NURSING CLINIC- principii de îngrijire a copilului bolnav -

Referencũ _Ŵiincũfici:Prof. univ. dr. Nicolae MiuProf. univ. dr. Mihai Neamcŵ

Ingrijirea copilului 973-632-225-4vol I Descrierea CIP a Bibliotecii Nacũonale a RomânieiBELDEAN,LUMINITAIngrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Cornicťscu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-062 vol.ISBN 973-632-225-4Vol. 2 NURSING CLINIC- principii de îngrijire a copilului bolnav -Referenţi ştiinţifici:Prof. univ. dr. Nicolae MiuProf. univ. dr. Mihai Neamţu

Ingrijirea copilului 973-632-225-4vol I Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a RomânieiBELDEAN,LUMINITAIngrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Corniţescu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-062 vol.ISBN 973-632-225-4Vol. 2 – Bibliogr.- 973-632-227-0

I.Corniţescu, Georgeta

CUPRINS Introducere......4

Procesul de nursing in pediatrie, Tatiana Oglindă8

Nursing transcultural in pediatrie, Luminiţa Beldean

Copilul bolnav – aptitudini si precautii in ingrijire, Luminita Beldean, Georgeta Corniţescu35

Copilul spitalizat,Georgeta Corniţescu, Anca Novac42

1. Principii generale de îngrijire.............................................42

2. Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare a copilului..................................................................................43

3. Îngrijirea bazată pe familie.................................................57

4. Unitatea de terapie intensivă pediatrică............................63

5. Terapia ocupaţională.........................................................67

Îngrijiri, tehnici, tratamente la copil, Luminita Beldean, Delia Bădilă71

1.Obţinerea acordului............................................................72

2.Etape de pregătire a intervenţiilor…………………………..76

3. Complianţa.........................................................................89

4. Igiena şi îngrijiri generale...................................................91

5. Poziţionarea copilului în timpul intervenţiilor......................99

6. Colectarea de produse biologice.......................................101

7. Administrarea medicamentelor..........................................107

8. Metode de alimentare alternativă......................................116

9. Proceduri referitoare la eliminare......................................118

Îngrijirea copilului bolnav, 123

Evaluare şi intervenţii in boli cardiovasculare, Georgeta Corniţescu, Alina Spătăcean124

2. Evaluare şi intervenţii in boli respiratorii, Liliana Coldea140

3. Evaluare şi intervenţii in boli ale aparatului digestiv, Georgeta Corniţescu170

4. Evaluare şi intervenţii in boli renale, Carmen Natea

5. Evaluare şi intervenţii în boli endocrine si diabet zaharat, Luminita Beldean, Carmen Natea189

6. Evaluarea şi îngrijirea copilului cu SIDA, Anca Olimpia Olteanu226

Îngrijirea copilului cu boli chirurgicale, Ioan Florin Corniţescu, Lucica Pop238

1. Îngrijirea preoperatorie......................................................238

2. Îngrijirea postoperatorie.....................................................245

3. Plan de îngrijire..................................................................251

Repere în invăţarea clinică privind îngrijirea copilului bolnavElena Luminita Bouleanu255

Editor : Luminita Beldean

Georgeta Corniţescu

Coautori: Dr. Corniţescu Florin IoanDr. Liliana RogozeaDr.Liliana ColdeaDr. Carmen NateaDr. Iris Muresan Dr. Anca DumitraAs. Tatiana Oglindă -Brasov……proc nursingAs. Anca Novac – reactia cop la spitalizareAs. Alina Spătăcean – CVAs. Maria Fiastru – copil micAs. Diana Viţelar – SIDA?As. Delia Badilă – interventii As. Mihaela Băcoi –endo As. Anca Olimpia Lupu Olteanu –SIDAAs. Lucica PopPsiholog Elena Bouleanu

Introducere

Ingrijirea copilului poate pune probleme chiar şi când acesta este sănătos. Copilul bolnav necesită îngrijiri individualizate având în vedere atât boala cât şi repercusiunile posibile asupra dezvoltării psiho-motorii.Îngrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei, respectarea particularităţilor de vârstă ale copilului, cunoaşterea de către personalul medical a temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijină actul medical.Pentru a avea o bună colaborare asistenta medicala trebuie să câştige încrederea familiei şi în primul rând a copilului. Ea trebuie să explice familiei şi copilului în termeni obişnuiţi intervenţia ce urmează a fi facută explicându-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sănătăţii copilului şi starea lui de bine.

În lucrare am inclus noţiuni referitoare la îngrijirea copilului cu accent pe participarea familiei, referiri la legislaţia actului medical. O mare parte din lucrare este acordată pregătirii psihologice a copilului pentru diferite intervenţii cu prezentarea pregătirii copilului în funcţie de vârstă şi particularităţile lor anatomo-fiziologice cât în funcţie de temperament.Sunt necesare cunoştinţe vaste pentru evaluarea micului pacient şi pentru efectuarea intervenţiilor. De asemenea sunt importante cunoştinţele privind promovarea sănătăţii copilului şi prevenirea îmbolnăvirilor.In această carte am abordat aspecte detaliate ale ingrijiri copilului spitalizat, modele de participare a familiei la îngrijirea copilului bolnav. Mulţumesc colaboratorilor pentru eforturile depuse în vederea finalizării acestei cărţi. Au fost prelucrate materiale culese în special din literatura de specialitate scrisă în limba engleză.Sper ca în următorii ani, pe baza recomandărilor primite de la cititori cât şi a noutăţilor ce apar în literatură, să reedităm această carte.

Luminiţa BeldeanI.Procesul de nursing in pediatrie

Tatiana Oglinda

Pentru a discuta despre procesul de îngrijire în pediatrie _ũ puericulturI.Procesul de nursing in pediatrie

Tatiana Oglinda

Pentru a discuta despre procesul de îngrijire în pediatrie şi puericultură este necesară clarificarea noţiunilor de nursing şi proces nursing. Din dorinţa ca efortul, dăruirea şi profesionalismul asistenţilor medicali să fie recunoscute şi apreciate în mod corespunzător, am considerat utilă abordarea acestor noţiuni care demonstrează că întreaga activitate a asistenţilor medicali nu este robotizată ci logică şi foarte importantă pentru menţinerea şi promovarea sănătăţii populaţiei, precum şi pentru tratarea şi recuperarea persoanelor bolnave.

1. Nursing

Nursing, în traducere liberă, înseamnă a îngriji, a nutri, dar raportat la sistemul medical constituie o metodă sistematică, organizată, ce permite acordarea de îngrijiri individualizate. În ultimii ani termenul de nursing este acceptat în sens larg ca ştiinţa de a îngriji. Cu toată reticenţa faţă de acest cuvânt trebuie să acceptăm că acest lucru îl fac toţi asistenţii medicali, respectiv acordă îngrijiri care respectă anumite etape. Pentru a fi un asistent medical competent, cu eficienţă în sistemul medical, trebuie să cunoşti arta de a îngriji. Într-adevăr, este o artă să poţi îngriji un individ sau un grup de indivizi, astfel încât rezultatul final să satisfacă atât persoana îngrijită cât şi pe cel care a contribuit la această îngrijire.

OMS consideră că nursing-ul este o parte importantă a sistemului de îngrijire a sănătăţii care cuprinde promovarea sănătăţii, prevenirea bolii, îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapaţi) de toate vârstele, în toate unităţile sanitare, aşezări comunitare şi în toate formele de asistenţă socială.

După Virginia Henderson (asistentă medicală belgiană) nursing-ul înseamnă "să ajuţi

individul, fie bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuţi individul, fie bolnav sau sănătos să-şi folosească fiecare acţiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiţia ca acesta să aibă tăria, voinţa sau cunoaşterea necesare pentru a o face, şi să acţioneze în aşa fel încât acesta să-şi poarte de grijă cât mai curând posibil".

ICN (Consiliul Internaţional al Nurselor) îl defineşte astfel: ''Nursing, ca o parte integrantă a sistemului de asistenţă socială, cuprinde ocrotirea sănătăţii, prevenirea bolilor şi îngrijirea bolnavilor fizic, psihic (mental), ca şi a celor infirmi (handicapaţi) de toate vârstele, în toate formele de asistenţă socială şi aşezări comunitare. În cadrul acestei noţiuni mai largi de asistenţă socială, fenomenele ce privesc în special nursele sunt reacţii individuale, familiale şi de grup la problemele actuale sau potenţiale de sănătate. Aceste reacţii umane cuprind o sferă mai largă, de la reacţii de restabilire a sănătăţii, până la o fază individuală a bolii, a dezvoltării politicii în promovarea pe o perioadă îndelungată a (ocrotirii) sănătăţii populaţiei" – definiţie extrasă din “Programul standardizat de nursing” elaborat în România, în 1991, în colaborare cu Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţii UNICEF/OMS.

Îngrijirea bolnavilor a existat încă din cele mai vechi timpuri, dar ca şi profesiune, s-a conturat în 1860, când s-a înfiinţat prima şcoală de nursing, de către Florence Nightingale. Această şcoală a evidenţiat pentru prima dată importanţa îngrijirilor acordate de asistenţii medicali prin încercarea de a elibera îngrijirile de impregnarea religioasă şi de a accentua că practica acordării îngrijirilor este obiectul gândirii, nu bazată exclusiv pe caritate, ci pe o înţelegere logică a problemelor individului.

Încă din secolul al XIX-lea nursing-ul începe să se extindă, odată cu construirea mai multor spitale apărute ca urmare a dezvoltării urbane şi a industriei.

În secolul al XX-lea nursing-ul continuă să se dezvolte prin specializarea unor asistente în îngrijiri primare, probleme acute, îngrijiri de lungă durată şi îngrijiri intensive, fiecare necesitând înaltă calificare în acordarea îngrijirilor. Dacă la început cunoştinţele despre nursing s-au dezvoltat neoficial, după anii ’50 asistentele medicale au început să manifeste mai mult interes pentru aprofundarea acestor cunoştinţe şi au început să dezvolte teorii şi modele privind starea de sănătate şi îngrijirile necesare menţinerii sau redării acestei stări în caz de boală. S-a reuşit în timp definirea nursing-ului ca profesie separată şi distinctă în medicină. Dintre cercetătorii nursing care au conceput şi aplicat teorii şi modele referitoare la îngrijirile acordate persoanei sănătoase sau omului bolnav s-au remarcat Lydia Hall, Callista Roy, Imogene King, Dorothy Johnson, Dorothea Orem, Virginia Henderson, Martha Rogers.

Majoritatea conceptelor şi modelelor demonstrează necesitatea abordării persoanei prin prisma tuturor nevoilor fiind relevant că asistenta medicală, prin natura profesiei, acordă îngrijiri persoanei pe plan bio-psiho-social, nu numai din punct de vedere medical.

2. Concepte

Conceptul despre om:Omul este o fiinţa unică, având nevoi biologice, psihologice, sociale şi culturale, o fiinţă

în continuă schimbare şi în interacţiune cu mediul său înconjurător. Virginia Henderson afirma că "individul este o entitate bio-psiho-socială formând un tot indivizibil. El are necesităţi (comune tuturor) fundamentale, cu manifestări specifice pe care şi le satisface singur dacă se simte bine. El tinde spre autonomie în satisfacerea necesităţilor sale."

Pentru a-şi satisface singur şi fără efort aceste necesităţi, universale şi individuale, omul are nevoie de o stare de bine, de o stare de sănătate. "Mediul său" (al individului) se referă la existenţa unui echilibru, a unei armonii, în care se găseşte şi se regăseşte, influenţat de credinţă,

cultură şi mediu.Concepţia despre sănătate:

Sănătatea este un proces continuu de adaptare şi readaptare între organism şi mediul de viaţă, considerată ca o bunăstare fizică, psihică şi socială a omului.

O.M.S. defineşte sănătatea ca "o stare de bine fizic, mental şi social şi nu constă numai în absenţa bolii sau a infirmităţii". V. Henderson completează aceasta cu "o stare dinamică ce dă posibilitatea unui organism de a rămâne în echilibru cu mediul extern şi intern" (dinamică fiind capacitatea de adaptare a individului la modificările mediului intern şi extern).

Momentul în care aceasta adaptare suferă reprezintă o tulburare, o modificare a echilibrului său şi constituie trecerea de la starea de sănătate la starea de boală.Concepţia despre boală:

Starea de boală reprezintă ruperea echilibrului creat de organism cu mediul sau, stare ce constituie un semnal de alarmă tradus printr-o suferinţă fizică şi/sau psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situaţie nouă, provizorie sau definitivă. Acest dezechilibru este un eveniment negativ pentru individ, ce poate duce până la respingerea socială a acestuia din anturajul său.Îngrijirile acordate bolnavilor de către cadrele medicale, sunt răspunsul dat la acest dezechilibru, cu scopul de a ajuta pacientul să-şi satisfacă nevoile afectate.În diversitatea teoriilor şi conceptelor referitoare la îngrijiri, se conturează o idee comună privind omul, sănătatea şi boala. Pentru elaborarea unui cadru conceptual privind îngrijirile factorul decisiv a fost reprezentat de orientarea către o nouă concepţie ce consideră îngrijirile centrate nu pe sarcini, ci asupra persoanei îngrijite, constituind un tot unitar, liber, responsabil şi capabil de adaptare.

3. Procesul de îngrijire:

A îngriji individul înseamnă a reuşi să-l ajuţi să-şi rezolve acele probleme care îi afectează organismul, atât fizic cât şi psihic, să-şi satisfacă nevoile care-i sunt perturbate. Lydia Hall a conceptualizat pentru prima oară procesul de îngrijire în 1950. După aceea, mai multe asistente cu activitate didactică au început să descrie activitatea de îngrijire în contextul procesului de îngrijire. Yura şi Walsh au definit procesul de îngrijire, în 1967, în următoarele etape: asistenţă, planificare, implementare şi evaluare. Ştiinţific, componentele procesului nursing pot fi discutate detaliat şi descompus, iar îngrijirea poate fi divizată în asistenţă (îngrijiri) şi diagnostic.Teoria lui Abraham Maslow (psiholog şi umanist american) afirmă că motivaţiile umane corespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toţi indivizii), fiind reprezentate sub forma unei piramide, începând cu nevoi de bază până la nevoi superioare:

Nevoia de realizare (depăşire):cunoaştere, creativitate, curiozitate, dezvoltarea conştiinţei, împlinire spirituală şi fiziologică.

Nevoi de consideraţie:Realizare, recunoaştere, independenţă, stimă de sine, speranţă.

Nevoia de apartenenţă:De grup, de comunitate, de a fi iubit.

Nevoia de securitate, stabilitate:de a fi în siguranţă, de a avea stabilitate.

Nevoi fiziologice (de bază):Respiraţie, nutriţie, eliminare, mişcare, somn, îmbrăcăminte, igienă

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson porneşte de la existenţa unor necesităţi fiziologice şi aspiraţii ale fiinţei umane, numite nevoi fundamentale. Când una dintre aceste nevoi rămâne nesatisfăcută, individul nu este "complet", "întreg" sau "independent". Fiecare individ are anumite componente bio-psiho-sociale, culturale şi spirituale care interacţionează cu nevoile fundamentale. Ea afirma că procesul de îngrijire este de un real ajutor în identificarea nevoilor individului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual, în descoperirea surselor de dificultate care împiedic satisfacerea nevoilor şi în stabilirea intervenţiilor optime care să reducă influenţa acestor surse de dificultate, cu scopul de a ajuta persoana afectată să-şi recapete autonomia, în totalitate sau cât mai mult posibil.Astfel, îngrijirile acordate de asistenta medicală trebuie să răspundă satisfacerii nevoii individului - în lucrările sale, V. Henderson a descris necesităţile esenţiale ale omului, ca bază a îngrijirilor acordate acestuia, necesităţi clasificate în 14 nevoi fundamentale:Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.Nevoia de a bea si de a mânca.Nevoia de a elimina.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.Nevoia de a menţine tegumentele şi fanerele curate şi integre.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.Nevoia de a dormi şi a se odihni.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.Nevoia de a evita pericolele.

Nevoia de a comunica.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri (credinţe) şi valori.Nevoia de a fi ocupat şi a se realiza.Nevoia de a se recrea.Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.Acordarea unor îngrijiri eficiente necesită studierea acestor nevoi pentru a putea fi stabilit un plan de îngrijire corespunzător problemelor pacientului. Este evident că toate acestea nu pot fi realizate fără o gândire logică care să faciliteze aplicarea îngrijirilor. Aceasta a condus la stabilirea unor “reguli” care constituie procesul de îngrijire sau procesul nursing.

Procesul de îngrijire sau demersul de îngrijire este un proces intelectual, compus din diverse etape logic ordonate, centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ sau grup, reacţii care apar ca răspuns la o modificare reală sau potenţială de sănătate, cu scopul obţinerii unei mai bune stări a pacientului (grupului).

NrEtapeComponente

1Culegerea de dateobiective = informaţii observate de asistentul medical despre pacientsubiective = informaţii relatate (expuse) de pacient

2Analiza şi interpreta-rea dateloranaliza = clasificarea datelor de independenta şi de dependenta interpretarea = explicarea problemei, definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor apărute)a + b = diagnostic de îngrijire

3Planificarea ingrijirilorobiective de îngrijirealegerea intervenţiilor, stabilirea priorităţilor

4

Aplicarea ingrijilor- intervenţii constante şi elementele supravegheate = rol propriu al asistentei medicale- intervenţii aplicate la indicaţia medicului = rol delegat al asistentei medicale

5Evaluarea ingrijirilorse evaluează:

rezultatul obţinut sau schimbarea observatăsatisfacţia pacientului însuşi

Culegerea datelor:

Este faza iniţială a procesului de îngrijire, etapa în care asistenta medicală observă, întreabă, notează, permiţând inventarierea tuturor informaţiilor referitoare la ceea ce este pacientul, la suferinţa şi obiceiurile sale şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.Aceste informaţii pot fi grupate în date obiective şi subiective (vezi mai sus) sau date:a. relativ stabile:

- informaţii generale: nume, vârstă, sex, stare civilă etc.- caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, cultură, ocupaţie- gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţă etc- evenimente biografice: boli anterioare, sarcini, intervenţii chirurgicale, accidente etc.- elemente fizice şi reacţionale: grup sanguin, alergii, proteze etc.- reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni etc.

b. variabile: - stare fizică: temperatură, respiraţie, puls, tensiune arterială, apetit/anorexie, eliminare, somn, mişcare, inflamaţii, infecţii, intensitatea durerii, reacţii la tratament etc

- condiţii psiho-sociale: anxietate, stres, confort, depresie, conştienţă, autonomie, comunicare, acceptarea rolului etc.Sursele de informare sunt:

- directe (primare): pacientul- indirecte (secundare): familia, anturajul, membrii echipei de sănătate; dosarul medical (anterior şi actual), scheme de referinţă (cazuri specifice, de exemplu hemodializa).

Mijloacele de obţinere a informaţiilor constau în: - consultarea surselor secundare (vezi mai sus)

- observarea pacientului = proces mintal activ care permite depistarea surselor de dificultate şi care trebuie efectuat în viziunea procesului nursing (bio-psiho-social) şi nu după modelul medical (din care se obţin numai informaţii medicale); se vor evita subiectivismul, judecata preconceputa, superficialitatea (uneori cauzată de rutina), lipsa de concentrare.- interviul pacientului = întrevederea, dialogul, discuţia cu pacientul, permite depistarea nevoilor nesatisfăcute şi a manifestărilor de dependenţă; aceasta interacţiune verbală necesită alegerea momentului oportun pentru pacient (respectarea orei de masă, a momentelor de oboseală sau suferinţă mare), timp suficient, intimitate, confort, abilitate în comunicare, respect, ascultare şi capacitate de empatie.

Analiza şi interpretarea datelor:

Este cea dea doua etapă a procesului de îngrijire care permite stabilirea diagnosticului nursing. Diagnosticul nursing este o judecată practică, bazată pe colectarea datelor, analiza şi interpretarea acestora, care descrie reacţia pacientului la problema de sănătate şi evidenţiază rolul autonom al asistentului medical.

Jill Fuller – profesor asistent la Colegiul de Nursing din Minot/North Dakota şi Jennifer Schaller-Ayers – medic la Colegiul de Nursing din Portland/Oregon consideră că "etapa judecăţii îngrijirilor implică diagnosticul, analizarea datelor şi identificarea problemei" iar "diagnosticul

nursing se referă în special la problema stabilă, definitivă, exprimată în terminologie standard".N.A.N.D.A. (Asociaţia Nord Americană de Diagnostic de Îngrijire) – grup care se

reuneşte periodic pentru completarea listei diagnosticelor de îngrijire şi a problemelor de educaţie continuă – defineşte diagnosticul de îngrijire ca fiind enunţul unei judecăţi clinice asupra reacţiilor la problemele de sănătate prezente sau potenţiale, la evenimentele de viaţă ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi, enunţ ce poate fi exprimat într-un vocabular mai uniform şi mai comod.

Asistentul medical analizează problema de sănătate, caracteristicile (cauzele, sursele de dificultate), selectând diagnosticul de îngrijire particular.

Diagnosticul de îngrijire se formulează specificând:Problema de dependenţă:defineşte schimbarea survenită în satisfacerea unei nevoi fundamentale (poate fi de ordin bio-psiho-social, cultural sau spiritual)se manifestă prin semne observabile şi este un enunţ care exprimă dificultatea trăită de persoană, comportamentul şi atitudinea nefavorabilă sănătăţii (se pot folosi termenii de alterare, deteriorare, perturbare, diminuare, deficit, incapacitate etc, asociaţi nevoii afectate).Cauza problemei de dependenţă:reprezintă etiologia problemei sau sursa de dificultate;este legată de factori de ordin fizic, psihic, social şi spiritual sau de o insuficientă cunoaştere.Semne şi simptome:- constituie manifestări de dependenţă şi reprezintă modificările fizice şi/sau psihice observate de asistenta medicală sau expuse de către pacient.

În exprimarea sau formularea diagnosticului de îngrijire, unii autori preferă doar două elemente (A şi B) sau chiar numai unul (A) dacă este relevant pentru nevoia afectată.Exemplu de diagnostic de îngrijire – care reuneşte toate cele trei părţi:Perturbarea eliminării intestinale (= problema de dependenţă) din cauza emoţiilor (= cauza sau sursa de dificultate – de ordin psihic), manifestată prin scaune moi, frecvente, crampe abdominale (= semne şi simptome).

Există trei tipuri de diagnostice de îngrijire:a. diagnostic actual - când manifestările de dependenţă sunt prezente, observabile.b. diagnostic potenţial - când o problemă poate surveni dacă nu se previne.c. diagnostic posibil - se descrie o problemă a cărei prezenţă nu este sigură.Exemple de diagnostice de îngrijire care reunesc problema şi cauza, corespunzătoare tipurilor enumerate mai sus: a. Alimentaţie inadecvată prin deficit (= problema) din cauza stării depresive (= etiologia).b. Atingerea potenţială a integrităţii pielii din cauza imobilităţii.c. Perturbarea posibilă a stimei de sine din cauza disfuncţiei sexuale.

Alte exemple de diagnostice de îngrijire care subliniază doar problema de dependenţă (se pot observa care sunt diagnostice de îngrijire actuale, potenţiale sau posibile):Modificarea potenţială a temperaturii corpuluiHipertermia / HipotermiaPotenţial pentru infecţieRisc de intoxicareRespiraţie ineficientăAnxietate

Vulnerabilitate Deficit de autoîngrijireViolenţă potenţială (îndreptată spre sine sau spre alţii).

Problemele de dependenţă se stabilesc în funcţie de priorităţi care depind de o nevoie a cărei nesatisfacere:pune in pericol starea de homeostazie a pacientuluiantrenează o mare cheltuială de energiepoate să compromită serios securitatea pacientuluidetermină un grad important de dependenţărepercutează asupra mai multor nevoiafectează confortul sau demnitatea pacientuluieste considerată de pacient foarte importantă (exemplu: comunicarea cu copii).

Trebuie subliniat că diagnosticul de îngrijire nu este un diagnostic clinic/medical. Din tabelul următor se pot observa diferenţele:

Sinteza diferenţelor de diagnostic

Diagnostic de îngrijireDiagnostic medical

1 Tine cont de starea pacientului care are o problema de dependenţă şi de reacţia faţă de această staretine cont de problema de sănătate în sine şi descrie procesul; exemplu: Artrita reumatoidă, Accident Vascular Cerebral

2Identifică un răspuns uman la un procent de boală particular, condiţie sau situaţieIdentifica un proces anume de boală în legătură cu patologia unor organe şi sisteme specifice

3Se schimbă în funcţie de modificările răspunsurilor pacientuluiRămâne constant în decursul bolii (sau mai poate fi adăugat şi alt diagnostic)

4Nu există terminologie anume pentru descrierea reacţiei umaneExistă o terminologie specifică pentru descrierea procesului de boală

5

Tine cont de sursele de dificultate care cauzează problema de sănătateFormularea sa nu implica, în general, factorii etiologici; exemplu: Obezitatea

6Serveşte ca ghid în determinarea tipurilor de intervenţii nursingServeşte ca ghid în determinarea cursului obişnuit al tratamentului medical

7Orientează asistenta medicală spre intervenţii autonomeOrientează practicianul (medicul) spre tratament medical

Ca răspuns la extinderea nursing-ului, competenţa asistenţei sănătăţii include abilitatea de a conduce examenul fizic, fiind incorporată în programul de educaţie al studenţilor din nursing (viitorii asistenţi medicali). Acest program specific cuprinde:interviul pacientului (punctul de plecare al durerii, istoricul bolii prezente, istoricul sănătăţii în general, istoricul sănătăţii familiei, trecerea în revistă a sistemelor)examinarea fizică a întregului organism.Aşa cum se observă şi din tabel, alt model medical de îngrijire nu permite asistenţilor formularea diagnosticului relevant în medicină, el neputând da "căi de mijloc" sistematizate în îngrijirea pacienţilor, condiţii formulate doar de diagnosticul nursing.

Planificarea îngrijirilor:

Această etapă evidenţiază concret activitatea asistenţilor medicali şi constă în stabilirea unui plan de intervenţie, a etapelor corespunzătoare, a mijloacelor de desfăşurare precum şi a precauţilor ce trebuiesc luate în aplicarea îngrijirilor. Planul de îngrijire permite judecarea urgenţelor şi importanţa problemelor de dependenţă, stabilind priorităţile în decursul unei zile de muncă. Acest plan de intervenţii se întocmeşte ţinând cont de prescripţiile medicale, de sursele de informare şi de echipa de îngrijire.Cuprinde obiectivele de îngrijire şi intervenţiile acordate pacientului (grupului):Obiectivele de îngrijire:constau în descrierea unui comportament pe care îl aşteptăm de la pacient;sunt un rezultat pe care dorim să-l obţinem în urma aplicării intervenţiilor şi care vizează atitudinea, comportamentul sau acţiunea pacientului (grupului) însuşi;exemple: "Pacientul să nu mai prezinte durere în decurs de … (perioada de timp)" sau "D-na X să meargă cu ajutorul cârjelor, câte 5 minute, de trei ori pe zi";trebuie corect formulate ceea ce presupune să răspundă la întrebările: "cine'', "ce", "cum", "când" şi "în ce măsură" se face acţiunea;pot fi formulate pe termen scurt = OTS (ore, zile), pe termen mediu = OTM (o săptămână) sau pe termen lung = OTL (săptămâni, luni).Intervenţiile acordate trebuie să:completeze sau să suplinească ceea ce pacientul nu poate face singur;răspundă cu adevărat nevoilor pacientului, deci trebuie să fie novatoare, personalizate,

observabile, măsurabile (evaluabile).

Aplicarea îngrijirilor:

constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate pentru a obţine rezultatul scontat;au scopul de a ajuta pacientul în menţinerea sau recăpătarea independenţei (sau a unui anumit nivel de independenţă);în aceasta etapă sunt antrenaţi pacientul, echipa de îngrijire, familia (pentru eliminarea cauzei şi atingerea scopului).

După J. Fuller şi J. S-Ayers îngrijirile prezintă următoarele aspecte:sunt cruciale – dacă asistentul medical iniţiază procesul de îngrijire;sunt sistematice, deliberate şi într-un proces interactiv;au ca punct de plecare specificitatea caracterelor pacientului, în special abilităţile funcţionale şi performanţele activităţilor zilnice;datele (obiective şi subiective) sunt colectate din mai multe surse şi prin metode variate;includ: culegerea de date, validarea (analizarea) percepţiilor şi stabilirea diagnosticului judecat (bine gândit).

Se observă că activitatea asistenţilor medicali (şi din alte colţuri ale lumii) este facilitată de stabilirea planurilor de îngrijire, demonstrând în acelaşi timp rolul autonom al asistentei medicale.În timpul îngrijirilor pot apărea situaţii şi reacţii diferite din partea pacienţilor (anxietate, stres, frică, durere, singurătate, imobilitate, înstrăinare, neputinţă etc.) care pot fi diminuate de către asistentă printr-o îngrijire potrivită, înţelegere, empatie, căldură sufletească, conducând la umanizarea îngrijirilor (nu la robotizarea lor).

Învăţarea (educarea) pacientului este un act de îngrijire esenţial şi necesar (exemplu: învăţarea diabeticului să-şi administreze insulina) care depinde atât de abilitatea, răbdarea şi profesionalismul asistentei medicale, cât şi de cunoştinţele pacientului şi dorinţa lui de a învăţa (informare prin întrebări). Pacientul este încurajat să întrebe ceea ce doreşte să afle: "toate întrebările sunt importante, chiar şi acelea care par neînsemnate".Sfaturi utile pentru efectuarea intervenţiilor (îngrijirilor):- reexaminarea pacientului înainte de orice acţiune pentru a evalua starea problemelor;- verificarea intervenţiilor corespunzătoare pacientului;- supravegherea atentă a reacţiilor pacientului şi modificarea intervenţiilor ineficiente;- implicarea pacientului şi a familiei acestuia (explicarea raţiunii intervenţiei);- pregătirea condiţiilor terapeutice şi de mediu fără pericole.

Evaluarea ingrijirilor:

este ultima etapă a procesului nursing şi reprezintă o apreciere asupra progresului pacientului în raport cu intervenţiile asistentei medicale;se evaluează:rezultatul obţinut sau schimbarea observată – dacă acţiunile nu au avut rezultatul scontat,

procesul de îngrijire se reia de la prima etapă (reformularea diagnosticului, restabilirea obiectivelor şi a intervenţiilor), ceea ce demonstrează că procesul de îngrijire este un proces ciclic şi permanent reînnoit;satisfacţia pacientului însuşi – va fi apreciată cu anumite rezerve deoarece pacientul nu ştie întotdeauna ce implică o îngrijire (poate avea nemulţumiri cu toate că este îngrijit excelent).tehnica evaluarii:se porneşte de la obiectivul de îngrijire (specific şi individualizat), se înregistrează observaţia (se semnează);se continuă în funcţie de toate problemele particulare şi conform prescripţiilor medicale;se ţine cont de intervenţiile autonome ale asistentei medicale;intervenţiile se evaluează în funcţie de: ora sau momentul zilei (după masă, după baie etc), interval (de câte ori / zi), continuitate (pe ce durată se desfăşoară acţiunea).

Planurile de îngrijire descrise în diverse publicaţii pot fi considerate planuri de referinţă care oferă linii directoare. Utilizarea lor nu trebuie să se facă orbeşte pentru că nici un plan standard (scris în termeni generali) nu cuprinde şi nu tratează toate problemele particulare.4. Procesul de îngrijire în pediatrie:

A_š cum am mencũonat anterior, procesul de îngrijire demonstreaz4. Procesul de îngrijire în pediatrie:

Aşa cum am menţionat anterior, procesul de îngrijire demonstrează eficacitatea activităţii profesionale a asistentei medicale, iar în pediatrie poate mai mult decât în alte ramuri ale medicinii, deoarece este recunoscută dificultatea de a coopera cu copiii comparativ cu adulţii. Chiar dacă necesită un timp suplimentar pentru a demonstra scriptic activitatea profesională este imperios necesar ca procesul de îngrijire să fie aplicat în acest domeniu. Se pot ridica obiecţiuni în aplicarea procesului de îngrijire (timp şi personal insuficiente, documentaţie în plus etc.) dar numai prin demonstrarea scrisă a acestui demers munca zilnică a asistentelor medicale poate fi recunoscută şi nu în ultimul rând apreciată corespunzător. Trebuie înţeles aspectul practic al acestui proces care influenţează în mod pozitiv îngrijirile acordate, în special cele acordate copiilor, indiferent de vârstă.

În pediatrie procesul de îngrijire necesită o atenţie sporită deoarece trebuie luat în considerare aspectul psihic al copilului care, prin spitalizare, este despărţit de mediul său care îi conferă siguranţa necesară dezvoltării, la care se adaugă despărţirea de cei dragi şi afectarea stării de sănătate. Reacţiile copilului la situaţia spitalizării diferă în funcţie de vârstă, de experienţele anterioare într-un spital, de susţinerea de care poate beneficia, de capacitatea de adaptare şi de gravitatea afecţiunii.

Culegerea datelor:

informaţii generale şi caracteristici individuale: nume, vârstă, sex, rasă, limbă, religie;gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţădezvoltarea fizicădezvoltarea psihomotorieantecedente medicale: se apreciază problemele anterioare şi repercursiunile acestora asupra obiceiurilor şi posibilităţilor

de creştere şi dezvoltare;spitalizări anterioare: reacţiile la spitalizările anterioare (nelinişte, frică, plâns, agresivitate fizică şi verbală), modul de adaptare, efectele spitalizării asupra comportamentului ulterior;susţinerea de care poate beneficia:în ce măsură familia poate vizita copilul (sau doreşte să o facă);modul în care familia participă la îngrijiri (dorinţă, implicare, refuz);manifestări de dependenţă ale afecţiunii prezente (semne, simptome):sursele de informare sunt cel mai frecvent indirecte (familie, anturaj, membrii echipei de sănătate, dosarul medical anterior şi/sau actual), deoarece sursele directe (copilul) sunt mai puţin relevante (excepţie fiind datele obiective culese de asistenta medicală).

Analiza şi interpretarea datelor:

analiza datelor: clasificarea datelor în date de independenţă şi de dependenţăinterpretarea datelor: stabilirea şi explicarea problemelor de dependenţă:în funcţie de cele 14 nevoi pot interveni probleme respiratorii şi circulatorii, nutriţie deficitară (sau surplus), probleme de eliminare, postură inadecvată, somn ineficient, potenţial de accidentare, comunicare perturbată, anxietate etc.descoperirea şi definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor apărute)de ordin fizic, psihic, social, insuficientă cunoaştere;pot fi: durerea, refuzul de a se alimenta, deficienţa sistemului imunitar, constrângeri fizice, mediu necunoscut, lipsa părinţilor, necunoaşterea măsurilor de protecţie, reacţii la spitalizare, tratamente injectabile etc.Stabilirea diagnosticelor de îngrijire corespunzătoare problemelor, cauzelor şi manifestărilor trebuie să ţină cont de relaţiile dintre diagnostice (implicit dintre nevoile afectate) şi de interacţiunea acestora cu celelalte nevoi ale copilului.Exemplu de interacţiune a unor diagnostice de îngrijire:Modificarea potenţială a temperaturii corpuluiPotenţialul deficit în volumul lichiduluiPerturbarea creşterii şi dezvoltării (copilului)Hipertermia / Hipotermia; Termoreglarea ineficientă (a nou-născutului)Alterarea mucoasei bucale (a sugarului)Potenţial pentru infectieModificarea nutriţională: mai puţin decât necesităţile corpuluiModificarea nutriţională: mai mult decât necesităţile corpuluiNutriţie modificată: potenţial pentru mai mult decât cerinţele corpuluiAfectarea integrităţii pielii; Afectarea potenţială a integrităţii pielii.

Diagnosticele de îngrijire din această listă pot fi aplicate la funcţia metabolică şi acoperă o întindere largă din responsabilităţile umane. Diagnosticele de îngrijire legate de temperatura corpului sunt incluse în aceasta arie de funcţionare datorită relaţiilor dintre temperatura corpului şi metabolism. Alte diagnostice de îngrijire, cum ar fi Potenţial pentru infecţie, Afectarea integrităţii pielii, Alterarea mucoasei bucale, pot fi percepute ca şi condiţii sau rezultate la disfuncţiile nutriţionale, fiind indicate în următoarele cazuri:organismul se apără de infecţii prin intermediul barierelor mecanice (integritatea pielii şi a mucoasei bucale, procesul fiziologic imunitar, apărări care sunt influenţate de nutriţie;în cazurile de malnutriţie (carenţă de proteine şi calorii) frecvenţa infecţiilor este mai mare;

nutriţia deficitară duce la afectarea pielii (descuamări, exfolieri) favorizând pătrunderea microbilor în organism;semnificativ este sistemul imunitar care poate deveni slab datorită deficienţelor de proteine, iar producţia limfocitelor este inhibată în prezenţa alimentaţiei precare (carenţa proteică);infecţia odată instalată, poate compromite starea ulterioară a nutriţiei prin creşterea necesităţilor metabolice;dacă procesul infecţios este însoţit de greaţă, vărsături şi diaree, viitoarele necesităţi sunt localizate în depozitele de nutriţie ale corpului;afectarea integrităţii membranei mucoasei bucale poate avea loc in urma problemelor de nutriţie: deficienţa de vitamina B poate cauza pierderea structurii normale a mucoasei bucale şi a limbii iar deficienţa vitaminei C poate provoca gingivoragii şi pierderi dentare.

Mucoasa bucală se poate altera şi din cauza unor probleme nonnutriţionale, dar care pot genera probleme de nutriţie. De exemplu, o stomatită determinată de chemoterapie, poate interfera cu masticaţia şi înghiţirea, sau poate cauza o durere intensă, astfel încât aportul alimentar este redus din cauza disconfortului produs. Astfel, o modificare a mucoasei bucale poate interacţiona cu procesele de nutriţie, ca de exemplu indigestia cu digestia.

Afectarea integrităţii pielii – este în legătură cu funcţia nutritivă şi metabolică datorită relaţiilor directe şi indirecte dintre starea tegumentelor şi cantitatea de nutrimente.

Deşi afectarea integrităţii pielii poate fi cauzată de presiune prelungită, această etichetă - diagnostic poate fi aplicată pe o întindere largă a modificărilor tegumentare, incluzând răni, erupţii (urticarie), "ulcerul de decubit" (= escare). În sensul în care escarele sunt datorate lipsei oxigenării ţesutului, ele rezultă în urma unui deficit de nutriţie. O lipsa de aport de lichide predispune la afectarea pielii şi la deshidratare. Modificările integrităţii pielii datorate unor factori etiologici nutritivi includ afecţiuni dermatologice care au loc în urma deficienţei de vitamina B.

Relaţii între diagnosticele de îngrijire:În evaluarea funcţiei nutritive şi metabolice se acorda o atenţie deosebită următoarelor

diagnostice de îngrijire: tulburarea imaginii corporale, constipaţie, diaree, negativism, deficit de autoîngrijire: aportul alimentar (afectarea nevoii de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea), tulburarea autoaprecierii (a stimei de sine).Problemele ulterioare pot fi întâlnite la copiii cu disfuncţii nutritive şi metabolice. De exemplu, problema nutritivă a obezităţii poate avea efecte secundare pentru autoestimare sau pentru imaginea de sine (inclusiv corporală şi în special la fete). O problemă condiţionată, cum ar fi constipaţia, poate fi înlăturată de o dietă cu crudităţi, hipocalorică şi hiperhidrică.

Nutriţia şi funcţia metabolică constituie probleme foarte importante în îngrijirile acordate copilului – fie că este sugar fie că este adolescent – iar evaluarea acestora este bazată pe înţelegerea atât a esenţialului proceselor nutritive şi metabolice cât şi pe rolul nutriţiei în menţinerea sănătoasă a funcţiilor organismului.

Planificarea îngrijirilor:

Stabilirea obiectivelor corespunzătoare problemelor de dependenţă:la o problemă pot fi stabilite mai multe obiectivevizează: asigurarea condiţiilor de mediudiminuarea intensităţii dureriiechilibrarea hidrică şi nutriţională

menţinerea temperaturii corpului în limite normaleasigurarea igienei personale a copiluluimenţinerea tegumentelor şi fanerelor curate şi integrefavorizarea comunicăriiasigurarea condiţiilor de recreerediminuarea gradului de nelinişte, anxietatediminuarea sau înlăturarea manifestărilor de dependenţă legate de boalăpromovarea creşterii şi dezvoltăriiprevenirea complicaţiilorîndepărtarea riscurilor de accidente.Alegerea intervenţiilor (cu rol propriu şi delegat) corespunzătoare obiectivelor:asigurarea condiţiilor de mediu:microclimat adecvat: temperatură, luminozitate, umiditate; cameră aerisită, curată;mediu de securitate: îndepărtarea obiectelor tăioase, protejarea prizelor, amplasarea patului la distanţă de sursele de căldură, asigurarea barelor laterale sau a plaselor la paturilenjerie de pat curată supravegherea copilului:măsurarea şi notarea valorilor funcţiilor vitale şi vegetativeobservarea stării generaleinformarea medicului asupra eventualelor modificări survenite în starea copilului participarea la examinarea medicală copiluluirecoltarea probelor biologice indicate de medicdiminuarea intensităţii dureriiasigurarea unor poziţii care să nu accentueze durereaadministrarea antialgicelor prescriseechilibrarea hidrică şi nutriţională:administrarea dietei prescrise – în funcţie de vârstă; verificarea tipului de regim, a temperaturii alimentelor când sunt servite etcverificarea alimentelor provenite de la membrii familieisupravegherea alimentaţiei copiilor care se alimentează singuriacordarea timpului necesar alimentăriialimentaţie pasivă sau artificială conform prescripţiilor mediculuisupravegherea apetitului şi a eventualelor manifestări apărute postprandialmenţinerea temperaturii corpului în limite normalemăsurarea temperaturii corporale (în funcţie de vârstă)notarea valorilor găsite şi informarea mediculuiasigurarea igienei personale a copilului:efectuarea toaletei parţiale şi generale la copiii miciîndrumare şi supraveghere în cazul copiilor mari asigurarea materialelor necesare toaletei (inclusiv a lenjeriei curate)menţinerea tegumentelor şi fanerelor curate şi integre:observarea tegumentelor şi fanerelorasigurarea îngrijirilor corespunzătoareinformarea medicului asupra eventualelor modificărifavorizarea comunicării:asigurarea unui program ritmic care să confere siguranţă şi să favorizeze comunicareaasigurarea unor mijloace de comunicare corespunzătoare vârstei copilului

încurajarea comunicării cu alţi copii din salonaprecierea comportamentului copiluluiasigurarea condiţiilor de recreere:jucării corespunzătoare vârsteireviste, cărţi, radio sau TV (dacă nu este contraindicat), casete cu desene animate, poveşti, muzică (meloterapie)stabilirea unui program de recreere.diminuarea gradului de nelinişte, anxietate:abordarea copilului cu calm, rabdare, blândeţe – corespunzător vârsteiexplicarea afecţiunii pe înţelesul lui şi lămurire pentru îndepărtarea fricii (când nu este posibil – copil prea mic să înţeleagă – se implică un membru al familiei)diminuarea sau înlăturarea manifestărilor de dependenţă legate de boală:explicarea tehnicilor de îngrijire pe înţelesul copilului şi lămurire asupra necesităţii acestora (atunci când este posibil)copilul va fi lăsat să manevreze anumite aparate sau instrumente (evitând desterilizarea acestora sau pericolul rănirii cu ele) pentru a îndepărta teama faţă de acestea (se lasă să le utilizeze ca pe o jucărie)evitarea pe cât posibil a oricărei metode de constrângereadministrarea tratamentului prescrisaprecierea copilului pentru comportamentul din timpul tehnicii: felicitat, lăudat la ceilalţi copii din salon, recompensat (dacă este posibil)promovarea creşterii şi dezvoltăriisupraveghere psihomotorie şi notarea datelor respectarea orelor de somn şi odihnă aplicarea abilităţilor dobândite: mers, îmbrăcat, dezbrăcat, alimentaţie activă (în măsura permisă de afecţiune şi sub supraveghere)prevenirea complicaţiilor: supraveghere continuă şi îngrijiri adecvate stării generale a copiluluiinformarea medicului asupra eventualelor manifestări nou apărute (revizuirea conduitei terapeutice şi implicit a planului de îngrijire)aplicarea măsurilor de prevenire a infecţiilor nosocomiale: curăţenie, izolare, dezinfecţie, sterilizare, echipament de protecţieinterzicerea vizitelor personelor străinerespectarea circuitelor funcţionaleîndepărtarea riscurilor de accidente:interzicerea lăsării medicamentelor la indemâna copiluluitrierea jucăriiilorverificarea temperaturii alimentelor, a apei de baie sau a altor lichide oferitesupraveghere atentăeducaţia mamei privind îngrijirile ulterioare la domiciliu.

Obiectivele şi intervenţiile menţionate nu sunt standard (ci doar un ghid orientativ) şi nu reprezintă totalitatea obiectivelor şi îngrijirilor ce pot fi stabilite în îngrijirea copilului.

Aplicarea intervenţiilor (a îngrijirilor):

în funcţie de obiectivele stabilite se aplică îngrijirile corespunzătoare

se notează tehnicile efectuate se informeaza medicul asupra eventualelor reacţii sau modificări ale stării generale;necesită implicarea copilului, a echipei de îngrijire, a familiei (pentru eliminarea cauzei şi atingerea scopului).

Evaluarea îngrijirilor (şi implicit a obiectivelor stabilite):

se evaluează fiecare obiectiv de îngrijire stabilit (specific şi individualizat);se înregistrează observaţia: a fost atins scopul (în ce măsură, când, de câte ori/zi, durată);la nevoie se reorientează procesul de îngrijire, se reface planul de îngrijire (reformulând obiectivele şi intervenţiile) şi se continuă evaluarea în funcţie de toate problemele particulare şi conform prescripţiilor medicale;se menţionează gradul de eficienţă a intervenţiilor autonome ale asistentei medicale.

