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Akutes AbdomenAkutes Abdomen
ProfProf Dr. K. EmmanuelDr. K. EmmanuelOA Dr. HeckOA Dr. Heck
Akutes Abdomen
• Der Begriff „Akutes Abdomen“ ist eine durch Zeitnot diktierte vorläufige Bezeichnung für eine zunächst nicht exakt differenzierbare akute schmerzhafte Erkrankung der Bauchhöhle bis zu deren exakter klinischer Klärung
Der Begriff „Akutes Abdomen“ ist
keine Diagnose !!!
Akutes Abdomen
• Das „Akute Abdomen“ hat folgenden Symptomkomplex unterschiedlicher starker Ausprägung:
1. Akuter heftiger Bauchschmerz2. Peritonitis 3. Störungen der allgemeinen Kreislauffunktion
Peritonitis
• ist ein lokales intraabdominelles Krankheits-geschehen mit extraperitonealen Allgemein-reaktionen (abdominelle Sepsis) unterschiedlicher Schweregrade
Der Begriff „Peritonitis“ ist
eine Diagnose !!!
Häufigkeit
Akute Appendizitis 40 bis 50%
Akute Cholezystitis 15 bis 20%
Ileus 10 bis 20%
Ulkusperforation 2 bis 5%
Akute Divertikulitis 2 bis 5%
Klassifikation der Peritonitis
1. Primäre Peritonitis
2. Sekundäre Peritonitis
3. Tertiäre Peritonitis
Primäre Peritonitis• Keiminvasion geht nicht von einem Hohlorgan aus
• Beispiele:1. Hämatogene Peritonitis (vorwiegend Kinder)
> Pneumokokkenperitonitis
2. Spontane Peritonitis (Risikopatienten)> Leberzirrhose, Immunsuppression
3. Iatrogene Peritonitis (besondere Formen)> Peritonealdialyse, intraperitonealer CTX
Sekundäre PeritonitisKeiminvasion geht von einem Hohlorgan aus
Beispiele:
1. Durchwanderungsperitonitis →(z.B. Ileus,Appendizitis)2. Spontan →(Hohlorganperforation)3. Postoperativ →(Anastomoseninsuffizienz)4. Postinterventionell →(n. Punktion)5. Traumatisch →(z.B. Stichverletzungen)
Tertiäre Peritonitis
ohne Keimnachweis als Folge der antibiotischen Therapie nach primärer oder sekundärer Peritonitis
Einteilung nach Infektausbreitung
• lokale Peritonitis
• generalisierte / diffuse Peritonitis
• 1-4 Quadrantenperitonitis
Rechter oberer Quadrant
Linker oberer Quadrant
Rechter unterer Quadrant
Linker unterer Quadrant
Einteilung nach vorhandenem Sekret
• gallig• serös• fibrinös• eitrig• kotig• hämorrhagisch
Appendix mit Abszess und lokaler Peritonitis
Peritonitis bei Bridenileus und Ischämie
Anastomoseninsuffizienz mit generalisierter Peritonitis
Peritonitis nach Sigmaresektion
Epidemiologie
• USA: 500.000 Sepsisfälle pro Jahr → Letalität 35%
• BRD: 7-10 % aller Laparotomien wg. Peritonitis
• Primäre Peritonitis 7-15 %
• Sekundäre Peritonitis
• Tertiäre Peritonitis
Postoperative Peritonitis
• Trotz hoher chirugischer und intensivmedizinischer Standards schwerwiegendes Krankeitsbild nach viszeralchirurgischen Eingriffen
• Inzidenz: 9-12 %• Mortalität: 46-82 %
Früher noch häufiger !
Symptome der Peritonitis
UUAAAHHH
Symptome
• Lokale Symptome: Druckschmerzhaftes Abdomen Abwehrspannung („Bretthartes Abdomen“) Paralytischer Ileus
• Systemische Symptome: Temperaturanstieg Hypotension, Tachykardie Tachypnoe Oligurie / Anurie
• Laborchemische Befunde: CRP ↑, PCT ↑, Leuozytose oder Leukopenie
Differentialdiagnose
1. Pseudoperitonitis- Diabetes mellitus- Urämie- Porphyrie
2. Pulmonale Prozesse- va. basal
3. Kardiale / Gefäß-Prozesse- Infarkt- mesenteriale Ischämien
Peritonitis / Sepsis Scores
• APACHE II
• MPI: Mannheimer Peritonitis Index
APACHE IITemperature (°C)Mean Arterial Pressure (mmHg)Heart RateRespiratory RateSerum HCO3-(mmol/L)Arterial pHSerum Sodium (mmol/L)Serum Potassium (mmol/L)Serum CreatinineGlasgow Coma ScoreAge Apache IIChronic Organ Insufficiency
MPI• Risikofaktor:
• Punkte Alter > 50J 5P• Weiblich 5P• Organversagen 7P• Malignom 4P• Peritonitisdauer präop >24h 4P• Herd nicht im Colon 4P• Ausbreitung diffus 6P• Exsudat –• klar 0P• trüb-eitrig 6P• kotig-jauchig 12P
• MPI < 20P => Letalität nahezu 0%MPI > 29P => Letalität > 50%
BONE Kriterien
Klinischer Anhalt für Infekt +
Hyper- oder HypothermieLeukozytose oder LeukopenieTachykardieTachypnoeHypotension
Sind zwei dieser Kriterien erfüllt steht die Diagnose: Sepsis
Peritonitis Diagnostik• Notfallabor
– Leukozyten– CRP/PCT– Retensionsparameter (Niere)– Leberwerte (Leber)– Blutgase (Lunge)
• Röntgen (Thorax/Abdomen)– Freie Luft– Ileus
• Sonographie– Freie Flüssigkeit– Verhalt
• Computertomographie– Verhalt– Anastomoseninsuffizienz
Freie Luft Röntgen
Freie Luft CT
•
„Freies Metall“ ?
