CEFALEA EN LESServicio de Medicina InternaHGU Gregorio Marañón

Caso clínico

Mujer de 33 años con antecedentes de LES diagnosticado en 1994.

GMN lúpica membranosa focal y segmentaria. Completó tres años de tratamiento esteroideo y pulsos de ciclofosfamida. En 2005 recibiómicofenolato por empeoramiento de la función renal.

En seguimiento por nefrología mantieneaclaramiento en torno a 40ml /min y proteinuria menor de 1 gr/24 horas.

Caso clínico

Acude a urgencias por cuadro de cefaleahemicraneal derecha intermitente de tres meses de evolución asociada a alteraciones visuales en ojoderecho consistente en fotopsias y visión borrosa. En ocasiones hemiparesia y parestesias faciales, coincidiendo con el dolor de resolución espontanea

Caso clínico

La paciente presenta un exploración física anodina.

Permanece afebril y normotensa.

Se realizó bioquímica, hemograma, hemostasia, serología, cultivos, ANAs, ENAs, ANCAs negativos. Sin otros signos analíticos de aumento de actividadlúpica.

Caso clínico

Dadas las manifestaciones neurológicas se realizófondo de ojo objetivándose edema de papila bilateral y presencia de drusas.

Se realiza TAC de craneo que resulta normal y punción lumbar con aumento de presión de salidadel LCR.

LES

El lupus eritematoso es el prototipo de enfermedadautoimnune sistémica. Sus manifestaciones puedenser muy variadas y afectar a la práctica totalidad de los órganos y tejidos.

La afectación del SNC en LES puede ser muyvariada y a veces inespecífica.

Patogenia del LES

El lupus constituye un síndrome anatomoclínico en cuya etiopatogenia se implican en pacientes con predisposición genética, diversos estímulos externos(radiaciones, fármacos, etc.) en internos.

Existen diferentes alteraciones en la regulación del sistema inmune que contribuyen en la patogenia del lupus

Patogenia del LES

Alteración estructural y en la activación de linfocito T

Hiperactivación de linfocitos B

Producción de autoanticuerpos

Formación de inmunocomplejos

Activación del complemento

Papel del endotelio vascular y la trombosis en el daño tisular

Sistema Nervioso Central

Se desconocen aún los mecanismos patogénicosdel daño tisular del tejido nervioso en el LES.

Se sabe que los anticuerpos anti linfocito muestranreactividad con epitopos neuronales compartidos .

Se han descrito anticuerpos dirigidos contra neurofilamentos neuronales

En ocasiones se detectan cantidades variables de autoanticuerpos y citoquinas en el LCR. Esto denotasíntesis intratecal o rotura de la integridad de la barrera hematoencefálica.

Se han descrito depósitos de inmunocoplejos Ig G y C3 en el plexo coroideo.

La histopatología del sistema nervioso central muestra trombosis de pequeño vaso unida a dañoendotelial y engrosamiento de las paredesvasculares.

Se ha observado un correlación consistente entre la presencia de anticuerpos antifosfolípido y lesionescerebrales trombóticas, oculares convulsiones coreao mielopatia lo que sugiere protagonismos de laslesiones microtrombóticas.

Manifestaciones neurológicas

Cefalea

La cefalea constituye la manifestación neurológicamás frecuente.

Dentro de la cefalea se reconocen las siguientesentidades: migraña con aura y común, cefaleatensional, cefalea en acúmulos y cefalea porhipertensión intracraneal benigna y cefalea intratableinespecífica.

Cefalea e hipertensión intracraneal

El papiledema se produce cuando el aumento de presión intracraneal se trasmite al nervio óptico.

Cualquier entidad que aumente al presiónintracraneal puede conducir a la presencia de papiledema.

Etiología del HIC

Masas ocupantes de espacio intracraneales

Edema cerebral (encefalopatía hipóxica, infarto cerebral masivo)

Aumento de producción de líquido cefalorraquideo (papilomade plexos coroideos)

Disminución de la absorción de LCR (granulaciones en vellosidades aracnoideas)

Hidrocefalia obstructiva

Obstrucción al flujo venosa

Hipertensión intracraneal ideopática

Parénquima• Tumor• Absceso• Encefalitis• Quistes

Sangre• Hematoma• Trombosis venosa cerebral

LCR Hidrocefalia hipertensiva

Multifactorial y Otras• Trauma encéfalo craneano (TEC)• Edema cerebral• Status epiléptico *• Meningitis• Insuficiencia hepática aguda• Intoxicaciones (ej. Plomo)• Encefalopatía hipertensiva y eclampsia* Debido a aumento del flujo sanguíneo cerebral (FSC) por aumento de

las demandas metabólicas.

Dentro de las manifestaciones clínicas la cefalea esla manifestación principal.

Existen síntomas visuales tales como la amaurosisfugaz o visión borrosa.

El fondo de ojo presenta tumefacción de la cabezadel nervio óptico. Cuando es más evolucionadopueden aparecer microinfartos que se observancomo exudado algodonoso y hemorragia en llamas.

Lo primero es descartar la presencia de LOE cerebral. Nuestra paciente tiene un TAC craneal queresulta normal.

Hay que excluir efectos secundarios de fármacos y excluir otras patologías sistémicas.

Efectos secundarios de ciclofosfamida

Toxicidad gonadal

Cistitis hemorrágica

Cancer de vejiga

Otras neoplasias (leucemia, linfoma) el riesgoaumenta entre los 5 y 15 años de recibido el tratamiento

Toxicidad medular

Infecciones

Efectos secundarios del Micofenolato

Gastrointestinales

Leucopenia

Linfopenia

Infecciones

Alteración de enzimas hepáticos

Teratogenicidad

Principales efectos secundariosde los glucocorticoides

NeuropsiquiátricosHipomaniaDepresiónPérdida de memoriaAcatisiaInsomnioPseudotumor cérebri

Ante todo paciente con lupus, cefalea e hipertensiónintracraneal es obligado descartar la presencia de trombosis de senos venosos por lo que es precisorealizar RM.

La presencia de líquido cefaloraquideo normal nosdescarta la presencia de meningitis aséptica en el caso de nuestra paciente.

El pseudotumor cerebral o hipertensión intracranealbenigna se caracteriza por presencia de HIC en ausencia de lesión ocupante de espacio, hidrocefalia, trombosis de senos venososcerebrales y de anomalias bioquímicas y citológicasdel íquido cefalorraquideo.

Se ha asociado a diversos factores comoenfermedades sistémicas o fármacos.

La patogenia del pseudotumor cerebral se desconoce aunque se ha sugerido un mecanismoque alteraría la permeabilidad vascular y produciríaun aumento de la presión intracraneal.

Otra de las hipótesis es una disminución de la absorción de LCR que podría estar mediado pormecanismos inmunológicos (inmunocomplejos o anticuerpos) dirigidos contra vellosidadesaracnoideas (estudios de cisternografía con radioisótopos han demostrado disminución de la absorción).

Nuestro diagnóstico

Pseudotumor cerebri o trombosis de senos venosos.

Sería preciso disponer de RM y de los datos del resto de estudio de autoinmunidad (anticoagulantelúpico, anticardiolipina, anti B2 glicoproteina 1).