SKENARIO

Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pada daerah siku

kanan menjalar ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini dirasakan

semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada riwayat fraktur

supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat valgus deformitas,

gangguan sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web space I.

KLARIFIKASI KATA SULIT

1. Fraktur supracondylar, berarti rusaknya kontinuitas jaringan tulang di atas

epycondilus dikarenakan tekanan yang berlebihan.

2. Web space I

3. Valgus deformitas, yaitu kelainan bentuk tulang ke arah lateral

4. Atrophy otot, otot yang tidak digunakan menyebabkan aktin dan myosin

berkurang sehingga serat-seratnya mengecil menyebabkan massa otot berkurang.

KATA/KALIMAT KUNCI

1. Laki-laki 36 tahun

2. Nyeri menjalar pada siku kanan

3. Bertambah berat saat flexi pada siku

4. Riwayat supracondylar

5. Valgus deformitas siku kanan

6. Gangguan sensoris pada ujung jari kelingking

7. Atrophy otot pada web space I

PERTANYAAN

1. Penyakit-penyakit apa yang dapat menyebabkan nyeri pada skenario?

2. Bagaimana gejala dan manifestasi kliniknya?

3. Bagaimana topografi dari nervus ulnaris?

4. Bagaimana etiologi dari penyakit ini?

5. Mengapa terjadi valgus deformitas?

6. Bagaimana hubungan penyakit dengan nyeri hebat pada saat siku difleksikan?

7. Apakah faktor usia berpengaruh pada penyakit?

8. Bagaimana hubungan riwayat fraktur dan nyeri yang dirasakan sekarang?

9. Apa penyebab gangguan sensoris pada jari kelingking?

10. Apa penyebab atrophy otot pada web space I?

11. Mengapa nyeri pada siku kanan menjalar ke lengan bawah?

12. Pemeriksaan penunjang apa yang dilakukan ?

13. Bagaimana penatalaksanaan penyakit ini?

14. Bagaimana prognosis dari penyakit ini?

15. Komplikasi apa saja yang dapat terjadi akibat penyakit ini?

JAWABAN PERTANYAAN :

1. – Cubital Tunnel Syndrome

- Radial Tunnel Syndrome

- Epycondylitis

2. a. Gejala dan manifestasi klinik Cubital Tunnel Syndrome:

Keluhan dini gangguan n.ulnaris biasanya berupa nyeri dan paresthesia yang terasa

pada tepi ulnar telapak tangan dan kulit jari kelingking. Gejala-gejala ini biasanya

terasa pada pagi hari setelah bangun tidur. Namun demikian paresthesia tidak terbatas

pada kawasan sensibilitas n.ulnaris, melainkan pada seluruh tangan dan lengan

bawah. Pada perkembangan selanjutnya gejala ini tidak hanya terasa pada pagi hari

saja, melainkan sepanjang hari. Bahkan kulit jari kelingking sudah agak kebal

terhadap rangsang nyeri.

b. Gejala dan manifestasi klinik Radial Tunnel Syndrome:

Nyeri pada bagian lateral siku, dirasakan pada saat ekstensi dan supinasi. Kelemahan

otot ekstensor paling banyak ditemukan dalam kasus ini.

c. Gejala dan manifestasi klinik Epicondylitis :

- nyeri yang menyebar dari bagian lateral siku ke medial.

- nyeri ketika siku disentuh

- nyeri selama aktivitas tertentu

3. Innervasi nervus ulnaris :

Didaerah brachium tidak memberikan percabangan. Berjalan ke caudal dan berada

pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri (sulcus n. ulnaris), berjalan di

sebelah superficial lig. Carpi transversum, berada diantara os pisiforme dan hamulus

ossis hamati. Mempersarafi m. flexor carpi ulnaris, m.flexor dig.profundus, otot-otot

hypothenar, mm.interossei, kulit 1 ½ jari bagian medial.

4. Etiologi Cubital Tunnel Syndrome :

Konstriksi band fasia

Kompromi di bawah anastesi umum

Subluksasi dari saraf ulnaris atas epikondilus medialis

Cubitus valgus

Kurus taji

Bersama cacat pada osteoarthritis atau rheumatoid arthritis : penyempitan atau

arthritis osteoarthritic dari alur ulnar dan penyempitan saraf ulnaris saat lewat di

belakang epikondilus medialis

Tumor

Ganglia

Langsung kompresi, misalx kebiasaan bersandar pada siku

Berulang siku fleksi dan ekstensi, pekerjaan manual yang berat,atau sering

bermain gitar

Penyebab lain dari lesi saraf ulnar pada siku meliputi :

Fraktur : gesekan dari saraf ulnaris karena valgus cubitus (sekuel mungkin untuk

supracondylar anak patah tulang-‘palsy ulnaris lambat’) dapat menyebabkan

fibrosis dari saraf dan neuropati ulnaris

Siku dislokasi

Venepuncture

Hematoma yang parah

5. Valgus deformitas terjadi karena penderita pernah mengalami fraktur supracondylar

yang mengakibatkan keretakan pada os ulna sehingga os radius juga ikut mengalami

dislokasi.

