Upload
nur-hamidah
View
50
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
NYERI AKUT
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi1 Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dprediksi dan berlangsung <6 bulan
Ds : Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat
Do : Posisi untuk menghindari nyeri Perubahan tonus otot (dengan
rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku)
Respon automik, misal : Diaphoresis Perubahan TTV
……………………………..……………………………..
Dilatasi pupil Perubahan selera makan
……………………………….. Prilaku distraksi
mondar-mandir mencari orang dan atau aktivitas yg berulang
Prilaku ekspresif, misal : Gelisah Merintih Menangis Kewaspadaan berlebihan, Peka terhadap rangsang, dan Menghela nafas panjang)
Wajah topeng (nyeri)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil :
No.Kriteria Hasil
(NOC)Indication Range
(IR)
Expectation Range(ER)
1.
2.
Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berkut : Mengenali
awitan nyeri Menggunakan
tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendalikan
Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut : Ekspresi nyeri
pada wajah Gelisah atau
ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
gelisah
IR :1. Pengendalian nyeri
1. Tidak pernah2. Jarang
PengkajianManajemen Nyeri (NIC) : Lakukan pengkajian nyeri
yang komprehensif, meliputi nutrisi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau keparahan nyeri atau factor presipitasinya
Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Penyuluhan untuk pasien/keluarga Sertakan dalam instruksi
pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut (mis., pembatasan aktifitas fisik, pembatasan diet) dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri mendadak
Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri tidk dapat dicapai
Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang dirasakan
S :
Prilaku menjaga atau sikap melindungi
Fokus menyempit (mis., gangguan persepsi waktu, gangguan proses pikir, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)
Bukti nyeri yang dapat diamati Berfokus pada diri sendiri Gangguan tidur (mata terlihat
sayu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu, dan menyeringai)
Batasan Karakteristik : Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernafasan Laporan isyarat Diaforesis Prilaku distraksi (mis., berjalan
mondar mandir, mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
Mengekspresikan prilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)
Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
Sikap melindungi area nyeri Fokus penyempitan (mis.,
gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan instraksi dengan orang dan lingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Fokus pada diri sendiri Gangguan tidur
3. Kadang-kadang4. Sering5. Selalu
2. Tingkat nyeri1. Sangat berat2. Berat,3. Sedang,4. Ringan5. Tidak ada
Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau opioid (mis., resiko ketergantungan atau overdosis
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
Manajemen Nyeri (NIC) Ajarkan penggunakan
tekhnik nonfarmokologis, misal : Umpan balik biologis, Transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS)
Hipnotis Relaksasi Imajinasi terbimbing Terapi music Distraksi Terapi bermain Terapi aktivitas Akupresur Kompres hangat atau
dingin Massase sebelum, setelah, dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain
Aktifitas Kolaboratif Kelola nyeri pasca bedah
awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (mis., setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
Beri analgetik sesuai
O :
A :
Faktor yang Berhubungan : Agen cedera (mis., biologis, zat
kimia, fisik, psikologis)
advice dokterManajemen Nyeri (NIC) Gunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat
Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu
Aktifitas lain Sesuaikan frekuensi dosis
sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek samping
Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif di masa lalu seperti distraksi, relaksi, atau kompres hangat dingin
Hadir didekat pasien untuk memenuhi kebutuhn rasa nyaman dan aktivitas lain untuk membantu ralksai, meliputi tindakan sebagai berikut : Lakukan perubahan
posisi, masase punggung, dan relaksasi