Exemplu de posibil Plan de Îngrijire pentru un copil în perioada preoperatorie:

Diagnostice de îngrijire:Anxietate din cauza intervenţiei (spitalizării).Lipsa de cunoştinte faţă de proceduri, intervenţii, urmări postoperatoriiDurere (din cauza afecţiunii de bază).Risc de complicaţii.

dataObiectiveIntervenţiile Asistentei MedicaleProprii Delegate

…

1. Diminuarea gradului de anxietate- se evaluează înţelegerea şi aşteptările copilului (familiei) referitor la intervenţia chirurgicală- favorizarea exprimării sentimente-lor de nelinişte- se identifică motivul neliniştii: durerea, spitalizarea, intervenţia … - se insuflş încredere în forţele proprii (fizice şi psihice).- se ascultă copilul (când este posibil), se manifestă înţelegere - se administrează terapia prescrisă (sedative, anxiolitice)

2. Copilul să cunoască şi să înţeleagă necesita-tea intervenţiei- se informează (se explică) procedurile preoperatorii, interven-ţia şi îngrijirile postoperatorii- se insuflă încredere în echipa de ingrijire- se încurajează şi se susţine moral.- se favorizează contactul cu anumite instrumente şi materiale

3. Diminuarea intensităţii durerii- se asigură poziţie antalgică

- se încearcă distragerea atenţiei copilului (jucării, casete, desene)- administrarea anti-algicelor prescrise

4. Îndepărtarea riscului compli-catiilor (hemoragii, infecţii ...)- se asigură măsurile de prevenire a complicaţiilor- se pregătesc materialele şi instrumentele necesare tehnicilor- participare la examinarea copilului- se solicită colaborarea la îngrijiri-le preoperatorii – (când copilul înţelege): mobilizare, igienă, etc.- se recoltează pro-bele biologice necesare intervenţiei- se pregătesc tegu-mentele pentru intervenţie (toaleta, dezinfecţia tip III)- se aplică tehnicile recomandate de medic (terapie, alte investigaţii)

Evaluarea intervenţiilorCopilul îşi exprimă sentimentele, teama, devine mai încrezător dar anxietatea mai persistă.Copilul a înţeles explicaţiile şi manifestă încredere faţă de intervenţie şi echipa de îngrijire.În urma intervenţiilor durerea s-a diminuat în intensitate.Copilul este pregătit preoperator (fizic şi psihic) şi nu prezintă risc de complicaţii.Data, semnătura asistentei medicale.Exemplu de posibil Dosar de Îngrijire pentru pediatrie:

Culegerea datelor:

subiective:

obiective:

2. Diagnostice de îngrijire:

3. Plan de Intervencũi

dataObiectiveIntervencũile Asistentei MedicaleProprii Delegate

&‍

Evidencš valorilor funccũilor vitale _ũ vegetative:

Data Puls Respiratie T.A.TemperaturExemplu de posibil Dosar de Îngrijire pentru pediatrie:

Culegerea datelor:

subiective:

obiective:

2. Diagnostice de îngrijire:

3. Plan de Intervenţii

dataObiectiveIntervenţiile Asistentei MedicaleProprii Delegate

…

Evidenţa valorilor funcţiilor vitale şi vegetative:

Data Puls Respiratie T.A.TemperaturăDieta Lichide ingerateDiurezăScaun

Observaţii:

Evaluarea intervenţiilor

Data, semnătura asistentei medicale.5. Rolul îngrijirilor. Rolul asistentelor medicale:

Rolul îngrijirilor se concretizeaz5. Rolul îngrijirilor. Rolul asistentelor medicale:

Rolul îngrijirilor se concretizează în promovarea sănătăţii, prevenirea bolii şi îngrijirea bolnavilor sub orice forma şi in orice forma de asistenta sociala, conform unui plan de ingrijire elaborat logic. Acest plan este individualizat şi conduce atât la o mai bună organizare, continuitate, comunicare şi coordonare a măsurilor terapeutice, precum şi la stabilirea responsabilităţilor personale (rolul propriu şi delegat al asistentei medicale), la pregătirea şi perfecţionarea profesională a asistentelor medicale.

O.M.S. descrie rolul asistentei în societate astfel: "Rolul asistentei în societate este să asiste indivizi, familii şi grupuri, să optimizeze şi să integreze funcţiile fizice, mentale (psihice) şi sociale, afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate."În concepţia Virginiei Henderson, rolul asistentei medicale este foarte bine conturat: "Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă, să-şi menţină sau recâştige sănătatea (sau să-l asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală

trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel încât pacientul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil." - V.H. - Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului.

Concluzionând, personalul de îngrijire este implicat în activităţi de asistenţă referitoare la sănătate şi boală, pe întreaga durată a vieţii, de la concepţie până la moarte iar nursing-ul implică toate aspectele psihosomatice şi psihosociale ale vieţii, aspecte care afectează sănătatea, boala şi moartea.Deoarece în aplicarea îngrijirilor sunt necesare, pe lângă cunoştinţele pur medicale, cunoştinţe şi tehnici din ştiinţe fizice, sociale, biologice şi de umanitate (arta şi ştiinţă), asistentele medicale trebuie să se informeze permanent. Este necesară documentarea referitoare la noutăţile din domeniul medical şi să se perfecţioneze continuu pentru a putea aplica tot ceea ce intervine nou în materie de tehnică şi informatică medicală. BIBLIOGRAFIE

Geta Mârza, Luminicš Beldean - Teorii, concepte _ũ Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2004.Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment BIBLIOGRAFIE

Geta Mârza, Luminiţa Beldean - Teorii, concepte şi Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2004.Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment – A nursing Approach, Editura J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1990.Liliana Rogozea şi colaboratorii - Tehnica Îngrijirii Omului Sănătos şi Bolnav, Editura Romprint, Braşov, 2002.Lucreţia Titircă - Ghid de Nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1995.Lucreţia Titircă - Manual de Îngrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001.

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL ÎN PEDIATRIE

Luminita Beldean

Principii generaleO asistencăĠmedicalII. NURSINGUL TRANSCULTURAL ÎN PEDIATRIE

Luminita Beldean

Principii generaleO asistenţă medicală bine pregătită profesional trebuie să prevadă reacţiile generate de cultura pacientului. Un efort conştient trebuie făcut pentru a căpăta cunoştinţe despre diversitatea culturală, despre diferenţele şi asemănările dintre culturile care se pot întâlni în practica de zi cu zi. Se va ţine cont de particularităţile culturale în procesul de evaluare şi de îngrijire al pacientului.Este un fapt cunoscut că reperele culturale influenţează modul de percepere şi de rezolvare a situaţiilor limită (boli, accidente). De asemenea credinţa poata genera şi o anumită percepţie asupra stării de sănătate. Totodată pot apărea diferenţe între familii legate de: modul de comunicare al unei boli, maniera de prezentare a simptomelor, momentul solicitării asistenţei medicale şi durata acceptării îngrijirilor, evaluarea calităţii acestora. Este posibil ca unele aspecte ce privesc educaţia sanitară generate de mediul cultural din care provine pacientul să determine neînţelegeri. O bună cunoaştere a diversităţii culturale şi sensibilizarea în acest domeniu vor reduce neînţelegerile şi vor contribui la o interacţiune eficientă cu pacientul şi familia acestuia.De asemenea este necesară o bună cunoaştere a credinţelor populare (ale familiei şi ale comunităţii din care familia face parte), a ideilor medicinii alternative şi a punctelor de vedere ale medicinii alopate astfel încât diferendele să poată fi mediate şi rezolvate iar dacă este cazul să se asigure o colaborare eficientă pentru binele pacientului. Cunoaşterea influenţelor culturale cărora este supus pacientul vă vor ajuta să înţelegeţi comportamente care pot părea negative, confuze, ilogice sau primitive şi vă vor ajuta să găsiţi o rezolvare mai adecvată stării bolnavului.Convingerile pacientului pot determina frică, anxietate, singurătate, lipsa de comunicare cu personalul medical şi inadaptabilitate la rutina spitalicească.

Evaluarea„Anamneza” culturală determină realităţile de care va trebui să ţineţi cont în relaţia cu familia şi copilul. 1. Aspecte care vor fi evidenţiate în cursul evaluarii sunt:stilul de viaţă al persoanelor şi al grupului din care acestea fac partevalori culturale specifice, norme şi experienţe ale pacientului legate de boală şi sănătatetabu-uri culturale şi mituriconcepte despre lume sau tendinţele etnocentricegradul asimilării în grupul cultural majoritarritualurile de menţinere a sănătăţiiabordările populare şi profesionale ale vindecăriiobiective şi metode de îngrijire personală şi comunitarăindicatori pentru modificările comportamentelor de adaptare2. Privind percepţia îngrijirii copilului va trebui să obţineţi date despre:importanţa copilului în cultura respectivămodelele culturale care influenţează îngrijirea copilului modelele culturale determinante pentru răspunsul părinţilor la comportarea copilului semnificaţia limbajului şi a comunicării non-verbale în cultura respectivă3. Acceptarea îngrijirilor de către o familie depinde de cunoştinţele acestora şi de înţelegerea naturii problemelor. Este esenţial să ştiţi cum sunt privite din punct de vedere cultural unitatea familiei, funcţiile familiei şi rolul copilului pentru a putea lucra eficient cu o anumită familie.4. Următoarele întrebări pot fi utile pentru a afla percepţia familiei despre boală:

Ce credeţi că a cauzat boala?De ce credeţi că a început boala?Ce efecte credeţi că va avea boala asupra copilului?Cât de gravă este afecţiunea copilului dumneavoastră? Va dura mult sau puţin?Ce fel de tratament credeţi că va trebui să primească copilul dumneavoastră?Ce rezultate speraţi să se obţină în urma acestui tratament?Ce probleme majore v-a cauzat boala copilului dumneavoastră?Ce vă sperie cel mai mult în legătură cu boala copilului dumneavoastră?5. Din perspectiva îngrijirii sănătăţii obiceiurile culturale trebuie înţelese ca o componentă a susţinerii emoţionale adecvate a familiei.

CONVENŢIA CU PRIVIRE LA DREPTURILE COPILULUI

România a ratificat această Convenţie prin Legea nr.18 publicată în Monitorul Oficial al României nr.109 din 28 septembrie 1990.

ARTICOLUL 1 În sensul prezentei Convenţii, prin copil se înţelege orice fiinţă umană sub vârsta de 18 ani, cu excepţia situaţiei când, în baza legii aplicabile copilului, majoratul este stabilit sub această vârstă.

ARTICOLUL 2 par. 2 Statele părţi vor lua toate măsurile corespunzătoare pentru ca copilul să fie efectiv protejat împotriva oricăror forme de discriminare sau de sancţiuni motivate de situaţia juridică, activităţile, opiniile declarate sau convingerile părinţilor, ale reprezentanţilor săi legali sau ale membrilor familiei sale.

ARTICOLUL 14 1. Statele părţi vor respecta dreptul copilului la libertatea de gândire, de conştiinţă sau religie. 2. Statele părţi vor respecta dreptul şi obligaţia părinţilor sau, după caz, ale reprezentanţilor legali ai copilului de a-l orienta pe acesta în exercitarea dreptului sus menţionat de o manieră care să corespundă dezvoltării capacităţii sale. 3. Libertatea de a-şi manifesta religia sau convingerile sale nu poate fi supusă decât restricţiilor care sunt prevăzute de lege şi care sunt necesare pentru protecţia securităţii publice, a ordinii publice, a sănătăţii şi moralei publice sau libertăţilor şi drepturilor fundamentale ale altora.

ARTICOLUL 16 1. Nici un copil nu va face obiectul ingerinţelor arbitrare sau ilegale în viaţa sa personală, familia sa, domiciliul sau corespondenţa sa şi nici al unor atentate la onoarea şi reputaţia sa. 2. Copilul are dreptul la protecţia legii contra unor astfel de imixtiuni sau atentate.

ARTICOLUL 24.1. Statele părţi recunosc dreptul copilului de a se bucura de cea mai bună stare de sănătate posibilă şi de a beneficia de serviciile medicale şi de reeducare. Ele se vor strădui să garanteze ca nici un copil să nu fie lipsit de dreptul de a avea aceste servicii. 2. Statele părţi se vor strădui să asigure realizarea integrală a dreptului sus-menţionat şi, în mod deosebit, vor lua măsurile corespunzătoare pentru: a) reducerea mortalităţii în rândul nou-născuţilor;

b) asigurarea pentru toţi copiii de asistenţă medicală şi îngrijiri de sănătate necesare, accentul fiind pus pe dezvoltarea măsurilor primare de ocrotire a sănătăţii; c) lupta contra maladiilor şi malnutriţiei în cadrul măsurilor primare de ocrotire a sănătăţii, mulţumită aplicării tehnologiei uşor de procurat şi furnizarea de alimente nutritive şi apă potabilă, ţinând seama de pericolele şi riscurile de poluare a mediului natural; d) asigurarea ocrotirii sănătăţii mamelor în perioada pre- şi postnatală; e) asigurarea ca toate grupurile societăţii, în mod deosebit părinţii şi copiii, să fie informaţi cu privire la sănătatea şi alimentaţia copilului, avantajele alăptării, igienei şi salubrităţii mediului înconjurător şi prevenirii de accidente, beneficiind de un ajutor care să le permită să profite de această informaţie; f) dezvoltarea măsurilor preventive de sănătate, de asistenţă a părinţilor şi de educaţie, precum şi a serviciilor în materie de planificare familială. 3. Statele părţi vor lua toate măsurile eficiente corespunzătoare în vederea abolirii practicilor tradiţionale dăunătoare sănătăţii copilului.

4. Statele părti se angajează să favorizeze şi să încurajeze cooperarea intemaţională în vederea asigurării progresive şi deplinei realizări a dreptului recunoscut în prezentul articol. În această privinţă se va ţine seama în mod deosebit, de nevoile ţărilor în curs de dezvoltare.

III. Copilul bolnav – aptitudini şi precauţii necesare în îngrijireLuminiţa Beldean, Georgeta Corniţescu

Rolul şi responsabilităţile asistentei medicale în cadrul echipei medicale

1. Asistenţii/ele medicale sunt parte integrantă şi activă a echipei care are grijă decopilul bolnav. Asistentele şi asistenţii au o deosebită responsabilitate în îngrijirea copilului. Credibilitatea deosebită care este acordată observaţiilor făcute de asistente se bazează pe prezenţa continuă lângă copil şi pe existenţa experienţei acumulate în efectuarea acestor observaţii.Nu este suficient să fie urmate indicaţiile medicale scrise, trebuie să existe iniţiativă în ceea ce priveşte evaluarea stării copilului, să se intervenină dacă starea copilului se deteriorează. De asemenea asistentul medical trebuie pregătit să facă faţă unei urgenţe. Observarea şi raportarea din timp a modificărilor subtile ale comportamentului copilului pot conduce de multe ori la tratarea precoce a copilului.

2. Este obligatoriu să cunoaşteţi patogeneza bolilor copilului pentru a putea programa activităţile legate de îngrijirea acestuia. Vă sunt necesare şi cunoştinţe despre: bolile specifice anumitor vârsteb. tratamentul necesarutilizarea echipamentului folosit pentru îngrijirea acestor copii

3. Un bun profesionist în acest domeniu mai are nevoie şi de următoarele calităţi:simţ clinic dezvoltatabilităţi crescute de observarecapacitate de evaluare rapidă a semnelor de agravareaptitudini pentru efectuarea procedurilor speciale

4. Munca de îngrijire a copilului în stare critică impune cunoştinţe şi în următoarele domenii:terapia respiratorieaspiraţie endotraheală2. administrarea oxigenului şi monitorizarea efectelor3. asistenţa ventilatoriemonitorizarea cardio-vasculară şi respiratoriemăsurarea tensiunii arteriale transfuziacateterizarea venei ombilicalemonitorizarea gazelor sangvinealte metode de tratament şi evaluareinvestigatii de laborator şi radiologicefototerapiecontrolul temperaturiicontrolul echipamentelor

5. Cunoştinţele acumulate de dumneavoastră în timpul îngrijirii copiilor aflaţi în stare critică vă vor obişnui să comparaţi semne ca respiraţia, fluctuaţiile presiunii arteriale, frecvenţa cardiacă, mişcările slabe sau lipsa acestora şi să vă ocupaţi de:susţinere cardiorespiratorie managementul funcţiei respiratorii evaluarea necesităţilor de lichide şi administrarea acestoraurmărirea complicaţiilor sau a altor afecţiuni.

6. Controlul infecţiilor face de asemenea parte din responsabilitea asistentei medicale. Supravegherea continuă şi respectarea strictă a procedurilor de prevenire a infecţiilor sunt obligatorii.tehnica corectă a spălării mâinilor spălarea timp de 2-3 minute cu peria şi cu hexaclorofen sau iodofor la începutul fiecărei turespălare cu 15 secunde înainte de a lucra la un copil şi între copiiveţi considera contactul cu izoleta sau cu văniţa echivalent unui contact cu copilulzone de contaminare pot fi: cântarele, mesele de examinare _ũ zonele de spechivalent unui contact cu copilulzone de contaminare pot fi: cântarele, mesele de examinare şi zonele de spălaresupravegherea adecvată a copiilor pentru depistarea semnelor de boală şi pentru prevenirea contaminării.mutarea pacienţilor cu boli de etiologie virală sau bacterianăîngrijirea adecvată a plăgilorla apariţia infecţiilor streptococice sau stafilococice la nou născut sau sugar trebuie luate următoarele măsuri:îmbăierea periodică a copiilor cu soluţie de hexaclorofen 0,3% care este o metodă eficientă de control a infecţiilor cu aceste bacterii. Notă: hexaclorofenul trebuie folosit numai sub supraveghere medicală strictă pentru a preveni neurotoxicitatea.Izoleta şi incubatorul sunt considerate mijloace eficiente de izolare dacă spălarea mâinilor este

corect efectuată.dispozitivele invazive de monitorizare şi echipamentele de ventilaţie pot depăşi mecanismele locale de apărare şi pot favoriza colonizarea bacteriană.

Trebuie să fie stimulată formarea/continuarea legăturii afective dintre copil şi mamă precum şi coeziunea familiei. 8. O altă zonă de maximă responsabilitate este cea a susţinerii adecvate a familiei din punct de vedere emoţional, psihosocial şi al mediului de viaţă.

9. Este de importanţă vitală ca înregistrările să fie făcute cu maximum de acurateţe şi cu meticulozitate. înregistraţi întotdeauna procedurile de rutină.înregistraţi vizitele medicale Nu ştergeţi niciodată eventualele erori. Greşelile trebuie tăiate cu o linie, notate cu „greşeală” („eroare”) şi semnate cu iniţialele dumneavoastră.înregistraţi cu atenţie evenimentele (tratamentul de urgenţă).

Stimularea sugarului internat Fiecare copil simte necesitatea emoţională de a recunoaşte faţa, atingerea şi vocea mamei. Nou-născutul/sugarul bolnav sau prematur este obligat să primească mai puţin. Cercetările au demonstrat că lipsa stimulării senzoriale poate duce la apariţia unor probleme. Secţia de terapie intensivă este lipsită de mulţi stimuli senzoriali, situaţie care poate deveni dăunătoare pentru mamă, pentru copil şi pentru relaţia dintre mamă şi copil. Un program de stimulare adecvat trebuie început devreme pentru a putea asigura atingerea potenţialului maxim al copilului în condiţiile date.1. Fiecare program de stimulare trebuie individualizat în funcţie de unitatea copil-părinte şi elaborat în funcţie de: familiarizarea cu starea fizică şi cu limitările copilului. evaluarea comportamentului copilului, starea dezvoltării copilului, zonele de stimulare scăzută sau de suprastimulareevaluarea capacităţii părinţilor de a se implica în stimularea copilului.un program de stimulare adaugă îngrijirii zilnice activităţi şi tehnici senzoriale şi motorii specifice pentru o anumită componentă a dezvoltării copilului. În procesul de stimulare al nou-născutului nu se vor face activităţi la voia întâmplării. 2. Liniile generale de stabilire a unui mediu de stimulare psiho-socială care să corespundă fiecărui copil sunt:Prezenţa aceleaşi persoane care se ocupă de copil în fiecare zi, în timpul unui schimbUn aspect cât mai atractiv al copilului-scutece curate, colorate, o piele curată panglici în păr. Aspectul anemic sau bolnăvicios al copilului face dificilă acceptarea sa de către mamă.Ajutaţi sugarul să-şi stabilească un ciclu zi-noapte adecvat, prin micşorarea gradului de iluminare al încăperii sau prin acoperirea ochilor.Plasaţi un obiect colorat care să se poată mişca în câmpul vizual al copilului, la distanţa la care ochiul sugarului se poate acomoda (23 cm.). Personalul secţiei trebuie să vorbească cu copilul şi să-l atingă. Nou-născutul/sugarul trebuie ţinut

în braţe în timpul hrănirii şi eventual şi în alte perioade dacă starea sa permite acest lucru. Persoanele din jurul copilului vor încerca să-l determine să-şi focalizeze privirea la nivelul feţelor lor şi să urmărească cu ochii mişcările celor din jur.Alimentarea trebuie făcută urmând anumite proceduri specifice dacă ele pot fi tolerate de către copil:Legănarea, mângâierea uşoară a copilului în timpul alimentării. De asemenea vorbiţi cu el. Ţineţi copilul în poziţie verticală când eructează.

g. Încurajarea participării părinţilor:Susţinerea implicării emoţionale a părinţilorAparţinătorii vor învăţa să fie atenţi la manifestările copilului şi să răspundă nevoilor sale. Discutaţi despre sentimentele părinţilor generate de comportarea nou-născutului/sugarului.Se insistă ca părinţii să fie prezenţi şi să participe la alimentarea copilului. Chiar dacă se face hrănire prin gavaj, părinţii pot interacţiona cu copilului prin mai multe moduri cum ar fi: liniştirea, ţinerea în braţe a copilului, mângâierea acestuia.h. Stimularea senzorială a pacientului: Olfactivă - prezenţa articolelor de îmbrăcăminte lângă copil.Vizuală - schimbarea poziţiei copilului, schimbarea locului incubatorului, utilizarea unor obiecte mobile sau strălucitoare, imitarea mişcărilor nou-născutului.Auditivă - cântece, casete cu vocea mamei, imitarea sunetelor emise de copil. Se vor să micşora influenţele negative la care copilul este supus: sunetele aparaturii de monitorizare, luminile strălucitoare, vocile, alte zgomote, scăderea mobilităţii, etc.

Problemele psihologice în îngrijirea nou-născutului/sugarului în secţia de terapie intensivă

Activitatea de îngrijire în aceste secţii poate fi o sursă de epuizare emoţională, poate fi dificilă şi deprimantă sau dimpotrivă plină de speranţă şi de mulţumire sufletească. Personalul din această secţie poate deveni foarte apropiat de copii suferind sau bucurându-se odată cu modificarea stării pacienţilor. Pentru scăderea suferinţei psihice a personalului (frecvent întâlnită), anumite probleme trebuie discutate permanent şi deschis.1. Fiecare membru al colectivului trebuie să fie educat şi antrenat pentru munca din aceste secţii.2. Discuţiile despre emoţiile negative trebuie să fie deschise şi frecvente pentru a permite explorarea sentimentelor fiecărui membru al echipei de îngrijire.3. Discuţiile axate pe pacienţi trebuie să fie de rutină pentru a permite exprimarea sentimentelor despre un anume pacient.4. Discuţiile axate pe părinţi vor fi centrate asupra comportamentului şi cooperării acestora.Este esenţial ca asistenta medicală să-şi evalueze reacţiile şi sentimentele legate de activitatea pe care o desfăşoară.

Bariere în stabilirea unei legături normale între mamă şi copil

1. Sentimentele de furie, vinovăţie, teamă şi anxietate resimţite de mamă la naşterea unui copil de a cărui perfecţiune nu se îndoia. mama ar putea să se teamă să nu piardă copilulmama poate de asemenea să se simtă deprimată, neajutorată, lipsită de putere, izolată sau confuză.

2. Factori care ţin de trecutul mamei - situaţia socio-economică, educaţia, experienţele din propria

copilărie, stabilitatea emoţională

3. Speranţele legate de copil şi atitudinea pe care o are mama faţă de acesta.

4. Despărţirea mamei de copil în momentul în care există o disponibilitate afectivă maximă pentru ataşarea de copil.5. Anticiparea pierderii copilului şi respingerea emoţională a acestuia.6. Imaginea mamei despre sine- lipsa de încredere în ceea ce priveşte capacitatea de a-şi îngriji copilul, sentimentele negative despre neputinţa de a duce sarcina la termen sau de a naşte un copil normal.

7. Întreruperea îngrijirii copilului de către mamă - copilul este un stimul permanent pentru mamă, din punct de vedere al dezvoltării aptitudinilor ei de îngrijire. 8. Stresul generat de internarea copilului în secţia de terapie intensivă, (conştientizarea severităţii bolii, atmosfera din secţia de urgenţă), tind să diminueze încrederea în sine a mamei, deoarece ea nu mai poate să-i acorde copilului îngrijirile speciale de care acesta are nevoie. 9. Comportamentul mamei oferă indicii despre o relaţie alterată între mamă şi copil. Aceste modificări de comportament pot fi: lipsa ataşării de copil, respingerea diagnosticului, abordarea nerealistă a problemelor copilului, vizitele rare, furia împotriva personalului, inabilitatea de a discuta problemele cu care se confruntă.

Iniţierea timpurie a planurilor de externare

Inainte de externare se învaţă comportamentele corecte necesare pentru ingrijirea copilului. Participarea activă a mamei la îngrijirea în spital a copilului este esenţială pentru a intelege nevoile copilului. Legătura dintre mamă şi copil trebuie ajutată să se dezvolte, urmărind atât binele copilului cât şi pe cel al mamei.Pregătirea detaliată a îngrijirilor de la domiciliu este foarte importantă şi trebuie făcută din timp şi se va referi la: manevrele şi medicamentele adecvate; informaţii despre îngrijirea de rutină a copilului; semnificaţia unor posibile semne de boala.

Iniţierea, cu mult timp înaintea externării, a legăturilor cu serviciile sociale şi/sau cu personalul de îngrijire de la nivel comunitar.Aceste măsuri asigură susţinerea continuă a părinţilor de către o persoană cunoscută.Se asigură totodată un feedback eficient pentru personalul de îngrijire în ceea ce priveşte situaţia de la domiciliu şi eventualele probleme care pot apărea.Sprijinul continuu de la nivel comunitar este important. Îngrijirea post spitalicească poate fi îndreptată şi spre evaluarea interacţiunilor din familie şi a comportamentului părinţilor. În acelaşi timp va fi urmărită şi dezvoltarea copilului. Este importanta de asemenea evaluarea voinţei şi a capacităţii părinţilor de a asigura îngrijirea completă a copilului.

Inainte de a fi externat un sugar spitalizat indelungat in sectia Nou nascuti se va avea in vedere facilitarea petrecerii unei perioade speciale de ataşare între mamă şi copil; se va asigura un spaţiu privat, în care contactul fizic va fi strâns şi mama va trebui să-şi îngrijească singură

copilul. Personalul de îngrijire va fi disponibil la cererea mamei.Instruirea, demonstraţiile şi exerciţiile practice vor fi făcute mai ales în această perioadă.Un alt aspect este explicarea necesităţii de a continua stimularea psiho-socială a sugarului/copilului la domiciliu. Furnizarea de materiale informative care să permită evaluarea şi stimularea de către părinţi a dezvoltării copilului.

Copilul spitalizat

Luminita Beldean, Anca Novac

1. Principii generale de îngrijire

Necesităţile sociale şi emoţionale ale copilului în timpul spitalizării sunt identice cu cele de la domiciliu. a. Copilul trebuie să beneficieze de posibilităţi de dezvoltare a următoarelor capacităţi: funcţia motorie socializareaaptitudinile de comunicarefuncţiile psihologicesentimentul autonomieidezvoltarea propriei identităţiconştientizarea identităţii

b. Pentru îndeplinirea cerinţelor menţionate la punctul a., pacientul are nevoie de:prezenţă continuă a unei persoane apropiate, care să dea siguranţă un mediu care să-l stimulezeposibilităţi de joacă şi de explorare informaţii şi explicaţii despre spital, boală, terapie, oamenii din jurul său şi despre ceea ce se aşteaptă de la el atât înainte cât şi în timpul spitalizării. Copilul trebuie să ştie şi să poată prevedea cum va interacţiona cu mediul. Cu cât cunoaşte mai bine la ce să se aştepte într-o anumită situaţie , va fi mai bine pregătit să coopereze şi nu se va mai simţi neajutorat.

Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare a copilului

Nou-născutNaştere- 1 lunăProblemele principale:1. Relationarea - spitalizarea întrerupe stadiile principale ale unei relaţii sănătoase mamă-copil, astfel lipsind primele etape ale dezvoltării încrederii.2. Lipsa stimularii senzoriale şi motorii la parametrii normali - din punct de vedere tactil, vizual, auditiv, kinestezic.3. Bombardamentul senzorial.Reacţiile:1. Scăderea ataşamentului dintre mamă şi copil.2. Micşorarea capacităţii mamei de a-şi iubi şi îngriji copilul.

Intervenţii necesare:1. Asigurarea contactului continuu între părinţi şi copil (vizual şi tactil).2.Oferirea continuă de informaţii despre echipament şi utilizarea acestuia, micşorând sentimentele de izolare şi înstrăinare ale părinţilor.3. Implicarea permanentă a părinţilor în îngrijirea copilului - vor fi oferite posibilităţi de cazare de tip „rooming-in”.4. Contribuiţi la formarea unei relaţii adecvate între nou-născut şi fraţii săi.5. Identificarea zonelor de substimulare ale copilului sau cele de suprastimulare. Planificarea unui program de stimulare adecvată (cum ar fi îmbrăţişarea şi legănarea la fiecare 3-4 ore, contactul vizual).6. Stimularea senzorială şi motorie adecvată a sugarului/copilului.7. Favorizarea manifestărilor de individualitate ale copilului.8. Asigurarea cu personal de îngrijire conştiincios.

Sugar1-4 luniProblemele principale:1. Separarea - este vârsta la care mama învaţă să identifice şi să satisfacă dorinţele copilului. În acelaşi timp acesta învaţă să-şi exprime dorinţele şi să se bazeze pe mamă pentru a i le satisface.2. Privarea de activităţile motorii şi senzoriale. 3. Necesităţile pacientului - securitate, activitate motorie, confort. Reacţiile:Anxietatea generată de separare este diferită de cea a copilului cu vârstă mai mare, din cauza senzaţiei sugarului că mama este o parte componentă a sa. Dezvoltarea încrederii este diminuată prin separarea copilului de mamă.

Intervenţii necesare:1. Încurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l îngrijească, diminuând astfel sentimentul de separare. Dacă mama este absentă, îngrijirile vor fi acordate de un număr restrâns de persoane, preferabil aceleaşi.2. Furnizarea de posibilităţi de stimulare senzorială, dezvoltare motorie şi integrare socială. 3. Ajutarea părinţilor să-şi depăşească anxietăţile. Nu uitaţi că simpla atingere poate transmite copilului confortul sau disconfortul mamei.

4-8 luni

A. Problemele principale:Separarea de mamă - copilul îşi recunoaşte mama ca pe o persoană diferită. Totodată respinge străinii.

B. Reacţiile:Teama de despărţire manifestată prin: plâns, spaimă, dereglări somatice, figură lipsită de expresivitate.

C. Intervenţii necesare:1. Încurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l îngrijească.2. Conceperea unui program care să corespundă cu rutina de acasă.3. Obţinerea prieteniei copilului cu ajutorul mamei.4. Copilul începe să desfăşoare activităţi care au un scop definit şi tinde să fie independent. Veţi încuraja aceste manifestări şi veţi oferi posibilităţi de dezvoltare a abilităţilor dobândite.

8-12 luniA. Problemele principaleSepararea de mamă - copilul devine din ce în ce mai posesiv faţă de mamă şi se agaţă de ea la despărţire.B. Reacţiile:Teama de despărţire - toleranţa este foarte scăzută; apar manifestări precum: teama de străini, plânsul excesiv, dependenţa crescută faţă de mamă.

C. Intervenţii necesare:1. Asiguraţi-vă de faptul că mama stă cu copilul şi are grijă de acesta.2. Se pot elimina parţial tensiunile şi singurătatea copilului prin folosirea unui „obiect de transfer”, de exemplu o pătură sau o jucărie.3. Pregătirea copilului pentru diferitele proceduri obişnuindu-l cu echipamentul simplu. Mama va sta lângă copil şi va încerca să-l reconforteze.4. Stimularea motorie şi senzorială vor fi adecvate vârstei. Veţi ajuta copilul să-şi dezvolte abilităţile câştigate, printre acestea numărându-se şi capacitatea de a mânca şi de a bea singur. Copii vor fi ajutaţi să-şi dezvolte independenţa, curiozitatea, capacitatea de explorare, locomoţia şi comunicarea verbală. Utilizaţi scaune pentru sugari; asiguraţi-le spaţiu de mişcare în pătuţ, ţarc sau pe podea, folosiţi-vă de: culori, sunete, mângâieri, legănat, vorbire.

Copilul mic1-3 ani

A. Problemele principale1. Teama de despărţire - relaţia cu mama este intensă. Despărţirea reprezintă pierderea familiei şi a mediului familiar şi generează sentimente de insecuritate, supărare, anxietate şi abandonare. Necesităţile emoţionale ale copilului sunt amplificate de lipsa mamei.2. Schimbarea obiceiurilor determină sentimente de insecuritate. 3. Inabilitatea de a comunica - posibilităţile limitate de utilizare şi înţelegere a limbajului nu permit o comunicare eficientă între copil şi lume. Capacitatea de a înţelege realitatea şi trecerea timpului este limitată.4. Pierderea autonomiei şi independenţei - percepţia egocentrică asupra vieţii dă naştere unui

sentiment de relativă autonomie. Copilul se manifestă ca o entitate cu posibilitca o entitate cu posibilităţi relative de control asupra propriului corp şi a mediului.5. Integritatea corporală- înţelegerea incompletă şi inadecvată a corpului generează frică, anxietate, frustrare şi furie. 6. Scăderea mobilităţii - restrângerea mobilităţii este frustrantă pentru copil. El vrea să se mişte datorită plăcerii pe care i-o oferă mişcarea, a sentimentului de independenţă obţinut astfel precum şi datorită posibilităţii de înfruntare a problemelor care nu pot fi exprimate verbal. Limitarea activităţii fizice va duce la un sentiment de neajutorare.

B. Reacţiile:1. Protestul:Dorinţa imperioasă de a-şi găsi mama.Aşteptarea răspunsului la chemările adresate mamei.Plânsul frecvent şi zgâlţâirea leagănului.Respingerea atenţiei acordate de persoane din afara familiei.Atunci când este cu mama copilul exprimă sentimente de neîncredere prin manifestări cum sunt plânsul sau furia.

2. Disperarea:Scăderea speranţelor de a-şi găsi mama.Copilul devine anorexic, apatic, neatent, trist.Plânsul continuu sau intermitent.Utilizarea unor mijloace de reconfortare - suptul degetului, pipăirea buzelor cu degetele, strângerea unei jucării.

3. Negarea:Reprimarea sentimentelor şi imaginilor despre mama sa.Copilul nu va mai plânge când mama pleacă.E posibil ca pacientul să pară mai ataşat de personalul medical - va merge către oricine.Satisfacţia obţinută în urma relaţiilor cu ceilalţi este mică.Acceptarea fără protest a îngrijirilor.Întoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare.

4. Regresul: Pierderea temporară a aptitudinilor câştigate de curând, ca urmare a încercării de a deţine sau recâştiga controlul asupra unei situaţii stresante.

C. Intervenţii necesare:1. Cazarea copilului împreună cu mama, permiterea vizitării nelimitate. Vizitele părinţilor vor oferi copilului :posibilitatea de exprimare a sentimentelor facăĠde situacũa în care se afl:posibilitatea de exprimare a sentimentelor faţă de situaţia în care se află;siguranţa că părinţii nu l-au părăsit sau pedepsit;perioade de confort şi de liniştire care permit restabilirea legăturilor de familie.

2. Încercarea de a continua obiceiurile de acasă în ceea ce priveşte dormitul, mâncatul, baia. Restabilirea încrederii prin contactul corporal şi reconfortare.3. Stabilirea anumitor limite.4. Găsirea cu ajutorul părinţilor cuvintele cheie care permit comunicarea cu pacientul. De asemenea trebuie identificate mijloacele de comunicare nonverbală.5. Să se permită copilului să aleagă atunci când acest lucru este posibil. Puneţi la dispoziţie un spaţiu care să-i permită copilului activităţi fizice. Permiteţi-i pacientului să exploreze mediul.6. Un plasture aplicat după o injecţie poate să confere copilului un sentiment de siguranţă.7. Cînd copilul este imobilzat în scaunul cu rotile, cărucior sau în pat trebuie favorizate mişcările posibile. Este nevioe să se pună la dispoziţia copilului metode de eliberare a energiei disponibile ca urmare a limitării mobilităţii (tropăire, aruncări). Ajutaţi copilul să dobândească cunoştinţe despre lume prin modalităţi senzoriale, cum ar fi: jocurile cu apă şi cele distractive.8. Externarea: Dacă nu au existat posibilităţi de cazare a mamei şi copilului în aceeaşi cameră, veţi avertiza părinţii asupra eventualelor modificări de comportament care pot surveni după externare.Totodată veţi ajuta părinţii să înţeleagă şi să facă faţă acestor modificări. Copilul s-ar putea manifesta prin: scăderea afectivităţii şi opunerea unei rezistenţe la contactul fizic. Părinţii pot interpreta acest lucru ca pe o respingere;intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare;agăţarea de mamă, incapacitatea de a tolera despărţirile de aceasta. Se poate observa şi o nevoie crescută de iubire şi afecţiune.9. Un răspuns adecvat al părinţilor la comportarea copilului este vital pentru ca relaţiile acestuia cu familia să se restabilească:un surplus de dragoste şi înţelegere va reface încrederea copilului;ostilitatea şi respingerea afecţiunii vor duce la pierderea încrederii, a consideraţiei faţă de propria persoană şi a independenţei.

Preşcolarul3-5 ani

Problemele principale1. Separarea - deşi capacitatea cognitivă şi de cooperare a preşcolarului este mai bună şi copilul răspunde mai puţin violent la despărţirea de părinţi, separarea şi spitalizarea depăşesc posibilităţile pacientului de a le face faţă.Copilul se poate simţi singur şi nesigur. Limbajul este important deşi copilul poate să nu fie capabil să exprime tot ceea ce simte. 2. Mediul necunoscut - care presupune modificări ale rutinei zilnice şi determină senzaţia de pierdere a controlului şi a securităţii. 3. Abandonarea şi pedepsirea - gândurile şi fanteziile pot conţine dorinţe de răzbunare îndreptate spre persoanele de la care copilul aşteaptă o răsplată. În acest context boala poate fi interpretată ca pedeapsă pentru gândurile sale. Despărţirea forţată de părinţi poate fi interpretată ca pierderea dragostei acestora şi abandonarea sa. 4. Imaginea corpului şi integritatea acestuia pot fi afectate de numeroasele proceduri invazive care pot genera senzaţii de mutilare şi de pierdere a identităţii. În jurul acestei vârste începe să se exprime sentimentul de autonomie.5. Imobilitatea - mobilitatea este forma dominantă de exprimare şi de adaptare la mediu. Copilul simte o nevoie puternică de a se mişca şi de a-şi exersa muşchii. Totodată emoţiile sunt exprimate în principal prin mişcări, care constituie şi un mijloc important de relaxare.

6. Pierderea controlului - influenţează percepţia preşcolarului despre despărţire, durere, boală precum şi reacţiile fată de acestea.

Reacţiile:1. Regresia - întreruperea temporară a utilizării aptitudinilor nou dobândite, din cauza încercărilor de a obţine sau recâştiga controlul asupra unei situaţii stresante. Preşcolarul poate regresa la nivelul comportării de copil mic sau de sugar. 2. Reprimare - copilul poate încerca să îndepărteze din conştient situaţiile nedorite şi neplăcute. 3. Proiectarea - copilul va transmite starea sa emoţională, motivaţiile şi dorinţele sale celorlalte persoane din mediu. 4. Înlocuirea/sublimarea - emoţiile vor fi redirecţionate şi exprimate în alte forme cum ar fi jocul şi arta.5. Identificarea - copilul îşi atribuie caracteristici ale agresorului încercând să-şi micşoreze frica şi anxietatea şi pentru a se simţi stăpân pe situaţie. 6. Agresivitatea - ostilitatea este directă şi intenţională, exprimarea fizică o precede pe cea verbală.7. Negarea şi retragerea -copilul este capabil să ignore întreruperile şi să nege orice gând care i-ar putea produce suferinţă.8. Fantezia - este o activitate mentală care îi permite copilului să realizeze o legătură între real şi fantezie prin intermediul imaginaţiei. Din cauza lipsei de experienţă copilul va separa greu realitatea de fantasme.9. Este posibil ca preşcolarul să aibă atitudini asemănătoare cu cele ale copilului mic, cum ar fi protestul, disperarea, negarea, dar manifestările sunt mai puţin agresive şi directe.

C. Intervenţii necesare:1. Diminuarea stresului cauzat de separarea de părinţi, prin implicarea acestora în îngrijirea copilului. Veţi încerca să micşoraţi durata şederii în spital. Ajutaţi-i pe părinţi să înţeleagă impactul spitalizării asupra copilului. 2. Identificarea apariţiei mecanismelor de apărare ale pacientului. Manifestarea dragostei şi atenţiei permanente din parte dumneavoastră va ajuta copilul să depăşească situaţiile stresante. 3. Stabilrea anumitor limite pentru copil. 4. Încurajarea copilului să-şi dezvolte capacităţile de comunicare verbală. 5. Pregătire atentă, la nivelul de înţelegere şi dezvoltare al copilului, în vederea efectuării diverselor proceduri.6. Asigurarea pacientului de posibilitatea de a se juca. Jocul este un mijloc important de depăşire a temerilor şi anxietăţii. O schiţă a corpului, păpuşile şi stimulente vizuale simple pot fi instrumente adecvate învăţării. 7. Încurajarea activităţilor la care participă mai mulţi copii. 8. Este importantă consecvenţa personalului de îngrijire.9. Stimularea participării copilului la procesul de îngrijire şi la igiena personală, în funcţie de posibilităţile sale. 10. Înlăturarea temerilor copilului despre eventuale mutilări. Dacă pacientul va suporta o intervenţie chirurgicală, se va explica exact ce parte a corpului va fi „reparată” şi se vor da asigurări că nu se va interveni în nici un alt loc.11. De câte ori este cazul I se va reaminti copilului că nu există nici un vinovat pentru boala sau pentru spitalizarea sa.

Şcolarul (5-12 ani)

A. Problemele principale1. Teama copiilor de a-şi pierde aptitudinile câştigate de curând. 2. Mulţi copii sunt îngrijoraţi de pierderea legăturilor cu şcoala şi cu colegii, precum şi de diminuarea rolului pe care îl au în cadrul grupului din care fac parte. 3. Fanteziile despre mutilare sunt frecvent întâlnite. 4. Unii copii pot să creadă că ei sau părinţii lor au provocat boala, prin anticiparea mentală a acestui eveniment. 5. Deseori pot fi întâlnite probleme generate de timiditate sau de pudoare.6. Pasivitatea impusă de spitalizare poate fi interpretată ca o pedeapsă.7. Copii pot avea sentimentul că nu-şi mai stăpânesc corpul, acesta fiind controlat de doctori şi de asistente.

B. Reacţiile:1. Regresia2. Teama de separare- mai ales în perioada şcolară timpurie.3. Negativismul.4. Depresia.5. Fobii diverse, cum ar fi cele privind întunericul, medicii, spitalul, medicaţia, moartea, acele, investigaţiile radiologice, sângele. Tendinţa spre fobii este normală. 6. Ignorarea sau negarea simptomelor.

C. Intervenţii necesare:1. Ajutarea părinţilor să pregătească copilul pentru spitalizare.2. Obţinerea unei anamneze complete, care trebuie să includă informaţii privind sănătatea şi dezvoltarea fizică, alte spitalizări, mediul socio-cultural şi despre activităţile zilnice obişnuite. Aceste informaţii vor fi utilizate pentru planificarea îngrijirii. 3. Asigurarea consecvenţei personalului de îngrijire.4. Mediul de viaţă al copilului va fi ordonat şi constant, în măsura posibilităţilor. 5. Stabilirea şi implementarea diverselor metode de protejare a copilului pentru a mări sentimentul de securitate al acestuia. 6. Zona în care stă copilul va fi aranjată astfel încât să permită maximum de mobilitate în condiţiile date (lucrurile vor fi aşezate la îndemână, patul va fi mutat dacă pacientul este imobilizat). 7. Respectarea nevoii de intimitate a copilului, precum şi pudoarea acestuia în timpul examinărilor sau al băii.8. Veţi efectua procedurile invazive sau dureroase în sălile de tratament.9. Ajutarea copiilor să-şi identifice problemele şi să pună întrebări (deseori acest lucru se poate face prin intermediul jocurilor). Totodată se va contribui şi la formularea răspunsurilor.10. Oferirea de informaţii despre boală şi spitalizare bazate pe faptele utile copilului. Informaţiile vor fi prezentate la un nivel accesibil.11. Orice activitate de îngrijire trebuie privită ca un prilej de învăţare. Este recomandabil funcţionarea diferitelor echipamente şi lăsaţi copilul să le folosească. Învăţaţi-l pe copil termenii ştiinţifici care denumesc părţile corpului, procedurile, etc.12. Atunci când explicaţi o procedură asiguraţi-vă că pacientul cunoaşte scopurile, desfăşurarea

acesteia şi ceea ce se aşteaptă de la el. Liniştirea copilului în timpul manevrelor terapeutice, continuând explicaţiile şi susţinerea psihică. 13. Sprijinirea psihică a copilului care va fi supus intervenţiei chirurgicale, explicându-i ce organ va fi îndepărtat sau vindecat precum şi faptul că nu se va acţiona în nici o altă zonă a corpului.14. Evaluarea cu atenţie a durerii şi asigurarea analgeziei corespunzătoare. 15. De câte se poate se vor folosi jocurile ca mijloc de oferire a informaţiilor despre spitalizare şi de identificare a temerilor copilului. 16. Asigurarea copilului că el sau părinţii săi nu au nici o vină în declanşarea bolii.17. Stimularea descărcarii energiei şi agresivităţii prin jocuri sau prin împărtăşirea unor aspecte despre organizarea secţiei.18. Stimularea participarii copilului la procesul de îngrijire şi la igiena personală, în funcţie de posibilităţile sale. 19. Susţinerea dezvoltarii intelectuale a copilului prin jocuri, cărţi, puzzle, teme şcolare, desene. 20. Sprijiniţi familia să înţeleagă reacţiile copilului, astfel încât acesta să fie ajutat de către aparţinători să colaboreze.21. Contribuiţi la menţinerea statutului de membru al familiei în ceea ce îl priveşte pe copil, încurajând vizitele persoanelor apropiate.22. Încercaţi să eliminaţi anxietăţile părinţilor.23. Dacă este posibil încurajaţi participarea părinţilor la îngrijirile acordate copilului.24. Încurajaţi comunicarea scrisă cu colegii şi permiteţi vizitele acestora dacă este posibil.25. Faceţi din timp planul de externare, incluzând necesităţile fizice şi emoţionale. Preveniţi familiile despre eventuale modificări de comportament, cum sunt fobiile, coşmarurile, negativismul, perturbarea obiceiurilor alimentare şi a procesului de învăţare.

AdolescentulA. Problemele principale1. Afectarea fizică, lipsa de intimitate pot determina o preocupare crescută în legătură cu imaginea corpului şi cu sexualitatea.2. Despărţirea de familie, colegi, şcoală poate determina anxietate.3. Interferenţa cu lupta de independenţă şi emancipare faţă de părinţi poate deveni o problemă. 4. Adolescentul poate fi foarte afectat de sentimentul neputinţei (neajutorării).

