OBESIDAD Y EMBARAZO - saog.cl · OBESIDAD Y EMBARAZO Dr Marcelo Farías Jofré, MD, PhD Investigador Adjunto ... - Pesar y medir en cada consulta, calcular IMC, graficar en curva

OBESIDAD Y EMBARAZO

Dr Marcelo Farías Jofré, MD, PhD Investigador Adjunto

Jefe de Urgencia Maternidad, Hospital Clínico UC División de Obstetricia y Ginecología

OBESIDAD Y EMBARAZO

I. Relevancia de la obesidad materna (OM)

II. Riesgos obstétricos de la OM

III. Riesgos de la OM a largo plazo

IV. Intervenciones efectivas para la OM

V. Manejo clínico de la paciente con OM

OBESIDAD Y EMBARAZO






I. RELEVANCIA DE LA OBESIDAD MATERNA: Un problema en continuo crecimiento

Diagnóstico Nutricional Embarazadas SNSS

1994

1996

1998

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

0

20

40

60

80

100

Bajo peso

Normal

Sobrepeso

Obesidad

%

Fuente: DEIS, MINSAL, Chile.

I. RELEVANCIA DE LA OBESIDAD MATERNA: ¿Por qué aumenta esta asociación?

Prevalencia de obesidad y bajo peso en embarazadas según EDAD, Chile 2010

Atalah E. Rev Med Clin Condes 2012; 23(2):117-123. Fuente: ENS 2010, Ministerio de Salud.

I. RELEVANCIA DE LA OBESIDAD MATERNA: Efecto de la edad de la mujer

Fuente: ENS 2010, Ministerio de Salud.

I. RELEVANCIA DE LA OBESIDAD MATERNA: Un problema nacional

Fuente: ENS 2010, Ministerio de Salud.

Prevalencia de obesidad según regiones, Chile 2010

I. RELEVANCIA DE LA OBESIDAD MATERNA: Un problema también para el futuro

Atalah E. Rev Med Clin Condes 2012; 23(2):117-123. Fuente: JUNAEB.

Prevalencia de obesidad en niños de primero básico, Chile

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II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Estado nutricional afecta fertilidad

Rich-Edwards J 2002. Physical activity, body mass index, and ovulatory disorder infertility.

Epidemiology 13:184–190.

Riesgo de infertilidad por disfunción ovárica según IMC

II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Peor pronóstico en fertilidad asistida

Vasiliki A. Moragianni , Stephanie-Marie L. Jones , David A. Ryley. Fertility and Sterility,

Volume 98, Issue 1, 2012, 102 - 108

Tasa de hijos vivos en reproducción asistida según IMC

II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Múltiples efectos adversos en toda la gestación

(Adamo et al. Int J Environ Res Public Health 2012)

II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Riesgos se correlacionan con la ganancia de peso

(Rasmussen et al. Obstet Gynecol 2009)

II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Ganancia de peso gestacional exagerada

18 20 22 24

0

5

10

15

IMC inicial materno

D I

MC

Variación de IMC gestacional en mujeres con peso normal

r2= 0,75 (p<0,0001)

Variación de IMC gestacional en mujeres con exceso de peso

25 30 35 40

0

5

10

15

IMC inicial materno

D I

MC

r2= 0,27 (p<0,0001)

II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Mal control de la ganancia de peso reproductiva

23%

33%

37,6%

6,2 %

Obesa

Sobrepeso

Normal

Bajo peso

Durante el embarazo

26%

35%

36%

3%

6 meses post parto

FUENTE: DEIS, MINSAL, Chile, 2011

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III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Mortalidad fetal e infantil en mujeres obesas

Tennant PW, Rankin J, Bell R. Human Reproduction 2011; Vol.26 (6):1501-1511.

