BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Obat Kumur

Obat kumur merupakan larutan atau cairan yang digunakan untuk membilas

rongga mulut dengan sejumlah tujuan antara lain untuk menyingkirkan bakteri

perusak, bekerja sebagai penciut, untuk menghilangkan bau tak sedap, mempunyai

efek terapi dan menghilangkan infeksi atau mencegah karies gigi.

Obat kumur dikemas dalam dua bentuk yakni dalam bentuk kumur dan spray.

Untuk hampir semua individu obat kumur merupakan metode yang simpel dan dapat

diterima untuk pengobatan secara topikal dalam rongga mulut.

10

2.1.1 Komposisi yang terkandung dalam obat kumur

10

Hampir semua obat kumur mengandung lebih dari satu bahan aktif dan

hampir semua dipromosikan dengan beberapa keuntungan bagi pengguna. Masing-

masing obat kumur merupakan kombinasi unik dari senyawa-senyawa yang

dirancang untuk mendukung higiena rongga mulut. Beberapa bahan-bahan aktif

beserta fungsinya secara umum dapat dijumpai dalam obat kumur, antara lain11

a) Bahan antibakteri dan antijamur, mengurangi jumlah mikroorganisme

dalam rongga mulut, contoh: hexylresorcinol, chlorhexidine, thymol, benzethonium,

cetylpyridinium chloride, boric acid, benzoic acid, hexetidine, hypochlorous acid

:

b) Bahan oksigenasi, secara aktif menyerang bakteri anaerob dalam rongga

mulut dan busanya membantu menyingkirkan jaringan yang tidak sehat, contoh:

hidrogen peroksida, perborate

c) Astringents (zat penciut), menyebabkan pembuluh darah lokal

berkontraksi dengan demikian dapat mengurangi bengkak pada jaringan, contoh:

alkohol, seng klorida, seng asetat, aluminium, dan asam-asam organik, seperti tannic,

asetic, dan asam sitrat

d) Anodynes, meredakan nyeri dan rasa sakit, contoh: turunan fenol, minyak

eukaliptol, minyak watergreen

e) Bufer, mengurangi keasaman dalam rongga mulut yang dihasilkan dari

fermentasi sisa makanan, contoh: sodium perborate, sodium bicarbonate

f) deodorizing agents (bahan penghilang bau), menetralisir bau yang

dihasilkan dari proses penguraian sisa makanan, contoh: klorofil

g) deterjen, mengurangi tegangan permukaan dengan demikian menyebabkan

bahan-bahan yang terkandung menjadi lebih larut, dan juga dapat menghancurkan

dinding sel bakteri yang menyebabkan bakteri lisis. Di samping itu aksi busa dari

deterjen membantu mencuci mikroorganisme ke luar rongga mulut, contoh: sodium

laurel sulfate

Beberapa bahan inaktif juga terkandung dalam obat kumur, antara lain:

a. Air, penyusun persentasi terbesar dari volume larutan

b. Pemanis, seperti gliserol, sorbitol, karamel dan sakarin

c. Bahan pewarna

d. Flavorings agents (bahan pemberi rasa).

2.1.2 Penggunaan alkohol sebagai komposisi dalam obat kumur

Pada uraian di atas telah disinggung bahwa alkohol merupakan bagian

komposisi obat kumur yang berfungsi sebagai astringents (zat penciut) dengan tujuan

untuk memicu kontraksi pembuluh darah yang dapat mengurangi bengkak pada

jaringan.11

Pada umumnya obat kumur mengandung 5-25 % alkohol. Alkohol sendiri

dimasukkan ke dalam obat kumur untuk beberapa pertimbangan. Menurut Quirynen

dkk (2005) Alkohol dimasukkan dalam obat kumur dengan pertimbangan sifat-sifat

alkohol tersebut, diantaranya adalah alkohol sendiri merupakan antiseptik dan dapat

menstabilkan ramuan-ramuan aktif dalam obat kumur. Alkohol juga dapat

memperpanjang masa simpan dari obat kumur dan mencegah pencemaran dari

mikroorganisme, serta melarutkan bahan-bahan pemberi rasa.

