24 Recebido para publicao: Julho de 2011Aceite para publicao: Julho de 2011

A evoluo dos cuidados de sade e o aumento daesperana mdia de vida so duas conquistas notveis, asquais determinaram uma alterao profunda no para-digma dos cuidados de sade, observando-se uma transi-o do enfoque nas doenas infecciosas e na desnutriopara uma crescente importncia das doenas crnicas emetablicas na morbilidade e mortalidade(1). Desta forma,a designada transio nutricional, caracterizada por dietashipercalricas e nutricionalmente desequilibradas, e a pro-funda alterao dos estilos de vida, com particular nfasepara o sedentarismo, constituem-se como elementoschave onde intervir(1).

As doenas cardiovasculares constituem-se como a prin-cipal causa de morte entre os europeus, sendo tambmuma das principais causas de incapacidade e de pior quali-dade de vida(2). Ainda assim, estas alarmantes con-sequncias podero ser evitadas, ou pelo menos retarda-das, com uma interveno eficaz nos factores de risco car-diovasculares(1,2). Entre estes factores contam-se a hiperten-so arterial (HTA), as alteraes do metabolismo da glicose(insulinoresistncia e diabetes) e dos lpidos (dislipidemias)e a sobrecarga ponderal (excesso de peso e obesidade)(1,2).

No seu relatrio de 2003, sobre o papel da dieta e danutrio nas doenas crnicas e metablicas, a Organi-zao Mundial da Sade (OMS) destaca que a evidnciasuporta o importante papel de algumas escolhas alimen-tares nas doenas cardiovasculares, seja na sua gnese emanuteno, seja na sua preveno e tratamento. Noentanto, e no mesmo documento, pode verificar-se que aevidncia para um papel do clcio na reduo do risco car-diovascular ainda considerada insuficiente(1). Destaforma, ao longo do presente texto discutir-se- o papel daingesto de clcio (da dieta e/ou suplementos) nos qua-tro factores de risco supracitados.

Clcio e Hipertenso ArterialEm 1989, Kotchen e colaboradores demonstraram al-

teraes no balano do clcio, com um aumento da excre-o urinria e fecal em ratinhos Dahl sensveis ao sal. Osautores defendem que os efeitos hipertensivos do cloretode sdio seriam precedidos de uma significativa perturba-o na homeostasia do clcio(3). Em humanos, vrios estu-dos populacionais tm indicado a existncia de uma relaoinversa entre o clcio ingerido e a presso arterial. Utili-zando dados do estudo transversal MONICA, Ruidavets ecolaboradores observaram uma reduo da presso arterialsistlica (aps ajustamento para variveis confundidoras)entre o quintil mais baixo e o mais alto de consumo de lac-ticnios, o mesmo acontecendo para a ingesto total de cl-cio. Os autores concluem que aqueles dois factores se asso-ciam independentemente com valores reduzidos de tensoarterial sistlica(4). Num trabalho com desenho prospectivo,Alonso et al avaliaram, num grupo de 5880 adultos licencia-dos sem hipertenso ou doena cardiovascular partida, a

Jos CamolasLicenciado em Nutrio e Engenharia Alimentar e Mestreem Nutrio Clnica. Nutricionista do Servio de Endocri-nologia do Hospital de Santa Maria e dos Servios Sociaisda C.M. de Lisboa. Tem colaborado, na qualidade deAssistente e de Formador, com o ISCS Egas Moniz,Universidade Lusfona, ISPA e Faculdade de Medicina deLisboa. Integrou o grupo de investigao do Estudo dePrevalncia da Obesidade e Consumos Alimentares emPortugal.

Texto baseado na apresentao feita no 3. Workshop:Micronutrientes ou outras substncias sem valor nutri-tivo no risco cardiovascular, durante a 3. ReunioConjunta do GERCV/NNC da Sociedade Portuguesa deCardiologia em Lisboa, 18 de Junho de 2010.