6. Karena fraktur suprakondilitus yang pernah dialami waktu berusia 5 tahun yang

menyebabkan dislokasi tulang sehingga mengakibatkan valgus deformitas sehingga

pada saat melakukan gerakan fleksi otot-otot yang berkontraksi pada saat fleksi yaitu

M.flexor carpi radialis, M.flexor carpi ulnaris, serta M.brachioradialis akan menekan

N. ulnaris secara langsung sehingga mengakibatkan nyeri yang sangat hebat.

7. Faktor usia tidak berpengaruh secara langsung dalam kasus ini. Tapi, faktor yang

dapat menyebabkan penyakit ini adalah faktor kebiasaan. Semakin sering seseorang

melakukan gerakan fleksi, maka semakin besar resiko terkena Cubital Tunnel

Syndrome.

8. Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika

patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan

jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang

dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla

antara tepi tulang dibawah periosteum dan jaringan tulang yang mengitari fraktur.

Terjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan

vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai

melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan

tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan

peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan

lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai

organ-organ yang lain. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga

meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang

iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini

menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf

sehingga menimbulkan nyeri.

9. Penyebab gangguan sensoris pada jari kelingking yaitu Nervus Ulnaris berjalan di

daerah brachium, berjalan ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus

medialis humeri. Kemudian tterus berjalan dan mempersarafi m.flexor carpi ulnaris,

m.flexor dig.profundus, otot-otot hypothenar, mm.interossei, dan berakhir pada kulit

1½ jari bagian medial, yaitu pada jari kelingking. Hal inilah yang menyebabkan

gangguan sensoris pada jari kelingking.

10. Penyebab atrophy otot pada web space I yaitu adanya compressi neuropatik. Keluhan

dan gejala neuritis ulnaris akibat jeratan apapun terdiri dari paresthesia kulit jari

kelingking dan separuh bagian ulnar kulit jari manis disertai kelemahan tenaga jari-

jari tersebut. Sehingga terjadi trofi otot-otot jari-jari tersebut. Neuropati kompressi

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek  suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik, seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous, atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa. Nervus ulnaris

dapat terkompresikan secara  langsung pada dua area yakni : pergelangan tangan

( pada kanal Guyon) dan siku. Ketika saraf melewati sulkus ulnar pada siku,

cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera kompresi.

11. Cubita tunnel syndrome adalah efek dari tekanan pada saraf ulnaris, salah satu saraf

utama dari tangan. Saraf ulnar adalah sambungan antara saraf tulang belakang dan

otot-otot lengan bawah dan tangan serta kulit di sisi kelingking dari tangan. Jadi,

apabila terjadi nyeri pada siku kanan maka nyeri tersebut akan menjalar ke lengan

bawah.

12. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan yaitu melakukan pemeriksaan ROM pada

siku, carrying angle, lokasi tenderness atau subluxasi n.ulnaris. melakukan palpasi

pada regio cubital tunnel, memeriksa kelemahan otot yang dapat timbul serta

melakukan penilaian terhadap gangguan sensoris pada daerah dorsum ulnar dari

manus yang diinnervasi oleh n.ulnaris. Dapat juga dilakukan beberapa tes seperti

tinel’s test, Froment test dan Wartenberg’s test. Tes khusus yang paling sering

dilakukan untuk mendapatkan informasi yang lebih banyak tentang saraf yaitu nerve

conduction test (NCV). Tes ini sering dikombinasikan dengan Elektromyogram

(EMG). Selain itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan X-ray dan MRI

13. Penatalaksanaan :

1. Terapi konservatif

Gejala awal dari cubital tunnel syndrome biasanya masih ringan sehingga pemakaian

obat-obat NSAID bisa membantu mengontrol symptoms yang ada. Tapi satu hal

yang terpenting adalah menghentikan aktivitas yang dapat mengakibatkan nyeri

yaitu dengan membatasi pekerjaan yang memerlukan banyak pembengkokan pada

siku.

2. Terapi bedah

Jika perubahan pada aktivitas seperti yang dijelaskan diatas dan dengan terapi

konservatif tidak menghilangkan symptoms yang ada maka terapi bedah

merupakan suatu pilihan. Hal ini bertujuan untuk melepaskan tekanan n.ulnaris

pada cubital tunnel. Jenis terapi bedah yang dapat dilakukan yaitu ulnar nerve

transposition dan medial epicondylectomy.

14. Pada kasus cubital tunnel sindrom ringan, dengan terapi konservatif umumnya

prognosa baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya

dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita, penyembuhan post ratifnya

bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang

kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot-otot yang

mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan setelah

operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan .

Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka

dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :

1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap saraf terletak

di tempat yang lebih proksimal.

2. Telah terjadi kerusakan total pada saraf di daerah tersebut

3. Terjadi kasus baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,

perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.

15. Komplikasi dari penyakit yaitu berkembangnya sindroma jebakan menjadi neuropati

yang kronik sehingga menghasilkan manifestasi berupa serangan paroksismal yaitu

perasaan seperti ditusuk-tusuk dan dapat meluas diluar saraf dan akar-akar saraf

yang relevan.

Kebanyakan operasi dekompresi dilakukan dengan aman. Komplikasi operasi

berupa anesthesia dan pergeseran syaraf jarang. Kerusakan dari syaraf sekitar dan

arteri dapat terjadi setelah operasi.

Infeksi setelah operasi dapat terjadi dan memicu rekurensi dari sindroma jebakan.

Pada kasus seperti ini, eksplorasi ulang harus sering di lakukan mencegah

komplikasi dan untuk mendapatkan hasil yang lebih maksimal.