2.1.3 Efek samping alkohol sebagai komposisi dalam obat kumur

1

Menurut Witt dkk, dengan adanya alkohol sebagai kandungan dari obat

kumur, akan membatasi penggunaan obat kumur tersebut untuk golongan-golongan

tertentu, antara lain anak-anak, ibu hamil/menyusui, pasien dengan serostomia, dan

golongan-golongan yang menganut keyakinan religius tertentu.2 Eldridge dkk (1998)

menyatakan bahwa orang-orang dengan mukositis, pasien-pasien yang mengalami

irradiasi kepala dan leher dan gangguan sistem imunitas tidak disarankan

menggunakan obat kumur yang mengandung alkohol.

Para ahli telah melaporkan dan kemudian dipublikasikan dalam Dental

Journal of Australia bahwa obat kumur yang mengandung alkohol memberi

3

kontribusi dalam peningkatan risiko perkembangan kanker rongga mulut. Penelitian

internasional telah memperlihatkan pada kebiasaan 3210 orang dan dijumpai bahwa

penggunaan obat kumur dengan kandungan alkohol sehari-hari merupakan faktor

risiko yang signifikan terhadap perkembangan kanker rongga mulut. Penelitian ini

tanpa memperhatikan pengguna obat kumur tersebut perokok atau peminum

alkohol.

Risiko perokok yang mengunakan obat kumur 9 kali lebih besar, demikian

juga halnya dengan peminum alkohol yang menggunakan obat kumur risiko yang

terjadi 5 kali lebih besar, dan pada pengguna obat kumur yang tidak perokok dan

peminum alkohol, peningkatan risiko terjadinya kanker adalah 4-5 kali. Tim peneliti

dari university of Sao Paulo mengatakan bahwa produk-produk obat kumur berkontak

langsung dengan mukosa rongga mulut sebanyak pecandu minuman beralkohol, dan

dapat menyebabkan agregasi kimia dari sel-sel.

12,13

Mekanisme alkohol dalam meningkatkan risiko kanker rongga mulut adalah

melalui etanol dalam obat kumur yang berperan sebagai zat karsinogen. Zat

karsinogen berpenetrasi dalam lapisan rongga mulut dengan demikian kerusakan

terjadi. Di samping itu asetaldehid yang merupakan racun dari alkohol, dapat

berakumulasi dalam rongga mulut ketika seseorang berkumur-kumur. Karena hal

tersebut di atas risiko kanker meningkat karena senyawa ini merupakan penyebab

kanker.

12,13

12,13

2.2 Cetylpyridinium Chloride

Penggunaan senyawa antimikroba dalam bentuk formulasi obat kumur

memainkan peranan penting dalam pemeliharaan kesehatan mulut melalui

mekanisme kerjanya dalam pencegahan pembentukan plak dan pada akhirnya

pencegahan terhadap gingivitis dan karies.4 Salah satu formulasi obat kumur yang

memainkan peranan tersebut adalah cetylpyridinium chloride (CPC). CPC adalah

senyawa amonium kuaternari yang merupakan bakterisid monokationik dengan

kegunaan yang mirip dengan agen-agen aktif kationik lainya.4,5,6 CPC biasanya

digunakan untuk terapi infeksi superfisial rongga mulut dan kerongkongan.4

CPC dengan konsentrasi 0,05%-0,1% efektif meningkatkan aktivitas

penghambat plak ketika digunakan sebagai tambahan disamping penyingkiran plak

secara mekanis. Sebuah percobaan klinis yang dilakukan oleh Rawlinson dkk ( 2008),

yang mencoba memperlihatkan perbedaan efektifitas antara CPC 0,05% dan CPC

0,01%, namun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efektifitas obat kumur

CPC dengan konsentrasi yang berbeda tersebut.

1

Dosis yang fatal dari CPC adalah sekitar 1-3 g. Gejala-gejala keracunan yang

ditimbulkan dari dosis tersebut adalah muntah, iritasi gastro intestinal, gelisah,

confusion, gangguan pernafasan, sianosis, kolaps, konvulsi, koma, lemah otot, dan

pada akhirnya kematian yang disebabkan oleh paralisis otot-otot pernafasan.