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incidncia de HTA e o consumo de produtos lcteos.Concluram que o consumo de produtos lcteos pobres emgordura, mas no dos ricos em gordura, se associava amenor risco de incidncia de HTA(5). Tambm num estudoprospectivo (com 10 anos de follow-up) e numa grandeamostra (28 886 mulheres norte-americanas com idadesuperior a 45 anos), Wang e colaboradores observaram umareduo do risco de HTA para os quintis mais altos de inges-to de clcio e vitamina D da dieta, mas que o mesmo nosucedia com os suplementos(6). Neste mesmo contexto, noThe Womens Health Initiative Calcium/Vitamin D Trial, umensaio clnico aleatorizado e duplo-cego, Margolis et alinvestigaram o papel da suplementao em clcio(1000mg) e vitamina D3 (400 UI) face ao placebo, na pres-so arterial e na incidncia de HTA, em mulheres na ps-menopausa. No decurso dos 7 anos de follow-up, no seobservaram diferenas significativas entre os grupos, napresso arterial ou na incidncia de HTA(7). Ainda a este pro-psito, as recomendaes de 2008 Canadian HypertensionEducation Program no recomendam a suplementao emclcio para a preveno ou tratamento da HTA(8).

Tendo em considerao os dados apresentados, pare-cem ser razoavelmente consistentes as evidncias que sus-tentam um papel potencialmente protector, enquantoredutor a presso arterial sistlica e da incidncia de HTA,dos consumos mais elevados de clcio alimentar. No querespeita suplementao o mesmo no parece verifica-se,no sendo recomendvel, luz do conhecimento actual,com o objectivo exclusivo de prevenir ou tratar a HTA.

Clcio, Resistncia Insulina,Sndrome Metablica e DiabetesA resistncia insulina constitui um elemento central na

fisiopatologia da Sndrome Metablica e da Diabetes tipo 2,sendo que o estado de insulinoresistncia preceder afalncia das clulas beta e a instalao da hiperglicmia(9,10).Como consequncia do estado de insulinoresistncia,observa-se um marcado aumento da secreo insulnica,que visa a manuteno da homeostasia da glicemia. Nestecontexto, Hsia e colaboradores verificaram, no j citadoWomens Health Initiative Randomized Trial of Calcium PlusVitamin D Supplementation, uma reduo da insulinmia eda resistncia insulina (medida pelo HOMA), aos 2 anos,no grupo de interveno(11). Por seu lado, Wu, Willett eGiovannucci, utilizando dados provenientes do HealthProfessionals Follow-up Study e do Nurses Health Study,observaram que o consumo de clcio se associava de formainversa concentrao de Pptido C nas mulheres, mas queo mesmo no se verificava no sexo masculino(12).

A Sndrome Metablica tem merecido particular aten-o, por parte da comunidade cientfica, porque permiteidentificar indivduos em risco para o desenvolvimento deDiabetes tipo 2 e de Doena Cardiovascular(13). Numa amos-tra de mulheres com idade superior a 45 anos do Womens

Health Study, Liu e colaboradores verificaram que o OddsRatios (OR) para a Sndrome Metablica decrescia com oaumento da ingesto de total de clcio e de lacticnios(14).

No que respeita diabetes tipo 2, evidncia prove-niente do Nurses Health Study, aponta para uma reduodo risco relativo de diabetes, num follow-up de vinte anos,para as categorias mais elevadas de consumo total e desuplementos de clcio. Os autores salientam que umconsumo dirio de clcio superior a 1200mg e de vitaminaD superior a 800 UI se associa a um risco 33% menor dediabetes(15). Ainda nesta temtica, Liu e colaboradoreslevaram a cabo um trabalho prospectivo que avaliou oconsumo de lacticnios e o risco de diabetes, em mulheressem histria de diabetes, doena cardiovascular ou cancro.Os autores verificaram um menor risco relativo de diabe-tes tipo 2 nas mulheres no quintil mais elevado de con-sumo de lacticnios, sendo que esta relao inversa seriasobretudo atribuvel aos lacticnios com baixo teor de gor-dura. Notvel ainda o facto de a referida relao, entreo consumo mais elevado de lacticnios e a menor incidn-cia de diabetes tipo 2, se manter inalterada aps ajusta-mento para o clcio diettico e a vitamina D (entre outrosfactores) e no ser significativamente afectada pelo ndicede Massa Corporal (IMC). Os autores destacam que um pa-dro alimentar mais rico em lacticnios com baixo teor degordura pode diminuir o risco de diabetes em mulheres(16).

