OACI SMS Module N° 2 – Principes de Base de La it 2008-11 (PF) (1)

Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

01/01/08

Module N° 2 – Principes de base de la sécurité

Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2Module N° 2

Construire un SMS

Module 1 Introduction au cours sur les

SMS

Module 2 Principes de base de la sécurité

Module 3 Introduction à la

gestion de la sécurité

Module 4 Dangers

Module 5 Risques

Module 6 Règlementation du

SMS

Module 7 Introduction au

SMS

Module 8 Planification du

SMS

Module 9 Fonctionnement du

SMS

Module 10 Mise en œuvre par

phases du SMS

SafetyManagementSystem

Module 2 Principes de base de la

sécurité

Safety

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 3

Objectif

A la fin de ce module, les participants pourront expliquer les

forces et les faiblesses des méthodes traditionnelles pour

gérer la sécurité, ainsi que décrire de nouvelles

perspectives et méthodes pour la gestion de la sécurité.


Contenu

Concept de sécuritéL’évolution de la pensée en matière de sécuritéLe concept des causes de l’accident – Le modèle ReasonL’accident organisationnelLes gens, le contexte et la sécurité – Le modèle SHEL(L) Erreurs et infractionsCulture organisationnelleEnquête de sécuritéQuestions et réponsesAspects importants à retenirExercice Nº 02/01 – L’accident à l’aéroport d’Anytown

(Voir Document N° 1)


Concept de sécurité

Que veut-on dire par « sécurité »?:

Zéro accident (ou incident grave) ?

Absence de danger ou de risques ?

Eviter les erreurs ?

Se conformer aux règlements ?

… ?


Concept de sécurité

Considérations (les faiblesses dans la notion de la perfection) L’élimination des accidents (et incidents graves)

est un but inatteignable. Des défaillances vont se produire, malgré tous les

efforts déployés pour les éviter. Aucune activité humaine ni aucun système créé

par l’homme n’est à l’abri de risques ou d’erreurs. Le risques contrôlé et l’erreur contrôlée sont

acceptables dans un système fondamentalement sûr.


Concept de sécurité (Doc 9859)

La sécurité est la situation dans laquelle les risques de

lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités

à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous

ce niveau par un processus continu d’identification des

dangers et de gestion des risques.


Sécurité Approche traditionnelle – Eviter les accidents

Axée sur les résultats (causes)Actes dangereux du personnel d’exploitationAttribution d’un blâme et punition pour ne pas avoir

“respecté la sécurité”Fait référence exclusivement aux problèmes de sécurité mis

en évidence par un événement.Recherche les éléments suivantsRecherche les éléments suivants:

QUOI? QUI? QUAND?

POURQUOI? COMMENT?

Mais ne révèle pas toujoursMais ne révèle pas toujours:


L’évolution de la pensée en matière de sécurité

FACTEURS HUMAINS

AU

JOU

RD

’HU

I

1950s 1970s 1990s 2000s


Trajectoires des conditions latentes

RèglementsFormation

Technologie

Défenses

Erruers et infractions

Personnes

Le concept des causes de l’accident

Accident

Conditions de travail

Lieu de travailOrganisation

Gestion des décisions et processus

organisationnels

Source: James Reason


L’accident organisationnel

Processus organisationnels

Activités sur lesquelles une organisation a un degré raisonnable de contrôle direct.

Préparation des politiquesPlanificationCommunication Répartition des ressourcesSupervision…



Conditions présentes avant l’accident dans le système, qui deviennent évidentes suite à des facteurs déclencheurs.

Identification des dangers et gestion du risque inadéquates

Normalisation des déviations



Les ressources qui protègent des risques que les organisations impliquées dans des activités de production génèrent et doivent

contrôler.

Technologie FormationRèglements Défenses

Processus organisationnels

Conditions latentes



Facteurs qui influencent directement l’efficacité des personnes sur les lieux de travail en aviation.

Stabilité d’emploi Qualifications et

expérience Moral Crédibilité Ergonomie …



Actions ou inactions des personnes (pilotes, contrôleurs, mécaniciens, personnel d’aérodrome, etc.) qui ont un effet adverse immédiat.

ErreursInfractions



Améliorer IdentifierContrôler

Prév

enir

Renforcer


Les gens et la sécurité

Les lieux de travail en aviation sont soumis à des interactions complexes entre leurs nombreux composants.

Pour comprendre la performance opérationnelle, nous devons comprendre comment elle peut être affectée par les interactions des divers composants des lieux de travail en aviation.


BB

AA

Comprendre la Comprendre la

performance humaine dans performance humaine dans

le contexte opérationnel le contexte opérationnel

dans laquelle elle se passe.dans laquelle elle se passe.


