O alto risco de baixar custos sem o correto Gerenciamento ...§ões/SSV 2011 S5... · voos da ValuJet, porém o público continuava a embarcar em seus aviões. • “Membros e reguladores

O alto risco de baixar custos sem o correto Gerenciamento da

Segurança Operacional

MsC Ana Maria Vieira – ITA Dra. Ingrid Rodrigues Athayde – ITA

- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 468 de 1041 - - - - - - - - - -

Metodologia - estudo de caso de uma empresa área norte-americana de baixo custo. Justificativa: Ilustrar as consequências de uma sequência de decisões para baixar custos sem o correto gerenciamento dos riscos operacionais. Contribuir para a prática da Aviação segura e eficaz com a proposição da tomada de decisão em conjunto com o gerenciamento de ameaças e riscos.


Every other start-up wants to be another United or Delta or

American. We just want to get rich. (Priddy, ValuJet CEO, 1996)


INTRODUÇÃO

O objetivo principal da ValuJet era o lucro, objetivo de todas as empresas aéreas.

As decisões tomadas pela VJ, para alcançar esse objetivo, acabaram

levando à degradação do contexto organizacional, transformando-o em uma incubadora de falhas latentes que se desenvolveram , cresceram e finalmente levaram ao acidente.

Órgãos reguladores - ineficiente na supervisão e conivente com a

situação.


O acidente não foi um fato isolado, mas organizacional, devido a falta de compromisso da liderança com o apoio para a segurança.

Acidentes organizacionais são gerados por decisões

sem o correto gerenciamento das ameaças e riscos. O desastre, portanto, é a consequência da cadeia

decisória.

ACIDENTES ORGANIZACIONAIS



• Os acidentes organizacionais não ocorrem devido a um único erro humano, mas são consequência da interconexão de vários fatores em vários níveis da organização (REASON,1997).


“A missão da organização vem em primeiro lugar e seu programa de segurança suporta sua missão” (GIDEON, 2004).

• A segurança é a base do êxito da organização

em todos os campos. Economizar em segurança é dar início a uma catástrofe.



• Antes de considerar os operadores os principais causadores do acidente, é preciso compreender que eles são os herdeiros dos defeitos do sistema, criados por escolha, estratégias e decisões errôneas da direção.

• Segurança Sistêmica: O alvo prioritário de programas de prevenção são descobrir e neutralizar as condições latentes (decisões organizacionais) - resultados mais benéficos do que as tentativas pontuais de reduzir erros ativos. (J. Reason, 1993)



VALUJET

• ValuJet foi uma história de sucesso fenomenal. Em três anos saltou de 2 aviões e 8 rotas para 51 aviões com 320 itinerários. Os que haviam investido $200.000 no início da implantação da empresa, estavam agora com um estoque de US $ 20 milhões.

• Oferecendo passagens por preços mais baixos do

que o das passagens de trem ou ônibus; transformou-se na “queridinha da América”.


• Seis meses depois da declaração feita à revista Business Week, o chefe de operações da VJ sentiu as consequências das decisões tomadas. Seus altos índices de lucros, conquistados em tão pouco tempo, perderam sustentação nas águas escuras e pantanosas dos Everglades.

DESCRIÇÃO DO CASO


• O N904VJ chegou a Miami às 13h10, com mais de uma hora de atraso, procedente de Atlanta. O tempo em solo foi reduzido ao máximo para evitar atrasos adicionais. Dentre as 4.000 libras de carga declaradas, havia materiais de uso da própria companhia, dois pneus e duas rodas para o trem de pouso principal, uma roda e um pneu da bequilha e cinco caixas identificadas como "Cilindros de oxigênio – vazios“, classificados e etiquetados como "COmpany MATerial" (COMAT).

• O DC-9 decolou, mas, cerca de seis minutos depois, a comissária abriu a porta da cabine de comando e avisou que havia fumaça a bordo. O DC-9 caiu em chamas no Pântano de Everglades.

VOO 592 - 11 DE MAIO DE 1996


Para alcançar seu objetivo de "ficarem ricos" rapidamente, os executivos da ValuJet tomaram a decisão magna de reduzir ao máximo os custos.

DECISÕES ORGANIZACIONAIS E SUAS CONSEQUÊNCIAS NA SEGURANÇA OPERACIONAL



Decisão: terceirizar a manutenção com 50 fornecedores independentes - a ValuJet tinha pouco controle.