B. Reacţiile:1. Anxietate sau jenă legate de pierderea controlului.2. Sentimentul de nesiguranţă într-un mediu străin.3. Interferenţa cu tendinţele de emancipare şi de independenţă faţă de părinţi poate constitui un motiv de preocupare.4. Respingerea tratamentelor chiar şi a celor acceptate anterior. 5. Furia, îndreptată împotriva părinţilor sau a personalului medical din cauza imposibilităţii îndeplinirii unor scopuri personale.6. Depresia.7. Dependenţa crescută faţă de părinţi sau de personalul medical. 8. Negarea sau retragerea. 9. Comportament revendicativ sau necooperant (de obicei o încercare de a-şi manifesta controlul asupra situaţiei).10. Încercarea de obţinere a unor recompense ca urmare a îmbolnăvirii sau durerii .

C. Intervenţii 1. Ajutaţi părinţii să pregătească adolescentul pentru spitalizare.2. Analizaţi impactul îmbolnăvirii ţinând cont de factori cum ar fi: perioada, natura bolii, impunerea unor noi experienţe, modificările imaginii corpului, aşteptările pentru viitor.3. Prezentaţi-i adolescentului personalul medical şi regulamentul spitalului la scurt timp de la internare.4. Obţineţi informaţii despre preocupări, şcoală, familie, alte îmbolnăviri, obiceiuri alimentare, modalităţi de recreere. 5. Încurajaţi purtarea de către adolescent a propriilor haine şi permiteţi-i să decoreze patul sau camera pentru a se putea exprima.6. Puneţi la dispoziţia pacientului sertare şi dulapuri pentru adăpostirea obiectelor personale.7. Permiteţi accesul adolescentului la telefon.8. Lăsaţi adolescentul să controleze anumite acţiuni personale, cum sunt programul de baie sau alegerea alimentelor.9. Respectaţi dorinţa de izolare periodică şi de intimitate.10. Asiguraţi un program de activităţi şi relaxare bine supravegheat, conceput de un specialist în domeniu.11. Acceptaţi nivelul de performanţă al adolescentului. 12. Implicaţi puberul în planificarea îngrijirii sale, astfel încât acesta să accepte mai uşor restricţiile şi să fie mai receptiv la educaţia sanitară. Adolescentul va fi acceptat ca un membru vital al echipei de îngrijire. Consimţământul său trebuie obţinut în vederea efectuării intervenţiilor chirurgical şi a procedurilor.13. Explicaţi clar toate procedurile, regulile, perspectivele şi restricţiile impuse de boală. Dacă este necesar clarificaţi interpretarea de către adolescent a îmbolnăvirii şi a spitalizării. Planificaţi şedinţe de pregătire separate pentru părinţi. 14. Convingeţi adolescentul să comunice neacceptarea metodelor terapeutice pentru a împiedica eventualele tentative de întrerupere a tratamentului de către pacient.15. Evaluaţi gradul de pregătire intelectuală şi furnizaţi informaţiile necesare pentru a permite rezolvarea problemelor legate de boală şi spitalizare.16. Încercaţi să recunoaşteţi reacţiile negative şi pozitive apărute în cursul unor situaţii interpretate ca ameninţătoare. Încercaţi să eliminaţi atât atitudinea defectuoasă cât şi sentimentul care a generat-o. 17. Fiţi „un bun ascultător”. Păstraţi-vă simţul umorului.18. Asiguraţi posibilităţi de exprimare prin scris, artă sau activităţi recreaţionale pentru adolescenţii care nu sunt comunicativi. 19. Favorizaţi contactul cu alţi adolescenţi spitalizaţi şi continuarea contactelor cu prietenii din afara spitalului.20. Stabiliţi întâlniri regulate între pacienţi şi personalul medical precum şi între pacienţi pentru a le da acestora posibilitatea de a pune întrebări şi de a-şi împărtăşi experienţele personale referitoare la spitalizare.21. Stabiliţi limitele necesare, stimulând astfel controlul personal şi respectarea drepturilor celorlalţi.22. Ajutaţi adolescenţii să treacă peste problemele legate de sexualitate. Evitaţi comportările care pot fi interpretate ca provocatoare sau ca încercări de flirt. Dacă nu este excesivă masturbarea,

poate fi considerată o metodă de descărcare a tensiunii sexuale.23. Interpretaţi corect reacţiile adolescenţilor legate de părinţi. 24. Ajutaţi părinţii să facă faţă îmbolnăvirii, spitalizării şi răspunsului adolescentului la stres.25. Stimulaţi continuarea educaţiei. 26. Accentuaţi natura confidenţială a discuţiilor dintre dumneavoastră şi pacient şi dintre acesta şi doctor.a. separarea de cămin - care implică pierderea:educaţiei continuelegăturilor din familiemediului familiaractivităţilor şi obiceiurilor zilnicelegăturilor cu copii de vârsta lui independenţeib. boala ca atare c. regulamentele spitaluluid. operaţiamoartea

Elemente esenţialea. Părinţii trebuie ajutaţi să se implice îndeaproape în îngrijirea copilului şi în facilitarea adaptării acestuia la mediul spitalicesc.b. Modalitatea de îngrijire a copilului va urmări dezvoltarea unor atitudini aparent contrare: formarea unei dependenţe legată de prezenţa şi ajutorul dumneavoastră şi pe de altă parte dezvoltarea independenţei faţă de mediu. c. Anamneza se va face la internarea copilului. Veţi pune întrebări despre:domiciliu, temerile părinţilorobiceiurile privind necesităţile fiziologice şi mijloacele de comunicare ale copiluluiobiceiurile alimentarerutina şi ritualurile caseişcoalăprieteni, colegiexperienţa privind îmbolnăvirilepregătirea pentru spitalizarejucăria sau obiectul preferatemodul de reacţie al copilului în faţa situaţiilor stresante sau frustrantemetodele disciplinare folosite acasămetode de reconfortare folosite la domiciliuplanurile de vizită ale părinţilord. Încercaţi să menţineţi legăturile copilului cu familia. Continuarea acestor legături este o componentă foarte importantă a asigurării nevoilor psihologice ale pacientului:continuaţi „ritualurile” stabilite în familie, cum ar fi legănarea şi povestea dinaintea culcăriipuneţi o fotografie a familiei la patul copilului lăsaţi pacientul să asculte înregistrări audio ale conversaţiilor din familiestimulaţi folosirea telefonului şi corespondenţa vorbiţi cu copilul despre cei de acasă adolescenţii vor avea saloane separat şi va fi încurajată socializarea prin mese comune şi perioade de recreere

e. Explicaţiile despre planul de tratament şi pregătirile privind analizele, procedurile şi manevrele chirurgicale sunt esenţiale. Copilul nepregătit are şanse minime de mobilizare a mecanismelor de cooperare care îl vor ajuta să treacă cu bine de experienţa spitalizării:puneţi-l să repete explicaţiile dumneavoastră şi corectaţi orice concepţie greşită sau informaţie falsă. Pregătirea incorectă a copilului va genera haos, panică, temeri sau fricăinformaţiile furnizate trebuie să corespundă:vârstei şi personalităţii copilului nivelului de înţelegere şi dezvoltare încercărilor pacientului de a-şi rezolva problemele şi frustrărilefiţi creativi, nu folosiţi termeni care pot avea un alt înţeles pentru copil şi care pot fi un factor de stres din cauza incapacităţii de a-i înţelegeutilizaţi metafore adecvate vârstei cognitive a copiluluiimplicaţi părinţii în procesul de pregătire. Până la 6 ani copii sunt dependenţi de părinţii lor din punct de vedere al identităţii şi datorită faptului că aceştia le oferă un stare de confort psihic. Totodată, cei mai buni cunoscători ai copiilor sunt părinţii care pot fi folosiţi şi ca „translatori” între copil şi personalul medical.

Jocul este o parte importantă a îngrijirilor acordate unui copil, fiind un mijloc de a ajuta copilul să depăşească experienţele neplăcute şi oferindu-i acestuia un sentiment de independenţă şi de control al situaţiei în care se află. Jocul terapeutic îi permite pacientului să exploreze echipamentul care va fi folosit în timpul diferitelor proceduri. De asemenea copilul va face faţă mai bine fricii, temerilor, fanteziilor.g. Îngrijirile acordate trebuie corelate cu boala, personalitatea, reactivitatea individuală şi cu experienţele anterioare ale copilului. Se va acorda atenţie următoarelor aspecte:mediul de provenienţă al pacientuluimediul în care pacientul va fi externatexperienţele din timpul spitalizării. h. În final, îngrijirile acordate trebuie să ducă la:reducerea stresuluistarea de bine a copilului şi la sentimentul de stăpânire a situaţiei.i. Atenţia acordată după diferitele manevre este o parte importantă a responsabilităţilor dumneavoastră şi permite copilului să:dobândească o perspectivă mai puţin stresantă şi mai realistă asupra a ceea ce s-a întâmplatdezvolte aptitudini adecvate de cooperareobţină un sentiment de dominare a situaţiei în care se află.j. Îngrijirile sunt eficiente atunci când rezultatul terapeutic este vizibil şi creşterea copilului se desfăşoară normal.

Îngrijirea bazată pe familie

Îngrijirea bazată pe familie asigură familiei posibilitatea de a îngriji copilul spitalizat beneficiind de ajutorul personalului specializat.Scopul acestui tip de asistenţă este menţinerea sau strângerea legăturilor dintre familie şi copilul internat, urmărind astfel funcţionarea normală a nucleului familial. Beneficii pentru familie şi copil1. Interacţiuni strânse în cadrul familiei în timpul unei situaţii stresante.

2. Eliminarea anxietăţii cauzate de despărţire.3. Scăderea sau inexistenţa reacţiilor de protest, negare, disperare.4. Creşterea sentimentului de siguranţă al copilului. 5. Satisfacerea deplină a nevoii de îngrijire a copilului pe care o simte familia.6. Sentimentul părinţilor că sunt importanţi şi folositori.7. Diminuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor.8. Ocazia oferită părinţilor de a-şi îmbunătăţi abilităţile de îngrijire ale copilului bolnav.9. Existenţa unui confort al familiei prin cunoaşterea şi inţelegerea problemelor de sănătate a membrilor săi cât şi a altor familii cu probleme similare. 10. Asimilarea mai bună a educaţiei sanitare de către familie.11. Scăderea reacţiilor după externare.

Strategii de implementare a îngrijirii centrată pe familieImplementarea acestui mod de îngrijire depinde de regulile unităţii spitaliceşti şi de capacitatea familiei de a coopera.Activităţile care pot întări legăturile de familie sunt:1. Cazarea în aceeaşi cameră a părinţilor şi a copiilor mici.2. Participarea părinţilor la activităţile de îngrijire a copilului.3. Reguli de vizitare flexibile pentru membrii familiei.4. Existenţa pozelor familiei la patul copilului.5. Încurajarea contactelor telefonice.6. Utilizarea înregistrărilor audio cu familia.

Principii generale1. Personalul de îngrijire trebuie să aibă cunoştinţe solide din domeniul ştiinţelor naturii şi al celor comportamentale. O atenţie specială trebuie acordată noţiunilor despre creştere şi dezvoltare, dinamica familială, socializare, comunicare. Programele de educare permanentă trebuie concepute astfel încât să asigure îmbunătăţirea acestui tip de asistenţă. 2. Personalul trebuie să înţeleagă faptul că părinţii nu au rolul de a reduce îndatoririle sale. Dimpotrivă este necesar un timp suplimentar pentru răspunsurile la întrebările familiei, orientarea părinţilor către saloane, explicarea tehnicilor de îngrijire a copilului şi liniştirea părinţilor. 3. Îngrijirea bazată pe familie necesită asumarea unei mari responsabilităţi din partea personalului medical şi oferă posibilitatea furnizării asistenţei medicale totale.4. Unităţile sanitare care oferă această modalitate de îngrijire trebuie să beneficieze de o atmosferă confortabilă, relaxată.Nu se va cere expres prezenţa părinţilor dar aceasta va fi permisă dacă familia o solicită.Unele mame pot fi prea anxioase sau pot avea sentimente de vinovăţie care le vor împiedica să participe la aceste programe.Responsabilităţile din afara spitalului pot influenţa participarea părinţilor.b. Asigurarea confortului fizic al părinţilor.şezlonguri sau paturi în camera copilului.camere de aşteptare confortabileposibilităţi de servire a meseigrupuri sanitare prevăzute cu duşuri c. Sfătuiţi părinţii să facă pauzele necesare pentru a se deconecta de la îngrijirea copilului .asigurarea odihnei părinţilor convingerea copilului că părinţii se vor întoarce şi nu-l vor abandona.

5. Atunci când părinţii participă activ la îngrijirea copiilor vor avea la rândul lor anumite nevoi de consiliere din cauza îngrijorării pentru soarta copilului bolnav. a. Ei vor dori să-şi îngrijească copilul la fel cum o fac acasă. b. Părinţii sunt interesaţi să lucreze împreună cu personalul medical şi să înveţe tehnicile de îngrijire a copilului. c. sentimentul de inutilitate al părinţilor va fi diminuat dacă li se va da ceva de făcut pentru copil în timpul vizitelor. d.trebuie să fie disponibile modalităţi de susţinere a părinţilor.

6. Dacă părinţilor li se va explica ce se aşteaptă de la ei şi ce trebuie ei să aştepte de la personal se vor evita multe probleme. Comunicarea ajută şi la creşterea confortului părinţilor. a. Acordarea îngrijirilor medicale trebuie să continue şi în absenţa părinţilor. b. Părinţii trebuie să fie factori de asigurare a confortului copiilor. De asemenea trebuie să li se permită participarea la îngrijirea fizică a copilului la nivelul pe care îl doresc sau care va fi necesar după externare. Aceste activităţi necesită încurajare, sprijin şi educaţie din partea personalului medical. c. Părinţii vor lăsa copilul să aibă legături cu alţi pacienţi de vârsta lui. d. Părinţii nu vor cere servicii personale.

Rolul părinţilor1. Sursă principală de securitate şi susţinere pentru copil, favorizând tolerarea mai bună de către copil a disconfortului şi a mediului necunoscut precum şi diminuarea reacţiilor care apar după externare. 2. Asumarea responsabilităţii de avocaţi ai copilului care veghează la respectarea drepturilor fundamentale ale acestuia.3. Oferirea de explicaţii personalului de îngrijire privind modalităţile particulare de susţinere a copilului. 4. Să servească drept model şi să ajute alte familii care trec prin situaţii asemănătoare.

Intervenţii necesare:1. Crearea unui mediu care să asigure integritatea şi unitatea familiei. Pentru a realiza acest obiectiv este neceară:Menţinerea unei relaţii sănătoase între părinţi şi copil (părinţii nu trebuie să se simtă ameninţaţi de către dumneavoastră).Dezvoltarea/crearea unei relaţii de susţinere în interiorul cuplului.Includerea fraţilor în planificarea activităţilor care-l privesc pe copilsprijinirea acţiunilor familiei care urmăresc realizarea scopului comun: starea de bine a copilului. 2. Consilierea părinţilor în legătură cu perioadele pe care le vor petrece împreună cu copilul:prezenţa părinţilor este necesară mai ales dacă pacientul nu a împlinit vârsta de cinci ani, este mai anxios sau mai supani, este mai anxios sau mai supărat de cât ar fi normal sau dacă se află într-o situaţie dificilă din punct de vedere medical.decizia părinţilor este influenţată de necesităţile celorlalţi membri ai familiei, de obligaţiile de serviciu şi de cele casnice. Se va încerca atenuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor care nu pot să stea cu copilul.3. Dezvoltarea unei relaţii de încredere cu familia, direcţionată spre atingerea unor scopuri bine definite:

obţinerea de informaţii complete care să permită evaluarea forţei legăturilor şi problemelor familiei.planificarea unor obiective realiste împreună cu familia.recunoaşterea calităţii îngrijirilor acordate de către părinţi.

4. Observarea legăturii dintre părinţi şi copil pentru a putea stabili:gradul de participare al părinţilor la procesul de îngrijire fizică şi psihică a copilului.capacitatea părinţilor de a-şi îngriji copilul precum şi răspunsul acestuia la acţiunile părinţilor.evaluarea necesităţii unor acţiuni de educare a părinţilor. identificarea problemelor din relaţia părinţi-copil.5. Sprijinirea părinţilor în dobândirea cunoştinţelor şi aptitudinilor necesare unei legături eficiente cu pacientul:tehnicile specifice vor fi executate sigur şi eficient.interpretaţi pentru părinţi comportarea copilului spitalizat, pentru ca ei să îl înţeleagă şi să intervină eficient (vedeţi capitolul privind Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare ale copilului).Explicaţi şi reamintiţi părinţilor ceea ce le-a spus medicul. Răspundeţi complet şi corect la întrebări, ţinând cont de cunoştinţele părinţilor.Oferiţi explicaţii despre terapie şi rezultatele de laborator.e. Faceţi educaţie sanitară părinţilor.f. Informaţiile oferite părinţilor să anticipeze problemele ce pot apărea.6. Facilitarea adaptării la situaţia dată a părinţilor şi dezvoltarea sentimentului propriei valori prin implicarea în contracararea bolii copilului.este necesară o atenţie deosebită acordată reacţiilor părinţilor generate de stresul confruntării cu bolile severe sau cronice.Folosirea moderată a unor mecanisme de apărare ale părinţilor poate genera o cooperare mai bună a acestora.Ajutaţi părinţii să-şi recunoască propriile sentimente.Identificaţi posibilităţile de susţinere ale părinţilor şi urmăriţi totodată adaptarea bună sau dificilă a acestora.Urmăriţi cerinţele şi limitările emoţionale şi fizice ale părinţilor: nu lăsaţi părinţii să obosească.lăsaţi părinţii să plece pentru a face pauze.7. Ajutorul acordat familiei pentru a-şi rezolva alte probleme legate de viaţa de zi cu zi:Spitalizarea unui copil poate fi doar una din multele probleme pe care o familie le are de înfruntat. Alte motive frecvente de stres sunt:problemele dintre membrii familieidatoriile, şomajul, schimbarea locului de muncă schimbarea recentă a locuinţei şi sentimentul de înstrăinare consecutiv mutării probleme asociate cu disciplina şi îngrijirea copilului îmbolnăvirea altor membri ai familiei 8. Asigurarea continuităţii îngrijirilor acordate de familie la domiciliu.

a. Prezenţa şi implicarea părinţilor, în spitalizarea copilului, vor scădea anxietatea acestuia. Oricum părinţii au nevoie de susţinere, încurajare şi educaţie pentru a-şi putea ajuta cu cea mai mare eficienţă copilul spitalizat.Totodată, reacţiile părinţilor vor influenţa reacţiile copilului: Identificaţi cauzele anxietăţii pe care părinţii o au în legătură cu spitalizarea copilului:

lăsarea îngrijirii copilului în seama altor persoanepregătirea pentru intervenţiile chirurgicale sau pentru rezultatul acestorapărerile pe care cred că le au ceilalţi despre copilul lorsentimentele de vinovăţie privind disciplinarea copilului bolnav şi spitalizatreintegrarea copilului în familie după externare.Stabiliţi încă de la început, de comun acord cu părinţii, gradul de implicare în îngrijirea copilului. Reevaluaţi periodic această înţelegere şi oferiţi-le părinţilor posibilităţi de îngrijire continuă, promovând astfel o legătură permanentă cu copilul:informaţi permanent familia despre starea copiluluiasiguraţi mereu părinţii că cineva este întotdeauna gata să îi ajuterăspundeţi la întrebările despre politica spitalului, proceduri sau la alte probleme pe care le pun părinţii.b. Pregătirile şi educarea părinţilor în ceea ce priveşte comportamentul după externare al copilului: Modificările comportamentale se întâlnesc frecvent mai ales la copii între 18 luni şi 6 ani. Aceste modificări pot consta în: nevoi sporite de atenţie, îndepărtare, reacţii violente la separările temporare, modificări ale ritmului de somn, timiditate, o nevoie crescută de îmbrăţişări, enurezis psihogen, manifestări isterice, temeri noi şi modificarea obiceiurilor alimentarePărinţii trebuie ajutaţi să anticipeze aceste schimbări de comportament şi pregătiţi să le facă faţă într-un mod adecvat. Reacţiile părinţilor în perioada postspitalizării pot determina accentuarea, prelungirea şi perpetuarea modificărilor comportamentale ale copilului sau dimpotrivă le pot diminua. Părinţii trebuie de asemenea ajutaţi să identifice şi să urmărească orice atitudini personale care au legătură cu modificările de comportament ale copilului. Includeţi părinţii în programe postterapie. Stabilirea un program de îndrumare al părinţilor:Susţinere din partea personalului medical atât în timpul spitalizării cât şi după externare.c. Se vor lua în considerare efectele pe care le au boala şi spitalizarea unui copil asupra fraţilor acestuia şi se discută un plan de sprijinire a acestora, cu ajutorul părinţilor şi al personalului medical. Sunt necesare:vizite periodice evaluarea reacţiilor fraţilor sănătoşi la îmbolnăvirea copilului. Dacă este necesar iniţiaţi un plan de acţiune care să-i ajute să coopereze şi să se accepte.

4. Unitatea de terapie intensiv4. Unitatea de terapie intensivă pediatrică

Rolul şi responsabilităţile asistentei medicale într-o unitate de terapie intensivă pediatrică1. Asigurarea îngrijirii fizice continue şi cuprinzătoare precum şi a tratamentului necesar pentru menţinerea vieţii şi recuperarea copiilor cu boli acute.2. Furnizarea suportului emoţional pentru copii cu boli acute.

3. Susţinerea psihică a părinţilor şi familiilor care au copii internaţi în secţiile de terapie intensivă.4. Asumarea rolului de membru important al echipei medicale prin evaluarea nevoilor copilului, planificarea îngrijirilor aprecierea eficienţei acestora.5. Asistentul medical va acţiona ca un avocat al copilului asigurându-se că drepturile sale fundamentale sunt respectate.6. Oferirea de consultanţă personalului din secţiile pediatrice obişnuite atunci când internează un pacient provenit din secţia de terapie intensivă. 7. Implicarea în acţiunea consiliilor din spital care iau decizii privind activitatea din aceste secţii (consilii care decid politicile de medicină de urgenţă, protocoalele de internare în secţiile de terapie intensivă pediatrică, etc.)8. Predarea principiilor şi tehnicilor de terapie intensivă studenţilor de la disciplina de nursing, medicilor rezidenţi, persoanelor aflate în programe de educaţie continuă.9. Pentru a avea o activitate eficientă şi sigură într-o secţie de terapie intensivă vă sunt absolut necesare următoarele:o bună sănătate fizică şi psihică pentru a face faţă efortului impus de activitatea de îngrijire a bolnavilor cu stări criticeînţelegerea fiziopatologiei bolilor care au determinat internarea în secţia de terapie intensivăcunoaşterea şi înţelegerea funcţionării echipamentelor sofisticate de monitorizare şi a aparatelor specifice secţieicapacitatea de a raţiona obiectiv şi de a judeca anumite situaţii care se pot schimba permanentabilitatea interpretării datelor şi modul de acţiune rapid, decisivefectuarea organizată şi corectă a unor manevre care necesită aptitudini tehnice complexe înţelegerea impactului pe care îl au boala şi spitalizarea asupra copilului bolnavperceperea gradului de afectare a părinţilor şi a posibilităţilor de reduce stresul cauzat de starea critică a copilului capacitatea de înregistrare completă, corectă şi concisă a datelor.

Îngrijirea fizică a copilului implică:1. Aprecierea nevoilor copilului şi planificarea îngrijirii acestuia ţinând cont de fiziopatologia bolii.

2. Folosirea unor aptitudini tehnice complexe pentru monitorizarea şi susţinerea pacientului. Aceste abilităţi vor fi necesare în următoarele situaţii:monitorizarea respiratorie, cardiacă şi sanguinăefectuarerea ECGaspiraţia endotrahealăadministrarea de oxigen şi monitorizarea acestei administrăriîngrijirea traheostomieimanevrarea ventilatoruluimonitorizarea presiunii venoase centralemonitorizarea presiunii intracranienerecoltarea probelor biologicedrenajul toracic3. Efectuarea unor acţiuni legate de susţinerea vieţii copilului cum ar fi:susţinerea cardiorespiratorieterapia aparatului respirator observarea semnelor neurologice

evaluarea şi furnizarea necesarului nutriţional şi hidricobservarea complicaţiilor şi a modificărilor stării generale4. Aplicarea măsurilor de reconfortare a pacientul şi de prevenire a complicaţiilor:poziţionarea-pentru prevenirea contracturilor, drenarea secreţiilor pulmonare şi diminuarea presiunii aplicate la nivelul tegumentuluimonitorizarea şi reglarea temperaturii corporaleîngrijirea pielii-pentru prevenirea eventualelor leziuni îngrijirea ochilor-previne conjunctivitele şi leziunile corneene la copii inconştienţi balanţa hidroelectrolitică- înregistrarea zilnică a cantităţilor de lichid primite şi a pierderilor prin urină, scaun, vărsături, hemoragii, urmărirea curbei greutăţiiigiena orală-îndepărtarea secreţiilor şi vomei din cavitatea bucală, mai ales la pacienţii inconştienţi sau cu sondă endotraheală.controlul infecţiilor5. Observarea atentă şi continuă a pacientului.

Susţinerea copilului din punct de vedere emoţional :1. A se revedea capitolul despre „Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare ale copilului”. În afară de situaţiile menţionate pacientul trebuie să mai facă faţă mediului agresiv, nivelului ridicat de zgomot, privării de somn, luminilor strălucitoare, procedurilor imprevizibile şi schimbărilor drastice ale rutinei personale.2. Dacă este posibil familiarizaţi copilului cu secţia înainte de internare.3.Acordaţi imediat îngrijiri fizice care să genereze sentimente de încredere în dumneavoastră4. Urmăriţi schimbările de comportament care pot sugera probleme fizice.5. Facilitaţi relaţia părinţi copil - permiteţi vizite frecvente ale părinţilor.6. Discutaţi cu părinţii despre răspunsul copilului la stres. Utilizaţi metodele cele mai liniştitoare pentru copilul respectiv. 7. Susţineţi emoţional părinţii astfel încât ei să-şi poată sprijini la rândul lor copilul.8. Programaţi activităţile, reduceţi iluminarea atunci când este posibil, pentru a uşura somnul copilului. 9. Faceţi tot ce este posibil pentru diminuarea durerilor pe care pacientul trebuie să le suporte, asiguraţi confortul copilului.10. Asiguraţi stimularea adecvată a copilului, în funcţie de vârstă şi de starea sa, prin jocuri, cărţi, jucării, televizor.11. Lăsaţi copilul să-şi manifeste temerile şi îngrijorările.12. Dacă este posibil evitaţi expunerea unui copil conştient la imaginea resuscitării sau morţii unui alt copil. Dacă acest lucru se întâmplă, oferiţi explicaţiile adecvate. De asemenea copilul trebuie ajutat să-şi exprime sentimentele şi să facă faţă acestei situaţii.13. Pregătiţi transferul copilului din secţia de terapie intensivă într-o secţie normală prin conceperea unui program apropiat de cel al unei secţii obişnuite (scădeţi ritmul de monitorizare al semnelor vitale, încurajaţi independenţa). Predaţi un raport complet persoanei care va prelua copilul.

Susţinerea din punct de vedere emoţional a familiei:Rolul părinţilor se schimbă odată cu internarea copilului în secţia de terapie intensivă, ei devenind părinţii unui pacient în stare gravă. Pentru a facilita această tranziţie părinţii vor fi mereu informaţi despre starea copilului, planul de îngrijire şi despre acţiunile viitoare. De

asemenea părinţii trebuie să simtă că este nevoie de ei în acţiunea de recuperare a copilului.1. Dirijaţi părinţii spre secţie şi în sălile de aşteptare. Explicaţi regulile de vizitare şi cerinţele spitalului.2. Încurajaţi existenţa unui program de vizite flexibil şi apelurile telefonice ale părinţilor către secţia de terapie intensivă.3. Spuneţi-le părinţilor că tot timpul copilul beneficiază de cea mai bună îngrijire şi că se fac toate eforturile pentru vindecarea sa. De câte ori este posibil lăsaţi părinţii să vadă efectuarea manevrelor terapeutice.4. Asiguraţi-vă că părinţii sunt informaţi despre modificarea stării copilului. 5. Oferiţi explicaţii despre echipamentele noi şi despre schimbările din activitatea personalului (comparativ cu o secţie obişnuită). 6. Stimulaţi părinţii să pună întrebări şi răspundeţi la acestea.7. Sfătuiţi părinţii să interacţioneze verbal şi emoţional cu copilul. Susţineţi părinţii în acest demers.8. Încurajaţi-i pe părinţi să-şi manifeste supărarea. 9. Facilitaţi părinţilor contactul cu o persoană căreia îi pot împărtăşi îngrijorările şi temerile lor. Această persoană trebuie să fie disponibilă de câte ori este nevoie. 10. Este recomandabil ca părinţii din mai multe familii să se întâlnească între ei pentru a-şi împărtăşi experienţele şi a-şi oferi sprijin moral.11. Trebuie acordată atenţie echilibrului dintre celelalte obligaţii ale părinţilor dorinţa lor de a sta cu copilul. De câte ori este posibil stabiliţi intervale de vizitare la momente convenabile ambelor părţi.12. Ajutaţi-i pe părinţi să îi informeze corect pe ceilalţi membri ai familiei 13. Îndrumaţi părinţii spre serviciile comunitare care pot furniza asistenţă financiară, psihologică, îngrijire. 14. Dacă este cazul, menţineţi contactul cu părinţii după externare.15. Vedeţi şi capitolul despre „Îngrijirea bazată pe familie”.

5. Terapia ocupaţională

Multe spitale au pus la punct programe coordonate de personal specializat a cărui misiune unică este asigurarea binelui social şi emoţional al fiecărui pacient internat în secţia de pediatrie.

Motivaţiile iniţierii programelor de terapie ocupaţională:1. Spitalizarea îl separă pe copil de familie, cămin şi de mediul său obişnuit şi îl plasează într-un loc unde poate trece prin experienţe invazive, jenante, dureroase, şi chiar mutilante.2. Efectele pe termen scurt şi lung pe care boala şi spitalizarea asupra dezvoltării intelectuale, sociale şi emoţionale le generează au fost demonstrate de observaţii şi cercetări.3. Existenţa unui departament specializat care să fie preocupat de nevoile sociale şi emoţionale ale copilului este justificată, deoarece această activitate necesită:aptitudini şi instruire speciale un interval de timp corespunzător degrevat de alte responsabilităţineimplicarea personalului din acest departament în îngrijirea medicală a copilului

Personalul departamentelor de terapie ocupaţională1. Personalul acestor departamente diferă în funcţie de necesităţile şi resursele spitalelor. În cele mai multe cazuri personalul este alcătuit din profesionişti care sunt sprijiniţi de alte cadre

medicale sau de voluntari. 2. Mulţi lucrători în acest domeniu au experienţă în domenii legate de creşterea şi dezvoltarea copilului cum ar fi: grădiniţe, educaţie elementară, nursing, asistenţă socială, dezvoltarea copilului şi terapia recreaţională.

Scopurile programelor de terapie ocupaţională:1. Prevenirea unor suferinţe de ordin emoţional asociate cu boala şi spitalizarea.personalul din domeniul sănătăţii copilului îşi poate asuma atât responsabilitatea tratamentelor şi îngrijirilor cât şi rolul de susţinere în pregătirea pacientului pentru spitalizare, intervenţii chirurgicale sau alte intervenţii deosebite.în multe spitale personalul din terapia ocupaţională conduce tururi ale spitalului premergătoare internării, spectacole de marionete şi alte activităţi similare la care sunt invitaţi toţi copiii programaţi pentru internare. 2. Asigurarea unui spaţiu confortabil, acceptabil şi lipsit de ameninţări, în care copilul se poate juca şi se poate întâlni cu alţi copii şi cu adulţi care nu sunt implicaţi în îngrijirea sa din punct de vedere medical.este ideală existenţa unui loc de joacă separat pentru copii în fiecare secţie de pediatrie. Totuşi locul de joacă poate fi amenajat şi la capătul unui coridor sau în mijlocul salonului.Un principiu general acceptat este acela că nu se efectuează manevre medicale (chiar şi unele benigne cum ar fi măsurarea temperaturii) în locurile de joacă.În multe locuri copiilor li se oferă masa în zona de joacă, fapt care le oferă ocazia de a lua masa cu alţi copii şi totodată determină creşterea apetitului.3. Oferirea posibilităţilor de alegere:copilul poate să aleagă dacă vine sau nu în spaţiul de joacă. Odată ajuns acolo poate să aleagă ce va face.Pacientului i se vor pune la dispoziţie multe jucării precum şi instrumentar medical real sau miniaturizat.Copilului poate de asemenea să aleagă dacă stă şi priveşte joaca celorlalţi sau dacă va fi ţinut în braţe şi legănat.4. Existenţa unui program educaţional susţinut: În unele spitale profesorii sunt plătiţi de către spital şi sunt consideraţi membri ai departamentului. În alte zone profesorii fac parte din personalul şcolilor locale şi lucrează în strânsă colaborare cu departamentul.În majoritatea spitalelor programul educaţional cuprinde activităţi speciale pentru copii mici şi preşcolari, modalităţi de stimulare ale sugarilor.

Rolul şi responsabilităţile personalului din echipa de terapie ocupaţională:1. Rolul de avocat al copilului:persoana care se ocup1. Rolul de avocat al copilului:persoana care se ocupă de copil este „purtătorul de cuvânt” al acestuia în relaţia cu personalul/sistemul sanitar. poate constitui un element de schimbare al modului de furnizare a serviciilor medicale, dacă acesta este defavorabil unui grup mare de copii.2. Scăderea disconfortului:susţinerea şi ajutorarea copiilor care au fost deja traumatizaţi de boală, intervenţii chirurgicale şi spitalizare.

Intervenţia în situaţii de criză cum ar fi reconfortarea copilului în timpul unor manevre terapeutice dureroase sau generatoare de teamă; consolarea copilului atunci când vizitele programate ale părinţilor nu au loc şi în alte situaţii similare.3. Conceperea şi aplicarea unor programe de activitate recreaţională: personalul din echipa de terapie conduce programe care se adresează atât unui singur pacient cât şi grupurilor care vin în spaţiul de joacă.utilizarea jocurilor pentru a permite copilului:stăpânirea fricii generate de o procedură prin care a trecut sau de una care va urma. să-şi exprime sentimentelesă dea viaţă fanteziilor şi să-şi corecteze ideile greşitesă „joace” alte roluri (în special cel de doctor sau de asistent medical).distragerea atenţiei de la durere; îndepărtarea plictiselii şi distracţia.natura acestor programe, facilităţile pentru acestea şi timpul alocat diferă de la un spital la altul.4. Observarea şi evaluarea copilului:Datorită pregătirii pe care o au în privinţa observării comportamentului şi dezvoltării copilului membrii departamentului sunt consideraţi componenţi ai echipei medicale.Înregistrarea şi comunicarea observaţiilor despre copil. 5. Participarea la planificarea activităţilor copilului urmărind satisfacerea nevoilor emoţionale şi sociale ale pacientului atât în timpul spitalizării cât şi după externare.6. Susţinerea părinţilor:ajutorul acordat părinţilor pentru îndepărtarea anxietăţii proprii şi a celei a copilului.stimularea intrării părinţilor în spaţiile de joacă ale copiilor7. Consilierea personalului spitalului în legătură cu dezvoltarea, comportarea şi reacţiile copilului în condiţii de boală şi spitalizare.

Scopuri comune şi responsabilităţi:1. componentă a implicării spitalului în crearea unei stări de bine emoţional şi fizic a copilului. 2. Personalul din cadrul echipei de terapie ocupaţională şi personalul care desfăşoară activitatea de nursing trebuie să coopereze strâns şi să-şi susţină reciproc eforturile.

V. Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil

Introducere

Îngrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei la acordarea sprijinului medical, respectarea particularităţilor de vârstă ale copilului, cunoaşterea de către personalul medical a temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijină actul medical.Asistenta medicala trebuie să câştige încrederea familiei şi în primul rând al copilului pentru a avea o bună colaborare în realizarea îngrijirilor. Ea va explica familiei şi copilului în termeni obişnuiţi intervenţia ce urmează a fi facută explicându-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sănătăţii copilului şi starea lui de bine. În acest capitol am inclus noţiuni referitoare la îngrijirea copilului pornind cu legislaţia actului medical şi continuând cu pregătirea psihologică a copilului pentru intervenţie, pregătirea copilului în funcţie de vârstă şi particularităţile lor anatomo-fiziologice, în funcţie de temperament.Asistenta medicală trebuie sa aibă cunoştinţe vaste privind modalităţile de evaluare a micului pacient, de efectuare a intervenţiilor, cunoştinţe privind promovarea sănătăţii copilului şi prevenirea îmbolnăvirilor.

1. Obţinerea acorduluiConcepte generale referitoare la procedurile pediatrice

a. acordul în cunoştinţă de cauzăAcordul în cunoştinţă de cauză se referă la necesitatea etică şi legală ca pacienţii să înţeleagă în totalitate tratamentele propuse, ca şi riscurile pe care le presupun. De asemenea, pacienţii trebuie

informaţi asupra avantajelor tratamentului propus, asupra unor tratamente alternative şi asupra riscurilor. Pentru a obţine acordul, trebuie îndeplinite trei condiţii (Hogue, 1988):Persoana trebuie să fie aptă pentru a-şi da acordul; trebuie să fie majoră (adică la vârsta când un copil devine adult) şi aptă (adică să aibă capacitatea mintala de a face o alegere şi de a suporta consecinţele).Persoana trebuie să primească toate informaţiile necesare pentru a lua o hotărâre.Persoana trebuie să acţioneze voluntar atunci când îşi exercită libertatea de a alege, fără nici o constrângere, ca forţa, frauda, înşelăciunea, presiunea.Multe legislaturi au adoptat legi referitoare la acordul în cunoştinţă de cauză (tabel 1). Personalul trebuie să înţeleagă ce se impune în practica lor şi să revizuiască legile din fiecare jurisdicţie în care activează. Totuşi, există câteva principii generale legate de acord care se aplică în toate statele. Discuţia ce urmează abordează termeni generali şi nu reprezintă un sfat legal. Deşi doctorul are responsabilitatea de a informa pacienţii sau parinţii asupra riscurilor, avantajelor şi alternativelor, asistentele medicale (AM) sunt cele care se ocupă de semnăturile pacienţilor pe formulare.În cazul copiilor, apar probleme legate de persoana care va semna atunci când părinţii nu sunt prezenţi. În cazul adolescenţilor, e importantă vârsta majoratului, iar în cazul minorilor retardaţi sau inapţi mintal, e importantă calitatea de a fi apt. Prin urmare, AM trebuie să fie în temă cu acest subiect deosebit de important şi de complex şi să fie la curent cu aspectele legale ale muncii lor in comunitatea respectivă.

Tabel 1Acordul in cunoştinţă de cauză şi accesul părinţilor la fişa medicală a copilului

Accesul la diferite informaţii inainte de a da acordul include şi accesul la fişa medicală? Din moment ce procesul de a-şi da acordul are loc şi pe parcursul tratamentului, au părintii acces la foaia de observaţie?Răspunsul la aceste întrebări diferă în funcţie de legile statului respectiv. În unele state, părinţii au dreptul de a vedea o copie a fişei medicale a copilului. În altele, nu există legi in această privinţă. În aceste state, cel mai bun lucru este ca părinţii să primească o copie in condiţii rezonabile, adică într-o perioadă de timp rezonabilă. În plus, specialiştii trebuie să evite restricţiile, cum ar fi accesul numai în prezenţa unui clinician. Mai degrabă ar trebui să existe un specialist care să răspundă la orice intrebare pe care o pun părinţii.

OBŢINEREA ACORDULUIAcordul unui părinte sau împuternicit legal este cerut de obicei în tratamentul medical sau chirurgical al copiilor, inclusiv în proceduri de diagnosticare. Acordul trebuie obţinut în cazul unor proceduri chirurgicale sau de diagnosticare, dar şi în situaţii anume care nu sunt direct legate de tratamentul medical (tabel 2).Tabel 2PROCEDURI ŞI SITUAŢIICE IMPUN ACORDUL ÎN CUNOŞTINŢĂ DE CAUZĂ

Operaţii majoreOperaţii minore – tăieturi, biopsie, extracţie dentară, sutura unei răni (mai ales cu efect cosmetic), înlăturarea unui chist, fractură.Teste de diagnosticare cu factor de risc – bronhoscopie, biopsie, cateterizare cardiacă,

angiografie, electroencefalogramă, puncţie lombară, ventriculografie, aspiraţia măduvei oaselor.Tratamente medicale cu factor de risc – transfuzii de sânge, toracocenteza sau paracenteza, radioterapia, terapie de şoc.Fotografierea în scopuri medicale, educaţionale sau publice.Mutarea copiilor din centrele de îngrijire în ciuda recomandărilor medicale.Examinări postmortem, cu excepţia deceselor inexplicabile, cum ar fi moartea unui bebeluş, moartea violentă, sinucidere.Dezvăluirea de informaţii medicale.

Consimţământul pentru tratamentele propuse ar trebui obţinut de la copiii peste 7 ani în perioada tratamentului, care trebuie informaţi asupra tratamentului propus sau al planului de îngrijire şi să-şi dea acordul sau să colaboreze cu deciziile luate de persoana care şi-a dat deja consimţământul. Prin includerea copilului în procesul de luare a deciziilor şi acceptare a lor, copiii sunt trataţi cu respect. Consimţământul trebuie obţinut şi în cazul copiilor implicaţi în programe de cercetare. Folosirea copiilor ca obiect de studiu este un subiect controversat, iar nursele trebuie să cunoască normele şi cerinţele legale şi etice înainte de a iniţia procesul de cercetare.

Condiţiile necesare pentru a-şi da acordulÎn majoritatea situaţiilor, acordul este dat ori de un părinte ori de tutorele legal. Totuşi,

apar probleme când părinţii nu au posibilitatea de a-şi da acordul, când copilul necesită anumite tratamente, când copilul e considerat emancipat sau când părinţii refuză sau ignoră tratamentul copilului minor. Sistemul judiciar poate interveni atunci când atitudinea părinţilor şi interesele copilului intră în conflict (Nix, 1991). Oricum, legile favorizează autoritatea părinţilor şi trebuie prezentate probe clare şi convingătoare înainte de intervenţia curţii de justiţie.

Mai apar probleme când părinţii sunt divorţaţi. În general, atât părinţii care deţin custodia, cât şi ceilalţi, au dreptul de a-şi da acordul pentru copilul lor minor. Acordul uneia dintre părţi e suficient; nu e necesar acordul ambelor părţi.

Acordul părinţilor sau al tutorelui legal. Părinţii sunt pe deplin responsabili de îngrijirea şi creşterea copiilor minori, inclusiv de controlul legal asupra lor. Astfel, cât timp copiii sunt minori, părinţii sau tutorele legal sunt cei care trebuie să dea acordul înaintea aplicării unui tratament sau unei alte proceduri asupra copilului. Părinţii au dreptul de a-şi retrage acordul ulterior.

Dovada acordului. Formularul semnat de părinte sau tutore este dovada faptului că acordul a fost dat; legal, nu este obligatoriu. O altă dovadă este acordul verbal. Când părinţii nu sunt în posibilitatea de a semna, ei îşi pot da acordul prin telefon. La fel se procedează şi dacă părintele nu poate semna din cauza unor leziuni. E indicat să existe un martor la acordul verbal. O altă nursă poate asista la semnarea formularului sau la convorbirea telefonică. Ambele nurse înregistrează acordul numele, adresa, gradul de rudenie al persoanei care a dat acordul şi semnează.

Acordul copiilor “maturi” Legile statale diferă în privinţa vârstei majoratului. Cu toate diferenţele, copiii devin adulţi la vârsta de 18 ani în majoritatea statelor. Adulţii îşi pot da propriul acord. Totuşi, unele state permit minorilor să-şi dea propriul acord pe baza doctrinei minorilor maturi. Aceasta permite minorilor să-şi dea acordul chiar dacă practic nu sunt adulţi, atâta timp cât înţeleg consecinţele deciziei lor.

În multe state legile permit minorilor să-şi dea acordul în anumite tratamente, cum ar fi:

Bolile cu transmisie sexualăContracepţiaSarcinaConsumul de droguri şi alcoolNursele trebuie să cunoască legile din statele în care lucrează pentru a şti când au minorii dreptul la propriul acord.

Un aşa-numit minor emancipat este acela care legal nu are vârsta majoratului, dar are capacitatea legală a unui adult în situaţiile prevăzute de lege. Minorii devin emancipaţi în următoarele situaţii:SarcinăCăsătorieAbsolvirea liceuluiViaţa independentăServiciul militarÎn unele state minorii trebuie să apară în faţa tribunalului pentru a-şi demonstra statutul. Astfel de audieri au ca rezultat ordine ale curţii care folosesc nurselor ca dovadă a emancipării şi a capacităţii de a-şi da acordul. În alte state, situaţiile menţionate mai sus sunt dovada emancipării fără alte dovezi. Acordul în caz de avort este mai complex. Curtea Supremă a S.U.A. a hotărât ca acordul părinţilor să nu fie necesar înainte de avort. Acest aspect este încă neclar, iar legile privind avortul diferă de la un stat la altul în SUA.Tratamente fără acordul părinţilor. Excepţiile apar când copilul necesită tratament de urgenţă sau intervenţie chirurgicală, iar nici un părinte nu poate semna sau respinge acordul. În absenţa părinţilor, persoana care îngrijeşte copilul poate semna uneori. În caz de urgenţă, acordul nu e necesar; este presupus prin lege. Urgenţele înseamnă periclitarea vieţii sau daune permanente.Refuzul de a da acordul apare atunci când tratamentul contravine credinţelor religioase ale părinţilor, cum ar fi în cazul transfuziilor de sânge. Toate statele admit aceste excepţii şi dispun de proceduri care să permită tratamentul dacă viaţa sau sănătatea minorului sunt în pericol sau dacă amânarea tratamentului este un risc. Statul poate să intervină în situaţii care pun în pericol sănătatea şi bunăstarea copilului şi dacă părinţii aplică pedepse excesive copiilor. În majoritatea comunităţilor, există proceduri prin care custodia unui copil poate fi trecută guvernului sau unei agenţii private dacă abuzurile părinţilor pot fi dovedite.