Processus et résultats

Causes et conséquences

des erreurs opérationnelles

ne sont pas linéaires dans

leur portée


Les gens et la sécurité – Le modèle SHEL(L)

S

H L L

E

Software

Hardware

Environment

Liveware

Liveware, les autres personnes

Comprendre la relation entre les personnes et les contextes opérationnels


Technologie et performance opérationnellePour les industries de

production intensive comme l’aviation contemporaine, la technologie est essentielle.

En raison de l'introduction massive de technologie, les conséquences opérationnelles des interactions entre les personnes et la technologie sont souvent négligées, menant à l'erreur humaine.


Comprendre les erreurs opérationnelles

L’erreur humaine est considérée comme un facteur contributif dans la plupart des incidents en aviation.

Même une personne compétente commet des erreurs, la plupart du temps sans en avoir l’intention.

Les erreurs doivent être acceptées comme un élément normal de tout système où les êtres humains et la technologie interagissent.


Erreurs et sécurité – Une relation non linéale

Statistiquement, des millions d’erreurs

opérationnelles sont commises avant qu’une

brèche dans la sécurité ne se produise


Enquête d’accident – Une par million de vols

Volets oubliés

Volets oubliés

Erreur

Manque de Manque de vérification

vérification

Déviation

Alarme non Alarme non reconnuereconnue

AmplificationDégradation/

rupture


Enquête d’accident – Une par million de vols

Volets oubliés

Volets oubliés

Erreur

Vérification Vérification accomplie

accomplie

Déviation

Alarme effective

Alarme effective

AmplificationDégradation/

rupture


Trois stratégies pour contrôler l’erreur humaine

Les stratégies de réduction de l’erreur interviennent à la source de l’erreur en réduisant ou en éliminant les facteurs contributifs. Conception centrée sur

l’être humainFacteurs ergonomiquesFormation…


Les stratégies de capture interviennent lorsque l’erreur a été commise, interceptant l’erreur avant qu’elle ne génère des conséquences néfastes. Liste de vérificationsFiches de travailFiches de progression de

vol…



Les stratégies de tolérance à l’erreur interviennent pour augmenter la capacité du système à accepter les erreurs sans avoir de sérieuses conséquences.Systèmes redondantsInspections structurelles…



Comprendre les infractions – Sommes-nous prêts?

Production du système MaximumMinimum

Risque

Élevé

Faible

Technologie

Formation

Règlement

Espace de sécurité

Espa

ce d

es in

frac

tions

Espa

ce d

es in

frac

tions

exc

eptio

nnel

les

IncidentAccident

Objectifs de productiondu système


Culture

La culture nous réunit comme membres de groupes et nous

indique comment nous devons nous comporter dans des

situations normales et anormales.

La culture influence les valeurs, les croyances et les

comportements que nous partageons avec les autres

membres de nos divers groupes sociaux.


Nationale

Trois cultures

Organisationnelle

Professionnelle


Trois cultures distinctes

La culture nationale englobe le système de valeurs des nations individuelles.

La culture d’entreprise/organisationnelle différencie les valeurs et comportements des organisations individuelles. (par exemple, entité gouvernementale comparée à une organisation privée).

La culture professionnelle différencie les valeurs et comportements de certains groupes professionnels (par exemple, pilotes, contrôleurs de la circulation aérienne, mécaniciens, personnel d’aérodrome, etc.).

Aucune entreprise humaine n'est exempte de culture.


Culture organisationnelle/corporative

Elle établit le cadre des comportements humains acceptable sur le lieu de travail en établissant les normes et les limites.

Elle fournit un cadre de référence pour la gestion de la prise de décisions par les gestionnaires et employés.“C’est ainsi que l’on fait les choses ici et ainsi que

l’on parle de la façon de les faire ici”.La d’entreprise/organisationnelle établit – entre autres – les

procédures et les pratiques de compte-rendu de sécurité du personnel opérationnel.


La culture de sécurité

Une notion à la mode pouvant donner lieu à des perceptions erronées et à des malentendus

Une conception, une abstraction. C'est la conséquence d'une série de processus

organisationnels (c.-à-d., un résultat) La culture de sécurité n'est pas un but en soi, mais un

moyen de satisfaire une condition préalable essentielle à la gestion de la sécurité: Un compte-rendu de sécurité effectif.


Compte-rendu de sécurité effectif – Cinq caractéristiques de base

InformationLes personnes ont une connaissance à jour des facteurs

humains, techniques et organisationnels qui déterminent la sécurité du système dans son ensemble.

.

