O R IE N TA C IO N ES TÉC N IC A S PA R A LA A TE N C IÓ N ... CLIMATERIO 1.1 Corregida 22-4-2014.pdf · en m ejorar la calidad de vida de la m ujer adulta, en la etapa que va desde

O R IE N TA C IO N E S T É C N IC A S P A R A L A A T E N C IÓ NIN T E G R A L D E L A M U JE R E N E D A D D E C L IM A T E R IOE N E L N IV E L P R IM A R IO D E L A R E D D E S A L U D (A P S )

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TACIONES TÉCNICAS PARA LA ATENCIÓN IN

TEGRAL DE LA M UJER EN

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D DE CLIM ATERIO EN EL NIVEL PRIM ARIO DE LA RED

DE SALUD

PRESENTACIÓNEl M inisterio de Salud de Chile lleva décadas progresando en diversos aspectos de la salud pública.Las reform as m ás recientes no solam ente persiguen m etas de prevención y control de la m orbim or-talidad, tam bién pretenden m ejorar sustancialm ente la calidad de vida de las personas, elevando losestándares de los sistem as de atención de salud, m ejorando el acceso, la calidad de las prestaciones,el financiam iento y la oportunidad de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, procurandoreducir las desigualdades sociales.

A las diversas iniciativas de fom ento del autocuidado se agregan elem entos claves para que éstesea efectivo; es así com o los sistem as de salud, organizados en redes, aum entan su cobertura yse centran en los usuarios incorporando m últiples com ponentes biopsicosociales, acorde con elconcepto de bienestar de los individuos insertos en su m edio, com o objetivo de salud. Se esperaque un m odelo integral, que enfatiza la prom oción y prevención de la salud tenga m ayor efecto enlas m etas de im pacto sanitario y de calidad de vida para las personas, sus fam ilias y com unidades.

Chile transita dem ográfica y epidem iológicam ente hacia el aum ento sostenido de la poblaciónde adultos m ayores y la dism inución de niños y niñas, adolescentes y jóvenes. Este fenóm enoobliga a reenfocar las políticas de salud observando las necesidades de cada etapa del curso devida considerando sus diferencias epidem iológicas. Adicionalm ente se ponen de m anifiestolas im plicancias de las acciones sanitarias que se realizan en la infancia y adolescencia y que seproyectarán sobre la salud y calidad de vida del grupo de adultos en el futuro.La situación de las m ujeres ha experim entado cam bios significativos entre ellos: el aum entoprogresivo de las oportunidades de inserción laboral, control de la natalidad, reducción de lafecundidad, m ejoram iento en la eficacia de m edidas preventivas, aum ento en la expectativa de vida,reducción de barreras de género, cam bios de roles sociales, todos los cuales han de ser consideradosen su atención de salud.

En 1994, el M inisterio de Salud, después de haber alcanzado excelentes indicadores universales desalud, adoptó la decisión de transform ar el program a de Salud M aterna y Perinatal (1991) en unom ás am plio: el Program a de Salud de la M ujer. Así se agregaron a este program a, aspectos no repro-ductivos tales com o salud m ental, salud laboral, atención en el período preconcepcional, salud de laetapa posreproductiva dando relevancia al enfoque de género en las actividades program áticas, sindescuidar las acciones de protección del proceso reproductivo.

La Estrategia Nacional de Salud para la década 2011-2020, define m etas para continuar dism inu-yendo la m orbim ortalidad y para m ejorar la salud de las personas a través de su curso vital, en cincoetapas separadas de acuerdo a la vulnerabilidad de cada una: salud de la m ujer y del recién nacido,salud del niño y de la niña, salud de adolescentes y jóvenes, salud del adulto y del adulto m ayor. Enesta lógica, la salud global de la m ujer que va cam biando de etapas, se aborda com o un procesocontinuo, ya que las características y condiciones propias de cada etapa del curso de vida afecta alperíodo siguiente.

Estas Orientaciones técnicas surgen con los objetivos estratégicos para el decenio, poniendo el focoen m ejorar la calidad de vida de la m ujer adulta, en la etapa que va desde la declinación de la ferti-lidad hasta los 64 años; es im portante señalar que éste grupo no contaba hasta la fecha con un m a-nejo integral. Las acciones propuestas suponen lograr m etas en cobertura, indicadores de calidad de

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vida y reducción de la m orbim ortalidad, sobre todo en aquellas relacionadas con causas prevenibles,condicionantes sociales y estilos de vida. El uso planificado de las redes asistenciales, contribuiráa superar las desigualdades observadas en los distintos grupos etarios vulnerables. Son el fruto deun trabajo m ultidisciplinario destinado a plasm ar el enfoque integral de salud, en recom endacionesconcretas para la salud de las m ujeres en el período de clim aterio, basadas en la m ejor evidenciadisponible. Asum en los objetivos sanitarios para el decenio, procurando perfeccionar m odelos deatención para la m ujer, con el propósito de contribuir a elevar su calidad de vida. Consecuentem ente,se perfeccionan los contenidos de los contactos claves del personal de salud con las usuarias, inte-grando los instrum entos que detectan los problem as de salud y sacando provecho de cada oportu-nidad para aplicar m edidas preventivas y curativas específicas.

Se ha puesto especial cuidado en la planificación de actividades susceptibles de ser realizadas en elnivel prim ario con criterios claros de derivación al nivel secundario, para el que se entregan pautasorientadoras actualizadas, que servirán de apoyo a las decisiones clínicas, con énfasis en aquellasque tienen m ayor im pacto o que han sido objeto de controversia.

El progreso de la m edicina y las necesidades que irán surgiendo con la aplicación de estas Orienta-ciones Técnicas, harán necesario producir nuevas versiones que recojan los aportes de los diversosniveles de los equipos de salud en el futuro.

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P r o f e s io n a l e s q u e p a r t ic ip a r o n e n l a e l a b o r a c ió n d e l d o c u m e n t o

Sergio Brantes Glavic M édico Endocrinólogo, Profesor Asistente Universidad de Chile, Presidentede SOCHEG, Past President de SOCHICLIM , Director de SOCHED y SCHOM M .

Arnaldo Porcile Jim énez M édico Gineco-obstetra, Gineco-endocrinólogo, Profesor Asociado Uni-versidad de Chile, Past President SOCHEG

Paula Vanhauwaert Sudy M édico Gineco-obstetra, Docente Universidad de Chile, Secretaria Generalde SOCHEG.

M anuel Parra Arm endaris M édico Gineco-obstetra, Profesor Asociado Universidad de Chile, Directorde SOCHEG; SOCHOG y SOCHICLIM

Juan Enrique Blüm el M éndez M édico Endocrinólogo, Profesor Asociado Universidad de Chile, Ex presi-dente de SOCHICLIM

C o la b o r a d o r e s ( a s ) :

Enrique Jadresic M arinovic M édico Psiquiatra, Profesor de la Universidad de Chile

Eugenio Suárez PachecoM édico Coordinador Com isión Nacional de Cáncer Cervicouterino, Gineco-Oncólogo, Jefe Unidad Oncología Ginecológica, Hospital San Borja Arriarán,SSM Central

Pascuala Alvarado Briceño M atrona Docente de la Escuela de Obstetricia y Puericultura, Facultad deM edicina. Universidad M ayor, Representante del Colegio de M atronas.

Ana Ayala González M atrona M agister en Salud Pública, División Atención Prim aria M INSAL.

Lorena Binfa EsbirM atrona Prof. Asoc. Lorena Binfa Esbir, M SP; Ph.DDirectora Escuela de ObstetriciaUniversidad de Chile

Javiera Carrera Peña M atrona Cesfam Félix de Am esti. Representante APS y Colegio de M atronas.

Luis Cruzat Triantafilo M édico Gineco-obstetra, Director de SOCHEG

Gladys Fuentes Bravo M atrona, M Sc en educación.

M ónica Herrera Casanova Sectorialista de Salud SERNAM

M argarita Sáez Salgado Antropóloga Jefa Unidad de Pueblos Indígenas. DIPOL. M INSAL

René M ontaño Villegas Presidente de Sochiclim ,ginecoobstetra,experto Latino Am ericano en Cli-m aterio, past presidente de ALEG

Cecilia M oya Suárez Enferm era, Jefa Unidad de Program as de Reforzam iento. División AtenciónPrim aria. M INSAL.

Lea Derio PalaciosEnferm era, Unidad de CáncerDepartam ento de Enferm edades no Transm isiblesDIPRECE/Subsecretaría de Salud Pública

M ario Paublo M ontenegro M édico Gineco-obstetra. Jefe Depto. de Procesos Clínicos Asistenciales.División Gestión de la Red Asistencial.

Solange Burgos Estrada M atrona Unidad Salud de la M ujer. Depto. de Procesos Clínicos Asistencia-les. División Gestión de la Red Asistencial

Irm a Rojas M oreno Enferm era, Dpto. Salud M entalDIPRECE/Subsecretaría de Salud Pública

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Xenia Benavides M anzoni Nutricionista, Encargada Técnica de Nutrición y Alim entos. División deAtención Prim aria. Redes Asistenciales.

Carolina Peredo Couratier M atrona, Dpto. del Program a de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS

M ayra Torres Cisternas M atrona, Dpto. del Program a de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS

M arta Prieto M éndez M atrona, M agister en Salud Pública. Encargada Nacional de Cáncer Cervi-couterino y Cáncer de M am a DIPRECE M INSAL

Edición y responsabilidad técnica División Prevención y Control de Enferm edades. Subsecretaría deSalud Pública. M inisterio de Salud.

• Dra. Lorna Luco Canales. Jefa División Prevención y Control de Enferm edades.

• Dra. Sylvia Santander Rigollet. Encargada del Program a Nacional de Adolescentes y Jóvenes.Jefa del Dpto.de Ciclo Vital. Asesora M inisterial de Género.

Elaboración, redacción y edición, equipo técnico del Program a Salud de la M ujer

• M iriam González Opazo. M atrona Encargada del Program a Nacional Salud de la M ujer

• Dr. Eghon Guzm án Bustam ante Asesor Program a Nacional Salud de la M ujer

• Dr. M arco Clavero Pérez Asesor Program a Nacional Salud de la M ujer

P r o g r a m a N a c io n a l S a lu d d e la M u je rD e p a r t a m e n t o d e C ic lo V it a lD iv is ió n d e P r e v e n c ió n y C o n t r o l d e E n f e r m e d a d e sS u b s e c r e t a r ía d e S a lu d P ú b lic a .

P r im e r a E d ic ió n : E n e r o 2 0 1 44 .0 0 0 e je m p la r e sR e s o lu c ió n E x c e n t a N º 9 4 72 7 D ic ie m b r e 2 0 1 3D iv is ió n d e J u r íd ic a

D e r e c h o s R e s e r v a d o sIS B N : 9 7 8 - 9 5 6 - 3 4 8 - 0 5 0 - 4

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CONTENIDOS

PRESENTACIÓN 3

Profesionales que participaron en la elaboración del docum ento 5

I. INTRODUCCIÓN 10

1. Descripción y epidem iología de m ujeres de 45 a 64 años 10

2. Encuesta Nacional de Salud 2009 – 2010 11

3. Principales indicadores de salud en la m ujer de 45 a 64 años 16

4. Im plicancias del diagnóstico de salud en el clim aterio 23

II. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD (ENS) 2011-2020 24

III. M ODELO INTEGRAL CON ENFOQUE FAM ILIAR Y COM UNITARIO 27

IV. ALCANCE DE LAS ORIENTACIONES TÉCNICAS (OT) 30

1. Población objetivo 30

2. Instituciones y especialidades clínicas a las que se dirigen estas OT 30

3. Profesionales a los que están dirigidas estas OT 30

3.1 Equipo de salud recom endado en atención prim aria (APS) o suequivalente en las dem ás instituciones de salud cada uno en el ám bitode sus com petencias. 30

3.2 Equipo de salud recom endado de atención de nivel secundario y terciario 30

3.3 Rol del técnico estadístico 31

4. Difusión de las OT 31

5. Im plem entación en la red asistencial pública y privada 31

V. OBJETIVOS 32

1. Principales objetivos de estas Orientaciones Técnicas (OT) 32

VI. ATENCIÓN INTEGRAL DE LA M UJER EN EDAD DE CLIM ATERIO 32

1. M anejo integral de problem as que afectan la calidad de vida 32

1.1 . Calidad de vida 32

1.2. Prevención de m orbilidad: 33

2. Im plicancias de factores de riesgo psicosocial 33

3. M anejo de factores psicosociales 34

4. Acciones prom ocionales y preventivas en m ujeres en edad de clim aterio 35

4.1 Im portancia del estilo de vida en los cuidados preventivos en la saludde la m ujer en edad de clim aterio. 35

4.1.1 Dietas y buenos hábitos de alim entación 35

4.1.2. Actividad física 35

4.1.3 Detención del tabaquism o 36

4.2. Actividades prom ocionales para ser realizadas en APS: 36

4.2.1 Consejería para m ujeres en edad de clim aterio 36

4.2.2 Talleres educativos para m ujeres en edad del clim aterio 39

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VII. PREVENCIÓN DE ENFERM EDADES 41

1. Riesgo de enferm edades cardiovasculares 41

M edidas eficaces para reducir el riesgo cardiovascular 42

2. Riesgo de osteoporosis 42

3. Suplem entos de calcio y vitam ina D 45

4. Riesgo de cáncer de m am a y cáncer de m am a incidente 46

Actividades para el diagnóstico y tratam iento del cáncer de m am a 46

5. Riesgo de cáncer cérvico uterino 47

VIII. SÍNDROM E CLIM ATÉRICO: ESTUDIO Y M ANEJO 48

1. M anifestaciones del síndrom e clim atérico 48

Síntom as clim atéricos 48

Salud del sistem a osteo-articular y m úsculo-tendinoso 48

M etabólico y cardiovascular 49

Neurológico 49

Efectos del hipoestrogenism o en la piel 50

Salud M ental 50

2. Evaluación de síntom as en m ujeres en edad del clim aterio 51

IX. NIVELES DE ATENCIÓN EN LA RED DE SALUD 52

1. Nivel de atención prim aria 52

1.1 Controles de salud 52

1.2 Acciones en el prim er control (ingreso a la atención profesional) 52

1.3 Acciones en el segundo control 54

1.4 Acciones en controles de seguim iento (tercer control en APS y posteriores). 55

2. Nivel de atención secundaria 56

3. Flujogram a del program a para el cuidado de salud de la m ujer en edad de clim aterio 57

4. Flujogram a: Acciones al ingreso y controles en APS 58

X. M ANEJO EN APS DE PROBLEM AS ESPECÍFICOS EN PERIM ENOPAUSIA Y POSM ENOPAUSIA 59

1. Atrofia vaginal 59

2. Infección recurrente del tracto urinario (ITU) 59

3. Incontinencia urinaria 59

4. Prolapso genital 60

5. Sangrado uterino anorm al en la perim enopausia 60

Trastornos de la frecuencia de ciclo m enstrual en la perim enopausia 60

Trastornos del volum en de sangrado 61

6. Q uiste ovárico o anexial 62

7. Anticoncepción en la perim enopausia 62

8. Engrosam iento endom etrial asintom ático com o hallazgo ecográfico enposm enopausia. 62

9. M anejo del sangrado genital anóm alo en la posm enopausia 63

Flujogram a: m anejo de sangrado posm enopáusico en nivel prim ario de atención 63

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XI. TERAPIA D E REPOSICIÓ N HO RM O N AL EN LA M UJER SIN CO M O RBILIDAD OD E BAJA CO M PLEJIDAD 64

1. Tratam ientos recom endados para el déficit horm onal en la perim enopausia 64

Insuficiencia luteal o con ciclos m onofásicos 64

Reposición estrogénica en la perim enopausia 64

2. Indicaciones de TRH en posm enopausia 65

Dosis diaria recom endada cuando la horm onoterapia es oral 65

Dosis diaria recom endada cuando la terapia estrogénica es transdérm ica: 66

3. Contraindicaciones de TRH 66

Contraindicaciones absolutas para iniciar o m antener una terapia conestrógenos 66

Contraindicaciones relativas para TRH 67

4. Control y continuación de la TRH 67

Frecuencia de controles 67

5. Terapias no TRH para el m anejo de la posm enopausia 68

M oduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM s) 68

Fitoestrógenos 68

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) 68

Gabapentina 68

Hum ectantes y lubricantes vaginales 68

XII. AN EXOS 70

Anexo Nº 1. M RS (M enopause Rating Scale) 70

Anexo Nº 2. Form ulario Com plem entario a M RS 71

Anexo Nº 3. EM PA m odificado 72

Anexo Nº 4. Instrum entos de evaluación del funcionam iento fam iliar 73

4.1 APGAR fam iliar de Sm ilkstein 73

4.2 Genogram a (árbol fam iliar) 75

Anexo Nº 5. Indicadores de violencia y riesgo (SERNAM ) 77

Indicadores de violencia 77

Indicadores de Riesgo 77

Ficha de derivación a centros de la m ujer, “Program a Chile Acoge” 78

Anexo Nº6. Instrum ento FRAX para definir riesgo de fractura 79

Anexo Nº7. Instrum ento ORAI para decidir densitom etría 80

Anexo Nº 8. Talleres grupales educativos 81

Talleres educativos, unidades nº 1 a 10. 81

GLOSARIO 100

REFEREN CIAS 101

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I. INTRODUCCIÓN1. Descripción y epidem iología de m ujeres de 45 a 64 años

Según inform ación INE, la población estim ada al 30 de junio del 2015, de m ujeres de 45 a 64 añosalcanzará a 2 m illones 191 m il 593 m ujeres (gráfico1). Este grupo es susceptible de ser evaluado yde recibir acciones de m edicina preventiva.

En 2020, la esperanza de vida al nacer de la población fem enina en Chile alcanzará 82,81 años y lapoblación de m ujeres entre 45 a 64 años, será de 2 m illones 356 m il 195 m ujeres, en el quinquenio1,lo que pone de m anifiesto la im portancia del control continuo de la salud fem enina a lo largo de sucurso de vida. La autoridad sanitaria define com o grupo objetivo estratégico para el decenio a lasm ujeres de edad entre 45 y 64 años, para lograr m etas en m ejoram iento de calidad de vida en rel-ación con el clim aterio.

Gráfico 1. Población chilena de sexo fem enino por grupos de edad, por año, estim ación a partir delCenso 2002

700.000

600.000

500.000

400.000

300.000

200.000

100.000

045-49 50-54 55-59 60-64

2015

2010

2005

2000

Adaptado de Acuña et al. CHILE: Proyecciones y Estim aciones de Población. Total País 1950-2050. INE 2008.

El clim aterio es consecuencia de la claudicación de las gónadas fem eninas, que com ienza con la dis-m inución de la fertilidad y term ina insensiblem ente con la senectud. La m enopausia (m om ento de laúltim a m enstruación) es el hito que perm ite distinguir la etapa previa denom inada perim enopausia,cuando aún hay sangrados espontáneos, de la etapa siguiente, que es el período de vida posterior ala últim a m enstruación natural de la m ujer, que se denom ina posm enopausia.En el clim aterio, la salud de la m ujer y su calidad de vida están determ inadas por los cam bios hor-m onales propios del período, su condición de salud previa, las enferm edades em ergentes, sus carac-terísticas psicológicas, su estilo de vida y factores am bientales, los cuales pueden contribuir a dete-riorar la calidad de vida2, 3, 4 e increm entar el riesgo de desarrollar o agravar enferm edades crónicas(patologías cardiovasculares, osteoporosis, afecciones urogenitales entre otras)5, 6.

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M odelo de relación causal entre factores biopsicosociales y la enferm edad

Gráfico 2

A d a p ta d o d e M a rg o z z in i P, E stu d io d e c a rg a a trib u ib le . M IN S A L , P U C .

E s p o sib le e n fre n ta r to d o s e sto s p ro b le m a s d e m a n e ra c o o rd in a d a y e fic ie n te , sie m p re q u e se c u e n tec o n u n p ro g ra m a p la n ific a d o y re c u rso s. L a c o b e rtu ra d e l c o n tro l d e c lim a te rio e n e l S iste m a P ú b lic o ,e n e l g ru p o d e 4 5 a 6 4 a ñ o s, a lc a n z a 1 1 .9 % , c ifra q u e se ría c o n v e n ie n te a u m e n ta r, y a q u e e l c o n tro ld e e ste g ru p o d e e d a d e s u n a g ra n o p o rtu n id a d p a ra fo m e n ta r la sa lu d re a liz a n d o a c c io n e s d e p ro -m o c ió n , p re v e n c ió n , c u ra c ió n y re h a b ilita c ió n .

2. Encuesta Nacional de Salud 2009 – 2010

Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2009 – 20107

2.1 Exceso de peso y obesidad

Gráfico 3, exceso de peso según género.ENS 2010

Sobrepeso

%

45,3

33,6

19,2

30,7

1,263,34

Obesidad Obesidad m órbida

H o m b re s

M u je re s

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A nivel nacional, la prevalencia de sobrepeso según sexo, es significativam ente m ayor en hom bresque m ujeres, con 45,3% y 33,6% respectivam ente. La obesidad es m ás alta en m ujeres con 30,7% ,la obesidad m órbida en m ujeres se presenta en un 3,34% (gráfico 3).

Gráfico 4, prevalencia de obesidad por grupos de edad y nivel educacional

1 5 - 2 4 a ñ o s 2 5 - 4 4 a ñ o s 4 5 - 6 4 a ñ o s 6 5 y m á s a ñ o s

%

5 0

4 0

3 0

2 0

1 0

0

1 1

2 3

3 63 1

N a c io n a l 2 5 ,1 %H o m b re s 1 9 ,2 %M u je re s 3 0 ,7 %

B a jo M e d ioN ive l Ed u ca cio n a l

A lto

%

5 0

4 0

3 0

2 0

1 0

0

3 5 ,52 4 ,7 1 8 ,5

H o m b re s M u je re s To tal

La obesidad a nivel nacional alcanza un 25,1% , siendo en m ujeres un 30,7% y en hom bres un 19,2% .El 35,5% se presenta en el nivel educacional bajo. Según edad, el porcentaje m ás alto se observa enlas edades de 45 a 64 años con 36% (ENS 2010), ( gráfico 4).

La obesidad presenta una tendencia ascendente en la m edida que aum ente la edad, bajando leve-m ente en el últim o rango de edad. A diferencia del sobrepeso, la prevalencia de obesidad en m ujereses m ayor que en hom bres, alcanzando un 30,7% y 19,2% respectivam ente. En m ujeres la prevalen-cia m ayor es en el grupo de 45 a 64 años con 44,8% .

Un 2,33% de la población chilena padece obesidad m órbida con un IM C superior a 40 (1,26% enhom bres y 3,34% en m ujeres), lo que tiende a increm entarse con la edad. En m ujeres de 45 a 64años alcanza un 3,71% , aum entando a 4,86% en el grupo de 65 años y m ás.

El índice de m asa corporal (IM C) aum enta con la edad, llegando al m áxim o entre los 45 a 64 años,para luego decrecer levem ente. Las m ujeres tienen un índice de m asa corporal significativam entem ayor que el de los hom bres, estando la m ayor diferencia en el grupo de 45 a 64 años (hom bres 25,2y m ujeres 29,7% ).

La obesidad abdom inal presenta una prevalencia que tiende a aum entar con la edad, alcanzando supunto m ás alto en el grupo de 45 a 64 años con 80,4% .

La prevalencia de sobrepeso es significativam ente m ayor en hom bres que m ujeres, con 45,3% y33,6% respectivam ente, diferencia que se m antiene en los rangos etarios de 25 a 44 años y 45 a 64años. La prevalencia de sobrepeso en m ujeres, es m ayor en el grupo etario de 65 años y m ás, seguidopor el grupo de 45 a 64 años con 34,1% (gráfico 4).

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2.2 Hipertensión arterial

Gráfico 5, prevalencia de hipertensión arterial por grupos de edad y nivel educacional

Nacional 26,9%Hom bres 28,7%M ujeres 25,3%

BajoN ive l Ed u ca cio n a l

%

80

60

40

20

0

51,1

Alto

16,7M edio

22,8

15-24 años 25-44 años 45-64 años 65 y m ás años

%

100

80

60

40

20

003

13

44

75

H o m b re s M u je re s To ta l

Se observa que la prevalencia de tam izaje positivo de presión arterial elevada en la población ge-neral m ayor de 15 años alcanza un 26,9% . Por grupo de edad se observa una gradiente crecientesignificativa en las prevalencias de hipertensión arterial que parte en un 2,6% en el grupo m ás jovenhasta un 74,6% en el de m ayor edad. Por sexo esta gradiente se m antiene.

La presión sistólica elevada presenta una prevalencia poblacional de 11,5% . Por grupo de edad, seobserva una gradiente creciente pero significativa a partir de los grupos de edad m ayores de 44 añosy en cada uno de ellos no existe diferencia significativa entre hom bres y m ujeres. En m ujeres de 45a 64 años se presenta en un 15,3% y en m ujeres m ayores de 65 años en un 53,1% .

La presión diastólica elevada aislada es m enos prevalente (2,9% ). Los hom bres presentan una pre-valencia de 4,4% y las m ujeres 1,5% , siendo esta diferencia estadísticam ente significativa. La pre-valencia en m ujeres de 45 a 64 años es de 3,0% y en m ujeres con edad igual o m ayor de 65 años es0,2% (gráfico 5).

2.3 Prevalencia de riesgo cardiovascular global por grupo de edad y sexo

No se presentan casos de riesgo cardiovascular m oderadam ente alto en los m enores de 25 años. Enel grupo de edad entre 25 a 44 años y en el grupo de 45 a 64 años (7,76% y 41,08% respectivam en-te), los hom bres presentan una prevalencia significativam ente m ayor que las m ujeres. En las m ujeresde 45 a 64 años la prevalencia es de 4,01% y 16,53% en el grupo etario de 65 años y m ás.

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2.4 Dislipidem ias

Gráfico 6, prevalencia de colesterol total elevado, por grupos de edad y sexo

N acional 38,5%Hom bres 39%M ujeres 38,1%


%

80

70

60

50

40

30

20

10

0

13,2

37,2

58,9

41,6

H o m b re s M u je re s T o t a l

Se observa que el prom edio de colesterol total > 200 m g/dL, aum enta significativam ente con la edadhasta los 64 años y luego decrece significativam ente en los m ayores de 65 años. Los valores m ásaltos se observan en el grupo de 45 a 64 años (57,8 en hom bres y 59,9 en m ujeres) (Gráfico 6).

Respecto de los valores m edios de triglicéridos, se observa una gradiente creciente hasta los 65años, luego los niveles decrecen significativam ente con respecto al grupo de 45 a 64 años, con unprom edio de 155,50 en m ujeres y 160,15 en hom bres.

2.5 Diabetes

Gráfico 7, prevalencia de diabetes por grupos de edad y nivel educacional

N acional 9,4%Hom bres 8,4%M ujeres 10,4%


%

80706050403020100

00 0417

26

Hom bres M ujeres Total BajoNivel Educacional

%

30

20

10

0

20,5

AltoM edio7,1 6,2

La prevalencia de diabetes a nivel nacional en el adulto es de 9,4% (glicem ia en ayuno ≥126 m g/dL),observándose un aum ento con la edad, que se m antiene en hom bres y m ujeres. En m ujeres la preva-lencia es m ás alta que en los hom bres (10,4% y 8,4% respectivam ente). El grupo etario de m ujeresde 45 a 64 años presenta un 19,3% , aum entando a 22,8% en el grupo de 65 años y m ás (gráfico 7).

15

ORIEN



EDA


DE SALUD

2.6 Tabaquism o

Gráfico 8, prevalencia de tabaquism o por grupos de edad y nivel educacional

N acional 40,6%Hom bres 44,2%M ujeres 37,1%


%

80706050403020100

46 4936

13

Hom bres M ujeres Total

Bajo M edioNivel Educacional

Alto

%

6050403020100

25,641,3

50,3

La prevalencia de fum adores actuales (diario a ocasional) es algo m enor en las m ujeres con m enosde 65 años que en los hom bres. El grupo etario con m ayor prevalencia es de 25 a 44 años en ám bosgéneros, alcanzando 49,4% . En las m ujeres de 45 a 64 años, la prevalencia de consum o de tabaco esde 33,7% (gráfico 8).

2.7 Consum o de alcohol

Gráfico 9. Gram os de alcohol ingeridos en un día, por grupos de edad



%

100

80

60

40

20

0

80

5446 39

H o m b re s M u je re s T o t a l

La ingesta prom edio por día es 55,58 gram os de alcohol puro. Por grupos de edad se observa unagradiente decreciente no significativa. Por sexo, se aprecia que los hom bres bebedores de los gruposde edades m ayores de 25 años ingieren significativam ente m ás alcohol puro en un día de consum oque las m ujeres. Por otro lado, las m ujeres de 45 a 64 años presentan un prom edio de 30,36% y elgrupo de las m ujeres bebedoras de la últim a sem ana de 65 años y m ás, es de un 22,39% (gráfico 9).

2.8 Prevalencia y prom edio de fracturas óseas en la población chilena.

La prevalencia de fracturas en todos los grupos etarios hasta los 64 años es m ayor en los hom bresque en las m ujeres. Sin em bargo las m ujeres de 65 años y m ás presentan m ayor prevalencia que loshom bres de la m ism a edad. Se observa claram ente que en los hom bres ocurren m ás fracturas en elgrupo de 45 a 64 años (26,8% ); en las m ujeres alcanza un prom edio de 14,4% en el grupo de 45 a 64años y 30,5% en m ayores de 64 años.

16ORIEN



EDA


DE SALUD

2.9 Prevalencia de síntom as depresivos en últim o año

Gráfico 10, prevalencia de depresión por grupos de edad y nivel educacional



%

100

80

60

40

20

0

1419 19

11

Hom bres M ujeres Total

BajoNivel Educacional

Prevalencia de síntom as depresivos en el últim o año

%

80

60

40

20

020,8

AltoM edio

18,4 11,8

Según ENS 2009-2010, la prevalencia de síntom as depresivos en la población es de 17,2 % . Se ob-serva que las m ujeres presentan significativam ente m ayor prevalencia de síntom as depresivos quelos hom bres (25,7% y 8,5% respectivam ente). Las m ujeres presentan, en cada uno de los gruposetarios, significativam ente m ayor prevalencia de síntom as depresivos en el últim o año (gráfico 10).

La prevalencia es m ás alta en el nivel educacional bajo (20,8% ); esta tendencia ocurre tanto enhom bres com o en m ujeres. Al ajustar por sexo y edad, se reafirm a lo dicho anteriorm ente, ya que losniveles bajo y m edio presentan m ayores prevalencia de síntom as depresivos que el nivel alto.

La prevalencia de síntom as depresivos en el últim o año, por grupo de edad y sexo, no es hom ogénea.Se observa que las m ujeres presentan, en cada uno de los estratos, significativam ente m ayor pre-valencia de síntom as depresivos en el últim o año. La prevalencia m ás alta en m ujeres correspondea la edad de 45-64 años (30,1% ), m ientras que para los hom bres es a la edad de 25-44 años (11% )ENS 2009-2010.

2.10 Actividad física

Se observa que las m ujeres efectúan significativam ente m ás actividad física en el grupo de 17 a24 años. En am bos sexos se observa una m ayor prevalencia de baja actividad física a m edida que laedad es m ayor, con diferencias significativas en el tram o de 65 o m ás años. En las m ujeres del grupoetario de 45 a 64 años se observa una prevalencia de 30,0% de baja actividad física; en el grupo ≥65 años es de 50,3% (ENS 2009-2010).

3. Principales indicadores de salud en la m ujer de 45 a 64 años

Datos del Departam ento de Estadísticas e Inform ación en Salud, M INSAL8

El 2009, del total de egresos hospitalarios, el 17,7% (183.004 m ujeres), corresponden a m ujeres en-tre 45 a 64 años. Las principales causas son: enferm edades del sistem a digestivo (17,0% ), tum ores(16,5% ), enferm edades del sistem a genitourinario (14,2% ) (tabla 1).

1 7

ORIEN



EDA


DE SALUD

3.1 Egresos hospitalarios en m ujeres de 45 a 64 años. Chile, DEIS 2009

Tabla 1: Egresos Hospitalarios, M ujeres 45 a 64 años Chile 2009

Código CIE-10 Causas 45 a 64 años

N º %

To d a s la s C a u sa s 1 8 3 .0 0 4 1 0 0

C 0 0 - D 4 8 Tu m o re s 3 0 .1 9 5 1 6 ,5

E 0 0 - E 9 0 E n fe rm e d a d e s e n d o c rin a s, n u tric io n a le s Y m e ta -b ó lic a s 7 .8 1 2 4 ,3

I0 0 - I9 9 E n fe rm e d a d e s siste m a c irc u la to rio 1 7 .9 5 9 9 ,8

J0 0 - J9 8 E n fe rm e d a d e s siste m a re sp ira to rio 1 0 .3 4 6 5 ,7

K 0 0 - K 9 3 E n fe rm e d a d e s d e l siste m a d ig e stiv o 3 1 .0 9 0 1 7 ,0

S 0 0 - T 9 8 Tra u m a tism o s, e n v e n e n a m ie n to s y a lg u n a s o tra sc o n se c u e n c ia s d e c a u sa s e x te rn a s 1 2 .6 7 2 6 ,9

Fu e n te : D E IS

3.2 Tasas específicas de m ortalidad en m ujeres >45 años, según causa. Chile 2010

Tabla 2: Grupos de causas de m ortalidad

M ujeres

45-64 años >64 años

To ta l g e n e ra l 3 6 ,9 3 9 8 ,0

C a u sa s e x te rn a s 2 ,2 9 ,6

E n fe rm e d a d e s d e l siste m a c irc u la to rio 7 ,1 1 3 3 ,4

E n fe rm e d a d e s d e l siste m a d ig e stiv o 3 ,2 2 2 ,3

E n fe rm e d a d e s d e l siste m a re sp ira to rio 1 ,7 5 0 ,9

E n fe rm e d a d e s e n d o c rin a s, n u tric io n a le s y m e ta b ó lic a s 2 ,2 2 2 ,7

Tu m o re s m a lig n o s 1 6 ,1 8 0 ,8

Fu e n te : D E IS 2 0 1 0 . Ta sa p o r 1 0 .0 0 0 h a b ita n te s

E n tre la s c a u sa s d e m o rta lid a d e n m u je re s d e 4 5 a 6 4 a ñ o s, e n e l a ñ o 2 0 1 0 , d e sta c a ro n lo s tu m o re sm a lig n o s c o n 1 6 ,1 m u e rte s y la s e n fe rm e d a d e s d e l siste m a c irc u la to rio c o n 7 ,1 p o r 1 0 m il h a b ita n -te s (ta b la 2 ).

3.3 Principales problem as oncológicos en la m ujer de 45 a 64 años (Program a de Cáncer)

D e a c u e rd o a lo s d a to s o fic ia le s d e l D E IS 2 0 1 0 (g rá fic o 1 1 ), la s p rim e ra s c a u sa s d e m u e rte p o r c á n c e re n la s m u je re s (in d e p e n d ie n te d e su e d a d ) c o rre sp o n d e n e n o rd e n d e c re c ie n te a c á n c e r d e m a m a ,se g u id o d e v e síc u la - v ía s b ilia re s, e stó m a g o , trá q u e a - b ro n q u io - p u lm ó n , c o lo n y e n se x to lu g a r c u e -llo u te rin o .

18ORIEN



EDA


DE SALUD

Gráfico 11, m ortalidad por cáncer en la m ujer, entre 2000 y 2010

15,9

14,414,2

15,0

12,812,4

8,88,4

6,7

17,5

13,213,0

10,0

11,4

8,0 8,1

7,06,8

0

5

10

15

20

2000 2005 2010

Vesícula M am a Estóm ago Tráquea, bronquios y pulm ón Colon Cérvicouterino

TASA X 100 M IL M UJERES

M ORTALIDAD OBSERVADA POR PRINCIPALES CAUSAS DE CÁNCER EN LA M UJER AÑOS SELECCIONADOS CHILETasa X 100.000

Unidad de Cáncer - DEIS

3.3.1 Cáncer de m am a

La tasa de m ortalidad ajustada por cáncer de m am a entre 1990 y 2009 ha variado de 13,1 a 11,7por cien m il m ujeres. Sin em bargo, en los últim os años no se ha m antenido la tendencia a la baja.(gráfico 12)9.

19

ORIEN



EDA


DE SALUD

Gráfico 12, m ortalidad en la m ujer por cáncer de m am a entre 1990 y 2009

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Tasa por 100

.000

m ujeres

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

T a s a s a ju s t a d a s T a s a s o b s e rv a d a s

F u e n te : D E IS , M in s a l

Año Tasasajustadas

Tasasobservadas

1990 13,05 12,341991 12,54 12,051992 11,57 11,511993 11,72 11,591994 11,76 11,741995 12,74 12,511996 12,73 13,041997 11,30 11,541998 12,15 12,981999 11,73 12,672000 12,02 13,202001 11,55 13,022002 11,44 13,192003 11,31 13,312004 11,25 13,492005 11,64 14,232006 11,04 13,502007 10,75 13,542008 11,16 14,512009 11,70 15,65

El 2010, la tasa observada de cáncer de m am a fue de 15,0 por cien m il m ujeres (equivalente a 1.297m ujeres), siendo la prim era causa de m uerte por cáncer entre las m ujeres chilenas. La tasa de m or-talidad por cáncer de m am a aum enta a contar de los 45 años. El grupo m ayor de 45 años concen-tra el 90,2% de las defunciones. La tasa de Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por cáncerde m am a se estim ó en 100 por 100.000. La m ortalidad m asculina por este cáncer llegó al 0,1 por100.000 hom bres con un total de 8 casos (DEIS 2010, M INSAL).