2. Etape de pregătire a intervenţiilorPregătirea procedurilor. Pregătirea psihologică.

Pregătirea copiilor pentru intervenţii diminuează neliniştea acestora, asigură cooperarea, le dezvoltă capacităţile de cooperare şi altele şi le conferă un sentiment de control în experienţe cu potenţial de stres. Metodele de pregătire pot fi formale, ca pregătirea în grup pentru spitalizare. Majoritatea strategiilor de pregătire folosite de nurse sunt informale şi pun accent pe informaţiile despre noua experienţă şi procedurile care pot cauza stres sau durere. Deşi s-au făcut studii despre diferitele tipuri de pregătire (cu ajutorul păpuşilor, cărţilor, casetelor video, jocurilor), nici o metodă nu e mai eficientă decât alta. Totuşi, în general, copiii răspund mai bine jocului şi cei mai mari, filmelor.Copiii au fantezii sau idei eronate în lipsă de informaţii. Ameninţările necunoscute sau stresul imprevizibil sunt mai grave decât cele pe care le cunoaşte, înţelege şi aşteaptă (Mansson, Fredrikzon şi Rosberg, 1992). Intervenţiile pregătitoare sunt mai eficiente `în privinţa tulburărilor de comportament reduc rata durerii şi semnele de tulburări fiziologice (bătăile inimii, presiunea

sângelui, saturaţia de oxigen) (Broome şi Lillis, 1989; Broome, Lillis şi Smith, 1989).În tabelul cu îndrumări pentru pregătirea copiilor sunt date câteva sugestii generale, iar cele în funcţie de sunt prezentate în tabelul 4. Nursele trebuie să ia în considerare temperamentul copilului, strategiile de cooperare şi experinţele anterioare. Copiii foarte activi, ca şi cei care înţeleg mai greu, pot avea nevoie de şedinţe individuale, mai scurte pentru copilul activ, dar mai lungi pentru cel timid (McLeod şi McClowry, 1990). Copiii care cooperează bine necesită accentul pe abilităţile prezente, iar cei care nu prea cooperează necesită mai mult timp pentru strategii ca relaxarea, respiraţia, număratul, cântatul. Copiii cu experienţe anterioare în spital au încă nevoie de pregătire pentru intervenţii care se repetă sau sunt noi, dar nursele trebuie să afle ce ştiu deja, să corecteze neînţelegerile, să le dea noi informaţii, să le dezvolte noi abilităţi de cooperare. Mai ales în cazul unor proceduri dureroase, cea mai bună pregătire este informarea asupra procedurilor şi ajutorul pentru utilizarea diferitelor metode, ca imaginaţia sau relaxarea (Broome, 1990).

Tabel 3ÎNDRUMĂTORPregătirea copiilor pentru diferite proceduri

Aflaţi toate detaliile despre procedura ce va urma să fie aplicată.Verificaţi nivelul de înţelegere al părinţilor şi copilului.Planificaţi oferirea informaţiilor în funcţie de vârsta copilului şi nivelul de cunoaştere al acestuia.Includeţi părinţii, dacă doresc, şi mai ales dacă se vor ocupa de îngrijirea copilului.Explicaţi-le părinţilor care este rolul lor în timpul intervenţiei, cum ar fi să stea la capul copilului sau în câmpul lui de vedere şi să-I vorbească uşor.În timpul pregătirii, purtaţi discuţii pe temele predate şi asiguraţi feed-back-ul.Folosiţi termeni concreţi, nu abstracţi, şi suport vizual pentru a descrie procedura. De exemplu, desenaţi un băiat sau o fată dintr-o linie şi indicaţi partea corpului care va suferi intervenţia.Subliniaţi nici o altă parte a corpului nu va fi afectată.Dacă acea parte a corpului are o anume funcţie, subliniaţi modificarea sau lipsa de implicare a acelei abilităţi (după scoaterea amigdalelor, copilul poate vorbi).Folosiţi cuvinte pe măsura nivelului de înţelegere al copilului ( o regulă de bază pentru numărul de cuvinte este vârsta plus 1).Evitaţi cuvintele sau expresiile cu sens dublu.Explicaţi toate cuvintele necunoscute ( ex. Anestezia e un somn special).Subliniaţi aspectele senzoriale ale procedurii – ce va simţi, vedea, mirosi, atinge copilul, dar şi ce poate face în timpul procedurii (ex. Stai întins, numără cu voce tare, fă semn cu mâna, îmbrăţişează o păpuşă).Lăsaţi copilul să repete acele operaţiuni care necesită cooperare (ex. Să se întoarcă, să respire adânc, folosind un spirometru sau o mască).Lăsaţi la urmă informaţiile care pot produce nelininişte (ex. injecţia).Fiţi sincer în privinţa aspectelor neplăcute ale intervenţiei, dar evitaţi să provocaţi griji inutile. Când spuneţi că va fi neplăcut, subliniaţi că senzaţia e diferită de la om la om şi întrebaţi copilul ce a simţit el însuşi.Subliniaţi cum se va finaliza intervenţia şi ce urmează după (va merge acasă, se va întâlni cu părinţii). Subliniaţi avantajele (ex. După ce ţi se scot amigdalele, nu vei mai avea aşa frecvent dureri în gât).

SUGESTIIPregătiţi un coş cu jucării în apropierea zonei de tratament. Coşul ar trebui să conţină: o baghetă magică, făcută dintr-un tub sigilat la capete, cu lichid în interior şi confetti de metal; o minge uşoară; soluţie pentru baloane de săpun; cărţi cu imagini tri-dimensionale; echipament medical real; seringă, bandaje, alcool; markere; un carnet de notiţe; beţigaşe. Lăsaţi copilul să aleagă un obiect pentru a-i distrage atenţia şi a se relaxa. După intervenţie, lăsaţi copilul să aleagă un obiect cadou sau să se joace cu echipamentul medical (Heiney, 1991).Copiii sunt diferiţi în dorinţa lor de a căuta informaţii; unii cer informaţii despre procedură, alţii le evită. Părinţii pot ajuta nursele referitor la cantitatea de informaţii care ar fi suficientă copilului, deoarece ei ştiu cu ce fel de răspunsuri este mulţumit copilul. E important să întrebăm copiii mai mari cât vor să ştie. Întrebări ca “ vrei să ştii totul despre noile experienţe sau doar datele de bază?” sau “ cât vrei din explicaţie – doar ce vei simţi sau tot ce ţi se va face?” sunt folositoare pentru a evita supra sau sub-informarea. Desenele făcute de copii pot fi folositoare în determinarea nivelului de înţelegere al copilului, a neînţelegerilor şi a grijilor în privinţa mutilării, a imaginii corporale sau a pierderii controlului pe care copilul nu le poate exprima (Abbot, 1990; O’Malley şi McNamara, 1993).

Momentul destinat pregătirii pentru o intervenţie diferă în funcţie de vârstă şi de tipul procedurii. Nu există reguli stricte, dar, în general, cu cât copilul e mai mic, cu atât explicaţia trebuie să fie mai aproape de intervenţie pentru a evita fanteziile şi grijile. În cazul intervenţiilor mai complexe, e nevoie de mai mult timp pentru asimilarea informaţiilor, mai ales la copiii mai mari. De exemplu, explicaţia despre injecţie poate fi dată înainte de injecţia propriu-zisă la toate vârstele, dar pregătirea pentru operaţie poate începe cu o zi înainte la copiii mici şi cu câteva zile înainte la cei mai mari.

Câştigarea încrederii şi sprijinul. Nursa care a petrecut mai mult timp cu copilul şi are deja stabilită o relaţie pozitivă va câştiga mai uşor cooperarea acestuia. Dacă relaţia e bazată pe încredere, copilul o va percepe ca furnizoare de confort şi plăcere, şi nu ca pe o persoană care aduce necazuri. Dacă nursa nu cunoaşte copilul, ar fi bine să îi fie prezentată de altcineva din personalul medical, în care copilul are încredere. Prima întrevedere cu copilul pune copilul în centrul atenţiei şi apoi încep explicaţiile despre intervenţie; intervenţia directă trebuie evitată. Când vorbeşte cu copilul, nursa trebuie să folosească regulile generale de comunicare cu copiii.

Prezenţa părinţilor. Copiii au nevoie de sprijin în timpul intervenţiei, iar copiii mici găsesc în părinţi cel mai bun sprijin. Totuşi, există controverse în privinţa rolului pe care părinţii îl au în timpul intervenţiei, mai ales dacă e vorba de disconfort . Nursele trebuie să decidă dacă prezenţa părinţilor e benefică. Trebuie luate în considerare dorinţa părinţilor de a asista, observa sau de a aştepta afară, ca şi dorinţa copilului de a sta un părinte cu el. Dorinţele copiilor trebuie este bine să fie respectate (Rollins şi Brantly, 1991). Părinţii care vor să rămână trebuie să primească informaţii şi explicaţii adecvate, deoarece ei nu ştiu ce să facă, unde să stea şi ce să-i spună copilului în timpul intervenţiei. Indicaţii referitoare la locul unde pot sta în cameră ca să aibă contact vizual cu copilul pot înlătura neliniştea. Cei care nu vor să rămână sunt sprijiniţi în decizia lor şi să rămână pe aproape pentru a fi lângă copil după intervenţie. Ei trebuie să ştie că cineva va fi lângă copil să îl sprijine. Ideal ar fi ca această persoană să îi anunţe despre starea copilului.

Explicatiile. Copiii au nevoie de explicaţii pentru orice îi implică. Înainte de intervenţii, nursa îi explică copilului ce se va întâmpla şi ce se aşteaptă de la el. Explicaţia trebuie să fie

scurtă, simplă şi potrivită nivelului său de înţelegere. Explicaţiile lungi nu sunt necesare şi pot provoca nelinişte la copiii mici, mai ales dacă e vorba de ceva dureros. Dacă le explicăm părinţilor în prezenţa copilului, nursa trebuie să folosească un limbaj adecvat copilului deoarece cuvintele noi pot fi interpretate greşit. Dacă părinţii necesită o pregătire suplimentară, se face fără copil. Şedinţele de instruire sunt fixate în momentul potrivit învăţării (după o perioadă de odihnă).

Nu e nevoie de un echipament special pentru pregătirea copilului, ci doar la copiii mici care nu au formată gândirea conceptuală, folosind obiecte pe lângă explicaţia verbală. Dacă copilul foloseşte obiecte care vor fi folosite în cadrul intervenţiei se va diminua teama. Obiecte în miniatură ale instrumentelor din spital pot fi folosite pentru a explica la ce să se aştepte şi să treacă prin experienţe noi şi înfricoşătoare în siguranţă. Pot fi de ajutor materiale scrise şi ilustrate.

Tabel 4ÎNDRUMĂRIPregătirea copiilor pentru proceduri bazate pe caracteristici de dezvoltare

LA BEBELUŞI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL ÎNCREDERII ŞI GÂNDIREA SENSO-MOTORIE

Ataşamentul faţă de părinţiImplicaţi părinţii dacă copilul vrea asta.Lăsaţi părinţii în câmpul vizual al copilului.Dacă părinţii nu sunt disponibili, daţi-I copilului un obiect familiar.Neliniştea în prejma străinilor

Faceţi acomodarea copilului treptat şi fără ameninţări.Reduceţi numărul străinilor care intră în încăpere în timpul intervenţiei.Faza senzo-motorie e învăţării

În timpul intervenţiei, folosiţi măsuri senzoriale (mângâiere, vorbit încet, suzeta).Folosiţi analgezice (anestezic local) pentru a controla starea de disconfort.Mângâiaţi şi îmbrăţişaţi copilul după intervenţie; încurajaţi părinţii să facă acelaşi lucru.Controlul crescut al muşchilor

Aşteptaţi-vă la opunerea de rezistenţă la copiii mai mari.Aşezaţi copilul corect.Ţineţi la depărtare obiectele dăunătoare.Amintirea experienţelor trecute

Copiii mai mari pot asocia obiecte, locuri, sau persoane cu experienţe dureroase din trecut şi vor plânge la vederea lor.Luaţi de la vedere obiectele înspăimântătoare.Realizaţi procedurile dureroase într-o altă cameră, nu în pat.Folosiţi metode preferate de copii oricând e posibil (temperatura axilară sau timpanică, medicaţia orală).Imitarea gesturilor

Modelaţi comportamentul dorit (ex. Să deschidă gura)

LA COPILUL MIC: SE DEZVOLTĂ

SIMŢUL AUTONOMIEI ŞI CEL SENZO-

MOTOR PENTRU GÂNDIREA

PREOPERAŢIONALĂ.

Folosiţi aceleaşi metode ca la bebeluşi plus Următoarele:

Gândirea egocentrică

Explicaţi procedura în relaţie cu ceea ce vede, aude, gustă, miroase şi simte copilul.Subliniaţi acele aspecte care necesită cooperarea (ex. Să stea nemişcat).Spuneţi-I că e bine dacă plânge sau strigă şi găsiţi alte metode de exprimare verbală.Comportamentul negativAşteptaţi-vă la opuneri de rezistenţă la tratamente; copilul poate încerca să fugă.Fiţi fermi, direcţi.Ignoraţi excesele de furie.Folosiţi metode de distragere a atenţiei.Aşezaţi copilul corect.AnimareaŢineţi obiectele înspăimântătoare la depărtare (copiii cred că obiectele au viaţă şi le pot face rău).Abilităţi de vorbire limitateComunicaţi prin comportament.Folosiţi termeni cunoscuţi copilului.Daţi indicaţii pe rând (ex. Stai jos, apoi ţine-mă de mână).Folosiţi copii în miniatură ale echipamentului medical; lăsaţi copilul să le folosească.Folosiţi jocul; faceţi demonstraţii pe o păpuşă, dar nu păpuşa preferată a copilului deoarece copilul poate crede că păpuşa simte durerea.Discutaţi cu părinţii separat pentru ca copilul să nu interpreteze greşit cuvintele.Noţiunea de timp

Pregătiţi copilul cu puţin timp sau imediat înainte de intervenţie.Şedinţele de pregătire trebuie să fie scurte (5-10 minute).Terminaţi pregătirea înainte de începerea intervenţiei.Pregătiţi echipamentul suplimentar la îndemână pentru a evita întârzierile.Spuneţi-I copilului când se termină intervenţia.

IndependenţaLăsaţi copilul să aleagă când e posibil, dar nu uitaţi că poate opune rezistenţă.Lăsaţi copilul să ajute la îngrijire oricând e posibil (ex. Să bea medicamentul din cană, să ţină un pansament.).LA PREŞCOLARI: DE DEZVOLTĂ

SIMŢUL DE INIŢIATIVĂ ŞI GÂNDIREA

PREOPERAŢIONALĂ

EgocentrismulExplicaţi intervenţia în termeni simpli şi în funcţie de felul cum afectează copilul (la copilul mic, puneţi accent pe detaliile senzoriale).Arătaţi cum se foloseşte echipamentul.Lăsaţi copilul să se joace cu echipamentul propriu-zis sau cu unul în miniatură.Încurajaţi jocul cu o păpuşă înainte şi după intervenţie pentru a evita neînţelegerile.Folosiţi termeni neutri pentru a descrie procedura.Abilităţi de vorbire crescute

Folosiţi explicarea verbală pentru a evita exagerarea în înţelegerea cuvintelor.Încurajaţi copilul să-şi exprime ideile şi sentimentele.Noţiunea de timp şi abilitatea de toleranţă la frustrareFolosiţi aceleaşi metode ca la copilul mic, dar prelungiţi şedinţele de pregătire (10-15 minute); împărţiţi informaţiile pe mai multe şedinţe.

Boala şi spitalizarea pot fi percepute ca pedeapsăExplicaţi de ce se face fiecare intervenţie; copilul înţelege greu cum se face bine cu medicamente rele la gust.Întrebaţi copilul ce crede despre o intervenie anume.Explicaţi că nici o intervenţie nu e o formă de pedeapsă. Animarea Păstraţi echipamentul departe de vederea copilului.Teama de leziuni corporale, intervenţii şi castrareArătaţi spre un desen, o păpuşă sau un alt copil când se face intervenţia asupra copilului.Explicaţi că nici o altă parte a corpului nu va fi afectată.Folosiţi metode preferate de copil oricand e posibil.Aplicaţi un bandaj adeziv pe locul înţepăturii.Încurajaţi prezenţa părinţilor.Nu uitaţi că intervenţiile asupra organelor genitale provoacă nelinişte.Lăsaţi copilul să poarte lenjerie intimă pe dedesupt.Explicaţi situaţiile necunoscute, mai ales zgomotele şi luminile.Spiritul de iniţiativăImplicaţi copilul în îngrijirea sa oricând e posibil (ex să ţină un instrument, să scoată un pansament).Lăsaţi copilul să aleagă, dar evitaţi întârzierile.Rugaţi copilul să vă ajute şi să coopereze; niciodată să nu-l certaţi pentru lipsa de cooperare.LA COPILUL ŞCOLAR: SE DEZVOLTĂ SPIRITUL HĂRNICIEI ŞI GÂNDIREA CONCRETĂAbilităţi de vorbire crescute; interes în acumularea de cunoştinţeExplicaţi procedura în termeni ştiinţifici medicali.Explicaţi motivaţia intervenţiei folosind diagrame simple despre anatomie şi fiziologie.Explicaţi funcţia şi modul de folosire al echipamentului în termeni concreţi.

Lăsaţi copilul să folosească echipamentul; folosiţi o păpuşă sau o altă persoană ca model (păpuşa poate fi luată ca ceva prea copilăros de copilul şcolar).Acordaţi timp întrebărilor şi discuţiilor dinainte sau după intervenţie.Noţiunea de timp îmbunătăţităPlanificaţi şedinţe de instruire mai lungi (20 minute).Faceţi pregătirea în avans.Control de sine crescutCâştigaţi cooperarea copilului.Spuneţi-I copilului la ce să se aştepte.Propuneţi metode de stăpânire (ex. Să respire adânc, să se relaxeze, să numere).HărniciaDaţi-I copilului sarcini uşoare (ex. Să ia probe).Implicaţi copilul în luarea de decizii (ex. Momentul intervenţiei, locul).Stimulaţi participarea activă (ex. Să scoată un pansament, să folosească echipamentul, să desfacă un pachet).Dezvoltarea relaţiei cu copiii de aceeaşi vârstăPuteţi pregăti doi sau mai mulţi copii pentru aceeaşi intervenţie sau unul să îl pregătească pe altul de aceeaşi vârstă.Asiguraţi intimitatea în timpul intervenţiei.LA ADOLESCENŢI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL IDENTITĂŢII ŞI GÂNDIREA ABSTRACTĂGândirea şi raţiunea abstractă crescutăDaţi explicaţii suplimentare cu privire la motivele pentru care intervenţia e necesară sau benefică.Explicaţi consecinţele pe termen lung ale intervenţiei.Nu uitaţi că există frica de moarte, inabilitate sau alte riscuri.Stimulaţi întrebări despre temeri, opţiuni şi alternative.Conştiinţa înfăţişăriiAsiguraţi intimitate.Discutaţi despre cum îi poate afecta intervenţia înfăţişarea (ex. cicatrice) şi ce se poate face pentru a diminua consecinţele.Subliniaţi avantajele fizice ale intervenţiei.Preocuparea pentru prezent mai mare decât pentru viitorNu uitaţi că efectele imediate ale intervenţiei sunt mai importante decât cele viitoare.IndependenţaImplicaţi-I în luarea de decizii şi planificare (alegerea timpului, locului, persoanelor prezente la intervenţie, ca părinţii; îmbrăcăminte).Impuneţi cât mai puţine restricţii.Sugeraţi metode de auto-control.Acceptaţi metode mai copilăreşti pentru cooperare.Nu uitaţi că adolescenţii acceptă greu figurile autoritare şi pot opune rezistenţă.Dezvoltarea relaţiilor cu copii de aceiaşi vârstă şi identitatea de grupFolosiţi aceleaşi metode ca la şcolari, dar acordaţi mai multă importanţă.Lăsaţi-i să vorbească cu alţi adolescenţi care au suferit aceeaşi intervenţie

Tabel 5ÎNDRUMĂRIALEGEREA UNOR CUVINTE ŞI EXPRESII NEAMENINŢĂTOARE

CUVINTE ŞI EXPRESII CARE VOR FI EVITATE

Înţepătură, ac

Organ

Test

Incizie

Edem

Targă

Scaun

Durere SUBSTITUTE

Medicaţie sub pieleLoc din corp

A vedea cum funcţionează

Deschidere speciala

Umflătură

Pat rulant

Nevoie fiziologică

Disconfort

CUVINTE ŞI EXPRESII CARE VOR FI EVITATE

A potoliA tăiaA lua (temperatura)

A adormi, a anestezia

Cateter

Monitor

Electrozi

Probă

SUBSTITUTE

A-i fi somnA îmbunătăţiA vedea cât de cald e

Un somn special

Tub, pai

Ecran

Obiect care gâdilă

Mostră

Pregătirea fizică

Pentru majoritatea intervenţiilor nu e necesară pregătirea fizică. Totuşi, unele intervenţii o necesită, cum ar fi curăţarea pielii şi rasul înainte de operaţie. O problemă specială este administrarea sedativelor şi/sau a analgezicelor adecvate înaintea unor intervenţii ce provoacă stres. Medicamentul este dat înaintea intervenţiei pentru a-şi face efectul la timpul potrivit. Oricând e posibil, administrarea I.V., orală sau transdermală este folosită mai degrabă decât cea intramusculară sau rectală pentru că injecţiile nu sunt pe placul copiilor. Tamponarea cu lidocaină cu bicarbonatul de sodiu (10:1, 1% sau 2% lidocaină/NaCo3) va reduce durerea provocată de injectarea anestezicului local. Unele instituţii folosesc anestezice cu efect de scurtă durată (ex. Propofol, ketamină), anestezice generale, sau analgezice (ex. fentanyl) pnetru a îndepărta durerea şi trauma cauzate de tratamente ca aspiraţia măduvei oaselor, puncţii lombare şi sutură.

Realizarea procedurii

Îngrijirea continuă în timpul procedurii şi poate fi un factor major în capacitatea copilului de a coopera. În mod ideal, aceeaşi nursă care face pregătirea ar trebui să realizeze procedura sau să asiste. Înainte de a începe, trebuie asamblat tot echipamentul şi trebuie pregătită sala pentru a nu surveni amânări sau întreruperi care neliniştesc copilul.

SUGESTIIPentru a evita orice întârziere în timpul procedurii, trebuie să aveţi toate resursele la

îndemână. De exemplu, pregătiţi bandaje, alcool şi ac în buzunar când faceţi o injecţie sau când luaţi sânge.

Dacă nu sunt posobilităţi, procedurile se fac într-o sală de tratament, şi nu în camera de spital a copilului. Procedurile traumatice nu trebuie realizate în zonele de “siguranţă”, ca locul de joacă. Dacă procedura durează, se evită discuţiile pe care copilul le poate interpreta greşit. Când se apropie de sfârşit, nursa trebuie să anunţe copilul că e aproape gata în termeni pe care să-I înţeleagă.

REUŞITANursele care abordează copiii cu încredere şi care dau impresia că vor reuşi nu prea întâmpină dificultăţi. E cel mai bine să îi abordaţi pe copii aşteptând cooperarea lor. Copiii simt neliniştea unui adult şi vor răspunde prin rezistenţă. Deşi e imposibil să renunţe la astfel de comportament, nursa poate transmite un sentiment de siguranţă printr-o atitudine fermă, pozitivă.

IMPLICAREA COPILULUIImplicarea copiilor ajută la cooperarea din partea lor, ca în orice caz de îngrijire. Lăsându-I să facă alegeri proprii le dăm o senzaţie de control. Acest lucru e posibil doar în situaţii în care avem la dispoziţie mai multe alegeri. Dacă întrebaţi copilul “vrei să iei medicamentul acum?” sau “o să îţi dau o injecţie acum, bine?”, îi faceţi să creadă că au de ales şi le daţi şansa de a refuza sau de a amâna medicamentul. Nursa se află astfel într-o situaţie neobişnuită, chiar imposibilă. E mai bine să spună ferm “e timpul să-ţi iei medicamentul ”. Copiilor le place să poată să aleagă (ex. E timpul să îţi iei medicamentul. Vrei să îl iei cu puţină apă?). Când daţi indicaţii, specificaţi comportamentul dorit, cum ar fi “ţine piciorul nemişcat”, şi nu “nu mişca piciorul”.Mulţi copii răspund la metode care apelează la maturitatea şi curajul lor. Acest lucru le dă o senzaţie de participare şi împlinire. De exemplu, preşcolarii sunt mândri dacă ţin un pansament în timpul intervenţiei. Acelaşi lucru e valabil şi la şcolari, care opun puţină rezistenţă.

DISTRAGEŢI ATENŢIADacă copilul se ocupă cu o altă activitate, nu se concentrează asupra intervenţiei. De exemplu, când se dă o injecţie, e bine să-i daţi copilului altceva de lucru. Dacă îi spuneţi copilului să-şi indice degetele de la picioare şi să le mişte, nu numai că îşi va relaxa muşchii, dar îi va distrage atenţia. Alte strategii sunt să strângă mâna unui părinte sau asistent, să numere cu voce tare, să cânte un cântec sau să îşi exprime neplăcerile.

SUGESTII Ajutaţi copilul să aleagă şi să folosească o metodă de cooperare înainte de intervenţie. Folosiţi un părinte sau o altă persoană de încredere care să ghideze copilul în formarea abilităţii de

cooperare.

EXPRIMAREA SENTIMENTELORCopilul trebuie să fie lăsat să îşi exprime sentimentul de de furie, nelinişte, teamă, frustrare, alte emoţii. E normal ca copilul să lovească când e frustrat sau să încerce să evite situaţiile stresante. Copilul trebuie să ştie că e bine să plângă. Indiferent de replică. Nursa trebuie să accepte comportamentul aşa cum e. Dacă îi spui unui copil cu capacităţi de exprimare verbală limitate să nu mai lovească, muşte sau alte manifestări ale frustrării, se va simţi neînţeles.Comportamentul este primul mod de comunicare şi cooperare al copiilor şi trebuie permis atâta timp cât nu face rău copilului sau celui care îl îngrijeşte.

SUPORTUL POSTPROCEDURALDupă procedură, copilul are nevoie de confirmarea că a făcut totul bine şi că este în continuare iubit. Dacă părinţii nu au participat, copilul trebuie să îi vadă cât se poate de repede pentru a-l linişti.

ÎNCURAJAŢI EXPRIMAREA SENTIMENTELORPlanificarea unor activităţi după procedură ajută la exprimarea sentimentelor din partea copilului. Dacă explicaţi detalii din procedură pentru a evita neînţelegerile şi a asigura feed-back-ul, strategiile de pregătire ale nursei vor fi îmbunătăţite. Jocul este o activitate excelentă pentru toţi copiii. Copiii mici trebuie să aibă libertate de mişcare. Chiar şi copiii mai mari îşi pot exprima furia şi frustrarea prin activităţi de aruncare. Jocul pe roluri pune copilul într-o poziţie de control, opusă poziţie de neajutorare din situaţiile reale. Păpuşile sunt folosite pentru ca copilul să-şi exprime sentimentele într-un mod nonagresiv. Una din cele mai eficiente metode este jocul terapeutic, care cuprinde activităţi supravegheate , cum ar fi să lăsaţi copilul să dea o injecţie unei păpuşi sau jucării pentru a diminua teama de injecţii.

LĂUDAŢI COPILULCopiii simt nevoia să audă de la adulţi că au făcut tot ce au putut în situaţia respectivă – indiferent cum au reacţionat. E important pentru copil să ştie că nu e judecat pentru felul cum s-a purtat într-o situaţie stresantă. Metoda recompensei este folositoare, copilul putând câştiga steluţe sau alte obiecte. Copiii care trebuie să ia medicamentele rele la gust sau injecţii se pot uita cu mândrie la colecţia de steluţe sau abţibilduri puse pe un calendar, mai ales dacă un anumit număr de obiecte reprezintă o recompensă deosebită.Nursa stabileşte o relaţie de sprijin cu copilul după intervenţie. Relaţia între copil şi nursă într-un moment de relaxare îl ajută să perceapă nursa nu numai ca pe o persoană legată de momentele de stres, ci şi ca una cu care poate împărtăşi experienţe plăcute.

JOCUL ÎN TIMPUL INTERVENŢIEIJocul este o parte integrantă din relaţia cu copiii. Multe instituţii au zone de joacă şi programe elaborate şi bine organizate, sub conducerea unor specialişti. Altele au posibilităţi limitate. Indiferent de posibilităţile instituţiei, nursele trebuie să includă în planul de îngrijire activităţi de joacă. Jocul poate fi folosit pentru instruire, pentru exprimarea sentimentelor sau cu un scop terapeutic. Prin urmare, este cuprins în pregătirea copilului pentru cooperare în timpul intervenţiei. Şedinţele de joacă după intervenţie pot fi organizate sau generale.SUGESTIIJoaca poate fi spontană, chiar lângă pat, şi nu necesită resurse sau timp mult. Nursa poate avea la

îndemână păpuşi mici sau o sticlă cu baloane.Chiar şi intervenţiile de rutină, ca măsurarea presiunii sângelui sau administrarea orală a medicaţiei, pot fi o problemă.

Tabel 6ACTIVITĂŢI DE JOACĂPENTRU DIFERITE INTERVENŢII

ADMINISTRAREA DE LICHIDEFolosiţi sucul preferat al copilului.Tăiaţi gelatina în forme amuzante. Jucaţi un joc: când daţi pagina unei cărţi, să ia o înghiţitură sau jucaţi “Simon spune”.Folosiţi incipiente mici pentru medicamente; decoraţi-le.Coloraţi apa cu coloranţi alimentari.Faceţi o petrecere cu ceai; aşezaţi-vă la o masă mică.Lăsaţi copilul să umple o seringă şi turnaţi apoi în gură sau într-o ceaşcă decorată.Tăiaţi un pai în două şi puneţi-l într-un incipient mic.Decoraţi paiul; puneţi un abţibilt.Folosiţi un pai amuzant.Faceţi un poster pentru progrese; daţi recompense când copilul bea o cantittate prestabilită.RESPIRAŢIA ŞI INSPIRAŢIAFaceţi baloane de săpun.Faceţi baloane cu paiul.Folosiţi instrumente muzicale.Faceţi concursuri de suflat cu baloane.Faceţi desene folosind paie.Stingeţi lumânările de pe un tort.Folosiţ o pensulă pentru vopsirea unghiilor cu apă şi apoi suflaţi pentru a le usca.MIŞCAREA ŞI FOLOSIREA MEMBRELORAruncaţi hârtie la coşul de gunoi.Atingeţi sau loviţi baloane aşezate în diferite poziţii.Mişcaţi degetele de la picioare.Imitaţi diferite animale şi ghiciţi.Faceţi concursuri cu tricicleta sau scaunul cu rotile.Aruncaţi mingea.Aşezaţi patul în aşa fel încât copilul să se întoarcă spre televizor sau spre uşă.Imitaţi un paianjen.Simulaţi dansuri şi exerciţii de aerobic; implicaţi părinţii. Dacă e posibil, înotaţi.Jucaţi jocuri video.Jucaţi v-aţi ascunselea: ascundeţi jucării şi puneţi copilul să le caute folosind un membru anume. Modelaţi plastelină.Pictaţi sau desenaţi pe hârtii mari aşezate pe podea.Pieptănaţi părul; simulaţi mersul la coafor.

SPĂLAREAJucaţi-vă cu jucării sau obiecte mici în apă.Spălaţi o păpuşă sau jucărie.Folosiţi spumant de baie; modelaţi spuma.Luaţi pietricele sau monede de pe fundul unui vas.Faceţi modele din monede pe fundul unui vas.Folosiţi o barcă drept submarin, ţinând-o sub apă.Citiţi, cântaţi, jucaţi jocuri în timpul spălării.Puneţi copilul să asculte sau să se uite la ceva.Faceţi găuri pe fundul unui pahar de plastic, umpleţi-l cu apă, apoi stropiţi copilul.INJECŢIILELăsaţi copilul să folosească seringa şi să dea injecţie unei păpuşi.Folosiţi seringa pentru ornarea unei prăjituri sau ţintirea unui punct dintr-un vas.Desenaţi o zonă magică înainte de a face injecţia; desenaţi o faţă zâmbitoare în cerc după injecţie, dar evitaţi locul înţepăturii.Lăsaţi copilul să facă colecţie de seringi fără ac.Dacă a primit multe injecţii, faceţi un poster de progrese şi oferiţi recompense pentru un anumit număr de injecţii.Puneţi copilul să numere până la 10 sau 15 în timpul injecţiei.DEPLASAREADaţi copilului ceva să împingă; la copilul mic, o jucărie; la şcolar, un cărucior sau un suport pentru intravenoase; la adolescent, un bebeluş în cărucior sau scaun cu rotile.Organizaţi o paradă.SPAŢII SPECIALETransformaţi patul într-o barcă sau un avion cu decoraţii.Folosiţi oglinzi pentru ca pacientul să vadă prin cameră.Mutaţi patul des, mai ales în zona de joacă, hol, afară.

3. Complianţa

Una din intervenţiile nursing cele mai importante legate de proceduri, tratament este convingerea pacienutlui pentru a le efectua în spital şi/sau continuat acasă. Complianţa, se referă la măsura în care comportamentul pacientului în raport cu medicaţia, dieta şi schimbările în stilul de viaţă coincid cu regimul prescris. Nursele sunt adesea responsabile cu instruirea familiei asupra tratamentului şi trebuie să cunoască factorii care influenţează ascultarea şi strategiile de aderare la tratamentul impus.Evaluarea

În dezvoltarea de strategii care să îmbunătăţească complianţa, nursele trebuie mai întâi să evalueze nivelul de ascultare al pacientului. Deoarece mulţi copii sunt prea mici pentru a-şi purta singuri de grijă, părinţii sunt cei care fac îngrijirea acasă. Prin urmare, nursa trebuie să le evalueze abilitatea de a îndeplini indicaţiile. Primul pas este cunoaşterea factorilor care influenţează complianţa. Al doilea este aplicarea metodelor pentru evaluarea cât mai obiectivă a complianţei copilului şi părinţilor.

Factorii care influenţează complianţa. Studiile au arătat că există mai mulţi factori care influenţează continuarea prezumţilor. Prima categorie se referă la factori care depind de pacient.

Nu există anumite caracteristici ale celor care nu ascultă (Rosenstock, 1989). Unele probe arată că stima de sine şi autonomia influenţează pozitiv ascultarea la adolescenţi (Pidgeon, 1989). Totuşi, factorii legaţi de familie sunt importanţi, iar caracterisicile asociate cu o bună ascultare include sprijinul familiei, buna comunicare şi îndeplinirea regimului terapeutic (Cromer, 1989; Meichenbaum, 1989; Pidgeon, 1989).

Factorii legaţi de locul pentru îngrijire sunt foarte importanţi în determinarea ascultării şi prezintă indicaţii pentru îmbunătăţirea strategiilor. Orice aspect referitor la locul pentru îngrijire care ridică satisfacţia familiei influenţează pozitiv aderarea la tratamentul impus. Mai mult, tipul de îngrijire este important. Cu cât tratamentul este mai complex, mai scump, mai lung, cu atât familia îl va urma mai puţin. În tratamente de lungă durată care implică tratamente multiple şi modificări majore în stilul de viaţă, complianţa este afectată mai mult.

Măsuri pentru creşterea complianţei. Evaluarea trebuie să includă tehnici mai directe de măsurare. Există un număr de metode care au avantaje şi dezavantaje: Evaluarea clinică – nursa evaluează şansele familiei de a urma prescripţiilorAuto-evaluarea – familia este interogată despre capacitatea de a îndeplini tratamentul prescrisObservaţia directă – nursa observă direct pacientul şi familia în aplicarea tratamnetuluiŞedinţe de monitorizare – familia asistă la întâlniri programateMonitorizarea răspunsului terapeutic – reacţia copilului la tratament este monitorizată şi menţionată pe o fişă.Numărarea pastilelor – nursa numără medicamentele din cutia iniţială şi compară numărul celor care lipsesc cu numărul de zile rămase.

Strategii de creştere a complianţeiStrategiile de îmbunătăţire a ascultării sunt legate de acele intervenţii care încurajează familia să urmeze tratamentul. În mod ideal, astfel de strategii trebuie introduse înainte de iniţierea terapiei pentru evitarea problemelor de complianţă. Când se suspectează probleme de ascultare, nursa trebuie să vadă de ce copilul sau familia au probleme de aderare la tratament. Unele strategii au fost considerate eficiente, dar cele mai bune rezultate apar când se folosesc două metode.Strategii de organizare. Se referă la acele intervenţii legate de locul de îngrijire şi planul terapeutic. Strategii educaţionale. Se referă la instruirea familiei în privinţa planului de tratament.Strategii de tratament. Se referă la refuzul sau incapacitatea copilului de a lua medicamentele prescrise.Strategii de comportament. Cuprind acele intervenţii destinate modificării directe a comportamentului.Contractul. Este un proces în care elemente exacte de coportament dorit sunt specificate sub forma unui contract scris.

4. Igiena şi îngrijiri generale

Menţinerea sănătăţii tegumentelorPielea, cel mai mare organ din corp, nu este doar un simplu înveliş, ci şi o structură

complexă cu multiple funcţii, dintre care cea mai importantă este cea de protecţie a ţesuturilor şi de auto-protecţie. Multe din activităţile nursing de rutină prezintă un potenţial de lezare a piele, cum ar fi scoaterea unui pansament, schimbarea unui scutec, folosirea electrozilor sau a unor centuri. Îngrijirea pielii reprezintă mai mult decăt spălarea zilnică şi este o parte din orice tip de intervenţie nursing.

Îngrijirea pielii se face cel mai uşor în timpul băii, dar adeseori nursa nu e cea care îmbăiază copilul. În acest caz, nursa trebuie să planifice un moment pentru observarea pielii şi să ceară feed-back de la îngrijitor. Pielea este examinată pentru observarea oricărui semn de leziune, mai ales la copii care prezintă acest risc. Factorii de risc sunt mobilitatea deficientă, lipsa de proteine, edemul, incontinenţa, pierderi senzoriale, anemia, infecţia. Identificarea factorilor de risc ajută la determinarea acelor copii care au nevoie de o îngrijirea specială a pielii.

Când sângele capilar este întrerupt de presiune, acesta se scurge în ţesuturi acolo unde presiunea e eliberată. Corpul încearcă să oxigeneze zona şi aşa apare o pată roşu aprins. Această hiperemie reactivă apare de la ½ la ¾ din timpul în care presiunea a blocat circulaţia sângelui.ATENŢIE Dacă pata roşie persistă, este primul semn al unei probleme de piele, cu posibile leziuni sub piele.

Nursa trebuie să cunoască tipurile de daune mecanice care pot apărea, ca presiunea, frecarea, tăierea, jupuirea pielii. Când se combină factorii de risc cu leziunile mecanice pot apărea probleme de piele.

Dacă copilul e predispus la leziuni tegumentare, intervenţiile nursing se axeaază pe prevenirea leziunilor mecanice. Rănile provocate de presiune pot fi prevenite prin tehnologia şi resursele actuale (Bryant, 1998). Ulceraţiile cauzate de presiune pot apărea când presiunea asupra pielii şi ţesuturilor este mai mare decât presiunea capilară, provocând ocluzia capilară. Dacă presiunea nu e eliberată, vasele de sânge pot ceda, ducând la anoxia ţesutului şi moartea celulelor. Aceste leziuni sunt, de obicei, foarte adânci, se extind în ţesutul subcutanat sau chiar mai adânc, în muşchi, tendon, os. Prevenirea lor cuprinde măsuri de reducere sau eliberare a presiunii.

Fricţiunea şi tăierea contribuie la ulceraţiile de presiune. Fricţiunea apare când suprafaţa pielii se freacă de o altă suprafaţă, cum ar fi aşternutul. Leziunea se limitează de obicei la nivelul învelişului epidermic şi superior. Prevenirea frecării cuprinde folosirea unor bucăţi de piele de protecţie la nivelul coatelor, călcâielor; agenţi de umezire; pansamente transparente; aşternuturi moi şi fine.

Când un pacient e în poziţia semi-Fowler şi începe să alunece spre capătul patului, pielea din zona sacrală rămâne în loc datorită rezistenţei suprafeţei patului. Vasele de sânge din acea zonă sunt strânse şi poate duce la tromboză sau moartea celulelor (Bryant, 1998). Acelaşi lucru se întâmplă când un pacient este ridicat în pat şi pielea nu se deplasează odată cu el. Prevenirea se face cu aşternuturi speciale pentru ridicarea pacientului, cu patul ridicat la 30 grade pentru puţin timp.

Jupuirea pielii este rezultatul îndepărtării leocoplastului. Sunt leziuni de suprafaţă, cu forme neregulate. Prevenirea lor cuprinde identificarea pielii sensibile, mai ales la nou-născuţi; folosirea a cât mai puţin leocoplast; folosirae pansamentului transparent în zonele unde trebuie schimbat des. Leocoplastul se aplică astfel încât să nu existe tensiune sau ridarea pielii. Pentru a-l îndepărta, dezlipiţi uşor şi ţineţi de piele. Puteţi folosi soluţii de dezlipire, dar acestea pot usca pielea şi trebuie evitate la nou-născuţi deoarece se pot intoxica. Puteţi umezi cu apă pentru a dezlipi mai uşor.

Factorii chimici pot leza şi ei pielea. Incontinenţa fecală, mai ales combinată cu urină; drenajul rănii; drenajul gastric din jurul tubului de gastrostomie pot eroda epiderma. Curăţarea şi aplicarea unor tampoane de protecţie pot preveni efectele factorilor chimici.

BaiaNumai în cazul în care este contraindicat, copiii pot fi spălaţi într-o chiuvetă de lângă pat

sau într-o cadă adaptată pentru uz pediatric. Pentru sugarii şi copii mici care sunt imobilizaţi la

pat se poate folosi metoda prosopului. Două prosoape sunt umezite în apă cu săpun. Copilul stă întins pe spate pe un prosop uscat şi cu prosopul umed se curăţă corpul copilului. Apoi procedura se repetă cu copilul întins pe burtă.

Copiii mici nu trebuie lăsaţi nespravegheaţi în cadă, iar sugarii care nu pot sta singuri în cadă sunt ţinuţi cu o mână. Capul este ţinut cu o mână, iar cu cealaltă mână, nursa poate spăla corpul copilului. Cei care pot sta singuri în cadă trebuie doar supravegheaţi şi trebuie aşezat un suport pe fundul căzii pentru a împiedica alunecarea şi pierderea echilibrului.

Copiii mai mari pot face duş, dacă e posibil. Copiii şcolari pot refuza baia, iar mulţi dintre ei nu sunt obişnuiţi cu baia zilnică. Puţini dintre copiii în stare bună trebuie stimulaţi pentru a participa la propria îngrijire. Nursele trebuie să stabilească nivelul de supraveghere necesitat de copil. Unii îşi asumă responsabilitatea total, alţii au nevoie da ajutor constant. Copiii cu deficienţe cognitive, limitări fizice, ca anemie gravă, deformaţii ale picioarelor, sau cu probleme de sinucidere, necesită o supraveghere specială.

Zonele care necesită o atenţie deosebită sunt urechile, gâtul, spatele, zona genitală. Aceasta din urmă trebuie curăţată şi uscată cu atenţie; la băieţii peste 3 ani, prepuţul trebuie îndepărtat şi trebuie curăţată zona, apoi este adus la forma iniţială. Copiii mai mari au tendinţa de a evita zona genitală; de aceea, trebuie să le reamintim.

Copiii bolnavi necesită o supraveghere mai atentă în timpul băii, dar şi cu alte aspecte de igienă, fiind încurajaţi să participe la îngrijirea proprie fără a se obosi. Cei cu o capacitate scăzută de auto-ajutorare trebuie să folosească cada. Ei pot fi transportaţi la baie cu ajutorul unor aparate şi al unor persoane care asistă.

Igiena oralăÎngrijirea gurii este o parte integrantă a igienei zilnice şi trebuie continuată şi în spital. Copiii debilitaţi trebuie să aibă nursă sau un membru din familie să se ocupe de îngrijirea sa orală. Deşi copiii mici ştiu să folosească o periuţă de dinţi şi sunt încurajaţi să o facă, mulţi trebuie asistaţi pentru a se spăla corect. Celor mai mari, deşi se pot spăla singuri pe dinţi, trebuie să le reamintiţi că aceasta este o patre din igiena lor. Majoritatea spitalelor au echipamentul necesar pentru copiii care nu au perie de dinţi sau pastă de dinţi proprie.

Îngrijirea păruluiPieptănarea şi perierea părului este o parte din îngrijirea zilnică a tuturor persoanelor din spital, inclusiv copiii. Dacă copilul nu are un piepten sau o perie, multe spitale le distribuie unul la internare. Dacă nu, părinţii sunt rugaţi să aducă cele necesare pentru îngrijirea părului. Băieţii şi fetele sunt ajutaţi să se pieptene sau sunt pieptănaţi cel puţin o dată pe zi. Părul este aranjat pentru a fi comod copilului şi pe placul părinţilor. Un stil comod pentru fetele cu păr lung este părul împletit în spic de grâu. Părul nu trebuie tăiat fără acordul părinţilor, deşi rasul pentru a avea acces la o venă este necesar.Dacă copilul este internat pentru mai multe zile, părul trebuie spălat. La copiii foarte mici, părul poate fi spălat în timpul îmbăierii zilnice sau mai rar. La majoritatea copiilor, spălarea părului şi capului o dată sau de două ori pe săptămână este suficientă, dacă nu se cere spălarea mai des, ca în cazul febrei mari sau al transpiraţiei abundente. Unele spitale au chiuvete speciale pentru spălarea părului, dar orice copil poate fi transportat cu o targă la baie pentru a fi spălat la chiuvetă. Cei care nu pot fi transportaţi pot fi spălaţi în pat folosindu-se echipament şi poziţii adaptate situaţiei. O metodă bună este aşezarea copilului pe marginea patului, aşezarea unor prosoape sub umeri, aşezarea unei pungi de plastic cu un capăt sub umeri şi părul înăuntru. Celălalt capăt este deschis şi introdus într-un vas.