6

Gambar 1. Struktur senyawa cetylpyridinium chloride14

CPC larut dalam air, alkohol, benzena, kloroform dan eter. CPC termasuk

efektif pada larutan yang bersifat netral. Larutan CPC secara umum kurang dapat

diwarnai, tidak berbau, tidak mengiritasi dan tidak bersifat toksik pada konsentrasi

yang bersifat bakterisid. CPC bersifat kompatibel terhadap bahan-bahan lain di dalam

larutannya, namun CPC bersifat inkompatibel terhadap jenis sabun dan agen-agen

aktif anionik permukaan lainnya.

Obat kumur CPC mempunyai efek samping yang lebih sedikit dibanding

dengan obat kumur clorhexidine (CHX). CHX dapat menyebabkan perubahan sensasi

rasa sementara, pewarnaan terhadap gigi, mukosa oral, Gigi tiruan akrilik dan bahan

restorasi.

6

15,16 Ditambah lagi efek samping yang ditimbulkan oleh kandungan alkohol

yang terdapat dalam larutan obat kumur CHX. CPC seperti clorhexidine juga

menimbulkan efek pewarnaan ekstrinsik namun hanya sedikit jika dibandingkan

dengan obat kumur CHX.

2.2.1 Peranan cetylpyridinium chloride (CPC) dalam menghambat plak

1

Penelitian secara klinis yang dilakukan oleh Witt dkk (2005), tentang

efektifitas yang ditunjukkan CPC terhadap permukaan gigi yang disikat

(penyingkiran plak secara mekanis) dan yang tidak disikat, hasilnya adalah masing–

masing pengurangan plak terjadi sebesar 39% dan 25% pada daerah tersebut.

Penelitian terhadap obat kumur CPC pada daerah yang tidak disikat mendukung

kegunaanya dalam membantu pasien mengontrol plak pada area-area yang sulit

dijangkau sikat gigi atau benang gigi.2

Hasil percobaan klinis yang dilakukan oleh Rawlinson dkk (2008),

menunjukkan bahwa dua obat kumur yang mengandung CPC 0,05% dan 0,1%

memperlihatkan peningkatan dalam menghambat plak secara klinis dan statistik jika

dibandingkan dengan placebo. Pada penelitian ini telah ditunjukkan tidak ada

perbedaan yang signifikan terhadap kedua obat kumur tersebut.

Rane dkk, memeriksa perubahan dari mikroflora plak selama lebih dari 3 minggu

karena berkumur menggunakan obat kumur CPC 0.07% dan dilaporkan juga

mengenai adanya perubahan terhadap komposisi bakteri patogen yang berkurang

pada periode selanjutnya. Penelitian ini menegaskan kepada kita bahwa CPC

mempunyai khasiat terhadap penghambatan plak.

1

Di samping itu Charles dkk, juga

memperlihatkan dari penelitian secara klinisnya bahwa level pengurangan plak oleh

CPC sama dengan percobaan klinis pada penggunaan CHX.

2.2.2 Peranan cetylpyridinium chloride (CPC) dalam menghambat Streptococcus mutans

1

Schie, menyatakan bahwa obat kumur CPC mempunyai keuntungan efek

terapi oleh karena aksi anti bakteri spektrum luas yang terkandung. Aktivitas anti

mikroba CPC mirip dengan CHX yang menyerang banyak bakteri oral melalui

penetrasi terhadap membran sel bakteri sehingga menyebabkan kebocoran kandungan

interseluler & gangguan metabolisme bakteri, menghambat pertumbuhan sel dan pada

akhirnya menyebabkan kematian pada sel.1, 2, 17,18

.

