Nutrizione Artificiale in Chirurgia

Ospedale di Pistoia - Chirurgia Generale

Direttore: Dr. S. Giannessi

Nutrizione Artificiale in Chirurgia

Tommaso Marcucci

U.O. Chirurgia-Pistoia

Nutrizione Artificiale in Chirurgia

-Malnutrizione/complicanze post-operatorie-

In ambito chirurgico la malnutrizione si associa ad un

incremento della morbilità e mortalità peri-operatoria.

L’inadeguato stato nutrizionale può comportare, nel post-

operatorio, un aumento complessivo delle complicanze

Deiscenza delle suture laparotomiche ed anastomotiche

Rischio infettivo

Rischio emorragico

Decorso post-operatorio più lungo

Aumento del numero di ricoveri

Rischio di reinterventi

Incremento dei costi

Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Malnutrizione/complicanze post-operatorie-

Fluidi standardNP

NE

Clin Nutr. Bozzetti F. et al. 2007

Fluidi standard

NA

Nutrizione Artificiale in Chirurgia

-Valutazione dello stato nutrizionale-

PNI (Prognostic nutritional index)Rischio di morbilità e

mortalità post-operatoriaPNI (%)

Formula:

PNI (%)= 158-(16,6 x albumina g/dL)-(0,78 x plica cutanea

tricipitale mm)-(0,2 x transferrina sierica mg/dL)-(5,8 x

Skin test o linfociti valore assoluto 1000/mm3)

mortalità post-operatoria

Basso < 30

Medio 30-60

Alto > 60

Nutrizione Artificiale in Chirurgia

-Finalità-

1. Nutrizione artificiale (NA) pre-operatoria e post-

operatoria, in pazienti selezionati, con la finalità di

ridurre il rischio di complicanze metaboliche e

settiche post-operatoriesettiche post-operatorie

3. Precoce mobilizzazione

2. Ristabilire una nutrizione orale il più precocemente

possibile nel post-operatorio

4. Riduzione dei costi

Nutrizione Artificiale in Chirurgia

-Indicazioni nel peri-operatorio-

1. In presenza di malnutrizione moderata/grave (definita da almeno uno

dei seguenti parametri: calo ponderale ≥ 10-15% negli ultimi 6 mesi;

BMI < 18,5 Kg/m2; Albumina sierica < 3,0 g/dL -in assenza di insuff.

epatica o renale-). Somministrazione di NA pre-operatoria per 7-14

giorni, se non esistono controindicazioni a ritardare l’atto chirurgico,

e post-operatoria per almeno una settimana o sino alla ripresa

dell’alimentazione orale con raggiungimento di almeno il 60% del

(Grado A)

dell’alimentazione orale con raggiungimento di almeno il 60% del

fabbisogno energetico-proteico

Linee guida ESPEN 2006/2009 e SINPE 2002

2. Pazienti candidati ad interventi di chirurgia maggiore per patologia

oncologica del tratto gastro-intestinale superiore (gastrectomia

totale, duodeno-cefalo-pancreatectomia, resezioni esofagee ecc.) e

della testa-collo, indipendentemente dallo stato nutrizionale. In

questi casi, data l’impossibilità ad alimentarsi per os per più di 7

giorni dall’intervento, è raccomandata la NA sia nel pre-operatorio,

per 7-14 giorni, che nel post-operatorio

(Grado A)

Nutrizione Artificiale in Chirurgia

-Indicazioni nel peri-operatorio-

3. Pazienti ben nutriti. Nei casi di impossibilità ad alimentarsi per os perpiù di 7 giorni peri-operatori o di inadeguata assunzione orale (< 60%del fabbisogno nutrizionale) per più di 10 giorni peri-operatori

(Grado A)

Linee guida ESPEN 2006/2009 e SINPE 2002

In taluni studi l’utilizzo pre- e post-operatorio di miscele arricchite con

substrati specifici “farmaconutrizione” (arginina, acidi grassi poli-insaturi

ω 3, glutamina ed RNA) sono risultate essere efficaci nel ridurre il tasso di

complicanze infettive e la durata della degenza post-operatoria.

Attualmente, comunque, se consideriamo il rapporto costi/vantaggi, la

somministrazione di tali farmaconutrienti non può essere considerata come

trattamento standard

Nutrizione Artificiale in Chirurgia -Modalità di somministrazione-

I metodi di nutrizione artificiale propriamente detti possono

utilizzare due vie di somministrazione, quella enterale (NE) e

quella parenterale (NP) centrale o periferica

Le due metodiche possono essere utilizzate in combinazione

nei casi in cui non siano soddisfatti i fabbisogni nutrizionali

(<60%)

La via enterale, qualora non controindicata, dovrebbe essere

preferita a quella parenterale.