Adolescenţii necesită îngrijirea şi spălarea mai frecventă datorită secreţiilor glandelor sebacee. Şampoanele uscate pot avea efect pe termen scurt.Copiii negri au nevoie de o îngrijire specială, lucru neglijat sau aplicat incorect. Pentru aceşti copii cu păr foarte creţ pieptenele normale nu sunt potrivite şi pot distruge părul sau crea neplăcere. Dacă nu există un piepten cu dinţi rari în spital, părintele trebuie să aducă unul. Este mai uşor să pieptănaţi părul după spălare, când este ud. Acest tip de păr necesită un tip special de balsam pe bază de ulei de nucă de cocos. Balsamul se pune în palmă, apoi se aplică pe păr pentru a- l face mai maleabil. Alimentarea copilului bolnavPierderea apetitului este un simptom comun tuturor bolilor de copii şi este adeseori primul semn de boală, ce apare înaintea febrei sau a infecţiei. În majoritatea cazurilor, copii sunt lăsaţi să li se facă foame. Bolile acute sunt scurte, de obicei, dar alimentarea copilului este compromisă. De fapt, dacă forţaţi copilul bolnav să mănânce, îi puteţi provoca greaţă şi vomă, în unele cazuri, un refuz de a mânca în perioada de convalescenţă şi după.Refuzul de a mânca este un mod de a-şi afirma puterea şi controlul într-o situaţie gravă. La copiii mici, lipsa poftei de mâncare poate fi asociată cu depresia provocată de separarea de părinţi şi cu tendinţa de negativism. Preocuparea părinţilor poate intensifica problema. Dacă forţaţi copilul să mănânce, copilul se va revolta. Părinţii trebuie să elimine orice presiune în timpul unei boli acute. Deşi sunt recomandate alimentele cu o calitate nutritivă mare, copilul ar putea cere hrană sau lichide cu multe calorii. Câteva alimente tolerate sunt: gelatina, supe diluate, toast uscat, biscuiţi. Deshidratarea poate apărea când copiii sunt anorexici sau febrili, mai ales când această stare e însoţită de vomă sau diaree. În general, majoritatea copiilor preferă: hot dog-ul, hamburgerii, untul de alune, iaurtul cu fructe, shake-urile cu lapte, spaghetti, macaroane cu brânză şi pizza. Dieta copilului trebuie modificată în aşa fel încât să conţină cantităţi suficiente din cele patru categorii de alimente de bază. Înţelegerea obiceiurilor de mâncare a copilului poate duce la progrese în alimentaţie. De exemplu, dacă îi dai copilului toate felurile de mâncare odată, cu siguranţă va alege desertul. Dacă îi daţi porţii prea mare, va refuza mâncarea din cauza cantităţii. Dacă nu supravegheaţi copilul în timpul mesei, va avea tendinţa să se joace cu mâncarea, nu să o mănânce. Nursa trebuie să aducă mâncarea în ordinea normală; mai întâi, supa, apoi, puţină carne, cartofi, legume; la urmă, desertul. De îndată ce se simte mai bine, apetitul copilului începe să crească. E bine să profitaţi de orice moment de foame pentru a servi alimente de calitate. Dacă copilul refuză în continuare să manânce, fluidele nutritive, ca băuturile de mic dejun, trebuie servite. Părinţii pot aduce de acasă aceste băuturi. Este important dacă obiceiurile de mâncare ale familiei diferă de serviciile spitalului.Indiferent de tipul de dietă, nursa are responsabilitatea de a nota cantitatea consumată de copil. Notiţele trebuie să fie detaliate şi clare, cum ar fi “o clătită, 100 g suc de portocale, 200g lapte, fără şuncă”. Comentarii de genul “a mâncat bine” sau “a mâncat puţin” nu sunt adecvate.Dacă părinţii sunt implicaţi în îngrijire, trebuie să scrie o listă cu tot ce mănâncă copilul. Pentru lichide se foloseşte o cană gradată în prealabil. Obiceiurile din timpul mesei identifică factori care pot influenţa apetitul. De exemplu, observaţia “copilul mănâncă mai bine dacă mai sunt şi alţi copii la masă, dar se joacă cu mâncarea când e singur” ajută la planul de activităţi la masă al nursei.Controlul temperaturii corpuluiUn alt simptom al bolii la copii este temperatura ridicată, mai adesea din cauza febrei şi mai rar din cauza hipertermiei. Este adeseori prost înţeleasă şi părinţii îşi fac griji de multe ori fără

motiv. Pentru înţelegerea noţiunii de febră, definim următorii termeni:Punct fix – temperatura în funcţie de care temperatura corpului e reglată de un mecanism asemănător unui termostat la nivelul hipotalamusului.Febra – o ridicare a temperaturii în punctul fix care atrage o reglare a temperaturii corpului la un nivel mai înalt; temperatura peste 38 grade.Hipertermia – situaţia în care temperatura corpului depăşeşte punctul fix, ca urmare căldurii mai mari decât cea pe care corpul o poate elimina.Temperatura corpului este reglată de un mecanism asemănător unui termostat la nivelul hipotalamusului. Acest mecanism primeşte date de la receptorii centrali şi periferici. Când apar schimbări de temperatură, aceşti receptori transmit datele la termostat, care ridică sau coboară producţia de căldură, pentru a păstra un punct stabil al temperaturii. În caz da febră, tremuratul şi constricţia vaselor generează şi conservă căldura până în faza de răcire, crescând temperaturile centrale la nivelul noului punct fix. Temperatura atinge un nivel numit platou când se stabilizează. Când temperatura e mai ridicată decât punctul fix sau când nu mai există pirogen, apare o criză sau defervescenţă.Majoritatea febrelor la copii sunt de origine virală, sunt relativ scurte şi au consecinţe limitate. Febra joacă un rol în dezvoltarea imunităţii specifice şi non-specifice şi în recuperarea după infecţii (Reeves-Swift, 1990). Contrar credinţelor populare, ridicarea temperaturii nu indică infecţia, ceea ce pune la îndoială febra ca diagnostic.Abordarea terapeuticăTratamentul pentru temperaturi ridicate depinde de cauză: febră sau hipertermie. Deoarece punctul fix este normal în hipertermie, dar crescut în febră, trebuie folosite diferite metode pentru a diminua temperatura corpului. O formă deosebită de temperatură ridicată este hipertermia malignă; abordarea acestei condiţii de urgenţă e diferită de cea în cazul febrei sau hipertermiei.Febra. Motivul principal pentru tratarea febrei este eliminarea neplăcerii. Tratamentul cuprinde intervenţii farmaceutice şi/sau de mediu. Cea mai eficientă intervenţie este folosirea antipireticelor pentru a scădea temperatura.Medicamentele antipiretice cuprind acetaminofen, paracetamol, algocamin, aspirină şi medicamente antiinflamatorii nonsteroide. Acetaminofenul este cel preferat; aspirina nu trebuie dată copiilor. Acetaminofenul se ia la 4 ore, dar nu mai mult de cinci ori pe zi. Temperatura scade în timpul nopţii şi este măsurată la 30 minute după ce se ia antipireticul. Starea de disconfort a copilului este cel mai bun indiciu pentru continuarea tratamentului.Intervenţiile legate de mediu se folosesc dacă sunt tolerate de copil şi dacă nu provoacă tremuratul. Tremuratul este metode corpului de a-şi menţine punctul fix prin producerea căldurii. Măsurile de răcire tradiţionale, cum ar fi haine cât mai puţine, expunerea în aer, scăderea temperaturii camerei, producerea curenţilor de aer, aplicarea compreselor umede, sunt eficiente dacă se folosesc la o oră după administrarea unui antipiretic. Hipertermia. Antipireticele nu au nici o valoare în acest caz, deoarece punctul fix e deja normal. Prin urmare, se folosesc metode de răcire. Aplicarea de tampoane reci pe piele scade temperatura. Sângele răcit de la suprafaţa pielii este dus la organele interne şi la ţesuturi, iar sângele cald e adus la suprafaţă, unde se răceşte şi circulă mai departe. Vasele de sânge de la suprafaţă se dilată în timp ce corpul încearcă să împrăştie căldura în mediu şi să uşureze procesul de răcire.Obiecte de răcire ca pături sau saltele sunt disponibile pe piaţă. Ele se pun pe pat şi se acoperă cu un cearşaf sau o pătură subţire. Monitorizarea e importantă pentru a evita o răcire excesivă.O metodă tradiţională sunt compresele reci. Nu se ştie care e temperatura optimă a apei pentru a o folosi la răcire. Pentru baie, e bine să începeţi cu apă caldă şi să adăugaţi apă rece pentru a se ajunge la temperatura apei de 37 grade C. temperatura apei trebuie să fie în general cu 1-2 grade

mai puţin decât temperatura copilului pentru a fi eficientă (Kinmonth, Fulton, Campbell, 1992). Copilul e pus direct în cadă timp de 20-30 minute. În pat se folosesc prosoape reci pentru fiecare zonă a corpului pe rând.După spălare, copilul e uscat, îmbrăcat cu o pijama uşoară, un halat de baie sau scutec şi e pus într-un pat uscat. Se ia tempeartura după 30 minute. În febră rata metabolismului creşte cu 10% la fiecare creştere de temperatură cu 1 grad C, şi de 3-5 ori în timpul tremuratului, al creşterii nevoii de oxigen, fluide, calorii. Dacă sistemul cardio-vascular şi neurologic sunt deja afectate, pot creşte aceste nevoi (Bruce, Grove, 1992). Este esenţial nivelul de hidratare la toţi copiii cu temperatură crescută. Nevoile copilului pot fi satisfăcute prin lichide administrate oral. Instruirea familiei şi îngrijirea acasăNursele au o şansă unică de a instrui familia cu privire la metodele de îngrijire a sănătăţii în perioada de spitalizare a copilului. Deşi majoritatea copiilor au învăţat despre îngrijirea şi igiena proprie acasă sau la şcoală, mulţi încă nu au învăţat nimic despre asta. Pentru mulţi dintre copiii mici, e prima dată când folosesc peria de dinţi. Chiar dacă copilul e spitalizat pentru puţin timp, trebuie făcută această instruire. Baia zilnică, spălarea mâinilor înainte de masă sau după mersul la toaletă, igiena dentară sunt învăţate prin îngrijirea de rutină. Părul curat, unghiile şi îmbrăcămintea sunt aspecte care ţin de o înfăţişare plăcută. Accentuarea igienei ajută la crearea unei imagini corporale pozitive, dezvoltă stima de sine, previne problemele de sănătate.Cum apetitul copiilor bolnavi e scăzut şi diferit faţă de obiceiurile de mâncare ale copilului, nursa evaluează cunoştinţele familiei despre o alimentaţie corectă şi face îmbunătăţirile de rigoare. Pot fi folosite jocuri creative pentru învăţare şi distracţie.E esenţială educarea părinţilor în privinţa semnigficaţiei temperaturii ridicate, deoarece mulţi părinţi nu ştiu ce reprezintă febra, îşi fac griji inutile despre pericole, administrează incorect medicamente copilului febril. Când părinţii anunţă febra, o fac destul de corect, cum arată studiile (Hooker şi alţii, 1996). Părinţii trebuie să ştie că compresele reci sunt recomandate pentru hipertermie, iar gheaţa şi alcoolul sunt periculoase (Arditi, Killner, 1987). Ei trebuie să ştie cum se ia temperatura copilului, să citească corect indicaţiile termometrului, să ceară îngrijire profesională. Mulţi dintre părinţi nu pot citi temperatura pe un termometru cu mercur (Banco, Jayashekaramurthy, 1990). Dacă se prescrie acetaminofen sau ibuprofen, părinţii trebuie instruiţi cum să le administreze. E important să cunoască cantitatea şi intervalul de timp la care se administrează.

5. Poziţionarea copilului în timpul intervenţiilor

Copiii mici şi foarte mici nu cooperază în multe proceduri şi nursa are responsabilitatea de a diminua mişcarea şi disconfortul lor printr-o poziţionare adecvată. Cei mai mari au nevoie de metode de constrângere minime. De obicei, sunt suficiente explicaţiile şi pregătirea în avans şi sprijinul din timpul procedurii. În procedurile dureroase, copilului i se administrează anestezicul şi sedativul pentru a diminua durerea şi a evita alte metode de constrângere. Pentru anestezia locală, se foloseşte lidocaină pentru a reduce senzatia de înţepătură.Injecţia intravenoasă jugulară

Vena jugulară superficială externă poate fi folosită pentru a obţine probe de sânge de la copiii mici şi foarte mici. Pentru a avea acces uşor la venă, copilul este legat în faşă, iar marginea superioară a feşei se coboară pentru a permite accesul la venă. Copilul e aşezat cu capul şi umerii pe marginea mesei sau cu gâtul pe o pernă mică şi capul întors într-o parte. O altă metodă de a-I lega mâinile şi picioarele este ca nursa să îl ţină de mâini şi picioare în timp ce îi aşează gâtul şi capul. E important ca nursa să ţină capul copilului fără a-l afecta pe cel care face injecţia. După

injecţie, se apasă locul cu un tifon uscat timp de 3-5 minute sau până se opreşte sângerarea. Nu trebuie să apăsaţi prea tare pentru a nu afecta circulaţia sau respiraţia în timpul sau în urma procedurii.Injecţia intravenoasă femurală

Venele femurale sunt o altă zonă pentru injecţii intravenoase. Nursa aşează copilul întins pe spate, cu picioarele în poziţie de broască pentru a avea acces la zonă. Mâinile şi picioarele sunt ţinute de nursă. Doar locul ce va fi injectat rămâne dezvelit pentru a-l proteja pe cel care face injecţia în cazul în care copilul urinează în timpul procedurii. După procedură, se apasă locul injecţiei.Injecţia intravenoasă la nivelul extremităţilor

Cel mai comun loc pentru injecţii sunt extremităţile, mai ales braţul şi mâna. Copilul este ţinut de câte o persoană de o parte şi de alta a patului. Mâna întinsă este ţinută de cel care face injecţia. Cealaltă persoană se apleacă asupra copilului pentru a-l ţine nemişcat şi cu o mână imobilizează locul injecţiei. Acest tip de a ţine copilul îi dă confort datorită contactului corporal şi păstrării contactului vizual.Puncţia lombară

Metoda este aceeaşi la copii ca şi la adulţi, cu excepţia nou-născuţilor. Nou-născuţii prezintă mai multe modificări cardiorespiratorii în timpul puncţiei lombare; de aceea, se recomandă monitorizarea respiraţiei şi pulsului. Puncţia lombară la copiii implică ace mai mici, iar doctorul va cere un tip sau o mărime specifică a acului pe care nursa trebuie să le aibă la îndemână.

Copilul trebuie aşezat într-o parte, cu capul relaxat şi genunchii la piept. El trebuie ţinut cu grijă pentru a evita orice traumă provocată de o eventuală mişcare. Astfel ţinut, va fi în siguranţă.

Copilul stă într-o parte, cu spatele spre marginea mesei, orientat spre doctor. Nursa ţine copilul cu spatele încovoiat, cu o mână ţinându-l după gât şi cu cealaltă după coapse. Poziţia cu spatele încovoiat lărgeşte spaţiul dintre vertebrele lombare. E bine ca picioarele să fie legate pentru a evita mişcarea.

O altă poziţie folosită la copiii foarte mici este în şezut. Copilul este aşezat cu fesele pe marginea mesei şi cu gâtul îndoit pentru ca gâtul să se sprijine de piept şi de braţul nursei. Asiguraţi-vă că căile respiratorii nu sunt afectate de poziţia aleasă. Mâinile şi picioarele copilului sunt imobilizate de nursă care le ţine imobilizate.

Copilul mai poate fi ţinut cu capul pe pieptul nursei şi cu picioarele în jurul taliei acesteia. Nursa îl ţine în braţe, stând în picioare. Între abdomenul nursei şi cel al copilului se pune o pernă pentru a-i ţine spatele arcuit sau o altă persoană poate ţine mâna în loc de pernă. Trebuie verificat dacă nasul şi gura sunt libere şi dacă nu sunt afectate circulaţia şi respiraţia.

Sunt luate probe de lichid cefalo-rahidian şi este măsurată presiunea, apoi sunt trimise la laborator pentru analiză. Sunt verificate semnele vitale şi nivelul conştienţei, activităţii motorii sau alte semne neurologice. Pot apărea dureri de cap în urma intervenţiei, care sunt mai uşoare dacă copilul stă întins. La copiii apar mai rar decât la adolescenţi.Aspiraţia măduvei osoase / biopsia

Poziţia e determinată de locul ales pentru intervenţie. La copii, cel mai adesea folosită este creasta iliacă, deşi la copiii foarte mici este tibia datorită accesului uşor. La adulţi se foloseşte sternul, dar la copii este contraindicat deoarece osul este mai fragil şi adiacent organelor vitale.

Dacă se foloseşte creasta iliacă posterioară, copilul stă cu faţa în jos. Uneori se pune o pernă sub şolduri pentru a facilita accesul. Copilul trebuie să primească un analgezic sau un

anestezic pentru durere. Dacă se trezeşte, trebuie ţinut de două persoane – una să ţină partea superioară a corpului şi a doua, partea inferioară.

6. Colectarea de produse biologiceMulte din probele necesare examinării copiilor sunt colectate în mare parte ca şi la adulţi.

Copiii mai mari au capacitatea de a coopera dacă li se dau indicaţii corecte despre ce se va întâmpla. Cei mici şi foarte mici nu au capacitatea de a urma indicaţiile sau de a-şi controla funcţiile corpului pentru a ajuta la colectarea probelor.Probele de urină

Se poate să fie nevoie de probele de urină la copiii internaţi în spital sau cei examinaţi într-o clinică sau un cabinet. Copiii mai mari sau adolescenţii vor folosi o ploscă şi vor urma indicaţiile pentru colectarea de probe la baie. Totuşi, sunt copii cu nevoi speciale. Şcolarii sunt cooperanţi, dar curioşi. Ei pot întreba de ce se iau probele şi ce se aşteaptă să se descopere în ele. Adolescenţii pot refuza să-şi ducă sticluţa cu probe trecând pe hol sau prin sala de aşteptare şi vor cere o pungă de hârtie pentru a masca incipientul. Pentru fete, menstruaţia poate fi ceva stânjenitor; de aceea, e bine să fie întrebate dinainte şi să se facă modificările de rigoare. Colectarea poate fi amânată sau se poate menţiona pe foaia de laborator.

Preşcoalrii şi copiii mici sunt mai puţin cooperanţi pentru că nu au capacitatea de a urina la cerere. E bine să li se dea apă sau alte lichide care le plac şi să aşteptaţi 30 de minute până când vor fi gata să urineze voluntar.

Copiii vor înţelege mai bine ce trebuie să facă dacă nursa foloseşte termeni familiari, cum ar fi “pipi”. Unii vor urina mai greu într-un vas necunoscut. Vor fi mulţumiţi dacă se foloseşte o oliţă. Copiii care au învăţat de curând să-şi controleze funcţia de a urina vor ezita mai mult şi e nevoie de ajutorul părinţilor.

La copiii mici şi foarte mici, care nu au deprinderile de a merge la toaletă, se folosesc mijloace speciale de colectare, adică pungi de plastic de unică folosinţă, cu o porţiune din jurul deschizăturii care se lipeşte în momentul aplicării. Pentru a pregăti copilul, se spală organele genitale, perineul şi pielea din jur, apoi se usucă bine, deoarece punga nu se va lipi altfel. Punga se aplică mai uşor dacă se prinde mai întâi de perineu şi apoi spre pubis. Partea adezivă a pungii trebuie lipită bine de piele în jurul organelor genitale pentru a evita posibile scurgeri. Se mai pot folosi pungi de colectare a urinei. Punga se verifică des şi se ia imediat după ce copilul termină pentru a nu se vărsa. Pentru anumite teste de urină, ca cele pentru verificarea zahărului, proteinelor, urina poate fi aspirată direct din scutec.

Uneori, părinţii sunt rugaţi să aducă probe de urină pentru examinare, mai ales dacă copilul nu poate urina în prezenţa unui străin. În acest caz, ei trebuie informaţi despre felul în care se iau şi se păstrează probele. Probele trebuie aduse la centru cât mai repede posibil; dacă se întârzie, probele trebuie păstrate la frigider şi trebuie menţionat timpul trecut de la colectarea probelor.Colectarea de probe în urma dezinfecţiei

Aceste probe se referă la probele de urină obţinute prin cultivare după ce meatul uretral este curăţat şi sunt eliminaţi câţiva mililitri urină înainte de luarea de probe. La băieţi, procedura constă în curăţarea vârfului penisului cu un tifon steril şi săpun sau antiseptic, iar la fete, curăţarea din faţă spre spate. Se repetă de cel puţin două ori cu un tifon nou. Zona poate fi curăţată cu apă distilată pentru a evita combinarea urinei cu alte soluţii. Deşi procedura se aplică adeseori, unele studii arată că nu reduce rata contaminării la copii. Colectarea de probe în 24 de ore

Pentru copiii, colectarea de probe în decurs de 24 de ore este o provocare. La copiii mici şi foarte mici se folosesc pungi de colectare a urinei. Copiii mai mari sunt instruiţi să anunţe pe cineva când simt nevoia să urineze. Şcolarii mai mari şi adolescenţi au responsabilitatea de a-şi colecta singuri probele în decurs de 24 de ore.

Acest tip de colectare începe când vezica este goală. Când începe colectarea, copilul este pus să urineze şi urina este aruncată. Toată urina eliminată în următoarele 24 de ore este colectată într-un recipient pus la rece. Copilul este încurajat să urineze şi de fiecare dată proba de urină este adăugată în recipient timp de 24 de ore, iar cantitatea finală este dusă la laborator pentru examinare. De obicei se notează cantitatea totală şi se duce la laborator un eşantion de 10 ml.

Copiii mici şi foarte mici necesită o pungă de colectare specială; schimbarea frecventă a pungii cu adeziv poate duce la iritarea pielii. Pungile de colectare din plastic cu tub sunt ideale atunci când recipientul trebuie lăsat în acelaşi loc pentru ceva timp. Acestea trebuie conectate la un aparat de colectare sau trebuie golite prin aspirarea cu o seringă. Când astfel de mijloace nu sunt disponibile, se foloseşte o pungă normală şi un tub introdus printr-o gaură în partea superioară a pungii. Punga trebuie golită imediat ce copilul urinează pentru a evita pierderile de conţinut. Poate fi folosit şi un cateter pe perioada de colectare a probelor de urină.Cateterizarea uretrală şi alte tehnici

Cateterizarea uretrală sau aspiraţia supra pubiană se foloseşte atunci când e nevoie urgentă de probe sau copilul nu poate urina. Cateterizarea e folosită pentru a obţine probe sterile de urină sau când există o obstrucţie a ureterului sau anurie cauzată de probleme renale. Aspiraţia suprapubiană se foloseşte pentru dignosticul de infecţie a tractului urinar la bolnavii acuţi.

Neliniştea, teama, disconfortul din timpul cateterizării pot fi ameliorate prin pregătirea în avans a copiilor şi părinţilor, prin selectarea cateterului corect, prin tehnica de inserare corectă. Se foloseşte un lubrifiant cu 2% lidocaină pentrua lubrifia uretra care reduce din disconfortul procedurii.

Pregătirea presupune antrenarea muşchiului pelvian în scopul relaxării. Copiii mici şi preşcolarii sunt învăţaţi cum să apese şoldurile pe pat sau masă în timpul cateterizării pentru a relaxa muşchii pelvieni şi periuretrali. La copiii mai mari şi adolescenţi se descrie locul şi funcţia muşchilor pelvieni, apoi se arată cum trebuie contractaţi şi relaxaţi muşchii; relaxarea se repetă în momentul introducerii cateterului. Dacă pacientul contractă muşchii pelvieni tare când cateterul ajunge la sfincter, procedura este oprită pe moment. Cateterul nu este nici împins, nici tras; copilul este ajutat să apese şoldurile pe pat sau masă şi să relaxeze muşchii pelvieni. Apoi, cateterul este introdus uşor în vezică.

Cateterizarea este o procedură sterilă şi trebuie urmate câteva precauţii. Când se foloseşte un cateter pentru a lua o probă sterilă de urină sau pentru a verifica resturile de urină, trebuie folosit un tub steril. Dacă cateterul trebuie menţinut mai mult timp, se foloseşte un cateter Foley. Mai e nevoie de mănuşi sterile, lubrifiant anestezic, cateter de mărime corespunzătoare, agent de curăţare, tifon, seringă şi apă distilată. Testaţi balonul cateterului Foley prin injectarea apei distilate cu o seringă înainte de cateterizare.

La pacienţii de sex masculin, vârful aplicatorului este introdus uşor în uretră 1-2 cm aşa încât lubrifiantul să ajungă doar în uretră; 5-10 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină este introdus uşor în uretră şi ţinut iîn loc 2-3 minute. Mai mult lubrifiant este pus pe vârful cateterului, care se introduce în uretră fără a lăsa lubrifiantul intrauretral să iasă prin meat. Această metodă ajută la lubrifierea uretrei şi la deschiderea mecanismului sfincterelor.

La pacienţii de sex feminin, se pun 1-2 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină pe mucoasa periuretrală iar 1-2 ml se introduc în meatul uretral. Cateterizarea se face după 2-3 minute pentru a permite absorbţia anestezicului în mucoasa periuretrală şi intrauretrală. Se mai pune lubrifiant şi

pe cateter, care se introduce uşor în uretră până se elimină urina. Acest lubrifiant, combinat cu efectul lubrifiantului cu lidocaină, reduce disconfortul.

Folosirea lidocainei sub formă gelatinoasă creşte volumul lubrifiantului intrauretral şi de aceea eliminarea urinei nu se face la fel de repede ca atunci când se foloseşte minimul de lubrifiant. Cu puţină răbdare, urina va fi eliminată şi disconfortul va fi redus.

Pregătiţi echipamentul necesar pe câmp steril. Folosiţi mănuşi sterile. Puneţi un material steril sub fesele pacientei.

La pacientul de sex feminin, feriţi labiile mici pentru a vedea meatul uretral. Ţineţi labiile îndepărtate în timpul procedurii. Curăţaţi meatul din faţă spre spate de trei ori, folosind un alt tampon cu de fiecare dată. Lubrifiaţi cateterul steril şi introduceţi-l în uretră până se elimină urina. Introduceţi cateterul încă 1-2 cm. Umflaţi balonul cu apă distilată când folosiţi un cateter Foley. Când s-a eliminat cantitatea de urină dorită, scoateţi uşor cateterul. Curăţaţi cu apă meatul şi labiile. Solicitaţi pacienta să coopereze.

La pacientul de sex masculin, ţineţi penisul şi îndepărtaţi prepuţul. La nou-născuţi şi la băieţii foarte mici prepuţul poate fi legat de penis; îndepărtaţi cu grijă. Curăţaţi glandul şi meatul de trei ori cu un tampon . Restul procedurii se realizează cu prepuţul ferit. Lubrifiaţi şi introduceţi cateterul în timp ce strângeţi uşor penisul şi îl ridicaţi la 90 grade faţă de corp. Copilul poate reacţiona când cateterul atinge sfincterul uretral. Spuneţi-i să inspire adânc şi împingeţi în continuare cateterul. Nu forţaţi un cateter care nu intră uşor pe meat, mai ales dacă copilul a suferit alte intervenţii înainte. În cazul cateterizării intermitente, introduceţi cateterul doar pe lungimea recomandată, pentru a evita complicaţiile. Umflaţi balonul cu apă distilată, trageţi uşor pentru a-l verifica, conectaţi-l la sistemul de drenaj. Curăţaţi glandul şi meatul cu apă pentru a preveni iritarea pielii şi aduceţi prepuţul la poziţia iniţială. Dacă apar semne de sângerare în timpul procedurii, opriţi procedura şi anunţaţi medicul.

Puncţia vezicală (aspiraţia suprapubiană de urină)Puncţia vezicală pentru recoltarea de urină e folosită când nu avem acces la uretră prin

meatul uretral sau pentru a reduce riscul contaminării. Odată cu folosirea cateterelor de mărimi mici a scăzut frecvenţa puncţiei vezicale . Accesul la uretră prin vezică are mai mult succes decât aspiraţia, unde reuşita depinde de îndemânarea medicului de a localiza vezica şi de a determina cantitatea de urină din vezică (Pollack, Andrew, 1994).

Aspiraţia suprapubiană este realiazată de un medic specializat în această procedură şi presupune aspiraţia conţinutului vezicii prin introducerea unui ac de 20-21 la aproximativ 1 cm deasupra pubisului şi orientat vertical în jos. Pielea este pregătită ca pentru orice înţepătură iar vezica trebuie să conţină un volum adecvat de urină. Acest lucru e posibil dacă copilul nu a urinat cu cel puţin o oră înainte sau se poate palpa vezica deasupra pubisului. Această metodă se foloseşte pentru colectarea de probe sterile de la copiii foarte mici, deoarece vezica e un organ abdominal la care avem acces uşor. Aspiraţia e dureroasă; de aceea e important cum tratăm durerea în timpul procedurii.

Probele de scaunProbele de scaun sunt colectate la copii pentru identificarea paraziţilor şi a altor

organisme care provoacă diaree, pentru evaluarea funcţiei gastro-intestinale şi verificarea semnelor de sânge ascuns. Scaunul ar trebui colectat fără contaminare cu urina, dar la copiii care poartă scutece e destul de dificil, doar dacă nu se aplică o pungă pentru urină. Copiii care au învăţat deja să meargă la toaletă ar trebui să urineze mai întâi, să tragă apa şi să elimine fecalele în toaletă, ploscă sau oliţă.

O cantitate mare de scaun se colectează şi se pune într-un recipient acoperit şi sigilat. Dacă e nevoie de mai multe probe, se scrie data şi ora pe recipient şi se ţin la rece. Probele trebuie luate cu grijă pentru a evita contaminarea cu alte substanţe.

Probele de sângeDeşi majoritatea probelor de sânge sunt recoltate de personalul de laborator, nursele primesc tot mai mult această sarcină, mai ales dacă copilul are aplicate instrumente de acces la artere sau vene. Indiferent cine ia probele, nursa trebuie să verifice dacă probele sunt luate la timp şi este folosit echipamentul corespunzător.Probele de sânge din vene se obţin prin injecţie intravenoasă sau aspiraţie printr-un instrument cu acces periferic sau central. Probele de sânge colectate prin instrumente cu acces periferic din venele periferice mici au fost reuşite. Deşi se evită o nouă înţepătură, această metodă reduce perioada de folosire a instrumentului respectiv. Totuşi se pot folosi cele cu acces central. Când se foloseşte locul unei infuzii intravenoase pentru colectarea de probe, e important să luaţi în considerare tipul fluidului care este inserat. De exemplu, o probă colectată pentru determinarea glucozei nu e concludentă dacă se ia printr-un cateter prin care s-a administrat o soluţie cu conţinut de glucoză.Probele de sânge din artere sunt uneori necesare pentru măsurarea oxigenului din sânge, deşi se folosesc alte tehnici ca monitorizarea oxigenului transcutanat şi oximetria pulsului. Probele se pot obţine prin puncţia arterială folosind arterele radiale, femurale sau brahiale. Înainte de puncţie trebuie verificată circulaţia prin testul Allen, adică verificarea circulaţiei în arterele radiale, brahiale şi cubitale. Se folosesc doar tuburi de colectare cu heparină. În tub nu trebuie să intre bule de aer deoarece pot afecta concentraţia de gaz din sânge, care mai poate fi afectată de plâns, teamă, agitaţie. Probele se ţin între cuburi de gheaţă pentru a reduce metabolismul celulelor din sânge şi se duc imediat la laborator pentru analiză.Probele de sânge capilar se iau din deget sau prin puncţie în lobul urechii la copii, ca şi la adulţi. O altă metodă de a colecta sânge periferic este în călcâi. Se încălzeşte călcâiul, se umezeşte cu comprese 5-10 minute pentru a se dilata vasele. Zona este curăţată cu alcool, piciorul copilului este ţinut cu mâna liberă, iar călcâiul este înţepat. Există instrumente speciale, ca Tenderfoot sau Auotlet care realizează o puncţie mai adâncă, mai precisă, mai puţin dureroasă.Probele se iau repede şi se apasă locul înţepăturii cu un tifon uscat până se opreşte sângerarea. Se ţine mâna întinsă, nu îndoită, iar după înţepare, se apasă pentru câteva minute pentru a preveni hematomul. Locul e acoperit cu un bandaj lipit. La copiii mici, nu folosiţi astfel de bandaje sau dacă le folosiţi, scoateţi-le când se opreşte sângerarea. Compresele călduţe ameliorează circulaţia şi scad durerea.Indiferent cum şi de către cine e făcută colectarea, copiilor le este teamă când pierd sânge, mai ales cei care trebuie să dea foarte des probe de sânge. Ei cred că sângele pierdut e o ameninţare la viaţa lor. Trebuie să le explicaţi că sângele se reface permanent în organism. În timpul procedurii o replică de genul “Uite ce roşu e! Chiar ai făcut mult sânge bun.” îi confirmă acest lucru. Un bandaj adeziv îi dă siguranţa că fluidele vitale nu vor curge prin locul înţepăturii.Copiii detestă disconfortul pe care îl dau puncţiile venoase, arteriale sau capilare. De fapt, pentru copii, acestea sunt cele mai durereoase proceduri din spital, iar puncţia arterială e una din cele mai dureroase experienţe (Wong, Baker, 1988). Cei mai stresaţi de injecţii intravenoase sunt copiii mici, apoi şcolarii şi adolescenţii (Fradet şi alţii, 1990; Humphrey şi alţii, 1992). De aceea, nursele trebuie să folosească tehnici de reducere a durerii pentru diminuarea disconfortului în aceste proceduri.

Probele de secreţii din căi respiratoriiPentru diagnosticarea infecţiilor respiratorii: tuberculoza, infecţii bacteriene şi virale, e nevoie de probe de spută sau secreţii nazale. Copiii mai mari şi adolescenţii pot tuşi la cerere şi pot elimina sputele după indicaţii. Copiii mici şi foarte mici nu pot urma indicaţiile şi vor înghiţi sputa când tuşesc; de aceea se foloseşte spălătura sau lavajul gastric. Uneori se foloseşte un cateter introdus în trahee; cel introdus în orofaringe nu e suficient. Spălăturile nazale se folosesc pentru a depista o infecţie cu virus respirator. Copilul stă întins pe spate şi i se administrează 1-3ml de apă sărată sterilă cu o seringă printr-o nară. Conţinutul e aspirat cu o seringă sterilă şi e pus într-un recipient steril. Pentru a evita orice disconfort, trebuie pregătite toate instrumentele înainte de procedură. Alte metode de colectare a secreţiei sunt tampoanele nazofaringiene. E important să se folosească metode cât mai fine pentru că colectarea probelor nazo-faringiene poate fi traumatică pentru copil.

7. Administrarea medicamentelorDeterminarea dozajuluiNursele trebuie să cunoască dozajul ideal de medicamente pe care îl va administra copiilor, rezultatul acestora, posibilele efecte secundare şi semnele de intoxicare.Factorii legaţi de creştere şi maturizare modifică capacitatea unei persoane de a metaboliza şi elimina medicamentele, iar deficienţele sunt mai importante cu cât vârsta e mai mică. Imaturitatea şi problemele legate de procesele de absorbţie, distribuţie, biotransformare şi eliminare pot modifica efectele medicamentelor. Nou-născuţii şi prematurii care au un sistem deficitar de enzime în ficat, concentraţie de proteine scăzută, rinichi cu deficienţe de funcţionare, sunt predispuşi efectelor negative ale medicamentelor.Alt factor este dificultatea de evaluare a răspunsului la medicamente. De exemplu, care e manifestarea infecţiei la un copil care nu vorbeşte? În timpul bolii, atât pierderile, cât şi cererea de apă sunt ridicate, mai ales la copii. Deshidratarea duce la pericolul acumulării de substanţe toxice, apa fiind necesară eliminării medicamentului.Au fost promovate diferite formule pentru stabilirea dozajului la copii, formule ce cuprind vârsta, greutatea, suprafaţa corpului. Administrarea medicamentelor este o responsabilitatea nursei şi nursele ar trebui să cunoască nu numai efectul medicamentului sau reacţia pacientului, ci şi unele date pentru estimarea dozajului corespunzător la copii.Cea mai bună metodă este calcularea proporţiei dintre suprafaţa corpului şi greutate. Aceasta variază invers cu lungimea; astfel, un copil mai scund care câtăreşte mai puţin decât un copil mai mare sau un adult are suprafaţa corpului relativ mai mare decât ne aşteptăm după greutate.De obicei, determinarea suprafeţei corpului (SC) se face cu monograma West. Se foloseşte înălţimea şi greutatea copilului. Apoi aceste date se introduc într-o formulă pentru dozaj: EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 Pregătirea pentru administrarea corectăVerificarea dozajuluiAdministrarea dozajului corect este o responsabilitate atât a medicului care a prescris medicamentul, cât şi a nursei care îl administrează. Copiii reacţionează cu o violenţa neaşteptată la unele medicamente, iar copiii bolnavi sunt deosebit de sensibili la medicamente.Administrarea unor medicamente presupune măsuri de siguranţă suplimentare. Chiar şi când a

fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale. Cele mai multe spitale au un regulament special cu privire la medicamentele care trebuie verificate şi de o altă nursă înainte de fi date copilului. Printre ele se află: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie, insulina. Ar mai fi epinefrine, opioide, sedative. Chiar dacă nu e obligatorie, nursele ar trebui să-şi ia această măsură de precauţie. IdentificareaÎnainte de administrarea oricărui medicament, copilul trebuie identificat corect, deoarece copiii pot minţi când li se cere să-şi spună numele. Copiii foarte mici nu îşi pot spune numele, cei mici şi preşcolarii pot minţi, şcolari îşi pot nega identitatea pentru a evita medicamentul. Uneori se joacă şi îşi schimbă locul în paturi. Părinţii trebuie să fie prezenţi pentru a identifica copilul, dar singurul mod de a-I identifica este verificarea benzilor de identificare pe care le poartă la spital şi fişa de medicaţie.PărinţiiPărinţii sunt o sursă importantă de informaţii referitoare la copil şi capacităţile acestuia. Aproape orice părinte a dat medicamente copiilor şi au aflat cele mai bune metode de a administra medicamentul. Pot descrie reacţiile copilului în situaţii asemănătoare dacă copilul a mai fost internat sau tratat la o clinică sau un cabinet. În unele cazuri e mai puţin traumatic pentru copil dacă părintele e cel care îi dă medicamentul, dar nursa e cea care îl prepară şi supraveghează. Copiii care iau medicamente acasă zilnic sunt obişnuiţi cu părintele. Trebuie luate decizii individuale în privinţa prezenţei şi participării părinţilor, cum ar fi să ţină copilul în timpul injecţiei.CopilulOrice copil are nevoie de pregătire psihologică înainte de administrarea medicamentelor şi de sprijin în timpul procedurii. Chiar dacă un copil a mai luat injecţii inainte, rareori se obişnuieşte cu disconfortul şi trebuie să primească înţelegere şi răbdare din partea celor care îl îngrijesc. Administrarea oralăAdministrarea orală e de preferat la copii oricând e posibil. Majoritatea medicamentelor pot fi dizolvate sau administrate în preparate lichide. Deşi unii copii pot să le înghită sau să le mestece de la vârste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la copiii mici. Există riscul aspiraţiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase dacă copilul opune rezistenţă sau plânge. Majoritatea medicamentelor pentru copii se prezintă în forme colorate şi plăcute pentru a fi administrate mai uşor. Unele lasă un gust neplăcut, dar majoritatea copiilor înghit aceste lichide fără sau cu puţine probleme. Nursa poate să guste un preparat oral pentru a vedea dacă e bun sau amar la gust. În acest fel, poate înţelege reacţia copilul dacă acesta se plânge şi poate camufla gustul de câte ori e posibil. Majoritatea unităţilor medicale dispun de astfel de preparate.PreparareaAlegerea unui instrument pentru a măsura şi administra un medicament presupune multă atenţie. Instrumentele de măsură nu sunt întotdeauna destul de precise pentru a măsura cantităţile mici folosite în pediatrie. Deşi paharele de plastic sunt folosite pentru doze medii sau mari de lichide, cele de carton prezintă iregularităţi. Măsurile paharelor diferă. Dozele mai mici de o linguriţă nu pot fi măsurate corect cu un pahar.Multe preparate lichide se măsoară cu linguriţa. Linguriţele şi lingurile nu sunt instrumente de măsură adecvate. De exemplu, linguriţele sunt diferite ca volum, iar mai multe persoane care folosesc aceeaşi lingură toarnă cantitţi diferite. Astfel, un medicament prescris să fie luat cu linguriţa ar trebui măsurat în mililitri – standard 5ml are o linguriţă. Există o lingură medicală cu o gaură la capătul cozii şi care e cea mai bună măsură pentru administrarea de medicamente.

O altă măsură este picătura, care poate varia mai mult decât lingura sau linguriţa. Volumul unei picături diferă în funcţie de vîscozitatea lichidului. Cele mai vâscoase au picături mult mai mari decât cele mai lichide. Multe medicamente sunt prevăzute cu pipete sau capac pentru măsurarea produsului. Ele sunt făcute special pentru medicamentul respectiv. Folosirea lor cu alte medicamente nu e eficientă. Nu se recomandă picurarea din pipetă în alt pahar pentru că lichidul rămâne pe pereţii paharului şi se pierde din conţinut.Cel mai precis instrument este seringa de plastic pentru cantităţi de mai puţin de 1ml. Este şi un mijloc eficient de a transporta şi a administra medicamentul, care poate fi picurat direct în gura copilului. Copiii mici au probleme cu înghiţirea tabletelor sau pastilelor. Unele medicamente nu sunt disponibile ca preparate pediatrice şi atunci tabletele pot fi zdrobite şi apoi date copilului, dar nu toate medicamentele pot fi zdrobite.O altă metodă este prepararea medicamentului în farmacie sub formă de jeleu sau bomboană. Unele medicamente orale sau rectale pot fi preparate sub formă de cremă sau gel şi aplicate pe piele.Copiii care trebuie să ia medicamente solide pe o perioadă mai lungă de timp trebuie să fie învăţaţi cum să înghită capsula sau tableta. Şedinţele de instruire cuprind indicaţii verbale, demonstraţii, înghiţirea unor capsule mai mari, neglijarea comportamentului neadecvat (Babbitt şi alţii, 1991).Dozele copiilor presupun adeseori divizarea unei doze pentru adulţi si nursa trebuie să stabilească doza corectă. Numai medicamentele marcate pot fi împărţite în două sau patru. Dacă medicamentul e solubil, tableta sau conţinutul unei capsule se diluează în cantitatea de apă măsurată dinainte şi se ia cantitatea prescrisă. Dacă se cere o jumătate de doză, tableta se dizolvă în 5 ml de apă şi se ia 2.5 ml.AdministrareaAdministrarea e relativ uşoară, dar e nevoie de o îngrijire deosebită pentru a evita aspiraţia. Ţinând copilul mic în poziţie semişezăndă, se dă medicamentul cu o lingură, un pahar de plastic, o pipetă, sau o seringă de plastic, fără ac. Pipeta sau seringa se introduc de-a lungul limbii şi lichidul e administrat încet, în cantităţi mici, aşteptând copilul să înghită.Paharele medicale se folosesc la copiii mai mari care pot bea din pahar. Copiii care refuză să coopereze poate necesita o apropiere fizică. Trebuie depistat motivul refuzului şi explicat că medicamentul îi va face bine, şi nu e o pedeapsă. Există riscul ca, atunci când plânge, copilul să aspire medicamentul, mai ales dacă e aşezat pe spate. Dacă nursa ţine copilul în poală şi copilul o cuprinde cu mâna dreaptă, cu mâna stângă apucă mâna stângă a nursei şi ţine capul între braţul şi corpul nursei, aceasta îi poate turna medicamentul în gură.