Gambar 2. Interaksi CPC terhadap Bakteri (a) CPC dengan muatan positif bertemu bakteri dengan muatan negatif, (b) CPC secara cepat berinteraksi dengan membran bakteri dan melarutkanya, (c) membran yang larut merusak permeabilitas melepasan kunci internal dari kelompok-kelompok bakteri, (d) CPC tertinggal dalam rongga mulut dalam jangka waktu yang panjang setelah penggunaan

2

(a) (b)

(c) (d)

Senyawa kationik mempunyai ciri-ciri sebagai bakterisid yang menyerang organisme

gram positif dan organisme gram negatif, namun CPC relatif tidak efektif terhadap

spora, virus, dan organisme jamur.6 Berbeda dengan pernyataan Edlind dkk yang

justru mengatakan CPC cocok untuk mencegah dan merawat infeksi jamur.18

Berkumur dengan obat kumur yang mengandung CPC 0.1% selama 60 detik

dapat menurunkan kadar Colony Forming Unit (CFU) Streptococcus mutans hingga

22.7%. Hal ini menunjukkan bahwa CPC sangat berperan dalam menekan

Streptococcus mutans sehingga dapat mengkontrol pembentukan plak dan pada

akhirnya mengkontrol proses karies dan penyakit gingivitis.

2.3 Chlorhexidine

6

Chlorhexidine (CHX) mulai dikenal sejak tahun 1950 sebagai antimikroba

dengan rumus kimia:

Gambar 3. Struktur senyawa chlorhexidine

CHX merupakan antiseptik golongan bisguanida yang mempunyai spektrum

yang luas dan bersifat bakterisid. CHX menyerang bakteri-bakteri gram positif dan

gram negatif, bakteri ragi, jamur, protozoa, alga dan virus

16

16,19

CHX juga tidak dilaporkan memiliki bahaya terhadap pembentukan substansi

karsinogenik. CHX sangat sedikit diserap oleh saluran gastrointestinal, oleh karena

itu CHX memiliki toksisitas yang rendah. Namun demikian, CHX memberikan efek

samping berupa rasa yang tidak enak, mengganggu sensasi rasa, dan menghasilkan

warna coklat pada gigi yang susah disingkirkan. Hal ini juga dapat terjadi pada

mukosa membran dan lidah yang dihubungkan dengan pengendapan faktor diet

chromogenic pada gigi dan membran mukosa.

Penggunaan jangka panjang dari CHX sebaiknya dilarang pada pasien dengan

keadaan periodontal yang normal. CHX digunakan dalam jangka waktu yang pendek

hingga dua minggu ketika prosedur higiena oral sukar atau tidak mungkin dilakukan.

Seperti pada infeksi rongga mulut akut, dan setelah prosedur bedah rongga mulut.

16

16

2.3.1 Peranan chlorhexidine (CHX) dalam menghambat plak

Penelitian Loe dan Schiott pada golongan Aarthus, menyatakan bahwa CHX

dapat menghambat pertumbuhan plak dan mencegah gingivitis. Pembentukan plak

dapat dicegah dengan berkumur-kumur larutan CHX 0,2%, Namun pengaruh CHX

terhadap plak subgingiva berkurang jika dibandingkan pengaruh CHX terhadap plak

supragingiva.

Dasar yang kuat untuk mencegah terbentuknya plak adalah terjadinya ikatan

antara CHX dengan molekul-molekul permukaan gigi antara lain polisakarida,

protein, glikoprotein, saliva, pelikel, mukosa serta permukaan hidroksiapatit. Akibat

adanya ikatan-ikatan tersebut maka pembentukan plak dihambat.

19

16,19 Hal ini juga

dipengaruhi oleh konsentrasi dari medikasi, pH, temperatur, lamanya waktu kontak

larutan dengan struktur rongga mulut.16 Penyelidikan lain secara in vitro, CHX yang

diserap oleh hidroksiapatit pada permukaan gigi dan mucin pada saliva, kemudian

dilepas dalam bentuk yang aktif, yang menyebabkan efek antimikroba diperpanjang

sampai 12 jam, keadaan ini yang menjadi dasar aktivitas CHX dalam menghambat

plak.