Consequências: fiscalizações insuficientes e

muitas vezes inexistentes.


• Decisão: tomar decisões com base no “cálculo amoral” – ações ilegais motivadas pelo cálculo racional de custos e oportunidades, em detrimento do bem-estar dos trabalhadores, consumidores e do público em geral.

• Uso de peças pirata, falta de manutenção preventiva, registros de manutenção adulterados (NTSB/AAR-96/03).

• Consequências: Em 1994, a companhia fez 15 pousos de emergência e, em 1995, fez 57.

• Em apenas cinco meses, em 1996, a companhia já havia quebrado seu próprio recorde – cinquenta e nove pousos de emergência, quase um a cada dois dias.



• A ValuJet decidiu investir em aviões antigos comprados por preços baixos

Consequências: Os aviões exigiam maiores gastos e não recebiam serviços de manutenção adequados.



• Decisão: adiar ao máximo o estacionamento para reparo. • Consequências: Em 8 de junho de 1995, uma explosão no

motor feriu sete pessoas a bordo, O acidente foi atribuído a uma rachadura resultante de fadiga (NTSB/AAR-96/03).

• Aeronave acidentada no Everglades - DC-9-32 - sofreu uma série de incidentes devido a problemas de manutenção - para não parar a aeronave, o atendimento foi reiteradamente adiado.

• Vários itens, com panes elétricas, entre eles o Passenger Address (PA), reportados várias vezes no livro de bordo - somente providências temporárias eram efetuadas.



• Decisão: cortar programas de treinamentos

• Consequências: Em 7 de janeiro de 1996, durante a descida, os ground spoilers da aeronave abriram. Danos substanciais ocorreram na aeronave.

Relatório da NTSB - insuficiente conhecimento, compreensão e treinamento da tripulação a respeito dos sistemas da aeronave (NTSB/AAR-96/07).

• Os funcionários da ValuJet e os funcionários terceirizados não possuíam treinamento em cargas perigosas

• NTSB - os Comissários de Bordo não receberam treinamento adequado

para situações de emergência com fumaça a bordo - PA inoperante, treinar meios alternativos de comunicação.

• Pilotos não tinha treinamento para o uso de óculos antifumaça - fator contribuinte para o acidente de Everglades.



• Decisão: pilotos tinham que arcar com os custos de seu treinamento.

• Consequências: pilotos inexperientes. Campeões em ultrapassagem de pistas. Dezembro de 1995 - tripulação perdeu o

controle da aeronave, derrapando no final da pista, deixando feridos.



• Decisão: pagar aos pilotos somente pelos voos completados.

• Consequências: os pilotos da ValuJet recebiam os piores salários, se não completassem um voo perderiam uma gratificação substancial –pilotos voavam em condições climáticas em que outras companhias não se arriscariam a voar

Pilotos estressados divididos entre a preocupação

com a segurança e as perspectivas de crescimento de suas dívidas



• Decisão: Contratar empresas prestadoras de serviços por meio de um único critério: preços baixos.

• Consequências: funcionários da SabreTech - imigrantes vivendo ilegalmente no país e sujeitando-se a ganhar salários baixíssimos, motivo pelo qual a SabreTech podia oferecer preços menores no mercado.

Dificuldades de comunicação: funcionários que não falavam inglês e que não entediam as ordens de serviço escritas em inglês.



• Decisão: lobby e suborno de senadores e membros dos órgãos reguladores e auditores que detectavam problemas nas operações da empresa.

• Consequências: os relatórios eram omitidos, porém os problemas continuaram existindo.

A taxa de acidentes era quatro vezes maior do que a de outras companhias de baixo custo e dez vezes maior do que a das principais companhias aéreas.

Acidente Everglades: fim da empresa.



• A repetição da sequência decisória de ignorar os sinais de perigo, de não aplicar ações corretivas, não fiscalizar, não fazer um reconhecimento da escalada crescente de riscos, assim como de aceitar as violações, acabou validando a lógica dominante na empresa: se os lucros estavam altos, então todo risco era aceitável.




O ESTADO E SUA RESPONSABILIDADE NO GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

• Em 1995, o Departamento de Defesa dos EUA investigou a ValuJet - contrato para transportar o pessoal do Departamento.

• Os inspetores concluíram que os empregados de nível médio, gerentes e supervisores não eram preparados e que os gestores "[...] não tinham uma noção das suas funções e responsabilidades."