FlexibilitéLes personnes peuvent

adapter les comptes-rendus lorsqu’elles font face à des circonstances inusuelles,

changeant du mode hiérarchique conventionnel à un mode plus plat de façon à

que l’information atteigne rapidement les niveaux de

décisions.

ApprentissageLes personnes ont la

compétence de tirer les conclusions de leur système d’information de sécurité et avoir le désir de mettre en

place les réformes importantes.

Empressement

Les personnes sont prêtes à rapporter leurs erreurs et expériences.

Obligation de rendre compteLes personnes sont encouragées (même récompensées) à offrir des informations essentielles liées à la sécurité. Cependant, il y

a aussi une ligne claire qui établît les limites entre un comportement acceptable et un comportement inacceptable.

.

Compte-rendu de sécurité effectif


Trois options

Les organisations et la gestion de l’information

Pathologique – Cache l’information

Bureaucratique – Limite l’information

Générative – Valorise l’information

Source: Ron Westrum


Trois cultures organisationnelles possibles

Supprimée

Sanctionnés

Évités

Découragés

Camouflées

Étouffées

Organisation en conflit

Ignorée

Tolérés

Fragmentés

Autorisés

Pardonnées

Problématiques

Organisation de paperasse

Recherchée

Formés

Partagés

Récompensés

Analysées

Bienvenues

Organisation de confiance

PathologiquePathologique BureaucratiqueBureaucratique GénérativeGénérative

InformationInformation

MessagersMessagers

ResponsabilitésResponsabilités

Comptes rendusComptes rendus

DéfaillancesDéfaillances

Nouvelles idéesNouvelles idées

Organisation résultanteOrganisation résultante

Source: Ron Westrum


Enquête sur les accidents

Pour des raisons « funéraires »Faire le deuil de nos pertesRéaffirmer notre confiance dans le systèmeReprendre nos activités normalesSatisfaire des objectifs politiques

Pour une amélioration de la fiabilité du systèmeMeilleures compréhension de la vulnérabilité du

systèmeDévelopper des stratégies de changementEtablir les priorités pour l’investissement en ressources


Enquête

Les faitsUn avion cargo à quatre moteurs turbopropulseurs de

vieille génération vole dans des conditions de givrage très sévères.

Extinction des moteurs 2 et 3 provoquée par l‘accumulation de glace, et sept minutes plus tard, défaillance du moteur 4.

L’équipage parvient à remettre en marche le moteur 2.Aucun délestage électrique n'est possible, et le système

électrique devient alimenté uniquement par la batterie. …


… Les faits

Pendant une tentative d’atterrissage d’urgence, il y a perte totale de l’alimentation électrique.

Tout ce qui reste en vol pour l’équipage est l’horizon gyroscopique de secours autoalimenté, une lampe-torche et les instruments autoalimentés des moteurs.

L’équipage n’arrive pas à maintenir le contrôle, et l'avion s'écrase hors contrôle.

Enquête


ConstatationsL’équipage n’a pas utilisé le radar météo.L’équipage n’a pas consulté la liste de vérifications en

cas d’urgence.La situation difficile exigeait des décisions et des actions

judicieuses.Les conditions excédaient les normes de certification

des moteurs.L’équipage n’a pas demandé une diversion vers un

aéroport plus proche....

Enquête


... ConstatationsL’équipage n’a pas utilisé la phraséologie standard pour

déclarer l’état d’urgence.Gestion inadéquate des ressources de l’équipage

(CRM).Mauvaise gestion des systèmes d’avion.Complexité de la liste de vérifications d’urgence –

présentation et information visuelle.Procédures internes d’assurance de la qualité des

opérations en vol déficientes.

Enquête


CausesPannes de moteurs multiplesExécution incomplète des mesures d’urgenceManipulations de l’équipage lors de la mise en drapeau

et le redémarrage des moteursTrainée des hélices non mises en drapeauPoids de la glaceCRM inadéquatManque de plans d’urgencePerte de conscience de la situation

Enquête


Recommandations de sécurité

L’autorité devrait rappeler aux pilotes d’utiliser la phraséologie standard.

L’autorité devrait étudier le format optimum pour le matériel de référence utilisé en cas d’urgence.

Enquête


Les faits Un avion à deux moteurs turbopropulseurs de vieille

génération utilisé pour le transport régional de passagers, effectue une approche de non précision en conditions météorologiques marginales à un terrain d'aviation isolé, non contrôlé et sans assistance radar.

L’équipage fait une approche directe, ne suivant pas la procédure publiée d'approche aux instruments.

…

Enquête


... Les faits

Une fois la MDA atteinte, l’équipage n'acquiert pas les références visuelles nécessaires.

L’équipage descend en dessous de la MDA sans avoir acquis les références visuelles lui permettant de poursuivre l’atterrissage.