Riesgo estimado de muerte fetal o infantil según IMC materno

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Mortalidad por enfermedades cardiovasculares

(Reynolds et al. BMJ 2013;347:f4539. Published 14 August 2013)

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Factor de riesgo para desarrollo de obesidad

(Brisbois et al. Early markers of adult obesity: a review. Obes Rev. 2012 Apr;13(4):347-67)

Marcadores tempranos:

• Posibles:

1. Tabaquismo materno

2. Ganancia de peso

gestacional

• Probables:

3. IMC materno

4. Patrón de

crecimiento y

adiposidad precoz

5. Obesidad infantil

6. Estimadores de NSE

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: OM altera composición corporal neonatal

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Adiposidad infantil depende de masa grasa neonatal

(Catalano et al. 2009)

Fuente: International Association for the Study of Obesity (IASO)

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Obesidad infantil, un problema global

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Hígado graso no alcohólico (NAFLD)

McCurdy CE, Bishop JM, Williams SM, et al. Maternal high-fat diet triggers

lipotoxicity in the fetal livers of nonhuman primates. J Clin Invest 2009;119:323–35.

(Fan et al. Int J Obes 2013; 37:254-262)

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Disfunción endotelial

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Macrosomía y riesgo de diabetes mellitus

(Wei et al. 2003; Harder et al. 2007)

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Círculo vicioso de la obesidad

(Catalano 2010. Obesity, insulin resistance, and pregnancy outcome.

Reproduction 140; 365–371)

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Resistencia a insulina en los hijos (20-25 años)

(Mingrone et al. Diabetes Care 2008; 31:1872-1876)

¿Es posible detectar signos de resistencia a

insulina

al momento de nacer?

Norm

alOB

40

50

60

70

80

90

Maternal nutritional status

Se

rum

glu

co

se

(m

g/d

L)

Serum Glucose

p = 0,15

Norm

alOB

0

5

10

15

20


Se

rum

In

su

lin

(m

U/m

l)

Serum Insulin

p = 0,047

Sangre de cordón umbilical al parto

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Resistencia a insulina en los neonatos

Norm

alO

B

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0


HO

MA

-IR

(a

rbitra

ry u

nits

)

HOMA-IR

p = 0,041

OM se asocia a un mayor índice de

resistencia a insulina neonatal

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Resistencia a insulina en los neonatos

Respuesta a

Insulina:

HUVEC-OB

v/s

HUVEC-N

Cordón

umbilical

Embarazos

OM v/s Normal Células endoteliales de la vena

umbilical humana

(HUVEC)

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Modelo de estudio de respuesta a insulina neonatal

Vía de señalización de insulina en endotelio

(Roberts & Porter. Diab Vasc Dis Res. Published online 3 September 2013)

*P<0.05 vs HUVEC-N without insulin; †P<0.05

vs HUVEC-N (1 min) ; ɸP<0.05 vs HUVEC-

OB without insulin.

(Westermeier et al. SCHCF 2012 Annual Congress)

Proteína Akt activada por insulina en HUVEC OB vs Normales

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Menor respuesta a insulina en neonatos

OM se asocia a menor dilatación “in vitro” de vena umbilical por insulina

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Menor respuesta vascular a insulina

-12 -10 -8 -6

80

90

100

110

N

Ob

Ob TD 500 um

Ob TD 1 mM

Ob TD 2 mM

Ob TD 2mM Overnight

Log [Ins] M

Insu

lin-i

nduce

d r

ela

xation

(% o

f K

Cl)

Obesidad Materna

Obesidad infantil Resistencia a Insulina

Riesgo aumentado de ECV y mortalidad prematura

¿Cuáles son los mecanismos de daño?

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Mecanismos de daño fetal por OM

ER

STRES

S

ATF

6

PERK P

eIF2α

ATF

4

ATF4

ATF6

?

P

PK

R

Maternal

Obesity

Insulin

Recepto

r

P

⬇pAKT

P

⬇pMAPK

P

P

Insulin

Resistance

IRE1

ATF6

GOLG

I

IRS1

P

P

NUCLEUS

CYTOPLASM

?

?

?

?

?