Administrarea intramusculară (IM)Selectarea seringii şi a aculuiTrebuie selectată o seringă care să măsoare cantităţi mici de soluţie datorită volumului de medicamente prescris la copiii mici şi puţinelor ţesuturi disponibile pentru injecţii. Pentru mai puţin de 1ml, e recomandată seringa intradermică. Dozele foarte mici se folosesc cu seringi de 0,5ml. Aceste seringi şi acele speciale reduc posibilitatea administrării unor cantităţi incorecte datorită ‘spaţiului mort’, care permite fluidului să rămână în seringă şi ac după ce a fost împins pistonul. Minim 0,2 ml rămân într-un ac normal. Când se amestecă două cantităţi mici de medicamente în seringă, se poate modifica raportul între cele două. Există măsuri pentru a minimaliza efectul spaţiului mort:Spaţiul mort e un factor important pentru injectarea medicaţiei deoarece o bulă de aer poate

modifica doza de medicament când se prescrie o cantitate foarte mică de medicament.Nu e recomandată introducerea aerului în seringă mai ales dacă se dă mai puţin de 1ml medicament. Seringile sunt marcate pentru administrarea dozei prescrise, dar medicamentul din ac nu face parte din marcajul seringii.Acul trebuie să fie suficient de lung pentru a penetra ţesutul subcutanat şi a elimina medicamentul în muşchi. Lungimea ideală a acului la copii nu a fost stabilită, dar unele studii arată că un ac de 1,5 –2 cm e suficient pentru a penetra muşchiul la copiii de 4 luni şi probabil şi la cei de 2 luni (Hicks şi alţii, 1989). Mărimea acului trebuie să fie cât de mică posibil pentru a transfera lichidul în siguranţă. Diametrul mic e mai plăcut, dar la soluţii vâscoase se folosesc ace cu diametru mai mare.Determinarea loculuiFactorii ce determină alegerea locului pentru injecţia IM la copii sunt:Cantitatea şi caracterul medicaţiei injectateCantitatea şi condiţia generală a masei musculareFrecvenţa şi numărul de injecţii care vor fi date pe parcursul tratamentuluiTipul medicaţieiFactorii care împiedică accesul la locCapacitatea copilului de a sta în poziţia cerutăCopiii mai mari şi adolescenţii ridică probleme în stabilirea locului pentru IM. Copiii mici au muşchii puţin dezvoltaţi şi dispun de mai puţine locuri pentru IM. E greu să stabileşti cantitatea care poate fi injectată în acelaşi loc. De obicei, cantitatea maximă e de 1ml la copiii foarte mici şi mici. Cu cât cantitatea injectată e mai mare, cu atât muşchiul trebuie să fie mai mare.Injecţiile trebuie făcute în muşchi destul de mari ca să suporte medicaţia şi se evită nervii principali şi vasele de sânge. Nu există cel mai bun loc pentru IM la copii. Copiii preferă vastus lateralis. Pentru injecţia în partea dorso gluteală, se recomandă după ce copilul învaţă să meargă deoarece muşchiul se dezvoltă odată cu locomoţia. Această recomandare se aplică uneori şi muşchiului ventrogluteal. Există diferenţe între cei doi muşchi. Cel ventrogluteal e relativ lipsit de nervi principali şi vase de sânge; e un muşchi destul de mare, cu mai puţin ţesut subcutanat, e accesibil în diferite poziţii şi se poate marca uşor locul injecţiei (Beecroft, Redick, 1990). Studiile au arătat că nu au existat complicaţii în injecţiile făcute în acest muşchi şi de aceea e indicat pentru copiii de orice vârstă. S-au făcut injecţii în acest muşchi chiar şi la nou-născuţi. Muşchiul deltoid poate fi folosit pentru injecţii cu volum mic la copii sub 8 luni. Avantajaele sale sunt mai puţină durere şi mai puţine efecte secundare.AdministrareaDeşi injecţiile făcute cu grijă provoacă rareori traume la copii, au existat invalidităţi datorate injecţiilor IM. Folosirea repetată a aceluiaşi loc a dus la fibroza muşchiului. Injecţiile făcute în apropierea unui nerv mare, ca cel sciatic, a dus la invaliditate permanentă. Ţesuturile pot fi distruse de penicilină; o altă problemă sunt soluţiile mate pentru că nu se poate detecta sângele aspirat dacă a fost penetrat un vas de sânge. În acest caz locul injectării trebuie ales cu grijă. Un studiu recent al tehnicilor de injectare IM arată că cu cât e mai dreaptă traiectoria acului, cu atât sunt mai reduse distrugerea ţesutului şi disconfortul. Medicaţia în fiole de sticlă prezintă pericolul prezenţei particulelor de sticlă în fiolă după ce fiola a fost spartă. Când medicaţia e trasă in seringă, sunt trase şi particulele de sticlă şi apoi injectate. Ca precauţie, medicaţia se trage din fiolă cu un ac cu filtru. Majoritatea copiilor sunt imprevizibili şi prea puţini cooperează în timpul injecţiei. Chiar şi cei care par relaxaţi pot pierde controlul. E recomandat ca o altă persoană să îl ţină dacă e nevoie. Trebuie să spuneţi copilului că i se va da o injecţie şi apoi procedura trebuie realizată cu

îndemânare şi rapid pentru a nu-i prelungi stresul. Nursa trebuie să folosească tehnici foarte bune de injectare şi măsuri de reducere a durerii.Copiii mici opun doar puţină rezistenţă. Deşi sunt greu de ţinut într-o poziţie, pot fi controlaţi uşor. Corpul este strâns între braţul şi corpul nursei. Pentru a face o injecţie în muşchi, masa musculară se prinde cu degetele pentru a izola şi stabiliza locul. Dacă medicaţia se dă la o oră fixă, nursa trebuie să trezească copilul mai întâi. Dacă se face injecţia când copilul e adormit, va rămâne cu teama de a merge înapoi în pat. Administrarea subcutanată şi intradermicăInjecţiile subcutanate şi intradermice sunt deseori administrate copiilor, dar tehnica diferă puţin de cea la adulţi. Exemple de injecţii subcutanate sunt insulina, unele vaccinuri, desensibilizarea la alergii. Testarea tuberculinei, anestezia locală, testarea alergiilor sunt exemple de injecţii intradermice. Tehnicile de reducere a durerii în aceste proceduri presupun distragerea atenţiei. Unghiul de penetrare a acului pentru injecţiile subcutanate este de 90 grade. La copiii cu ţesut subcutanat redus se aplică la 45 grade. Deşi injecţiile subcutanate se dau oriunde există ţesut subcutanat, cele mai comune locuri sunt treimea mijlocie a părţii laterale a braţului superior, abdomenul, treimea mijlocie a coapsei. Unii medici cred că nu e necesar să aspire înainte de injecţia subcutanată, ceea ce nu e universal acceptat.Injecţia intradermică în antebraţ presupune evitarea zonei mediale a antebraţului, unde pielea e mai sensibilă.Administrarea intravenoasă (IV)Administrarea IV e des folosită în terapia pediatrică. Pentru unele medicamente, e singura cale eficientă de administrare. E folosită la copiii care prezintă o absorbţie slabă ca urmare a diareei, deshidratării, cei care necesită o concentraţie mare de ser; cei care au infecţii puternice şi necesită medicaţie pe termen lung; cei care necesită reducerea durerii; cei care necesită tratament de urgenţă.Când un medicament se administrează intravenos, efectul e mai rapid. Multe din medicamentele administrate intravenos necesită diluare şi sunt toxice pentru ţesuturile din afara sistemului vascular. Trebuie luaţi în considerare următorii factori când se administrează medicamente intravenos:Cantitatea de medicamentDiluare minimă a medicamentuluiTipul de soluţie în care se poate diluaTimpul în care se poate administraCantitatea de infuzie pe care copilul şi vasele o pot toleraCapacitatea tubului IVOra la care se administreazăCompatibilitatea cu toate medicamentele administrate copilului intravenos şi compatibilitatea cu lichidul administratÎnainte de perfuzia IV, se verifică locul. Medicamentele nu se administrează niciodată cu sângele. Doar un antibiotic poate fi administrat în acelaşi timp.Perfuzia IV se recomandă copiilor care o tolereaza. La cei foarte mici, se foloseşte injectomatul. Indiferent de tehnica folosită, nursa trebuie să ştie diluarea minimă pentru administrarea IV de medicamente la copii. Administrarea nazogastrică, orogastrică sau gastrostomicăCând copilul are o braunulă sau gastrostomie, medicaţia se administrează de obicei pe

untilizând aceste căi. Un avantaj al acestei metode ar fi că nu mai e nevoie să deranjăm copilul pentru a respecta ora de administrare. Dezavantajul ar fi că se poate bloca tubul, mai ales dacă se administrează soluţii vâscoase printr-un tub de alimentare subţire. Cea mai bună precauţie e curăţarea după administrarea medicaţiei.Administrarea rectalăAdministrarea rectală nu este agreată de copii, dar e folosită când calea orală e contraindicată sau îngreunată şi când preparatele orale provoacă voma. Unele medicamente se prezintă sub formă de supozitor: acetaminofen, paracetamol, sedative, analgezice. Problema este că dacă rectul nu e liber, absorbţia e întârziată, diminuată. Uneori medicamentul e eliminat odată cu scaunul.Supozitorul e lubrifiat cu apă călduţă. Folosind o mănuşă, supozitorul e introdus în rect repede, dar uşor, asigurându-ne că a fost plasat dincolo de cele două sfinctere rectale. Fesele sunt strânse pentru a apăsa sfincterul anal până trece nevoia de a elimina supozitorul, adică 5-10 minute. Uneori cantitatea prescrisă e mai mică decât dozajul. Forma neregulată a supuzitoarelor îngreunează încercarea de a-l diviza. Dacă e nevoie doar de jumătate, se taie pe lungime. Administrarea oculară, otică şi nazalăExistă puţine diferenţe între administrarea pe ochi, ureche şi nas la copii şi adulţi. Cea mai grea parte e cooperarea copilului. Capul copilului e imobilizat. Deşi nu e dureroasă administrarea pe ochi, ureche sau nas, aceste medicamente pot da senzaţii neplăcute, care pot fi reduse prin diferite tehnici.Pentru administrarea pe ochi, copilul stă întins sau cu capul întins şi se uită în sus. Cu o mână se ţine pleoapa de jos şi cu cealaltă, sprijinită pe capul copilului, se pun picăturile, evitându-se astfel o traumă sau picurarea pe faţă. Se formează un mic sac în care se aplică soluţia. Apoi se închid pleoapele.Unii copii ţin pleoapele închise strâns. În acest caz, picăturile se pun în colţul de lângă nas, unde se întâlnesc pleoapele. Când va deschide ochii, medicamentul se răspândeşte pe conjunctivită. Se mai poate juca un joc; copilul închide ochi şi numără până la trei, apoi îi deschide şi I se pun picăturile. Picăturile pentru urechi se pun când copilul stă întins şi cu capul întors în partea corespunzătoare. Pentru a introduce picăturile în canalul auditiv, se introduce un dispozitiv în canal prin care se administrează picăturile. După aceea, copilul stă întins pe cealaltă parte pentru câteva minute. Zona anterioară a urechii este masată pentru ca picăturile să pătrundă în canal. Se folosesc tampoane de vată pentru a preveni scurgerea din urechea externă. Picăturile în nas se pun ca şi la adulţi. Copilul stă cu capul întins pe marginea patului sau a pernei. În funcţie de dimensiunile lor, copiii pot sta în braţele nursei, cu capul între corpul şi cotul nursei, cu mâinile şi picioarele imobilizate. După procedură, copilul rămâne aşa încă 1 minut pentru ca picăturile să intre în contact cu suprafaţa nasului.

8. Metode de alimentare alternativă

Unii copii se află în incapacitatea de a se alimenta pe gură datorită unor condiţii ca: anomalii ale gâtului, esofagului, intestinelor; capacitate de a înghiţi deficientă; probleme respiratorii; inconştienţă. Aceşti copii sunt alimentaţi prin intermediul unui tub introdus pe cale orală sau nazală în stomac (gavaj orogastric sau nazogastric) sau în duoden/jejun (gavaj enteral); al unui tub introdus direct în stomac (gastrostomie) sau în jejun (jejunostomie). Această alimentare se face intermitent sau continuu. În timpul gavajului sau gastrostomiei, i se dă copilului o suzetă, dar trebuie folosite cele cu un design care să prevină aspiraţia. Puneţi etichete colorate pentru fiecare tub de alimentare enterală. Folosiţi pungi speciale cu soluţii pentru alimentarea continuă

Alimentarea prin sondăCopiii mici şi foarte mici pot fi uşor alimentaţi printr-un tub introdus în stomac ori pe cale

nazală, ori orală. Tubul poate fi păstrat în această poziţie sau poate fi introdus de fiecare dată când se face alimentarea. În acest caz, trebuie folosit un tub nou de fiecare dată, în conformitate cu politica spitalului, cu indicaţiile specifice şi cu tipul de tub folosit. Mâinile trebuie spălate cu atenţie pentru a preveni contaminarea cu bacterii, mai ales în cazul alimentării continue.Pregătirea

Echipamentul necesar alimentării prin sondă cuprinde:Un tub corespunzător dimensiunilor copilului şi tipului de preparate ce vor fi administrate.Un recipient pentru fluid, de 10-30 ml pentru cantităti mici sau 50ml pentru cantităţi mai mari.O seringă pentru aspirarea conţinutului stomacului şi pentru injectarea aerului după introducerea tubuluiApă sau lubrifiant pentru lubrifierea tubului; la bebeluşi se foloseşte apă distilatăHârtie sau bandă pentru a marca tubul şi a-l lipi pe obrazul copiluluiUn stetoscop pentru a verifica dacă tubul a fost poziţionat bine în stomacSoluţia de administratNu toate tuburile sunt la fel. Cele din polietilenă îşi pierd flexibilitatea şi trebuie schimbate des, la 3-4 zile. Cele din poliuretan şi silicon sunt flexibile, se pot folosi pe perioade mai lungi şi sunt mai confortabile. Folosirea tuburilor mai subţiri pentru alimentarea cuntinuă a redus apariţia complicaţiilor, ca faringita, otita. Deşi tuburile mai fine şi mai flexibile sunt mai avantajoase, ele prezintă şi dezavantaje, ca dificultatea în a le introduce, distrugerea tubului în timpul aspiraţiei conţinutului gastric, incompatibilitatea cu soluţiile consistente. ProceduraBebeluşii sunt mai uşor de controlat dacă sunt înfăşaţi mai întâi. Chiar şi copiii mici pot apuca şi smulge tubul. Copiii prematuri pot fi înfăşaţi peste piept şi legaţi sub nivelul umerilor în aşa fel încât să nu afecteze respiraţia.Bebeluşul trebuie ţinut şi i se dă ceva de supt în timpul procedurii. Dacă acest lucru nu e posibil, copilul e aşezat pe spate sau întors spre dreapta, cu capul şi pieptul ridicate. Dacă copilul şade, atunci tubul va fi plasat corect în stomac.Tubul de alimentare poate fi introdus pe cale nazală sau orală. Deoarece majoritatea copiilor respiră pe nas, tubul introdus pe gură provoacă mai puţine neplăceri. La copiii mai mari, tubul odată introdus pe nas nu mai creează neplăceri. Sonda cu braunulă se introduce întodeauna pe nas şi e transferată dintr-o nară în alta pentru a evita iritarea, infecţia sau distrugerea membranei mucoasei din cauza presiunii ce se creează în timp.GastrostomiaGastrostomia se foloseşte atunci când inserarea unui tub prin gură, faringe, esofag, sfincterul cardia al stomacului este contraindicată sau imposibilă. De asemenea, e folosit pentru a evita iritarea provocată de un tub nazogastric la copiii care necesită alimentarea prin sondă pe o perioadă mai lungă. Introducerea sondei gastrostomice se face când copilul e sub anestezie generală sau cu un endoscop şi anestezie locală. Sonda e introdusă prin peretele abdominal în stomac. Stomacul e ancorat de peritoneu în zona de acces. Sonda poate fi Foley sau cateter ciupercă. Imediat după intervenţie, cateterul poate fi lăsat deschis şi ataşat drenajului timp de 24 ore. Îngrijirea postoperatorie presupune prevenirea infecţiei şi iritaţiei. Locul este curăţat cel puţin o dată pe zi sau cât de des e nevoie. După vindecare, locul trebuie ţinut curat şi uscat pentru a preveni excoriaţia şi infecţia. Se pot prescrie unguente cu antibiotic sau alte preparate zilnice pentru vindecare şi prevenirea infecţiilor. În jurul locului unde e introdusă sonda poate apărea un

ţesut granulat care nu e un semn de infecţie , dar umezirea în exces poate provoca iritarea pielii din jur.Dacă gastrostomia e pe termen lung, se foloseşte un dispozitiv mic, din silicon la nivelul pielii, care iese din abdomen, are un aspect plăcut, îi dă copilului confort şi libertate de mişcare, e uşor de întreţinut. Dispune de o valvă care se paote închide. Când e deschisă, nu lasă aerul să iasă. Dacă sunt folosite anumite dispozitive, copilul trebuie să stea nemişcat deoarece sonda poate ieşi când se mişcă. Altele au un dispozitiv la care se conectează sonda. Dacă se administrează apă, hrană sub formă de pastă, alimentarea se face în acelaşi mod şi poziţie. Se poate folosi o pompă mecanică pentru a regla volumul şi cantitatea. Pompele cu seringă asigură un debit mai consistent decât cele peristaltice. După alimentare, copilul e aşezat pe partea dreaptă sau în poziţia Fowler, iar tubul poate fi lăsat deschis sau fixat, în funcţie de condiţia copilului. Ca măsură de precauţie, lungimea sondei se măsoară înainte de intervenţie şi remăsurată pentru a vedea dacă nu a alunecat. Se poate face un semn pe sondă la nivelul pielii. Când nu mai e necesară, se scoate sonda; deschizătura din piele se închide spontan prin contractare.

9.Proceduri referitoare la eliminareClisma

Procedura nu diferă prea mult la copii de cea folosită la adulţi, cu excepţia tipului şi cantităţii de lichid administrat şi a distanţei de inserare a tubului în rect. În funcţie de volum, se foloseşte o seringă cu tub de cauciuc, o sticlă sau o pungă specială pentru clismă.La copii se foloseşte o soluţie isotonică. Nu se foloseşte apă plată pentru că e hipotonică. Copiii nu sunt capabili să reţină soluţia după ce a fost administrată şi de aceea fesele trebuie ţinute strâns ceva timp pentru a reţine lichidul. Copilul ţine capul şi spatele pe perne şi fesele pe ploscă. Copiii mai mari sunt capabili să reţină soluţia dacă li se spune ce au de făcut. Nursa trebuie să aibă plosca la îndemână. Clisma poate fi o procedură ameninţătoare pentru copiii preşcolari şi de aceea trebuie să le explicaţi ce se va întâmpla pentrua le reduce teama. Se foloseşte tot mai mult o soluţie pentru eliminare administrată oral sau printr-o sondă nazogastrică. Soluţia cu polietilenă glucol-electrolit provoacă eliminarea şi previne eventualul dezechilibru de fluid şi electrolit.

Administrarea clismei la copilEchipament: -ca la adult -măsurarea soluţiilor: 8 ml de jeleu de săpun la 500 ml de apă. Clisma salină -4ml de sare la 500 ml. de apă sau 1 linguriţă de sare la 500 ml. de apă

Pregătirea, efectuarea1.Explicaţi copilului procedura în funcţie de nivelul său de înţelegere.2. Poziţia Copilul mai mare: decubit lateral stâng, cu piciorul drept flectat.Sugar: în supinaţie, cu câte o pernă sub cap şi sub spate. Veţi plasa şi o muşama sub fese. Pot fi necesare metode de contenţie blânde: scutece plasate sub muşama trecute peste coapse şi apoi fixate.Manevra propriu-zisă1. Purtaţi mănuşi.

2. Inseraţi canula pe o lungime de 3,7-10 cm., 3. Ridicaţi rezervorul până la maxim 25 cm. Deasupra rectului.4. Nu administraţi mai mult de 300 ml. De lichid în cazul nou născuţilor, cu excepţia unor indicaţii exprese în acest sens.5. După ce canula a fost retrasă, puteţi face un masaj uşor al abdomenului, dacă nu există contraindicaţii. 6. Pentru copiii obişnuiţi cu „oliţa”, veţi avea al dispoziţie un astfel de recipient.7. Pentru a creşte capacitatea de reţinere a clismei puteţi ţine apropiate coapsele copilului. De asemenea acesta va fi menţinut cât mai liniştit posibil.Raţionamente1. Chiar dacă pacientul nu va înţelege complet, această explicaţie îl va linişti şi îi va spori încrederea în dumneavoastră.a. această poziţie determină plasarea colonului descendent la cel mai jos nivel.b. Sugarii şi copii mici nu pot reţine lichidul de clismă. Pernele corect plasate determină alinierea corpului.2. Precauţii general valabile.3. Astfel soluţia va curge încet, cu o presiune minimă.4. Volumul de lichid poate varia între 30 şi 300 de ml. Pot fi utilizate următoarele cantităţi în funcţie de vârsta copilului: de la naştere la 3 luni:30-100 ml. sugar:150-250 ml. copil:200-500ml. copil mai mare.500-1000 ml. 5. Acest masaj va ajuta la relaxarea copilului şi la expulzarea soluţiei. 6. Existenţa unui astfel de obiect familiar poate îmbunătăţi confortul copilului şi elimină senzaţiile neplăcute determinate de pantalonii sau aşt牥牥畴楲ernuturile ude.

BIBLIOGRAFIE Abbot K - Therapeutic use of play in the psychological prepartion of preschool children undergoing cardiac surgery, 1990Arditi M, Killner M - Coma following use of rubbing alcohol for fever control, 1987Babbitt RA and others - Teaching developmentally disabled children with chronic illuess to swallow preseribed capsules, 1991Banco L, Jayashekaramurthy S - The ability of mothers to read a thermometer, 1990Beecroft P, Redick S - Intramuscular injection practices of pediatric nurses: site selection, 1990Broome ME - Preparation of children for painful procedures, 1990Broome M, Lillis P - A descriptive analysis of pediatric pain management research, 1989Broome M, Lillis P, Smith M - Pain interventions in children: a meta-analysis of the research,1989Bruce JL, Grove SK: Feve - pathology and treatment, 1992Bryant RA, editor - Acute and chronic wounds:nursing management, St. Louis, 1998, MosbyCromer BA and others - Psychosocial determinants of compliance in adolescents with iron deficiency,1989

Fradet C and others - A prospective survey of reactions to blood tests by children and adolescents, 1990 Hall PA and others - Parents in the recovery room: survey of parental and staff attitudes, 1995Heiney SP - Helping children through painful procedures, 1991Hicks JF and others: Optimum needle-lenght for diphtheria-tetanus-pertussis inoculation of infants, 1989Hogue EE - Informed consent: implications for critical care nurses,1988Humphrey G and others - The occurrence of high levels of acute behavioral distress in children and adolescents undergoing routine venipuncture, 1992Kinmouth AL, Fulton Y, Compbell MJ - Management of feverish children at home, 1992Mansson ME, Fredrikzon B, Rosberg B - Comparison of preparation and narcotic-sedative premedication in children undergoing surgery, 1992McLeod SM, McClowry SG - Using temperament theory to individualize the psychosocial care of hospitalized children, 1990Meichenbaum D: Noncompliance,1989Nix KS - Obtaining informed consent, St. Louis, 1991, MosbyO`Malley ME,McNamara ST - Children`s drawings: a preoperative assessment tool, 1993Pidgeon V - Compliance with chronic illness regimens: school-aged children and adolescents, 1989Pollak CV, Pollack ES, Andrew HE - Suprapubic bladder aspiration versus urethral catheterization in ill infants success, efficiency, and complication rates, 1994Reeves-Swift R - Rational management of child`s acute fever, 1990Rollins J, Brantly D - Preparing the child for procedures, St. Louis, 1991, Mosby Rosenstock IM - Euhancing patient compliance with health recommendations, 1988Wong DL, Baker CM - Pain in children:comparison of assessment scales,1988Spock Benjamin - Ingrijirea copilului mic, Editura All, 2000David Messer, Claire Meldrum - Psychology for nurses and health care professionals, Editura Prentre Hall, 1995Luminita Beldean, Liliana Coldea, Carmen Narcisa Natea, Cosmina Diaconu - Nursing-Caiet de lucrari practice: Editura Universitatii „Lucian Blaga” din Sibiu, 2001Luminita Beldean, Cristiina Helju - Promovarea sanatatii copilului, Editura „Alma Mater” Sibiu, 2003

VI. ÎNGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CARDIOVASCULARELuminiţa Beldean, Alina Spătăcean

1. Evaluare şi intervenţii în boli cardiovasculareAnamnezaEste contactul realizat cu copilul bolnav şi cu aparţinătorii acestuia, în cursul căruia se obţin informaţii privind starea copilului dar şi a familiei.Rolul asistentei medicale în efectuarea anamnezei este să descopere îngrijorările părinţilor. Deseori ei au îngrijorări vagi, nespecifice cum ar fi „copilul nu mănâncă bine” sau „copilul e prea tăcut”, care pot fi indicii ale unei boli cardiace. Părinţii copiilor cu boli cardiace vor descrie des una din problemele următoare:Copilul creşte greu în greutate, mănâncă rar, oboseşte în timp ce mănâncă, transpiră în timpul mesei.Infecţii respiratorii frecvente şi dificultate în respiraţie (tahipnee, dispnee).Cianoză.Rezistenţă scăzută la exerciţii fizice.O istorie a bolilor cardiace la fraţi, surori, o infecţie a mamei cu rubeolă în timpul sarcinii, consumul de medicamente sau chimicale în timpul sarcinii, sau boli cronice ale mamei, pot fi un indiciu important în diagnosticarea unor boli cardiace congenitale. Copiii cu anomalii cromozomiale, cum ar fi sindroamele Turner, Down sau Holt – Oram, pot asocia frecvent anomalii congenitale ale cordului, anamneza fiind importantă în evaluarea stării de sănătate.În evaluarea bolilor cardiace dobândite, o infecţie virală sau o expunere la toxice în trecut este importantă mai ales dacă este suspectată afectarea miocardului. De asemenea infecţiile streptococice sunt cauză de cardita reumatismală (streptococul β hemolitic de grup A).

Examenul obiectivEvaluarea semnelor vitale este necesară în screeningul pacienţilor cu tulburări ale sistemului cardio – vascular. Un puls crescut anormal (tahicardie) sau un puls scăzut (bradicardie) pot indica anomalii cardiace. O frecvenţă respiratorie ridicată (tahipnee) poate fi de asemenea, un indiciu pentru o afecţiune cardiacă. Hipertensiunea este diagnosticată după o serie de măsurări a tensiunii arteriale.O mulţime de aspecte ale examenului obiectiv pot duce la evidenţierea unor boli cardiace. Pe durata examinării trebuie urmărită culoarea tegumentelor (în special prezenţa cianozei şi eritemului cât şi paloarea), atitudinea (poziţii antialgice sau antidispneice), tipul constituţional.

Examene clinice şi paraclinice de stabilesc diagnosticul de boală.Insuficienţa cardiaca la copilDiagnosticDiagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice: tahipnee, tahicardie, dispnee, intoleranţă la efort, creşterea în greutate datorită retenţiei de lichide, hepatomegalie. Datele clinice pot fi completate cu explorări imagistice: radiografie cardio – pulmonară, ecocardiografie şi ECG, cu precizarea pe cât posibil a etiologiei, stării funcţionale, stadiul bolii şi prezenţa complicaţiilor.TratamentObiectivele tratamentului în insuficienţa cardiacă sunt: Îmbunătăţirea funcţiei cardiace, Îndepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat, Scăderea necesităţilor cardiace

Îmbunătăţirea oxigenării tisulare şi scăderea consumului de oxigen.Digoxin este tratamentul medicamentos principal in insuficienţa cardiacă.Responsabilităţile asistentei medicale privind îngrijirea copilului cu insuficienţă cardiacăCând se administrează digoxină este necesară monitorizare atentă: observarea semnelor de toxicitate şi educarea părinţilor pentru observarea acestor semne, calcularea şi administrarea dozei corecte şi educarea părinţilor privind administrarea medicamentelor acasă.Asistenta medicală întotdeauna trebuie să verifice pulsul la copii înaintea administrării digoxinei. Ca o regulă generală medicamentul nu este administrat dacă pulsul are valori sub 90-110 bătăi/min la sugar şi copii mici sau sub 70 bătăi/min la copii mai mari.Digoxina este un medicament a cărui administrare necesită precauţii deoarece limita dintre dozele sigure, terapeutice, toxice şi letale este foarte mică. Din această cauză asistenta medicală trebuie să fie foarte atentă la semnele de toxicitate. Cele mai comune semne ale toxicităţii digoxinei la sugari şi copii sunt: bradicardia, anorexia, greţuri, vărsături.Deoarece nivelul de toxicitate al digoxinei se poate atinge accidental prin supradoză trebuie o atenţie sporită la calcularea şi măsurarea dozei. Asistenta medicală trebuie să verifice cu grijă calculul dozelor, transformările din miligrame în micrograme, deoarece un calcul greşit poate multiplica semnificativ doza. Asistenta medicală trebuie să-i înveţe pe părinţi aceste lucruri, să-i pregătească pentru externare. Dozele corecte sunt trecute cu grijă pe ambalaje pentru a reduce potenţialele greşeli de administrare.Asistenta medicală observă modul în care părinţii măsoară dozele de digoxină. De asemenea şi părinţii sunt averizaţi de pericolul producerii toxicităţii şi sunt învăţaţi să observe semnele de toxicitate. Părinţii sunt învăţaţi să ia pulsul copilului înainte de administrarea medicamentelor. Demonstrarea procedurilor învăţate de către ambii părinţi face parte din pregătirea lor pentru externare.Recomandări pentru îngrijirea la domiciliu – la administrarea digoxinei:Administraţi digoxină la intervale regulate (de obicei la 12 ore)Planificaţi-vă timpul astfel încât să administraţi medicamentul cu o oră înainte de masă sau 2 ore după masă.Reînoiţi-vă prescripţia medicală înainte ca medicamentul să fie complet consumat.Dacă copilul are dinţi dati-i apă după administrarea medicamentului; când este posibil spălaţi dinţii pentru a prevenii contactul prelungit cu lichidul dulce.Dacă nu s-a luat o doză şi au trecut mai mult de 4 ore treceţi peste doză şi administraţi următoarea doză la timp; dacă au trecut mai puţin de 4 ore administrati doza pierdută.Dacă copilul prezintă vărsături nu administraţi o a doua doză.Dacă nu s-au luat mai mult de 2 doze consecutive consultaţi medicul.Nu măriţi sau dublaţi doza pentru dozele pierdute.Dacă copilul se îmbolnăveşte consultaţi imediat medicul.Păstraţi digoxina în locuri sigure, de preferat în locuri care se încuie.În caz de supradozare accidentală cu digoxină adresaţi-vă specialistului care îngrijeşte copilul sau direct la spitalul de copii.

Dozarea digoxinei administrate oral la nou născut şi copii*VârstăDoza totală de digitalice**Doza zilnică de menţinere***

Nou născutul prematur

205

Nou născutul la termen308 – 10

< 2 ani40 – 5010 – 12

> 2 ani308 – 10

*Doza este exprimată în μg/kg corp**Doza totală reprezintă doza pe 12 sau 24 de ore împărţită în mai multe doze***Doza de menţinere este împărţită în 2 doze

Din alt grup de medicamente folosit în tratarea insuficienţei cardiace fac parte Captoprilul, administrat de trei ori pe zi şi Enalapril (vasotec), administrat de 2 ori pe zi, acestea fiind cele mai comune.Îndepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat – tratamentul constă în administrarea de diuretice, posibil restricţia de lichide şi restricţia de sodiu.Restricţia de lichide poate fi recomandată în stadiile acute ale insuficienţei cardiace şi trebuie atent calculată pentru a prevenii deshidratarea copilului, în special dacă este prezentă cianoza.Dieta hiposodată este folosită mai rar la copil decât la adult datorită potenţialului negativ asupra apetitului copilului ducând secundar la încetinirea creşterii.Scăderea nevoilor metabolice – nevoile metabolice pot fi scăzute prin: Asigurarea unui mediu înconjurător cu temperatură neutră pentru a preveni stresul la frig la nou născut, Tratarea infecţiilor existente, Reducerea efortului depus la respiraţie (poziţii antidispneice),Administrarea de medicamente sedative copilului agitat; Încurajarea la repaus şi scăderea stimulilor înconjurători.Îmbunătăţirea oxigenării ţesuturilor – toate măsurile precedente servesc la îmbunătăţirea oxigenării ţesuturilor fie prin îmbunătăţirea funcţiei miocardului fie prin diminuarea cerinţelor organismului. Oxigeno–terapia poate fi practicată pentru a creşte volumul de oxigen în timpul inspirului. Oxigeno–terapia este benefică pacienţilor cu edem pulmonar, infecţii respiratorii sau în creşterea rezistenţei pulmonare (oxigenul este vasodilatator scăzând rezistenţa vasculară pulmonară).

Menţinerea statusului nutriţional – asigurarea nevoilor nutriţionale ale copilului cu insuficienţă cardiacă sau alte boli cardiace este cu adevărat o provocare. Nevoile metabolice ale copilului sunt crescute datorită funcţiei cardiace scăzute şi a unui puls cardiac şi rată respiratorie crescute.Nou născutul trebuie să fie odihnit înainte de a fi alimentat, hrănirea făcându-se imediat după trezirea acestuia pentru a nu-şi consuma energia plângând. Un orar de administrare la 3 ore

funcţionează cel mai bine la nou născut (hrănirea la 2 ore nu asigură un repaus suficient, iar la 4 ore necesită o cantitate crescută de hrană, pe care mulţi nou născuţi nu sunt capabili să o asimileze). Orarul de hrănire trebuie să fie individualizat în funcţie de nevoile copilului.Suportul psihologic al familiei şi copilului – deoarece stresul creşte cerinţele funcţiei cardiace, nursa trebuie să se concentreze pe scăderea anxietăţii, comunicarea frecventă cu părinţii asupra progresului realizat de copil.Pentru tratamentul ambulator asistenta învaţă părinţii despre medicamentele ce urmează a-i fi administrate, despre modul de administrare, despre reacţiile adverse pe care acestea le pot da, interacţiuni cu alte medicamente, semnele intoxicaţiei cu medicamente, etc.Instrucţiunile scrise privind administrarea corectă a medicamentelor sunt esenţiale.

Evaluarea – constă în analizarea rezultatului obţinut, dacă intervenţiile au fost adecvate, dacă s-a obţinut rezultatul dorit, dacă au apărut noi date în evoluţia stării pacientului şi dacă este necesară reajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor. Evaluarea urmăreşte:monitorizarea pulsului şi calitatea acestuia, frecvenţa respiratorie, culoarea tegumentelor şi observarea comportamentului sunt informaţii ce ne pot da indicii asupra stării copilului.observarea stării nutriţionale, greutăţii, comportamentul pe timpul alimentării.monitorizarea ingestiei şi excreţiei, bilanţul lichidian.comunicarea cu familia şi observarea comportamentului acestora.

HTA la copilManifestări cliniceHipertensiunea arterială la copil evoluează de foarte multe ori asimptomatic; uneori poate apare cefalee, ameţeli, astenie, adinamie, irascibilitate, tulburări de echilibru şi vedere etc.Dacă hipertensiunea arterială apare brusc, poate produce encefalopatie hipertensivă cu consecinţe grave asupra sistemului nervos central, până la comă.Din partea aparatului cardiovascular poate apărea edemul pulmonar acut în puseele maligne din hipertensiunea arterială, palpitaţii, oboseală.Persitenţa prelungită a hipertensiunii arteriale cu valori crescute poate antrena nefro – angioscleroză sau retinopatie hipertensivă.Aspecte privind îngrijirea copilului cu hipertensiune – măsurarea tensiunii arteriale trebuie să facă parte întotdeauna din examinarea copiilor cu afecţiuni cardiace. Este important să se folosească o manşetă de mărime potrivită. Când se detectează o creştere a tensiunii arteriale măsurarea trebuie repetată în ortostatism şi clinostatism.Un membru al familiei poate fi învăţat să măsoare şi să înregistreze valorile tensiunii arteriale ceea ce duce la scăderea numărului de vizite la unitatea de sănătate. Aceste persoane trebuie să ştie când să contacteze medicul cu privire la creşterea tensiunii arteriale. Când această opţiune nu este posibilă asistenta de la cabinetul şcolar poate aduce date valoroase pentru monitorizarea a tensiunii arteriale.Asistenta medicală joacă un rol important în evaluarea familiilor şi furnizarea informaţiilor cu privire la intervenţiile nefarmacologice cum ar fi dieta, fumatul şi programul de exerciţii.Continuarea suportului, educaţiei şi reinformării pentru o conduită corectă este o responsabilitate majoră a asistentului medical.

Dispensarizarea

Hipertensiunea arterială fiind o afecţiune cronică, cu posibilităţi de agravare şi instalare a complicaţiilor este necesară o supraveghere medicală permanentă, la intervale variabile. Tratamentul aplicat va fi continuu şi adaptat.Dispensarizarea va asigura stabilirea unei relaţii adecvate între medic şi pacient, între pacient şi echipa de specialişti care contribuie la supravegherea bolnavului. Obiectivele dispensarizării sunt:supravegherea efectuării corecte a tratamentului şi a eficienţei acestuia;depistarea efectelor secundare ale medicamentelor;depistarea precoce a agravării sau apariţiei complicaţiilor hipertensiunii arteriale;depistarea unor noi factori de risc asociaţi;evaluarea diagnosticului în funcţie de evoluţie şi încadrarea în stadii clinice corespunzătoare;reevaluarea protocolului terapeutic ori de câte ori este necesar;Dispensarizarea rămâne forma cea mai eficientă de asigurare a supravegherii clinico – biologice active a pacientului cu hipertensiune arterială, permiţând adoptarea de măsuri adecvate pentru sănătatea bolnavului cu hipertensiune arterială.

Îngrijirea familiei şi copilului cu boli cardiace congenitaleEvaluare –de reţinut:Malformaţiile cardiace cianogene duc la apariţia cianozei, hipotrofiei şi poziţiilor particulare (ex. Pozitia ghemuit)Defectele necianogene produc insuficienţă respiratorie prin insuficienţă cardiacă congestivăNaşterea unui copil cu anomalii cardiace severe aduce după sine cerinţe crescute de ordin psihologic şi fiziologic din partea părinţilor. Ingrijirile copilului cu defecte congenitale de cord încep din momentul în care boala a fost diagnosticată. În plus asistenta medicală trebuie să susţină şi să consoleze familia din momentul în care fătul a fost descoperit cu defecte cardiace. Odată ce părinţii află despre boala copilului traversează iniţial o stare de şoc urmată de anxietate, în special de frica de moarte a copilului. Asistenta medicala poate contribui la sprijinirea familiei în aceste momente, la conştientizarea situaţiei dând informaţiile necesare, ajutând ceilalţi membrii ai echipei să inţeleagă reacţiile părinţilor. Odata ce părinţii sunt pregătiţi să primească informaţii despre starea copilului este esenţial să li se dea explicaţii clare în limita nivelului lor de cunoştinţe. De obicei este folositoare trecerea în revistă a cunoştinţelor de bază despre structura şi funcţionarea inimii înainte de descrierea defectului (Kaden and others,1985). Asistenta medicală poate fi un instrument în suportul familiei în aceste momente, în stabilirea nivelulului de conştientizare dând informaţiile necesare şi ajutând ceilalţi membrii ai echipei să inţeleagă reacţiile părinţilor. Nou-născuţii cu afecţiuni severe rămân internaţi în spital, iar acest lucru poate afecta serios relaţia părinte-copil dacă părinţii nu sunt incurajaţi să atingă, să privească copilul, să participe la îngrijirile copilului. Frecvent mamele se simt vinovate că au dat naştere unui copil bolnav şi nu se simt capabile să îngrijască bine copilul.

Părinţii sunt iniţial interesati de informaţiile despre prognostic şi operaţie. Familia trebuie asigurată că echipa care se ocupă de copil îi va informa despre starea copilului şi deciziile cu privire la tratament şi proceduri.

Părinţii ai căror copii ar putea dezvolta insuficienţă cardiacă ar trebui familiarizaţi cu simptomatologia şi de asemenea ar trebui învăţaţi când să contacteze medicul.

O parte a educaţiei părinţilor ar trebui îndreptată spre nivelul activităţii fizice a copilului.

Copilului nu-i trebuie restricţionată total activitatea. Cea mai buna abordare este permitere activităţilor pe care copilul le poate face.

Părintii trebuie pregătiţi asupra metodelor de hrănire care să uşureze efortul sugarului dar care totodata să-i asigure necesarul de calorii. Sugarii şi copiii cu boli congenitale ale inimii necesită o nutriţie bună. Asigurarea nutriţiei adecvate a sugarului este dificilă din cauza necesarului ridicat de calorii şi inabilităţii de a suge eficient cauzată de oboseală şi tahicardie.Copii supuşi intervenţiei chirurgicale cardiace Obiectivele pe termen lung – copilul va trebui pregătit pentru a avea cunoştinţele suficiente despre operaţie şi îngrijirile perioperatorii; se va evalua starea psihologică şi fiziologică a copilului; de asemenea familia va primi informaţii care să-i ajute să reziste stresului legat de intervenţia chirurgicală Consideraţii generale:Operaţiile cardiace suferite de copii sunt în mod normal de corectare a malformaţiilor congenitale ale inimii.Unui copil cu defecte congenitale ale inimii i se dau date despre natura patologiei din moment ce acesta este capabil să înteleagă boala. Informaţiile îl vor ajuta să înţeleagă terapia medicală şi/sau chirurgicală de care s-ar putea să aibă nevoie şi-l va feri de nesiguranţă şi confuzii.Un grad de insecuritate, nevoi de protecţie şi imaturitate emoţională pot fi aşteptate de la un copil cu defecte cardiace congenitale; el nu a fost capabil să participe activ în clasă şi la jocuri şi de aceea s-ar putea simţi înstrăinat, incapabil şi frustat.O perioadă de regresie poate avea loc cand copilul este internat. Aceasta ar trebui acceptată. Responsabilităţile asistentei includ evaluarea cunoştinţelor şi anxietăţii preoperatorii a copilului şi familiei, urmate de informare şi pregătire conform nevoilor. Postoperator asistentele sunt responsabile de monitorizarea şi menţinerea stabilităţii psihice şi fizice a pacientului dar şi de a ajuta familia să trecă peste stresul creat de operaţie. Pe parcursul internării se va face pregătirea pentru externare.Pregătirea familiei şi a copilului pentru operaţie

Puţine intervenţii chirurgicale cer la fel de multe planuri pentru pregătirea preoperatorie şi îngrijirea postoperatorie ca operaţia de inimă.

De obicei, în ziua de dinaintea operaţiei ar trebui acordat timp copilului pentru a pune întrebări. Dacă vizitarea salonului de reanimare nu este inclusă în planul de pregătire asistenta medicală poate folosi o carte de preferat cu poze sau imagini video ale salonului. În timpul vizitei, copilul şi părinţii sunt lăsaţi să experimenteze orice afectează direct îngrijirea copilului, cum ar fi sunetele monitoarelor ECG, cortul de oxigen. Copiii şi părinţii sunt încurajaţi să pună întrebări şi să exploreze orice instrument din salon. Familia şi copilul vor fi familiarizaţi cu echipamentul şi procedurile.

Asistenta medicală poate face cunoştinţă familiei cu alţi copii care sunt în recuperare după intervenţia chirurgicală.

Copilul poate deveni depresiv după intervenţia chirurgicală. Acest lucru poate fi cauzat de anxietatea preoperatorie, stresul psihologic şi fiziologic postoperator. Copilul poate fi de asemenea supărat şi necooperant după operaţie ca răspuns la durerea fizică.

Asistenta medicală va susţine copilul in eforturile de adaptare-recuperare, poate găsi modalităţi de a răsplăti copilul pentru eforturile sale.

Asistenta medicală va susţine familia Educaţie preoperatorie şi îngrijireObiective: părinţii şi copiii (dacă aceştia sunt capabili să înţeleagă) pot discuta aspecte importante ale diagnosticului şi îngrijirii:

Intervenţii: Încurajarea părinţilor şi a copiilor să vorbească despre trăirile şi sentimentele lor, să pună orice întrebare despre boală şi operaţie;Evaluarea gradului de anxietate provocată de separare, care a fost experimentată de copii; Să se explice părinţilor şi copilului că asistenta medicală va fi foarte ocupată în perioada de îngrijire post operatorie cu monitorizarea şi procedurile de îngrijire. Astfel activităţile asistentei medicale nu vor fi interpretate greşit. (de exemplu poate apare impresia de evolutie nesatisfăcătoare).Să i se dea voie copilului să atingă echipamentul care va fi folosit în îngrijirea sa; să i se arate funcţionarea echipamentului folosind o păpuşă sau alte accesorii astfel încât copilul să vizualizeze şi să înţeleagă mai bine natura şi funcţionarea acestora.Verificaţi dentiţia copilului pentru a preveni aspirarea unui eventual dinte de lapte în timpul operaţiei; raportează orice dinte pierdut medicului şi anestezistului.Se poate permite copilului să ia cu el în sala de operaţie jucăria lui preferată sau un alt obiect familiar.Îngrijiri postoperatoriiObiective: copilul îşi va reveni din procedura chirurgicală cu regresie şi anxietate minime şi fără complicaţii; copilul va da dovadă de vitalitate, independentă şi participare la propria recuperare.Intervenţii: Familiarizează-te cu trăsăturile de bază ale copilului înainte de operaţie astfel încât să-i poţi evalua schimbările postoperatorii.Toate activităţile trebuie făcute cu calm astfel încât să nu se instaleze frica la copil şi la părinţi.Să se evalueze cu atenţie durerea copilului; să se observe comportamentul (de exemplu imobilitatea unei zone sau poziţii antalgice) care pot indica localizarea durerii; a se avea în vedere că un copil poate accepta durerea ca parte a imaginii corpului său, să exprime iritabilitate şi necooperare în loc să verbalizeze durerea.Aminteşte-ţi că regresiunea şi retragerea pot apărea postoperator ca procedeu de protecţie; foloseşte o voce caldă, atinge-l ca să fie sigur de legătura dintre voi, de prezenţa ta; preveniţi sentimentul de abandonare.Schimbarea pozitiei copilului în pat pentru a menţine o ventilaţie şi un drenaj pulmonar adecvat.Observă semnele de capacitate cardiacă scăzute (bradicardie, perfuzie periferică scăzută, diureză scăzută, agitaţie, iritabilitate) ca fiind specifice pentru o perioadă scurtă de timp după vindecarea tetralogiei lui Fallot.Monitorizarea şi înregistrarea atentă a lichidelor administrate I.V. astfel încât acestea să nu-i fie date prea rapid; fiţi conştienţi de suprafaţa corpului corporală, de volumul total care-i va fi administrat pe o perioadă anumită de timp precum şi a tipului de picătură a setului folosit; observă copilul pentru orice semn de încărcare a circulaţiei (dispnee, ortopnee, agitaţie, puls accelerat, creştere în greutate). Familiarizează-te cu dozele recomandate de medicamente pentru copii şi verifică cantităţile calculate în acord cu greutatea sau aria corporală şi vârstă.Pregătirea pentru externare – educaţia pentru sănătate:Copilul, familia/ alte persoane importante să ştie diagnosticul, să aibă lista de medicamente prescrise, lista de exerciţii şi regimul alimentar.Părintele este pregătit pentru supravegherea activităţii copilului.Copilul va deveni independent şi autonom în funcţii/ activităţi (acest lucru poate fi surprinzător pentru părinţii copilului care până acum era limitat în activităţile sale).Mama va accepta noi activităţi pentru copil şi va evita supraprotecţia (care a fost necesară înainte

de operaţie).Pregătirea pentru externare

Una dintre cele mai comune reacţii ale părinţilor este supraprotecţia, iar asistenta medicală trebuie să observe momentul când familiapoate avea nevoie de ajutor în recunoaşterea îmbunătăţirii sănătăii copilului.

Familia va avea nevoie de instrucţiuni atât verbale, cât şi scrise despre medicaţie, alimentaţie, restricţii de activităţi, simptome ale infecţiei şi complicaţiilor. De asemenea, părinţii au nevoie de indicaţii despre momentele în care să apeleze la îngrijiri medicale cum ar fi pentru o schimbare în comportamentul copilului sau febră inexplicabilă.

Asistenta medicală de asemenea va discuta despre tulburările comune de comportament care pot apărea după externare cum ar fi coşmarurile, tulburări ale somnului, supradependenţa.

Deşi, corecţia chirurgicală a defectelor inimii a evoluat mult, încă nu este posibilă corectarea în totalitate a multor dintre anomalii.

Plan de îngrijire NursingDiagnostic nursing: Intoleranţă la efort datorată oxigenării mai slabe faţă de cerinţele organismuluiObiective Scăderea cerinţelor cardiace şi respiratorii

Intervenţii/RaţionamentMenţinerea unei temperaturi confortabile ambientale, deoarece hipotermia sau hipertermia cresc nevoile de oxigen.Plasarea nou – născutului în incubator.Tratarea febrei promptHrănirea la intervale scurte de timp şi în cantităţi mici (la fiecare 2 –3 ore). Folosirea unui biberon moale, cu deschidere mare, deoarece copiii cu insuficienţă cardiacă obosesc uşor.Evitarea deranjării copilului cât mai mult posibil.Implementarea de măsuri pentru reducerea anxietăţii.Îngrijire promptă atunci când copilul plânge

Evaluare.Copilul să se odihnească în linişte.

Diagnostic nursing:Respiraţie ineficientă datorată congestiei pulmonareObiective Îmbunătăţirea funcţiei respiratoriiReducerea anxietăţii

Intervenţii/RaţionamentPoziţie semişezândă la 30 – 45 de grade pentru a încuraja cât mai mult extensia toracelui.Evitarea hainelor strâmte în jurul abdomenului şi al toraceluiAdministrarea de oxigen umidifiatAprecierea respiraţiei (rată, amplitudine), culorii tegumentelorImplementarea unui orar de hrănire care să reducă agitaţia dată de foame.Tratarea copiilor cu blândeţe.Asigurarea confortului.Încurajarea familiei să ofere confort şi alinare.Explicarea echipamentului şi procedurilor care pot duce la scăderea anxietăţii

Evaluare.Respiraţia rămâne în limite normaleCuloarea tegumentelor este normalăCopilul se odihneşte liniştit.

udududCopilul să se odihnească în linişte şi să respire normal.

Diagnostic nursing:Scăderea debitului cardiac datorită disfuncţiei miocarduluiObiective Îmbunătăţirea debitului cardiac

Intervenţii/RaţionamentAdministrarea Digoxinei la indicaţia medicului, cu urmărirea semnelor de toxicitate, doza să fie în limite de siguranţă (copiii primesc rar mai mult de 1ml la o doză), o doză mai mare fiind un avertisment.Verificarea dozei cu o altă nursă pentru creşterea siguranţei.Determinarea pulsului pentru un minut întreg înaintea administrării medicamentului.Recunoaşterea semnelor de intoxicaţie cu Digoxin (greaţă, vărsături, anorexie, bradicardie).Asigurarea aportului alimentar de potasiu sau administrare de potasiu medicamentObservarea semnelor de hipocalcemie (hipotonie, hipotensiune, tahicardie, iritabilitate), sau hipercalcemie (bradicardie, fibrilaţie ventriculară, oligurie, apnee)Verificarea tensiunii arterialeObservarea semnelor de hipotensiuneMonitorizarea bilanţului lichidian.

Monitorizarea ritmului cardiac.

Evaluare.Zgomotele inimii să fie puternice, regulate.Perfuzia periferică să fie adecvată.

Diagnostic nursing:

Acumularea în exces a lichidelor (edemul)Obiective Pacientul să nu prezinte acumulare de lichid în exces.