Os dados aqui apresentados parecem indicar um po-tencial papel dos consumos mais elevados de clcio e delacticnios com baixo teor de gordura na melhoria da sen-sibilidade insulina. Note-se, no entanto, que os dadosreferidos se referem apenas a indivduos do sexo femi-nino, podendo existir diferenas entre gneros, e que no absolutamente claro o papel (potencialmente positivo)da suplementao em clcio, pelo que a mesma no serjustificvel apenas com o propsito de melhorar a sensibi-lidade insulina e/ou prevenir a diabetes tipo 2.

Clcio e Dislipidemia O clcio ingerido poder exercer efeitos benficos na

dislipidemia. De facto, este mineral pode formar sabesinsolveis com os cidos gordos impedindo a sua absor-o, bem como ligar-se aos sais biliares impedindo a suareabsoro, a nvel intestinal(17). Num grupo de mulheresobesas com um consumo basal de clcio reduzido edurante uma interveno conducente reduo ponderal,Major e colaboradores observaram que a suplementaoem clcio (600mg) e vitamina D (200UI) optimizava oefeito da reduo do peso nos lpidos e nas lipoprotenasplasmticas(18). No entanto, num trabalho de interveno,levado a cabo por Karanja e colaboradores, em que alea-torizaram os indivduos para um grupo de intervenocom 1500mg clcio diettico, um grupo de intervenocom 1000mg de clcio sob a forma de um suplemento eum grupo placebo, no se observaram alteraes dos lpi-

dos e das lipoprotenas plasmticas, no decurso das 12semanas do estudo(19).

Neste contexto, parece inquestionvel que, apesar deum racional fisiolgico plausvel (e at promissor) os da-dos disponveis na literatura, a propsito dos efeitos posi-tivos do clcio na dislipidemia, so algo escassos e reve-lam-se divergentes. De facto, talvez a concluso mais no-tvel seja no sentido inverso, i.e., que uma suplementa-o em clcio atravs da dieta, quando feita custa delacticnios com reduzido de gordura e, eventualmente, ali-mentos enriquecidos, no contribui para uma deterioraoda ficha lipdica.

Clcio e Excesso de Peso/ObesidadeO clcio da dieta poder desempenhar um papel im-

portante na regulao da lipognese e da liplise. As dietaspobres em clcio podero aumentar o influxo do io clciopara os adipcitos, factor que estimularia a sntese lipdicae deprimiria a liplise, promovendo o aumento da adiposi-dade(20). O papel positivo do clcio diettico na obesidade sustentado pela maior reduo da massa gorda em ratinhostransgnicos submetidos a dietas de restrio calrica ricasnaquele nutriente (quando comparadas com dietas de res-trio calrica pobres em clcio) e, nos humanos, pelamenor probabilidade de obesidade observada para consu-mos mais elevados do mesmo(20). Ainda a este propsito,vale a pena destacar que, mais uma vez, os lacticnios teroefeitos superiores aos observados com os suplementos declcio, provavelmente devidos presena concomitante deoutros compostos com actividade biolgica(20). Nestecontexto, Shahar et al observaram, num grupo de doentesdiabticos tipo 2 e um IMCmdio>31 kg/m2, que uma dietarica em lacticnios optimizava a reduo de peso(21). Poroutro lado, Lanou e Barnard, numa reviso de ensaios clni-cos que avaliaram a influncia da ingesto de lacticnios ede clcio no peso e na adiposidade, classificam os resulta-dos disponveis como inexistentes ou divergentes. De facto,estes autores destacam que a maioria dos ensaios clnicosno suporta a hiptese de que os lacticnios ou o clcioauxiliem na reduo de peso ou da massa gorda corporal(22).