• Não havia garantia de qualidade nas auditorias internas, os supervisores internos não recebiam treinamento adequado.

• A empresa criou uma realidade virtual para cumprir requisitos: na documentação, tudo era perfeito, mas escondia uma realidade de uma rede de comandos inoperantes, programas de treinamentos ruins, falta de supervisão e manutenções incorretas, livros de bordo ininteligíveis, dentre outros.


O ESTADO E SUA RESPONSABILIDADE NO GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

• O relatório do Departamento de Defesa foi radical, no âmbito da sua condenação: A ValuJet não oferecia segurança e, portanto, estava proibida de transportar o pessoal do governo, pois não satisfazia o DOD Comercial Air Carrier Quality and Safety Requirements.

• Funcionários do Departamento de Defesa ficavam distantes dos voos da ValuJet, porém o público continuava a embarcar em seus aviões.

• “Membros e reguladores do Congresso assemelhavam-se mais a relações públicas da indústria aérea do que a servidores públicos (Aviation Safety, 1996).

• O Secretário dos Transportes, Frederico Peña afirmava aos norte-americanos, que a ValuJet “superava as normas de segurança federais


Decisões do Estado que influenciaram na segurança operacional

• Continuar recomendando a ValuJet, apesar dos problemas de segurança apontados nos relatórios;

• Continuar decidindo com bases puramente políticas, contrariando o bem comum;

• Deixar que atitudes individuais de alguns influenciassem a decisão final do grupo;

• Estar conivente com as violações de regras . • Ignorar os sinais de ameaças (acidentes anteriores, relatórios

apontando falta de segurança, presença de lobbistas); • Ignorar os erros: falta de treinamentos, fiscalizações e

controle das organizações eram inadequados e falhos; • Aceitar os riscos: o sucesso financeiro da empresa justificava a

aceitação do risco.


Conclusões

• Decisões que não consideram o futuro podem ser fatais. Identificar riscos e falhas e tomar as decisões corretas (sejam elas operacionais, administrativas ou comerciais) são ações que exigem superação do maior obstáculo para o desenvolvimento das organizações: a falta de visão sistêmica e de percepção situacional correta e abrangente por parte dos administradores.

• Normalização do desvio e a aceitação do risco - leva a decisões equivocadas e comprometedoras.

• Perigosa cortesia entre reguladores e regulados.


RECOMENDAÇÕES PARA AUMENTAR A SEGURANÇA OPERACIONAL E EVITAR OS ERROS

IDENTIFICADOS

• Atualmente, a implantação do Safety Management System (SMS) integrado com o State Safety Program (SSP), proposto pela International Civil Aviation Organization (ICAO) na indústria de aviação, é o caminho para a prevenção de acidentes aéreos, como o do caso ValuJet, apresentado neste artigo.

• SMS + SSP = Sistema Integrado de Gerenciamento

da Segurança Operacional


Fonte: www.anac.gov.br

ALoS – Acceptable Level of Safety


• um sistema balanceado de vigilância da segurança operacional é aquele em que, tanto o Estado, quanto a comunidade da aviação, compartilham as responsabilidades pela condução das atividades de maneira segura, regular e efetiva (ICAO, 2009).


• Sem conseguir se descolar da imagem da tragédia, a VJ adquiriu o

controle de uma pequena empresa aérea,

a AirTran,

e adotou o nome e a imagem dessa pequena companhia.

• É possível escapar dos erros? Não. Mas é possível diminuir os erros

associando as decisões com o correto gerenciamento dos riscos


• 5 maio 2011 : A Southwest Airlines adquiriu a AirTrain. As duas low cost americanas vão continuar a realizar operações diferenciadas durante os próximos meses, mas em 2012 a marca será só uma.


http://www.southwest.com/

http://www.airtran.com/

Obrigada!!

Todos que aqui estão têm o DNA de Dédalo correndo nas veias, procurando o equilíbrio entre a escassez e o excesso. Buscamos aperfeiçoar nossos conhecimentos e aprender com as falhas e erros e, consequentemente, melhorar a qualidade da cera e formarmos Ícaros cada vez mais conscientes da importância do safety.


[email protected]

Tel: xx 11 2193 1127


mailto:[email protected]

Documents

O alto risco de baixar custos sem o correto Gerenciamento ...§ões/SSV 2011 S5... · voos da ValuJet, porém o público continuava a embarcar em seus aviões. • “Membros e reguladores