- Via fisiologica

- Equivalente efficacia

- Preserva la funzione intestinale

- ↓ Complicanze gravi

- ↓ Effetto iperglicemico

- ↓ Costo

Controindicazioni

- Occlusione intestinale

- Grave ischemia intestinale

- Fistole digestive distali (digiunali,ileali e coliche) con output ≥ 200mL/die

- Mancanza di accessibilità del trattointestinale

- ↓ Funzione intestinale assorbente

Nutrizione Artificiale in Chirurgia

-Accesso enterale-

Per os mediante

integratori alimentari

Sonda naso-enterica

(Sondino naso-digiunale)

- Durata della NA < 4 settimane

- Assenza di stenosi invalicabili delle alte vie

digestive

- Chirurgia maggiore del tratto gastro-

- Preparazione all’intervento

- Nel post-operatorio alla ripresa

dell’alimentazione orale

- Chirurgia maggiore del tratto gastro-

intestinale superiore

Stomia (gastrostomia o

digiunostomia)

- Durata della NA ≥ 4 settimane

- Presenza di stenosi invalicabili delle alte vie

digestive

- Chirurgia maggiore/patologia oncologica

stenosante del tratto gastro-intestinale

superiore (digiunostomia)

- Chirurgia/ patologia oncologica stenosante

della testa-collo (PEG: NO SE RISCHIO AB-

INGESTIS)

Nutrizione Artificiale in Chirurgia

Preservare l’integrità della struttura e della funzione intestinale

Dopo interventi di chirurgia maggiore del tratto gastro-

intestinale superiore e della testa/collo la precoce (fin dalle

prime 24 h) somministrazione di nutrienti, inizialmente a basso

flusso (10, max. 20 ml/h), nel digiuno consente di ↓ l’incidenza

e la severità delle complicanze infettive e il tempo di degenza

“Minimal enteral feeding”

Preservare l’integrità della struttura e della funzione intestinale

- Conservazione dei villi intestinali

- Precoce ripristino della peristalsi

- Prevenzione della traslocazione batterica e delle

endotossine

La NP può integrare la NE per assicurare un apporto calorico

sufficiente (≥ 60% delle calorie richieste)

Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Digiunostomia-

Indicazioni

• Lunga durata del trattamento nutrizionale (≥ 4 settimane)

• Esofagite da reflusso

• Rischio di ab-ingestis

• Gastroparesi (diabete, sclerodermia, farmaci, ecc.)

• Nella chirurgia del tratto gastro-intestinale superiore. In

questi casi rappresenta la stomia più frequentemente

utilizzata. Tale stomia può essere confezionata al termine

dell’intervento in open o in laparoscopia

• In caso di neoplasie maligne gastriche, duodenali e

pancreatiche non operabili (confezionata chirurgicamente o

per via percutanea endoscopica PEJ)

• Trattamento di alcune complicanze della chirurgia del tratto

gastro-intestinale superiore ( anastomotic leakage)

Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Tecniche di confezionamento chirurgico delle digiunostomie-

1. Needle catheter jejunostomy

(NCJ: digiunostomia di minima)

con tecnica sec. Seldinger.

Rappresenta la procedura più Normalmente confezionate

Disco di fissaggio

esterno

Aghi-cannula

Sonda

Kit della digiunostomia di minima

Rappresenta la procedura più

frequentemente utilizzata

2. Digiunostomia sec. Witzel

3. Digiunostomia su ansa alla Roux

Normalmente confezionate

al termine di un intervento

maggiore sul tratto gastro-

intestinale superiore

Aghi-cannula

Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Tecniche di confezionamento chirurgico delle digiunostomie-

Angolo duodeno-digiunale

del Treitz

Digiunostomia di minima

L’ago-cannula viene inserito, con direzione rivolta

verso il tratto caudale dell’intestino, attraverso la

parete della prima/seconda ansa digiunale e fatto

passare attraverso la sottomucosa, per un tratto di

8-10 cm, prima di perforare la mucosa

(tunnellizzazione). Si introduce, quindi, ~ 20 cm

di sonda all’interno del lume intestinale

Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Tecniche di confezionamento chirurgico delle digiunostomie-

Non richiede un ulteriore intervento chirurgico al termine

del programma nutrizionale

Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Digiunostomia vs Sondino naso-digiunale-

Complicanze

(%)

Digiunostomia 10

Sondino naso-digiunale 10

Clin Nutr. 2004; Clin Nutr. 2000; World J Surg. 1999;

Clin Nutr. 2006; World J Surg. 2009; JOP. 2010.

Nutrizione Artificiale in Chirurgia

-Digiunostomia vs Sondino naso-digiunale-

Complicanze

Digiunostomia Sondino naso-diugiunale

1. Occlusione del

sondino1. Ulcere da decubito del

sondino

2. Infezione della

ferita

3. Peritonite

4. Volvolo

2. Dislocazione del sondino

3. Occlusione del sondino

4. Emorragie intestinali

5. Perforazione intestinale

6. Fistole tracheo-esofagee

7. Ulcerazione della mucosa

nasale