L'avion s'écrase au sol un peu avant la piste.

Enquête


ConstatationsL’équipage a commis plusieurs erreurs.

MaisLa composition de l’équipage était conforme au

règlement mais défavorable lors d’un vol dans des conditions difficiles.

Conformément aux pratiques de la compagnie, le pilote a fait une approche directe, ce qui contrevenait au règlement.

…

Enquête


… Mais

La compagnie a systématiquement mal interprété la réglementation.

Le niveau de sécurité n’atteignait pas celui requis pour les transports réguliers de passagers.

L’exploitant d’aérodrome n’avait ni le personnel ni les ressources requises pour garantir la régularité des opérations.

…

Enquête


… Mais

Normes en vigueur insuffisantes pour les opérations régionales.

Surveillance inadéquate des installations de contrôle aérien.

L’autorité n’a pas agi face à des infractions précédentes touchant la sécurité

La règlementation est périmée.…

Enquête


… Mais

Objectifs contradictoires au sein même de l’autorité.

Manque de moyens disponibles pour l’autorité.

L’autorité non soutenue par une politique du domaine de l’aviation.

Lacunes dans le système de formation.

Enquête


Causes

Décision de poursuivre l’approche en dessous de la MDA, sans contact visuel.

Pressions opérationnelles.

Mauvaise culture de la sécurité au sein de la compagnie aérienne.

Enquête


Recommandations de sécurité

Recommandations habituelles pour ce type d’accident.

Mais aussiRéviser le processus d’émission des certificats

d’exploitation aérienne (AOC).Réviser le système de formation.Définir une politique du domaine de l’aviation qui appuie

la tâche de l’administration de l’aviation civile. …

Enquête


… Mais aussi

Réformer la législation sur l’aviation.

Renforcer la règlementation existante par des mesures intérimaires.

Améliorer les processus d’enquête sur les accidents et d’inspection des aéronefs et voies aériennes.

Enquête


Les erreurs ...

… sont comme les moustiques …


Pour les combattre …

... il faut assécher les marais qui les nourrissent.


Questions et réponsesPrincipes de base de la sécurité


Questions et réponses

Q: Quelle est la définition de la sécurité dans le Document 9859?

R: ?

Diapositive N°


Questions et réponsesQ: Énumérez les cinq modules de l'accident

organisationnel. R: ?

Diapositive N°



Q: Expliquez les composants du modèle SHEL(L). R: ?

Diapositive N°


Questions et réponsesQ: Énumérez au moins trois caractéristiques d’un compte

rendu de sécurité effectif. R: ?

Diapositive N°



Q Comment peut-on caractériser les organisations, en fonction de leur gestion d'information de sécurité?

A:

Diapositive N°


Aspects importants à retenir

1. L’accident organisationnel.

2. Contexte opérationnel et performance humaine.

3. Erreurs et infractions.

4. Culture organisationnelle et compte-rendu de sécurité effectif.

5. La gestion des renseignements sur la sécurité.


Principes de base de la sécurité

Exercice Nº 02/01 – L’accident à l’aéroport d’Anytown (Voir Document N° 1)


L’accident à l’aéroport d’Anytown

Tard dans la soirée d’un vendredi d’été, en atterrissant à l’aéroport d’Anytown sur une piste couverte d’eau stagnante, un biréacteur de transport avec quatre membres d’équipage et 65 passagers à bord sort de piste à l’extrémité ouest de la piste.

Il s’immobilise dans la boue à peu de distance de l’extrémité de piste. Personne à bord n’est blessé et l’appareil n’a apparemment subi aucun dommage.

Toutefois, un incendie se déclare et entraine la destruction de l’avion.



Activité de groupe : Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la

discussion.Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à

feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière.

Tâche requise :Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de

transport à l'aéroport d'Anytown. …



… tâche requise : Du rapport d’enquête de l'accident ci-dessus, vous

devriez identifier les : 1. Processus organisationnels qui ont influencé

l'opération et qui relèvent de la haute direction (p. ex. ceux qui sont responsables de l’assignation des ressources);

2. Conditions latentes dans le système de sécurité qui furent des précurseurs de défaillances actives;

3. Défenses qui n’ont pas joué leur rôle en raison de leurs faiblesses, leurs insuffisances ou tout simplement leur absence; …



… tâche requise :

4. Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influencé les actions du personnel d’exploitation; et

5. Défaillance actives, incluant les erreurs et infractions.

Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de remplir le Tableau 02/01 - Analyse (Document Nº 1) en classifiant vos résultats selon le modèle de l’accident organisationnel.



Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

01/01/08

Module N° 2 – Principes de base de la sécurité

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