Concluindo, tambm a este nvel parece ser recomen-dvel assumir uma posio cautelosa no que respeita recomendao do clcio como agente promotor da redu-

o de peso ou da adiposidade. De facto, muito embora oconsumo de produtos lcteos possa [e provavelmentedeva] ser aconselhado no contexto das dietas de emagre-cimento, a evidncia no suporta um efeito independenteinquestionvel dos mesmos [e nem do clcio] nos resulta-dos pretendidos.

Clcio e Eventos CardiovascularesAlguma investigao tem sido tambm dedicada ao

papel do clcio (diettico e sob a forma de suplementos)no risco para eventos cardiovasculares. No trabalho janteriormente citado de Hsia e colaboradores, observou-se que a suplementao de clcio e vitamina D, em mu-lheres ps-menopausicas, no tinha qualquer efeito (i.e.no aumentava, nem reduzia) no risco de Doena Coro-nria ou Cerebrovascular, ao longo de um perodo de fol-low-up de 7 anos(11). Por outro lado, num estudo longitudi-nal levado a cabo numa grande amostra de adultos Japo-neses de ambos os sexos, Umesawa et al verificaram queo consumo global de clcio, em particular o provenientedos produtos lcteos, se associava com uma incidnciareduzida de Acidente Vascular Cerebral (AVC), no tendosido encontrada, no entanto, uma associao significativacom o risco de doena coronria(23). Num trabalho recente,Oliveira e colaboradores, verificaram, numa amostra demulheres portuguesas, que aquelas que tinham um pa-dro alimentar de Baixo consumo de lcteos e sopa,apresentavam uma maior probabilidade de sofrer umEnfarte Agudo do Miocrdio (EAM). Note-se, no entanto,que o referido padro se caracterizava tambm por umconsumo elevado de carnes vermelhas e de lcool, facto-res que certamente influram nos resultados obtidos(24).

Concluses

Como facilmente dedutvel pelos dados supramen-cionados, no ser aconselhvel o recurso suplementa-o em clcio quando se pretendam obter benefcios aonvel dos factores de risco cardiovascular. Em contraponto,ser merecedor de mais e melhor investigao o papelpotencialmente benfico dos lacticnios com reduzido teorde gordura [e dos padres alimentares que os incluem] napreveno da doena cardiovascular.

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O Papel do Clcio no Risco Cardiovascular

...a maioria dos ensaios clnicos no suporta a hiptese

de que os lacticnios ou o clcio auxiliem na reduo de peso

ou da massa gorda corpora.

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Adenda s ConclusesO texto acima resume a apresentao levada a cabo no

workshop Micronutrientes ou outras substncias semvalor nutritivo no risco cardiovascular, pelo que a evidn-cia cientfica apesentada aquela que estava disponvel data do evento. Assim, toda a lgica do texto vai no sen-tido de no se dever aconselhar a suplementao com cl-cio, com o propsito de se obterem ganhos de sade anvel cardiovascular. Muito recentemente, no entanto,comeam a surgir evidncias de que a dita suplementao mesmo desaconselhvel, porque pode aumentar a inci-dncia de eventos cardiovasculares. Bolland e colaborado-res levaram a cabo uma reanlise dos dados do WomensHealth Initiative Calcium/Vitamin D SupplementationStudy (WHI CaD Study) por intermdio da sua incorporaonuma meta-anlise com mais oito estudos. Neste traba-lho, os autores concluem que a suplementao com clcio[com ou sem vitamina D] aumenta ligeiramente o risco deeventos cardiovasculares, com particular relevncia para oEnfarte do Miocrdio(25). Na sequncia destes efeitos, osautores concluem que a suplementao com clcio nou-tras patologias, como o caso da Osteoporose, deve serbem reequacionada, numa lgica de risco/benefcio(25).

Jos Camolas

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