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“ O Hospital São Lucas da PUCRS é o primeiro investimento
da Ordem Marista em saúde no mundo. ”
HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRSHOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS
45.000m45.000m22
539 leitos539 leitos SUS- 72%SUS- 72% CONV/PART- 28%CONV/PART- 28% CIRURGIAS/MÊS- 1.500CIRURGIAS/MÊS- 1.500 INTERNAÇÕES/MÊS- 2200INTERNAÇÕES/MÊS- 2200 EXAMES/MÊS- 160.000EXAMES/MÊS- 160.000
Evolução No Quadro De Farm° Do HSL-PUCRS
1996 -2000 – 5 FARM° 2000 –2002 – 9 FARM° 2002- Contratados 3 farm°
para Assistência e 1 farm° pelo Projeto HS
2003 – 13 farmacêuticos CAMPO DE ESTAGIO:
CURRICULARES E VOLUNTÁRIOS
INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA NO HSL-PUCRS
OBJETIVOS
Monitorar o uso de medicamentos Orientar a enfermagem quanto ao
preparo e armazenamento de medicamentos
Assessorar a equipe médica quanto às apresentações comerciais disponíveis
Mensurar a atuação farmacêutica
MATERIAIS E MÉTODOS
Investigar todos as notificações recebidas,
Monitorar estoques de mat/med. nas unidades de internação
Acompanhar diariamente estornos de mat/med
Planilhar intervenções farmacêuticas.
RESULTADOSPeríodo: Jan e Fev/2003
Ocupação média de 500 pacientes-dia80% dos leitos com assistência
farmacêutica
58 Intervenções Farmacêuticas realizadas
Classificação dos erros de medicação detectados
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Não adm. Dose Via Farm. Presc. Preparo Outro
17% - medicamentos não administrados
27,5% - erro na dose prescrita e/ ou administrada
10% - via de administração incorreta
7% - erros da Farmácia 8,6% - erros de
prescrição 19% - erros no preparo
da medicação 10% - outros tipos de
erros
REPERCUSSÃO FINANCEIRA
Em 46% dos casos houve perdas de medicamentos
ERRO NO PREPARO
Exemplo: Medicamento: Claritromicina Reconstituído com soro fisiológico ao
invés de água destilada Solução apresenta aspecto leitoso-
perolado Farmácia foi notificada por suspeita
de falta de qualidade de produto.
ERRO NO PREPARO
Exemplo: Medicamento: Anfotericina B Reconstituído com soro fisiológico ao
invés de água destilada Medicamento incompatível- precipita
ERRO NO PREPARO
Exemplo: Medicamento: Omeprazol inj Reconstituído água destilada ao
invés do diluente tamponado
Medicamento pH dependente- não tem ação
ERRO NO PREPARO
Exemplo: Medicamento: SMT+TMP Prescrito 5 ampolas em 250 mL de SF Diluição saturada, obstrução do
acesso venoso periférico Correção do volume para 500mL,
evitando colocação de cateter central por perda de acesso periférico
ERRO NA DOSE
Medicamento: Morfina Prescrito Morfina 30mg LC (liberação
controlada) 12/12h Solicitados, dispensados e
administrados 6cp de Morfina 10mg Paciente fez quadro de overdose-
sonolência, flacidez muscular esquelético, bradicardia, hipotensão
ERRO NA DOSE
Medicamento: Sirolimus (Rapamune)
Prescrito : dose aumentada e não comunicado a farmácia para o fracionamento - dose unitária
Administrado subdose
ERRO NA DOSE
Medicamento: Octreotida
Prescrito : dose muito superior a usual
Risco: queda na freqüência cardíaca, cólicas, diarréia, náuseas
ERRO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Medicamento:Hidroxicobalamina
Prescrito : EV diluído em soro Via correta:IM Risco EV: eczantema transitório,
anafilaxia
ERRO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Medicamento:fitomenadiona
Prescrito : EV diluído em soro Via correta:SC/IM Risco EV: choque anafilático,
devido diluentes
MEDICAMENTO NÃO ADMINISTRADO
Exemplo: Medicamento: Ganciclovir Agente antiviral ativo contra
Citomegalo-vírus. Encontradas sobras de medicamento
diluído em soro- 6 ocorrências
ERRO DA FARMACIA
Exemplo: Medicamento
prescrito:Ciclofosfamida cp 50mg. Fármaco citotóxico do tipo
alquilante. Trocado por Ciclosporina cp 50mg -
Fármaco imunossupressor. O erro ocorreu duas vezes para um
mesmo paciente.
ERRO DA FARMACIA
Medicamento: baclofeno Erro no cálculo da diluição do
medicamento-dose unitária. Paciente teve depressão
respiratória-ventilação mecânica Recuperou-se
ERRO DA FARMACIA
Medicamento: alprostadil 20 mcg e 500 mcg
Solicitado 40 mcg/dia e dispensado 1000 mcg/dia por 4 dias
Paciente teve bradicardia, apnéia, hipotensão, rubor e febre
Recuperou-se
ERRO DA FARMACIA/ENF
Medicamento: ciprofloxacino/fluconazol
Apresentação muito semelhante nomes comerciais com duas iniciais identicas
Dispensado e administrado cipro no lugar do fluconazol
(Laboratório e Anvisa notificados)
ERRO DE PRESCRIÇÃO
Exemplo: Medicamento: Vincristina Alcalóide utilizado em quimioterapia
antineoplásica Prescrito 3,6mg - DOSE TÓXICA Alterado para 2mg (= dose máxima)
OUTROS TIPOS DE ERROS
Exemplo 1: Medicamento Daclizumab (Zenapax)
deve ser prescrito no 14º dia após transplante.
Não havendo prescrição, Farmacêutico solicitou ao médico, que prescreveu no 15º dia.
OUTROS TIPOS DE ERROS
Exemplo 2:
Prescrito por equívoco solução de Cisplatina em Mesna -
drogas incompatíveis.
Era Manitol, e não Mesna.
OBRIGADA!!!!