2.3.2 Peranan chlorhexidine (CHX) dalam menghambat Streptococcus mutans

15,18

CHX telah terbukti dapat mengikat bakteri, hal ini dimungkinkan karena

adanya interaksi antara muatan-muatan positif dari molekul-molekul CHX dan

dinding sel yang bermuatan negatif. Interaksi ini akan meningkatkan permeabilitas

dinding sel bakteri yang menyebabkan membran sel ruptur, terjadinya kebocoran

sitoplasma, penetrasi ke dalam sitoplasma, dan pada akhirnya menyebabkan kematian

pada mikroorganisme.

CHX telah diteliti sebagai bahan kemoterapi yang paling potensial dalam

menghambat Streptococcus mutans dan karies gigi, sehingga CHX sering digunakan

sebagai kontrol positif untuk penilaian potensi antikariogenik bahan lainnya.

15,18

7

2.4 Streptococcus mutans

Sel Streptococcus mutans berbentuk bulat & oval dengan diameter sekitar 2

milimikron dan merupakan kokus gram positif. Dalam koloni Streptococcus mutans

berpasangan atau membentuk rantai bersama, tidak bergerak dan tidak membentuk

spora. Pada pengkulturan mereka membentuk rantai panjang dan mempunyai

metabolisme anaerob, namun mereka juga dapat hidup dalam fakultatif anaerob. Pada

media solid mereka berbentuk kasar, runcing, dan berkoloni mukoid. Untuk

pertumbuhannya Streptococcus mutans membutuhkan CO2 jika diinkubasikan pada

suhu 37° selama 48 jam. 6

Streptococcus mutans hidup di rongga mulut pada permukaan yang keras dan

solid seperti gigi, gigi tiruan, dan alat ortodonti cekat. Bakteri ini juga ditemukan

dalam luka gigitan. Habitat utama Streptococcus mutans adalah permukaan gigi,

namun bakteri ini tidak dapat tumbuh secara bersama ke seluruh permukaan gigi,

melainkan Streptococcus mutans sering tumbuh pada area tertentu pada permukaan

gigi. Biasanya kita dapat menemukan koloni Streptococcus mutans dalam pit fisur,

permukaan oklusal, area proksimal permukan gigi, dekat gusi, atau pada lesi karies

gigi. Jumlah populasi Streptococcus mutans dipengaruhi oleh beberapa faktor antara

lain: diet, sukrosa, topikal aplikasi fluor, penggunaan antibiotik, obat kumur yang

mengandung antiseptik, dan keadaan higiena oral. 6

2.4.1 Metabolisme sukrosa oleh Streptococcus mutans

Streptococcus mutans mampu memproduksi senyawa glukan dan fruktan

dalam jumlah yang besar dari sukrosa dengan pertolongan dua enzim ekstraseluler

yang disebut glucosyltransferase dan fructosyltransferase. Enzim ini dapat ditemukan

di permukan dinding sel bakteri. Melalui enzim yang diproduksinya ini Streptococcus

mutans dapat menghidrolisis sukrosa yang dikonsumsi menjadi glukosa atau fruktosa.

Dari hasil metabolisme gula tersebut terbentuklah rantai panjang dari glukosa yang

disebut glukan atau dekstran dan polimer rantai panjang dari fruktosa yang disebut

fruktan atau levan.9 Kemudian, jenis polimer-polimer ini khususnya glukan

mempunyai peranan penting dalam pembentukan plak pada gigi.

Polisakarida ekstraseluler Glukan atau Dekstran disintesis oleh

Glucosyltranferase dari Streptococcus mutans, secara umum polimer tersebut

8

mempunyai rantai glycocidic α(1→6) dan rantai α(1→3).8,9,20 Glukan dihubungkan

terhadap kariogenik alami dari bakteri. Glukan membantu perlekatan bakteri pada

permukaan padat dengan bertindak sebagai pembawa bakteri lainnya dan membentuk

matriks.20 Kelarutan Glukan atau dekstran dalam air akan berpengaruh terhadap

pembentukan koloni Streptococcus mutans pada permukaan gigi.6 Metabolisme dari

sukrosa ekstraselular oleh Streptococcus mutans yang memproduksi dekstran yang

tidak larut dalam air dengan rantai α(1→3) sangat mempengaruhi pe mbentukan plak

dan peningkatan kolonisasi dari bakteri pada plak, semakin tidak larut air maka

pembentukan plak akan semakin baik.8

` Strain tertentu Streptococcus mutans dapat mensintesis fruktan disamping

glukan dari sukrosa. Fruktan atau levan merupakan polimer fuktosa yang disintesis

dari kelompok fruktosil melalui ikatan fructofuranoside β(2→1), ikatan ini yang

paling dominan dan sintesisnya dikatalisir oleh fructosyltransferase.