Ganti linen tempat tidur bila diperlukn
Berikan perawatan tidak terburu-buru, dengan sikap yang mendukung
Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkut aktifitas perawatan
Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktifitas, bukan pada nyeri dan rasa
P :
tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung
Gunakan pendekatan yang positif untuk mengoptimalkan respon pasien terhadap analgesic (mis., obat ini akan mengurangi nyeri anda)
Eksplorasi perasaan takut ketagihan. Untuk meyakinkan pasien, tanyakan “jika tidak mengalami nyeri, apakah anda akan tetap membutuhkan obat ini?”Manajemen Nyeri (NIC)
Libatkan pasien dalam modalitas peredaan nyeri jika memungkinkan
Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (mis., suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan)
Pastikan pemberian analgetik terapi atau strategi nonfarmokologis sebelum melakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
MUAL
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi1 Mual
Definisi :Sensai seperti gelombang dibelakang tenggorok, epigastrium, atau abdomen yang bersifat subjektif dan tidak menyenangkan yang dapat menyebabkan dorongan atau keinginan untuk muntah
Ds : Menghindari makanan Sensasi ingin muntah Peningkatan produksi saliva Peningkatan menelan Melaporkan mual Rasa asam didalam mulut
Do : kulit pucat, dingin, dan basah, takikardi, stasis gastric. Diare biasanya terjadi sebelum muntah, tetapi dapat juga dialami setelah muntah atau ketika muntah tidak terjadi
Batasan Karakteristik : Keengganan terhadap makanan Sensasi muntah Peningkatan salvias Peningkatan menelan Melaporkan mual Rasa sam didalam mulut
Faktor yang Berhubungan :Biofisik Gangguan biokimia (mis.,
uremia, ketoasidosis diabetic) Penyakit esophagus Distensi lambung Iritasi lambung Peningkatan tekanan intracranial Tumor intraabdomen Labirinitis Peregangan kapsul hati Tumor terlokalisasi (mis., trauma
akustik, tumor otak primer atau
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan mual dapat teratasi dengan kriteria hasil :
No.Kriteria Hasil
(NOC)Indication
Range (IR)
Expectation Range(ER)
1. Mual akan berkurang yang dibuktikan oleh: selera makan dan tingkat kenyamanan yang membaik, hidrasi tidak terganggu, kenali mual dan muntah, dan status nutrisi adekuat (asupan makanan dan cairan)Memperlihatkan efek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang dapat dibuktikan oleh indicator sebagai berikut : Penurunan
asupan cairan Penurunan
asupan makanan
Penurunan haluaran urine
Gangguan keseimbangan cairan
Gangguan elektrolit serum
Gangguan status nutrisi
Penurunan
Pengkajian Pantau gejala subjektif mual
pada pasien Pantau warna, jumlah, dan
berat jenis urine Kaji penyebab mual Pemantauan nutrisi
Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat badan
Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah disertai depigmentasi
Pantau turgor kulit, jika diperlukan
Pantau adanya pembengkakan, pelunakan, penyusutan, dan peningkatan pendarahan pada gusi
Pantau tingkan energi, malaise, keletihan, dan kelemahan
Pantau asupan kalori dan makanan
Manajemen Cairan (NIC) Pertahankan keakuratan
pencatatan asupan dan haluaran cairan
Pantau tanda vital, bila diperlukan
Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori setiap hari, jika diperlukan
Pantau status hidrasi :Mis : Membran mukosa
lembab Keadekuatan nadi Tekanan darah ortostatik
jika diperlukanPenyuluhan untuk pasien/keluarga
sekunder, metastasis tulang didasar tenggorok)
Penyakit meniere Meningitis Mabuk perjalanan Nyeri Penyakit pancreas Kehamilan Peregangan kasus limpa Toksin (mis., peptide yang
diproduksi tumor, metabolit abnormal akibat kanker)
Situasional Ansietas Takut Bau yang tidak menyenagkan Rasa makanan atau minuman
yang tidak enak dilidah Nyeri Factor psikologis Stimulasi penglihatan yang tidak
menyenagkan
2.berat badan
Memperlihatkan hidrasi, yang dibuktikan oleh indicator sebgai berikut: Peningkatan
hematokrit Membrane
mukosa lembab Rasa haus Bola mata
lembek dan cekung
Penurunan tekanan darah
Nadi cepat dan lemah
IR :1. Mual
1. Sangat Berat2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak Mengalami
2. Hidrasi1. Gangguan ekstrim2. Berat3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak mengalami gangguan