(Westermeier et al. 2014)

III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: OM produce estrés del retículo endoplásmico fetal

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IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Reducción de la ganancia de peso gestacional y PN

DIETA y EJERCICIO

Thangaratinam S et al. BMJ 2012;344:bmj.e2088

IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Reducción de riesgos maternos con DIETA


IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Reducción de riesgos neonatales con DIETA


IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OB: Reducción peso según alimentos consumidos

Mozaffarian et al. 2011. NEJM 364:2392-404.

IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Reducción de peso postparto con estrategia mixta

Estrategias saludables: 1. TV <2 hrs/día

2. <Ingesta grasas

3. Caminar 30

min/día

Mayor posibilidad de bajar al menos 5 kilos al año postparto si cumple 3/3

Oken et al. 2007. Am J Prev Med 32:305-11.

IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Estrategias integrales o enfoque socio-ecológico

IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Resumen

1. Dieta y/o actividad física reducen ganancia de peso materno y

peso al nacer.

2. Régimen calórico balanceado, bajo en grasas y colesterol, y alto

en fibras.

3. Actividad física: entrenamiento aeróbico de baja intensidad.

4. Menor riesgo niños GEG, sin aumento de incidencia de PEG.

5. Dieta reduce complicaciones obstétricas (pre-eclampsia, DMG,

hipertensión gestacional, parto prematuro) y distocia de hombros.

6. Enfoque integral y transversal en todas las etapas de la vida.

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(Adamo et al. Int J Environ Res Public Health 2012)

V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Cómo enfrentar a la paciente con tantos riesgos

V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Manejo pre-concepcional

Medidas específicas de manejo clínico pre-concepcional:

- Corrección de deficiencias nutricionales: Folato (1-5 mg), Vit D

- Detección y tratamiento de co-morbilidades (Resistencia a Insulina, HTA,

Hipotiroidismo, SOP)

- Evaluación integral (nutrición, consejería, psicólogía, endocrinólogía, etc)

- Consejo reproductivo (reducir peso antes de intentar embarazo)

V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Cuidados prenatales

Manejo prenatal de embarazada con obesidad:

- Alto riesgo (ACOG, RCOG)

- Pesar y medir en cada consulta, calcular IMC, graficar en curva y ACTUAR

- Guía nutricional estricta para ganancia de peso

- Evaluación integral, talleres, ejercicio aeróbico controlado, etc.

- Evaluación ultrasonográfica dirigida, Nivel II, RM ante sospecha

- Vacuna anti-influenza (OM es factor de riesgo para severidad de Inf. A H1N1)

- Detección y manejo adecuado de RI y DMG (dieta, metformina, insulina)

- Usar manguito de presion adecuado a tamaño del brazo

- Tromboprofilaxis en pacientes obesas en reposo estricto (medias, heparina)

- Inducción del parto por razones obstétricas habituales

- Anticipar riesgos anestésicos (visita pre-anestésica: accesos venosos, VA,

peridural)

V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Cuidados Intra-parto

Manejo intra-parto de embarazada con obesidad:

- Anticipar riesgos (progresión inadecuada, distocia de hombros, cesárea y

parto instrumental, hemorragia post-parto, aspiración)

- Evitar alimentación, sólo líquidos claros, famotidina

- Hidratación adecuada, movilización y medias compresivas

- Camilla de parto/Mesa quirúrgica adecuada

- Instrumental adecuado disponible

- Optimizar prevención de infecciones de herida operatoria (aseptización,

profilaxis ATB)

- Cierre de panículo adiposo (>2 cm, sin drenaje)

- IMC>40 no ofrecer PV después de cesárea (menos éxito, más riesgo)

V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Manejo post-parto

Medidas generales de manejo clínico en puérpera con obesidad

- Fomentar lactancia materna

- Movilización precoz, uso de medias compresivas y evaluar profilaxis con

heparina

- Seguimiento nutricional post-parto (deficiencias, baja de peso)