Respecto a la inform ación de la incidencia por este cáncer, los registros poblacionales de cáncer delpaís, ubicados en las regiones de los Ríos, Antofagasta y Bio Bio, reportan tasas estandarizadas de in-cidencia de 33,3, 31,9 y 30,4 por 100 m il m ujeres respectivam ente. La incidencia nacional estim adapor el Program a Nacional de Cáncer de M am a, a través de la inform ación enviada por los 29 serviciosde salud del sistem a público, fue cercana a los 3.800 casos nuevos el 2011. Esta m ism a fuente, indicaque los casos nuevos diagnosticados en etapas m ás precoces (in situ, I y II) han aum entado de 42,9a 69% entre 1999 y el 2011. Así m ism o, se observa una reducción de los casos diagnosticados enetapa IV en el m ism o período, de 20,7 a 5,7% . No se tiene inform ación de los casos nuevos generadospor el sistem a privado de salud.

En Chile, el Program a Nacional de Pesquisa y Control del Cáncer de M am a cuenta con una red deatención en la patología de m am a y com prende estrategias y actividades de prevención, pesquisa,diagnóstico, tratam iento y seguim iento de este cáncer. Adem ás cuenta con una Guía de prácticaclínica actualizada, protocolos de tratam iento, seguim iento y sistem as de registros y m onitoreo desus indicadores (w w w .m insal.cl / w w w .redcronicas.cl).

Actualm ente, la pesquisa de cáncer de m am a se basa en:Realización del exam en físico de m am a (EFM ) protocolizado y la enseñanza de autoexam en de m am a(AEM ) a toda m ujer a contar de los 35 años, cada 3 años y anual en m ujeres con factores de riesgos.Este exam en debe realizarlo un profesional m atrón/a capacitado, bajo un protocolo estandarizado.

Realización de m am ografía cada 3 años gratis, focalizada en el grupo de 50 a 54 años a través delExam en de M edicina Preventiva (EM P). Sin em bargo, los casos con sospecha de una probable patolo-

20ORIEN



EDA


DE SALUD

gía m aligna (PPM ), independiente de la edad deben ser derivados a la Unidad de Patología M am aria(UPM ) con o sin m am ografía y constituyen casos GES o AUGE.

En la Estrategia Nacional de Salud se espera que al 2020, en el sistem a público de salud del país, sealcance al 80% de cobertura, en las m ujeres del grupo de 50 a 69 años con m am ografía vigente, alm enos en los últim os 2 años.

3.3.2 Cáncer de vesícula biliar

El cáncer de vesícula biliar constituye un problem a de salud pública particular de la población chi-lena, m uy en especial de la m ujer. Se presenta habitualm ente asociado a enferm edad litiásica condiagnóstico tardío y con el peor pronóstico de todos los cánceres gastrointestinales y hepatobiliares.

Diversos estudios han dem ostrado de m anera consistente la existencia de una correlación entre lastasas de colecistectom ía y la incidencia y m ortalidad por este cáncer, lo que ha proporcionado sus-tento a la propuesta de utilizar la colecistectom ía profiláctica com o m edida de detección precoz yprevención secundaria. Por otra parte, estudios de costo-efectividad y m odelam ientos estadísticossugieren que estas estrategias serían efectivas para reducir la m ortalidad por cáncer de vesícula enChile, a costos increm entales relativam ente bajos.

La ecotom ografía abdom inal es el exam en estándar para confirm ación diagnóstica de colelitiasis,presentando un 95% de sensibilidad y especificidad en presencia de cálculos superiores a 4 m m . dediám etro. (Guía Clínica Colecistectom ía Preventiva en Adultos de 35 a 49 años. Series Guías ClínicasM INSAL 2010)10

El 2010, hubo 1247 defunciones en m ujeres, representando el 71,2% (1247/1751) de las m uertespor esta causa. El núm ero de casos se ha m antenido estable en el últim o decenio observándose unleve descenso desde el 2008 en adelante. Se espera que esta tendencia continúe, apoyada en el Ré-gim en de Garantías Explicitas de Salud (RGES), que garantiza colecistectom ía preventiva del cáncerde vesícula en personas de 35 a 49 años, cuyo im pacto m ayor se espera para el 2015 (gráfico 13).

Gráfico 13, casos de cáncer de vesícula biliar entre 2000 y 2010

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

0

Nº de casos

H om bre M ujer A m bos

Unidad de Cáncer - DEIS

El cáncer de vesícula biliar, ocupa el segundo lugar entre las m uertes por cáncer en la m ujer, precedi-do por el cáncer de m am a. De acuerdo a los datos del Departam ento de Estadística e Inform ación deSalud (DEIS) del M inisterio de Salud, m uestran que la tasa observada de m ortalidad el 2010 alcanzó

21

ORIEN



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DE SALUD

a 14,4 por 100 m il m ujeres y la tasa ajustada para el m ism o año es 11,1 por 100 m il m ujeres (gráfico14). El 26,9% de las m uertes por cáncer de vesícula se produce en m ujeres entre 45 y 64 años, el67,6% ocurre en m ayores de 65 años y el 4,1% en m ujeres m enores de 45 años.

G rá fic o 1 4 , t a s a a ju s t a d a (T A ) y o b s e rv a d a (T O ) d e m o rt a lid a d p o r c á n c e r d e v e s íc u la b ilia r, e n a m b o ss e x o s y e n m u je re s , e n t re 2 0 0 0 y 2 0 1 0 .

Tasa por 100

.000

del sexo respectivo

2000

8,7

13,5

17,5

2001

7,7

12,5

16,2

2002

8,2

13,6

17,6

2003

8,1

13,6

17,6

2004

7,7

12,1

15,7

2005

7,8

12,5

16,2

2006

7,3

12,4

16,1

2007

7,7

12,7

16,5

2008

7,3

11,9

15,6

2009

6,9

11,6

15,1

2010

6,6

11,1

14,4

TA Am bos Sexos

TA M ujeres

TO M ujeres

De acuerdo al Prim er Inform e de Registros Poblacionales de Cáncer de Chile, quinquenio 2003-2007,Unidad de Vigilancia de Enferm edades No Transm isibles y Estudios del Departam ento de Epidem io-logía de la División de Planificación Sanitaria de la Subsecretaría de Salud Pública, la tasa estim adade incidencia ajustada por cáncer de vesícula (C23-24) alcanzaría a 17,7 por 100 m il m ujeres lo querepresenta cerca de 2.200 casos nuevos por año. Esta estim ación se basó en los registros Poblacio-nales de Cáncer de la Región de Antofagasta y de Los Ríos y de la Provincia de Bio-Bio.

3 .3 .3 C á n c e r c é rv ic o - u te rin o

En Chile, el cáncer de cuello uterino11 constituye un im portante problem a de salud pública. El 2010fallecieron 578 m ujeres por esta causa, ocupando el sexto lugar entre las m uertes por cáncer en lam ujer y el prim er lugar en tasa de Años de Vida Potencialm ente Perdidos (AVPP) con 129 por 100 m ilm ujeres. De acuerdo a las estadísticas oficiales del M inisterio de Salud, la tasa observada de m or-talidad en el 2010 alcanzó a 6,7 por 100 m il m ujeres y la tasa ajustada en 2009 fue de 5,8 por 100m il m ujeres (gráfico 15). El 45,2% de las m uertes se produce en m ujeres entre 35 y 64 años (Fuente:DEIS, M INSAL).

G rá fic o 1 5 , m o rta lid a d p o r c á n c e r c e rv ic o u te rin o o b s e rv a d a y a ju s t a d a ,p o r g ru p o s d e e d a d e n t re 1 9 9 0 y 2 0 1 0

Tasa por 100.000 M uj.

Fuente: DEIS, M inisterio de Salud-Chile

901212,31723

911111,31621

9211111520

931011,81722

949

10,41520

95109,81419

96109,61418

97109,31418

981091417

999,78,71317

20008,981216

200197,61215

200286,91114

200387,21114

2004871114

200586,81114

20068,16,610,613,4

20077,66,19,812,5

20087,55,99,712,4

20097,65,89,512,4

20106,7

9,410,8

Total m uj.Ajustada> de 15 años> 25 años

242220181614121086420

> 25 añosTotal m uj. Ajustada > de 15 años

22ORIEN



EDA


DE SALUD

La incidencia estim ada por la Unidad de Cáncer del M inisterio de Salud, basada en la evaluacióninform atizada anual de los 29 Servicios de Salud del Sistem a Público, indica que en 2011 se pro-dujeron aproxim adam ente m il casos nuevos. La distribución por etapas, según clasificación FIGOde los casos diagnosticados m uestra que el 69,2% se diagnostica en etapas precoces (etapa I y II)y el 7,4% en etapa IV. No se tiene inform ación de los casos nuevos diagnosticados por el Sistem aPrivado de Salud (Fuente: Form ulario de Evaluación Program a de Cáncer Cérvico-uterino). Los regis-tros poblacionales de cáncer de las regiones de los Ríos y de Antofagasta m uestran que este cáncerse ubica en el tercer lugar en am bos registros, con una tasa de 22,5 y 15 por 100 m il m ujeres,respectivam ente (RPC, DIPLAS).

La m etodología para tam izaje de cáncer cérvico uterino m ás utilizada a nivel m undial es la pruebade Papanicolaou (PAP). La edad de inicio y térm ino de tam izaje recom endada es entre 25 y 64 años.Esto basado en que para m ujeres m enores de 25 años, la incidencia de un cáncer invasor es m uybaja y un gran porcentaje de las lesiones en este grupo pueden ser atribuidas a infección transitoriapor VPH y regresan espontáneam ente. Actualm ente, la cobertura del PAP en Chile ha tenido unareducción im portante llegando al 59% , por lo que se hace prioritario focalizar los esfuerzos enaum entarla, en especial, en los grupos m ayores de 45 años, en los cuales el riesgo de desarrollar uncáncer es m ayor (gráfico 16).

La m ejor relación costo-efectividad, se obtiene al realizar un PAP cada 3 años a contar de los 25 años,alcanzando una reducción del 90.8% de la incidencia acum ulada de cáncer invasor. En resum en,países donde se han im plem entado program as institucionalizados para prevención y control delCaCu, basados en la tom a de citología exfoliativa periódica con control de calidad de los laboratoriosy m anteniendo coberturas iguales o superiores al 80% , presentan reducciones superiores al 70 %en la incidencia y m ortalidad por esta causa. Esto se ha podido lograr en países com o Finlandia,Dinam arca e Islandia.

G rá fic o 1 6 , c o b e rtu ra d e P A P p o r g ru p o d e e d a d (2 0 1 1 )

Fuente: Num erador: REM P12, DEIS y Denom inador: FONASA-2010 / Unidad de Cáncer / M insal

70

60

50

40

30

20

10

0

25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64

65,8

48,2

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4 . Im p lic a n c ia s d e l d ia g n ó stic o d e sa lu d e n e l c lim a te rio

En la etapa del clim aterio num erosos problem as de salud, som áticos y biopsicosociales, puedenafectar la calidad de vida de las m ujeres, ya sea por el im pacto del síndrom e clim atérico o por lasm orbilidades que van apareciendo con la edad, principalm ente enferm edad cardiovascular, cáncerginecológico, osteoporosis y enferm edades relacionadas con la salud m ental, destacando la depre-sión por su alta prevalencia. Es posible revertir el m enoscabo de la calidad de vida m ediante ade-cuadas intervenciones clínicas.

Cada encuentro de la m ujer con el equipo de salud representa una oportunidad clave para su edu-cación y para realizar intervenciones preventivas. D esde la perim enopausia, los profesionales de lasalud deben ir m ás allá de los síntom as m anifestados por la m ujer, explorando otros factores quepudieran afectar su bienestar en esta etapa de su vida (alim entación, actividad física, salud m ental,sexualidad, relaciones fam iliares y sociales), adoptando el enfoque biopsicosocial integral, centradoen m ejorar la calidad de vida y en las necesidades de cada m ujer, vistas com o sujetos activos en ellogro y m antención de un adecuado estado de salud a lo largo de su curso de vida.

La M eta Sanitaria para la década 2011 – 2020, definida por el M IN SAL considera un program a dem anejo del clim aterio para m ejorar la calidad de vida de las m ujeres en esta etapa y com plem enta-riam ente colabora en la prevención de patologías crónicas de alta m orbim ortalidad.

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II. E S T R A T E G IA N A C IO N A L D E S A L U D (E N S ) 2 0 1 1 - 2 0 2 0La Estrategia Nacional de Salud (2011 - 2020), es la respuesta sanitaria del país para dism inuir in-equidades y m ejorar la calidad de vida de la población. Plantea cuatro objetivos sanitarios, nueveobjetivos estratégicos (O E) y 50 m etas de im pacto para alcanzar logros en la salud de la población12.

El gráfico 17, relaciona los objetivos sanitarios, los estratégicos, las m etas de im pacto y los resulta-dos esperados para su logro en la década.

G rá fic o 1 7 , o b je t iv o s e s t ra té g ic o s p a ra la d é c a d a 2 0 1 1 - 2 0 2 0

4 O bjetivosSanitarios

9 O bjetivos O E1

Estratégicos

513 ResultadosEsperados

50 M etas de Im pacto

Enferm edadesTransm isibles

O E2Enferm edades noTransm isibles y Lesiones

O E7Fortalecer el Sector

O E3Factores deRiesgo

O E4Ciclo Vital

O E8Calidad de la Atención

O E5Inequidades enSalud

O E6Am bientes e Inocuidadde Alim entos

O E9Em ergencias,D esastres y Epidem ias

1. M ejorar la salud de la población2. Dism inuir las desigualdades en salud3. Aum entar la satisfacción de la población4. Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias

Fuente. Estrategia Nacional de Salud, M insal, 2011.

En la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020, el objetivo estratégico Nº 4 propone “Reducir la m or-talidad, m orbilidad y m ejorar la salud de las personas, a lo largo del ciclo vital”. O rienta al Program aNacional de Salud de la M ujer, Program as de Salud de Infancia, Program a Nacional de Salud de Ado-lescentes y Jóvenes, y Program a Nacional de Salud del Adulto M ayor que com o tales, constituyenla base de las estrategias diseñadas en la ENS. En el cuadro siguiente, se presentan las m etas deim pacto esperadas para la década.

O b je t iv o S a n ita rio N º 4 p a ra la d é c a d a : “ R e d u c ir la m o rta lid a d , m o rb ilid a d y m e jo ra r la s a lu d d ela s p e rs o n a s , a lo la rg o d e l c ic lo v ita l”

T a b la 1 : S a lu d d e la m u je r c lim a té ric a

O B J E T IV O IN D IC A D O R M E T A 2 0 1 5 2 0 2 0

M ejorar la calidadde vida de la m u-jer posm enopáu-sica

M edia de puntaje de “Saludrelacionada con calidad devida” en población fem eninade 45 a 64 años bajo control

Dism inuir en 10% la m ediade puntaje de la “Salud rela-cionada con calidad de vida”en población de 45 a 64 añosbajo control

-3,3% -10,0%

En la tabla 1, se presenta la m eta de im pacto e indicadores del objetivo estratégico “m ejorar la ca-lidad de vida de la m ujer en edad de clim aterio”

2 5

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R e s u lt a d o s e s p e ra d o s re la c io n a d o s c o n e l o b je t iv o e s t ra té g ic o d e l d e c e n io 2 0 1 1 - 2 0 2 0 p a ra la s m u -je re s e n e d a d d e l c lim a te rio (4 5 a 6 4 a ñ o s ).

Tabla 2. Salud de la M ujer Clim atérica Estándar 2015 2019

M edición Calidad de Vida

M e d ic ió n p o b la c io n a l d e c a lid a d d e v id a e n m u je re s e n p e rio d oc lim a té ric o , a lo m e n o s q u in q u e n a l

N oa p lic a A l m e n o s 1 A l m e n o s

2

Cobertura y Calidad de la Atención

P o rc e n t a je a n u a l d e m u je re s e n t re 4 5 y 6 4 a ñ o s b a jo c o n t ro l, q u ep re s e n t a n “p u n t a je e le v a d o ” (s e g ú n c la s ific a c ió n M R S * )

N oa p lic a - -

O rie n t a c io n e s T é c n ic a s * e n m a n e jo d e la m u je r c lim a té ric a d e lp ro g ra m a d e S a lu d d e la M u je r, re v is a d a s /e v a lu a d a s a l m e n o sc a d a 5 a ñ o s


2

T a s a a n u a l d e m u je re s e n t re 4 5 y 6 4 a ñ o s , q u e e s t á n e n c o n t ro l* ,p o r S S 3 0 % 8 /2 9 2 4 /2 9

P o rc e n ta je a n u a l d e c e n t ro s d e A P , q u e in c o rp o ra n O rie n t a c io n e sT é c n ic a s e n e l m a n e jo d e m u je re s e n e t a p a d e c lim a te rio , p o r S S 8 0 % 1 4 /2 9 2 8 /2 9

T a s a a n u a l d e m u je re s b a jo c o n t ro l c o n n e c e s id a d d e T R H s e g ú nin s t ru m e n to a p lic a d o * , q u e re c ib e n T R H , p o r S S 7 0 % 8 /2 9 2 0 /2 9

P o rc e n ta je a n u a l d e c e n t ro s d e A P , q u e c u e n ta n c o n a lo m e n o s1 p ro fe s io n a l c e rt ific a d o * e n e l m a n e jo d e m u je re s e n e t a p a d ec lim a te rio , p o r S S

9 0 % 1 4 /2 9 2 8 /2 9

P o rc e n t a je d e c e n t ro s d e A P d e c o m u n a s p rio riz a d a s , q u e c u e n t a nc o n a lo m e n o s 1 p ro fe s io n a l c e rt ific a d o * e n e l m a n e jo d e m u je re se n e t a p a d e c lim a te rio

1 0 0 % 3 3 % 1 0 0 %

Com unicación Social

P ro g ra m a d e C o m u n ic a c ió n S o c ia l* c o n c o n te n id o s d e C lim a te rio ,e v a lu a d o a l m e n o s c a d a 2 a ñ o s .


3

* Im p le m e n t a c ió n s u je t a a d is p o n ib ilid a d p re s u p u e s t a ria

E n c o n c o rd a n c ia c o n lo s d a to s d e la E N S , s e p ro p o n e n t re s lín e a s d e a c c ió n p a ra e l a b o rd a je d e lam u je r e n e d a d d e l c lim a te rio :

1 . E v a lu a c ió n p e rió d ic a d e c a lid a d d e v id a a n iv e l p o b la c io n a l.2 . A u m e n t o d e la c o b e rt u ra y c a lid a d d e la a t e n c ió n p o r s ín t o m a s c lim a t é ric o s .3 . D ifu s ió n a n iv e l p o b la c io n a l d e c o n te n id o s re la c io n a d o s a e s t a e t a p a .

L a c a lid a d d e v id a re la c io n a d a c o n e l c lim a te rio c o rre s p o n d e a l re s u lt a d o fin a l d e la s e s t ra te g ia sa q u í p la n t e a d a s , y s u m e d ic ió n d e b e s e r re a liz a d a a t ra v é s d e u n in s t ru m e n t o id e a lm e n t e e s p e c í-fic o , a p lic a b le p o b la c io n a lm e n te y q u e p u e d a d is c rim in a r lo s d ife re n te s d o m in io s s in to m á t ic o s d e lc lim a te rio . U n o d e lo s in s t ru m e n to s q u e c u m p le e s t a s c o n d ic io n e s e s e l M R S (M e n o p a u s e R a t in gS c a le ) d e s a rro lla d o p o r S c h n e id e r & H e in e m a n n e n 1 9 9 6 y v a lid a d a e n C h ile , q u e c o n s t a s ó lo d e 1 1ít e m s d e s ín t o m a s re la c io n a d o s , a g ru p a d o s e n t re s d o m in io s : p s ic o ló g ic o , s o m á t ic o y u ro g e n it a l1 3 ,1 4 , (a n e x o 1 ).

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La segunda línea de acción busca m ejorar la cobertura y la calidad de la atención de la m ujer cli-m atérica. Para ello, se propone aum entar de form a progresiva la cobertura del control de la m ujer enesta etapa. La atención de salud durante el clim aterio requiere de un enfoque integral adecuado alas necesidades de cada m ujer, quien debe ser vista com o un sujeto activo en el logro y m antenciónde un adecuado estado de salud a través de su ciclo vital.

La tercera línea de acción contem pla actividades de difusión y com unicación social, que den rele-vancia al tem a y perm itan m ejorar el acceso y oportunidad de atención de estas m ujeres (tabla 2).

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III. M ODELO INTEGRAL CON ENFOQUE FAM ILIAR YCOM UNITARIOLa Atención Prim aria de Salud (APS), ha adoptado un enfoque renovado para enfrentar los nuevosdesafíos epidem iológicos, constituyéndose en una herram ienta que fortalece la capacidad de la so-ciedad para reducir inequidades. El m odelo integral con enfoque fam iliar com unitario15, se basa entrabajar con población a cargo m anteniendo un contacto cercano y perm anente con su equipo decabecera, durante todo el ciclo vital, en el proceso salud - enferm edad y en todos los niveles de in-tervención en la red articulada de servicios. Esta visión im pone exigencias a los equipos con respectoa conocer la población objetivo en toda su diversidad cultural y de género.

El m odelo Integral de Salud se define com o: “El conjunto de acciones que prom ueven y facilitan laatención eficiente, eficaz y oportuna que se dirige, m ás que a la enferm edad com o hecho aislado,a las personas, consideradas en su integridad física y m ental, com o seres sociales pertenecientesa diferentes tipos de fam ilia y com unidad, que están en un perm anente proceso de integración yadaptación a su m edio am biente físico, social y cultural”.

El enfoque fam iliar centrado en las personas, agrega una búsqueda intencionada de la relación entreel problem a del individuo su fam ilia y su m edio. Interviene m ás integralm ente, incorpora la m iradade curso de vida, anticipándose a la crisis, por ejem plo: clim aterio, jubilación. Fom enta la asociativi-dad y m ejora la com unicación intrafam iliar.

1. Sistem a de atención basado en enfoque fam iliarUn sistem a de atención basado en enfoque fam iliar, es aquel que considera a la persona com o partede una fam ilia, que a su vez es un sistem a y que por ende aplica un proceso clínico específico, desdea lo m enos estas tres perspectivas:

• Incluye a la fam ilia, com o m arco de referencia para una m ejor com prensión de la situación desalud enferm edad de la persona.

• Involucra a la fam ilia com o parte de los recursos que las personas tienen (red de apoyo) param antenerse sanos o recuperar la salud.

• Introduce a la fam ilia com o unidad de cuidados, com o entidad propia distinta a la persona.

Cualquiera de los aspectos m encionados, im plica considerar a la fam ilia com o un sistem a en el queestán insertas las personas y por tanto las define, de m odo que se requiere incorporar una m etodo-logía clínica, procedim ientos e indicadores para poder realizar una evaluación desde la perspecti-va de su estructura, funcionam iento, cum plim iento de objetivos, existencia de riesgos y/o eventosestresantes, recursos, etc. El enfoque de Salud Fam iliar, perm ite conocer las interacciones entre lafam ilia y las eventuales enferm edades de cada uno de sus m iem bros. Éstas son afectadas por las ca-racterísticas estructurales de la fam ilia, su sensación de control sobre los problem as y su percepciónde recursos personales y fam iliares para enfrentar la adversidad. Un enfoque de este tipo perm iteunificar y no dividir el aspecto corporal de sus aspectos em ocionales asociados.

2. Enfoque de salud intercultural en el m odelo de atenciónEl m odelo de atención con enfoque intercultural, no está separado de los procesos de cam bio que seprom ueven a nivel de la atención prim aria. La salud fam iliar es hoy, una de las apuestas fundam en-

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tales para trabajar integralm ente con las fam ilias y com unidades indígenas, la vinculación de am bosprocesos a nivel local, perm itirá avanzar progresivam ente en la transform ación del sistem a de salud.

El m odelo de atención con enfoque fam iliar, colectivo e intercultural incorpora estrategias querespondan a las particularidades de los distintos pueblos originarios en las políticas de atención,prevención, rehabilitación y prom oción de la salud, que sean diseñadas, ejecutadas y evaluadas deform a participativa.

Los pueblos originarios a nivel país, aportan con su cultura, su m odelo de vida y su sistem a de saludpara afrontar los procesos de salud / enferm edad. La riqueza del conocim iento de estas com unida-des es considerada un patrim onio del país, que los equipos de salud del sector público deben valorare incorporar a su quehacer, particularm ente, en las zonas en que se concentra esta población. Eneste contexto, el conocim iento de la organización territorial en dichas áreas geográficas (m esas departicipación provinciales y com unales), enriquecerá el trabajo m ultisectorial del equipo de salud yde la red asistencial. (Reglam ento Orgánico de los Servicios de Salud: Artículo 8º).

Para la incorporación del enfoque de salud intercultural en los centros de salud de atención prim aria,es recom endable la búsqueda de pertinencia cultural en los ám bitos de la gestión program ática yorganizacional del centro de salud, am pliam ente sustentado en el docum ento m inisterial Políticade Salud y Pueblos Indígenas (2006) y en la Norm a General Adm inistrativa Nº 16 del M inisterio deSalud (2006).

3. Evaluación del funcionam iento fam iliar

Instrum entos16: Genogram a y APGAR fam iliar.Genogram a: Es una representación gráfica de la com posición fam iliar m ulti-generacional, que re-gistra inform ación sobre los m iem bros de esa fam ilia y sus relaciones. Es útil com o apoyo diagnósti-co y terapéutico. Su estructura en form a de árbol nos entrega una rápida “m irada” de las com plejasrelaciones fam iliares y es una rica fuente de hipótesis sobre cóm o un problem a clínico, puede estarrelacionado con el contexto fam iliar y su evolución a través del tiem po.

Al hacerlo de m anera participativa con un m iem bro sintom ático, perm ite cam biar desde el foco indi-vidual del problem a hacia el foco fam iliar. Ayuda al profesional y a la fam ilia a ver un “cuadro m ayor”,tanto desde el punto de vista histórico com o del actual. La inform ación sobre una fam ilia puedeinterpretarse en form a horizontal a través del contexto fam iliar y vertical a través de las generacio-nes. Las fam ilias tienden a replicar sus conductas en las siguientes generaciones aunque la conductafam iliar puede m utar por diversos m otivos (anexo 4).

APGAR Fam iliar: Cuestionario auto adm inistrado de tam izaje de cinco preguntas cerradas. Hace unaaproxim ación a los procesos fam iliares, com o adaptabilidad, participación, gradiente de crecim iento,afectividad, capacidad de resolución (anexo 4).

4. Enfoque de riesgo: m odelo de factores protectores y de riesgoLos factores de riesgo son condiciones o aspectos biológicos, am bientales, psicológicos o socialesque están asociados a una m ayor probabilidad de m orbilidad o m ortalidad futura. Por otro lado, losfactores protectores aluden a las influencias que m odifican, m ejoran o alteran la respuesta de unapersona a algún peligro que predispone a un resultado no adaptativo. Un factor protector puede sertam bién una cualidad o característica individual o colectiva no relacionada con la experiencia.

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La fam ilia com unica estilos de vida o m aneras de relacionarse saludables (protectoras) o patógenas(de riesgo). Las conductas de riesgo son acciones pasivas o activas que acarrean consecuencias ne-gativas para la salud o com prom eten aspectos de su desarrollo.

5. Redes socialesLas redes sociales se constituyen por un grupo de personas, m iem bros de la fam ilia, vecinos(as),am igos(as) y otras personas capaces de aportar una ayuda o apoyo real y duradero a un individuo ofam ilia.Diversos estudios han puesto en evidencia la relación entre la falta de apoyo social y m orbi - m orta-lidad. Se ha estudiado con m ayor profundidad en el área cardiovascular; diversos estudios m uestranuna clara relación entre aislam iento social y una m ayor incidencia de accidente vascular e infarto alm iocardio17.

Características de las redes sociales

• Reciprocidad: nivel en que los recursos y el apoyo son dados y recibidos en una relación.

• Intensidad: nivel en que las relaciones sociales aportan cercanía em ocional.

• Com plejidad: nivel en que las relaciones sociales sirven a m uchas funciones.

• Densidad: nivel en que los m iem bros de la red social se conocen e interactúan entre sí.

• Hom ogeneidad: nivel en que los integrantes de la red social son sim ilares dem ográficam ente.

• Dispersión geográfica: nivel en que los integrantes de una red social viven en proxim idad conuna persona en particular.

6. Elem entos de equidad de géneroEl género com o determ inante social opera a través de las diferentes dim ensiones donde la personavive, trabaja y se relaciona. Las relaciones basadas en género están presentes en la vida cotidianay se asientan en la estructura de poder y jerarquía social, m anifestándose en creencias, norm as,organizaciones, conductas y prácticas de la sociedad; es por ello, que contribuye y potencia otro tipode inequidades, com o por ejem plo las inequidades socio - económ icas, étnicas y laborales.

Al prom over políticas públicas para dism inuir las inequidades, éstas deberían incluirperspectiva de género; es decir, considerar los roles asignados a m ujeres y hom bres y lasconsecuencias que ello im plica en la participación de las m ujeres en los distintos ám bitosde la vida. La equidad de género, en su connotación transversal y estructurante de la sociedad,requiere considerar la diversidad de la realidad social, por lo tanto, incluye principiosde igualdad, aspectos distributivos, cruces con otros tipos de equidad social tales com ointerrelación entre etnicidad, clase social y relaciones de poder, que son interdependientes. Los análisis socioculturales de equidad de género y de derechos ciudadanos sustentan los pro-gram as de protección, prevención, prom oción y atención, incorporando las realidades de sectoresdesprotegidos y proponiendo m odelos de trabajo inclusivos para el personal de salud.El enfoque integral es m ultisectorial y con perspectiva de género19, 20.

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IV. ALCAN CE D E LAS O RIEN TACIO N ES TÉCN ICAS (OT)1. Población objetivo

• M ujeres de 45 a 64 años con o sin trastorno del ciclo m enstrual y/o con síndrom e clim atérico.

• M enopausia precoz o prem atura.

• M enopausia quirúrgica o iatrogénica.

2. Instituciones y especialidades clínicas a las que se dirigen estas OT

• Red de salud del M INSAL.

• Establecim ientos de atención de salud m unicipalizada.

• Redes de atención de salud de instituciones públicas y privadas.

• Ginecología, endocrinología, psiquiatría y geriatría, m edicina interna, m edicina general, en lapráctica pública y privada.

3. Profesionales a los que están dirigidas estas OT

La atención de salud de la m ujer en el clim aterio incum be a todos los m iem bros de los sistem as desalud. El personal adm inistrativo debe estar al tanto de la existencia de un plan nacional y orientar alas usuarias con respecto al acceso.

En la red de salud pública, el acceso se centraliza a través de la m atrona o m atrón del consultorio deatención prim aria, con la finalidad de estandarizar los procedim ientos adm inistrativos y la aplica-ción de instrum entos censales de orden general. En los sistem as no dependientes del M inisterio deSalud, se recom ienda replicar los procesos, de acuerdo a los recursos disponibles.

3.1 Equipo de salud recom endado en atención prim aria (APS) o su equivalente en las dem ásinstituciones de salud cada uno en el ám bito de sus com petencias.

• M atronas(es).

• Nutricionistas.

• Enferm eras(os).

• Psicólogos(as).

• Asistentes sociales.

• Kinesiólogos(as).

• M édicos de atención prim aria, generales, de fam ilia, internistas y otras especialidades atin-gentes.

• Técnico de inform ación estadística (DEIS).

3.2 Equipo de salud recom endado de atención de nivel secundario y terciario

• M édicos especialistas: ginecólogos, oncólogos, endocrinólogos, psiquiatras, geriatras y otrosespecialistas.

• M atronas(es).

• Otros profesionales, cada uno en el contexto de sus com petencias

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3.3 Rol del técnico estadístico

• Responsable de la recolección de datos, en conjunto con matrón(a).

• Confecciona y envía los reportes al servicio y al MINSAL.

4. D ifusión de las OT

• Edición impresa de las Orientaciones Técnicas.

• Versión electrónica (PDF), con funcionalidades (hiperlinks), disponible en www.minsal.cl .

• Campaña de difusión via red MINSAL.

• PDF de las OT, disponibles para todos los profesionales.

• Participación en eventos científicos y académicos de médicos y de matronas.

• Material educativo: Folletos.

5. Im plem entación en la red asistencial pública y privada

• Las Orientaciones Técnicas deben estar disponibles en los centros de salud de APS y nivelSecundario.

• Disponibilidad de: formularios MRS, registro complementario del MRS, material educativo yfármacos necesarios para el programa.

• Capacitar al equipo de salud de APS y del nivel secundario.

• Organizar la atención por nivel de atención de salud, contando con al menos 1 especialistaginecólogo en el nivel secundario.

• Servicio de Salud informa los avances en la implementación del programa.

• Contar con un programa de educación y difusión a la población de mujeres de 45 a 64 años.

Esta Orientación Técnica, constituye el marco regulatorio que permitirá avanzar hacia el logro delobjetivo estratégico Nº4, de la Estrategia Nacional de Salud 2011 - 2020, cual es: “Mejorar la cali-dad de vida de la mujer posmenopáusica”. Se implementará en forma incremental y progresiva, deacuerdo a la disponibilidad presupuestaria del Ministerio de Salud.

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V. OBJETIVOSEstas O rientaciones Técnicas son una referencia para la atención de m ujeres entre 45 y 64 años,en edad del clim aterio y m ujeres de m enor edad con m enopausia precoz o quirúrgica. N o existenestudios epidem iológicos en el país, sobre m ujeres con síndrom e clim atérico clínico, para m ejorarsu calidad de vida.

1. Principales objetivos de estas Orientaciones Técnicas (OT)

a. Contribuir a m ejorar la calidad de vida en el período clim atérico, aliviando la sintom atologíasom ática, psicológica, genitourinaria y sexual asociada con esta etapa.

b. Contribuir a reducir los factores de riesgo y a la pesquisa precoz de la com orbilidad típica de laedad, especialm ente de enferm edades cardiovasculares, fracturas óseas y cánceres.

c. Contribuir a m ejorar el desarrollo de la m ujer en su entorno biopsicosocial, valorizando susm últiples roles y propendiendo a la equidad de género.

VI. ATENCIÓN INTEGRAL DE LA M UJER EN EDAD DECLIM ATERIO1. M anejo integral de problem as que afectan la calidad de vida

1.1 . Calidad de vida

D e acuerdo a la O M S (1994) la calidad de vida es, genéricam ente, la percepción de un individuo desu posición en la vida, en el contexto cultural en que vive, en relación con sus m etas, objetivos, ex-pectativas, valores y preocupaciones.

La calidad de vida relacionada con la salud se percibe subjetivam ente por la satisfacción de nece-sidades básicas y por la capacidad para realizar aquellas actividades im portantes para el individuo,influenciada por el estado de salud actual y sus consecuencias sobre su bienestar físico, em ocionalo social.

La calidad de vida está condicionada por la etapa del curso vital, los factores biopsicosociales, lasenferm edades y su im pacto en el funcionam iento diario de la capacidad del individuo de llevar unavida satisfactoria.

Las principales dim ensiones de la calidad de vida relacionada con la salud son:

• El funcionam iento físico, em ocional, cognitivo y social.

• El rol funcional y los proyectos futuros.

• La percepción de salud general y bienestar.

• Los síntom as específicos de la etapa del curso vital y de las enferm edades.

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1.2. Prevención de m orbilidad:

• Control de salud.

• Exám enes preventivos y de tam izaje.

• Educación:

• Estilos de vida saludable.

• Educación sobre clim aterio.

• Detección y derivación ante la presencia de conflictos psicosociales que afecta la calidad devida.

• M anejo social: Derivar según riesgo a asistente social o psicólogo.

• Casos con daño físico que requiere constatación: derivar a m édico.

• Abuso o violencia. Dar prim era respuesta por profesional en centro de salud.

2. Im plicancias de factores de riesgo psicosocial

Entendem os por psicosocial la interacción entre la m ente, factores conductuales y sociales, todoslos cuales pueden ser m odificados y funcionar com o m oduladores de la salud de los individuos21, 22, 23.

La m enopausia tiene significación cultural adem ás de m édica y fisiopatológica. Im portantes com po-nentes psicosociales influyen en la percepción de salud de las m ujeres en edad del clim aterio24. Al-gunas com unidades todavía valoran a la m ujer en función de su potencial reproductivo, lo que puedecam biar ante la pérdida de la fertilidad y el avance al envejecim iento. En esos casos, la m enopausiapodría producir sentim ientos de m inusvalía, inutilidad, desm otivación, trastornos desadaptativos osentim ientos de culpa.