Jelaskan penyebab mual Apabila memungkinkan,
beritahu pasien seberapa lama kemungkinan mual akan terjadi
Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau nafas dalam untuk menekan reflex muntah
Ajarkan untuk makan secara perlahan
Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelumnya, 1 jam setelah, dan selama makan
Aktifitas kolaboratif Berikan obat antiemetic
sesuai anjuran Konsultasikan dengan
dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan tidak menyebabkan mual pada pasien
Manajemen Cairan (NIC) : berikan terapi IV sesuai dengan anjuran
Aktifitas lain Tinggikan bagian kepala
tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas)
Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah
Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau (mis., pispot, makanan)
Jangan menjadwalkan tindakan yang menyebabkan nyeri atau mual sebelum atau sesudah makan
Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah
Berikan kain basah yang dingin dipergelangan tangan, leher, dan dahi pasien
Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan aroma minimal
Pemantauan Nutrisi (NIC) : perhatikan perubahan status nutrisi yang signifikan dan sesegera lakukan penanganan jika diperlukan
RESIKO KETIDAKSTABILAN GLUKOSA DARAH
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi1 Resiko Ketidakstabilan Glukosa
DarahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan resiko ketidakstabilan glukosa darah
Pengkajian Kaji factor yang dapat
Definisi :Risiko terjadi variasi kadar glukosa/gula darah dari rentang normal
Ds :
Do :
Faktor Risiko : Kurang pengetahuan tentang
manajemen diabetes (mis., rencana tindakan)
Tingkat perkembangan Asupan diet Pemantauan glukosa tidak tepat Kurang penerimaan terhadap
diagnosis Kurang kepatuhan pada rencana
manajemen diabetic (mis., memenuhi rencana tindakan)
Kurang manajemen diabetes (mis., rencana tindakan)
Manajemen medikasi Status kesehatan mental Tingkat aktifitas fisik Status kesehatan fisik Kehamilan Periode pertumbuhan cepat Stress Penambahan berat badan Penurunan berat badan
Batasan Karakteristik :
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
No.Kriteria Hasil
(NOC)Indication
Range (IR)
Expectation Range(ER)
1.
2.
Kadar glukosa darah stabil, yang dibuktikn oleh kadar glukosa, hemoglobin glikosolasi, glukosa urine, dan keton urine……………………………………………………………………………………………
Faktor risiko terkendali, dibuktikan oleh manajemen mandiri diabetes yang ditingkatkan secara konsisten. Pengetahuan manajemen diabetes yang mendala, dan tidak ada penyimpangan kadar glukosa darah…………………………………….………………….………………….………………….
meningkatkan resiko ketidakseimbangan glukosa
Pantau kadar glukosa serum (dibawah 60 mg/dl menunjukan hipoglikemia, diatas 60 mg/dl menunjukan hiperglikemia) sesuai dengan program atau protocol
Pantau keton urine Pantau asupan dan haluaran Pantau tanda dan gejala
hipoglikemia, misal : glukosa serum <60mg/dl
pucat tahikardi Diafroesis Gugup Penglihatan kabur Intabilitas, Menggigil dingin konfusi
Pantau tanda dan gejala hiperglikemia, misal : Glukosa serum
>300mg/dl Nafas bau aseton Keton plasma positif Sakit kepala Penglihatan kabur Mual, muntah Poliuria Polidipsi Polipagia Kelemahan Letargi Hipotensi Takhikardia Pernafasan kusmaul
Tentukan penyebab hipoglikemia atau hiperglikemia jika terjadi
Penyuluhan untuk pasien/keluarga Beri informasi mengenai
diabetes Beri informasi mengenai
Faktor yang Berhubungan
IR :1. Penyimpangan sangat berat2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada penyimpangan dari rentang normal
penerapan diet dan latihan fisik untuk mencapai keseimbangan kadar kadar glukosa
Beri informasi mengenai obat-obatan yang digunakan untuk mengendalikan diabetes
Beri informasi mengenai penatalaksanaan diabetes selama sakit
Beri informasi mengenai pemantauan secara mandiri kadar glukosa dan keton jika perlu
Aktifitas kolaboratif Kolaborasi dengan tim
pasien dan diabetes untuk membuat perubahan dalam pengobatan, jika perlu
Beri tahu dokter jika tanda dan gejala hipoglikemia dan hiperglikemia terjadi dan tidak dapat dikembalikan dengan aktivitas mandiri
Aktifitas lainManajemen hipoglikemia (NIC): Beri karbohidrat sederhana,
sesuai indikasi Beri karbohidrat kompleks,
dan protein sesuai indikasi Pertahankan akses
intravena, jika perlu