- Espaciamiento intergenésico mayor a 12-18 meses

V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Cirugía bariátrica

Potenciales Beneficios

- Mayor tasa fecundidad

- Reducción de GPG

- Reducción DMG, Hipertension y PE

- Reducción de Macrosomía

Potenciales Riesgos

- Deficiencias nutricionales (hierro,

proteínas, Vit B12, Folato, Vit D, A,

K, Calcio)

- Malformaciones (DTN)

- RCIU

- Parto prematuro

V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Manejo G-O de paciente con cirugía bariátrica

Manejo Pre-concepcional

- Detección y corrección postop de deficiencias nutricionales (hierro, proteínas,

Vit B12, Folato, Vit D, A, K, Calcio)

- Evaluación integral (nutricionista, consejero, psicólogo)

- Consejo reproductivo (evitar embarazo antes de 12-18 meses)

Manejo Prenatal

- Consulta precoz (evaluación nutricional basal, folato + multivitamínicos)

- Guía nutricional estricta para ganancia de peso según IMC

- Evaluación ultrasonográfica dirigida (riesgo de malformaciones)

- Descartar obstrucción intestinal en evaluación por Abdomen Agudo

- Evitar TTGO y preferir Glicemia de ayuno + post-prandial

Manejo Post-parto

- Fomentar lactancia materna

- Adelantar posibles hallazgos neonatales (DTN, hipocalcemia, anemia, HIC)

- Prevención de tromboembolismo

- Seguimiento nutricional post-parto (deficiencias, baja de peso)

1. Obesidad materna (OM) como factor de riesgo relevante en medicina

materno-fetal y más allá…

2. Los hijos de mujeres embarazadas con OM tienen un mayor riesgo de

enfermedades cardio-metabólicas y mortalidad prematura.

1. Resistencia a la insulina, disfunción endotelial y estrés del retículo

endoplasmático son mecanismos celulares que pueden contribuir a

explicar mayor riesgo desde etapa perinatal.

1. El diseño de estrategias preventivas adecuadas debe considerar

intervenciones integrales en etapas precoces de la vida.

2. Rol del gineco-obstetra en liderar conducta nutricional saludable en todas

las etapas de la mujer.

OBESIDAD Y EMBARAZO: Mensajes centrales

Agradecimientos

• Grupo de Laboratorio: Bq Roberto Villalobos, Dr Pablo Sáez, Dr Francisco

Westermeier, Luz Valdivia, María Fernanda Farías, José Luis Chávez, Matías

Garcés

• Grupos de Investigación PRL (Dra. P. Casanello) y CMPL (Dr. L. Sobrevia)

• Colaborations: Dr M. González (UdeC), Dr C. Escudero (UBB), Dr. B. Krause,

Dr F. Mardones y equipo, Dra D. Busso, Dra. S. Solari, Nut. B. Samith, Nut.

María Jesus Riveros, Nut. Natalia, Dr. P. Olmos, Dr J. Kusanovic, Dr J.

Poblete

• Maternidad Hospital Clínico UC y Hospital Dr. Sótero del Río

• Financiamiento: FONDECYT 1121145, 1090594, 1110977, CONICYT Anillos

ACT73, Concurso Interdepartamental Facultad de Medicina UC 2013

1. Obesidad materna (OM) como factor de riesgo relevante en medicina

materno-fetal y más allá…

2. Los hijos de mujeres embarazadas con OM tienen un mayor riesgo de

enfermedades cardio-metabólicas y mortalidad prematura.

1. Resistencia a la insulina, disfunción endotelial y estrés del retículo

endoplasmático son mecanismos celulares que pueden contribuir a

explicar mayor riesgo desde etapa perinatal.

1. El diseño de estrategias preventivas adecuadas debe considerar

intervenciones integrales en etapas precoces de la vida.

2. Rol del gineco-obstetra en liderar conducta nutricional saludable en todas

las etapas de la mujer.

OBESIDAD Y EMBARAZO: Mensajes centrales

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