Las m ujeres siguen siendo responsables del cuidado de los hijos y de las tareas dom ésticas, inde-pendientem ente de su posición en el trabajo, estas responsabilidades se han considerado una fuentede sobrecarga, conflicto y estrés25, 26afectando la salud de la m ujer27, 28. Por otra parte, es una etapacaracterizada por im portantes cam bios de roles para las m ujeres, que son vividos de distinta m a-nera por cada una de ellas. La estructura fam iliar de la m ujer puede cam biar en la perim enopausia,pudiendo afectar a la pareja, cuando sobreviene desencantam iento, o a la relación con los hijos, porm etas cum plidas, sentim ientos de nido vacío o nuevas tareas com o abuela; algunos cam bios po-drían producir carencias afectivas o ser fuentes de ansiedad. Tam bién podrían aparecer dificultadessociales por aislam iento, dedicación excesiva al trabajo o a la fam ilia, concentración de m últiplesfunciones, atendiendo insuficientem ente el ám bito personal o postergando sus cuidados personalesde salud29, 30.

Otra fuente de dificultad puede estar relacionada con dism inución de rendim iento y de la m em oriasem ántica, afectando eventualm ente al desem peño laboral.

Las Encuestas Nacionales de Salud (2004 y 2010) detectaron m ayor frecuencia de estrés y sínto-m as depresivos en esta edad. Sus resultados son consistentes con la evidencia internacional31, 32, 33

y nacional34. Entre las principales conclusiones psicosociales de estas encuestas se destaca la so-brecarga significativa de la m ujer, derivada de las diferencias de género, que afectan la conciliaciónde aspectos de la vida fam iliar y/o laboral. Estas determ inantes junto a otras, com o por ejem plo,síntom as depresivos, estrés perm anente, personal o económ ico, bajos niveles de apoyo social, em o-

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cional y m aterial, pueden influir sobre el riesgo de adquirir enferm edades crónicas o de responderinsatisfactoriam ente a sus tratam ientos.

Circunstancias psicológicas y sociales pueden causar estrés crónico, con efecto acum ulativo en eltiem po, pueden aum entar el riesgo de deterioro de la salud m ental35 y m uerte prem atura36 . Facto-res individuales tales com o estrategias de afrontam iento y apoyo social, actúan com o m odificado-res de la respuestas a corto plazo y en los resultados de salud a m ás largo plazo.

Es im prescindible considerar las propias percepciones que tiene cada m ujer en este periodo de susvidas37, 38, 39, 40 que incluyen aspectos históricos y socioculturales, los cuales dan form a a la experien-cia de salud y enferm edad41.

3 . M a n e jo d e fa c to re s p s ic o s o c ia le s

Grupo objetivo: M ujeres entre 45 y 64 años de edad, beneficiarias del Sistem a Nacional de Saludconsultantes en Atención Prim aria de Salud (APS).

S e g u im ie n to 6 m e s e s d e s p u é s d e la c o n s u lta a n te rio r:• Evaluación de cam bios y logros en la situación de riesgo.• Evaluación de asistencia a talleres.

S e g u im ie n to a lo s 1 2 m e s e s :• Evaluación del cum plim iento de las indicaciones y tratam iento.• Evaluación asistencia a talleres.• Segunda evaluación de riesgo psicosocial: aplicación de instrum entos, m edir % de cam bio.

P ro g ra m a e d u c a tiv o (ta lle re s ):Alim entación saludableAutoestim a y com unicaciónSexualidadEjercicio y tiem po librePlan de vida(O tros 5 talleres)

Evaluación de riesgo psicosocial: Centro de Salud Fam iliar (CESFAM )o centros de la red APS.

Revisar, com pletar, actualizar e interpretar la encuesta para clasifi-cación de riesgo según ficha fam iliar.

1.- APGAR*fam iliar (Anexo Nº 4, instrum entos de )2.- Tam izaje para violencia contra la m ujer, SERNAM (anexo Nº 5)

Cuando se justifique:Genogram a (Anexo Nº 4)Ecom apa

Consejería en salud para lam ujer en edad de clim aterio

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4 . A c c io n e s p ro m o c io n a le s y p re v e n tiv a s e n m u je re s e n e d a d d e c lim a te rio

Las acciones de prom oción de la salud fortalecen el m arco operativo para la atención prim aria,orientando a las personas para lograr y m antener estilos de vida y patrones de com portam ientosaludables y participar en acciones com unitarias en pro de la salud. El sector salud reconoce quela atención m édica por sí sola, no puede abordar com pletam ente todos los factores determ inantesde la salud y que el logro de las m etas exige el com prom iso de todos los sectores de la sociedad 42.

4 .1 Im p o rta n c ia d e l e stilo d e v id a e n lo s c u id a d o s p re v e n tiv o s e n la sa lu d d e la m u je r e n e d a dd e c lim a te rio .

4 .1 .1 D ie ta s y b u e n o s h á b ito s d e a lim e n ta c ió n

El fom ento de buenos hábitos dietéticos, com ida variada, suficientes proteínas, fibra, verduras yfrutas frescas, aceites insaturados, cantidades m oderadas de hidratos de carbono, son aconsejablespara contribuir a fom entar la salud.

El m ism o estilo de alim entación que dism inuye el riesgo cardiovascular reduce tam bién el riesgode obesidad, hipertensión y diabetes43, 44. Si bien no hay evidencia directa de efecto sobre el riesgocardiovascular, una dieta que contenga vegetales, cantidades adecuadas de proteínas y frutas sinexceso contribuyen a prevenir hipertensión arterial, obesidad y diabetes45.

En cuanto a lípidos, es recom endable favorecer la elección de aceites vegetales y evitar las grasasanim ales, con la excepción de algunos pescados. Si no es el estilo actual, es oportuno proponerseun cam bio de estilo de vida, aprendiendo a reconocer los grupos de alim entos de m anera sim ple yeficiente.

Por regla general, los hidratos de carbono se encuentran en grandes cantidades en cereales (trigo,harinas, pan, arroz, etc.), legum inosas (porotos, arvejas, etc.), tubérculos (papas, betarragas, etc.). Conla finalidad de evitar la obesidad, es recom endable no exceder el consum o de dos a tres tasas diariasde estos alim entos, a m enos que la persona se encuentre som etida a un gasto calórico aum entado.

R e c o m e n d a c ió nD ebería recom endarse una alim entación con efectos favorables sobre los lípidos, insulino-resisten-cia, síndrom e m etabólico, capacidad antioxidante, m ortalidad cardiovascular e incidencia de cán-cer46, 47, 48.

4 .1 .2 . A c tiv id a d físic a

La actividad física regular prom ueve la pérdida de peso y la redistribución corporal, aum entando lam asa m agra y dism inuyendo la m asa adiposa, especialm ente cuando se asocia a dieta hipocalórica49

y sus efectos pueden ser persistentes50. El ejercicio aislado tiene un efecto m odesto sobre el peso 51,

52 pero m ejora los factores de riesgo cardiovascular incluyendo lípidos53, presión arterial y glicem ia,incluso en aquellas personas que no pierden peso 54. La actividad física dism inuye la m ortalidad aso-ciada a riesgo de enferm edad coronaria55 y diabetes56.

El ejercicio regular es aconsejable para m antener el sistem a m úsculo esquelético, el equilibrio, lacoordinación m otora, previene la incidencia de diabetes y tiene efectos favorables sobre varios fac-tores de riesgo cardiovascular. El ejercicio tem prano en la vida se ha asociado a m enores tasas de

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c á n c e r e s 5 7 , 5 8 . A l g u n o s a u t o r e s d e s c r i b e n d i s m i n u c i ó n d e s í n t o m a s c l i m a t é r i c o s a t r i b u i b l e a l e j e r c i c i o .

Recom endación:C o m b a t i r e l s e d e n t a r i s m o : r e a l i z a r a c t i v i d a d f í s i c a a e r ó b i c a m o d e r a d a p o r 3 0 m i n u t o s l a m a y o r í a d el o s d í a s d e l a s e m a n a ; s i e l e j e r c i c i o e s c a m i n a r , d e b e s e r a b u e n p a s o , c o n s t a n t e y l o g r a r a c e l e r a r e lp u l s o p a r a q u e s e a e f e c t i v o . ( P r o g r a m a a c t i v i d a d f í s i c a p a r a p r e v e n c i ó n y c o n t r o l d e l o s f a c t o r e s d er i e s g o c a r d i o v a s c u l a r e s d i s p o n i b l e : w w w .m i n s a l .c l ) .

4.1.3 Detención del tabaquism o

E l c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s a u m e n t a e l r i e s g o d e e v e n t o s c o r o n a r i o s ( H R : 1 .6 0 ; I C 9 5 % :1 .4 9 - 1 .7 2 ) ,a c c i d e n t e c e r e b r o - v a s c u l a r e s h e m o r r á g i c o s ( H R : 1 .1 9 ; I C 9 5 % :1 .0 6 - 1 .3 3 ) y a c c i d e n t e s v a s c u l a r e st r o m b ó t i c o s ( H R : 1 .3 8 ; I C 9 5 % : 1 .2 4 - 1 .5 4 ) . L a s m u j e r e s q u e f u m a n i g u a l a n l o s r i e s g o s c a r d i o v a s -c u l a r e s d e l o s h o m b r e s 5 9 . V a r i o s a n á l i s i s s o b r e c e s a c i ó n d e l c o n s u m o d e t a b a c o m u e s t r a m ú l t i p l e sb e n e f i c i o s 6 0 , 6 1 , 6 2 , i n c l u y e n d o u n a r e d u c c i ó n d e 3 6 % e n l a m o r t a l i d a d 6 3 .

Recom endaciónE l e q u i p o d e s a l u d d e b e a s u m i r l a c o n s e j e r í a a c t i v a p a r a o b t e n e r e l a b a n d o n o d e l c o n s u m o d e c i g a -r r i l l o s e n t o d o s l o s c a s o s .

4.2. Actividades prom ocionales para ser realizadas en APS:

4.2.1 Consejería para m ujeres en edad de clim aterio

L a v i d a s a n a s e l o g r a c o n e s t i l o s d e v i d a s a l u d a b l e , l o q u e i n c l u y e c o n d u c t a s , c r e e n c i a s , s e n t i m i e n t o sy r e l a c i o n e s c o n o t r a s p e r s o n a s . D e c i s i o n e s p o c o s a l u d a b l e s ( a l c o h o l , t a b a c o , d i e t a i n a d e c u a d a , f a l -t a d e e j e r c i c i o , s e x o i n s e g u r o ) c a u s a n e n f e r m e d a d e s , p e r o p u e d e n c a m b i a r f a v o r a b l e m e n t e c o n l o sm e n s a j e s a d e c u a d o s y o p o r t u n o s .

E l o b j e t i v o d e e s t a c o n s e j e r í a e s o r i e n t a r a l a s c o n s u l t a n t e s e i n f o r m a r l e s q u e e x i s t e u n c o n j u n t od e p a u t a s s o b r e c ó m o a d o p t a r e s t i l o s d e v i d a s a l u d a b l e s , l o s q u e f i n a l m e n t e c o n d u c i r á n a u n m e j o rn i v e l d e s a l u d y c a l i d a d d e v i d a .

D e s d e e l i n i c i o d e l a c o n s e j e r í a s e p r o p e n d e r á a q u e l a m u j e r s e s i e n t a a g u s t o , d á n d o l e c o r d i a l m e n -t e l a b i e n v e n i d a , i n v i t á n d o l a a s e n t a r s e , e x p l i c á n d o l e e l p r o p ó s i t o d e l a s e s i ó n d e c o n s e j e r í a : e v a l u a rs u e s t i l o d e v i d a y e n t r e g a r l e p a u t a s u o r i e n t a c i ó n r e s p e c t o a c o m o m e j o r a r l o ..

L a c o n s e j e r í a s e l l e v a r á a e f e c t o e n e l b o x d e l p r o f e s i o n a l d e l a s a l u d r e s p o n s a b l e e n l a A t e n c i ó nP r i m a r i a d e S a l u d ( A P S ) , e n e l c o n t e x t o d e u n a c o n s u l t a c o n e n f o q u e b i o p s i c o s o c i a l , m é t o d o c l í n i c op e r s o n a l i z a d o c e n t r a d o e n l a u s u a r i a .

Recom endaciones para la consejería de la m ujer en edad del clim aterio

• E x p l o r a r l a s i t u a c i ó n ( s i g n o s y s í n t o m a s d e l p r o b l e m a ) y e l p a d e c i m i e n t o ( l a e x p e r i e n c i a p e r -s o n a l d e l a s i t u a c i ó n ) .

• C o m p r e n d e r a l a c o n s u l t a n t e c o m o u n a p e r s o n a ú n i c a , c o n s u s e m o c i o n e s , c o n u n a h i s t o r i ap e r s o n a l y u n c o m p o n e n t e s o c i o c u l t u r a l t a m b i é n ú n i c o s .

• B u s c a r a c u e r d o s p a r a e l m a n e j o d e l o s p r o b l e m a s d e l a p e r s o n a , i n c o r p o r a n d o s u s o p i n i o n e s ,t e m o r e s y e x p e c t a t i v a s .

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• I n t r o d u c i r l a e d u c a c i ó n p a r a l a s a l u d y l a p r e v e n c i ó n c o m o u n a p r e o c u p a c i ó n m á s p o r l a p e r -s o n a ; u n a f o r m a e x p l í c i t a d e h a b i l i t a r u s u a r i a s p a r a m e j o r a r s u p a r t i c i p a c i ó n e n e l a u t o c u i d a d od e l a s a l u d .

• R e f o r z a r l a a u t o c r í t i c a r e f l e x i v a , f o m e n t a n d o l a r e t r o a l i m e n t a c i ó n p a r a u n p e r m a n e n t e c r e c i -m i e n t o .

• U s a r d e m a n e r a r e a l i s t a e l t i e m p o y l o s r e c u r s o s .

• L a c o n s e j e r í a d e b e e s t a r o r i e n t a d a a l a s n e c e s i d a d e s a c t u a l e s d e l a u s u a r i a . L o s i n s t r u m e n t o sM R S , f o r m u l a r i o c o m p l e m e n t a r i o y E M P A m o d i f i c a d o s o n l o s p r i n c i p a l e s i n d i c a d o r e s d e l a sn e c e s i d a d e s a c t u a l e s d e l a u s u a r i a .

Tem as a abordar durante la consejería

• I d e n t i f i c a r l o s c o n f l i c t o s q u e m á s a f e c t a n s u c a l i d a d d e v i d a : V i o l e n c i a I n t r a f a m i l i a r ( V I F ) .

• R e l a c i o n e s f a m i l i a r e s : d e f i n i r e t a p a d e l c i c l o v i t a l i n d i v i d u a l y f a m i l i a r e n q u e s e e n c u e n t r e l au s u a r i a : d i n á m i c a f a m i l i a r , r e d e s d e a p o y o .

• R e l a c i o n e s s o c i a l e s : e s t i m u l a r e l d e s a r r o l l o d e v í n c u l o s c o n e l e n t o r n o .

• U s o d e t i e m p o l i b r e : r e c r e a c i ó n , h o b b i e s , c i n e , T V , o t r o s .

• N u t r i c i ó n : r e f o r z a r l a d i e t a b a l a n c e a d a . R e f e r i r a n u t r i c i o n i s t a a l a s m u j e r e s q u e e s t é n f u e r a d e lr a n g o n o r m a l d e I M C d e 1 8 a 2 6 .

• C o n s u m o p r o b l e m á t i c o y / o d e p e n d e n c i a d e t a b a c o , a l c o h o l , d r o g a s y o t r a s s u s t a n c i a s .

Consejería antitabáquica: o r i e n t a d a a d e s a r r o l l a r u n c u e s t i o n a m i e n t o s o b r e e l h á b i t o t a b á q u i c o ,q u e l a i m p u l s e a b u s c a r a l t e r n a t i v a s p a r a d i s m i n u i r o d e t e n e r e l c o n s u m o .

S i s e d e t e c t a q u e l a m u j e r e s t á a b i e r t a a l c a m b i o , f a c i l i t a r i n f o r m a c i ó n r e s p e c t o a l o s e f e c t o s n e g a -t i v o s d e l c o n s u m o d e t a b a c o ( E M P A ) :

• A u m e n t o d e r i e s g o d e e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s .

• M a y o r r i e s g o d e c á n c e r p u l m o n a r , d e l a r i n g e , v e j i g a y o t r o s .

• B r o n q u i t i s c r ó n i c a y e n f i s e m a p u l m o n a r .

• E n v e j e c i m i e n t o p r e m a t u r o d e l a p i e l .

• R i e s g o d e d e s a r r o l l a r o s t e o p o r o s i s .

• D a ñ o e n l a s e n c í a s ( g i n g i v i t i s ) y d i e n t e s .

• E f e c t o s d e l a i n t o x i c a c i ó n c r ó n i c a c o n m o n ó x i d o d e c a r b o n o ( c e f a l e a s y c a n s a n c i o ) .

• D a ñ o a l o s n o f u m a d o r e s o f u m a d o r e s p a s i v o s .

Consum o perjudicial de alcohol: A p l i c a r e s c a l a A U D I T ( I n c l u i d a e n E M P A ) .

E l e x c e s o d e c o n s u m o d e a l c o h o l e s t á a s o c i a d o c o n e n f e r m e d a d e s d e l h í g a d o , d a ñ o s c e r e b r a l e s yt r a s t o r n o s p s i q u i á t r i c o s c o n a g r e s i v i d a d y p é r d i d a d e l a u t o c o n t r o l .

L a G u í a C l í n i c a D e t e c c i ó n y T r a t a m i e n t o T e m p r a n o d e l C o n s u m o P r o b l e m a y l a D e p e n d e n c i a d e A l -c o h o l y O t r a s S u s t a n c i a s P s i c o a c t i v a s e n l a A t e n c i ó n P r i m a r i a ( 2 0 0 5 ) , p r o p o r c i o n a o r i e n t a c i o n e sp a r a u t i l i z a r m e t o d o l o g í a s r e s p e c t o a : d e t e c c i ó n t e m p r a n a d e l r i e s g o , a n t e s d e c o n f i g u r a r s e e l d a ñ o

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(cuestionarios, exám enes de laboratorio, recepción de las alarm as de las fam ilias), de intervenciónresolutiva (intervención preventiva y terapéutica), de evaluación periódica del curso de tratam ien-to (consultas de evaluación de avance y pronóstico) Departam ento Salud M ental, disponible: w w w .m insal.cl.

O rientaciones en salud sexual, en la etapa de clim aterioAunque la sexualidad no debería representar un problem a, los condicionam ientos sociales han cau-sado que m uchas personas y com unidades tengan dudas y preguntas respecto a esta im portanteárea de la experiencia hum ana, por lo que con frecuencia se recurre a los profesionales de la saludpara solucionarlos. Una de las intervenciones que está a disposición de los profesionales de la salud,es la consejería.

La consejería, en la atención de salud, es una intervención a través de la cual un profesional de saludinform a, orienta y apoya a una persona en su proceso de despejar una situación que está viviendoy enfrentar el futuro64. Por lo tanto, la función del consejero se traduce en acom pañar y facilitar elproceso de cam bio y tom a de decisiones en form a constructiva.

En salud sexual, la consejería se entiende com o una labor de apoyo, educativa y facilitadora de pro-cesos que potencien la salud sexual, y que beneficien la tom a de decisiones inform adas en el ám bitosexual.

Sexualidad en la m ujer en edad del clim aterio:

• Inform ar que en el clim aterio puede tener cam bios en la libido y lubricación genital.

• Detectar las necesidades de la paciente, que puede tener tem or a em barazarse o dificultadescon su pareja.

• Abordar la consejería con respeto y tolerancia, sobretodo, evitando juicios m orales.

• Evaluación y proyección del resto de su vida, logros personales y frustraciones que ha experi-m entado hasta esta etapa de su vida.

La consejería en salud sexual cum ple una doble función: la prom oción y la prevenciónProm oción: de una vida sexual saludable, placentera, sin culpas ni m iedos, entregando inform aciónque perm ita a la m ujer facilitar el reconocim iento corporal en esta etapa de la vida, la com unicacióncon la pareja y la búsqueda de espacios de intim idad.

Prevención: im plica com partir inform ación con las personas acerca de com portam ientos sexualesm ás seguros, apoyarlos a identificar sus riesgos y buscar fórm ulas para evitarlo (por ejem plo, enfer-m edades de transm isión sexual, trastornos en la ejecución sexual)

La consejería en salud sexual es un espacio, donde quienes consultan encuentran respuestas e infor-m ación que les perm ite reconocer y/o construir una ética sexual que guiará sus decisiones en estam ateria, en busca de potenciar una vida sexual saludable, enriquecedora y gratificante.

Por lo tanto, la consejería tiene com o m eta proporcionar elem entos a una persona, para que enfrentede m ejor m anera su situación actual, encuentre m edios realistas para resolver problem as y tom edecisiones inform adas.

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D u ra n t e e l c lim a t e rio , s e p ro d u c e n c a m b io s , c o m o a t ro fia d e l e p it e lio v a g in a l, p é rd id a d e la ru g o s i-d a d d e la v a g in a , a d e lg a z a m ie n t o d e la m u c o s a , d is m in u c ió n d e la h u m e d a d , q u e p u e d e n re p e rc u t ire n la v id a s e x u a l d e u n a m u je r q u e n o c u e n t e c o n in fo rm a c ió n s u fic ie n te , s ie n d o p o r t a n t o in d is -p e n s a b le la c o n s e je ría . L a c o n s e c u e n c ia p u e d e s e r la d is p a re u n ia , lo c u a l s e p u e d e a m in o ra r c o nlu b ric a n t e s v a g in a le s .

Sexo seguroP re v e n c ió n d e In fe c c io n e s d e t ra n s m is ió n s e x u a l y V IH .

S i la m u je r e s t á a b ie rt a a l d iá lo g o s o b re s e x u a lid a d , é s te p u e d e o rie n t a rs e a la e n t re g a d e in fo r-m a c ió n s o b re s e x o s e g u ro . E l rie s g o d e V IH e IT S e s t á p re s e n t e s ie m p re q u e s e p ra c t iq u e s e x o s inp ro t e c c ió n , in d e p e n d ie n t e d e la e d a d . E l rie s g o d e t e n e r a lg u n a s d e e s t a s in fe c c io n e s , a u m e n t a e ns it u a c io n e s d e m u lt ip lic id a d d e p a re ja s s in u s o o u s o o c a s io n a l d e p re s e rv a t iv o ,

L a c o n s e je ría e n p re v e n c ió n d e l V IH /S ID A e IT S , p e rm ite e v a lu a r la s v u ln e ra b ilid a d e s y rie s g o s p e rs o -n a le s fre n t e a l V IH y la s IT S , a c t u a liz a r in fo rm a c ió n y p la n ific a r e s t ra t e g ia s d e p re v e n c ió n e n fo rm ap e rs o n a liz a d a .

D e b e c o n s id e ra rs e la o fe rt a d e l e x a m e n d e d e t e c c ió n d e l V IH , y o t ro s e x á m e n e s d e d e te c c ió n d e IT Ss i c o rre s p o n d e 6 5 , 6 6 , 6 7 .

4.2.2 Talleres educativos para m ujeres en edad del clim aterio

S e re c o m ie n d a n la s a c t iv id a d e s e d u c a t iv a s e in fo rm a t iv a s g ru p a le s , d e c a rá c t e r in t e ra c t iv o , d e fo r-m a p e rió d ic a c o n a p o y o d e m a t e ria l e x p lic a t iv o y d e l p e rs o n a l d e s a lu d 6 8 .

Propósito: F a c ilit a r e l t ra b a jo q u e re a liz a e l e q u ip o d e s a lu d , e n t re g a n d o lo s e le m e n t o s b á s ic o s p a rad e s a rro lla r lo s t a lle re s . S e in c lu y e n 1 0 u n id a d e s e d u c a t iv a s , o b je t iv o s d e c a d a t a lle r, la m e t o d o lo g ía ,la s e s t ra t e g ia s e d u c a t iv a s , lo s c o n t e n id o s , a c t iv id a d e s , m a t e ria le s y e l ro l q u e d e b e d e s e m p e ñ a r e le d u c a d o r.

Objetivos Generales

• C o m p re n d e r lo s c a m b io s q u e s e p ro d u c e n e n e s te p e río d o d e la v id a p a ra c o n t rib u ir a m e jo ra rla c a lid a d d e v id a d e la m u je r y s u im p a c t o e n la p re v e n c ió n d e e n fe rm e d a d e s c ró n ic a s .

• Id e n t ific a r lo s n u e v o s re q u e rim ie n t o s n u t ric io n a le s , a fin d e a d e c u a r la d ie t a d ia ria a la s n e c e -s id a d e s .

• S e ñ a la r lo s rie s g o s d e l s e d e n t a ris m o y m o t iv a rla s a re a liz a r a c t iv id a d fís ic a e n fo rm a re g u la r.

• C o m p re n d e r la im p o rt a n c ia d e s a t is fa c e r la s n e c e s id a d e s e m o c io n a le s , re c o n o c e r in d iv id u a l-m e n t e la s p ro p ia s fo rt a le z a s y d e b ilid a d e s , b a s e p a ra m e jo ra r la

• a u t o e s t im a .

• R e fle x io n a r s o b re e l im p a c to q u e t ie n e e l u s o a d e c u a d o d e l t ie m p o lib re s o b re la s a lu d y lac o n v e n ie n c ia d e in te g ra rs e a l e n to rn o s o c ia l.

• Id e n t ific a r lo s p rin c ip io s b á s ic o s p a ra m e jo ra r la c o m u n ic a c ió n c o n e l g ru p o fa m ilia r y s o c ia l.

• E n t re g a r h e rra m ie n t a s p a ra id e n t ific a r y m a n e ja r s it u a c io n e s e s t re s a n t e s y a p re n d e r té c n ic a sd e re la ja c ió n .

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• Com partir inquietudes respecto a la sexualidad y los cam bios que pueden aparecer en las di-ferentes etapas del curso vital.

• Internalizar la necesidad de auto-cuidar la salud y desarrollar un proyecto para la vida futuraaplicando lo aprendido en el taller.

Unidad educativa: Actividad de aprendizaje grupal conducida por un guía, quien será el profesionalde la salud de la APS que cuente con la capacitación del caso y la m atrona de APS, para desarrollartem as específicos, de acuerdo a pautas sem iestructuradas. La actividad perm ite com partir conoci-m ientos, experiencias, reflexionar, analizar y adquirir un conjunto de habilidades que harán posibleuna buena actitud frente a la vida y una m ejor adaptabilidad a los cam bios.

M etodología grupal: Se inicia con las experiencias y conocim ientos que poseen las personas, suconfrontación con los nuevos conocim ientos y la com prensión real del tem a estudiado. Requiere laparticipación activa de cada uno de los integrantes del grupo. El facilitador o guía m otiva al grupoy crea las condiciones en un am biente cálido que perm ita sentir confianza a las participantes paraabrirse, conocerse a sí m ism as, identificar actitudes dañinas para su salud y asum ir cam bios favora-bles para lograr una m ejor calidad de vida.

Estrategias m etodológicas

• Para lograr un intercam bio de opiniones y que todos puedan participar, se requiere que el nú-m ero de participantes por taller no supere las 15 personas.

• Contar con sillas m ovibles y ordenadas en círculo en la sala.

• Técnicas educativas: lluvia de ideas, reflexión individual, trabajos individuales, trabajos grupa-les, análisis de situación, juegos, clases dialogadas, ejercicios prácticos.

• Cada unidad está diseñada para una hora y m edia de duración. No obstante dependerá delritm o de aprendizaje de cada grupo.

• Se recom ienda adaptar el nivel de conocim iento y el lenguaje a las características necesidadesde cada grupo.

Rol del facilitador: Su m isión principal es facilitar el aprendizaje, creando un clim a cálido y de con-fianza. Debe tener una actitud positiva frente a la vida, ser coherente en su pensam iento, sentim ien-tos y acción, ya que es m odelo para los educandos; evitar juicios personales o im poner sus valorespor sobre los de los participantes.

En cada sesión educativa, se debe lograr atraer la atención de los participantes, señalar los objetivospropuestos para la reunión. Al inicio, hacer una síntesis de lo m ás relevante tratado anteriorm ente.En el desarrollo de cada unidad, se debe estim ular al educando para que recuerde la inform ación queposee del tem a, presentar el m aterial de trabajo captando su atención, orientar el aprendizaje, pro-m over la participación de todos, retroalim entar las conductas correctas, estim ular y evaluar a cadaparticipante. En anexo 12, se presenta el desarrollo de talleres de aprendizaje.

Propuesta de un tem ario básico según las inquietudes de las participantes

• M enopausia y clim aterio: m itos y realidades.

• Im portancia del estilo de vida y hábitos saludables en condiciones de hipoestrogenism o. saludcardiovascular y salud ósea.

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• E p i d e m i o l o g í a y p r e v e n c i ó n d e l c á n c e r g i n e c o l ó g i c o y m a m a r i o .

• S e x u a l i d a d e n l a e t a p a p o s t - r e p r o d u c t i v a .

• D e s ó r d e n e s d e l s u e ñ o .

• S a l u d m e n t a l , a u t o e s t i m a y r e c o n o c i m i e n t o d e s u n u e v o l u g a r e n l a f a m i l i a , l a s o c i e d a d y s un u e v o p r o y e c t o d e v i d a .

A d e m á s d e l o s e n c u e n t r o s g r u p a l e s , s e d e b e p r o m o v e r l a e d u c a c i ó n i n d i v i d u a l e n e l c o n t r o l y c o n -s u l t a d i a r i a , d o n d e l a p r o m o c i ó n d e s a l u d y e l d e s a r r o l l o d e a c c i o n e s p r e v e n t i v a s c o n s t i t u y e u n p i l a rf u n d a m e n t a l .

V II. P R E V E N C IÓ N D E E N F E R M E D A D E SL a s m e d i d a s p r e v e n t i v a s p r i m a r i a s e l e m e n t a l e s i n c l u y e n l a c o r r e c c i ó n d e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o p a r ac á n c e r e s , o s t e o p o r o s i s y e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s ( E C V ) .

1 . R ie s g o d e e n fe rm e d a d e s c a rd io v a s c u la re s

E l c o n c e p t o d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r e n l a p o b l a c i ó n o b j e t i v o s e v u e l v e o p e r a t i v o c u a n d o s e a p l i c al a d e f i n i c i ó n d e l s í n d r o m e m e t a b ó l i c o 6 9 s e g ú n l o s c r i t e r i o s A T P - I I I q u e p e r m i t e n d e f i n i r o b j e t i v o s d et r a t a m i e n t o a d e m á s d e s e l e c c i o n a r p e r s o n a s c o n m a y o r r i e s g o 7 0 .

S e c o n s i d e r a q u e t o d a p e r s o n a q u e r e ú n e 3 o m á s d e l o s c r i t e r i o s d e s í n d r o m e m e t a b ó l i c o d e f i n i d o se n A T P I I I s o n p r e d i a b é t i c o s 7 1 , 7 2 , 7 3 .

L o s p u n t o s d e c o r t e p a r a m u j e r e s e n c a d a u n o d e l o s c i n c o p a r á m e t r o s s o n :

• O b e s i d a d a b d o m i n a l : c i r c u n f e r e n c i a d e c i n t u r a ≥ 8 8 c m ,

• P r e s i ó n a r t e r i a l a l t a : ≥ 1 3 0 / 8 5 m m H g ,

• H i p e r g l i c e m i a : g l i c e m i a e n a y u n o ≥ 1 0 0 m g / d L

• C o l e s t e r o l H D L b a j o :< 5 0 m g / d L

• T r i g l i c é r i d o s a l t o s : ≥ 1 5 0 m g / d L

L a m e d i c i ó n d e u n a c i r c u n f e r e n c i a a b d o m i n a l ≥ 8 8 c m t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d d e 8 4 ,8 % p a r a d e t e c t a ra l a s m u j e r e s c h i l e n a s 7 4 q u e t i e n e n s í n d r o m e m e t a b ó l i c o ; s u e s p e c i f i c i d a d , c a p a c i d a d p a r a i d e n t i f i -c a r a l a s s a n a s , e s d e 6 9 ,9 % ; y s u v a l o r p r e d i c t i v o p o s i t i v o , l a p r o b a b i l i d a d d e d e t e c t a r e l s í n d r o m e ,e s d e 6 0 ,4 % .

S e g ú n l a m e d i c i ó n d e l a c i n t u r a , l a e x i s t e n c i a d e o b e s i d a d a b d o m i n a l e n m u j e r e s l a t i n o a m e r i c a n a si m p l i c a u n r i e s g o ( O R ) d e 1 3 .0 1 ( I C 9 5 % : 1 0 .9 3 - 1 5 .4 9 ) d e p r e s e n t a r s í n d r o m e m e t a b ó l i c o 7 5 .

L a o b e s i d a d g e n e r a l , d e f i n i d a a t r a v é s d e l í n d i c e d e m a s a c o r p o r a l ( I M C ) i g u a l o s u p e r i o r a 3 0 , d e t e r -m i n a m e n o s r i e s g o d e p r e s e n t a r s í n d r o m e m e t a b ó l i c o q u e l a o b e s i d a d a b d o m i n a l ( O R 5 .3 0 , I C 9 5 % :4 .5 1 - 6 .2 4 v s O R 1 3 .0 1 y a m e n c i o n a d o ) .

L a p r e s i ó n a r t e r i a l i g u a l o s u p e r i o r a 1 3 0 / 8 5 m m H g s e a s o c i a a l r i e s g o d e p r e s e n t a r s í n d r o m e m e -t a b ó l i c o ( O R 9 .3 0 I C 9 5 % : 7 .9 1 - 1 0 .9 4 ) c o n s e n s i b i l i d a d d e 8 0 .7 % , e s p e c i f i c i d a d 6 9 .0 % y v a l o r p r e -d i c t i v o p o s i t i v o d e 5 8 .5 % .

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Si al hallazgo de hipertensión arterial se agrega la presencia de obesidad abdom inal, el riesgo (OR)de síndrom e m etabólico es de 20.57 (IC 95% : 17.16-24.67). Esta com binación, hipertensión arterialy obesidad abdom inal, tiene una sensibilidad de 66.7% , una especificidad de 91.1% y un valor pre-dictivo positivo de 80.3% .

Adem ás, se considera com o portadoras de hipertensión arterial a las m ujeres que reciben m edica-ción antihipertensiva y com o hiperglicém icas a las que reciben hipoglicem iantes.

M ed id as eficaces p ara red u cir el riesg o card io vascu lar

El tratam iento del síndrom e m etabólico tiene el efecto de dism inuir los riesgos m etabólicos y car-diovasculares.

La actividad física reduce la resistencia a la insulina junto a otros factores de riesgo cardiovascular76,m ejora los resultados del tratam iento antihipertensivo en hipertensos77 y puede prevenir hiperten-sión arterial78 aunque el ejercicio sin adecuado control con agentes antihipertensivos puede em -peorarla79. Cam inar baja el colesterol-LDL y m ejora la relación colesterol total/colesterol-HDL80, 81

y el ejercicio es capaz de contribuir a m ejorar lípidos previam ente alterados82, 83. El ejercicio es unaintervención útil y persistente para bajar de peso, particularm ente cuando se com bina con dieta ylogra dism inuir en m ás de 50% el riesgo de diabetes m ellitus84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92.

En pacientes de m uy alto riesgo, por ejem plo antecedente de diabetes gestacional, las intervencio-nes intensivas que incluyen m ejoras en estilo de vida y m etform ina consiguen reducir la incidenciade diabetes en m ás de 50% 93.

Se recom ienda controlar cada uno de los factores de riesgo cardiovascular e insistir en la necesidadde m antener cam bios favorables en el estilo de vida. El m ejor m arcador en una persona obesa queestá bajando de peso m ediante régim en y ejercicios es la dism inución de la circunferencia abdo-m inal94, 95, 96. En pacientes con síndrom e m etabólico u obesos la m eta es alcanzar una reducción de10% del peso en uno a tres años; con una pérdida de peso de 0,5 a 4 kg por m es. Hay controversia enla seguridad de las terapias con estatinas97 pero han m ostrado alguna eficacia en prevención prim a-ria98, 99, 100, 101, 102 y secundaria de infarto al m iocardio en m ujeres103, 104, 105.

2 . R iesg o d e o steo p o ro sis

Debido a la alta incidencia de fractura en las m ujeres posm enopáusicas m ayores y a la m agnitudde la m orbim ortalidad asociada, es im portante detectar tem pranam ente la presencia de osteopo-rosis, es decir m asa ósea dism inuida, con fragilidad, que predispone a fracturas. Se han desarrolladouna serie de cuestionarios que poseen alta sensibilidad, pero regular especificidad para riesgo deosteoporosis. Los indicadores se relacionan con condiciones que afectan la m asa o el balance derem odelación ósea106, 107. La m enopausia es uno de los principales determ inantes de dism inución dela m asa ósea y afecta a todas las m ujeres; el tratam iento precoz con reposición horm onal, cuandono hay contraindicaciones, es la m edida farm acológica m ás eficaz para dism inuir osteoporosis yfracturas en m ujeres bien suplem entadas con vitam ina-D y calcio. Aquellas m ujeres que no puedenrecibir terapia de reposición horm onal o cesan en su uso, ya sea por contraindicaciones o por deci-sión personal, deben considerar otras m edidas para protegerse del riesgo de osteoporosis y fractura.