Intervenţii/RaţionamentAdministrare de diuretice la indicaţia mediculuiMenţinerea egală a ingestiei şi excreţieiCântărirea zilnică la aceaşi oră şi cu acelaşi cântar pentru a aprecia corect creşterea sau scăderea în greutateRestricţia de fluide dacă este indicatăÎngrijirea tegumentelor la copiii cu edemSchimbarea frecventă a poziţiei pentru prevenirea escarelor asociate cu edem.

Evaluare Copiii să prezinte pierderi de lichid evidente (urinări frecvente, scăderea în greutate)

Cardita reumatismalăIntroducere1. cardita reumatismală este o boală autoimună care se declanşează la 1-3 săptămâni de la o infecţie cu streptococ beta hemolitic, cel mai frecvent cu localizare faringiană, netratată (cu penicilină sau eritromicină);2. maladia este consecinţa producerii de anticorpi antitoxină streptococică; aceştia atacă valvele cardiace datorită similarităţii acestora cu antigenele ţintă;3. se formează complexe antigen-anticorp cu destrucţii tisulare la nivel cardiac;4. după Asociaţia Americană de Cardiologie pentru diagnostic este necesară prezenţa unui simptom major sau a două simptome minore

Evaluare1. se utilizează criteriile Jones pentru evaluarea manifestărilor majore: cardită, poliartrită, coree, noduli subcutanaţi şi eritem marginat;2. folosiţi criteriile Jones pentru evaluarea criteriilor minore: istoric de cardită, febră, artralgie, creşterea VHS, alterări EKG cu creşterea intervalului PR şi dovezi ale infecţiei streptococice (creşterea ASLO)

Intervenţii1. tratamentul clasic se face cu penicilină pentru a preveni agravarea leziunilor prin recurenţa atacurilor (se administrează până la 20 de ani sau 5 ani după atac)2. repaus la pat până la normalizarea VSH3. se administrează aspirină pentru durerea articulară4. măsuri de siguranţă pentru coree (semn rar în prezent): atmosferă relaxată, reducerea stimulilor, evitarea folosirii furculiţelor a obiectelor din sticlă, supravegherea copilului în timpul mersului;5. menţinerea stimulării dezvoltării psiho-motorii;6. asigurarea sprijinului emoţional pentru convalescenţa îndelungată care va urma;7. prevenirea reinfecţiilor;

de reţinutCardita reumatismală este o maladie dobândită, dar care poate fi prevenită prin diagnostic precoce al infecţiilor streptococice (faringo-amigdalite), tratment corect cu antibiotic.

BIBLIOGRAFIEAronson Jk, Hardman M - Digoxin, Lifestyle 305 (6862): 1149-1152. 1992Jensen C, Hill C - Mechanical support for CHF in infants and children, Crit Care Nurs clin North Am 6: 165-173, 1994.Kostern Nk - Physical activity and congenital heart disease, Nurs clin North Am 29(2): 345-256, 1994Emmanouilides GC and others, editors - Heart disease in infants, children and adolescente, Baltimore, 1995, William & WilkinsUzark and others - The pediatric nurse practitioner as case manager in the delivery of services to children with heart disease, J Pediatr. Health Care 8(2): 74-78, 1994Hansen D and others - Bacterial endocarditis in children: treds in its diadnosis, course and prognosis, Pediatr. Cardial B (4): 198-203, 1992Gillman MW and others - Identitying children at high risk for the development of essential hypertension, J Pediatr. 122: 837 - 846: 1993Jung FF, Ingelfinger JR - Hypertension in childhood and adolescence, Pediatr. Rev 14(5) : 169 – 179, 1993Colan SD and others - Cardiomyopathies in Fyler DC, editor: Nadas’ pediatric cardiology, Philadelphia, 1992, Hanley &Belfus

Hottman JI - Incidence of congenital heart disease Postnatal incidence, Pediatr. Cardid 16(3): 109 – 113. 1995Margo Creighton, Patricia Feltz Cohen - Nursing care planning guides of maternity and pediatric care, Williams & WilkinsGardner RM, Hujes M - Fundamentels of physialogic monitoring, AACN Clin Issues Crit Care Nurs 4(1):11 – 24, 1993

VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORIIBeldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean

Evaluare _ũ intervencũi în boli respiratoriiParticularitVII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORIIBeldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean

Evaluare şi intervenţii în boli respiratoriiParticularităţi anatomo-fiziologice la copil-date generaleplămânii nu sunt complet dezvoltaţi la naşterealveolele continuă să se dezvolte până la 8 anitractul respirator la copilul sub 5 ani are un lumen mai îngust decât la adult; acest lucru favorizează obstrucţia căilor respiratorii şi insuficienţa respiratorie prin inflamaţieinsuficienţa respiratorie duce la retracţii, pe măsură ce alte grupe musculare sunt implicate în respiraţie

evaluare copilului pentru a depista tulburări respiratoriiobservă faciesul copilului pentru semne de anxietateobservă poziţia adoptată de copil pentru uşurarea efortului respirator (de obicei în ortostatism sau cu gâtul în hiperextensie)evaluează efortul făcut de copil în timpul respiraţieievaluează respiraţiile cantitativ şi calitativ: tahipneea (creşterea FR), hiperpneea (respiraţii cu amplitudine mărită), apneea (oprirea involuntară a respiraţiei spontane cu durată de peste 20 de secunde, însoţită de bradicardie şi modificări de culoare cutanată)evaluează simetria mişcărilor toraciceevaluează iritabilitateaevaluează modificările cutiei toracice, consecinţă a tulburărilor respiratorii (torace în butoi) sau a malformaţiilor congenitale care interferă cu efortul respirator (“piept de porumbel”, pectum excavatum)evaluează bătăile aripilor nazale (dilatarea narinelor în timpul inspiraţiei)evaluează respiraţia cu gura deschisă şi mişcările mandibulei concomitente cu respiraţiaevaluează schimbările coloraţiei tegumentelor (paloare, cianoză – mai ales cea periorală)evaluează retracţiile: suprasternală, intercostală, substernală ;evaluează hipocratismul digital (apare datorată hipoxiei cronice)evaluează toleranţa cardiacă la efortul respiratormăsoară capacitatea pulmonară folosind testele funcţionale (la copilul mic acestea pot fi relative, din cauza lipsei de cooperare)monitorizează măsurarea gazelor sangvineausculaţia pulmonară pentru absenţa sau diminuarea murmurului vezicular, pentru prezenţa

wheezing-ului (un zgomot asemănător unui fluierat, produs prin trecerea aerului printr-o zonă îngustată)evaluează prezenţa cornajului (prin acţiunea muşchilor respiratori accesori inferiori)evaluează stridorul inspirator (prin edem laringian sau traheal)evaluează tusea de tip convulsiv sau disfoniaevaluează şi notează dacă e umedă sau uscată (tusea productivă constă în eliminarea de mucus pe care copilul îl înghite – mucusul nu trebuie să fie expectorat pentru ca o tuse să fie considerată productivă), paroxistică sau intermitentă

intervenţii în disfuncţii respiratoriifoloseşte cortul de oxigen, dacă este nevoie:- aplicarea corectă a cortului (de stiut că oxigenul este mai greu decât aerul, deci pierderea va fi mai mare în partea inferioară a cortului).- menţine părţile de plastic ale cortului la distanţă de faţa copilului- interzice folosirea jucăriilor ce produc scântei sau fricţiune- verifică frecvent concentraţia de oxigen- copilul va fi introdus sub cort după ce acesta a fost instalat, a fost pornit oxigenul şi a ajuns la concentraţie prescrisăfoloseşte cortul umed cu vaporizare, dacă este nevoie:- acesta scade vâscozitatea mucusului, favorizând expectoraţia- se iau acelaşi măsuri ca şi la cortul de oxigen- copilul se poate speria dacă vaporii împiedică vederea- copilul este încurajat să folosească diverse obiecte în cort, cu excepţia jucăriilor care se pot umezi şi favoriza infecţia bacteriană- copilul va fi menţinut uscat prin schimbarea frecventă a lenjeriei de pat, pijamalelor, scutecelor- menţine constantă temperatura corpuluieducă părinţii în legătură cu vaporizatoarele care vor fi utilizate la domiciliu, recomandă spălarea lor frecventă, pentru a nu se dezvolta germeni patogeni care pot fi apoi pulverizaţi in caile aeriene.efectuează fizioterapie toracică: tapotaj şi drenaj postural.- acestea scad vâscozitatea secreţiilor şi favorizează drenajul gravitaţional- se face cu cel puţin 30 de minute înaintea meselor- fiecare regiune (anterior superior, posterior superior, posterior inferior, lateral drept şi stâng) va fi stimulată pentru 2-5 minute- aceste măsuri nu se iau în perioadele de bronhoconstricţie severă (ex. criză de astm) sau edem al căilor aeriene (ex. crup) pentru că dopurile de mucus care pot apărea pot înrăutăţi insuficienţa respiratorie- administrează medicaţie prin nebulizare-aerosoli imediat înaintea tapotajului şi drenajului posturaldezobstrucţie nazală cu pompiţă sau sondă nazo-trahealăsoluţii saline pentru instilaţii nazale - părinţii trebuie învăţaţi să le prepare la domiciliu (amestecă ½ linguriţă de sare la 1,5 l de apă sterilizată)- administrează 1-2 pic în fiecare nară, apoi se aspiră cu o pompiţăînvaţă copilul exerciţii de respiraţie, pentru ameliorarea respiraţiei şi creşterea tonusului muşchilor respiratori .- exerciţii de inspiraţie profundă (pentru dilatarea toracelui), compresia toracelui (exerciţii de

atingere a halucelui, “abdomene”) şi exerciţii pentru creşterea eficienţei respiratorii (sărituri)- este recomandat ca fiecare exerciţiu să fie disimulat într-un jocînvaţă părinţii cum să folosească acasă un monitor pentru semnalizarea apneii:- deşi existenţa sa îi poate linişti pe părinţi, totuşi zgomotul alarmei poate avea efect contrar,- invaţă părinţii să-şi evalueze copilul, să monitorizeze respiraţia atunci când se activează alarma.organizează activităţi alternativ cu perioade de odihnăasigură o poziţie ridicată a patului astfel încât să se evite presiunea din partea organelor abdominale şi a diafragmului asupra cutiei toracice.evită alimentaţia orală la copii cu tahipnee sau dispnee- în insuficienţa respiratorie uşoară se recomandă administrarea de lichide în cantităţi mici, repetate- evitarea laptelui (stimulează producţia de mucus)administrare de antihistaminice în cazul semnelor de alergie; aceste medicamente nu se vor administra în “răcelile” obişnuite pentru că reduc secreţiile şi contracarează măsurile mucolitice;administrează antitusive în tuse uscată, nu în cea productivăînvaţă părinţii să-şi protejeze copilul de iritanţi respiratori (pudre, fum de ţigară, etc.)în timpul radiografiilor sunt protejate cu şorţuri de plumb zona gonadelor şi tiroidiană.

infecţiile de căi respiratorii superioare

Date generalesunt implicate numai căile respiratorii superioareobstrucţia nazală împiedică alimentaţia sugarilor (nu pot respira pe nas in timpul suptului)rinoreea poate fi mucopurulentă, abundentă sau seroasă.copilul poate avea până la 6-9 episoade IACRS pe an.

evaluareevaluează gradul insuficienţei respiratoriiverifică temperatura copiluluiverifică faringele pentru leziuni “albe”, eventual recoltează culturidiferenţiază un guturai de o alergie respiratorie prin istoricevaluează modificările comportamentale

intervenţiireducerea febreiasigurarea de decongestionante şi vaporizator, cu încurajarea odihnei şi a aportului lichidian crescutfolosirea soluţiilor saline şi a pompiţei la sugaradministrarea de antibiotice dacă este suspectată o infecţie bacteriană

ASTMULAstmul este o afectare recurentă a plămânilor, caracterizată prin reactivitatea crescută sau iritabilitatea traheei şi bronhiilor, la nivelul cărora se pot întâlni: spasmul musculaturii netede bronşice, edemul mucoasei, creşterea secreţiei de mucus din bronşiole ca răspuns la diferiţi stimuli. Aceste manifestări se pot modifica spontan sau sub tratament.

introducere

astmul este o bolală pulmonară obstructivă difuză cauzată de hiperreactivitatea căilor respiratorii inferioare la un alergen din mediu; cauza poate fi şi idiopatică sau intrinsecă.boala produce inflamaţie şi membrane mucoase, bronhospasm al muşchilor netezi bronşici şi hipersecreţie de mucus, ceea ce duce la obstrucţia cailor aeriene

evaluareevaluează gradul insuficienţei respiratorii, dispneei şi folosirii muşchilor respiratori accesori; inegalitatea zgomotelor respiratorireia istoricul copilului pentru intoleranţa la efortevaluează fatigabilitatea (astenia)evaluează transpiraţiaevaluează natura tuseiobservă modificarea formei cutiei toracice (emfizem cronic)întreabă despre istoricul familial de astmevaluează gazele sangvine (PaCO2 poate fi crescută prin acidoză respiratorie)evaluează statusul neurologic (hipoxia severă poate altera funcţiile cerebrale)

intervenţii pentru prevenirea crizei1. testare cutanată pentru identificarea sursei alergiei; începe hiposensibilizarea, dacă este recomandat2. intervenţie asupra mediului pentru evitarea unei reacţii alergice, eliminând alergenul care cauzează reacţia3. administrează medicaţia inhalatorie4. invaţă copilul exerciţii de respiraţie pentru îmbunătăţirea capacităţii ventilatorii

intervenţii în timpul unei crize1. permiteţi copilului să stea în ortostatism pentru a respira mai uşor2. liniştirea familieise va administra un brohodilatator (ex teofilină) sau un beta-agonist (ex albuterol); monitorizează tulburările gastrointestinale şi alterarea semnelor vitale (mai ales ritmul cardiac şi tensiunea arterială)3.administrează corticosteroizi pentru scăderea edemului 4. asigură oxigen umidificat5. administrează fluide iv6. interzice fumatul în anturajul copilului7. de reţinut: lipsa de răspuns în criză la medicaţia bronhodilatatoare poate duce la status astmaticus8. pentru astmul cronic, administrează zilnic corticosterozii inhalatori pentru a controla inflamaţia cronică

Clasificarea astmului Spasmodic- sporadic, cu intervale variabile de calm sau de criză şi cu factori precipitanţi deseori bine definiţi.Continuu- fără semne evidente de astm dar cu unele dificultăţi de respiraţie în anumite momente, wheezing tranzitor în timpul exerciţiilor fizice intense şi raluri sibilante care se aud în timpul inspirului.

Refractar- wheezing persistent care necesită medicaţie zilnică, atât pentru controlul simptomelor cât şi pentru ameliorarea funcţiei respiratorii.Status astmaticus- atac sever, pacientul decompensându-se în ciuda tratamentului cu medicamente simpaticomimetice.

EtiologieAstmul este o reacţie inflamatorie care induce hipersecreţie prelungită şi bronhospasm (constricţie a bronşiolelor) ca răspuns la mediatorii chimici generaţi de inhalarea alergenilor- substanţe chimice sau virusuri.Modificarea concepţiilor legate de astm:astmul este o afecţiune inflamatorie, nu doar un simplu bronhospasm.afectarea căilor aeriene nu este întotdeauna reversibilă.aspectul clinic tipic include tusea şi pneumonia recurentă.hiperreactivitatea bronşică şi astmul se suprapun de multe ori altor afecţiuni.hiperreactivitatea poate varia spontan şi poate fi influenţată de medicamente sau de îndepărtarea factorilor declanşatori.Stimulii răspunzători de inducerea crizelor de astm sunt:Extrinseci- reacţie de tip antigen anticorp, pozitivă la contactul cu anumiţi alergeni. Anticorpii de tip IgA sau IgE sunt activaţi de alergeni urmarea fiind bronhospasmul, edemul, şi secreţia de mucus în cantitate mare (alergiile la polen, părul animalelor, pene, alimente, praf de casă).Intrinsec- simptomele sunt cauzate de factori nealergenici, prezenţa anticorpilor IgE fiind redusă în aceste situaţii. Aceşti factori sunt:Infecţii- virusul respirator sinciţial (RSV), virusul parainfluenza (tipurile I şi II), pneumonia cu mycoplasme.Factori fizici:frigulfactori meteorologici, de exemplu umiditatea şi schimbările bruşte de presiune şi temperaturăAntecedentele heredocolaterale (astm bronşic in familie)Iritanţii substanţele chimice noxele din atmosferă (dioxidul de sulf, monoxidul de carbon, substanţele sub formă de particule)Factori psihici sau emoţionali Efortul fizic- oboseala, solicitarea excesivăEndocrini- starea clinică se poate înrăutăţi în timpul ciclului menstrual sau se poate îmbunătăţi la pubertate.

IncidenţaIncidenţa astmului creşte începând cu vârsta de trei ani deşi această afecţiune se întâlneşte şi la copii mai mici.La copiii de vârste mici, frecvenţa cea mai mare se întâlneşte la băieţi. În perioada adolescenţei,incidenţa pe sexe este egală.Copii cu eczemă au un risc crescut de dezvoltare a astmului după vârsta de 10 ani.Astmul din timpul copilăriei poate regresa la pubertate.Aproximativ 3% din copii de vârstă şcolară au simptome de astm (conform statisticilor din S.U.A., la nivelul anului 1991)

Elemente de fiziopatologie

Căile respiratori încălzesc şi umidifiază aerul care trece spre plămâni.Aerul inspirat conţine particule care sunt oprite de stratul de mucus prezent în arborele traheobronşic. Umiditatea mucusului este menţinută datorită apei conţinute în aerul inspirat.Stratul de mucus este mişcat constant spre porţiunea superioară a arborelui respirator, datorită mişcărilor cililor. Dacă mucusul îşi măreşte consistenţa sau dacă pelicula devine mai groasă, mişcarea nu mai poate avea loc.Pot apărea depuneri locale crescute de alergeni şi implicit creşterea concentraţiei acestora.Mecanismele de mai sus explică apariţia acumulării şi stagnării intrabronşice de mucus, factori principali de declanşare ai disfuncţiei respiratorii.Mediatori chimici implicaţi în astmul bronşic:În principal sunt implicate histamina şi SRS-A. SRS-A apare după eliberarea de histamină şi persistă pentru o perioadă mai lungă. Nu este inhibată de acţiunea antihistaminicelor. Aceste substanţe sunt implicate în modificările vasculare şi mucoase din bronhii şi bronşiole şi în iniţierea bronhospasmului.În timpul unei crize de astm constricţia anormală a muşchilor care înconjoară bronşiolele determină îngustarea lumenului acestora şi scăderea cantităţii de oxigen din alveole.Edemul, inflamaţia şi cantitatea crescută de mucus determină compromiterea şi mai accentuată a funcţiei respiratorii. Pot fi observate hipersonoritatea şi diminuarea murmurului vezicular (semne de gravitate)Se produc: hipertrofia muşchiului neted bronşic, spasme bronşice, hipertrofia glandelor mucoase, edemul mucoasei respiratorii, îngroşarea mucusului.Complicaţii Bronşiectazii, pneumonii, bronşioliteStare de rău astmaticAtelectaziePneumotoraxEmfizemCord pulmonarFolosirea greşită a medicamentelorDeshidratareaProbleme emoţionale şi de comportamentAritmii La copiii mai mici de doi ani – disfuncţie respiratorie severă, din cauza stdiului de dezvoltare redus al structurilor anatomice şi al mecanismelor fiziologice care sunt incapabile să facă faţă leziunilor şi necesităţilor de compensare ale bolii.Pneumomediastin

Manifestări clinice:Debutul unei crize de astm poate fi gradat începând cu congestie nazală, strănut şi secreţie nazală apoasă.Crizele pot apărea şi pe neaşteptate, frecvent noaptea, copilul trezindu-se cu următoarele simptome:wheezing, care se aude în principal în timpul expirului, anxietate şi teamă,transpiraţiituse incontrolabilădispnee cu efort de respiraţie crescutCriza de astm bronşic poate fi prevenită prin tratament adecvat. Criza poate progresa, copilul

prezentând:dispnee progresivămucus albicios şi aderentbătaia aripilor nazaleutilizarea muşchilor inspiratori accesoricianozăhipoxemiealcaloză respiratorie care va conduce la acidoză respiratoriehipercapnietahipnee şi tahicardiedurere abdominală generată de tusea intensăvomă anxietate şi teamă extremăTuse cronică ameliorată de bronhodilatatoareDispnee episodică nespecifică, neavând relaţie cu efortul fizicHipersecreţie, infiltrare recurentă a plămânilor şi atelectazieInternări repetate generate de existenţa unor simptome acuteExamenul obiectiv poate evidenţia:Hipotrofie staturoponderală (în unele cazuri)diametrul toracic anteroposterior măritsecreţii nazale în excesrespiraţie orală (gura menţinută deschisă) wheezing inspirator şi expirator

Evaluarea diagnostică se va face în funcţie de: Eozinofilie, secreţii nazale, sputăCreşterea numărului leucocite polimorfonucleare relevă infecţiaStudierea capacităţilor şi volumelor pulmonareNivelul gazelor din sânge şi al pH-ului- pentru evidenţierea acidozelor (metabolică şi respiratorie)Examinarea macroscopică şi microscopică a sputei- mulaje bronşice şi eozinofilieHemoleucograma completăRadiografia toracică- pentru diagnosticul diferenţial; în timpul atacului de astm pot apărea: hiperventilaţie, hiperinflaţie, atelectazii, hipertensiune pulmonară, edem. Testele cutanate- pot determina existenţa unor cauze alergice ale afecţiuniiIgE serice sunt crescute dacă este vorba de o boală alergicăTest pentru IgE specifice unor alergene

TratamentSituaţii acute sau de urgenţă Scopul intervenţiei: ameliorarea simptomelor şi creşterea capacităţii ventilatorii prin următoarele mijloace:bronhodilatatoare- aminofilină iv., epinefrină sc., simpatomimetice inhalator, administrarea beta-agoniştilor cu ajutorul dispozitivelor specialeevaluarea continuă a aparatului respirator şi monitorizarea gazelor sangvinemenţinerea permeabilităţii căilor respiratorii şi a oxigenării, aspirarea secreţiilor, asigurarea

umidifierii, poziţionarea corectă.restabilirea şi menţinerea balanţei hidroelectroliticemonitorizarea cardiacă - urmărirea unei eventuale hipertensiunii şi a aritmiilor,odihnă, confort psihic şi fizic,calmarea pacientului şi a părinţiloradministrarea de antiinflamatoare şi eventual de expectorante dacă sunt indicateintubare şi ventilaţie în caz de necesitate.

Îngrijirea pe termen lung Scopurile sunt: - prevenirea episoadelor acute şi absenţelor şcolare- controlarea cu maximum de eficienţă a simptomelor folosind mijloace terapeutice minime- participarea normală la diverse activităţi- normalizarea testelor pulmonare funcţionale- creşterea normală şi dezvoltarea Trebuie de asemenea avută în vedere educarea părinţilor şi a familiei în vederea înţelegerii, aceptării şi aplicării unei metode de tratament care să corespundă cu stilul de viaţă obişnuit.Înlăturarea stimulilor suspecţi- alergeni, iritanţi, efort fizic, factori emoţionaliDesensibilizareaTerapia medicamentoasă pentru controlul simptomelorTratmentul fizical al aparatului respirator- drenaj bronşic, exerciţii de respiraţieSusţinerea organismului:hidratarea adecvatăoxigenarea corespunzătoaretratamentul corect al oricărei infecţii corectarea oricărui dezechilibru acido-bazicînlăturarea oboselii

Evaluarea 1. Faceţi o evaluare de bază a stării copilului pentru determinarea gravităţii crizei şi a gradului de disfuncţie respiratorie. Observaţi tipul de respiraţie al copilului:Este vorba despre inspir sau expir cu durata crescută?Urmăriţi existenţa wheezing-ului- în timpul crizelor severe, acesta este audibil de la distanţă. Stabiliţi de asemenea tipul inspirator sau expirator al wheezing-ului.Identificaţi folosirea muşchilor respiratori accesori.Auscultaţi copilul şi identificaţi ralurile, wheezingul şi ariile pulmonare ventilate. Apreciaţi care este gradul de anxietate al copilului. Urmăriţi bătăile aripilor nazale;Cercetaţi apariţia cianozei.2. Determinaţi frecvenţele cardiacă şi respiratorie. Comunicaţi medicului orice schimbare semnificativă.3. Faceţi o anamneză corectă referitoare la medicaţia administrată acasă şi la momentul administrării acesteia.Discutaţi cu medicul despre planul de îngrijiire al copilului.

Probleme posibile şi diagnosticul acestoraRespiraţia ineficientă, cauzată de un schimb de gaze deficitar.Deficit lichidian generat de hiperventilaţie şi de aportul oral scăzut.Complicaţii potenţiale ale acidozei respiratorii sau ale hipoxemiei.Confort alterat din cauza disfuncţiei respiratorii.Anxietate provocată de dificultatea respiratorie şi de spitalizare.Complicaţii ale tratamentului.Posibilitatea apariţiei atelectaziilor sau pneumotoraxului ca urmare a hiperventilaţiei pulmonare.

Cum acţionaţiDiminuaţi disfuncţia respiratorie a copilului.Poziţionaţi copilului în poziţie şezindă, pentru a permite expansiunea pulmonară maximă.Ridicaţi patul sau plasati o perna la capatul patului pentru a menţine poziţia şezândă;Puneţi deasupra patului o masă pe care se află o pernă. Plasaţi copilul astfel încât să stea cu braţele extinse peste masă, fapt care asigură atât o poziţie confortabilă cât şi o utilizare eficientă a musculaturii respiratorii accesorii.Administraţi oxigen dacă este prezentă “setea de aer”. Nu aşteptaţi apariţia cianozei pentru a administra oxigenul.Oxigenul trebuie administrat cu prudenţă, deoarece o PO2 scăzută poate fi stimulul respiraţiei spontane în timpul unei insuficienţe severe. O dată cu o potenţială creştere a PCO2 şi cu riscul de narcoză prin dioxid de carbon, administrarea oxigenului poate constitui eliminarea ultimului stimul al respiraţiei spontane.Crizele de intensitate medie determină alcaloză respiratorie dar pe măsură ce obstrucţia respiratorie se înrăutăţeşte, PaCO2 creşte, generând acidoză respiratorie. Existenţa bronhospasmului şi hipoxemiei concomitent cu PCO2 normală trebuie interpretată ca un semn de oboseală din partea copilului. Se impune monitorizarea gazelor sangvine.Umidifierea aerului este necesară, indiferent dacă se foloseşte sau nu oxigen, pentru a uşura lichefierea secreţiilor şi pentru a reduce edemul şi inflamaţia mucoasei. Umiditatea prea mare sau apariţia picăturilor de apă în bronhii pot induce în continuare bronhospasmul. Explicaţi copilului scopul administrării oxigenului şi lăsaţi-l să atingă echipamentul.Utilizaţi bronhodilatatoare care se pot administra prin intermediul aerosolilor şi prin dispozitive tip “spacer”.

Încercaţi să reduceţi anxietatea şi teama determinate de problemele respiratorii. Internaţi pacientul într-o cameră liniştită, curată, unde va putea fi observat îndeaproape. Asiguraţi-i pacientului siguranţa de care are nevoie.Permiteţi-le părinţilor să rămână cu copilul.Spuneţi-le părinţilor care sunt progresele copilului, explicaţi-le de asemenea ce manevre terapeutice se fac şi de ce. Această atitudine din partea dumneavoastră va micşora îngrijorarea părinţilor, care altfel se poate transmite foarte uşor copilului.Folosiţi vocea cu ton scăzut şi vocea calmă în conversaţiile pe care le aveţi cu pacientul.Asiguraţi-l pe copil că nu-l veţi lăsa singur.Lăsaţi-i pacientului obiectul preferat.Evitaţi să deranjaţi copilul mai mult decât este necesar. Apreciaţi necesitatea sedării pacientului.Dacă pacientul a adormit nu-l deranjaţi decât dacă este absolută nevoie.Aveţi grijă ca hidratarea copilului să fie corectă pentru a lichefia şi mobiliza secreţiile şi pentru a

menţine balanţa hidroelectrolitică.Deshidratarea este cauzată de scăderea aportului oral, perspiraţie, vărsături, creşterea frecvenţei respiratorii, infecţii, unele bronhodilatatoare. Urmăriţi semnele deshidratării:turgorul scăzutscăderea secreţiei lacrimalebuzele uscatedeprimarea fontanelelorscăderea diurezei manifestată şi densitatea specifică mare a urinii.Menţineţi administrarea parenterală de lichide. Încurajaţi aportul oral de lichide:Aflaţi ce lichide îi plac copilului Oferiţi-i frecvent pacientului înghiţituri mici de lichid, atunci când efortul respirator se îmbunătăţeşte.Evitaţi lichide foarte reci, care pot declanşa bronhospasmul.Dacă pacientul are wheezing, evitaţi administrarea băuturilor carbogazoase.Reluaţi dieta normală a copilului cât mai repede posibil.Urmăriţi semnele de hiperhidratare sau de edem pulmonar,

Informaţi-vă despre acţiunea şi efectele adverse ale medicamentelor utiizate în tratamentul acestei boli. Aminofilina- bronhodilatatorPot apărea reacţii toxice dar acestea se înregistrează mai ales în cazul supradozării sau al combinării cu efedrină sau epinefrină, fără scăderea corespunătoare a dozei de aminofilină.Trebuie făcută dozarea medicamentului în sânge.Reacţii toxice sunt: febra, agitaţia, greaţa, voma, hipotensiunea, distensia abdominală.Efecte adverse- iritabilitatea, excitabilitatea, deshidratarea, vărsăturile, tahicardia, creşterea diurezei, hematemeza, proteinuria, stuporul, convulsiile, coma, moartea. Hipotensiunea poate apărea în cazul administrării iv. Evitaţi ingestia stimulantelor.Ocazional pot apărea cianoza şi sincopa în urma administrării unei cantităţi mici din doza prescrisă. Acest fapt trebuie interpretat ca o idiosincrazie. Se va întrerupe utilizarea medicamentului.Acţionaţi cu prudenţă dacă sunt administrate concomitent şi alte medicamente care ar putea genera efecte adverse combinate.

Epinefrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la acest nivel, reducând astfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator.Va fi utilizată cea mai mică doză care induce ameliorarea. Efecte adverse- insomnia, durerea de cap, nervozitatea, palpitaţiile, durerea precordială, hipertensiunea, hipoxemia, tahicardia, greaţa, transpiraţia, retenţia urinară. Măreşte toxicitatea aminofilinei. Efedrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la acest nivel, reducând astfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator.are avantajul acţiunii prelungite şi al administrării oraleefecte adverse- vedeţi efedrina nu-i permiteţi copilului să bea cola, ceai sau cafea căci acestea îi pot creşte starea de agitaţie.Pseudoefedrina

are acţiune prelungită şi poate fi administrată pe cale orală efecte adverse- în general nu existăIsoprotenerol- bronhodilatatorreacţii toxice- dureri de cap, eritem facial, ameţeli, tremor, greaţă, vomăefecte adverse- nervozitate, palpitaţii, salivă sau spută roz dacă este administrat oralnu utilizaţi acest medicament în acelaşi timp cu efedrinaExpectorante- adjuvante ale hidratării, lichefiază secreţiiile şi determină tusea productivă. (exemplu: iodura de potasiu)Bronhodilatatoare sub formă de aerosoli8. Simpatomimetice bronhodilatatoare- agonişti beta adrenergici (se pot folosi sisteme de aerosolizare/nebulizare în cazul copiilor mai mici de 6 ani sau aerosoli presurizaţi pentru copiii mai mariefecte adverse- pot apărea tremurături şi stimulare cardiacă9. Corticosteroizi- EXEMPLE agenţi antiinflamatori, care diminuează componenta inflamatorie a astmului, reducând astfel obstrucţia aerianăproduc efecte benefice după câteva ore de la administrarevor fi utilizate atunci când alte medicamente nu sunt eficienteefecte adverse- utilizarea persistentă în cazul atacurilor medii poate determina suprimarea activităţii glandelor suprarenale, retardare, dependnţă steroidiană, retenţie de sodiu, hipopotasemie, imunosupresie şi infecţiicorticoizii cu administrare orală au mult mai puţine efecte adverse, candidoza bucală fiind cel mai comun dintre acestea Cromoglicat de sodiu- utilizat profilactic; adjuavnt al terapiei, în special în cazul copiilor steroido-dependenţi. Împiedică eliberarea histaminei şi apariţia SRS-A. Nu se foloseşte în stadiile acute ale bolii. Se administrează sub formă de substanţă inhalatoare. Ca efecte adverse sunt menţionate iritaţia faringelui şi traheei. În timpul tranziţiei de la medicaţia intravenoasă la bronhodilatatoarele orale, funcţia respiratorie trebuie monitorizată atent şi frecvent. Nebulizatoarele şi aerosolii presurizaţi (MDI)Nebulizatoarele sunt ata_šte unei surse de aer comprimat care elimin)Nebulizatoarele sunt ataşate unei surse de aer comprimat care elimină substanţa activă într-un mediu umed prin intermediul unei măşti faciale.MDI- eliberează doze fixe ale medicaţiei prescriseArătaţi-le părinţilor modul de utilizare al echipamentului. Asiguraţi-vă printr-o demonstraţie pe care o vor face aceştia că noţiunile au fost bine înţelese.Explicaţi-le părinţilor şi copilului că nu trebuie să schimbe sau să depăşească concentraţia prescrisă.Educaţi părinţii şi copilul astfel încât să recunoască efectele adverse ale medicaţiei dar şi îmbunătăţirile stării de sănătate a pacientului.Accentuaţi importanţa apelării la ajutorul medical în cazul apariţiei crizelor de astm.

Încurajaţi copilul şi familia să utilizeze măsuri care să ajute la menţinerea unei sănătăţi optime, prevenirea crizelor de astm, ameliorarea simptomelor cronice, împiedicarea accentuării disfuncţiei respiratorii.Măsuri generale:

o dietă bine echilibrată şi un aport oral de lichide crescut.asigurarea somnului, odihnei şi efectuarea unor eforturi fizice rezonabileevitarea iritanţilor cunoscuţi Măsuri psihologice:menţinerea calmului emoţional şi confortului copilului adoptarea unei atitudini optimiste.Urmărirea medicală regulată:veţi încerca să asiguraţi o complianţă foarte înaltă a bolnavului la tratament.trebuie acordată o atenţie deosebită prezenţei unor infecţii sau apariţiei unor simptome noi.Învăţaţi pacientul să respire corect şi implicaţi părinţii în procesul de învăţareExerciţiile fortifică diafragmul, astfel încât respiraţia devine mai uşoară şi capacitatea totală a plămânilor creşte. Exerciţiile de respiraţie combinate cu drenajul postural pot scădea nevoia de medicaţie şi contribuie la o expectoraţie crescută a mucusului. De asemenea aceste exerciţii vor uşura menţinerea unei posturi corecte, vor îmbunătăţi antrenamentul fizic şi relaxarea mentală.Învăţaţi copilul să-şi cureţe fosele nazale înainte de a începe exerciţiile.Fiecare exerciţiu trebuie să înceapă cu o respiraţie scurtă, uşoară, prin nas, urmată de o expiraţie prelungită prin gură.În timpul respiraţiei porţiunea superioară a toracelui trebuie menţinută imobilă.În timpul expiraţiei muşchii abdominali trebuie traşi spre interior.Copilul nu trebuie să inspire adânc în timpul efectuării exerciţiilor, în schimb este bine să fie invăţat să expire cât mai lung.Exerciţiul 1-respiraţia abdominalăCopilul va sta în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, corpul relaxat şi mâinile plasate pe zona superioară a abdomenului.Expiraţia va fi lentă, pe gură, deprimând încet pieptul şi apoi zona superioară abdominală, până când la sfârşitul expiraţiei apare retracţia.În continuare pacientul va relaxa abdomenul (împingându-l înainte), inspirând în acelaşi timp scurt, pe nas (pieptul nu va fi ridicat).Exerciţiul va fi repetat de 8-16 ori, după care se va face o pauză de 1 minut, apoi ciclul se reia.Exerciţiul 2- respiraţia de expansiune a părţilor laterale ale toraceluiCopilul va fi aşezat pe un scaun, relaxat, cu palmele plasate la nivelul coastelor inferioare.Expiraţia se va face lent, prin gură, contractând porţiunea superioară a toracelui, apoi zona inferioară şi în final comprimând coastele cu mâinile (manevră care determină expulzarea aerului de la nivelul bazelor pulmonare).Inspiraţia va împinge coastele împotriva unei uşoare presiuni exercitate de mâini.Numărul şi ritmul repetărilor vor fi identice cu cele de la exerciţiul anterior.Exerciţiul 3- aplecarea înaintePoziţia: şezând, cu picioarele depărtate şi braţele relaxate de o parte şi de alta a corpului.Expiraţie lentă, însoţită de aplecarea capului înainte şi coborârea acestuia spre genunchi, în timp ce se retractă muşchii abdominali.Ridicarea lentă a trunchiului concomitent cu inspiraţia şi expandarea porţiunii superioare a abdomenului.Expir rapid, complet, efectuat din poziţia dreaptă.Inspir, cu expandarea porţiunii superioare a abdomenului.Exerciţiul 4-arcuirea umărului(Acest exerciţiu va fi efectuat între exerciţiile de respiraţie)Poziţia : uşor aplecat în faţă, cu spatele drept, degetele fiind plasate pe umeri.

Se fac mişcări circulare ale umerilor în sus, în jos, în spate, în jos.Se recomandă 4-8 repetări, intercalând pauze.Recomandări generaleEste preferabil ca exerciţiile să fie efectuate în următoarele momente şi circumstanţe:dimineaţa, înainte de micul dejun, atunci când copilul este odihnitseara, înainte de culcare, cu scopul de a curăţa plămânii înaintea somnuluila primele semne iminente de criză astmatică, pentru a preveni dezvoltarea acesteia.Exerciţii mai puţin complicate care folosecsc aceleaşi principiii terapeutice, pot fi: suflarea unei bile de bumbac sau de ping-pong pe o masă- se va menţine scorul în funcţie de distanţa atinsă (făcând din exerciţiu un joc)- sau făcând baloane de săpun cât mai mari. Practicarea acestor exerciţii îmbunătăţeşte atât capacitatea pulmonară cât şi starea generală a pacientului.Notă: Mulţi pacienţi îşi pot preveni crizele doar prin efectuarea acestor exerciţii. Atunci când copilul prezintă dificultăţi respiratorii sau wheezing uşor, ar trebui să ia o doză din medicamentul care îi asigură ameliorarea simptomelor; înainte de a începe exerciţiile. Exerciţiile pot produce uneori wheezing sau tuse mai ales în momentele de final. Ele pot deranja copilul dar perseverenţa în efectuarea lor va duce la desprinderea mucusului din bronhii, pacientul putând apoi să tuşească şi să elimine secreţiile, fapt ce va duce la scăderea intensităţii crizei.

Educaţia pentru sănătateAjutaţi părinţii să adopte o atitudine realistă în legătură cu boala copilului Încercaţi să abordaţi copilul ca pe o persoană complet normală, căreia îi sunt impuse doar câteva restricţii din cauza bolii.Priviţi pacientul ca pe o persoană şi o personalitate unică.Daţi-i de înţeles că este o persoană capabilă, iubită şi respectată.Stabiliţi limite de comportament care să fie urmărite cu consecvenţă. Nu-i permiteţi copilului să folosească boala pentru a obţine diferite recompense.Lăsaţi copilul să aibă aceleaşi obligaţii şi drepturi ca în familie.Încercaţi să explicaţi pacientului de ce trebuie să fie atent la anumite lucruri şi de ce i se impun anumite restricţii.Copilul trebuie să ştie care sunt simptomele unei crize şi cum trebuie să se relaxeze.În loc să daţi ordine este bine să oferiţi lămuriri, arătându-i copilului încrederea şi respectul dumneavoastră. Sinceritatea şi empatia sunt elemente de bază ale colaborării cu pacienţii, mai ales în cazul copiilor.Ajutaţi copilul să-şi exprime sentimentele, în loc să folosească boala ca scuză pentru agresivitatea fizică sau pentru comportamentul “de şantaj”.Evitaţi hiperprotecţia şi supravegherea excesivă. Învăţaţi copilul să rezolve pe cât posibil singur problemele legate de boală, depinzând astfel cât mai puţin de cei din jur.Lăsaţi pacientul să participe la activităţi care să-i permită stabilirea unor limite şi aptitudini individuale.Relevaţi toate simptomele astmului, cunoaşterea lor va contribui la efectuarea unui tratament precoce.Accentuaţi necesitatea menţinerii unui jurnal în care să fie menţionate simptomele, activitatea, mediul şi alte elemente semnificative ale unei zile. Totodată vor trebui menţionate modificările acestor parametri.

Spuneţi-i pacientului care sunt medicamentele cu care va fi tratat, cum se administrează acestea şi care este scopul utilizării lor. Nu uitaţi să menţionaţi importanţa unui program regulat de exerciţii.De asemenea, trebuie explicate semnele de infecţie respiratorie şi importanţa apelării la medic în anumite situaţii, cum sunt: eşecul ameliorării simptomelor cu ajutorul medicaţiei uzuale, înrăutăţirea bruscă a bolii, febra, alte semne de infecţie.Încurajaţi implicarea copilului în tratamentul de desensibilizare, mergând până la autoadministrarea medicamentelor.Insistaţi asupra importanţei aportului oral de lichide, mai ales în timpul atacului astmatic, situaţie în care pierderea de lichide prin diaforeză şi dispnee este accentuată. Faceţi demonstraţii de utilizare ale peak-flow-meterelor şi ale MDI.Dacă pacientul este prea absorbit de boala sa, poate fi distras prin diverse metode de reorientare a atenţiei, prin diminuarea durerii sau prin încurajarea deschiderii faţă de alte persoane astfel încât el să poată uita de boală.Încurajaţi interesul copilului faţă de activitatea sa, ajutaţi-l să găsească activităţi care nu-i fac rău.Abilitatea copilului de a-şi controla problemele respiratorii şi deprinderea sa de a colabora cu aparţinătorii vor determina creşterea gradului de încredere în sine şi vor duce la modificări fizice şi psihice benefice.Activitatea fizică trebuie încurajată, recomandându-se pauze la apariţia oboselii.Nu discutaţi despre boala copilului mai mult decât este cazul- nu permiteţi vorbitul în şoaptă sau secretele privind starea copilului. Facilitaţi comunicarea dintre copil şi familie. Vorbiţi cu prietenii şi rudele pacientului despre problemele care necesită o atenţie sporită. Planificaţi o întâlnire de grup cu părinţii, personalul medical din şcoală şi dirigintele.Personalul din şcoală trebuie informat despre: activitatea copilului , măsurile necesare în timpul unei crize de astm, medicaţia necesasră în timpul orelor de şcoală, MDI, centrul căruia trebuie să se adreseze în cazul apariţiei unor probleme care nu pot fi rezolvate la dispensar.Încercaţi să induceţi o atmosferă familială liniştitoare pentru copil dar care să nu fie calmă în mod artificial.Pregătiţi copilul să facă faţă unor evenimente anunţate care l-ar putea afecta emoţional. Ajutaţi pacientul să dobândească aptitudini speciale.Dezvoltaţi aceste aptitudini în funcţie de activităţile pe care copilul le poate desfăşura în funcţie de boala sa.Nu uitaţi că dobândirea unor noi aptitudini care pot stârni admiraţia celor de aceeaşi vârstă va determina dezvoltarea încrederii în sine şi a unui sentiment de securitate. Atât părinţii cât şi copilul se vor simţi mai siguri dacă vor cunoaşte tratamentul care trebuie aplicat copilului în diferitele stadii ale bolii.Medicamentele şi instrucţiunile privind utilizarea lor trebuie păstrate la îndemână.Veţi concepe un plan de urgenţă împreună cu familia astfel încât copilul şi părinţii să nu intre în panică şi să aibă o atitudine adecvată în timpul unei crize. Administrarea medicaţiei antialergice sau simptomatice va fi privită ca o activitate normală, şi nu ca un factor generator de agitaţie, evident inutilă. Medicamentele vor fi luate de preferinţă înainte de mese, fiind însoţite de o cantitate adecvată de lichid. Copilul are nevoie de securitate, încredere în persoana proprie şi iubire.Totuşi exagerările din acest punct de vedere nu aduc nici un beneficiu.Furnizaţi informaţii şi materiale bibliografice pacientului.

Explicaţi membrilor familiei care sunt măsurile de protecţie şi de control ale mediului ambiant

care ajută la evitarea alergenului. Insistaţi asupra modalităţilor de control ale crizei de astm. Dormitorul copilului trebuie să fie o zonă cât mai liberă de praf cu putinţă.În această cameră va fi păstrată doar mobila strict necesară.Vor fi îndepărtate mobila tapiţată, draperiile, covoarele, picturile, cărţile, jucăriile şi orice alte obiecte care pot acumula praf.Sunt recomandate draperiile care se pot spăla, carpetele din bumbac sau din materiale sintetice.Păturile şi cuverturile de pat trebuie să conţină aceleaşi materiale menţionate mai sus. Nu se vor utiliza insecticide sau alte spray-uri în dormitor. Îmbrăcămintea de exterior sau articolele de menaj nu vor fi păstrate în dulapurile din camera copilului. Saltelele, box-springs şi pernele vor avea huse antistatice (cu excepţia celor sintetice).Păturile şi hainele care au fost depozitate mai mult timp trebuie aerisite foarte bine înainte de a fi purtate din nou. Vor fi evitate substanţele care generează mirosuri iritante cum sunt: vopseaua, tutunul, insecticidele sub formă de pulberi, uleiurile de pin şi unele substanţe folosite în bucătărie.Dacă este posibil va fi utilizată o hotă de bucătarie.Băuturile carbogazoase vor fi evitate, în special în timpul wheezing-ului.Orice activitate fizică generatoare de wheezing sau de disfuncţie respiratorie va fi pe cât posibil eliminată.Nu este recomandată aplicarea de unguente iritante în zona nasului sau a toracelui.Copilul nu va fi lăsat să intre în zonele cu praf sau în cele cu umezeală (pivniţe, cămări, etc.).Nu vor fi folosite covoare confecţionate din fetru din cauza conţinutului de fibre animale.Dacă încălzirea casei se face printr-un sistem cu aer cald circulant, acesta nu va fi pornit în camera copilului. Oricum, sistemul cu aer trebuie să conţină un filtru riguros întreţinut. Pentru încălzire sunt recomandate caloriferele electrice. Se vor folosi doar medicamentele prescrise de medic.Contribuiţi la formarea unei relaţii corespunzătoare între mamă şi copil, prin sprijinirea mamei atunci când trece prin stări de anxietate, vină sau frustrare.Stilul de viaţă al mamei poate suferi modificări odată cu diagnosticarea bolii copilului. Mama va fi deranjată de scăderea numărului de ore de somn, de necesitatea unei îngrijiri constante, etc.Ascultaţi plângerile mamei şi acordaţi un ajutor eficient în această problemă.