9 Tidak seperti

glukan, fruktan terlihat tidak memainkan peranan penting dalam agregasi sel

Streptococcus mutans. Polimer ini rusak oleh bakteri pada plak lainnya dalam plak.8

Pada saat gigi mulai erupsi, gigi segera dilindungi oleh lapisan tipis

glikoprotein yang disebut acquired pellicle. Glikoprotein dari saliva segera diabsorbsi

oleh hidroksiapatit dan kemudian melekat erat pada permukaan gigi. Pada awal

pembentukan plak, pertama sekali bakteri aerob yang akan melekat pada permukaan

pelikel, yaitu bakteri Streptococcus sanguis yang dominan dan kemudian diikuti

bakteri lainnya.

2.4.2 Streptococcus mutans dalam pembentukan plak

Perlekatan awal bakteri terhadap hidroksiapatit sangat lemah dan

bersifat reversible, sehingga bakteri tidak membentuk koloni. Setelah Streptococcus

mutans serotip c mensintesis dekstran ekstraseluler dari sukrosa baru perlekatan dan

agregasi bakteri terhadap permukaan enamel terjadi dan kemudian diikuti dengan

peningkatan kolonisasi. Terjadinya agregasi bakteri dikarenakan adanya reseptor

dekstran pada permukaan dinding sel bakteri, reseptor spesifik yang terdapat pada

permukaan gigi ini juga membantu bakteri untuk melekat pada permukaan gigi. Hal

ini menyebabkan terjadinya interaksi antar sel selama pembentukan plak lebih

mudah.

Streptococcus sanguis juga mampu mensintesis dekstran ekstraseluler dari

sukrosa yang berbentuk rantai (1→6) dan larut dalam air. Sebaliknya Streptococcus

mutans mensintesis lebih banyak dekstran yang tidak larut dalam air dengan rantai

(1→3), sehingga Streptococcus mutans lebih baik dalam pembentukan plak daripada

Streptococcus sanguis karena organisme ini tidak mempunyai reseptor dekstran di

permukaan sel nya.

8

Metabolisme sukrosa ekstraseluler oleh Streptococcus mutans serotipe c

dengan produk dekstran ikatan α(1→3) yang tidak larut dalam air, sangat berperan

dalam mekanisme pembentukan plak gigi dan peningkatan kolonisasi dalam plak.

Peningkatan kolonisasi ini , terjadi karena agregasi bakteri melalui tiga dasar interaksi

sel. Interaksi yang terjadi meliputi perlekatan bakteri pada permukaan gigi, perlekatan

homotipik antar sesama sel, dan perlekatan heterotipik antar sel yang berbeda.

Dekstran dengan ikatan α(1→3) juga bertindak sebagai mediator agregasi antara

S.mutans, S.sanguis dan A.viscosus. Oleh karena itu dekstran yang pembentukanya

8

dikatalisis oleh glukosyltranferase (GTF), merupakan ekspresi esensial dari virulensi

Streptococcus mutans.

Steptococcus mutans pada plak memetabolisme sukrosa menjadi asam lebih

cepat daripada bakteri lain di dalam agregasi. Koloni Streptococcus mutans ditutupi

oleh glukan atau dekstran yang dapat mengurangi perlindungan dan aktifitas anti

bakteri pada saliva terhadap plak gigi. Plak dapat menghambat difusi asam ke saliva

dan sebagai hasil konsentrasi asam menjadi tinggi di permukaan enamel. Hal ini akan

membuat produksi asam meningkat dan reaksi dalam rongga mulut menjadi asam dan

kondisi ini akan membuat kondisi demineralisasi gigi terus berlanjut yang merupakan

proses awal terjadinya karies.

8

6