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El riesgo de fractura se determ ina idealm ente utilizando el FRAX, un algoritm o recom endado porla OM S que perm ite calcular la tasa de riesgo de fractura a 10 años y tom ar decisiones clínicas(ver anexo Nº 6), considerando los factores de riesgo identificados por International OsteoporosisFoundation (IOF). Los principales factores de riesgo son: la edad a la que ocurrió la m enopausia, elIM C m enor de 21 o contextura delgada, tabaquism o y uso de fárm acos conocidos com o causantesde osteoporosis (corticosteroides, anticonvulsivantes, exceso de horm ona tiroidea, anastrozol, entreotros) y fárm acos o hábitos que causan interferencia en la absorción de calcio (om eprazol, régim envegetariano, sodas y bebidas carbonatadas). El m ás potente predictor de fractura es el antecedentede cualquier fractura por fragilidad108, m otivo por el cual se debe extrem ar la precisión en su detec-ción.

A pesar de no haber sido validado en Chile, el ORAI (Osteoporosis Risk Assessm ent Instrum ent) (veranexo Nº 7), es un instrum ento útil, recom endado únicam ente si no se tiene acceso al FRAX. Fuedesarrollado en m ujeres canadienses m ayores de 45 años para identificar a aquéllas que requierenefectuar una densitom etría ósea para confirm ar diagnóstico de osteoporosis. El um bral de 8 puntosen el ORAI tiene 93.3% de sensibilidad y 46.4% de especificidad para detectar m ujeres con osteo-porosis109.

El ORAI valúa sólo tres parám etros:1. Edad (>75 años:15 ptos, 65-74: 9 ptos, 55-64: 5 ptos, 45-54: 0 ptos).2. Peso (<60 Kg: 9 ptos, 60-69: 3 ptos; >69:0 ptos).3. Terapia de reposición horm onal (TRH) (No: 2 ptos, Sí: 0 ptos).Un puntaje total >8 puntos, se considera riesgo elevado.

Se recom ienda aplicar el FRAX o el ORAI a toda m ujer de la población objetivo y solicitar densitom e-tría ósea de acuerdo a la tasa o puntaje obtenido. En el caso del ORAI, se justifica realizar densito-m etría ósea cuando el puntaje es >8.

El antecedente de alguna fractura, por ejem plo una fractura por aplastam iento vertebral, incluso sinhaber sido advertida por la persona, aum enta cuatro veces el riesgo de presentar una nueva fracturapor fragilidad. La pérdida de 5 cm de estatura es sospechosa de haber tenido una fractura verte-bral110, 111, 112 y la dism inución de 7 cm es de m uy alta probabilidad.Se recom ienda interrogar a la m ujer sobre fracturas previas. Si la diferencia entre la estatura m áxi-m a registrada de la vida m enos la talla actual es igual o m ayor a 7 cm , solicitar radiografía de colum -na dorsolum bar lateral: en decúbito prono con rayo horizontal113 o en decúbito lateral con rayo ver-tical114 ; en este caso, es indispensable com pensar las desviaciones ecolióticas que pudieran existir.

Criterios para indicar densitom etría óseaLa densitom etría validada para uso clínico es la de doble energía de rayos X (DXA)115, 116, y sus re-sultados se expresan en desviaciones estándar con respecto al patrón norm al joven (T-score) en elcaso de m ujeres en posm enopausia. En el caso de las m ujeres perim enopáusicas o m enores, no esadecuado utilizar el T-score, y en su reem plazo se debe calcular el Z-score (DE con respecto a gruposde la m ism a edad). Existe tam bién el m étodo de ultrasonido de calcáneo, que sirve para tam izaje,pero requiere confirm ación con DXA para diagnóstico clínico y tiene m enor especificidad117.

No tiene rendim iento realizar densitom etrías en m enores de 65 años sin factores de riesgo paraosteoporosis. Se sugiere que la densitom etría sea solicitada en el nivel secundario.

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La densitom etría ósea debería restringirse a m ujeres m enores de 60 años con patologías conocida-m ente productoras de osteoporosis o para el seguim iento de pacientes con osteoporosis dem ostra-da. La presencia de cuatro o m ás factores de la siguiente lista hace conveniente adelantar la prim eradensitom etría a los 60 años118:

• IM C bajo (≤19 kg/m 2).

• Posm enopausia.

• Fractura previa por fragilidad.

• Cadera, m uñeca y colum na.

• Incluye fractura vertebral m orfom étrica (visible en densitom etría o en Rx)

• H istoria parental de fractura de cadera.

• Tratam iento actual con glucocorticoide.

• Cualquier dosis, oral por 3 m eses o m ás.

• Fum ador actual.

• Alcohol 3 o m ás unidades al día.

Indicaciones de densitom etría en el nivel secundario o terciario, a cualquier edad, para seguim ientoy control por riesgo de osteoporosis secundaria:

• Artritis reum atoide.

• H ipogonadism o no tratado (hom bres y m ujeres).

• Inm obilidad prolongada.

• Transplantes de órganos.

• D iabetes tipo 1.

• H ipertiroidism o.

• Enferm edades gastrointestinales.

• Enferm edades hepáticas crónicas.

• Enferm edad pulm onar obstructiva crónica.

• H ipercalciuria idiopática (sospechada por litiasis urinaria).

• VIH y terapia antiretroviral.

• Enferm edad renal crónica.

Tra ta m ie n to s p a ra re d u c ir e l rie sg o d e o ste o p o ro sis y fra c tu raLa paciente que espontáneam ente presenta niveles de estradiol circulante sobre 6-20 pg/m L tienem enos riesgo de sufrir fracturas119, 120.

La paciente con osteopenia que recibe TRH se encuentra suficientem ente tratada con el antiresorti-vo horm onal y no requiere adicionar otro m edicam ento de esta clase, por lo tanto no es aconsejableindicar bisfosfonatos, ranelato de estroncio o anabólicos a pacientes que reciben estrógenos o ti-bolona. La discontinuación de TRH hace cesar la protección ósea 121.

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3 . S u p le m e n to s d e c a lc io y v ita m in a D

Las evidencias respaldan la suplem entación de calcio o de calcio con vitam ina D para la prevenciónde la osteoporosis en m ayores de 50 años122, aunque no es claro si la suplem entación de calcio dis-m inuye las fracturas no vertebrales123. Hay que tener presente que todos los estudio de intervenciónpara probar la eficacia de los diversos m edicam entos para osteoporosis, se han realizado bajo condi-ciones de suplem entación de calcio y vitam ina D.

Los estudios diseñados específicam ente para dem ostrar dism inución de caídas en m ujeres m ayorespor efectos atribuibles a la salud m uscular, dem uestran que la vitam ina-D es eficiente para estepropósito y su efecto es dosis dependiente (>700 UI al día), dism inuyendo secundariam ente el núm e-ro de fracturas124. La vitam ina-D adem ás de ser una pieza clave en la regulación de la disponibilidaddel calcio para sus m últiples funciones neurom usculares y óseas, es una horm ona que participa enla regulación del crecim iento y diferenciación de diversos tipos celulares; actualm ente se investigasu influencia protectora sobre varios tipos de cáncer (m am a y colorectal entre otros) y en autoin-m unopatías125. Un estudio chileno m ostró prevalencia aproxim ada de 50% de hipovitam inosis D enm ujeres postm enopáusicas126, 127.

Se recom ienda favorecer la exposición de brazos y piernas al sol por 5 a 10 m inutos, cuando no estécontraindicado. La exposición durante la m itad del tiem po necesario para provocar eritem a m íni-m o, aum enta los niveles de vitam ina-D en el equivalente a 1000-3000 UI al día. Los alim entos conm ayor contenido de vitam ina D son los pescados, especial m ente salm ón, que aportan entre 250 y1000 UI al día. Los productos lácteos disponibles en Chile son una fuente insuficiente de vitam ina-Daportando no m ás de 41 UI por litro de leche entera. La especificación de la leche Purita fortificadaindica que una porción de 20 gram os de polvo entrega 6% del requerim iento diario. M uchos paísesfortifican la leche para alcanzar 100UI o m ás por porción de consum o. Se recom ienda una dosis m í-nim a de 1200 m g de calcio (cada taza de leche aporta 300 m g de calcio) y se recom ienda superar elaporte de 800 UI de vitam ina D al día128, 129.

C a m b io s d e e stilo d e v id a p a ra p re v e n ir o ste o p o ro sisLos ejercicios aeróbicos, com o la m archa, o los program as de ejercicios físicos que increm entan laresistencia son adecuados para prevenir la osteoporosis postm enopáusica. Según el Estudio de Sa-lud de las Enferm eras en EE.UU., cam inar 4 horas a la sem ana reduce el riesgo de fractura en 41% ,com parado con las m ujeres que cam inan m enos de 1 hora130.M uchas m edidas destinadas a m ejorar el equilibro y a dism inuir la caídas son eficientes para dism i-nuir el riesgo de fractura, independientem ente del m anejo de la osteoporosis131. El tabaquism o esotro factor asociado con m ayor riesgo de fractura (RR:1.25; 95% IC 95% :1.15-1.36)132.

Se recom ienda estim ular la actividad física, ej. cam inar cuatro horas por sem ana, la exposición alsol, especialm ente en invierno, durante a lo m enos 10 m inutos diarios e incentivar el abandono delconsum o de cigarrillo.

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4. Riesgo de cáncer de m am a y cáncer de m am a incidente

E l P r o g r a m a N a c i o n a l d e P e s q u i s a y C o n t r o l d e l C á n c e r d e M a m a c o m p r e n d e e s t r a t e g i a s y a c t i v i -d a d e s d e p r e v e n c i ó n , p e s q u i s a , d i a g n ó s t i c o , t r a t a m i e n t o y s e g u i m i e n t o . L a s p r e s e n t e s O T c o l a b o r a nc o n e l p r o g r a m a e x i s t e n t e p a r a p e s q u i s a d e c á n c e r d e m a m a .

E n l a c o n s u l t a d e i n g r e s o y p o s t e r i o r e s s e d e b e r e a l i z a r e l e x a m e n f í s i c o d e l a s m a m a p r o t o c o l i z a d oy e n s e ñ a r e l a u t o e x a m e n p o r p r o f e s i o n a l c a p a c i t a d o ( “ M a n u a l p a r a E x a m e n F í s i c o y E n s e ñ a n z a d e lA u t o e x a m e n d e m a m a p a r a p r o f e s i o n a l e s d e s a l u d d e a t e n c i ó n p r i m a r i a ” , 1 9 9 8 ) . D e s d e l a i n c o r p o r a -c i ó n d e l a m a m o g r a f í a a l P r o g r a m a d e R e s o l u c i ó n d e E s p e c i a l i d a d e s e n l a A t e n c i ó n P r i m a r i a d e S a l u d( A P S ) e n e l 2 0 0 1 ( a c t u a l P r o g r a m a d e I m á g e n e s D i a g n ó s t i c a s d e A P S ) , l a d i s p o n i b i l i d a d h a i d o e na u m e n t o c a d a a ñ o y s e e s p e r a q u e s u i m p l e m e n t a c i ó n c o n t i n ú e e n u n r i t m o p r o g r e s i v o h a s t a l o g r a rl a m e t a p r o p u e s t a e n l a E s t r a t e g i a N a c i o n a l d e S a l u d 2 0 1 1 - 2 0 2 0 .

E l E x a m e n d e M e d i c i n a P r e v e n t i v a d e l A d u l t o ( E M P A ) v i g e n t e , g a r a n t i z a u n a m a m o g r a f í a g r a t u i t ap a r a t o d a m u j e r e n t r e 5 0 a 5 4 a ñ o s c a d a 3 a ñ o s ( i n d e p e n d i e n t e d e s u p r e v i s i ó n d e s a l u d ) . L o s c a s o sc o n s o s p e c h a d e p a t o l o g í a m a m a r i a , d e b e n s e r d e r i v a d o s a l a U n i d a d d e P a t o l o g í a M a m a r i a ( U P M )c o n o s i n m a m o g r a f í a .

Actividades para el diagnóstico y tratam iento del cáncer de m am a

L a s r e c o m e n d a c i o n e s p a r a l a c o n f i r m a c i ó n , t r a t a m i e n t o y s e g u i m i e n t o d e e s t a p a t o l o g í a , s e e n c u e n -t r a n e n l a G u í a d e P r á c t i c a C l í n i c a d e C á n c e r d e M a m a , d i s p o n i b l e e n w w w .m i n s a l .c l

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5 . R ie s g o d e c á n c e r c é r v ic o u t e r in o

S o s p e c h a d e c á n c e r c é r v ic o u t e r in o :La m ujer debe ser derivada a un especialista o a la Unidad de Patología Cervical (UPC), cuando pre-senta citología sospechosa en un exam en de citología exfoliativa del cuello uterino (“PAP positivo”)o cuando tiene sospecha clínica de cáncer invasor.

PAP positivo. Es el que cum ple alguna de las siguientes condiciones:

• • PAP sugerente de cáncer invasor.

• • PAP sugerente de neoplasia intraepitelial, ya sea NIE-I, II, III o Cáncer in situ (CIS).

• • Primer PAP atípico que no puede descartar lesión de alto grado o mayor.

• • Primer PAP atípico glandular

• • Segundo PAP atípico inespecífico

Sospecha clínica de cáncer cervico uterino: Visualización de lesión exocervical proliferativa sangran-te o friable, a la especuloscopía.

La m ujer tiene derecho a las GES desde el tam izaje en adelante.

FLUJOGRAMA DE ATENCIONESCANCER CERVICOUTERINO

Consultorio

Nivel Primario Nivel Secundario Nivel Terciario

Laboratoriode

Citología

AnatomíaPatológica

Unidadde

PatologíaCervical

Quimioterapia

GinecologíaOncológica

(Cirugía)

PAP(-)

PAP (+)

Detección Diagnóstico Tratamiento

Radioterapia

Mujer PAP(+) y sospecha clínica

BIOPSIA (-)

BIOPSIA (+)

MUJERCÁNCER

(+)

ExámenesApoyo

ALTA

A. DOLOR C.P

(Fuente: Guía Clínica Cáncer Cervicouterino 2010 M INSAL).

Las recom endaciones para la confirm ación, tratam iento y seguim iento de esta patología, se encuen-tran en la Guía de Práctica Clínica de Cáncer Cervicouterino, disponible en w w w .m insal.cl .

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VIII. SÍNDROM E CLIM ATÉRICO: ESTUDIO Y M ANEJO1. M anifestaciones del síndrom e clim atérico

Síntom as clim atéricos

Existe una am plia distribución de receptores estrogénicos (RE) en prácticam ente todos los órga-nos de la m ujer133. La deficiencia estrogénica produce m uchos síntom as que reflejan las m últiplesacciones de los estrógenos. Tal variedad y cantidad de síntom as dificulta la evaluación detalladade cada uno de ellos y su im pacto relativo en la salud y en la calidad de vida. Varios m étodos hanconseguido sistem atizar los síntom as atribuibles al clim aterio, tratando de cuantificar datos de na-turaleza subjetiva134.

Las m anifestaciones del síndrom e clim atérico dependen prim ariam ente del déficit horm onal y es-tán m oduladas por la com orbilidad, los problem as am bientales, especialm ente del entorno fam iliar,social y/o laboral y dependen tam bién de las características de la personalidad de cada m ujer. Lacom pleja interrelación de estos factores explica lo m ultifacético e individual de las expresiones delsíndrom e135. La intervención clínica en las m ujeres en clim aterio considera en lo posible todos estosaspectos136.

Varios años antes de la m enopausia se pueden reconocer síntom as clim atéricos137, 138. Se puedenpresentar dos tipos de evolución: relativo hipoestrogenism o, con síntom as vasom otores, em ocio-nales, artralgias y otros; o bien, relativo hiperestrogenism o con insuficiencia lútea. Este últim o tieneun sustrato bien reconocido, se caracteriza por un aum ento en el núm ero de folículos reclutados enel ciclo ovárico con el consecuente aum ento en la proporción de estrógenos circulantes, llegando asuperar la cantidad de estrógenos típica de un ciclo norm al. La insuficiente producción de proges-terona o la franca anovulación parecen explicar el notorio aum ento de la m orbilidad disfuncionalen este grupo, que se expresa en aum ento de la incidencia de sangrados anorm ales, adenom iosis,m iom atosis y quistes ováricos.

Las m ujeres perim enopáusicas139, 140, 141 independiente de la regularidad de sus sangrados, y pos-m enopáusicas con síntom as vasom otores, presentan significativa m ayor prevalencia de ansiedad,depresión142, 143 síntom as som áticos144, 145, 146 insom nio147, sexualidad deprim ida148, y m olestias atrófi-cas urogenitales149, 150, 151, causando significativo deterioro de su calidad de vida152. Los síntom as cli-m atéricos pueden persistir m ás de cinco años en casi la m itad de las m ujeres153, 154, 155, 156 y 10 años om ás en un núm ero im portante157, 158.

Salud del sistem a osteo-articular y m úsculo-tendinoso

La pérdida de la densidad m ineral ósea puede iniciarse incluso cuatro años previos al advenim ientode la m enopausia, coincidiendo con la declinación de la función ovárica159, 160. La densidad m ineral dela colum na y de la cadera dism inuye alrededor de 0.4% al año en el período perim enopáusico161 y lavelocidad de pérdida m ineral ósea se triplica durante la prim era década después de la m enopausia,volviendo posteriorm ente al ritm o prem enopáusico de dism inución162.

Estudios nacionales estim an que la osteopenia lum bar afecta al 21.7% de las m ujeres m ayores de40 años163, y que la incidencia de fractura de cadera se eleva desde 60/100.000 habitantes/año enlas m enores de 60 años a 617/100.000 en las m ayores164, 165, 166, 167.

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El riesgo de fracturas en la m ujer posm enopáusica depende de una variedad de factores entre losque destacan la edad, el peso, factores relacionados con el m etabolism o óseo, la tasa de estrógenoscirculantes168, 169, 170, 171 hábitos de ejercicio, insuficiente aporte de vitam ina D172, consum o de tabaco,fárm acos173, 174 y factores hereditarios, sin em bargo, es el tiem po transcurrido desde la m enopausiauno de los predictores m ás fuertes de osteoporosis y fracturas175, 176.

El bajo peso corporal (IM C <21) se asocia a m ayor prevalencia de osteoporosis177, sin em bargo, lam ujer posm enopáusica obesa tam bién está expuesta a osteoporosis y fracturas178, 179, a pesar queel m ayor peso se asocia con una m ayor capacidad de arom atización de esteroides sexuales haciam etabolitos estrogénicos.

Los dolores m usculares y articulares, a m enudo referidos com o “achaques”, se relacionan con la apa-rición y progreso de artrosis desde la perim enopausia, cuyo inicio y progreso está relacionado con eldéficit de estrógenos180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189.

Junto con insom nio y síntom as por atrofia urogenital, las artralgias persisten por m uchos años des-pués de la m enopausia190.

M etabólico y cardiovascular

Coincidiendo con el clim aterio, la m ujer presenta cam bios m etabólicos191, 192, 193 que se expresan enredistribución adiposa194 con increm ento del índice de m asa corporal195, de la circunferencia abdom -inal, aum ento del colesterol total sérico196 y dism inución del colesterol de alta densidad197. Estoscam bios significan un aum ento en el riesgo de enferm edades cardiovasculares198 y se relacionancon la m enopausia m ás que con la edad199, 200, 201, tanto para accidentes vasculares cerebrales202, 203

com o para infarto al m iocardio, cuyo riesgo es204 aún m ayor en m ujeres que alcanzan la m enopausiaantes de los 35 años por diversas causas, incluyendo ooforectom ía (OR 7.2; IC 95% : 4.5 - 11.4)205, 206,207, 208, 209, 210, 211.

En el síndrom e m etabólico, los cam bios en el peso, la sensibilidad a la insulina, la presión arteri-al y los niveles de lípidos son todos interdependientes y pueden llegar a conform ar un síndrom em etabólico. Requieren un enfoque integral para la protección de la salud desde el punto de vistam édico, psicológico, físico y nutricional (Orientaciones Técnicas para Prevención de Enferm edadesCrónicas del Adulto).

Neurológico

La m ejor evidencia sobre la relación entre déficit horm onal y funciones cerebrales, esencialm entecognitivas y m em oria ejecutiva, proviene de m ujeres ooforectom izadas212, 213, 214, 215, 216, 217 grupo quepuede ser observado aislando los efectos gonadales de aquellos relacionados con la edad. Se harelacionado la ooforectom ía bilateral con m ayor riesgo de dem encias218 y de parkinsonism os219, 220.

Algunos estudios asocian la percepción de trastornos de m em oria tam bién con la m enopausia es-pontánea221, 222, 137, 223, 224.

La contribución de m últiples factores225, 226, 227 se van agregando a m ayor edad, lo que hace difícilestablecer relaciones causales, no obstante, hay evidencia que la exposición a estradiol (no a es-trógenos conjugados equinos228, 229, 230, 231) contribuye a m antener la m em oria en m ujeres232, 233, 234,

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235, 236, 237 incluso en las de m ucha edad238, 239, 240, 241, m ientras que el hipogonadism o inducido la dis-m inuye242, 243.

Tam bién existe evidencia de deterioro de funciones neuro-m úsculo-esqueléticas y sensoriales(m asa m uscular, balance corporal, coordinación m otriz, audición244), en relación con el hipoestro-genism o prolongado y evidencia de m ejoram iento postural con la reposición horm onal245, 246, 247, 248.

Efectos del hipoestrogenismo en la piel

La piel es el órgano de contacto con el am biente y su eficiencia depende de su trofism o, lo que seexpresa en resistencia, elasticidad, hum edad y capacidad de regeneración o curación de heridas249,250. Estudios m icroscópicos dem uestran adelgazam iento y dism inución de la piel por efecto de laprivación horm onal posm enopáusica y su reversibilidad m ediante la reposición horm onal251, 252, 253, 254,255, 256, 257. Existe un paralelism o con el deterioro que se observa en la calidad de la fibra colágena engeneral, dism inución de altura de discos intervertebrales y propiedades del tejido óseo258.

La sem iología elem ental perm ite apreciar fácilm ente estos elem entos, incluyendo la distribución ydensidad de arrugas, especialm ente faciales. Los trastornos clim atéricos de la piel influyen m uchosobre la calidad de vida por provocar síntom as com o prurito por anhidrosis o fragilidad cutánea ypor afectar la capacidad de establecer relaciones interpersonales, objetivo relevante desde el puntode vista biosocial.

La im portancia de estos factores queda dem ostrada al analizar el im portante gasto en que incurrenlas m ujeres para subsanar los efectos de las atrofias m ediante productos cosm éticos, los cuales de-berían considerarse en el costo global del tratam iento de la posm enopausia259. Tam bién se deberíatener en cuenta un fenóm eno equivalente en el trofism o del cabello ya que la m enopausia puedecausar alopecia difusa, tam bién dependiente de estrógenos260.

Salud Mental

La sintom atología de la serie depresiva (ansiedad, tensión, irritabilidad, cam bios de hum or, dism inu-ción de la energía y de la voluntad) es característica de la etapa clim atérica, ocurriendo en distintosgrados en m ás del 65% de la población posm enopáusica261, 262, 263, 264, 265. Esos síntom as no alcanzana constituir un trastorno depresivo m ayor en la m ayoría de las m ujeres, aunque el riesgo de de-presión m ayor aum enta cuatro veces a partir de la perim enopausia266, 267, 268; es m ás frecuente lasintom atología depresiva leve. La m ujer que tiene antecedentes de depresión y problem as em ocio-nales presenta m ayor vulnerabilidad en la peri y posm enopausia269, 270.

Las alteraciones del sueño son m uy frecuentes271, 272 ya sea que estén ocasionadas273, 274 o no275, 276 porbochornos, potencian los síntom as depresivos pudiendo ser uno de los m otivos del agravam iento dedicho estado277 y determ inar la consolidación de una depresión m ayor278.

Las m anifestaciones clínicas de la depresión en el clim aterio se derivan de varios com ponentes: ladism inución estrogénica por deficiencia de folículos ováricos que se traduce en alteraciones delritm o m enstrual, cam bios en neurotransm isores279, 280, 281, 282 y factores psicológicos283, sociales y cul-turales284 que influyen en la depresión durante el clim aterio.

Las encuestas nacionales de salud de los años 2004 y 2009-2010 detectaron un notorio aum ento deconsultas por problem as de salud m ental en la m ujer, a partir de los 45 años.

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Los cam bios horm onales están m uy asociados con los trastornos em ocionales285, 286, 287, 288, 289 e in-som nio,290, 291, 292 ya sea que se expresen con m uchos síntom as vasom otores293, 294 o no 295, pero noson totalm ente responsables de las alteraciones de la salud m ental en la m ujer, quien tam bién sevuelve m ás vulnerable a factores de riesgo, sociales296, fam iliares, de pareja297 y abuso de sustanciaspotencialm ente dañinas.

F a c to re s p s ic o s o c ia le s d e rie s g o d e d e p re s ió n d u ra n te e l c lim a te rio

F a c to re s d e rie s g o m o d ific a b le F a c to re s d e rie s g o n o m o d ific a b le s

Abuso de sustanciasFalta de apoyo socialBaja autoestim aConflictos con la parejaSensación de pérdida de la fem ineidad.Am biente fam iliar y psicosocial.EstrésViolencia de género

SexoC apacidad reproductivaEdadH istoria personal o fam iliar de depresiónm ayor o trastorno bipolarEnferm edades Recurrentes o dolorcrónico.

Fuente: D pto. Salud M ental

2 . E v a lu a c ió n d e s ín to m a s e n m u je re s e n e d a d d e l c lim a te rio

La m ujer está expuesta a m últiples síntom as en la edad del clim aterio. Al planificar intervencionesse requiere seleccionar aquellos problem as que m ás afectan la calidad de vida relacionada con elclim aterio, de acuerdo a la evaluación que hace cada m ujer del im pacto sobre su vida diaria. Existendiversos instrum entos autoadm inistrables con la capacidad de evaluar la relevancia de los efectos298.

D ebido a la m ultiplicidad de síntom as propios del clim aterio, se requiere sim plificación para lograrutilidad clínica. U no de los instrum entos que cum ple estas condiciones es el M enopause Rating Scale(M RS) desarrollado por Schneider & H einem ann en 1996, el cual, basándose en síntom as observadosen m ujeres y los publicados por otros autores, aplicó análisis factorial para seleccionar 11 grupos desíntom as, reunidos en tres dom inios: psicológico, som ático y urogenital299, 300, 301.

La m ujer califica la relevancia de sus síntom as en una escala de 0 (ausencia de síntom as) a 4 (sínto-m as severos); el puntaje se calcula por dom inio y tam bién com o sum a total. La escala es adecuadapara conocer la situación actual de la consultante y m ás tarde, es útil para evaluar el efecto de cual-quier intervención. Esta escala ha sido validada en C hile302, 303.

Se recom ienda aplicar la escala M RS a toda m ujer consultante entre 45 y 64 años, al ingreso oprim era consulta (M RS de ingreso) y en cada uno de los controles en que se requiera com probar laautoapreciación de síntom as que afectan la calidad de vida de cada caso individual o resultados detratam ientos (M RS controles).

La escala M RS aporta una dim ensión cuantitativa de síntom as subjetivos facilitando la identifica-ción de m ujeres en quienes las diversas intervenciones son necesarias y se instaurarán cuando losbeneficios superen a los riesgos. Se tratarán con el criterio de “m uy necesario”, a las m ujeres quereúnan 15 o m ás puntos en el puntaje total de la M RS, lo cual se interpreta com o calidad de vida totalcom prom etida severam ente304, 305.

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Puede que alguno de los dom inios esté afectado severam ente sin sobrepasar el um bral de severidadtotal, en cuyo caso cabe un análisis del caso individual. Por ejem plo, una m ujer que alcanza un altopuntaje en el dom inio psicológico y m uy bajo en los dom inios som ático y urogenital, probablem entese beneficiará m ás con una intervención psiquiátrica que con una terapia de reposición horm onal.

El dom inio som ático agrupa m olestias vasom otoras, palpitaciones, trastornos del sueño y artralgias,siendo m uy notable la prevalencia de las m olestias articulares, hecho corroborado en nuestra po-blación306. De esta m anera, la artralgia resulta ser uno de los síntom as m ás específicos y sensiblesdel clim aterio.

El dom inio psicológico agrupa m anifestaciones em ocionales com únm ente ligadas con la ansiedad,angustia, síntom as depresivos y alteraciones de m em oria. No pretende abarcar todos los síntom asem ocionales ni es excluyente. No es un instrum ento para diagnosticar depresión pero la alteraciónde este dom inio sugiere la necesidad de evaluar en conjunto con otros test específicos, incluidos enel instrum ento EM PA de estas OT (anexo 3).

El dom inio urogenital agrupa m olestias de las áreas sexual y genital independiente de los m ecanis-m os subyacentes.

El instrum ento puede ser autoadm inistrado por toda m ujer alfabeta sin im pedim entos visuales ydebe ser aplicado sin influencia de entrevistadores. En dicha escala se han analizado diversos puntosde corte para definir el grado de com prom iso de la calidad de vida que aprecia cada m ujer en edaddel clim aterio, según la intensidad de sus síntom as.

Dada la estrecha relación que tienen estos síntom as con la deficiencia de estrógenos, cabría consi-derar com o m uy necesario el tratam iento de reposición horm onal cuando el puntaje total es ≥15 ycom o adecuado cuando cualquier dom inio supera los puntajes um brales definidos para cada dom i-nio. La indicación final dependerá de la ausencia de contraindicaciones y el deseo de la m ujer.

IX. NIVELES DE ATENCIÓN EN LA RED DE SALUD1. Nivel de atención prim aria

1.1 Controles de salud

Sistem a de Adm isiónAgendar una hora con profesional de la salud, a toda m ujer entre 45 y 64 años para ingresar a controlde salud integral del clim aterio y que consulta por otra causa.Entregar M RS y su Form ulario Com plem entario antes de acceder a la consulta con el profesional dela salud, con com petencias en ginecología que realiza el ingreso.

1.2 Acciones en el prim er control (ingreso a la atención profesional)

• Anam nesis próxim a y rem ota.

• Análisis de M RS y form ulario com plem entario.

• Aplicación de FRAX u ORAI (anexos Nº 6 y 7).

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• Realizar Exam en de M edicina Preventiva del Adulto (EM PA), según orientaciones del Program ade Salud Cardiovascular.

• Aplicación del form ulario EM PA m odificado y su análisis.

• Cálculo de riesgo cardiovascular. Según Program a de Cardiovascular M INSAL, para evaluarel riesgo CV de las personas que ingresan al PSCV se ha prom ovido un m étodo cualitativobasado en el núm ero, tipo e intensidad de los factores de riesgo (el m ás utilizado) o un m étodocuantitativo, a través de las tablas de puntuación basadas en el Estudio de Fram ingham . Lasrecom endaciones del NCEP-ATPIII307, 308, se han integrado al EM PA m odificado (anexo 3).

• Detección de depresión m ayor m ediante EM PA m odificado.

E x a m e n fís ic o g e n e ra l

• Estatura, peso, cálculo de diferencia de estatura (estatura m áxim a m enos la actual), cálculo delIM C, circunferencia de cintura, presión arterial, exam en físico de m am a, inspección de acanto-sis nigricans.

E x a m e n g in e c o ló g ic o

• Inspección de vulva y vagina (énfasis en trofism o, lubricación, presencia de prolapso, evalua-ción de incontinencia de orina con test de esfuerzo), especuloscopía, visualización del cuellouterino. Tacto vaginal (características del útero y los anexos). Tom a de m uestra para citologíacervical (Papanicolau), según Guía Clínica Cáncer Cérvico-uterino.

S o lic it u d d e e x á m e n e s d e la b o ra to rio y ra d io ló g ic o s

• Solicitud de exám enes según Orientaciones del PSCV. M INSAL Chile 2009.

• M am ografía: Según Guía Clínica del Program a Cáncer de M am a M INSAL Chile.

• Hem ogram a – VHS, si hay sangrado anóm alo.

• VDRL o RPR – VIH.

• Colesterol HDL.

• Triglicéridos.

• TSH.

• FSH (casos en que se requiere evaluar fertilidad en la perim enopausia).

• Orina com pleto.

• Ecotom ografía ginecológica según protocolo (preferentem ente transvaginal). Se indica o rea-liza cuando hay útero, especialm ente si el exam en ginecológico es anorm al.

E d u c a c ió n y c o n s e je ría

• Educación sobre sintom atología relacionada con el clim aterio. Se recom ienda iniciarla al m o-m ento de registrar e interpretar el instrum ento M RS.

• Autoexam en de m am as.

• Hábitos (tabaco, alcohol); de acuerdo a Program a de Salud M ental del M INSAL y Prevención delConsum o de Tabaco del M INSAL .

• Alim entación y ejercicio; de acuerdo a estrategia de intervención nutricional a través del ciclovital (EINCV) del M INSAL.

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• Salud bucal y dental; de acuerdo al Program a Salud Bucal del M IN SA L.

• Ejercicios pelvianos. Se recom ienda iniciar instrucción durante el tacto vaginal (Kegel).

• Im portancia de cum plir indicaciones.

• A spectos psicosociales.

C it a c ió n a c o n t ro lD erivación intra y extra consultorio según protocolo (a otros profesionales o program as de saludcuando corresponda).

R e g is t ro sFicha.Tarjeta de control ginecológico.C arné de control ginecológico.H oja de actividad diaria.

En caso de detectar de form a inm ediata una m orbilidad ginecológica o alguna de naturaleza diversa,se deberá derivar al especilista del caso, realizando la interconsulta respectiva.

1 .3 A c c io n e s e n e l s e g u n d o c o n t ro l

A gendada a los tres m eses com o lím ite.

D e te c c ió n d e rie s g o sRevisa, registra e interpreta resultados de exám enes.Realiza el A PG A R fam iliar y genogram a.Indaga violencia intrafam iliar y facilita form ularios en casos sospechosos (anexos 9 y 1 0 ).Identifica los riesgos personales y clasifica el estado de salud:

Sana.Con m orbilidad de baja com plejidad.Con m orbilidad de alta com plejidad.

D e fin ic ió n d e l p la n d e a te n c ió n p e rs o n a liz a d oCoordina con los program as pertinentes (EIN C V, PSM , PSC V, otros).

A c c io n e s e d u c a t iv a s y c o n s e je ría sRealiza educación y reforzam ientos.

Signos y síntom as relacionados con el uso de TRH .Consejería sobre el autocuidado y m ejoram iento del estilo de vida:

A lim entación.A ctividad física.

M anejo de estrés.A poyo em ocional.Valorización social.

Planifica participación en talleres educativos.

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T ra ta m ie n to s n o h o rm o n a le sIndica tratam ientos farm acológicos no horm onales que sean necesarios: calcio, vitam ina D, lubri-cantes.

T ra ta m ie n to s fa rm a c o ló g ic o s h o rm o n a le sDe acuerdo al nivel de com plejidad.Teniendo indicación de TRH, pueden ser tratadas en APS las m ujeres que cum plan cualquiera de lassiguientes condiciones, puesto que no constituyen contraindicación:

• Hipertensión arterial com pensada y sin daño de parénquim a.

• Diabetes com pensada y sin daño de parénquim a.

• Varicoflebitis.

• Antecedente de cirugía vascular venosa superficial.

• Antecedente de sólo una trom bosis venosa superficial.

• M iom a uterino asintom ático.

• Riesgo cardiovascular m oderado o síndrom e m etabólico ATP-III < 3puntos.

• O besidad con IM C m enor de 40 sin com orbilidad.

• Alteración de flujo rojo en perim enopáusica.

• O steopenia u osteoporosis sin contraindicación de TRH.

• Antecedente de epilepsia sin tratam iento actual.

• Trastornos de ansiedad.

• Depresión.

• Consum o perjudicial o dependencia de alcohol y otras drogas.

In te rc o n s u lta sSolicita Interconsultas cuando corresponda a:

Servicio Social (presencia de riesgo psicosocial).Salud m ental (según antecedentes anam nésticos y cuestionario EM PA).Kinesiología(piso pélvico).Derivación a otros program as (diabetes m ellitus, hipertensión arterial).Nutrición (sobrepeso y obesidad).Especialidades del nivel secundario (ginecología, endocrinología, otros).

R e g is tro sFicha.Tarjeta de control ginecológico.Carné de control ginecológico.Hoja de actividad diaria.

1 .4 A c c io n e s e n c o n tro le s d e s e g u im ie n to (te rc e r c o n tro l e n A P S y p o s te rio re s ).