Peritonitis Therapie
Grundsätze:
Selektion von Hochrisikopatienten praeoperativ
Frühe Diagnose (Interleukin 18 und PCT)
Sofortiger Therapiebeginn
Focussanierung immer anstreben
Behandlungsstrategie
Die drei Säulen der Peritonitisbehandlung:
1. Antibiotische Therapie (resistenzgerecht)
2. Intensivmedizin
3. Chirurgie/Intervention (Drainage)
PräklinischeTherapie• Grundsatz:
1. Spitzes Bauchtrauma: FREMDKÖRPER BELASSEN !2. Stumpfes Bauchtrauma: Stabilisierung
A. VolumensubstitutionB. SchmerztherapieC. Anfahren eines Krankenhauses mit Allgemein Chirurgie & CT
Antibiotische Therapie• Grundsatz:
wenn möglich resistenzgerecht ! rasche bakteriologische Diagnostik
• Kalkulierte Antibiose: Mischflora deshalb Antibiose gegen gram -/+ Keime
Cephalosporine der 3. Generation und Metronidazol
Breitbandpenicilline mit Pseudomonadenwirkung + Betalactamaseinhibitoren
• Gezielte Antibiose: Nach Antibiogramm
Intensivmedizin
• Grundsatz: Aufrechterhaltung der Blutzirkulation und somit der Mikroperfusion der peripheren Organsysteme !!!
Volumensubstitution (Zirkulation) Katecholamine (Zirkulation, CAVE !!!) Beatmung (Lunge) Hämofiltration (Niere) Substitution von Gerinnungsfaktoren (Leber)
Diagnostische Funktion:Keimnachweis, Beobachtung Drainagesekrete, Vitalparameter, Entzündungsparameter
Chirurgische Therapie
Grundsatz:Im Vordergrund muss immer die zeitnahe chirurgische Focus-sanierung oder die interventionelle Focusentlastung stehen !
Prinzipien:1. Ausschaltung der Keimquelle (Focussanierung)
2. Reduktion der intraperitonealen Keimzahl durch Lavage und Drainageneinlage
Chirurgische Therapie
• Verstopfen der Infektionsquelle• Spülung des Peritoneums• Drainage des Infektionsherdes
Martin Kirschner 1928
Chirurgische Strategien
1. Relaparotomie „On-Demand“2. Programmierte Relaparotomie3. Kontinuierliche Spühlung4. Offene Behandlung (Laparostoma)
Programmierte RelaparotomieFrüher: als chirurgische Folgetherapie obligat
Initiale Operation der Peritonitis Relaparotomie im 48 h-Intervall
Nachteile: zusätzliche Schwächung des Patienten durch OP-Trauma
Vorteile: visuelle Kontrolle des Abdomens und Früherkennung von Komplikationen möglich
Ausnahme: Stärkste Verschmutzung der Bauchhöhle Herdsanierung nicht sicher Second-Look-Op (Intestinale Durchblutung)
Relaparotomie „On-Demand“
Heute: chirurgische Folgetherapie nicht obligat
Fortschritte: Interventionellen Radiologie, Intensivmedizin, Antibioseund Verständnis der Entzündungskaskaden
Initiale Operation der Peritonitis Relaparotomie nur bei klinischer Verschlechterung oder
ausbleibender klinischer Besserung
Nachteile: Exploration des Abdomens zur Kontrolle von Herdsanierung/Infektionsfolgen entfällt
Vorteile: Weniger OP-Trauma, kürzere Intensiv-Verweildauer
.Mortality and morbidity of planned relaparotomy versusrelaparotomy on demand for secondary peritonitis
Lamme B, Boermeester MA, Belt EJ, van Till JW, Gouma DJ, Obertop H.
Department of Surgery (G4-134), Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands
Br J Surg. 2004 Dec;91(12):1653
Variable: P.R. R.O.D.KH-Mortalität: 36% 21% s.
IPS: 18d 12d s.
Beatm.-dauer: 14d 10d n.s.
KH-Aufenthalt: 52d 49d n.s.
CAVE:On Demand Strategie‘ als chirurgische Folgetherapie stellt hohe Anforderungen an das postoperative Monitoring
Kontinuierliche Spülung
Wird grundsätzlich nicht mehr eingesetzt
– Spülstraßenbildung ohne Effizienz– Drainagebedingte Komplikationen
• Ausnahme: – Nekrotisierende Pankreatitis– Kompartmentbildung
Kontinuierliche Spülung
Offene BehandlungNur noch in Ausnahmefällen bei drohendem abdominellen
Kompartment
• Nachteile: – Dünndarmfistel– Bauchwandhernien– Lange Intensivliegezeit
Offene Behandlung