Seis m eses después del control anterior si está en TRH o presenta factores de riesgo que requierenm ayor seguim iento; controles posteriores cada un año.Evalúa el resultado de las intervenciones.Repite M RS, registra e interpreta.

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DE SALUD

Registra m edidas antropom étricas: peso, cintura, IM C.Registra presión arterial.Exám enes de acuerdo al plan de atención personalizado, en concordancia con norm as y program asvigentes.Redefine o ajusta el plan de atención personalizado, de acuerdo a los cam bios observados.

Consejerías pendientes.Frecuencia de m am ografías.Persistencia en TRH y/o tratam ientos no horm onales.

2 . N iv e l d e a te n c ió n se c u n d a ria

Ante el requerim iento de TRH en cualquiera de las siguientes condiciones, derivar a especialista:

• H ipertensión arterial descom pensada o con daño de parénquim a (según norm a G ES).

• Riesgo de enferm edad trom boem bólica.

• D iabetes descom pensada o con daño de parénquim a (según norm a G ES).

• Riesgo alto de enferm edad trom boem bólica.

• Antecedente de m ás de una trom bosis venosa profunda (TVP).

• Antecedente fam iliar de trom bosis o trom bofilias diagnosticadas.

• M enorragia o hiperm enorrea asociada que persiste después de tratam iento inicial.

• Riesgo cardiovascular ATP-III >3.

• M iom a sintom ático o >8 cm .

• Epilepsia en tratam iento.

• Antecedente personal de tum or o cáncer estrógeno o progesterona-dependiente. (m am a, en-dom etrio, m elanom a, colon, cáncer de ovario de células claras, cáncer hepático, m eningiom a).

• M esenquim opatías.

• Prolapso genital sintom ático.

• Incontinencia de orina o urgencia m iccional que falla a tratam iento inicial.

• Patología de m am a (según norm a G ES).

• Patología cervical (según norm a G ES).

• D epresión grave con síntom as psicóticos, alto riesgo suicida o refractariedad.

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DE SALUD

3. Flujograma del programa para el cuidado de salud de la mujer en edad declimaterio

MUJERES DE45 A 64 AÑOS

FALLA OVÁRICAPREMATURAADMISIÓN

INGRESO POR PROFESIONALen APS

MRS

Tratamiento

Controles, programas APS, consejería, talleres, acciones preventivas

Tratamiento

Anamnesis Examen físico Evaluaciónpsicosocial

Exámeneslaboratorio

Ingreso acontrol de salud de

climaterio

Sana o bajacomplejidad

Asintomática Sintomática Asintomática Sintomática

Altacomplejidad

APS Nivel secundario

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DE SALUD

4 . F lu jo g ra m a : A c c io n e s a l in g re s o y c o n tro le s e n A P S

1 e r C O N T R O L (in g re s o )M R S d e i n g r e s o , i n i c i a r e d u c a c i ó n s o b r e s i n t o m a t o l o g í a r e l a c i o n a d a c o n e l c l i m a t e r i o , F o r m u l a r i o c o m p l e m e n t a r i o d e M R S ,E M P A m o d i f i c a d o .P r e s i ó n a r t e r i a l , r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r , p e s o , I M C , e s t a t u r a m á x i m a - a c t u a l , c i r c u n f e r e n c i a d e c i n t u r a . F R A X u O R A I .E x a m e n f í s i c o d e m a m a , i n s p e c c i ó n d e a c a n t o s i s n i g r i c a n s . E x a m e n g i n e c o l ó g i c o , i n s p e c c i ó n , t e s t d e e s f u e r z o u r i n a r i o ,v i s u a l i z a c i ó n d e l c u e l l o u t e r i n o . C o n s i d e r a r e d u c a c i ó n s o b r e e j e r c i c i o s p e l v i a n o s ( K e g e l ) d u r a n t e e l t a c t o v a g i n a l . T o m a d em u e s t r a p a r a c i t o l o g í a c e r v i c a l ( P a p a n i c o l a u ) .S o l i c i t u d d e e x á m e n e s . M a m o g r a f í a . H e m o g r a m a – V H S , s i h a y s a n g r a d o a n ó m a l o .V D R L o R P R – V I H , C o l e s t e r o l H D L , T r i g l i c é r i d o s , T S H , O r i n a c o m p l e t o .F S H ( c a s o s e n q u e s e r e q u i e r e e v a l u a r f e r t i l i d a d e n l a p e r i m e n o p a u s i a ) .E c o t o m o g r a f í a g i n e c o l ó g i c a p r e f e r e n t e m e n t e t r a n s v a g i n a l , s i h a y ú t e r o o e x a m e n g i n e c o l ó g i c o a n o r m a l .E d u c a c i ó n : A u t o e x a m e n d e m a m a s , h á b i t o s ( t a b a c o , a l c o h o l ) , a l i m e n t a c i ó n , e j e r c i c i o , s a l u d b u c a l y d e n t a l , i m p o r t a n c i a d ec u m p l i r i n d i c a c i o n e s , a s p e c t o s p s i c o s o c i a l e s .

C O N T R O L A L O S 6 M E S E SE v a l ú a e l r e s u l t a d o d e l a s i n t e r v e n c i o n e s .R e p i t e M R S , r e g i s t r a e i n t e r p r e t a . R e f o r z a m i e n t o e d u c a t i v o .R e g i s t r a m e d i d a s a n t r o p o m é t r i c a s : P e s o , c i n t u r a , I M C .R e g i s t r a p r e s i ó n a r t e r i a l .E x á m e n e s d e a c u e r d o a l p l a n d e a t e n c i ó n p e r s o n a l i z a d o , s e g ú n n o r m a s y p r o g r a m a s .R e d e f i n e o a j u s t a e l p l a n d e a t e n c i ó n p e r s o n a l i z a d o , d e a c u e r d o a l o s c a m b i o s o b s e r v a d o s .

C o n s e j e r í a s p e n d i e n t e s .F r e c u e n c i a d e m a m o g r a f í a s .P e r s i s t e n c i a e n T R H y / o t r a t a m i e n t o s n o h o r m o n a l e s .

2 º C O N T R O L (3 m e s e s )R e v i s a , r e g i s t r a e i n t e r p r e t a r e s u l t a d o s d e e x á m e n e s .A P G A R f a m i l i a r y g e n o g r a m a ( a n e x o 4 ) .I n d a g a v i o l e n c i a i n t r a f a m i l i a r y f a c i l i t a f o r m u l a r i o s e n c a s o s s o s p e c h o s o s ( a n e x o s 5 y 6 ) .I d e n t i f i c a l o s r i e s g o s p e r s o n a l e s y c l a s i f i c a e l e s t a d o d e s a l u d , d e f i n e e l p l a n d e a t e n c i ó n p e r s o n a l i z a d o .

•�Sana�o�con�morbilidad�de�baja�complejidad.�MRS�≥15�indica�TRH.•�Con�morbilidad�de�alta�complejidad.�MRS�≥15�deriva�a�nivel�secundario.

I n d i c a t r a t a m i e n t o s f a r m a c o l ó g i c o s n o h o r m o n a l e s q u e s e a n n e c e s a r i o s : c a l c i o , v i t a m i n a D , l u b r i c a n t e s .C o o r d i n a c o n l o s p r o g r a m a s p e r t i n e n t e s ( E I N C V , P S M , P S C V , e t c .) .R e a l i z a e d u c a c i ó n y r e f o r z a m i e n t o s . S i g n o s y s í n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n e l u s o d e T R H .C o n s e j e r í a : a u t o c u i d a d o , m e j o r a m i e n t o d e l e s t i l o d e v i d a , a l i m e n t a c i ó n , a c t i v i d a d f í s i c a , m a n e j o d e e s t r é s , a p o y o e m o c i o n a l ,v a l o r i z a c i ó n s o c i a l .P l a n i f i c a p a r t i c i p a c i ó n e n t a l l e r e s e d u c a t i v o s ( a n e x o 1 1 ) .S o l i c i t a I n t e r c o n s u l t a s c u a n d o c o r r e s p o n d a a : S e r v i c i o S o c i a l ( p r e s e n c i a d e r i e s g o p s i c o s o c i a l ) , S a l u d m e n t a l ( s e g ú n a n t e c e -d e n t e s a n a m n é s t i c o s y c u e s t i o n a r i o E M P A ) , K i n e s i o l o g í a ( p i s o p é l v i c o ) .D e r i v a c i ó n a o t r o s p r o g r a m a s ( d i a b e t e s m e l l i t u s , h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ) , N u t r i c i ó n ( s o b r e p e s o y o b e s i d a d ) .E s p e c i a l i d a d e s d e l n i v e l s e c u n d a r i o ( g i n e c o l o g í a , e n d o c r i n o l o g í a ) e n n i v e l d e a l t a c o m p l e j i d a d .

C O N T R O L A N U A LE v a l ú a e l r e s u l t a d o d e l a s i n t e r v e n c i o n e s .R e p i t e M R S , r e g i s t r a e i n t e r p r e t a . R e f o r z a m i e n t o e d u c a t i v o .R e g i s t r a m e d i d a s a n t r o p o m é t r i c a s : P e s o , c i n t u r a , I M C .R e g i s t r a p r e s i ó n a r t e r i a l .E x á m e n e s d e a c u e r d o a l p l a n d e a t e n c i ó n p e r s o n a l i z a d o , s e g ú n n o r m a s y p r o g r a m a s .R e d e f i n e o a j u s t a e l p l a n d e a t e n c i ó n p e r s o n a l i z a d o , d e a c u e r d o a l o s c a m b i o s o b s e r v a d o s .

C o n s e j e r í a s p e n d i e n t e s .F r e c u e n c i a d e m a m o g r a f í a s .P e r s i s t e n c i a e n T R H y / o t r a t a m i e n t o s n o h o r m o n a l e s .

U S U A R I A S D E T R HN O

U S U A R I A S D E T R H

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X. M ANEJO EN APS DE PROBLEM AS ESPECÍFICOS ENPERIM ENOPAUSIA Y POSM ENOPAUSIA1. Atrofia vaginal

Cuando la adm inistración de estrógenos sistém icos no tiene otros objetivos que justifiquen su uso, obien cuando esté contraindicada la adm inistración sistém ica, el uso local de estrógenos cuenta conevidencia de buena calidad, con respecto a sus efectos tróficos sobre el epitelio y m olestias locales,ardor, prurito y sequedad. Los hum ectantes y lubricantes suelen ser recom endados aunque cuentancon poca evidencia.

Un m eta-análisis de la base de datos Cochrane, con 19 estudios que evaluaron el uso de estrógenoslocales para el tratam iento de la atrofia vaginal m ostró que todas las form ulaciones farm acéuticasdisponibles (crem as309, 310, tabletas, pesarios, anillos vaginales), son igualm ente efectivas311. En otrospaíses existen anillos vaginales que liberan localm ente 7.4 ug/24 hrs312. Estos preparados tienenescasa o m ínim a absorción sistém ica cundo se usan en las dosis diarias recom endadas313, 314, por loque son adecuados cuando no se requiere efecto sistém icos e inadecuados cuando estos existen, porejem plo ante una M RS con m as de 8 puntos en el dom inio som ático o 6 en el psicológico se deberíaconsiderar la adm inistración sistém ica de TRH.

El tratam iento sistém ico es por lo general eficaz para tratar la atrofia genital. En caso que la atrofiavaginal sea el único problem a clínico de la m ujer postm enopáusica, se puede indicar estrógenos deuso local, estriol en crem a u óvulos315 o estradiol en tabletas vaginales de 25 ug.

2. Infección recurrente del tracto urinario (ITU)

El estrógeno sistém ico reduce la recurrencia de infecciones del tracto urinario por m ecanism os m úl-tiples, en especial sobre la epitelización316 y función apocrina. Cuando no es posible su uso sistém icoo no tiene otros objetivos, es razonable el uso de estrógenos tópicos vaginales, com o preventivo deinfecciones urinarias recurrentes317, 318, 319, 320.Otras m edidas, tales com o acidificación vaginal y norm alización de la flora vaginal321 tienen algunautilidad com o adyuvantes.

3. Incontinencia urinaria

La incontinencia se presenta en todas las edades pero la prevalencia aum enta desde la perim eno-pausia. Sus causas son m ultifactoriales. El efecto neto de la reposición horm onal, sistém ica o local,sobre la incontinencia es controversial, pudiendo el inicio de una terapia afectar desfavorablem en-te la continencia y favorablem ente la continuación a m as largo plazo, posiblem ente debido a quela reposición estrogénica tiene efectos sobre colagenasas y colágeno en tiem pos diferentes322. Esincontinencia urinaria cualquier pérdida de orina involuntaria323, 324, 325 ya sea que se presente poralgún esfuerzo, por urgencia, o m ixta. Com o la continencia depende en gran parte de estructurasm usculares del piso pélvico, puede haber disfunciones coincidentes: prolapsos, incontinencia anal,disfunción sexual y/o dolor pélvico.

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El entrenam iento del periné puede ayudar a prevenir o contribuir a tratar estas patologías. Es con-veniente enseñar a localizar aisladam ente la m usculatura pélvica y a realizar una pauta diaria deejercicios, lo que a veces requiere tacto vaginal y entrenam iento palpando la m usculatura, tareas acargo de kinesióloga/o especializado.

O b je tiv o s d e la k in e site ra p ia d e l p iso p é lv ic o :

• Reeducar los m úsculos del piso pélvico.

• M ejorar y ayudar al paciente a contraer los m úsculos correctam ente.

• Tonificar y fortalecer la m usculatura pelviperineal.

• Proteger la m usculatura del piso pélvico al aum entar la presión intra-abdom inal.

• Aprender hábitos vesicales saludables.

Tip o s d e in c o n tin e n c ia u rin a ria

• Incontinencia de esfuerzo: Pérdida de orina al toser, estornudar, reírse o hacer fuerzas.

• Incontinencia de urgencia o urge-incontinencia: La pérdida de orina es antecedida por repen-tina y fuerte urgencia m iccional.

4 . P ro la p so g e n ita l

Es el descenso de las paredes vaginales y vísceras adyacentes (útero, vejiga, uretra, intestino y/orecto a través de la vagina), se considera patológico cuando asocia con síntom as relacionados.

S itu a c io n e s q u e re q u ie re n tra ta m ie n to e n e l n iv e l se c u n d a rio :Incontinencia de orina.Incontinencia fecal.Dolor pélvico.Dispareunia que no m ejora con TRH.Síndrom e de urgencia/frecuencia, si deteriora la calidad de vida.Prolapso genital sintom ático:

Prolapso sintom ático que no m ejora con m edidas kinésicas.Procidencia genital (prolapso total o com pleto).Prolapso asociado a infección urinaria recurrente (dos o m ás).Prolapso con incontinencia.

Prolapso ulcerado.Alteración del tránsito intestinal.

5 . S a n g ra d o u te rin o a n o rm a l e n la p e rim e n o p a u sia

Se consideran las etiologías de acuerdo a la clasificación de causas de sangrado anorm al FIGO 2011(PALM -COEIN)326.

Tra sto rn o s d e la fre c u e n c ia d e c ic lo m e n stru a l e n la p e rim e n o p a u sia

Polim enorrea, equivalente a m ás de 4 episodios de sangrado en un periodo de 90 días (PALM -COEIN:“sangrado m enstrual frecuente”): considerar anticonceptivos horm onales com binados. Evitar pro-gestinas de depósito.

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Oligom enorrea, equivalente a PALM -COEIN: “sangrado uterino infrecuente”, 1 o 2 episodios en unperiodo de 90 días.

• Sin síntom as: Progestina 10 días por ciclo, si no hay riesgo de em barazo. Anticonceptivo si hayriesgo de em barazo.

• Con síntom as (M RS). Si hay riesgo de em barazo, anticonceptivos con estrógeno y progestina.TRH en ausencia de riesgo de em barazo.

Trastornos del volum en de sangrado

El nivel prim ario pesquisa el antecedente de sangrado anóm alo en el últim o año y efectúa ultra-sonografía ginecológica para descartar patología orgánica antes de derivar al nivel secundario. Enausencia de patología orgánica considerar el uso de anticonceptivo horm onal o TRH com binado. Enpresencia de patología orgánica indicar tratam iento específico.

La ultrasonografía, transvaginal, transrectal o transabdom inal, con la condición que se efectúe postm enstrual o 3 a 5 días después de adm inistrar una progestina por 10 días, es recom endable paraevaluar el antecedente de sangrado anóm alo327. Si bien no se ha llegado a consenso para definir unpunto de corte se considera que el grosor endom etrial ecográfico m enor de 5-8 m m descarta ra-zonablem ente el cáncer de endom etrio en m ujeres perim enopáusicas328, 329, 330 con sangrado genitalanóm alo.

Sangrado m oderado o escaso:Ecografía TV postm enstrual, en fase folicular precoz o después de progestina.

Grosor endom etrial ≥5 m m :Referir al nivel secundario.

Grosor del endom etrio <5 m m :ACO com binado cíclico (21 días) por tres m eses.

Si no m ejora en 3 m eses según disponibilidad:Referir al nivel secundario.

Con patología orgánica (ej.: hiperplasia, pólipo, hipotiroidism o, adenom iosis, etc.).Tratam iento específico de acuerdo a la causa, en el nivel secundario.

Hiperm enorrea/m enorragia:Equivalente a volum en de flujo m enstrual estim ado >80 m L. Referir alnivel secundario si cum ple los criterios que se especifican:

M iom atosis uterina si cum ple con:Útero > 8 cm .Sospecha de m alignidad.

Dolor invalidante.Síntom as com presivos.M iom a subm ucoso.

Pólipo endom etrial.Persistencia de m enorragia pese a tratam iento horm onal por tres m eses.Anem ia severa, derivar a servicio de urgencia si hay inestabilidad hem odinám ica.Alternativas de tratam iento m édico:

ACO com binado.AINES intram enstruales.

ACO com binado + AINES intram enstruales.DIU m edicado 331, 332.

Antifibrinolíticos o ácido tranexám ico.

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M etrorragia: M anejo en el nivel secundario.Con trastorno de volem ia, anem ia aguda o anem ia severa:Legrado biópsico terapéutico.Histeroscopía en caso de disponibilidad y luego, tratam iento según hallazgos.

6. Quiste ovárico o anexial

El diagnóstico de un quiste puede ser hallazgo al exam en ginecológico o a la ecografía ginecológica.La conducta depende de las características del quiste:

• Quiste sim ple <4 cm : Seguim iento ecográfico en el nivel prim ario, en caso de persistir luegode tratam iento con ACO por 3 m eses derivar a nivel secundario.

• Quiste sim ple >4 cm : Evaluar resolución quirúrgica.

• Tum or anexial con sospecha clínica o ecográfica de m alignidad (com plejo): Decisión quirúr-gica en nivel secundario o ginecólogo-oncólogo.

7. Anticoncepción en la perim enopausia

Para m ujeres con útero que requieren anticoncepción o control de patología endom etrial:

En casos de patología uterina, endom etriosis, adenom iosis o contraindicaciones de estrógenos, sepuede considerar el uso de progestina continua o un sistem a intrauterino m edicado para liberacióncontinua de progestina.

Para m ujeres con útero que requieren anticoncepción y control de la disfunción horm onal es ade-cuado el uso de cualquier anticonceptivo horm onal, evitando dosis altas de estrógenos, inclyendoanticonceptivos orales, anillos intravaginales o anticonceptivos transdérm icos. En usuarias de an-ticonceptivos que presentan sangrados cíclicos artificiales, se oculta la m enopausia dificultandola identificación del m om ento oportuno para cam biar con seguridad el tratam iento a TRH. La FSHsobre 30 m UI/m L es un indicador confiable de m uy bajo riesgo de em barazo, para decidir el cam bioa TRH 333.Cuando se requiere anticoncepción en la perim enopausia con FSH <30 m UI/m L, elegir anticoncep-tivos con etinil estradiol o 17 beta estradiol, anillo vaginal, sistem a intrauterino m edicado, DIU yotros m étodos cuidando la suplem entación de estrógenos en la dosis m ás baja que m uestre utilidad.

8. Engrosam iento endom etrial asintom ático com o hallazgo ecográfico en pos-m enopausia.

Las usuarias de progestina cíclica deben realizar el exam en ultrasonográfico después del flujo pordescam ación endom etrial334, 335, 336, en cam bio, cuando reciben progestina continua, la ultraso-nografía puede ser realizada en cualquier m om ento.La biopsia endom etrial, con o sin histeroscopía, está indicada ante el hallazgo no esperado de endo-m etrio de >5 m m de espesor en una ultrasonografía de suficiente resolución o en caso de aparecersangrado uterino anóm alo.

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9. M anejo del sangrado genital anóm alo en la posm enopausia

Todo sangrado que presenta inestabilidad hem odinám ica debe ser derivado alservicio de urgencia con prontitud.Los sangrados genitales en la posm enopausia son anóm alos cuando se presentansin relación con la adm inistración de progestina.Ante la consulta en la atención prim aria por sangrado genital anóm alo se debe realizar exam enginecológico. Cuando la causa no es vulvovaginal, realizar o solicitar ecografía ginecológica. En elflujogram a siguiente se describe el m anejo del sangrado genital anóm alo por niveles de atención.

Flujogram a: m anejo de sangrado posm enopáusico en nivel prim ario de atención

SANGRADO POSM ENOPÁUSICO

SIN COM PROM ISOHEM ODINÁM ICO

SANGRADO UTERINOANÓM ALO

DERIVA A GINECÓLOGOCON ECOGRAFÍA

CON COM PROM ISOHEM ODINÁM ICO

SANGRADO VULVOVAGINAL URGENCIA

POR ATROFIA

TRATAM IENTOO DERIVAR

DERIVAR AGINECÓLOGO

LESIONES

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X I. T E R A P IA D E R E P O S IC IÓ N H O R M O N A L E N L A M U J E RS IN C O M O R B IL ID A D O D E B A J A C O M P L E J ID A DSe trata en el nivel prim ario (APS) a las m ujeres que reúnan los siguientes criterios:

• M RS ≥15: prescripción de terapia de reposición horm onal (TRH) sola si no tiene útero o conprogestina si conserva útero.

• M enos de 2 puntos por depresión en EM PA: TRH no hay contraindicación. Si persiste, derivar alprogram a de salud m ental con TRH si no hay contraindicación.

• En caso de síntom as de depresión m ayor (duración >2 sem anas m ás cualquiera de los síntom asem ocionales en el EM PA), derivar a program a GES Salud M ental, con TRH si no hay contrain-dicación.

Indicación de TRH según protocolo, de acuerdo al siguiente criterio:

M u y n e c e s a r ia :

• A m ujeres con M RS total ≥15 puntos (anexo 1).

A d e c u a d a :

• A m ujeres con M RS total ≥8 puntos.

• A m ujeres con M RS en dom inio som ático ≥8.

• A m ujeres con M RS en dom inio psicológico ≥6.

• A m ujeres con M RS en dom inio urogenital ≥3.

1 . T r a t a m ie n t o s r e c o m e n d a d o s p a r a e l d é f ic it h o r m o n a l e n l a p e r im e n o p a u s ia

In s u f ic ie n c ia lu t e a l o c o n c ic lo s m o n o f á s ic o s

El objetivo de un tratam iento de reposición progestínica de la fase lútea es prevenir alteraciones delsangrado uterino y proliferación endom etrial por falta de oposición progestínica, advirtiendo que noevita em barazos.Es adecuada la elección de alguna de las siguientes progestinas adm inistrada por 10 a 14 días cí-clicam ente, sim ulando una fase lútea: progesterona m icronizada (oral, intravaginal o anillo), di-drogesterona, nom egestrol, desogestrel, progesterona oleosa intram uscular, m edroxiprogesteronaacetato.

R e p o s ic ió n e s t r o g é n ic a e n la p e r im e n o p a u s ia

P a r a m u j e r e s s in ú t e r o , elegir alguna de las siguientes: Estradiol transdérm ico (en gel o parches) oestrógeno oral (17-b estradiol m icronizado, estradiol valerato , estrógenos conjugados de equi-nos, estrógenos conjugados sintéticos).

P a r a m u j e r e s c o n ú t e r o q u e n o r e q u ie r e n a n t ic o n c e p c ió n : elegir alguna de las siguientes opciones:estradiol valerato + progestina cíclica, estradiol m icronizado + progestina cíclica, estradiol trans-dérm ico + progestina cíclica.

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Progestinas para com binar cíclicam ente, alguna de las siguientes: progesterona m icronizada, didro-gesterona, clorm adinona, dienogest, trim egestona, drospirenona, nom egestrol.

M ujer histerectom izada que conserva uno o dos ovarios:La m ujer histerectom izada que conserva al m enos un ovario puede perm anecer asintom ática hastala claudicación gonadal, que no tiene posibilidad de ser reconocida por am enorrea. D ebiera sospe-charse ante la aparición de síntom as, detectables aplicando la escala M RS. Se confirm a m ediantedeterm inación de FSH y estradiol. Si es asintom ática, control anual. Si es sintom ática, tratam ientocon estrógenos sin oposición. En m ujeres m enores de 45 años, seguim iento anual con FSH ; ante ele-vación ≥30 m U I/m L, coincidiendo con niveles bajos de 17 beta estradiol, iniciar TRH con estrógenossin oposición, independiente del puntaje M RS por alto riesgo de osteoporosis y cardiovascular.

2. Indicaciones de TRH en posm enopausia

La indicación de TRH debe realizarla el m édico gineco obstetra o m édico general capacitado,farm acoterapia que podrá ser controlada en su aplicación por m atrona(ón) capacitada bajosupervisión m édica.

D eberá usarse la dosis m as baja que dem uestre utilidad.

Dosis diaria recom endada cuando la horm onoterapia es oral

Estrógeno oral (sólo uno de ellos):

• Estrógenos conjugados: Preferir 0,3 a 0,4 m g por día.

• Estradiol valerato : Preferir 1 m g por día.

• Estradiol m icronizado: Preferir 1 m g por día.

Progestina oral:

• Progesterona m icronizada 200 m g por noche por 10-14 días cíclica, o bien, 100 m g por noche,sin interrupción.

• Son elegibles otras progestinas com o dihidroprogesterona, trim egestona, nom egestrol, dros-pirenona, dienogest, clorm adinona.

• El acetato de m edroxiprogesterona (M PA) y noretisterona: con dosis de 5 m g oral por día (10días cada m es en la perim enopausia; y 10 días cada 3 m eses en la postm enopausia), con unlím ite m áxim o de uso m enor a cinco años.

En las m ujeres con útero preferir el tratam iento estrogénico oral en dosis baja, m antenido continuocon progestina periódica oral, Se puede observar sangrado uterino después de la progestina, gene-ralm ente de escasa cuantía. La progestina tiene com o finalidad prevenir el cáncer de endom etrio. Encasos de observarse sangrado uterino anóm alo perm ite sospechar patología orgánica.

La excepción son aquellas m ujeres que han sido histerectom izadas. Ellas deberán ser tratadas conestrógeno continuo sólo, sin agregar progestina.

En aquellos casos en que se justifica usar una com binación oral continua de estrógeno y progesti-na hay que registrar el m otivo clínico que justificó esa decisión (ej. dism enorrea persistente). Si la

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progestina es acetato de m edroxiprogesterona no debiera usarse m ás de 2,5 m g oral diariam ente.Cuando se indica esta m odalidad terapéutica, debería asegurarse que no haya patología cardiovas-cular.

D o s i s d i a r i a r e c o m e n d a d a c u a n d o l a t e r a p i a e s t r o g é n i c a e s t r a n s d é r m i c a :

E s t r ó g e n o t r a n s d é r m i c o : D eberá considerarse esta m odalidad, y no el estrógeno oral, en los casosde clim aterio m uy sintom ático cuando hay: O besidad (IM C > 30), H ipertensión arterial crónica (contratam iento exitoso de su hipertensión) o D iabetes M ellitus (bajo tratam iento y adecuadam enteestabilizada).

• Estradiol en gel o parches: Preferir 0,5 o 0,75 m g por día.

P r o g e s t i n a o r a l o t r a n s d é r m i c a :

• O ral: usada idénticam ente en la m odalidad explicada para el uso de estrógenos orales.

• Progestina parenteral o transdérm ica.

• Levonorgestrel 10 m cg de liberación por día. (en parches que liberen estradiol 50 m cg/ día).

• N oretisterona 250 m cg de liberación por día. (en parches que liberen estradiol 50 m cg/ día).

• Progesterona oleosa inyectable 50 m g (efecto 14 días).

• Levonorgestrel 20 ug liberados en 24 hrs, endoceptivo (SIU o D IU m edicado).

D o s i s d i a r i a r e c o m e n d a d a d e t i b o l o n a :

• Tibolona: oral 2,5 m g por día, continuo.

A l t e r n a t i v a s d e o p o s i c i ó n c o n p r o g e s t i n a p a r a m u j e r e s q u e r e c i b e n s o l a m e n t e e s t r ó g e n o o r e q u i e r e nc o n t r o l d e l e n d o m e t r i o p o r i n s u f i c i e n c i a l ú t e a

Tipo de Progestina Esquem a continuo o perm anente Esquem a discontinuo o periódico

Progesterona m icronizada 100 m g/d (preferentem ente en lanoche), oral o vaginal

Ciclos de 200 m g/d x 10 - 14 d (en lanoche), oral o vaginal

D idrogesterona 5 m g/d, oral Ciclos de 10 - 20 m g/d x 10 - 14 d, oral

N om egestrol 2,5 m g/d, oral Ciclos de 5 m g/d x 10 - 14 d, oral

D esogestrel 0,75 m g/d, oral Ciclos de 0,75 m g/d x 10 - 12 d, oral

D ienogest 2 m g/d, oral Ciclos de 2 a 3 m g/d x 10 – 12 d, oral

M edroxiprogesteronaacetato (M PA) 2,5 m g/d, con tope de 5 años Ciclos de 5 - 10 m g por 10 - 14 d/ciclo

3 . C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e T R H

C o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s p a r a i n i c i a r o m a n t e n e r u n a t e r a p i a c o n e s t r ó g e n o s

• Sangrado inexplicado.

• Cáncer de endom etrio activo.

• Cáncer de m am a presente o pasado.

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• Trom boem bolism o pulm onar.

• Hepatopatía aguda.

Cualquiera de las siguientes condiciones im plica derivación al nivel de m ayor com plejidad paradefinir una terapia.

Contraindicaciones relativas para TRH

• Antecedente de trom boem bolism o.

• Lupus eritem atoso.

• Porfiria337, 338.

4. Control y continuación de la TRH

Se recom ienda repetir la M RS al año. La m ejoría esperable con TRH es de 30% ; un logro m enor re-quiere reevaluar el m anejo. La m ejoría de los síntom as clim atéricos atribuible a la terapia horm onaldem ora desde 20 días hasta algunos m eses en hacerse aparente. Un estudio observó que la sinto-m atología clim atérica global, tanto con TRH com o con placebo, cae a la m itad a los tres m eses detratam iento; las m ujeres que reciben terapia continúan m ejorando a los seis m eses, m ostrando unadism inución de 75% de los síntom as, en cam bio aquellas con placebo dism inuyen en sólo 30% susm olestias en ese m ism o lapso339. Los autores del instrum ento M RS observaron que la TRH m ejorabaalrededor de 30% el puntaje total de la escala después de 6 m eses de tratam iento301.

Frecuencia de controles

El clim aterio requiere control con frecuencia de al m enos una vez por año, con los siguientes obje-tivos:

• Valorar la calidad de vida.

• Detectar los problem as predom inantes.

• Detectar aparición de eventuales contraindicaciones de TRH.

• Evaluar el cum plim iento y la eficacia de las diversas m edidas de tratam iento.

• Evaluar condiciones de com orbilidad, cum plim iento y eficacia de sus m edidas de tratam iento.

• Decidir continuar con TRH o realizar ajustes de tratam iento.

Una terapia horm onal será suspendida si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones:

• Alteración de flujo rojo, flujo no esperado o anóm alo.

• Aparición de efectos secundarios: m astodinia, cefalea, m ucorrea, etc.

• Aparición de un cáncer horm ono sensible.

• Aparición de una trom bosis venosa profunda en cualquier localización.

• Aparición de un evento vascular arterial.

• Los riesgos en el caso individual superan a los beneficios.

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5 . T e ra p ia s n o T R H p a ra e l m a n e jo d e la p o s m e n o p a u s ia

M o d u la d o re s s e le c t iv o s d e re c e p to re s d e e s t ró g e n o s (S E R M s )

R a lo x ife n o e s e l S E R M m e jo r e s t u d ia d o y h a d e m o s t ra d o re d u c ir m u c h o s s ín to m a s c lim a té ric o s , p e ron o lo s s ín to m a s v a s o m o to re s (s u d o ra c io n e s , b o c h o rn o s ) n i lo s u ro g e n it a le s .E s u n m o d u la d o r s e le c t iv o d e re c e p t o re s d e e s t ró g e n o s c o n e fe c t o s fa v o ra b le s e n e s q u e le t o , c o m -p o s ic ió n c o rp o ra l3 4 0 y m e m o ria 3 4 1 . E n e l s is te m a c a rd io v a s c u la r p re s e n t a v e n ta n a d e o p o rt u n id a d , y aq u e re d u c e e v e n to s c o ro n a rio s c u a n d o s e in ic ia a n t e s d e lo s 6 0 a ñ o s 3 4 2 . E l rie s g o d e t ro m b o s is v e -n o s a s a s o c ia d o a ra lo x ife n o e s s im ila r a lo s e s t ró g e n o s o ra le s 3 4 3 . R e d u c e s ig n ific a t iv a m e n te e l rie s g od e c á n c e r d e m a m a in c id e n t e , s in c a u s a r t ra s to rn o s e n d o m e t ria le s c o m o t a m o x ife n o . N o re d u c e lain c id e n c ia d e c á n c e re s s in re c e p to re s d e e s t ró g e n o s 3 4 4 . H a y n u e v o s S E R M s e n e s t u d io .

F ito e s t ró g e n o s

L o s re s u lt a d o s d e fit o e s t ró g e n o s p a ra s ín t o m a s d e l c lim a t e rio s o n in c o n s is t e n t e s y n o d e m u e s t ra ns u p e rio rid a d s o b re p la c e b o 3 4 5 , 3 4 6 , 3 4 7 , 3 4 8 p o r lo q u e n o e s t á n re c o m e n d a d o s p a ra e l t ra t a m ie n to d e lam u je r e n e l c lim a te rio .

In h ib id o re s s e le c t iv o s d e la re c a p t a c ió n d e s e ro to n in a (IS R S ) e in h ib id o re s s e le c t iv o s d e la re -c a p t a c ió n d e s e ro to n in a y n o ra d re n a lin a (IS R S N )

C u a n d o s e p re s e n t a d e p re s ió n m a y o r, e l u s o d e IS R S e s u n a d e la s m e d id a s te ra p é u t ic a s m á s im p o r-t a n te y e fic a z . N o h a b ie n d o in d ic a c ió n p o r d e p re s ió n , lo s IS R S c o n s t it u y e n u n a h e rra m ie n t a p a lia t iv ad e im p o rt a n c ia e n e l a liv io d e a lg u n o s s ín to m a s c lim a té ric o s , e n p a rt ic u la r b o c h o rn o s q u e e s t á nlig a d o s a d is fu n c io n e s s e ro to n in é rg ic a s re la c io n a d a s c o n e l h ip o e s t ro g e n is m o . V a rio s IS R S t ie n e ne fe c t o s fa v o ra b le s e n c a lid a d d e v id a , a u n q u e la e fic a c ia p a ra m e jo ra r s ín t o m a s v a s o m o t o re s e sa p ro x im a d a m e n te la m it a d c o m p a ra d a c o n la re p o s ic ió n e s t ro g é n ic a . P a re c e h a b e r v e n t a ja s e n e lu s o d e c it a lo p ra m , e s c it a lo p ra m 3 4 9 , s e rt ra lin a 3 5 0 y p a ro x e t in a .

P o r s u p a rte , lo s IS R S N (a n t id e p re p re s iv o s d u a le s ) t a m b ié n s o n ú t ile s p a ra t ra t a r lo s s in t o m a s v a s o -m o t o re s d e l c lim a t e rio . E s p e c ífic a m e n t e , s e re c o m ie n d a n : v e n la fa x in a , d e s v e n la fa x in a 3 5 1 , 3 5 2 , 3 5 3 , d u -lo x e t in a .

S e d e b e t e n e r p re s e n t e q u e a lg u n o s a n t id e p re s iv o s , e s p e c ia lm e n t e p a ro x e t in a y flu o x e t in a , p u e d e nd is m in u ir lo s m e t a b o lit o s a c t iv o s d e t a m o x ife n o (e n d o x ife n o )3 5 4 . P o r lo t a n to , n o s e d e b e n e m p le a re n p a c ie n t e s q u e e s t é n t o m a n d o e s t e ú lt im o fá rm a c o .

G a b a p e n t in a

L a g a b a p e n t in a 3 5 5 , 3 5 6 h a m o s t ra d o u t ilid a d e n e l c o n t ro l d e s ín t o m a s v a s o m o t o re s . E n c ie rt o s c a s o sp o lis in to m á t ic o s p o d ría o fre c e r v e n t a ja s d e b id o a s u s e fe c t o s p le io t ró p ic o s s o b re m e c a n is m o s e m o -c io n a le s y m o d u la c ió n d e l d o lo r. P o s ib le m e n te s e v e a n e fe c to s s im ila re s c o n la p re g a b a lin a .

H u m e c ta n te s y lu b ric a n te s v a g in a le s

H u m e c t a n t e s y lu b ric a n t e s s o n m e n c io n a d o s fre c u e n t e m e n t e y s e a s u m e n c o m o t ra t a m ie n t o s c o m -p a ra b le s a lo s e s t ró g e n o s lo c a le s e n s u e fe c to s o b re la s e q u e d a d s in to m á t ic a y la d is p a re u n ia 3 5 7 , 3 5 8 ,

3 5 9 . A u n q u e a p a re c e n e n n u m e ro s a s g u ía s y re c o m e n d a c io n e s 3 6 0 , 3 6 1 , 3 6 2 , 3 6 3 e x is te n m u y p o c o s e s t u d io sd e e v id e n c ia q u e e v a lú e n s u e fic a c ia , e fe c to s c o la te ra le s , re la c ió n c o n in fe c c io n e s y n in g u n o c o nre s p e c t o a lo s c o s t o s c o m p a ra t iv o s . S o la m e n t e h a h a b id o e s c a s a s p u b lic a c io n e s e n re la c ió n a l u s o

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de ácido hialurónico364, gel policarbofílico (Replens ® ) y una advertencia en contra del uso de vaseli-na o derivados del petróleo por efectos sobre la flora vaginal365.

Los m edicam entos que se dispongan en cada centro de salud para el desarrollo de estas orienta-ciones técnicas deberán ser aquellos incorporados en el Arsenal farm acoterapéutico de cada unode ellos, previa evaluación de los respectivos Com ités de Farm acia y Terapéutica, en la cual podránutilizar las recom endaciones técnicas de este docum ento.

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XII. AN EXOSAnexo N º 1. M RS (M enopause Rating Scale)

Nom bre............................................................................................................................................. Fecha................................................M RS – IngresoM RS – Control

¿Cuál de las siguientes m olestias siente en laactualidad y con qué intensidad?M arque solam ente una casilla

en cada uno de los 11 grupos de síntom as

Nosiente

m olestia

Sientem olestialeve

SienteM olestiam oderada

Sientem olestiaim portante

Sientedem asiadam olestia

0 1 2 3 4

1 Bochornos, sudoración, calores.

2 M olestias al corazón (sentir latidos delcorazón, palpitaciones, opresión al pecho).

3M olestias m usculares y articulares (doloresde huesos y articulaciones, doloresreum áticos).

4 Dificultades en el sueño (insom nio, duerm epoco).

5Estado de ánim o depresivo (sentirsedeprim ida, decaída, triste a punto de llorar, singanas de vivir).

6 Irritabilidad (sentirse tensa, explota fácil,sentirse rabiosa, sentirse intolerante).

7 Ansiedad (sentirse angustiada, tem erosa,inquieta, tendencia al pánico).

8Cansancio físico y m ental (rinde m enos, secansa fácil, olvidos frecuentes, m ala m em oria,le cuesta concentrarse)

9Problem as sexuales (m enos ganas de sexo,m enor frecuencia de relaciones sexuales,m enor satisfacción sexual).

10Problem as con la orina (problem as al orinar,orina m ás veces, urgencia al orinar, se leescapa la orina).

11Sequedad vaginal (sensación de genitalessecos, m alestar o ardor en los genitalesm alestar o dolor con las relaciones sexuales).

Som ático(1 al 4)

Psicológico(5 al 8)

Urogenital(9 al 11) Total

Uso del profesional

1. Schneider HP, Heinemann LA,et al. The Menopause Rating Scale (MRS): comparison with Kupperman index and quality-of-life scale SF-36. Climacteric. 2000 Mar;3(1):50-8.2. Schneider HP, Heinemann LA, Rosemeier HP, et al.. The Menopause Rating Scale (MRS): reliability of scores of menopausal complaints. Climacteric. 2000 Mar;3(1):59-64.3. Heinemann LA, Potthoff P, Schneider HP. International versions of the Menopause Rating Scale (MRS). Health Qual Life Outcomes. 2003 Jul 30;1:28.4. Heinemann K, Ruebig A, Potthoff P, Schneider HP et al. The Menopause Rating Scale (MRS) scale: a methodological review. Health Qual Life Outcomes. 2004 Sep 2;2:45.5. Heinemann LA, et al. The Menopause Rating Scale (MRS) as outcome measure for hormone treatment? A validation study.Health Qual Life Outcomes. 2004 Nov 22;2:676.6. Dinger J, Zimmermann T, Heinemann LA, Stoehr D. Quality of life and hormone use: new validation results of MRS scale. Health Qual Life Outcomes. 2006 May 31;4:32.7. Chedraui P, Aguirre W, et al.. Assessing menopausal symptoms among healthy middle aged women with the Menopause Rating Scale. Maturitas.2007 Jul 20;57(3):271-88. Aedo S, Schiattino I, Cavada G, Porcile A. Quality of life in climacteric Chilean women treated with low-dose estrogen. Maturitas. 2008 Nov 20;61(3):248-51.9. Prado M, Fuenzalida A, Jara D, Figueroa R, Flores D, Blumel JE. [Assessment of quality of life using the Menopause Rating Scale in women aged 40 to 59 years]. Rev MedChil. 2008 Dec;136(12):1511-7.

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A n e x o N º 2 . F o rm u la rio C o m p le m e n ta rio a M R S

N om bre.............................................................................................................................................Edad: ............... años RU N /RU T: ..................................................

Ingreso fecha: ..................................................Control fecha: ..................................................

F e c h a d e ú ltim am e n s tru a c ió n , (re g la ):

D u ra n te e l ú ltim o a ñ o lam e n s tru a c ió n m e lle g a :

U na vez todos los m esesVarias veces en un m esN o m e llega todos los m esesSangro durante todo el m es

E l s a n g ra d o d e m im e n s tru a c ió n e s :

Igual que siem preD iferentePocoAbundanteCon coágulos

1 U so pastillas anticonceptivas c Sí c N o c N o sabe o noresponde

2 U so otras horm onas c Sí c N o c N o sabe o noresponde

3 Estoy operada para no tener m ás hijos c Sí c N o c N o sabe o noresponde

4 Tengo útero c Sí c N o c N o sabe o noresponde

5 Tengo ovarios (al m enos uno) c Sí c N o c N o sabe o noresponde

6 Tengo pareja c Sí c N o c N o sabe o noresponde

7 Tengo actividad sexual c Sí c N o c N o sabe o noresponde

8 U so antidepresivos o rem edios para dorm ir c Sí c N o c N o sabe o noresponde

9 U so rem edios para la diabetes c Sí c N o c N o sabe o noresponde

10 U so rem edios para la presión arterial c Sí c N o c N o sabe o noresponde

11

Estoy en control en otros program as de m i consultorio: c Sí c N o c N o sabe o noresponde

¿En cuál/cuáles?

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Anexo N º 3. EM PA m odificado

Fecha Teléfono RU TN om bre de usuariaFecha de nacim iento EdadD irección Com una

Previsión c A c B c C c D c ISAPRE c N o tiene c O tro

Fecha de vigencia (fecha en que tiene que ser actualizado)Estado del EM PA c Com pleto c Falta:

H ábitosBeber problem a ¿Consum e bebidas alcohólicas? c SIc N OTabaquism o ¿Fum a? c SIc N OSedentarism o ¿Realiza ejercicio? c SI c N O

Em ocional(#)

¿Se ha sentido cansada o decaida casi todos los días? c SI c N O¿Se ha sentido triste, deprim ida o pesim ista, casi todos los días? c SI c N O¿Siente que ya no disfruta o ha perdido el interés por cosas o actividades c SI c N Oque antes le resultaban agradables?¿D uran los síntom as m ás de dos sem anas? c SI c N O

Peso Talla IM C Circunferencia de cintura Talla M áxim a registrada Pérdida de estatura

c ≥7cm

c Eutrófica c Sobrepeso c O besidad c O besidad m órbida

Presión arterial sistólica actual ¿Es ≥ 130 m m H g? c SI c N OPresión arterial diastólica actual ¿Es ≥ 85 m m H g? c SI c N OColesterol total m g/dL actual ¿Es ≥ 200 m m H g? c SI c N OColesterol H D L m g/dL actual ¿Es ≤ 50 m g/dL? c SI c N OTriglicéridos m g/dL actual ¿Es ≥ 150 m g/dL? c SI c N OG licem ia m g/dL actual ¿Está entre 100 y 126 m g/dL? c

SI c N O

¿Es ≥ 126 m g/dL? c SI c N O

Riesgo cardiovascular según ATP-III(*): c H ipertensión c D islipidem ia c D iabetes

Enferm edadestransm isibles

H a tenido tos productiva por m ás de 15 días c SIc N O (program a tuberculosis)

VD RL:c Positivo c N egativo c Resultado pendiente c N o tieneRequiere otro VD RL o RPR:c SI c N O Requiere VIH :c SI c N O

Prevención de cáncercérvico-uterino

Fecha últim o PAPVigencia hasta tres años c M uestra satisfactoria c ¿Requiere repetirlo?

c N egativo para neoplasia c Inflam atorio c Sospechoso c Atrófico

Prevención de cáncerde m am a

M am ografía Fecha................BI-RADS................... Vigencia (con TH R 1 año, sin TRH 2 años)

Ecotom ografía m am aria en M x BI-RAD S 0, 3 o 4, Fecha: ..............................

O bservaciones

Plan

(*): ATP-III: consignar puntaje. 1 punto por cada factor presente

(#): Referir com o D epresión M ayor si presenta duración >2 sem anas + cualquier otro síntom a em ocional.

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Anexo N º 4. Instrum entos de evaluación del funcionam iento fam iliar

4.1 APGAR fam iliar de Sm ilkstein

IN STRUM EN TO APGAR PARA D IAGN ÓSTICO FUN CIO N AL D E LA FAM ILIA.1

N om bre.............................................................................................................................................Edad: ............... años RU N /RU T: ..................................................

Ingreso fecha: ..................................................C ontrol fecha: ..................................................

Haga una m arca en un casillero en cada línea, el que m ejordescriba su caso.

0 1 2

Casi nunca A veces Casi siem pre

A ¿Está satisfecha con la ayuda que recibe de su fam ilia,cuando algo la perturba?

B¿Está satisfecha con la form a en que su fam ilia discuteáreas de interés com ún y com parten problem as resol-viéndolos juntos?

C ¿Encuentra que su fam ilia acepta sus deseos de hacernuevas actividades o cam bios en su estilo de vida?

D¿Está de acuerdo con la form a en que su fam ilia expresaafecto y responde a sus sentim ientos de angustia, am or,pena… ?

E ¿Está satisfecha con la cantidad de tiem po que usted y sufam ilia pasan juntos?

TO TA L

Es un instrum ento de auto aplicación, diseñado para obtener una evaluación rápida, sencilla y globalde la capacidad funcional de la fam ilia, reflejada en el grado de satisfacción y arm onía existente enla vida fam iliar. Su m ayor utilidad es com o prueba de tam izaje.

El cuestionario consta de cinco preguntas cerradas. La persona puede asignar cero, uno o dos puntosa cada pregunta, de acuerdo a la intensidad de ocurrencia de cada uno. La posibilidad de respuestafluctúa en: 0 : C asi nunca; 1 : A veces; 2 : casi siem pre. Puntaje Total: m ínim o: 0 ; m áxim o: 1 0 .

Ám bitos que evalúa:A daptación A daptationA sociacion/sociedad PartnershipC recim iento G row thA fecto A ffectionResolución Resolve

1 D iseñada por Sm ilkstein y valid ada en C hile en 1 9 8 7 por M add aleno, H orw itz, Jara, Florenzano y Salazar.

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C o m p o n e n te s d e l fu n c io n a m ie n to fa m ilia r m e d id o s p o r e l A P G A R F a m ilia r:

• A fe c t iv id a d : Es la relación de cariño o am or que existe entre los m iem bros de la fam ilia y lacapacidad de dem ostrárselo.

• A d a p t a b ilid a d :Es la capacidad de utilizar recursos intra y extra fam iliares (com unitarios) pararesolver problem as fam iliares en situaciones de estrés fam iliar o en período de crisis.

• G ra d ie n te d e c re c im ie n to a d e s a rro llo :Es la m aduración física y em ocional y la autorrealiza-ción que alcanzan los com ponentes de una fam ilia, gracias a su apoyo y asesoram iento m utuoa través del curso vital fam iliar.

• P a rt ic ip a c ió n o c o o p e ra c ió n : Es la im plicación de los m iem bros fam iliares en la tom a de de-cisiones y en las responsabilidades relacionadas con el m antenim iento fam iliar.

• C a p a c id a d re s o lu t iv a : Es el com prom iso de dedicar tiem po a atender las necesidades físicasy em ocionales de otros m iem bros fam iliares.

A m ayor puntaje m ayor satisfacción. Las diferencias entre las puntuaciones obtenidas en cada unade las áreas ofrecen una indicación de la función que se encuentra alterada en la fam ilia del entre-vistado.

In te rp re ta c ió n :0 a 3 D isfunción severa. N ecesidad de apoyo inm ediato.4 a 6 Probable disfunción. Evaluar. Verifique ecogram a y genogram a.7 a 10 Funcionalidad norm al. N o requiere intervención.

Fuente: M inisterio de Salud. Subsecretaría de Redes Asistenciales (2008). En el cam ino a Centro de Salud Fam iliar.

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4.2 Genogram a (árbol fam iliar)

C o n s t ru c c ió n d e u n g e n o g ra m a t íp ic o :

A. Trazado de la estructura fam iliarL a b a s e d e l g e n o g ra m a e s la d e s c rip c ió n g rá fic a d e c ó m o d ife re n t e s m ie m b ro s d e u n a fa m ilia e s t á nb io ló g ic a y le g a lm e n te lig a d o s e n t re s í. L a fo rm a d e la s fig u ra s re p re s e n t a a p e rs o n a s y d iv e rs o s t ip o sd e lín e a s d e s c rib e n s u s re la c io n e s .

Sím bolos.

a . C u a d ro = v a ró n .

b . C írc u lo = m u je r.

c . C ru z e n c u a d ra d o o c írc u lo = fa lle c id o /a .

d . D o b le lín e a e n e l c u a d ra d o o c írc u lo = C a s o ín d ic e (c o n s u lt a n t e ).

e . P e rs o n a fa lle c id a :“X ” d e n t ro d e l c u a d ra d o o c írc u lo .

f. F e t o m u e rt o = t riá n g u lo .

g . P a rt o d e u n fe t o = c u a d ro c o n u n a c ru z e n s u in t e rio r.

h . A b o rt o e s p o n t á n e o = c írc u lo n e g ro .

i. A b o rt o p ro v o c a d o = c ru z .

Líneas.R e p re s e n t a n la s re la c io n e s b io ló g ic a s y le g a le s e n t re lo s m ie m b ro s d e la s fa m ilia s :

a . L ín e a d e p u n to s = u n a p a re ja c o n v iv e s in e s t a r c a s a d a .

b . B a rra s in c lin a d a s = in t e rru p c ió n d e l m a t rim o n io

• U n a b a rra in c lin a d a = s e p a ra c ió n .

• D o s b a rra s in c lin a d a s = d iv o rc io .

c . U n a lín e a re c t a = m a t rim o n io a c t u a l.

d . U n a lín e a c o rt a d a p o r o t ra s d o s = m a t rim o n io a n t e rio r.

e . C u a d ro o c írc u lo c o n e c t a d o /s a u n a lín e a d e p a re ja = h ijo /a /s . S i h a y m á s d e u n h ijo s e o rd e n a nd e m a y o r a m e n o r d e s d e la iz q u ie rd a .

f. L ín e a d e p u n to s = h ijo a d o p t a d o . D e b e c o n e c t a r c o n la lín e a q u e u n e a la p a re ja q u e a d o p t ó .

g . D o s lín e a s q u e c o n v e rg e n e n u n a = m e lliz o s d iz ig ó t ic o s .

h . U n a b a rra q u e c o n e c t a d o s n iñ o s = g e m e lo s m o n o z ig ó t ic o s .

i. L ín e a d e p u n to s e n g lo b a n d o a v a ria s p e rs o n a s = v iv e n e n e l h o g a r in m e d ia t o .R e p re s e n t a n la s re la c io n e s v in c u la re s e n t re p e rs o n a s .

j. D o s lín e a s p a ra le la s = u n id o s .

k . U n a lín e a = d is t a n te s .

l. U n a lín e a c o rt a d a t a n g e n c ia lm e n te p o r o t ra lín e a = a p a rt a d o s .

m . U n a lín e a q u e b ra d a q u e u n e a d o s in d iv id u o s = c o n flic t iv o s .

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DE SALUD

B. Registro de la información sobre la familia

a) Al interior del sím bolo (círculo o cuadro):Inform ación dem ográfica, edad, fecha de nacim iento y m uerte, ocupaciones y nivel cultural.

b) Adyacente al sím bolo:Inform ación funcional de la fam ilia, datos sobre el funcionam iento m édico, em ocional y de com por-tam iento de distintos m iem bros de la fam ilia.

c) En el m argen del genogram a o si fuera necesario, en una hoja separada:Sucesos fam iliares críticos, cam bios de relaciones, m igraciones, fracasos y éxitos.

C. Descripción de las relaciones familiares.Se basan en el inform e de los m iem bros de la fam ilia y en observaciones directas.Se utilizan los diversos tipos de líneas para sim bolizar las características de las relaciones entre dosm iem bros de la fam ilia. Com o las relaciones pueden ser bastantes com plejas, puede ser necesariorepresentarlas en un genogram a apa Fuente: M inisterio de Salud. Subsecretaría de Redes Asistencia-les (2008). En el cam ino a Centro de Salud Fam iliar. Ejem plo de genogram a.

Programa para generar un genograma en computador.GENOPRO (solo disponible en windows).

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A n exo N º 5 . In d icad o res d e vio len cia y riesg o (S E R N A M )

La siguiente pauta perm ite identificar indicadores sobre violencia y riesgo en la relación de pareja.

In d icad o res d e vio len cia

Cualquier respuesta positiva a alguna de las siguientes aseveraciones es constitutiva de violenciaintrafam iliar.

M arq u e el casillero co rresp o n d ien te si su esp o so o p areja:

a) Controla sus salidas y donde se encuentra en todo m om ento.

b) La insulta, la hum illa o la ignora, haciéndola sentirse m al consigo m ism a.

c) Hace cosas para asustarla o am enaza con hacer cosas que la lastim arían em ocional o físicam ente.

d) La am enaza con destruir o destruye cosas que tienen im portancia para usted y/o su fam ilia.

d) La ha golpeado, abofeteado y/o tirado del cabello.

e) Controla sus gastos y/o no la deja trabajar y/o no le entrega dinero a pesar de tenerlo, para lasnecesidades del hogar.

f) La ha presionado o forzado a tener relaciones sexuales cuando usted no lo deseaba.

In d icad o res d e R iesg o

Cualquier respuesta positiva a alguna de las siguientes aseveraciones es constitutiva de riesgo defem icidio o lesión grave. Se sugiere derivar al Centro de la M ujer de SERNAM m ás cercano y realizarla denuncia correspondiente en Carabineros y/o Fiscalía.

M arq u e el casillero co rresp o n d ien te si su esp o so o p areja:

a) La ha am enazado con usar o ha usado un arm a en contra suya. (Arm as u objetos com unes quepueden usarse para herir).

b) La ha am enazado de m uerte.

c) Cree que pueda m atarle a usted o a alguien de su fam ilia.

d) Ha intentado ahorcarla o asfixiar de alguna m anera.

e) La ha golpeado cuando él consum e alcohol y/o drogas.

f) Es violento con sus hijos y/o hijas.

Fuente: SERNAM . Unidad de Prevención de Violencia Intrafam iliar Program a Chile Acoge.Consulta ( http://portal.sernam .cl/?m =program a&i=8#)

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Ficha de derivación a centros de la mujer, “Programa Chile Acoge”

SERNAM

Institución que deriva:

R e g i ó n : P r o v i n c i a :

P e r s o n a q u e s o l i c i t a l a d e r i v a c i ó n :

T e l é f o n o d e c o n t a c t o :

C o r r e o e l e c t r ó n i c o :

Institución receptora: Centro de la mujer de

R e g i ó n : C o m u n a :

P e r s o n a r e s p o n s a b l e :

Antecedentes de la persona derivada:

N o m b r e C o m p l e t o : .................................................................................................................................................................................R u t : ..................................................... F e c h a d e n a c i m i e n t o : ................./ ................./ ................. E d a d :........................N a c i o n a l i d a d : .....................................................................................

A c t i v i d a d ( p r o f e s i ó n , o f i c i o o a c t i v i d a d ) : .........................................................................................................................................D o m i c i l i o ( c a l l e , n ú m e r o , d p t o ., b l o c k , v i l l a , c o m u n a , r e g i ó n ) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................T e l é f o n o s d e C o n t a c t o :C a s a : .................................................................................... C e l u l a r : ....................................................................................R e c a d o s : .............................................................. , ........................................................... ( n o m b r e d e l a p e r s o n a d e c o n t a c t o )C o r r e o E l e c t r ó n i c o : ......................................................................................................................

E s t a d o C i v i l C o n d i c i ó n d e P a r e j a

S o l t e r a

C a s a d a S i n P a r e j a

V i u d a C o n v i v e

D i v o r c i a d a C o n p a r e j a n o c o n v i v e

IV Descripción del Motivo de Derivación (resumen de los antecedentes relevantes y la situaciónde violencia que motivan la derivación)*

F i r m a d e q u i e n d e r i v a : ....................................................................................................................

* S e r e f i e r e a s u s i t u a c i ó n a c t u a l e n r e l a c i ó n a l a v i o l e n c i a : r e l a c i ó n c o n e l a g r e s o r , t i p o y f r e c u e n c i a d e l a v i o l e n c i a , p r i n c i p a l e s m a n i f e s -t a c i o n e s , c o m e n t a r i o s s o b r e e l r i e s g o , d e n u n c i a s e t c . C o n s i g n a r s i t i e n e h i j o s , s u s c o n d i c i o n e s e c o n ó m i c a s , e t c . R e g i s t r a r s ó l o a q u e l l ai n f o r m a c i ó n q u e l a u s u a r i a r e p o r t a . T e n e r p r e s e n t e q u e s o b r e e s t a p r e v i a e v a l u a c i ó n , e s e l e q u i p o d e l C e n t r o d e l a M u j e r q u i e n i n d a g a e np r o f u n d i d a d d u r a n t e l a e n t r e v i s t a d e p r i m e r a a c o g i d a .F u e n t e : S E R N A M . U n i d a d d e P r e v e n c i ó n d e V i o l e n c i a I n t r a f a m i l i a r P r o g r a m a C h i l e A c o g e .C o n s u l t a ( h t t p :/ / p o r t a l .s e r n a m .c l / ? m = p r o g r a m a & i = 8 # )

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DE SALUD

Anexo Nº6. Instrum ento FRAX para definir riesgo de fractura

Útil para definir derivación al nivel secundario de atención de salud.

El FRAX es un algoritm o desarrollado por la OM S para tom ar decisiones de estudio y tratam ientobasado en el riesgo de fractura a 10 años. Si no se cuenta con densitom etría, el instrum ento es capazde form ular una tasa de probabilidad e incluso perm ite discrim inar a quien conviene realizar unadensitom etría366, 367.

Cuando se cuenta con una densitom etría, el FRAX perm ite calcular una tasa de riesgo de tener unafractura grave, a 10 años. Esta tasa se relaciona con la edad en un nom ogram a para decidir si indicarantiresortivos o tratam ientos específicos antifractura.

Tam bién perm ite com parar densitom etrías realizadas con aparatos de diversas m arcas com erciales,ya que el m otor del FRAX dispone de un algoritm o que transform a valores absolutos en gram os/cm 2

a T-score con correcciones autom áticas para cada m arca de densitóm etro. El valor predictivo esdiferente para cada país. Ya existe una versión chilena del FRAX y está disponible en el sitio http://www.schom m .cl/Frax.htm l.

Decisión de tratar con m edicam entos específicos para osteoporosis basada en la relaciónriesgo de fractura definido por FRAX vs edad.

Línea roja continua señala el um bral FRAX/edad para decidir terapia específica para osteoporosisFRAX

Edad en años

50

40

30

20

10

040 50 60 70 80 90

I n d i c a rt r a t a m i e n t oe s p e c í f i c o p a r ao s t e o p o r o s i s

S i n i n d i c a c i ó nd e t r a t a m i e n t o

S i n o s e c u e n t a c o nd e n s i t o m e t r í a e n e s t er a n g o F R A X / e d a d , e sa c o n s e j a b l e e f e c t u a r l ay r e c a l c u l a r F R A X p a r ad e c i d i r u n t r a t a m i e n t o .

Adaptado de Kanis JA, M cCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National Osteoporosis Guideline Group.Casefinding for the m anagem ent of osteoporosis with FRAX® assessm ent and interventionthresholds for the UK.

Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408.

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Anexo N º7. Instrum ento O RAI para decidir densitom etría

Útil para decidir solicitud de densitom etría ósea en el nivel secundario de atención de salud

El ORAI (Osteoporosis Risk Assessm ent Instrum ent) es otro instrum ento útil para identificar a m uje-res m ayores de 45 años que requieren efectuar una densitom etría ósea para confirm ar diagnósticode osteoporosis.

Un puntaje total m ayor de 8 puntos, se considera riesgo elevado. El um bral de 8 puntos en el ORAItiene sensiblidad = 93.3% y especificidad = 46.4% para detectar m ujeres con osteoporosis.

El ORAI considera sólo tres parám etros:

1. Edad >75 años:15 ptos; 65-74: 9 ptos; 55-64: 5 ptos; 45-54: 0 ptos

2. Peso <60 Kg: 9 ptos; 60-69: 3 ptos; >69:0 ptos)

3. Terapia horm onal (TRH) (No: 2 ptos, Sí: 0 ptos).

Tabla de cálculo de riesgo de osteoporosis O RAI

Parám etro Rangos Puntaje Valor registrado

Edad (años)

45-54 0

55-64 5

65-74 9

>75 15

Peso (Kg)

>69 0

60-69 3

<60 9

TRHSí 0

No 2

Puntaje total

Riesgo elevado>8. Se justifica una densitom etría ósea

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Anexo Nº 8. Talleres grupales educativos

Talleres educativos, unidades nº 1 a 10.

UnidadNº 1 Objetivo específico Contenidos Actividades M aterial

Cono

ciéndo

nos com o

grup

o.

1. M otivar e integrar a lasparticipantes, creando unam biente cálido y que lesinspire confianza.2. Organizar el trabajo adesarrollar en el ciclo detalleres.

1. Program a delciclo de talleres yunidades.2. Requisitos deltrabajo grupal.3. Análisis de losrequisitos del trabajogrupal por losparticipantes.

1. Presentación delprogram a: claseexpositiva.2. Presentación cruzadade las participantes ydel facilitador.3. Trabajo en parejas ygrupo general.

Audiovisuales.Calendario deactividades paracada participante.Set de tarjetas:“Requisitos deltrabajo grupal”.

Evaluación del día: Hoy aprendí que …


¿Qué está sucediendo

en m i persona? 1. Reconocer el curso vital

de la m ujer, sus tareas ysus proyecciones.2. Relacionar declinaciónde la función ováricacon los cam bios delclim aterio.3. Identificar factores deriesgo e im portancia dem odificar estilos de vida.4. Com prender beneficiosde la terapia de reposiciónhorm onal y sus efectos alargo plazo.

1. Curso vital de lam ujer2. Cam bios propiosdel períodoclim atérico.3. Factores de riesgopara enferm edadescardiovasculares yosteoporosis.4. Terapia horm onal.

1. Lluvia de ideas: visióndel clim aterio en lasparticipantes2. Trabajo de grupo:com partirconocim ientosy experiencias,presentación deconclusiones y síntesis.3. Clase dialogada.4. Trabajo de grupo:beneficios de la TRH,dudas y tem ores,síntesis.

Pizarra y plum ón.Franelógrafo oequivalente.Guías de trabajogrupal.



Com er bien para vivir m ás y m ejor. 1. Identificar riesgos de la

m alnutrición en relación acam bios del clim aterio.2. Reconocer función delos alim entos y de cadauno de los nutrientes.3. Determ inar necesidadesnutricionales de la m ujerde edad interm edia.4. Com parar laalim entación habitualcon los nuevosrequerim ientos.

1. Cam bios enel perfil lipídico,m etabolism o delcalcio, distribuciónde m asa m agra ygrasa.2. Función de losalim entos.3. Recom endacionesnutricionales parala m ujer de edadinterm edia.

1. M edidas antropo-m étricas, cálculo deI.M .C. y estado nutritivoa cada participante.2. Clase dialogada decam bios del período yfunción de los alim entos.3. Trabajo de grupos:Juego “Revisando lo quecom em os diariam ente”clasificación de losalim entos, separandolos alim entos quedeben ser aum entados,restringidos oelim inados de la dietahabitual.

Balanza.Cartabónestatural.Tarjeta individualpara registro dedatos de cadaparticipante.Transparencias orotafolio.Juego de tarjetasy tablero defunción de losalim entos.


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U n i d a dN º 4 O b j e t i v o e s p e c í f i c o C o n t e n i d o s A c t i v i d a d e s M a t e r i a l

V e n

c ie n

d o

e l s

e d e

n t a

ris m

o .

1 . R e c o n o c e r b e n e f i c i o sd e l a a c t i v i d a d f í s i c ar e g u l a r .2 . I d e n t i f i c a r e f e c t o sd e l s e d e n t a r i s m o e n e lo r g a n i s m o .3 . D e f i n i r c o n d i c i o n e s yr e q u i s i t o s d e l e j e r c i c i of í s i c o , d e a c u e r d o a l ae d a d .4 . P r a c t i c a r e j e r c i c i o sf í s i c o s r e p l i c a b l e s e n e lh o g a r o a l a i r e l i b r e .

1 . B e n e f i c i o s d el a a c t i v i d a d f í s i c ar e g u l a r .2 . F a c t o r e s d e r i e s g or e l a c i o n a d o s c o n e ls e d e n t a r i s m o .3 . T i p o s d e e j e r c i c i of í s i c o r e c o m e n d a d o sc o n s i d e r a n d ol i m i t a c i o n e si n d i v i d u a l e s .4 . E s q u e m a d ee j e r c i c i o s f í s i c o s ,s e g ú n g r a n d e sg r u p o s m u s c u l a r e s .

1 . C l a s e d i a l o g a d a .2 . C l a s e p r á c t i c a .

A u d i o v i s u a l e s .S a l a d e s p e j a d a .C o l c h o n e t a s s i e sp o s i b l e .

E v a l u a c i ó n d e l d í a : H o y m e p r o p o n g o …


E n c

u e n

t ro

c o n

s ig o

m

is m

a .

1 . I d e n t i f i c a r n e c e s i d a d e sh u m a n a s y e m o c i o n a l e s .2 . C o m p r e n d e r l ai m p o r t a n c i a d e s a t i s f a c e re s t a s n e c e s i d a d e s .3 . R e c o n o c e r f o r t a l e z a s ,d e b i l i d a d e s i n d i v i d u a l e sy m e c a n i s m o s d es u p e r a c i ó n .4 . R e l a c i o n a r s a t i s f a c c i ó nd e n e c e s i d a d e se m o c i o n a l e s y a u t o e s t i m ac o n a c t i t u d f r e n t e a l av i d a .

1 . N e c e s i d a d e sh u m a n a s ,c l a s i f i c a c i ó n d eA b r a h a m M a s l o w .2 . C o n c e p t o s d ea u t o e s t i m a y s u sc o m p o n e n t e s .3 . F o r m a s d e l o g r a r e lc a m b i o .4 . C l i m a t e r i o ya u t o e s t i m a .

1 . L l u v i a - i d e a s , c l a s ed i a l o g a d a .2 . J u e g o d e e x p r e s i ó nd e s e n t i m i e n t o s : D a r yr e c i b i r a f e c t o .3 . R e l a j a c i ó n b r e v e ei m a g i n e r í a .4 . T r a b a j o i n d i v i d u a l :i d e n t i f i c a c i ó n d ef o r t a l e z a s y d e b i l i d a d e sp e r s o n a l e s .5 . T r a b a j o g r u p a l :p r e p a r a n d o e l c a m b i o .

A u d i o v i s u a l e s .D í p t i c o : “ A s ís o y y o , m i sf o r t a l e z a s y m i sd e b i l i d a d e s ” .

E v a l u a c i ó n d e l d í a : H o y a p r e n d í q u e …


A b r

ie n d

o n u

e v o

s h o

riz

o n t

e s .

1 . R e c o n o c e r l ai m p o r t a n c i a d e l u s oa d e c u a d o d e l t i e m p ol i b r e y e s t a b l e c e r q u éb e n e f i c i o s o b t i e n e l ap e r s o n a .2 . A n a l i z a r f o r m a s d eo r g a n i z a r a c t i v i d a d e se n e l h o g a r , p a r ad i s p o n e r d e t i e m p o l i b r er e g u l a r m e n t e .3 . I d e n t i f i c a r a c t i v i d a d e sp a s i v a s y a c t i v a s f a c t i b l e sd e r e a l i z a r e n e s t e t i e m p o .4 . C o n o c e r a l g u n o sr e q u i s i t o s p a r a l a sa c t i v i d a d e s q u e s er e a l i z a n e n e l t i e m p o l i b r e .

1 . C o n c e p t o d et i e m p o l i b r e :r e c r e a c i ó n , o c i o ,d e s c a n s o p a s i v o ya c t i v o . 2 . B e n e f i c i o sp e r s o n a l e s d e l u s oa d e c u a d o d e l t i e m p ol i b r e .3 . A l t e r n a t i v a sd e u t i l i z a c i ó n d e lt i e m p o l i b r e yr e q u i s i t o s d e e s t a sa c t i v i d a d e s .

1 . C l a s e d i a l o g a d a .2 .T r a b a j o d e g r u p o s :c a d a g r u p o d e s a r r o l l a u nt e m a e s p e c í f i c o .3 . P r e s e n t a c i ó n d ec o n c l u s i o n e s y s í n t e s i sd e l t e m a .

G u í a d e t r a b a j og r u p a l .A u d i o v i s u a l e s .

E v a l u a c i ó n d e l d í a : H o y m e s i e n t o …

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DE SALUD

UnidadNº 7 Objetivo específico Contenidos Actividades Material

Reflexionando sobre la

comunicación.

1. Revisar conceptos básicosde la comunicación.2. Compartir experienciasque han ayudado a laspersonas a comunicarsemejor.3. Señalar requisitos de unacomunicación eficaz y suefecto en las personas y enel grupo familiar.

1. Elementos básicosde la comunicación:lenguaje verbal, noverbal y medios decomunicación.2. Requisitos de lacomunicación eficaz.3. Relación de lacomunicación con lasatisfacción de lasnecesidades.

1. Clase dialogada.2. Trabajo de grupos:análisis de tarjetas desituaciones de la vidacotidiana.3. Presentación deconclusiones y síntesisdel tema.

Audiovisuales.Juego detarjetas: “Asíme siento y mecomunico yo”.Pizarra yplumón.

Evaluación del día: Hoy me siento …


Controlando el estrés.

1. Identificar situacionesde la vida cotidiana queprovocan estrés.2. Evaluación individualdel grado de control de lassituaciones estresantes.3. Señalar riesgos del estrésno controlado.4. Compartir experienciassobre manejo del estrés.5. Aprender técnicas derelajación a aplicar enforma cotidiana.

1. Situaciones de lavida cotidiana quecausan estrés.2. Control delas situacionesestresantes.3. Riesgos causadospor el estrés nocontrolado.4. Alternativas demanejo del estrés.5. Técnicas derelajación.

1. Aplicación de testde manejo personaldel estrés.2. Lluvia de ideas yclase dialogada.3. Trabajo grupal:reflexión sobrealternativas demanejo del estrés.Presentación deconclusiones y síntesis.4. Clase práctica derelajación.

Audiovisuales.Test de manejodel estrés.Guía de trabajogrupal.Sala con luztenue y libre deinterferenciaso ruidosmolestos.

Evaluación del día: Hoy descubrí que …


Viviendo la sexualidad. 1. Reflexionar sobre el

concepto de sexualidad einfluencia de la cultura.2. Reconocer mitos ycreencias existentes entorno a la sexualidad.3. Señalar cambios enla sexualidad del adultointermedio y adulto mayor.

1. Conceptode sexualidady desarrollopsicosexual humano.2. Respuesta sexualhumana.3. Cambios en elclimaterio quepueden afectar larespuesta sexual

1. Lluvia de ideas yclase dialogada.2. Trabajo en grupos:análisis de mitosy creencias en lasexualidad de la parejaadulta.3. Conclusiones ysíntesis.

Audiovisuales.Juego detarjetas ytablero: “Mitosy creencias dela sexualidad”.

Evaluación del día: Hoy descubrí que …

Unidad Nº10 Objetivo específico Contenidos Actividades Material

Planificando el futuro. 1. Revisar conceptos de

autocuidado y calidad devida.2. Aplicar los conocimientosadquiridos,3. Lograr compromiso paraadecuar sus estilos de vida,definiendo un proyecto parael futuro.

1. Concepto depromoción de lasalud, autocuidado ycalidad de vida.

1. Clase dialogada.2. Trabajo en grupos:elaboración deproyecto futuro.3. Presentación deproyecto por lasparticipantes.4. Síntesis final.

Audiovisuales.Aplicaciónpauta deevaluacióndel taller ysugerenciasde lasparticipantes.

Evaluación del día: Hoy me propongo …

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U n i d a d N º 1 “ C o n o c i é n d o n o s c o m o g r u p o ” .

O b je tiv o :

1 . M o tiv a r e in te g ra r a la s p a rtic ip a n te s, c re a n d o u n a m b ie n te c á lid o y q u e le s in sp ire c o n fia n z a .2 . O rg a n iz a r e l tra b a jo a d e sa rro lla r e n e l c ic lo d e ta lle re s.

E n e sta a c tiv id a d se e x p lic a e l p ro g ra m a d e l c ic lo d e ta lle re s y u n id a d e s y se p ro c u ra lo g ra r e l c o m -p ro m iso d e la s u su a ria s.S e e x p o n e n lo s re q u isito s d e l tra b a jo g ru p a l.L a s p a rtic ip a n te s a n a liz a n lo s re q u isito s d e l tra b a jo g ru p a l.

L a m a tro n a c u e n ta c o n m a te ria l p a ra re a liz a r u n a c la se e x p o sitiv a d e l p ro g ra m a d e Ta lle re s E d u c a -tiv o s.S e re c o m ie n d a e fe c tu a r p re se n ta c ió n c ru z a d a d e la s p a rtic ip a n te s y d e l fa c ilita d o r.Tra b a jo e n p a re ja s y g ru p o g e n e ra l.

M a te ria le s: C a le n d a rio d e a c tiv id a d e s p a ra c a d a p a rtic ip a n te .S e t d e ta rje ta s: “R e q u isito s d e l tra b a jo g ru p a l”.

E v a lu a c ió n d e l d ía : C o m p o sic ió n re a liz a d a p o r c a d a p a rtic ip a n te , “h o y a p re n d í q u e … ”.

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Unidad N º 2 ¿Q ué está sucediendo en m i persona?

El aum ento de la esperanza de vida de la m ujer y su m ayor participación social, han generado uncam bio conceptual. El clim aterio ya no es sinónim o del final de la expectativa de plenitud en la vida.Por el contrario, se aspira a prolongar la plenitud física y m ental, transform ando esta etapa en dignade ser vivida con la m ayor intensidad y en condiciones óptim as de bienestar.

Esta dem anda creciente no se refiere únicam ente a los tratam ientos m édicos actuales con todoslos beneficios que estos puedan aportar. Las m ujeres tam bién precisan de otros aspectos que lesayuden a integrar el clim aterio com o algo totalm ente natural y sin connotaciones negativas. Nece-sitan desde la inform ación para establecer hábitos adecuados de alim entación y salud que puedanprevenir m uchas m olestias, hasta el cam bio cognitivo y cultural que supone la aceptación plena deesta etapa.

¿Q ué es clim aterio?La palabra clim aterio deriva del griego «klim akter» que significa «peldaño, escalón en la vida de unapersona, m om ento difícil de superar». El clim aterio es un período de la vida fem enina de lím itesim precisos, que transcurre entre la m adurez sexual y la senectud, durante el cual se produce ladism inución progresiva de la actividad ovárica y se establece un nuevo equilibrio horm onal. Es unacrisis vital evolutiva.

La crisis resuelve una situación pero al m ism o tiem po designa el ingreso a una situación que planteanuevas inquietudes y características. De eso se trata esta crisis: al com ienzo hay una desorganización,una alteración tanto en lo biológico com o en lo psicosocial que, a m edida que se supera, llevagradualm ente a una reorganización. Pero, m ientras transcurre, se abre un abism o entre un pasadoque ya no se considera vigente y un futuro que aún no se ha constituido.

El clim aterio (incluida la m enopausia) es un ciclo m ás en la vida. La Organización M undial de laSalud (OM S) define a la m enopausia com o “el cese perm anente de la m enstruación producidopor la detención de la actividad ovárica”, y al clim aterio o perim enopausia com o “el período en elcual com ienza la declinación de la fertilidad”, con los característicos cam bios endocrinológicos,biológicos y clínicos. Clim aterio es el térm ino utilizado para denom inar al fenóm eno global deenvejecim iento del ovario, en el que se incluye la m enopausia (cese definitivo de la m enstruación alm enos durante un año, sin que exista em barazo o algún tipo de patología).

En este período lo biológico, lo psicológico y lo sociocultural interactúan entre sí constante einterdependientem ente.

¿Cóm o se vive el clim aterio?Cada m ujer, está psicológicam ente program ada por sus grupos de pertenencia: sus ancestros, susvaloraciones culturales, su fam ilia, las instituciones educativas, la religión, la m oral y la ética sexualrecibida. El clim aterio entonces, será vivido acorde con todas estas variables intervinientes. Laresolución de esta crisis vital dependerá de los recursos de adaptación y plasticidad que puedaim plem entar la m ujer en todas sus áreas: el cuerpo, la m ente, las relaciones interpersonales y lapredeterm inación sociocultural.

Si la m ujer logra una buena resolución de esta crisis vital, es posible que esta sea una etapa donde lam adurez, la experiencia, la sabiduría y la creatividad puedan llegar a su m áxim a expresión.

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La clínica revela que las m ujeres que presentan una historia de vida con conflictos no resueltos, m a-nifiestan con m ás frecuencia reacciones adversas durante el clim aterio. El clim aterio es una etapade balance y es posible que la m ujer deba vivir duelos por hechos pasados, postergados en su m o-m ento por distintas circunstancias.

En el im aginario colectivo es m uy frecuente la idea que la m enopausia significa el fin de la vida, soncom unes las brom as hirientes y discrim inantes o los reproches que suelen hacerse sobre los cam biosde hum or, irritabilidad, depresión, etc. para justificar conductas incom prendidas.

Esta concepción sociocultural refuerza el tem or que m uchas m ujeres tienen a la desaparición delciclo m enstrual y les dificulta adaptarse a la nueva etapa, en la cual se refuerza el m ito a la deca-dencia sexual predicando un tabú según el cual se piensa que dism inuye el apetito sexual, sin con-siderar que éste es variable, que depende del estado psíquico general y del tipo de relación que sem antenga con la pareja.

E f e c t o s d e l a p é r d id a d e h o r m o n a sD urante el clim aterio, las horm onas fem eninas producen cam bios y reajustes m etabólicos en prác-ticam ente todos los órganos y sistem as de la m ujer.

El descenso que se produce de las horm onas sexuales hace que m uchas m ujeres experim enten unaserie de síntom as com unes hasta la readaptación del organism o. Estos síntom as se agruparían en:

Som áticos: bochornos y sudoración, palpitaciones, cefaleas, zum bido de oídos.

Em ocionales o psicológicos: tendencia a la depresión, cam bios de hum or, ansiedad, insom nio, pérdi-da de m em oria, dism inución del deseo sexual.

G enitales y urinarios: alteraciones de la m enstruación, sequedad vaginal, dolor en la relación sexual,m ayor posibilidad de pérdida de orina de form a involuntaria.

M etabólicos y cutáneos: cam bios en la piel, aum ento de peso, problem as cardiovasculares, osteo-porosis.

M e d id a s p a r a t e n e r u n a b u e n a c a lid a d d e v id a e n e l p e r ío d o c lim a t é r ic o :

• M antener su autoestim a.

• Alim entación saludable acorde con la

• edad.

• Suficiente ejercicio físico.

• Peso saludable.

• M oderación en el consum o de alcohol.

• No fum ar.

• No tom ar m edicam entos innecesarios.

• Aprender cosas nuevas, juegos y

• diversiones.

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• Disfrutar la vida sexual.

• Ejercicios m entales.

• Llevar una vida satisfactoria.

• Ser asertiva

• Control efectuado por un profesional de la salud com petente

¿Cóm o adaptarse al clim aterio?La m anera de concebir la m enopausia m arca la susceptibilidad para enfrentar los cam bios. Si seelim inan prejuicios, este período puede llevar a la reflexión, a la búsqueda de m ejor salud, bienestar,desarrollo profesional, laboral, artístico y otras aspiraciones que la satisfagan y así acom pañar elcrecim iento de los hijos sin perder de vista sus propios objetivos.

Una buena autoestim a en esta época, perm ite que la m ujer cultive y cuide su entorno afectivo y sepreocupe por cuidar su cuerpo, su m ente y su espíritu, sólo así, descubre que sigue siendo valiosa,deseante y deseable a pesar de los años. Es innegable que en la m enopausia hay cam bios que pue-den originar crisis, que despiertan tem or y ponen en cuestionam iento la auto im agen, pero hay queverla o m ejor vivirla com o una alerta para cuidarse y una oportunidad para m im arse, crecer y ser.

“El ser hum ano no envejece cuando se le arruga la piel, sino cuando se le arrugan los sueños y lasesperanzas”

Autocuidado de la SaludSALUDEstado de com pleto bienestar físico, psíquico y social, y no solam ente la ausencia de enferm edad(OM S 1946).

• Cuando todo nuestro cuerpo funciona bien y nos sentim os con la energía necesaria para hacerlas cosas que tenem os que hacer cada día. (físico)

• Cuando sentim os alegría, y seguridad por nosotros m ism os, sin depender de nadie. (Psíquico)

• Cuando nos sentim os bien en nuestro am biente cotidiano fam ilia, am igos, trabajo, com unidad.(SOCIAL)

Todos los estudios m odernos a través de todas las especialidades insisten en la im portancia quetom a la prevención de enferm edades m ás que la curación. Pero lo que se está viendo es que con elaum ento de los años a vivir si no se trabaja antes de la vejez, los problem as de salud que aparecenrequieren m ayor atención y cuidados.

Pasa, que al vivir m ás años, las enferm edades ya existentes se acentúan m ás, sé hacen crónicas. Deahí que el auto-cuidado y la preservación de la autonom ía, dos principios fundam entales que debe-m os trabajar.

El auto-cuidado, com o concepto, fue incorporado en la Asam blea M undial de Viena de 1982, sobreel envejecim iento. Es una actitud que se logra a partir de una adecuada inform ación y lleva im plícitoun conocim iento del proceso por el que se está transitando.

Es tom ar conciencia de lo que realm ente está sucediendo con nuestro cuerpo, hacer una m irada

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al pasado y reconocernos en lo vivido integrándolo a nuestro presente, hacernos cargo de nuestrotiem po libre y usarlo para tareas, actividades que nos gratifiquen (personales, grupales, solidarias),descubriendo nuestras posibilidades.

Lleva a m ejorar el estilo de vida incorporando conductas que perm itan a través de un estado debienestar desarrollar una vida plena y activa, preservando y fortaleciendo la salud física y psíquica.

Estilo de vida se define com o un “conjunto de pautas de conducta y hábitos cotidianos de una perso-na” (form a de vivir). Está determ inado por m últiples factores por ello cada persona es libre de elegirla form a de vivir que m ás le acom ode.

Decir auto-cuidado es decir cuidarse a sí m ism o, buscar cuales son las necesidades del cuerpo perom uy especialm ente las m otivaciones, los deseos, convirtiéndolos en proyectos. M uchas veces signi-fica cam biar nuestro estilo de vida.

Autocuidado es cualquier conducta que adopte la m ujer para:

• M antenerse sana (prom oción de la salud)

• Para prevenir o evitar enferm edades

• Para detener o controlar enferm edades presentes.

• Para reestablecer la salud

Esto significa en la práctica:

• Evitar hábitos nocivos,

• Potenciar los factores protectores de la salud.

• Conocer, controlar y evitar los factores de riesgo,

• Cum plir con controles m édicos periódicos pero evitando la autom edicación.

Los hábitos nocivos m ás im portantes son el sedentarism o, el tabaquism o, el alcoholism o, la m alnu-trición que lleva a la obesidad,

Factores protectores: son condiciones presentes en las personas, fam ilia, o com unidad que dism inu-yen la probabilidad de enferm ar.

Los factores de riesgo: son condiciones presentes en las personas, fam ilia, o com unidad que aum en-tan la probabilidad de enferm ar, si se conocen, no son tantos ni tan difíciles de controlar.

Evitar la auto m edicación o sea no tom ar m edicam entos que no han sido indicados por el m édico.M uchas pastillas se evitan si se las reem plaza por actividades.

En resum en nuestra preocupación debe centrarse en:

• Evitar hábitos nocivos, que dañen nuestra salud física, m ental o social, adecuando nuestro es-tilo de vida y si es necesario cam biando nuestras conductas (factores protectores)

• Reconocer, controlar y evitar los factores de riesgo que dañan la salud a nuestra edad.

• Cum plir con controles m édicos periódicos

“Para lograr el cam bio es necesario perder el m iedo

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Unidad Nº 3 Venciendo el sedentarism o

M antener la salud y un buen estado físico depende de cada uno de nosotros, del interés y la m o-tivación personal para buscar las m ejores alternativas de acuerdo a las propias necesidades. Laspersonas que colaboran activam ente en desarrollar planes para m ejorar su salud y bienestar tienenm ayor probabilidad de éxito que aquellas que solam ente “siguen órdenes”.Los beneficios del ejercicio físico van m ucho m ás allá que m antener el tono m uscular y m ejorar elaspecto físico. El ejercicio contribuye a una sensación general de bienestar. La gente que hace ejer-cicio se siente m ejor y disfruta m ás de la vida. Si usted no hace ejercicios regularm ente, ahora es elm om ento de em pezar.

Generalm ente asociam os los ejercicios físicos con perder peso o m ejorar nuestra salud cardiovas-cular. Pero ¿sabía usted que necesita el ejercicio para sus huesos? Es verdad, sus huesos se fortale-cen con el ejercicio físico regular, com o cam inar, andar en bicicleta y después de la m enopausia, elejercicio conjuntam ente con el estrógeno y el calcio, puede ser m uy im portante para m antener lasalud de sus huesos.

El ejercicio hace bien aunque no baje de peso, reduce la probabilidad de llegar a ser diabética. Dehecho, ciertos ejercicios que aum entan la m asa m uscular pueden producir la aparente paradoja deestar m ás sana con m ás peso. Use la m edida de circunferencia de cintura para ver com o va dism i-nuyendo, porque es m ás precisa que el peso y este puede resultar engañoso si ha ganado m úsculos.

Beneficios de la actividad física regular

• M antiene la flexibilidad, elasticidad y fuerza de los m úsculos y huesos.

• M ejora el rendim iento cardio-respiratorio.

• Oxigena m ejor los tejidos

• Contribuye a reducir la grasa del organism o.

• Dism inuye el exceso de azúcar en la sangre.

• Aum enta la entrada de glucosa en los m úsculos.

• Contribuye al sueño reparador.

• M ejora la asim ilación del calcio por los huesos.

• Dism inuye la presión arterial.

• M ejora la autoestim a.

• Proporciona una sensación de bienestar general.

• Reduce el estrés.

• M ejora la postura y el equilibrio.

• Contribuye a aliviar o elim inar dolores.

• M ejora la resistencia al esfuerzo.

El ejercicio físico regular es por lo tanto un factor preventivo de enferm edades tales com o: osteo-porosis, hipertensión arterial, enferm edad cardiovascular, diabetes, stress, lesiones m úsculo-esque-léticas.

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Tenga presente que las personas sedentarias con factores de riesgo cardiovascular y m ás de 35 añosde edad deben consultar con su M édico antes de aum entar su carga habitual de ejercicio físico.

Ejercicios aeróbicosSon ejercicios dinám icos de m ediana intensidad que constituyen una actividad recreativa, elim ina-dora de tensiones y que m ejora la condición física general.

Son ejercicios aeróbicos entre otros: Cam inar, bailar, trotar, andar en bicicleta, trepar cerros, nadar,jugar tenis, fútbol, o básquetbol, gim nasia aeróbica, etc.

Requisitos del ejercicio físico eficaz:La m eta es llegar a la práctica regular y perm anente de ejercicios de m ediana intensidad, m ante-nidos al m enos durante 30 a 45 m inutos cada vez, con una frecuencia de 3 veces por sem ana. Esrazonable alcanzar ese nivel en 20 a 60 días de entrenam iento progresivo.

Características de una sesión de entrenam iento aeróbico:

• Com ienzo rápido: con una entrada en calor que perm ita superar rápidam ente la fase aeróbica,en 5 a 10 m inutos.

• Sesión propiam ente tal: Ejercicios globales dinám icos, variados que busquen m antener unaintensidad de esfuerzo m oderado 30 a 40 m inutos, de form a continua.

• Vuelta a la calm a: La actividad decrece lento. Los ejercicios de elongación por 5 a 10 m inutosevitan calam bres.

Reglas básicas a considerar:

• Establezca m etas razonables (no espere lograr lo m ism o que a los 20 años).

• Program e un aum ento gradual en la cantidad de ejercicio, en etapas cada 20 días.

• Obtenga un equipo apropiado (zapatillas).

• Evite ejercicios de im pacto sobre los cartílagos (saltar). Suspenda en caso de dolor al pecho.

• Haga caso a su cuerpo: es norm al que sienta alguna m olestia después de hacer ejercicio perono es norm al el dolor.

• M antener un buen estado físico debe llegar a ser agradable por sus efectos y por la prácticam ism a, no un castigo.

• M antenga una actitud positiva, no perm ita que las cosas pequeñas la deprim an; salirse de ladieta un día no es un dram a, vuelva a em pezar. Haga ejercicio físico regularm ente y logrará unm ayor bienestar, después de 4 a 12 sem anas de actividad física regular, usted notará la dife-rencia y se sentirá m ucho m ejor y contenta, porque usted puede lograrlo.

La m eta es lograr una m ejor salud física, m ental y una m ejor calidad de vida. Su cuerpo está hechopara m overse y es sorprendente el poco tiem po que se requiere para m antenerse sana y reducir elriesgo de enferm ar.

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Unidad N º 4 encuentro consigo m ism a.

En esta etapa de la vida, puede aparecer la necesidad de replantearse el sentido de la vida, a vecessurge aquí por prim era vez con una fuerza significativa y que im plica hacer necesariam ente un ba-lance. Este balance de vida va a surgir rem arcando lo positivo o negativo de acuerdo a la personali-dad de base y a las circunstancias del m om ento que perm itan esta lectura.

Surge la búsqueda del “yo”, a veces acom pañada de una pérdida o carencia de la autoestim a. Labúsqueda del yo lleva unido un elem ento im portante que es la búsqueda del nuevo rol. Esto es dejarde ser la señora de fulano o la hija de o la m am a de fulano o zutano, para em pezar a ser ella m ism ay esto, indudablem ente después de una trayectoria de 50, años no es fácil.

Toda esta situación de confrontar con la juventud, replantear la sexualidad y efectuar un balance dela vida, condiciona en la m ujer una m ayor sensibilidad, una afectividad que está m ás al descubierto.La m ujer reacciona en form a brusca ante un tim bre, un grito, un teléfono y tendrá una respuestaafectiva m uchas veces m elancólica ante el recuerdo de cosas pasadas.

Es necesario recalcar que la m ujer no siem pre tiene quién la escuche en esta etapa, dado que susam istades están viviendo igual situación y tratan de eludir circunstancias dram áticas o desagrada-bles, su esposo o su pareja puede estar igual o peor y sus hijos estarán al final de la adolescenciay com ienzo de la m adurez, en otro m undo, con un m arcado desprendim iento que es tam bién m uynecesario para ellos.

La m ujer está entonces en conflicto con su destino, cuya intensidad dependerá de la estructura yfortaleza de su propio yo, en íntim a relación con su biografía.

Áreas de expresión del clim aterio:Psicológica:expresada por la depresión, la m elancolía, la visión pesim ista de las situaciones perso-nales, fam iliares o sociales, la falta de interés vital, llanto fácil y a veces sin razón. M uchos de estossíntom as se explican por la dism inución de estrógenos aunque no haya otros m otivos personales,sociales o fam iliares.

Som ática o corporal: son frecuentes las som atizaciones lo m ism o que sucede con la adolescencia.Pero se agregan las consecuencias del déficit de estrógenos: dolores articulares, dolores de cabeza,palpitaciones, insom nio, síntom as vasom otores (sudoración y bochornos). A esta edad puede apa-recer hipertensión arterial, aum ento de peso y recrudecer algunos desórdenes patológicos preexis-tentes.

Social o volitiva:expresión del conflicto volcado hacia el entorno. Algunas de ellas pueden sin em -bargo llegar a ser favorables para la m ujer. Otras ponen en descubierto su origen en el subconcienteque escapan de las reglas determ inadas por nuestra conducta social aceptada. En determ inadoscasos extrem os, pueden ser netam ente destructivas y aún llevar a tentativas de auto elim inación.

Ninguna de dichas conductas es excluyente y en la práctica suelen coexistir, aunque a m enudo pre-dom ina una u otra form a.Sea cual fuere la form a de presentación existe un tem or oculto y la necesidad de com prensión yayuda.

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La asociatividad es otra fuente de apoyo efectivo y práctico para las personas. Ser m iem bro de unaasociación, sea form al o inform al y cualquiera sea el m otivo que la anim e, es algo que da sentido depertenencia y que perm ite experim entar el vivir com o convivir.

Autoestim a

• Grado de satisfacción consigo m ism o, es la valorización que o hace de sí m ism o

• Convicción que uno es com petente y valioso para otros.

• Grado de seguridad en sus propias decisiones.

Estrategias para desarrollar la autoestim a

• Aprenda a reconocer los eventos y circunstancias positivas presentes en su entorno.

• Busque activam ente soluciones y cam bios para m ejorar sus dificultades.

• Deje de PRE - OCUPARSE… OCÚPESE.

• Sea efusiva y clara al reconocer lo bueno que ha sido capaz de hacer.

• Sea creativa, arriésguese dentro de sus posibilidades. No surgen cam bios im portantes si sesigue haciendo lo m ism o.

• Genere en su fam ilia un clim a em ocional cálido, participativo, interactivo, com unicativo, tole-rante.

• M uestre confianza en sus capacidades y habilidades.

• Póngase exigencias y m etas alcanzables en el corto plazo.

Aprenda a decir lo que quiere decir

• Capacidad de decir no, de poner lím ites.

• Capacidad de pedir y hacer requerim ientos.

• El poder expresar sentim ientos positivos y negativos.

• El poder com enzar, continuar y term inar conversaciones.

Esto requiere:

• Respetarse a si m ism o

• Respetar a los dem ás

• Auto control em ocional

• Saber decir

• Saber escuchar

• Ser positivo

• Tener alta autoestim a

Teniendo en cuenta que cada persona tiene derecho a:

1. Expresar sus ideas librem ente.

2. Prom over su dignidad.

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3. Decir “NO” sin sentirse culpable.

4. Ser tratada con respeto.

5. Cam biar de opinión.

6. Com eter errores.

7. Hacer peticiones.

8. Pedir inform ación.

9. Hacer respetar sus derechos.

10. Sentirse bien consigo m ism o.

Unidad Nº 5 Reflexionando sobre la com unicación

Com unicarse con los dem ás es una necesidad básica de toda persona. «Poner en com ún» lo que cadauno piensa y siente, saberse entendido por las otras personas son condiciones elem entales de todoacto de com unicación. Sin em bargo, sabem os que esto que resulta tan fácil de decir, m uchas veceses difícil de practicar.

El ser hum ano adquiere esta capacidad a lo largo de su vida, partiendo en la fam ilia, que tiene unainfluencia poderosa, porque en ella las relaciones son m ás estrechas y prolongadas. La em ociónfundam ental que reina sobre toda relación es la «aceptación del otro en la convivencia» y en ello vaninvolucrados valores que cada uno posee y com unica a los dem ás.Una buena com unicación es necesaria porque frecuentem ente necesitam os de otras personas parasatisfacer nuestros deseos y necesidades.Frecuentem ente otra gente es la fuente de nuestras m ayores alegrías y buenas experiencias, tantopara satisfacer las necesidades m ás básicas com o las necesidades superiores.

Cuando dos personas están en contacto con sus vivencias y las expresan directam ente m ientrasexiste confianza en el otro y las palabras no son m al interpretadas, no hay problem as. Los proble-m as surgen cuando nuestras palabras son utilizadas con otros propósitos. La palabra puede ser usa-da para castigar, tranquilizar, confundir, hipnotizar, dom inar, im plorar, pedir, rechazar, engañar, etc.Cuando la com unicación no es directa y las palabras se utilizan con otros propósitos, en vez de darsesolución a un problem a se generan otros que pueden ser de m ayor envergadura.A veces se recurre a rodeos con m ensajes indirectos o se espera que la persona “se dé cuenta” porgestos o señales. Am bas prácticas son inadecuadas y casi nunca la contraparte entiende lo que sequiere com unicar, deben ser reem plazadas por lenguaje directo y respetuoso.

Aprenda a escuchar

• Deje de hablar! No podem os escuchar si estam os hablando.

• A todos presta atención, pero habla sólo con algunos cuantos” (Polonius Ham let).

• Haga que el hablante se sienta cóm odo.

• Trate que el interlocutor hable con entera libertad. A esto se suele llam ar am biente perm isivo

• M uestre al hablante que usted quiere escuchar.

• M uestre interés. No lea su correspondencia, no juegue con el celular m ientras alguien estáhablando.

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Escuche para entender y no para contradecir.

• Elim ine las distracciones. No escriba, no haga gestos de im paciencia, no tam borilee con losdedos, no m ueva papeles, durante el diálogo.

• Cierre la puerta si con ello se crea un am biente m ás tranquilo.

• Sienta em patía por el hablante.

• Procure ver el punto de vista del interlocutor.

• Sea paciente.

• No se apresure. No interrum pa al hablante.

• Controle su tem peram ento. Una persona enojada no interpreta correctam ente las palabras.

• M antenga la serenidad ante la crítica y las discusiones. Am bas cosas

• ponen a la defensiva, y m uchos se irritan o se enojan.

• Haga preguntas. Esto alienta al hablante, m uestra que usted está escuchando, ayuda a escla-recer los puntos y los profundiza

• Deje hablar! Para com unicarse m ejor hay que hablar m enos y escuchar m ás.

• Para escuchar se requiere de dos oídos, uno para el significado y otro para el sentim iento

APREN DA A RESO LVER CO N FLICTOS

1. Descubra, defina y discuta el problem a

2. Se deben reunir todos los involucrados para hablar.

3. Establezca las reglas básicas para la discusión del problem a:

• No juegue al “m inuto de confianza”. Es coercitivo y a veces ofensivo.

• Sinceridad y asertividad. “M ensajes YO”.

• Hablarán sin interrum pir a cada hablante.

• Todos hablarán.

• Nadie podrá insultar o levantar la voz.

• Opiniones y sentim ientos apoyados por hechos y por com portam iento específico.

4. Perm ita que se ventilen las em ociones.

5. Escuche con “objetividad” para conocer todos los ángulos del problem a.

6. Cuando el otro term ine de hablar diga “Lo que tú quieres decir es....” Esto se usa para tratar de“ponerse de acuerdo entre los que están com unicándose”.

7. Haga preguntas que reflejen verdadero interés en lo que está escuchando.

8. Fije m etas y establezca un plan de acción para m ejorar la calidad de la propia com unicacióno cuando detecte algún conflicto.

9. Haga seguim iento para verificar si el conflicto fue resuelto.

10. Exprese su satisfacción por los resultados.

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U nidad N º 6 Abriendo nuevos horizontes

La necesidad de utilizar el tiem po libre de m anera provechosa, ha existido siem pre. La situaciónactual nos lleva a tener que m irar con m ucha tranquilidad y profundidad la m anera com o estam osutilizando nuestro tiem po libre o personal y procurar que seam os nosotros y no los acontecim ientoso las circunstancias quienes nos m anejen. La necesidad de esparcim iento, descanso y diversión esaprovechada por la «industria de la diversión» para ofrecer tentaciones de «vida placentera « quepuede aportar solo una pequeña parte del potencial recreativo de una persona. Lo m ás im portante eslograr auto-adm inistrar la generación de tiem po libre y el «com o y donde» utilizar nuestro tiem popersonal.

Cada persona dispone diariam ente de un tiem po para sí m ism a, el cual suele aum entar los fines desem ana, aunque no siem pre. Si estam os frente a un tiem po libre de varias horas por día, el lim piar lacasa, hacer las tareas del hogar o m irar televisión, visitar a algún am igo, cuidar de los nietos, todo esode por sí útil y a veces placentero, no alcanza. Por eso hablam os de cam bios.

Son oportunidades para obtener ganancia en el uso del tiem po libre integrarse a talleres o sem ina-rios, intercam biar con otra gente experiencias y reflexiones, encontrarse con actividades culturales,recreativas o educativas, ubicarse en nuevos espacios de creación, com partir salidas culturales o deesparcim iento, hacer tareas solidarias. Las actividades m ás gratas y provechosas son las que perm i-ten y estim ulan el crecim iento personal.

¿Q ué entendem os por tiem po libre?

Tiem po libre es aquel tiem po del que disponem os para realizar aquellas actividades que no form anparte de nuestras responsabilidades laborales, hogareñas, ni que satisfacen nuestras necesidadesbásicas com o dorm ir, com er, etc.

Es el tiem po del que disponem os librem ente para nuestra recreación o para desarrollar intereses yaptitudes de m anera individual o con otros.

Tiem po libre es un conjunto de ocupaciones a las cuales se entrega el individuo voluntariam ente, yasea para descansar, ya sea para distraerse, com o para su desarrollo, su form ación desinteresada, suparticipación social voluntaria o su libre capacidad creadora, después de haber cum plido sus obliga-ciones profesionales, fam iliares y sociales.

Funciones del tiem po libre

• Reduce la fatiga, reparando los deterioros físicos o nerviosos provocados por las tensiones yobligaciones.

• La diversión libera del tedio, de la m onotonía, de las tareas cotidianas, de la disciplina y de lasviolencias que se provocan en la vida fam iliar.

• El desarrollo actúa en la personalidad, am pliando los lím ites del conocim iento práctico, parti-cipando m ás am pliam ente en la sociedad y en los diversos grupos de interés.

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Actividades que pueden desarrollarse en el tiem po libre

• Recreativas: artísticas, culturales, hobbies, escuchar m úsica, tocar instrum entos participar encoros, dibujar, visitar exposiciones artísticas, ver cine, teatro, videos, TV, leer, escribir.

• Actividades de tipo afectivo: com partir con fam iliares, am igos, clubes, grupos de vecinos, or-ganizaciones de distinto tipo.

• Actividades sociales al servicio de los dem ás: voluntariados, clubes, m ejora la autoestim a yperm ite aportar sabiduría y experiencia a la com unidad.

• Actividades de pasatiem po: juegos, turism o, paseos, jardinería etc.

• Actividades artísticas: tejido, costura, soft, crochet, artesanía, pintura, bauer, tarjetería, cerá-m ica en frío entre otras.

• Actividades educativas: participación en talleres o cursos de diferentes tem as que le perm itancultivarse crecer o desarrollar nuevas actividades laborales.

• Actividades espirituales: Son todas las vivencias del ser hum ano en relación al sentido de laexistencia, la trascendencia de la vida, pueden ser grupos religiosos o grupos de estudio y re-flexión.

• Actividades físico deportivas: en form a individual o grupal, cursos de gim nasia, bailes diversos,cam inatas. artes m arciales, yoga, natación, deportes en general.

Requisitos de estas actividades:

• Librem ente elegidas

• Que respondan a verdaderos intereses de la persona.

• Que sean regulares y sistem áticas.

• Que la persona se sienta útil y los dem ás la consideren valiosa.

• Que su realización produzca agrado a la persona.

• Que im pliquen relaciones con otros.

Unidad N º 7.Com prendiendo la sexualidad

La sexualidad está com puesta por im pulsos, instintos y respuesta glandular, todos integrados en unsistem a reproductivo que incluye funciones neurológicas, m úsculo esqueléticas, gonadales y psico-lógicas.

La sexualidad excede el ám bito reproductivo ya que todas las capacidades reproductivas están dis-ponibles constantem ente desde la pubertad y la práctica sexual produce m últiples efectos recreati-vos y sociales independientes de la reproducción, llegando a ser una fuente de energía que integra elcom portam iento hum ano, un espacio de encuentro donde se m ezcla la intim idad, la com unicación,la expresión de sentim ientos y los afectos.

En la m ujer hay un signo biológico que indica que los años de reproducción han term inado, la últim am enstruación que señala la m enopausia. Los ovarios reducen drásticam ente la producción de hor-m onas fem eninas especialm ente estrógeno, lo que ocasiona una serie de cam bios biológicos quetienen relación directa con el sistem a reproductivo y afectan pero no im piden la respuesta sexualde la m ujer.

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Dos com ponentes fundam entales del com portam iento sexual hum ano pueden verse com prom eti-dos en la posm enopausia: la libido y la intensidad de la respuesta sexual (potencia).

La libido es la predisposición com puesta por m otivación, deseo y fantasías.

La potencia sexual se afecta por la dism inución de los estrógenos que ocasiona m últiples efectos,entre otros m enor lubricación vaginal y a veces dolor en la relación coital.

La caída de los estrógenos produce sequedad vaginal y atrofia genital, sobre todo en las m ujeres conescasa o sin actividad sexual. La pared vaginal se adelgaza y pierde sus capas superficiales lo que lahace m ás frágil aum entando la posibilidad que se produzca irritación, sangram iento o dolor.

Entre el 11% y 49% de las m ujeres posm enopáusicas puede presentar incontinencia urinaria, afec-tando indirectam ente el estado de ánim o, provocando sentim ientos de inutilidad, tristeza, pesim is-m o y baja autoestim a, lo que frecuentem ente influye en disfunciones sexuales.

En conjunto, fuera de los trastornos horm onales, los cam bios físicos causados por la edad son no-tablem ente pequeños en am bos sexos. Sus sistem as biológicos em piezan a decrecer entre los 60a 65 años; si las personas han sido relativam ente saludables y se encuentran físicam ente bien, laalteración de la vida sexual es m ínim a, m ás relevancia tienen los aspectos psicológicos y sociales,

Se debe m encionar que una alta proporción de m ujeres viven con plena norm alidad sin necesidadessexuales. Ese grupo debe estar consciente de su norm alidad y no debe ser estigm atizado ni sufrirestrés por cum plir con una actividad si no la desea.

Factores que pueden afectar la sexualidad en la post-m enopausia:

Factores individuales: disfunciones sexuales previas, vivencias sexuales traum áticas. Si la m ujertuvo una vida sexual satisfactoria durante su vida, generalm ente ésta se m antiene.

Factores psicológicos: tipo de personalidad, estado aním ico, inestabilidad em ocional, cefalea, can-sancio, nerviosism o, depresión, insatisfacción personal, crisis laboral, estrés no bien m anejado.

Edad de la pareja: a m ayor edad y diferencia en años entre la pareja, m ayor descenso de la actividadsexual.

Factores relacionados con la pareja: infidelidad actual o pasada que ha dejado huella y/o resenti-m iento; falta de com unicación; pérdida de m otivación, de atracción por la pareja, desam or o desen-canto, rutina.

Factores socioculturales: m itos, creencias y costum bres arraigadas en la com unidad, religión, si-tuación social, am biente, persistencia aún del concepto de sexualidad ligado a la reproducción y a lam aternidad, creencia de que la sexualidad sólo la vive la gente joven.

Cam bios en la fam ilia: alejam iento de los hijos, separación, existencia de enferm edades crónicascom o Alcoholism o, Obesidad, Hipertensión arterial u otras patologías crónicas.

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T o d o s lo s a s p e c t o s m e n c io n a d o s p u e d e n a lt e r a r la re la c ió n d e p a re ja y d e t e r io r a r la re s p u e s t a s e x u a lo p ro v o c a r a le ja m ie n t o d e la p a re ja .

P o r lo t a n t o s i b ie n la d is m in u c ió n d e la s h o r m o n a s fe m e n in a s t ie n e in flu e n c ia s o b re la c a p a c id a ds e x u a l, e s m á s im p o r t a n t e e l e s t a d o a n ím ic o , la a c e p t a c ió n y c o n v e n c im ie n t o q u e la a fe c t iv id a d y laa c t iv id a d s e x u a l s o n n o r m a le s a c u a lq u ie r e d a d .

L a s m u je re s p u e d e n s e n t ir s e lib e r a d a s d e l t e m o r d e l e m b a r a z o d e s p u é s d e la m e n o p a u s ia . S i m a n -t ie n e n e l c u id a d o d e s u a s p e c t o fís ic o , s e s ie n t e n c o n t e n t a s c o n s ig o m is m a s y m a n t ie n e n e l in t e ré s ya t r a c c ió n p o r s u p a re ja , s e p u e d e v iv ir u n a s e x u a lid a d p le n a a c o rd e c o n la e d a d y lo s in t e re s e s d e lap a re ja .

L a v id a s e x u a l s e v a a d e s a r ro lla r d e a c u e rd o a c o m o h a s id o a n t e s , e s d e c ir q u e a q u e lla sp e r s o n a s q u e h a n d is fr u t a d o d e s u s e x u a lid a d , q u e la h a n t o m a d o c o m o u n p la c e r c o m p a r t id o , c o m ou n a c o s a g o z o s a d e la v id a , s o n lo s q u e d u r a n t e m u c h o m á s t ie m p o v a n a p e r m a n e c e r a c t iv o s s e x u a l-m e n t e , n o a s í la s m u je re s o p a re ja s q u e h a n p re s e n t a d o d is fu n c io n e s s e x u a le s q u e n o fu e ro n s u p e r a -d a s e n o t ro m o m e n t o d e la v id a .

Propuesta para m antener la salud sexual

1 . “ M a n t e n g a s u m a q u in a r ia fís ic a , e s p e c ia lm e n t e s u c o r a z ó n ” , t a n t o e l h o m b re c o m o la m u je rd e b e n re a liz a r a c t iv id a d e s p a r a m a n t e n e r e l t o n o m u s c u la r y la c a p a c id a d fís ic a .

2 . “ M a n t e n g a s u p e s o c e rc a d e lo n o r m a l” , s i la p e r s o n a s e e n c u e n t r a c o n s o b re p e s o e s m á s d ifíc ilm a n t e n e r lo s n iv e le s d e c a p a c id a d fís ic a q u e e l s e x o p u e d a im p lic a r.

3 . E n c u e n t re e l t ie m p o y e l lu g a r s u fic ie n t e m e n t e p r iv a d o p a r a s u a c t iv id a d s e x u a l. D e fie n d a e s et ie m p o y e s e lu g a r c o m o a lg o p ro p io y n e c e s a r io .

4 . “ L ib e re e l m o m e n t o s e x u a l d e p re o c u p a c io n e s ” , in t e n t e p r a c t ic a r e l s e x o e n c o n d ic io n e s m ín i-m a s d e a n s ie d a d e in t e r fe re n c ia s . E lim in e s e n t im ie n t o s d e c u lp a y v e r g ü e n z a . C o n v e r s e c o n s up a re ja , e x p re s e s u s s e n t im ie n t o s p a r a q u e a m b o s s e p a n lo q u e e s t á n v iv ie n d o ju n t o s .

5 . C o n v e r s e c o n s u p a re ja s o b re a lt e r n a t iv a s d e t r a t a m ie n t o p s ic o ló g ic o y fa r m a c o ló g ic o d e lad is fu n c ió n e ré c t il, s i e s e l c a s o , s in m e n o s c a b a r la a u t o e s t im a d e la p a re ja .

6 . “F a v o re z c a la v a r ie d a d ” , e s t e p u e d e s e r u n a s p e c t o ú t il p a r a m a n t e n e r e l in t e ré s s e x u a l, s ine m b a r g o , c a d a p a re ja d e b e d e c id ir q u e e s lo q u e m á s le a g r a d a .

7 . S i n o h a y p ro b le m a s d e a fe c t o n i d e re la c ió n d e p a re ja , p e ro p e r s is t e s u lib id o b a ja , s o lic it e u n ae v a lu a c ió n m é d ic a . P o d r ía re q u e r ir t r a t a m ie n t o s h o r m o n a le s .

8 . E l a d e c u a d o t r a t a m ie n t o d e l d é fic it h o r m o n a l fa v o re c e la a c t iv id a d s e x u a l n o r m a l, e s p e c ia l-m e n t e s i s e p re s e n t a n m u c h o s s ín t o m a s c lim a t é r ic o s , s e q u e d a d v a g in a l o d o lo r d u r a n t e la sre la c io n e s .

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Unidad Nº 8. Buenas ideas para vivir m ejor

• Haz actividad física por lo m enos 20 o 30 m inutos todos los días.

• Cam ina, baila, sal en bicicleta.

• Nunca conduzcas después de haber bebido alcohol.

• Trata de dorm ir 7 a 9 horas cada noche.

• Com unícate, com parte tus sentim ientos con los dem ás.

• Incluye frutas y verduras en tus com idas, pan y cereales, legum inosas, pescados, carnes m agrasy lácteos descrem ados.

• Aleja la depresión m anteniéndote activa.

• Usa cinturón de seguridad.

• Consum e m enos de dos tragos por día de vino, cerveza o tragos fuertes.

• Piensa en positivo.

• M antente fuera de los am bientes con drogas

• Evita la sal, el azúcar y la com ida chatarra, reduce las grasas cuando sea posible.

• M antente delgada

• Valora lo bueno de tu trabajo, tu aporte es im portante.

• Desarrolla algún pasatiem po o involúcrate en otras actividades.

• Piensa dos veces antes de com prar rem edios sin consultar.

• Deja de fum ar. Busca ayuda de un fam iliar, am igo o profesional.

• Libérate del estrés, las técnicas de respirar profundo, hacer ejercicio y de relajación son unaayuda.

• Busca am bientes libres de hum o de tabaco.

• Abraza a alguien que tú quieres todos los días.

• Si vas a beber no te em briaguez.

• Tranquilízate. Busca m aneras de relajarte: conversa con otras personas, busca una actividadentretenida, sale a dar una larga cam inata.

• Practica y aprecia la cortesía en los contactos con otras personas.

• Lim ita el café, el té y las bebidas cola a dos o tres vasos o tazas por día. Prefiérelas sin azúcar.

• Com parte con tus com pañeros de trabajo, trabajando unidos construyes una vida m ás saluda-ble.

• Contrólate al m enos una vez al año, nunca te olvides de exam inar tus m am as, hacer Papanico-lau una vez al año y m am ografía cuando sea indicada.

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GLOSARIOAPGAR fam iliar (anexo Nº 4): Instrum ento para evaluar satisfacción del individuo con su fam ilia encinco áreas de funcionam iento: adaptabilidad, participación, crecim iento, afectividad y capacidadde resolución.

Clim aterio: Periodo en la vida de la m ujer caracterizado por la claudicación de las gónadas fem e-ninas, que com ienza con la dism inución de la fertilidad y term ina insensiblem ente con la senectud.

Com orbilidad: Otras patologías que coexisten en un individuo. En clim aterio se aplica para referirsea la presencia de otras patologías, adem ás de síntom as propios del clim aterio.

Genogram a: Instrum ento para evaluar la estructura y dinám ica fam iliar (disponible en APS).

Depresión: Puntaje de depresión EM PA m odificado (anexo Nº3).

Ecom apa: Instrum ento para evaluar las redes de apoyo social (disponible en APS).

ENS: Estrategia Nacional de Salud.

M orbilidad: Presencia de patología.

M RS: Escala M enopause Rating Scale, para cuantificar im pacto sobre la calidad de vida causados porsíntom as clim atéricos.

OT: Orientaciones Técnicas

Tam izaje: procedim iento para identificar o seleccionar casos.

TRH: Terapia de reposición horm onal.

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7 2 . D e n k e M A , P a ste rn a k R C . D e fin in g a n d Tre a tin g th e M e ta b o lic S y n d ro m e : A P rim e r fro m th e A d u lt Tre a tm e n tP a n e l III. C u rr Tre a t O p tio n s C a rd io v a sc M e d . 2 0 0 1 A u g ;3 (4 ):2 5 1 - 2 5 3 .

7 3 . E x p e rt P a n e l o n D e te c tio n , E v a lu a tio n , a n d Tre a tm e n t o f H ig h B lo o d C h o le ste ro l in A d u lts. E xe c u tiv e S u m -m a ry o f T h e T h ird R e p o rt o f T h e N a tio n a l C h o le ste ro l E d u c a tio n P ro g ra m (N C E P ) E x p e rt P a n e l o n D e te c tio n ,E v a lu a tio n , A n d Tre a tm e n t o f H ig h B lo o d C h o le ste ro l In A d u lts (A d u lt Tre a tm e n t P a n e l III). JA M A . 2 0 0 1 M a y1 6 ;2 8 5 (1 9 ):2 4 8 6 - 9 7 .

7 4 . B lü m e l JE , L e g o rre ta D , C h e d ra u i P, A y a la F, B e n c o sm e A , D a n c ke rs L , L a n g e D , E sp in o z a M T, G o m e z G , G ra n d iaE , Iz a g u irre H , M a n riq u e z V , M a rtin o M , N a v a rro D , O je d a E , O n a tra W , P o z z o E , P ra d a M , R o y e r M , S a a v e d raJM , S a y e g h F, Tse ro ta s K , V a lle jo M S , Z u ñ ig a C ; C o lla b o ra tiv e G ro u p fo r R e se a rc h o f th e C lim a c te ric in L a -tin A m e ric a (R E D L IN C ). O p tim a l w a ist c irc u m fe re n c e c u to ff v a lu e fo r d e fin in g th e m e ta b o lic sy n d ro m e inp o stm e n o p a u sa l L a tin A m e ric a n w o m e n . M e n o p a u se . 2 0 1 2 A p r;1 9 (4 ):4 3 3 - 7 .

7 5 . R o y e r M , C a ste lo - B ra n c o C , B lü m e l JE , C h e d ra u i P A , D a n c ke rs L , B e n c o sm e A , N a v a rro D , V a lle jo S , E sp in o z aM T, G ó m e z G , Iz a g u irre H , A y a la F, M a rtin o M , O je d a E , O n a tra W , S a a v e d ra J, Tse ro ta s K , P o z z o E , M a n riq u e zV , P ra d a M , G ra n d ia E , Z u n ig a C , L a n g e D , S a y e g h F ; C o lla b o ra tiv e G ro u p fo r R e se a rc h o f th e C lim a c te ricin L a tin A m e ric a . T h e U S N a tio n a l C h o le ste ro l E d u c a tio n P ro g ra m m e A d u lt Tre a tm e n t P a n e l III (N C E P A T PIII): p re v a le n c e o f th e m e ta b o lic sy n d ro m e in p o stm e n o p a u sa l L a tin A m e ric a n w o m e n . C lim a c te ric . 2 0 0 7A p r;1 0 (2 ):1 6 4 - 7 0 .

7 6 . A rte a g a A , B u sto s P, S o to R , V e la sc o N , A m ig o H . [P h y sic a l a c tiv ity a n d c a rd io v a sc u la r risk fa c to rs a m o n gC h ile a n y o u n g m e n a n d w o m e n ]. R e v M e d C h il. 2 0 1 0 O c t;1 3 8 (1 0 ):1 2 0 9 - 1 6 .

7 7 . C io la c E G , G u im a rã e s G V , D ’A v ila V M , B o rto lo tto L A , D o ria E L , B o c c h i E A . A c u te a e ro b ic e xe rc ise re d u c e s 2 4 - ha m b u la to ry b lo o d p re ssu re le v e ls in lo n g - te rm - tre a te d h y p e rte n siv e p a tie n ts. C lin ic s (S a o P a u lo ). 2 0 0 8D e c ;6 3 (6 ):7 5 3 - 8 .

7 8 . Fa g a rd R H , C o rn e lisse n V A . E ffe c t o f e xe rc ise o n b lo o d p re ssu re c o n tro l in h y p e rte n siv e p a tie n ts. E u r J C a r-d io v a sc P re v R e h a b il. 2 0 0 7 Fe b ;1 4 (1 ):1 2 - 7 .

7 9 . B u rg e r JP, S e rn e E H , N o lte F, S m u ld e rs Y M . B lo o d p re ssu re re sp o n se to m o d e ra te p h y sic a l a c tiv ity is in c re a -se d in o b e sity . N e th J M e d . 2 0 0 9 S e p ;6 7 (8 ):3 4 2 - 6 .

8 0 . H a rd m a n A E , H u d so n A . B risk w a lk in g a n d se ru m lip id a n d lip o p ro te in v a ria b le s in p re v io u sly se d e n ta ry w o -m e n - - e ffe c t o f 1 2 w e e k s o f re g u la r b risk w a lk in g fo llo w e d b y 1 2 w e e k s o f d e tra in in g . B r J S p o rts M e d . 1 9 9 4D e c ;2 8 (4 ):2 6 1 - 6 .

8 1 . K e lle y G A , K e lle y K S , Tra n Z V . W a lk in g a n d N o n - H D L- C in a d u lts: a m e ta - a n a ly sis o f ra n d o m iz e d c o n tro lle dtria ls. P re v C a rd io l. 2 0 0 5 S p rin g ;8 (2 ):1 0 2 - 7 .

8 2 . W e ise S D , G ra n d je a n P W , R o h a c k JJ, W o m a c k JW , C ro u se S F. A c u te c h a n g e s in b lo o d lip id s a n d e n z y m e s inp o stm e n o p a u sa l w o m e n a fte r e xe rc ise . J A p p l P h y sio l. 2 0 0 5 A u g ;9 9 (2 ):6 0 9 - 1 5 .

8 3 . H a ta Y, N a k a jim a K . Life - sty le a n d se ru m lip id s a n d lip o p ro te in s. J A th e ro sc le r T h ro m b . 2 0 0 0 ;7 (4 ):1 7 7 - 9 7 .

8 4 . S a n z C , G a u tie r JF, H a n a ire H . P h y sic a l e xe rc ise fo r th e p re v e n tio n a n d tre a tm e n t o f ty p e 2 d ia b e te s. D ia b e -te s M e ta b . 2 0 1 0 N o v ;3 6 (5 ):3 4 6 - 5 1 .

8 5 . S a a risto T, M o ila n e n L , K o rp i- H y ö v ä lti E , V a n h a la M , S a lte v o J, N isk a n e n L , Jo ke la in e n J, P e lto n e n M , O k sa H ,Tu o m ile h to J, U u situ p a M , K e in ä n e n - K iu k a a n n ie m i S . Life sty le in te rv e n tio n fo r p re v e n tio n o f ty p e 2 d ia b e te sin p rim a ry h e a lth c a re : o n e - y e a r fo llo w - u p o f th e F in n ish N a tio n a l D ia b e te s P re v e n tio n P ro g ra m (F IN - D 2 D ).D ia b e te s C a re . 2 0 1 0 O c t;3 3 (1 0 ):2 1 4 6 - 5 1 .

8 6 . R a m a c h a n d ra n A , A ru n N , S h e tty A S , S n e h a la th a C . E ffic a c y o f p rim a ry p re v e n tio n in te rv e n tio n s w h e n fa stin ga n d p o stg lu c o se d y sg ly c e m ia c o e x ist: a n a ly sis o f th e In d ia n D ia b e te s P re v e n tio n P ro g ra m m e s (ID P P - 1 a n dID P P - 2 ). D ia b e te s C a re . 2 0 1 0 O c t;3 3 (1 0 ):2 1 6 4 - 8 .

8 7 . Lin d a h l B , N ilssö n T K , B o rc h - Jo h n se n K , R ød e r M E , S ö d e rb e rg S , W id m a n L , Jo h n so n O , H a llm a n s G , Ja n s-so n JH . A ra n d o m iz e d life sty le in te rv e n tio n w ith 5 - y e a r fo llo w - u p in su b je c ts w ith im p a ire d g lu c o se to -le ra n c e : p ro n o u n c e d sh o rt- te rm im p a c t b u t lo n g - te rm a d h e re n c e p ro b le m s. S c a n d J P u b lic H e a lth . 2 0 0 9Ju n ;3 7 (4 ):4 3 4 - 4 2 . E rra tu m in : S c a n d J P u b lic H e a lth . 2 0 0 9 Ju n ;3 7 (4 ):4 4 3 .

1 0 5

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8 8 . G o ld b e rg R B , Te m p ro sa M , H affn e r S , O rch ard TJ, R atn e r R E, Fo w le r S E, M ath e r K , M arco vin a S , S au d e k C ,M atu lik M J, P rice D ; D iab e te s P re ve n tio n P ro g ram Re se arch G ro u p . Effe ct o f p ro g re ssio n fro m im p aire dg lu co se to le ran ce to d iab e te s o n card io vascu lar risk facto rs an d its am e lio ratio n b y life style an d m e tfo r-m in in te rve n tio n : th e D iab e te s P re ve n tio n P ro g ram ran d o m ize d trial b y th e D iab e te s P re ve n tio n P ro g ramRe se arch G ro u p . D iab e te s C are . 2 0 0 9 A p r;3 2 (4 ):7 2 6 -3 2 .

8 9 . Ro u m e n C , C o rp e le ijn E, Fe ske n s EJ, M e n sin k M , S aris W H , B laak EE. Im p act o f 3 -ye ar life style in te rve n tio no n p o stp ran d ial g lu co se m e tab o lism : th e S LIM stu d y. D iab e t M e d . 2 0 0 8 M ay;2 5 (5 ):5 9 7 -6 0 5 .

9 0 . R atn e r R E; D iab e te s P re ve n tio n P ro g ram Re se arch . A n u p d ate o n th e D iab e te s P re ve n tio n P ro g ram . En d o crP ract. 2 0 0 6 Jan -Fe b ;1 2 S u p p l 1 :2 0 -4 .

9 1 . Laakso n e n D E, Lin d strö m J, Lakka TA , Eriksso n JG , N iskan e n L, W ikströ m K , A u n o la S , Ke in än e n -Kiu kaan n ie -m i S , Laakso M , V alle TT, Ilan n e -Parikka P, Lo u h e ran ta A , H äm äläin e n H , R astas M , S alm in e n V, C e p aitis Z ,H aku m äki M , Kaikko n e n H , H ärkö n e n P, S u n d vall J, Tu o m ile h to J, U u situ p a M ; Fin n ish d iab e te s p re ve n tio nstu d y. P h ysical activity in th e p re ve n tio n o f typ e 2 d iab e te s: th e Fin n ish d iab e te s p re ve n tio n stu d y. D ia-b e te s. 2 0 0 5 Jan ;5 4 (1 ):1 5 8 -6 5 .

9 2 . Tu o m ile h to J, Lin d strö m J, Eriksso n JG , V alle TT, H äm äläin e n H , Ilan n e -Parikka P, Ke in än e n -Kiu kaan n ie m iS , Laakso M , Lo u h e ran ta A , R astas M , S alm in e n V, U u situ p a M ; Fin n ish D iab e te s P re ve n tio n S tu d y G ro u p .P re ve n tio n o f typ e 2 d iab e te s m e llitu s b y ch an g e s in life style am o n g su b je cts w ith im p aire d g lu co se to -le ran ce . N En g l J M e d . 2 0 0 1 M ay 3 ;3 4 4 (1 8 ):1 3 4 3 -5 0 .

9 3 . R atn e r R E, C h risto p h i C A , M e tzg e r B E, D ab e le a D , B e n n e tt P H , P i-S u n ye r X , Fo w le r S , Kah n S E; D iab e te s P re -ve n tio n P ro g ram Re se arch G ro u p . P re ve n tio n o f d iab e te s in w o m e n w ith a h isto ry o f g e statio n al d iab e te s:e ffe cts o f m e tfo rm in an d life style in te rve n tio n s. J C lin En d o crin o l M e tab . 2 0 0 8 D e c;9 3 (1 2 ):4 7 7 4 -9 .

9 4 . Ro ch litz H , A kp u lat S , B o b b e rt T, M ai K , M ö h lig M , O ste rh o ff M , W e icke rt M O , P fe iffe r A F, S p ran g e r J. [S ig -n ifican ce o f b io m arke rs fo r m e tab o lic syn d ro m e d u rin g w e ig h t re d u ctio n ]. D tsch M e d W o ch e n sch r. 2 0 0 5A p r 2 9 ;1 3 0 (1 7 ):1 0 6 1 -6 .

9 5 . M atsu sh ita Y, N akag aw a T, Yam am o to S , Takah ash i Y, Yo ko yam a T, M izo u e T, N o d a M . Effe ct o f lo n g itu d in alch an g e s in visce ral fat are a an d o th e r an th ro p o m e tric in d ice s to th e ch an g e s in m e tab o lic risk facto rs inJap an e se m e n : th e H itach i H e alth S tu d y. D iab e te s C are . 2 0 1 2 M ay;3 5 (5 ):1 1 3 9 -4 3 .

9 6 . A sso u m o u H G , B arth e le m y JC , G are t M , D au p h in o t V, C e lle S , P ich o t V, Ko sso vsky M , G asp o z JM , Ro ch e F.In cre ase d w aist circu m fe re n ce is th e co m p o n e n t o f m e tab o lic syn d ro m e th e m o st stro n g ly asso ciate dw ith e le vate d C -re active p ro te in in e ld e rly. M e tab S yn d r Re lat D iso rd . 2 0 1 1 A u g ;9 (4 ):2 8 1 -5 .

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2 4 8 . H e d e rs t ie rn a C , H u lt c ra n t z M , C o llin s A , R o s e n h a ll U . H e a r in g in w o m e n a t m e n o p a u s e . P re v a le n c e o f h e a -r in g lo s s , a u d io m e t r ic c o n fig u ra t io n a n d re la t io n t o h o r m o n e re p la c e m e n t t h e ra p y . A c t a O t o la r y n g o l. 2 0 0 7F e b ;1 2 7 (2 ):1 4 9 - 5 5 .

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2 5 1 . A rc h e r D F . P o s t m e n o p a u s a l s k in a n d e s t ro g e n .G y n e c o l E n d o c rin o l. 2 0 1 2 O c t ;2 8 S u p p l 2 :2 - 6

2 5 2 . P a t r ia rc a M T , B a r b o s a d e M o ra e s A R , N a d e r H B , P e t r i V , M a r t in s J R , G o m e s R C , S o a re s J M J r. H y a lu ro n ic a c idc o n c e n t ra t io n in p o s t m e n o p a u s a l fa c ia l s k in a ft e r t o p ic a l e s t ra d io l a n d g e n is t e in t re a t m e n t : a d o u b le - b lin d ,ra n d o m iz e d c lin ic a l t ria l o f e ffic a c y . M e n o p a u s e . 2 0 1 3 M a r;2 0 (3 ):3 3 6 - 4 1

2 5 3 . K a t s it a d z e A , B e ria n id z e K , K a la d z e K h , M c H e d lis h v ili T , S a n ik id z e T . N it ric o x id e d e p e n d e n t s k in a g in g m e c h a -n is m in p o s t m e n o p a s a l w o m e n . G e o rg ia n M e d N e w s . 2 0 1 2 J u l;(2 0 8 - 2 0 9 ):6 6 - 7 1 .

2 5 4 . B o t t a i G , M a n c in a R , M u ra t o r i M , D i G e n n a ro P , L o t t i T . 1 7 β- e s t ra d io l p ro t e c t s h u m a n s k in fib ro b la s t s a n dk e ra t in o c y t e s a g a in s t o x id a t iv e d a m a g e . J E u r A c a d D e r m a t o l V e n e re o l. 2 0 1 2 S e p 1 8 . d o i: 1 0 .1 1 1 1 /j.1 4 6 8 -3 0 8 3 .2 0 1 2 .0 4 6 9 7 .x . [E p u b a h e a d o f p rin t ]

2 5 5 . P ié ra rd G E , L e t a w e C , D o w la t i A , P ié ra rd - F ra n c h im o n t C . E ffe c t o f h o r m o n e re p la c e m e n t t h e ra p y fo r m e n o -p a u s e o n t h e m e c h a n ic a l p ro p e r t ie s o f s k in . J A m G e r ia t r S o c . 1 9 9 5 J u n ;4 3 (6 ):6 6 2 - 5 .

2 5 6 . Z o u b o u lis C C , M a k ra n t o n a k i E . H o r m o n a l t h e ra p y o f in t rin s ic a g in g . R e ju v e n a t io n R e s . 2 0 1 2 J u n ;1 5 (3 ):3 0 2 - 1 2 .

2 5 7 . G u in o t C , M a lv y D , A m b ro is in e L , L a t re ille J , M a u g e r E , G u é h e n n e u x S , M o r iz o t F , T s c h a c h le r E . E ffe c t o f h o r -m o n a l re p la c e m e n t t h e ra p y o n s k in b io p h y s ic a l p ro p e r t ie s o f m e n o p a u s a l w o m e n . S k in R e s T e c h n o l. 2 0 0 5A u g ;1 1 (3 ):2 0 1 - 4 .

2 5 8 . C a lle ja - A g iu s J , B rin c a t M . T h e e ffe c t o f m e n o p a u s e o n t h e s k in a n d o t h e r c o n n e c t iv e t is s u e s . G y n e c o l E n d o -c rin o l. 2 0 1 2 A p r;2 8 (4 ):2 7 3 - 7 .

2 5 9 . S h u Y Y , M a ib a c h H I. E s t ro g e n a n d s k in : t h e ra p e u t ic o p t io n s . A m J C lin D e rm a t o l. 2 0 1 1 O c t 1 ;1 2 (5 ):2 9 7 - 3 1 1 .

2 6 0 . M ir m ira n i P . M a n a g in g h a ir lo s s in m id life w o m e n . M a t u r it a s . 2 0 1 3 F e b ;7 4 (2 ):1 1 9 - 2 2 .

2 6 1 . B ro m b e rg e r J T , K ra v it z H M . M o o d a n d m e n o p a u s e : fin d in g s fro m t h e S t u d y o f W o m e n ’s H e a lt h A c ro s s t h eN a t io n (S W A N ) o v e r 1 0 y e a rs . O b s t e t G y n e c o l C lin N o r t h A m . 2 0 1 1 S e p ;3 8 (3 ):6 0 9 - 2 5

2 6 2 . S e r it a n A L , Io s if A M , P a r k J H , D e a t h e ra g e H a n d D , S w e e t R L , G o ld E B . S e lf- re p o r t e d a n x ie t y , d e p re s s iv e , a n dv a s o m o t o r s y m p t o m s : a s t u d y o f p e r im e n o p a u s a l w o m e n p re s e n t in g t o a s p e c ia liz e d m id life a s s e s s m e n tc e n t e r. M e n o p a u s e . 2 0 1 0 M a r;1 7 (2 ):4 1 0 - 5 .

2 6 3 . G a llic c h io L , S c h illin g C , M ille r S R , Z a c u r H , F la w s J A . C o r re la t e s o f d e p re s s iv e s y m p t o m s a m o n g w o m e n u n -d e rg o in g t h e m e n o p a u s a l t ra n s it io n . J P s y c h o s o m R e s . 2 0 0 7 S e p ;6 3 (3 ):2 6 3 - 8 .

2 6 4 . H o r n a L ó p e z A , R o m e ro G u t ié r re z G , H o r n a Q u iro z M , M a la c a ra H e r n á n d e z J M , P é re z L u q u e E L . [S y m p t o m a t icp ro file in p e ri a n d p o s t m e n o p a u s a l w o m e n ]. G in e c o l O b s t e t M e x . 2 0 0 6 J u n ;7 4 (6 ):3 1 2 - 6

2 6 5 . A n d e rs o n E , H a m b u rg e r S , L iu J H , R e b a r R W . C h a ra c t e r is t ic s o f m e n o p a u s a l w o m e n s e e k in g a s s is t a n c e . A m JO b s t e t G y n e c o l. 1 9 8 7 F e b ;1 5 6 (2 ):4 2 8 - 3 3 .

2 6 6 . B ro m b e rg e r J T , K ra v it z H M , C h a n g Y F , C y ra n o w s k i J M , B ro w n C , M a t t h e w s K A . M a jo r d e p re s s io n d u r in g a n da ft e r t h e m e n o p a u s a l t ra n s it io n : S t u d y o f W o m e n ’s H e a lt h A c ro s s t h e N a t io n (S W A N ). P s y c h o l M e d . 2 0 1 1S e p ;4 1 (9 ):1 8 7 9 - 8 8 .

2 6 7 . M a rs h W K , T e m p le t o n A , K e t t e r T A , R a s g o n N L . In c re a s e d fre q u e n c y o f d e p re s s iv e e p is o d e s d u r in g t h e m e n o -p a u s a l t ra n s it io n in w o m e n w it h b ip o la r d is o rd e r : p re lim in a r y re p o r t . J P s y c h ia t r R e s . 2 0 0 8 F e b ;4 2 (3 ):2 4 7 - 5 1 .

2 6 8 . C la y t o n A H , N in a n P T . D e p re s s io n o r m e n o p a u s e ? P re s e n t a t io n a n d m a n a g e m e n t o f m a jo r d e p re s s i-v e d is o rd e r in p e r im e n o p a u s a l a n d p o s t m e n o p a u s a l w o m e n . P r im C a re C o m p a n io n J C lin P s y c h ia t r y .2 0 1 0 ;1 2 (1 ):P C C .0 8 r0 0 7 4 7 .

1 1 4ORIEN



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DE SALUD

2 6 9 . F re e m a n E W . A s s o c ia t io n s o f d e p re s s io n w it h t h e t ra n s it io n t o m e n o p a u s e . M e n o p a u s e . 2 0 1 0 J u l;1 7 (4 ):8 2 3 -7 .

2 7 0 . M a rs h W K , K e t t e r T A , R a s g o n N L . In c re a s e d d e p re s s iv e s y m p t o m s in m e n o p a u s a l a g e w o m e n w it h b ip o la rd is o rd e r : a g e a n d g e n d e r c o m p a r is o n . J P s y c h ia t r R e s . 2 0 0 9 M a y ;4 3 (8 ):7 9 8 - 8 0 2 .

2 7 1 . B lü m e l J E , C a n o A , M e z o n e s - H o lg u ín E , B a ró n G , B e n c o s m e A , B e n ít e z Z , B ra v o L M , C a lle A , F lo re s D , E s p in o -z a M T , G ó m e z G , H e r n á n d e z - B u e n o J A , L a r ib e z c o a F , M a r t in o M , L im a S , M o n t e r ro s a A , M o s t a jo D , O je d a E ,O n a t ra W , S á n c h e z H , T s e ro t a s K , V a lle jo M S , W it is S , Z ú ñ ig a M C , C h e d ra u i P . A m u lt in a t io n a l s t u d y o f s le e pd is o rd e rs d u rin g fe m a le m id - life . M a t u rit a s . 2 0 1 2 A u g ;7 2 (4 ):3 5 9 - 6 6

2 7 2 . T o m S E , K u h D , G u ra ln ik J M , M is h ra G D . S e lf- re p o r t e d s le e p d iffic u lt y d u r in g t h e m e n o p a u s a l t ra n s it io n :re s u lt s fro m a p ro s p e c t iv e c o h o rt s t u d y . M e n o p a u s e . 2 0 1 0 N o v - D e c ;1 7 (6 ):1 1 2 8 - 3 5 .

2 7 3 . O h a y o n M M . S e v e re h o t fla s h e s a re a s s o c ia t e d w it h c h ro n ic in s o m n ia . A rc h In t e r n M e d . 2 0 0 6 J u n2 6 ;1 6 6 (1 2 ):1 2 6 2 - 8 .

2 7 4 . B o lg e S C , B a lk r is h n a n R , K a n n a n H , S e a l B , D ra k e C L . B u rd e n a s s o c ia t e d w it h c h ro n ic s le e p m a in t e n a n c ein s o m n ia c h a ra c t e r iz e d b y n ig h t t im e a w a k e n in g s a m o n g w o m e n w it h m e n o p a u s a l s y m p t o m s . M e n o p a u s e .2 0 1 0 J a n - F e b ;1 7 (1 ):8 0 - 6 .

2 7 5 . M a y e rs A G , G ra b a u E A , C a m p b e ll C , B a ld w in D S . S u b je c t iv e s le e p , d e p re s s io n a n d a n x ie t y : in t e r- re la t io n s -h ip s in a n o n - c lin ic a l s a m p le . H u m P s y c h o p h a rm a c o l. 2 0 0 9 A u g ;2 4 (6 ):4 9 5 - 5 0 1 .

2 7 6 . C h e n g M H , H s u C Y , W a n g S J , L e e S J , W a n g P H , F u h J L . T h e re la t io n s h ip o f s e lf- re p o r t e d s le e p d is t u rb a n c e ,m o o d , a n d m e n o p a u s e in a c o m m u n it y s t u d y . M e n o p a u s e . 2 0 0 8 S e p - O c t ;1 5 (5 ):9 5 8 - 6 2 .

2 7 7 . L e B la n c M , B e a u lie u - B o n n e a u S , M é re t t e C , S a v a rd J , Iv e rs H , M o rin C M . P s y c h o lo g ic a l a n d h e a lt h - re la -t e d q u a lit y o f life fa c t o rs a s s o c ia t e d w it h in s o m n ia in a p o p u la t io n - b a s e d s a m p le . J P s y c h o s o m R e s . 2 0 0 7A u g ;6 3 (2 ):1 5 7 - 6 6 .

2 7 8 . T e ra u c h i M , H ira m it s u S , A k iy o s h i M , O w a Y , K a t o K , O b a y a s h i S , M a t s u s h im a E , K u b o t a T . A s s o c ia t io n s b e t w e e na n x ie t y , d e p re s s io n a n d in s o m n ia in p e ri- a n d p o s t - m e n o p a u s a l w o m e n . M a t u rit a s . 2 0 1 2 M a y ;7 2 (1 ):6 1 - 5 .d o i: 1 0 .1 0 1 6 /j.m a t u rit a s .2 0 1 2 .0 1 .0 1 4 .

2 7 9 . B ir k h ä u s e r M . D e p re s s io n , m e n o p a u s e a n d e s t ro g e n s : is t h e re a c o r re la t io n ? M a t u r it a s . 2 0 0 2 A p r 1 5 ;4 1S u p p l 1 :S 3 - 8 . R e v ie w .

2 8 0 . G re e n d a le G A , D e r b y C A , M a k i P M . P e r im e n o p a u s e a n d c o g n it io n . O b s t e t G y n e c o l C lin N o r t h A m . 2 0 1 1S e p ;3 8 (3 ):5 1 9 - 3 5 .

2 8 1 . S c h m id t P J , R u b in o w D R . S e x h o rm o n e s a n d m o o d in t h e p e rim e n o p a u s e . A n n N Y A c a d S c i. 2 0 0 9 O c t ;1 1 7 9 :7 0 -8 5 .

2 8 2 . R a je w s k a J , R y b a k o w s k i J K . D e p re s s io n in p re m e n o p a u s a l w o m e n : g o n a d a l h o rm o n e s a n d s e ro t o n e rg ics y s t e m a s s e s s e d b y D - fe n flu ra m in e c h a lle n g e t e s t . P ro g N e u ro p s y c h o p h a r m a c o l B io l P s y c h ia t r y . 2 0 0 3J u n ;2 7 (4 ):7 0 5 - 9 .

2 8 3 . W o o d s N F , S m it h - D iJ u lio K , P e rc iv a l D B , T a o E Y , M a r ie lla A , M it c h e ll S . D e p re s s e d m o o d d u r in g t h e m e n o -p a u s a l t ra n s it io n a n d e a rly p o s t m e n o p a u s e : o b s e rv a t io n s fro m t h e S e a t t le M id life W o m e n ’s H e a lt h S t u d y .M e n o p a u s e . 2 0 0 8 M a r- A p r;1 5 (2 ):2 2 3 - 2 3 2 .

2 8 4 . D i D o n a t o P , G iu lin i N A , B a c c h i M o d e n a A , C ic c h e t t i G , C o m it in i G e t a l.; P ro g e t t o M e n o p a u s a It a lia S t u d yG ro u p . F a c t o rs a s s o c ia t e d w it h c lim a c t e r ic s y m p t o m s in w o m e n a ro u n d m e n o p a u s e a t t e n d in g m e n o p a u s ec lin ic s in It a ly . M a t u rit a s . 2 0 0 5 N o v - D e c ;5 2 (3 - 4 ):1 8 1 - 9 .

2 8 5 . R y a n J , B u rg e r H G , S z o e k e C , L e h e r t P , A n c e lin M L , H e n d e rs o n V W , D e n n e rs t e in L . A p ro s p e c t iv e s t u d y o f t h ea s s o c ia t io n b e t w e e n e n d o g e n o u s h o r m o n e s a n d d e p re s s iv e s y m p t o m s in p o s t m e n o p a u s a l w o m e n . M e n o -p a u s e . 2 0 0 9 M a y - J u n ;1 6 (3 ):5 0 9 - 1 7 .

2 8 6 . P o lis s e n i A F , d e A ra ú jo D A , P o lis s e n i F , M o u rã o J u n io r C A , P o lis s e n i J , F e r n a n d e s E S , G u e r ra M d e O . [D e p re s -s io n a n d a n x ie t y in m e n o p a u s a l w o m e n : a s s o c ia t e d fa c t o rs ]. R e v B ra s G in e c o l O b s t e t . 2 0 0 9 J a n ;3 1 (1 ):2 8 - 3 4 .

2 8 7 . B ro m b e rg e r J T , S c h o t t L L , K ra v it z H M , S o w e rs M , A v is N E , G o ld E B , R a n d o lp h J F J r, M a t t h e w s K A . L o n g it u d in a lc h a n g e in re p ro d u c t iv e h o r m o n e s a n d d e p re s s iv e s y m p t o m s a c ro s s t h e m e n o p a u s a l t ra n s it io n : re s u lt s fro mt h e S t u d y o f W o m e n ’s H e a lt h A c ro s s t h e N a t io n (S W A N ). A rc h G e n P s y c h ia t ry . 2 0 1 0 J u n ;6 7 (6 ):5 9 8 - 6 0 7 .

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