Rezultate aşteptateÎmbunătăţirea funcţiei respiratorii, îmbunătăţirea rapidă a simptomelor, normalizarea valorilor gazelor sangvine.Hidratarea normală, demonstrată prin: normalizarea valorii densităţii urinare şi a semnelor vitale, turgor în limite acceptabile.Atingerea şi menţinerea unei balanţe electrolitice normale.Creşterea confortului, îmbunătăţirea funcţiei respiratorii, comportarea normală.Anxietate minimă.Funcţie cardiacă normală, rezultate normale ale următoarelor investigaţii: ECG, auscultare cardiacă, radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonară.Lipsa atelectaziei şi pneumotoraxului.Înţelegerea de către părinţi şi copil a bolii şi a modalităţilor de îngrijire.

AMIGDALITELE

introducereamigdalele sunt organe limfoide care situate la intrarea tractului respirator şi a celui gastro-intestinalele nu se excizează decât în cazul în care obstruează căile respiratorii sau sunt infectate cronicamigdalitele pot fi tratate cu antibiotice la domiciliu; amigdalectomia necesită internare de o zi

evaluareistoricul copilului pentru semne de alergienotarea simptomelor de tip alergicevaluarea semnelor de afectare otică şi a semnelor de IACRSevaluarea efortului respiratorinspecţia cavităţii bucale (starea dinţilor)

intervenţii preoperatoriiexplicaţi copilului de ce a venit la spitalîncurajaţi părinţii să rămână lângă copil până la operaţiepregătiţi copilul pentru atmosfera din sala operatorie, explicaţi-I că va fi adormit în timpul operaţieipermiteţi-I copilului să se joace cu echipamentulasiguraţi copilul că nu va rămâne singur şi că nu va simţii proceduraasigurarea unii obiect care să preocupe copilul în postoperatorpregătiţi copilul pentru durerile faringiene ce vor apare

intervenţii postoperatoriicopilul trebuie să stea în ortostatism sau în decubit lateral pentru a se favoriza drenajulnu se aspiră decât în cazurile de obstrucţie, verificaţi transpiraţia, agitaţia, tahicardia sau vărsăturile cu sânge roşu: acestea sunt semne de hemoragie şi necesită intervenţie rapidă (copilul poate să vomite cheaguri de sânge, fără semnificaţie)asiguraţi gheaţă pentru reducerea edemuluiasiguraţi lichide reci, curate, necitrice (nu de culoare roşie pentru că ar putea fi confundate cu sângele)stimulaţi copilul să se joace pentru a trece mai uşor peste confuzia şi sentimentele neplăcute din timpul refacerii

EPIGLOTITELE

introducereepiglotita este o infecţie a epiglotei potenţial ameninţătoare de viaţă, care afectează mai ales preşcolarii (3-6 ani)

cel mai des este determinată de H. influenzae

evaluareevaluaţi tulburările de deglutiţie, hipersalivaţie, refuzul lichidelor şi stridor-ulascultaţi dacă există disfonienotaţi dacă există febră, iritabilitate sau anhxietateobservaţi dacă există tahicardie sau tahipnee, eventual hiperextensia gâtuluiîntrebaţi despre durerile faringiene

intervenţiievitaţi inspecţia faringelui până la sosirea personalului calificat (inspecţia poate declanşa un spasm epiglotic cu ocluzie respiratoriepermiteţi copilului să stea în picioare, pentru că astfel se uşurează respiraţiapregătiţi echipamentul pentru traheostomie sau intubaţieadministraţi antibiotice

CRUPUL (LARINGITA ACUTĂ SPASMODICĂ), LARINGITA ACUTĂ OBSTRUCTIVĂ ŞI LARINGOTRAHEOBRONŞITA ACUTĂ

introducereaceste afecţiuni afectează mai ales copii de 1-3 aniproblemele respiratorii sunt cauzate de edemul laringian indus viral, însoţit de o “tuse metalică”manifestările debutează de obicei nocturn, în perioadele reci şi frecvent apar recăderi, debutul poate fi acut sau insidios

evaluarenotaţi tusea latrătoare, metalică şi răguşeala (disfonia)notaţi stridorul inspirator cu grade variate de insuficienţă respiratorieevaluaţi dispneea accentuată şi folosirea muşchilor respiratori accesori; ralurile şi diminuarea murmurului vezicular indică progresiunea către bronhii

intervenţii ale părinţilor la domiciliumenţineţi copilul calm pentru a uşura efortul respirator şi pentru conservarea energieiduceţi copilul în baie, închideţi uşa şi porniţi duşul fierbinte; aşteptaţi împreună cu copilul până când baia se umple de abur fierbinte (aceasta ar trebuii să reducă spasmul laringian)folosiţi un vaporizator situat lângă patul copilului după un episod de boală acută (după criză, creşte producţia de mucus şi copilul poate vomita mari cantităţi; aceste manifestări nu necesită tratament specificincurajaţi aportul lichidian pentru a scădea vâscozitatea mucusuluiţineţi cont că, dacă criza nu se remite, copilul poate necesita spitalizare pentru traheostomie, oxigenoterapie sau aerosoli

OTITA MEDIE

introducereotita medie este frecventă la sugari, deoarece canalul timpanic este mai scurt şi mai puţin angulat

este o complicaţie frecventă a IACRS, cauzată de blocajul trompei lui Eustachio (prin inegalitatea presională dintre urechea medie şi mediul extern, dar şi prin ajungerea unui virus sau a unei bacterii în urechea medie)

evaluaremembrană timpanică hiperemică, în tensiunedurerea: sugarul tinde să-şi tracţioneze urechileobservă iritabilitateasemne şi simptome de IACRSgradul febrei

intervenţii pentru otita medie acutăadministrarea antibioticelor: oral sau locallobul urechii se tracţionează în jos şi posterior când se administrează tratamentul local la un sugaradministrare de analgezice şi antipireticeadministrare de decongestionante nazale pentru reducerea obstrucţiei tubei Eustachio.

intervenţii pentru otita cronicăintervenţia chirurgicală (miringotomia) va fi efectuată pentru a drena urechea medie şi a normaliza presiunea (tuburile inserate în timpul operaţiei se detaşează de obicei după un an)copilul va fi poziţionat pe partea afectată pentru a facilita drenajul după ruptura membranei timpanice sau după miringotomiecanalul auditiv extern trebuie menţinut curat şi uscat (nu se va permite acumularea de apă)

BRONŞIOLITA CAUZATĂ DE VIRUSUL SINCIŢIAL RESPIRATOR

introducerebronşiolita este o infecţie a căilor respiratorii inferioare caracterizată prin dispnee, weezing, mucus vâscos. afectează de obicei sugari sub 6 luni, primăvara şi iarnamortalitatea la această grupă de vârstă este de 1-6%infecţia se transmite prin secreţii respiratorii

evaluareanticipează apariţia mucusului vâscosevaluează posibilele zone atelectatice sau de emfizemtestarea mucusului bronşic pentru VSR confirmă diagnosticul

intervenţiiasigură oxigen umidificatposibilă administrare de lichide intravenosfoloseşte mânuşi, halate şi spălarea aseptică a mâinilor ca precauţii pentru prevenirea transmiterii boli

FIBROZA CHISTICĂ (FC)

introducere1. FC este o boală moştenită autozomal recesiv 2. este cea mai frecventă boală genetică în SUA3. cel mai frecvent, decesul apare prin afectare respiratorie, . căile aeriene sunt obstruate de producţia constant crescută de mucus4. majoritatea pacienţilor au o secreţie redusă sau absentă de enzime pancreatice (lipază, amilază, tripsină) ducând la maldigestie5. transpiraţia este normală dar conţine de 2-5 ori mai mult NaCl6. depleţia salină poate apărea la temperaturi ridicate sau după exerciţii intense7. băieţii sunt sterili prin obstrucţia sau absenţa veselor deferente, fetele au o cantitate crescută de mucus în tractul genital, ceea de scade fertilitatea8. hipertensiunea portală (secundară cirozei hepatice) poate duce la apariţia varicelor esofagieneevaluare1. evaluează prezenţa ileusului meconial la nou-născut2. observă prezenţa scaunelor explozive, abundente, grăsoase, nedigerate3. evaluează malnutriţia consecinţă a malabsorbţiei4. observă prezenţa abdomenului destins, a membrelor subţiri – consecinţă a steatoreei (maldigestie prin lipsa enzimelor pancreatice),5. copilul are un apetit vorace, datorită scaunelor nedigerate6. execută testul de iontoforeză cu pilocarpină7. părinţii raportează un „gust sărat” al tegumentelor copilului8. evaluează gradul insuficienţei respiratorii9. anamneza în legătură cu episoade cronice de tuse productivă, cu infecţii frecvente cu P. Aeruginosa10. notează semnele tipice ale unei infecţii respiratorii cronice

intervenţii1. administrează enzime pancreatice în timpul meselor şi gustărilor2. asigură alimente cu bogat conţinut caloric şi proteic, supliment salin; sugarul ar putea avea nevoie de formule predigerate (ex. progestimil)3. administrează multivitamine de 2 ori pe zi, mai ales vitamine liposolubile4. asigură igiena pulmonară (tapotaj şi drenaj postural) de 2-4 ori pe zi, precedată de tratament inhalator, mucolitic, antibiotic5. încurajează activităţile fizice sau exerciţiile de respiraţie6. învaţă părinţii să evite administrarea de antitusive şi de antihistaminice; copilul trebuie să tuşească şi să expectoreze7. administrează antibiotice i.v. dacă este afectată starea generală8. iniţiază sfat genetic pentru aparţinători (pentru informaţii în legătură cu bolile transmisibile autozomal recesiv)9. promovează o viaţă normală, pe cât posibil

SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE

introducere1. SDR este o boală a prematurului, cauzată de alveolele nedezvoltate şi neaerate, ca şi de lipsa surfactantului2. denumirea veche: boala membranelor hialine

evaluare1. observă insuficienţa respiratorie progresivă, dispneea şi tahipneea2. observă dacă radiografia toracică are un aspect de „sticlă mată”, caută atelectaziile3. observă dacă efortul respirator necesită multă energie, ceea ce poate duce la epuizarea copilului4. monitorizează valorile gazelor sangvine (modificările pot semnaliza hipoxia)

intervenţii1. pregăteşte-te pentru eventualitatea ventilaţiei artificiale (pentru menţinerea deschisă a alveolelor); administrează oxigen la nevoie2. evită manevrele excesive asupra copilului3. controlează temperatura copilului- febra creste consumul de energie4. foloseşte tehnici antiseptice pentru reducerea riscului de infecţie5. administrează fluide i.v. pentru hidratare adecvată, dar redu aportul lichidian şi alimentar în cazul tahipneei; anticipă necesitatea nutriţiei pe sondă nazo-gastrică6. întoarce copilul la fiecare 2 ore, capul în poziţie proclivă; tapotează înainte de aspiraţie7. favorizează legăturile între părinţi şi copil8. administrează surfactant în primele 24 de ore

DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ

introducere1. este o complicaţie a sindromului de detresă respiratorie, cauzată de administrarea de concentraţii crescute de oxigen prin ventilaţie asistată cronică2. leziunea epitelială apare odată cu îngroşarea şi proliferarea fibroasă a pereţilor alveolari, cu alterarea epiteliului alveolar3. activitatea ciliară este inhibată, deci copilul are dificultăţi în evacuarea mucusului de la nivel pulmonar4. refacerea durează de obicei 6-12 luni; unii copii rămân dependenţi de ventilaţie ani de zile

evaluare1. fii conştient că simptomele pot lipsi complet2. monitorizează Rx toracic, modificările pulmonare pot fi singura metodă de diagnostic3. evaluează dependenţa de oxigen sau de ventilator; monitorizează apariţia dispneei sau a hipoxiei în lipsa suportului respirator

intervenţii1. anticipează necesitatea asistenţei ventilatorii permanente şi a oxigenoterapiei2. continuă măsurile suportive, pentru ameliorarea funcţiei respiratorii3. începe un program intensiv de promovare a dezvoltării normale4. asigură perioade adecvate pentru odihnă5. încurajează vizitele părinţilor, ca şi implicarea lor în îngrijire; copilul ar putea avea nevoie de spitalizare îndelungată

ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI

introducere1. aspiraţia de corpi străini este comună în prima copilărie, pentru că aceste vârste sunt caracterizate de o mare curiozitate şi au căi aeriene înguste2. cel mai des este vorba de mâncare, jucării sau obiecte din mediu3. aspiraţia de fasole uscată pune cel mai mare pericol pentru că absoarbe umezeala din arborele respirator, alunele produc imediat o reacţie emfizematoasă4. majoritatea obiectelor mici se inclavează în bronhia dreaptă, pentru că este mai mare şi cu un traseu rectiliniu

evaluare1. evaluează insuficienţa respiratorie2. examinează cavitatea bucală şi orofaringele pentru a localiza corpul străin3. fii conştient că obiectul poate fi expulzat spontan

intervenţii1. realizează compresia abdominală dacă există obstrucţie aeriană2. asistă la manevre de dezobstrucţie (traheostomie, intubaţie) în caz de necesitate3. ajută la îndepărtarea corpului străin4. ajută la bronhoscopie, dacă e necesar

SINDROMUL MORŢII SUBITE A SUGARULUI (SIDS)

introducere1. SIDS constă în decesul brusc al unui sugar, la care examenele efectuate postmortem nu pot stabili cauza morţii2. vârful de incidenţă este la 3 luni; 90% din cazuri se înregistrează înainte de 6 luni3. sindromul nu poate fi prevenit sau explicat; copilul moare de obicei în timpul somnului, fără zgomot sau luptă4. necropsia indică: edem pulmonar, peteşii intratoracice şi alte modificări minore care sugerează hipoxie cronică

evaluare1. reia istoricul familial pentru a căuta alte cazuri similare în familie2. reia istoricul sugarului pentru greutate mică la naştere

intervenţii1. fii conştient ca evaluarea, planificarea şi punerea în practică a asistenţei acordate familiei trebuie să înceapă imediat cu prezentarea acesteia la serviciul de urgenţă2. asigură familiei o cameră şi o persoană care să o însoţească; susţine-i şi repetă faptul cî moartea nu a fost din vina lor3. pregăteşte familia pentru modul în care va arăta copilul4. lasă părinţii să atingă, ţină şi să legene copilul, dacă doresc; permite-le să-şi ia la revedere de la copil5. pregăteşte părinţii pentru necesitatea autopsiei, care este singurul mod de a diagnostica SIDS6. contactează îndrumătorii spirituali, alte persoane şi organizaţii specializate, ca şi organizaţia SIDS locală7. asigură părinţilor accesul la literatură în legătură cu SIDS şi la grupuri de discuţii pe această

temă8. sugerează susţinerea psihologică a copiilor rămaşi

de reţinutsistemul respirator este imatur la naştere, chiar şi la nou-născutul normal; căile aeriene înguste predispun copilul mic la complicaţii al bolilor respiratoriisimptomele şi indicaţiile terapetice pentru diverse maladii respiratorii pot avea multe elemente comuneastmul este de obicei un răspuns alergic ce duce la bronhoconstricţiefibroza este o tulburare autozomal recesivă, care constă în ocluzia căilor aeriene prin formarea excesivă de mucus

intrebărice evaluări trebuie să facă nursa la un copil cu IACRS?după adenoidectomie, care sunt semnele de hemoragie?care este microorganismul cel mai frecvent implicat în epiglotită?ce trebuie să evalueze nursa la un copil cu crup?cum trebuie poziţionat copilul după miringotomie?ce este astmul?ce enzime pancreatice sunt asociate cu fibroza chistică?care este complicaţia sindromului de detresă respiratorie care rezultă din ventilaţia îndelungată cu concentraţii mari de oxigen?dacă un copil aspiră un corp străin, unde este cel mai probabil loc de inclavare a acestiua?ce cauzează SIDS?

VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV

Georgeta Cornicťscu, Lucica Pop

Tractul gastrointestinal

Multe boli gastrointestinale î_ũ au originea în viacš fetalVIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV

Georgeta Corniţescu, Lucica Pop

Tractul gastrointestinal

Multe boli gastrointestinale îşi au originea în viaţa fetală, numai unele malformaţii pot fi detectate în viaţa fetală. Semnele şi simptomele depind de partea afectată. Dintre acestea enumerăm: vărsături, reflux gastro-esofagian, diareea, constipaţia.

1. vărsăturia. introducere1. se definesc ca evacuarea forţată a conţinutului gastric prin cavitatea bucală, de obicei cauzate de o tulburare gastro-intestinală (spasm duodenal, peristaltism inversat după obstrucţia pilorică,

reflux datorat unui sfincter esofagian lax sau incompetent, supradiatensie gastrică prin aport exagerat, gastroenterită) dar poate fi şi consecinţa unei tulburări extradigestive (de exemplu creşterea presiunii intracraniene)2. reflexul este controlat de la nivel medular3. trebuie diferenţiate de eructaţie care constă în eliminarea lichidelor nedigerate de la nivelul esofagului şi gurii

b. evaluare1. diagnostic diferenţial cu eructaţia2. anamneză pentru frecvenţa episoadelor3. evaluaţi semnele de însoţire: febră, tuse, greaţă, cefalee şi diaree4. determinaţi dacă vomismentele sunt în jet sau nu5. determinaţi dacă au legătură cu ingesta sau cu alte activităţi6. descrieţi aspectul: sânge, bilă, alimente digerate sau nedigerate, cantitatea, forţa de expulzie7. verificaţi garguimentele8. evaluaţi echilibrul hidro-electrolitic9. evaluaţi alcaloza mtabolică (prin pierderea acizilor din sucul gastric)10. evaluaţi statusul nutriţional11. evaluaţi tehnica alimentaţiei (eructaţiile, prezenţa aerului în tetina biberonului, etc.)

c. intervenţii1. preveniţi aspiraţia prin poziţionarea copilului în decubit lateral; menţineţi permeabilitatea căilor respiratorii; asiguraţi aspiraţia nazotraheală dacă este necesar2. formele severe necesită administrare intravenoasă de lichide, în general trebuie să se evite supradistensia gastrică3. dacă nu este o cauză obstructivă începeţi administrarea de cantităţi mici de lichide per os (ceai, mucilagiu de orez)4. administraţi antiemetice pe cale rectală sau intramusculară5. testaţi prezenţa sângelui în lichidul de vărsătură6. măsuraţi cantitatea eliminată după fiecare episod7. asiguraţi o poziţie proclivă în timpul alimentaţiei8. asiguraţi igiena bucală şi tegumentară9. monitorizaţi starea de hidratare (greutatea zilnică, increta/excreta)10. monitorizaţi aspectul scaunelor

2. refluxul gastroesofagiana. introducere1. RGE reprezintă întoarcerea conţinutului gastric în esofag, datorită unui sfincter esofagian incompetent sau insuficient dezvoltat2. manifestările apar practic imediat după ingestie şi sunt caracteristice sugarului

b. evaluare1. evaluează relaţia între simptome şi alimentaţie, poziţia copilului, ca şi nivelul de activitate postprandrial al sugarului2. evaluează malnutriţia3. evaluează riscul de aspiraţie şi legătura între episoadele de apnee şi RGE4. măsoară pH-ul conţinutului gastric

intervenţii1. asigură formule speciale, mai puţin lichide2. alimentează copilul în poziţie verticală şi menţineţi copilul în această poziţie timp de o oră posprandrial3. mese frecvente în cantităţi mici4. pregătiţi pentru intervenţia chirurgicală (tehnica Nissen), dacă este necesar

3. diareea şi gastroenterocolitaa. introducere

1. diareea (creşterea frecvenţei şi cantităţii şi scăderea consistenţei scaunelor) însoţeşte de obicei gastroenteritele2. apare atunci când cantitatea de apă din lumenul intestinal creşte prin modificarea presiunii osmotice cu dezechilibru electrolitic sau atunci când creşte peristaltismul şi astfel apa nu mai poate fi absorbită3. diareea mai poate fi consecinţa modificărilor anatomice, malabsorbţiei, alergiilor gastrointestinale sau a toxinelor4. poate duce la acidoză metabolică şi deshidratare

b. evaluarenotaţi cantitatea, frecvenţa, durata, consistenţa, aspectul şi mirosul scaunelor; măsuraţi scutecele şi notaţi cantitatea de apă pierdutătestaţi scaunele pentru prezenţa sângelui, măsuraţi pH-ul scaunelorîntrebaţi copilul dacă scaunele se asociază cu dureri abdominale sau crampeevaluaţi relaţia între scaune şi alimentaţie, ca şi calitatea alimentelor ingerateobservaţi integritatea tegumentelor perianaleîncercaţi să eliminaţi toate cauzele care ar putea provoca diareeevaluaţi hidratarea; atenţie la orice alterări ale stării generale, conştienţeiverificaţi garguimentele; recoltaţi coproculturi, dacă este necesar

c. intervenţii1. sistarea aportului oral pentru a pune în repaus intestinul2.la copilul mare se administrează antispastice3. corectaţi deshidratarea, înlocuiţi pierderile de potasiuadministrarea de lichide va începe cu soluţii electrolitice (Gesol etc5. evitaţi soluţiile bogate în sodiu (supe, lapte) pentru efectul osmotic6. următorul pas este dieta constituită din pâine, orez, suc de roşii, ceai7. asiguraţi igiena mâinilor8. măsuraţi excreta; dacă este necesar, folosiţi un vas colector de plastic pentru urină9. folosiţi măsuri profilactice sau terapeutice pentru prevenirea leziunilor din regiunea anală10. nu măsuraţi temperatura rectală, folosiţi zona axilară

4. constipaţiaa. introducere

1. constipaţia reprezintă scăderea cantităţii şi creşterea consistenţei scaunelor (în mod normal copilul nu trebuie să aibă scaun zilnic)2. poate apărea ca o consecinţă a dietei bogate în proteine şi grăsimi dar sărace în lichide;

b. evaluare1. scaunul este uscat, cu consistenţă crescută şi este emis la intervale mari de timp2. testaţi prezenţa sângelui în scaun; poate fi pozitivă datorită traumatismului pe ţesutul rectal; evaluaţi integritatea tegumentelor perianale3. întrebaţi copilul despre dureri abdominale apărute în timpul defecaţiei sau în cursul zilei4. evaluaţi dieta copilului: trebuie să lichide, fibre vegetale, hidrocarbonate şi alte alimente care ar putea combate constipaţia5. testaţi scaunul pentru substanţe reducătoare 6. măsuraţi circumferinţa abdominală7. notaţi dacă copilul evită să folosească toaleta la şcoală sau dacă evită în mod conştient actul defecaţiei.

intervenţii1. aplicaţi lubrifianţi perianal pentru a facilita pasajul scaunului2. stimulaţi digital eliminarea scaunului dacă este nevoie3. administraţi laxative: supozitoare, unei mineral, etc4. adăugaţi sirop la formula administrată copilului5. adăugaţi fibre vegetale, suc de prune6. administraţi clisme cu soluţii izotone

Malformaţii ale aparatului digestiv 1. Cheilo-gnato-palatoschizisintroducere1. cheilognatopalatochizis-ul apare prin fuziunea incompletă a palatului osos, a celui membranos şi a buzei superioare pe linia mediană a maxilarului superior2. poate fi moştenit, sau congenital; parţial sau incomplet; poate implica numai buza, palatul sau ambele3. tratamentul este de durată pentru că apar tulburări de vorbire, patologie dentară şi ortodontică, defecte nazale şi uneori chiar tulburări ale auzului4. datorită aspectului feţei copilului, părinţii pot fi impresionaţi şi, asociat cu o senzaţie de vinovăţie sau jenă relaţiile normale între părinţi şi copil sunt afectate.5. aceste malformaţii cresc riscul producerii aspiraţiei datorită modificarii conformaţiei gurii ce permite refluarea alimentelor prin orificiile nazale,6. creşte de asemenea şi riscul de IACRS, pentru că spaţiile largi reduc barierele naturale împotriva invaziei bacteriene.

evaluare1. evaluaţi actul suptului prin punerea degetului în gura copilului; determinaţi dacă sugarul poate forma cu buzele un mecanism de sucţiune eficient (ermetic) în jurul degetului sau a areolei2. evaluaţi reflexul de deglutiţie3. evaluaţi distensia abdominală după eventuala aspiraţie de aer4. urmăriţi dacă nu apar tulburări respiratorii în timpul alimentaţiei

intervenţii preoperatorii pentru cheiloschizis1. alimentaţi nou-născutul cu mese mici, repetate, în poziţie verticală, pentru a reduce riscul aspiraţiei

2. încurajaţi eructaţia post-alimentară pentru a elimina aerul ingerat şi pentru a scădea riscul de vărsături3. folosiţi o tetină moale şi lungă, o pipetă, o seringă cu un tub de cauciuc ataşat sau compresia manuală pentru a uni despicătura labială; toate acestea încurajează suptul, stimulează dezvoltarea musculaturii cavităţii bucale şi ameliorează statusul nutriţional4. alimentaţi prin gavaj dacă alimentaţia orală nu este posibilă, administraţi mici cantităţi de apă după alimente pentru a preveni acumularea lor şi a deveni astfel un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor5. administraţi mese frecvente, în cantităţi mici6. susţineţi copilul în timpul meselor şi stimulaţi exerciţiile de supt între mese7. sprijiniţi psihologic părinţii, amintiţi-le de posibilul succes al intervenţiei chirurgicale8. informaţi părinţii că cheiloschizis-ul este de obicei corectat la 10 săptămâni (4,5 kg), cu copilul în stare de sănătate (fără IACRS) în timpul intervenţiei chirurgicale

intervenţii postoperatorii pentru cheiloschizis1. cheiloplastia uneşte ţesuturile înaintea erupţiei dentare, asigură o cale de nutriţie adecvată şi îmbunătăţeşte aspectul copilului, ceea ce stimulează legătura afectivă cu părinţii2. menţineţi permeabilitatea CRS; edemul sau stenozarea apărute pot da aspectul de insuficienţă respiratorie3. observaţi dacă apare cianoză în cazul în care copilul respiră pe nas4. menţineţi intactă linia de sutură, copilul nu trebuie lăsat să o atingă (folosiţi imobilizarea mâinilor sau prinderea mânecilor de cămăşuţă5. amelioraţi tensiunea la nivelul liniei de sutură prin anticiparea nevoilor copilului şi prevenirea plânsului, nu îl aşezaţi în decubit ventral6. asiguraţi o atenţie specială pentru că sugarul nu are o relaţie afectivă corespunzătoare prin supt7. după reluarea alimentaţiei folosiţi o seringă cu un tub de cauciuc ataşat care să permită administrarea alimentelor în regiunea laterală a cavităţii bucale, ceea ce protejează linia se sutură8. după mese, poziţionaţi copilul în decubit lateral drept pentru a preveni aspiraţia9. pentru a preveni apariţia crustelor curăţaţi linia de sutură după alimentaţie folosind apă oxigenată sau ser fiziologic10. monitorizaţi şi trataţi durerea

intevenţii preoperatorii pentru palatoschizis1. copilul trebuie obişnuit să bea cu căniţa înainte de intervenţia chirurgicală2. se pot folosi implanturi de teflon pentru ameliorarea aportului3. explicaţi părinţilor că intervenţia va avea loc aproximativ la 18 luni, pentru a permite creşterea palatului, dar înainte ca pacientul să-şi dezvolte vorbirea; copilul nu trebuie să sufere de IACRS4. învăţaţi părinţii că pacientul este susceptibil la infecţii ale otitei medii, datorită modificării poziţiei trompei lui Eustachio

intervenţii postoperatorii pentru palatoschizis1. menţineţi permeabilitatea căilor aeriene; copilul va fi poziţionat în decubit ventral sau lateral2. anticipaţi edemul sau obstrucţia căilor respiratorii după corecţia palatului; acest lucru poate să facă sugarul să pară dispneic3. preveniţi traumele liniei de sutură, îndepărtând obiectele ascuţite (ustensile, jucării, alimente cu consistenţă cescută)4. folosiţi o cană pentru a hrăni copilul, nu folosiţi biberonul

5. folosiţi metode pentru a împiedica copilul să ajungă cu mâinile la gură6. asiguraţi jucării din material moale7. începeţi alimentaţia cu lichide apoi cu o dietă uşoară; curăţaţi linia de sutură prin administrarea unei cantităţi de apă după fiecare masă.

2. Atrezia esofagiană şi fistula traheoesofagianăintroducere1. atrezia înseamnă absenţa unei căi de comunicaţie; de obicei se referă la închiderea patologică sau la absenţa unor orificii anatomice normale2. fistula este o conexiune tubulară între două structuri3.aceste modificări apar în variate combinaţii şi sunt comune prematurilor; pot fi asociate cu alte anomalii4. atrezia apare când capătul proximal al esofagului se termină în fund de sac; alimentele nu mai pot ajunge pe această cale în stomac5. fistula apare atunci când se creează o conexiune între esofag şi trahee6. fistula poate permite refluxul conţinutului acid gastric până la nivel traheal, ceea ce produce iritaţie pe căile aeriene8. iniţial orice nou-născut trebuie alimentat cu câteva picături de apă sterilă pentru a se evita aspiraţia altor alimente în cazul prezenţei anomaliilor de mai sus

evaluarea atreziei esofagiene1.verificaţi prezenţa hipersalivaţiei prin imposibilitatea trecerii alimentelor prin esofag2. observaţi că sonda nazo-gastrică nu poate trece3.observaţi regurgitaţiile de lăpte nedigerat imediat după alimentaţie; insuficienţa respiratorie şi cianoza pot apare când se aspiră secreţiile

evaluarea fistulei traheo-esofagiene1. evaluaţi cianoza intermitentă şi imposibilitatea alimentaţiei copilului2. observaţi distensia abdominală produsă de aerul care ajunge în stomac prin fistulă3. observaţi iritaţia traheală dată de aciditatea gastrică care refluează prin fistulă

evaluarea atreziei combinate cu fistulă esofago-traheală1. evaluaţi toate semnele şi simptomele atreziei2. evaluaţi semnele de insuficienţă respiratorie: tuse, asfixie şi cianoză intermitentă; copilul are dificultăţi în tolerarea alimentaţiei orale, a secreţiilor sau a conţinutului gastric care refluează.

intervenţii pentru malformaţii esofagiene1. menţineţi permeabilitatea căilor aeriene; asiguraţi echipament pentru aspiraţie2. nu alimentaţi copilul oral; dacă acest lucru s-a întâmplat, anticipaţi apariţia distensiei abdominale şi menţineţi copilul în poziţie ventrală pentru a reduce riscul de reflux al conţinutului gastric şi de pneumonie de aspiraţieînvăţaţi părinţii metode alternative de alimentaţie, şi explicaţi-le faptul că intervenţia chirurgicală va ligatura fistula şi va reanastomoza porţiunile esofagiene

3. Stenoza pilorică

a. introducere1. stenoza pilorică constă în hiperplazia şi hipertrofia muşchiului circular piloric2. defectul apare mai ales la sugarii între 1 şi 6 lunivărsătura poate conţine sânge, dar nu conţine bilă; progresiv obstrucţia şi implicit caracterul exploziv al vărsăturii se vor accentua.

b. evaluare1. simptomele apar rareori în primele săptămâni de viaţă2. palpaţi o formaţiune (oliva pilorică) sub marginea costală dreaptă3. observaţi dacă există vărsătură în jet în timpul sau imediat după alimentaţie (precedată de mişcări antiperistaltice, dar nu de greaţă)4. copilul îşi reia alimentaţia după ce a vomitat5. evaluaţi deficitul ponderal şi semnele de malnutriţie în ciuda apetitului foarte bun al copilului6. evaluaţi alcaloza metabolică şi deshidratarea – consecinţe ale vărsăturilor frecvente.

c. intervenţii1. asiguraţi mese frecvente, în cantităţi mici, cu consistenţă crescută – administrate la sugarul în poziţie proclivă; permiteţi-I copilului să eructeze2. poziţionaţi copilul pentru a preveni aspirarea vărsăturilor, cel mai bine în decubit lateral drept3. corectaţi balanţa electroliticăpregătiţi copilul pentru pilorotomie

Alte boli (defecte) ale tractului gastrointestinal

1. Invaginaţia

a. introducere1. invaginaţia constă în telescoparea unui segment intestinal într-altul; de obicei apare în jurul vârstei de 6 luni2. poate fi cauzată de polipi, peristaltism exagerat, sau anomalii intestinale3. iniţial porţiunea afectată suferă un proces de inflamaţie cu edem local; apoi se poate ajunge la obstrucţie şi necroză prin întreruperea irigaţiei locale la nivelul zonei afectate4. poate fi acută sau cronică; netratată poate evolua către peritonită

b. evaluare1. durere abdominală cu debut brusc, copilul stă în poziţie genupectorală2. vărsături biloase abundente3. scaun cu sânge roşu (aspect de jeleu)4. abdomen destins, durerospaloare şi agitaţie

c. intervenţii1. pregătiţi copilul pentru o clismă cu bariu, pentru confirmarea diagnosticului (poate reduce invaginaţia prin presiune hidrostatică)2. dacă reducerea prin clismă eşuează, poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru rezecţia

porţiunii gangrenate, cu colostomie temporară

2. Boala Hischprunga. introducere1. absenţa ganglionilor parasimpatici la nivelul unui segment colic (de obicei la extremitatea distală a intestinului gros) duce la alterarea peristalticii regiunii afectate2. materiile fecale ce ajunge în partea afectată nu pot inainta, rămân in zona respectivă până când sunt împinse de alte materii fecale; partea afectată a colonului se dilată şi se poate ajunge la obstrucţie mecanică.

b. evaluare1. la nou-născut – absenţa meconiului, apoi a scaunului2. scaunele sunt lichide; pentru că numai fluidele pot trece obstrucţia3. acumularea de fecale duce la distensie abdominală4. evaluaţi greaţa, vărsăturile bilioase, anorexia, letargia, scăderea ponderală şi malnutriţia5. pregătiţi copilul pentru biopsie rectală în vederea confirmarii diagnosticuluiurmăriţi cu atenţie apariţia unor semne sau simptome de enterocolită, volvulus, şoc care pot fi complicaţii ale bolii

c. intervenţii1. examinare digitală pentru constatarea scaunului compactat la nivelul anusului2. scaunele lichide nu trebuie considerate diaree, ele sunt rezultatul compactării materiilor fecale in colon3. administraţi clisme izotone (soluţii saline sau ulei mineral) pentru evacuarea scaunului; nu administraţi apă (există riscul intoxicaţiei)4. pentru punerea în repaus a intestinului se poate folosi nutriţia parenterală5. dieta trebuie să fie alcătuită din alimente cu reziduu redus şi trebuie adăugate laxative (pentru scăderea consistenţei scaunului şi a iritaţiei intestinale)poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru a îndepărta regiunea aganglionară ( cu colostomie temporară).

3. Imperforaţia analăa. introducere1. imprerforaţia anală rezultă prin atrezia orificiului anal; copilul poate să nu aibă orificiu anal sau rectul se poate termina în fund de sacpoate să se asocieze o fistulă recto-vaginală sau recto-ureterală

b. evaluare1. observaţi care este orificiul pe unde se excretă scaunul2. cautaţi semne de constipaţiemasuraţi perimetrul abdominal pentru a evalua distensia abdominală

c. intervenţii1. nu măsuraţi temperatura intrarectal, folosiţi calea axilară2. după reconstrucţia chirurgicală şi formarea unei colostomii temporare ţineţi copilul în poziţie verticală

XII. apendicita

a. introducere1. inflamaţia şi obstrucţia apendicelui poate duce la ischemie, gangrenă, perforaţie şi peritonită2. cauzele uzuale sunt: infecţii, reziduuri alimentare-seminţe, constipaţia şi infestaţiile parazitare3. afecţiunea este frecventă la copii de vârstă şcolară

b. evaluare1. simptomele sunt variabile, de aceea diagnosticul rapid şi eficace poate fi dificil de pus2. căutaţi durerea abdominală şi sensibilitatea care încep difuz, apoi se localizează în cadranul inferior drept (punctul McBurney)3. notaţi febra, creşterea leucocitelor şi modificările comportamentale4. căutaţi sensibilitatea persistentă, mai ales în cadranul inferior drept5. căutaţi reducerea peristaltismului intestinal, greaţa, vărsăturile, anorexia6. căutaţi rigiditatea şi apărarea abdominală7. verificaţi simptomele peritonitei

c. intervenţii1. poziţionaţi copilul în decubit lateral preoperator2. postoperator, copilul va avea ataşat un tub de dren, care va trebui supravegheat şi irigat periodic3. reluaţi nutriţia per os odată cu reapariţia peristalticii intestinale4. administraţi antibiotice

XIII. boala inflamatorie intestinală (enterita, colita)a. introducere1. boala inflamatorie intestinală cuprinde enterita regională (boala Crohn) şi colita ulcerativă- colita ulceroasă are leziuni ulcerative simetrice şi continui; boala Crohn are leziuni asimetrice şi regionale- colita ulceroasă produce pierderi mai mari de sânge, comparativ cu boala Crohn- colita ulceroasă atacă mucoasa intestinală, boala Crohn afectează toate straturile peretelui intestinal- boala Crohn se asociază cu hipertrofia nodulilor limfatici regionali- colita ulcerativă prinde mai ales intestinul gros, boala Crohn se poate manifesta în orice punct al intestinului subţire2. boala inflamatorie intestinală poate fi diagnosticată prin clismă baritată, biopsie a mucoasei gastro-intestinale şi examen al scaunului3. edemul şi inflamaţia intestinală produc ulceraţie, sângerare, diaree şi distensie abdominală4. exacerbările cronice pot duce la întârziere în dezvoltarea staturo-ponderală, inclusiv întârzierea dezvoltării sexuale5. boala apare mai ales la adolescenţi şi este exacerbată de factori emoţionali, cauza sa este necunoscutăb. evaluare1. pierderea în greutate, anorexia, greaţa şi vomismentele2. testaţi scaunul pentru prezenţa sângelui3. urmăriţi apariţia diareei

4. semne de anemie post hemoragică

c. intervenţii1. administraţi analgezice şi antispastice pentru reducerea durerii abdominale2. administraţi corticosteroizii pentru reducerea inflamaţiei intestinale3. reduceţi stress-ul prin metode de relaxare, jocuri şi stimularea personalităţii4. folosiţi nutriţia perenterală sau folosiţi alimente hipercalorice,bogate în proteine, sărace în lipide şi cu reziduu redus5. dacă tratamentul medical nu este eficient poate fi necesară o colostomie sau o ileostomie temporară.

BOALA CELIACĂa. introducere1. boala este efectul intoleranţei la gluten (proteină derivată din cereal2. boala apare după introducerea făinoaselor (făina de grâu) în alimenţie; este legată de deficienţa de IgA şi de introducerea precoce a făinoaselor în alimenţia sugarului,3. dacă nu se exclude glutenul din alimentaţie (făina de grâu) apare absenţa atrofia vililor intestinului subţire proximal cu reducerea secreţiei enzimelor intestinale şi implicit la scăderea digestiei şi absorbţiei intestinale.

b. evaluare1. căutaţi STEATOREEA şi diareea cronică cauzate de malabsorbţia grăsimilor2. evaluaţi întârzierea în dezvoltarea staturo-ponderală, consecinţă a malabsorbţiei proteinelor şi carbohidraţilor3. căutaţi osteoporoza şi tulburările de coagulare (malabsorbţia vitaminelor liposolubile)4. evaluaţi durerea abdominală (după depleţia de calciu)5. iritabilitate datorată anemiei (deficit de absorbţie a fierului şi vitaminelor).6. pregătiţi copilul pentru biopsia intestinală care va pune diagnosticul

c. intervenţii1. eliminaţi glutenul din dietă (făina de grâu: biscuiţi, pâine, fidea, gris, placinte şi alte alimente la care s-a adăugat făină de grâu)2. administraţi produse din porumb, orez, soia, brânză, carne, fructe proaspete3. asiguraţi aportul de vitamine şi calorii; administraţi mese mici, frecvente4. boala poate fi prevenită prin întârzierea introducerii de alimente solide (adaos de făină de grâu), până după vârsta de 6 luni

ENTEROCOLITA NECROZANTĂa. introducere1. enterocolita necrozantă este frecventă la prematuri în perioada neonatală2. poate fi provocată de o serie de anomalii care dau afectare vasculară (ex. asfixie)3. irigaţia tractului gastro-intestinal este compromisă şi sângele oxigenat este deviat către inimă şi creier4. mucoasa intestinală devine necrotică, ceea ce scade producţia de mucus protector5. ţesutul necrozat este invadat de bacterii 6. administrarea laptelui poate exacerba modificările, pentru că alimentele asigură un mediu de cultură pentru bacterii

b. evaluare1. observaţi distensia abdominală2. căutaţi creşterea reziduului gastric, vărsăturile3. testaţi scaunul pentru prezenţa hemoragiilor oculte4. letargie, apnee cu bradicardie, hipotensiune şi variaţii ale temperaturii5. verificaţi radiografia abdominală pe gol pentru pneumatoză intestinală6. notaţi creşterea diametrului abdominal măsurat zilnic

c. intervenţii1. puneţi în repaus intestinul; folosiţi nutriţia parenterală totală2. evacuarea aerului se poate face folosind un tub de dren3. administraţi antibiotice după prescripţia medicului4. reduceţi stress-ul prin menţinerea temperaturii corpului şi prin manipularea copilului numai dacă este necesar5. pregătiţi familia pentru posibilitatea unei colostomii, dacă intestinul necrozat este îndepărtat chirugical6. perforaţia abdominală poate duce la şoc septic cu risc letal

ATREZIA BILIARĂa. introducere1. atrezia biliară este obliterarea sau absenţa căilor biliare extrahepatice, cauza ei este necunoscută2. se manifestă imediat după naştere3. poate duce la insuficienţă hepatică şi deces

b. evaluare1. apariţia precoce a icterului la sugar2. urini hipercrome şi scaune decolorate datorită absenţei bilei3. hepato-splenomegalie, ascită4. poate apare iritabilitate5. evaluaţi deficitul staturo-ponderal, consecinţă a absorbţiei scăzute a vitaminelor liposolubile6. observaţi dacă testele de laborator arată creşterea bilirubinei conjugate, colesterolului, fosfatazei alcaline şi prelungirea timpului de protrombină7. biopsia hepatică pune diagnosticul

c. intervenţii1. administraţi vitamine liposolubile în soluţii apoase2. în cazul în care nu se întrevede o soluţie corectivă, se poate încerca formarea unui duct substitutiv (procedura Kasai), cu rol temporar3. soluţia pentru corectarea definitivă este transplantul hepatic

XVII. parazitozele intestinalea. introducere1. infestarea are loc prin piele sau prin ingestia de pământ sau legume, fructe nespălate, conţinând ouă de helminţi2. ouăle ajung prin tractul digestiv la nivel intestinal unde se ataşează şi se dezvoltă

3. de obicei sunt consecinţa igienei necorespunzătoare4. simptomele depind de tipul şi de încărcătura de paraziţi, dar şi de gradul de iritaţie şi de afectare intestinală5. oxiurii sunt cei mai frecvent întâlniţi:lungime de 5-10 mmtrăiesc în zona cecală şi se târăsc până la nivel anal în timpul nopţii şi depun ouăle în zona perianalăciclul se repetă dacă copilul se scarpină în zona anală şi apoi îşi duce mâna la gură ingerand astfel ouăle de paraziţidiagnosticul se poate face cu un test cu bandă adezivă (se pune la nivel anal în timpul nopţii, paraziţii îşi lasă ouăle pe bandă, iar aceasta poate fi îndepărtată dimineaţa şi examinată la microscop

b. evaluare1. evaluaţi scaunele cu sânge, care pot duce la anemie; testele de determinare a sângelui în scaun sunt pozitive2. evaluaţi retardul creşterii (prin malabsorbţie)3. evaluaţi distensia abdominală, anorexia, greaţa, vărsăturilecopilul poate avea prurit anal intens şi leziuni de grataj, dacă este infestat cu oxiuri

c. intervenţii1. invăţaţi copilul şi aparţinătorii regulile de igienă a defecaţiei2. asiguraţi-vă că pacientul se spală corespunzător pe mâni înainte de mese şi după defecaţie3. avertizaţi părinţii să spele fructele şi legumele înainte de masă4. administraţi medicaţia potrivită tipului de parazit

IX. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI RENOURINARLiliana Coldea

ATITUDINEA PRACTICĂ DE URGENŢĂ ÎN CAZUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE

Evaluare şi intervenţii

Estimarea statusului volemic intravascular:Hipovolemie (extremităţi reci, tahicardie, hipotensiune arterială, hipotensiune arterială ortostatică, scăderea presiunii venoase centrale);Hipervolemie (HTA, galop ventricular, presiune venoasă centrală crescută, edeme periferice, edem pulmonar acut cu ortopnee);

Plasarea unei linii venoase, a cateterului venos central şi a cateterului vezical:a. Monitorizarea orară a TA, pulsului, presiunii venoase centrale;b. Monitorizare electrocardiografică (valori ale kaliemiei > 5,5 mEq/l);c. Estimarea balanţei lichidiene zilnice (ingestie, aport parenteral, diureză, vărsături, pierderi fecale, aspiraţii, + 500 ml pierderi prin perspiraţie/ mai mult la bolnavul febril) şi a greutăţii.

Corecţia hipovolemiei prin administrare i.v. de fluide:a. Soluţii coloidale;b. Soluţii saline izotone;c. Sânge şi derivate (numai dacă valorile K+ permit!)

În cazul şocului septic:a. Recoltarea produselor biologice pentru culturi şi antibiogramă;b. Administarea de antibiotice fără efect nefrotoxic;c. Îndepărtarea cât mai precoce a oricărei surse potenţial septice (cateter venos central, cateter urinar).

Întreruperea oricărei medicaţii potenţial nefrotoxiceAjustarea dozelor medicamentelor conform gradului insuficienţei renale

Diagnosticarea şi tratarea eventualelor obstrucţii urinare

Asigurarea aportului nutriţional adecvat:a. Dietă hipercalorică (> 2000 Kcal/zi);b. Aport proteic 0,5-1 g/kg/zi, mai redus în cazurile fără posibilitate de epurare plasmatică extrarenală;c. La pacienţii cu intoleranţă digestivă: alimentaţie pe sondă nazogastrică sau exclusiv parenterală i.v.

Tratamentul complicaţiilor

-Tratamentul hiperkaliemiei:Risc de aritmei şi de oprire cardiacă (asistolă) la valori ale kaliemiei > 6,5-7 mEq/l;Monitorizare electrocardiografică;Medicaţie:Administrare i.v. de calciu (10 ml calciu gluconic 10% în 10 min, sub control electrocardiografic, repetabil);Facilitarea pătrunderii K+ extracelular în celulă: glucoză 50 % - 50 ml tamponată cu 10 U Actrapid administrată i.v. în 10 min. (Insulina facilitează intrarea intracelulară al K+, determinând reducerea kaliemiei cu 1-2 mEq/l în 30-60 min).Răşini schimbătoare de ioni: Kayexalat 15-30 mg p.o. la 6 ore;Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.

-Tratamentul acidozei metabolice:

Obligatorie la valori ale pH art < 7,25 şi RA < 15 mEq/l;Bicarbonat de sodiu 8,4 % i.v. (1 ml = 1 mEq);Necesarul de bicarbonat de sodiu (mEq) se calculează după formula:Epurare extrarenalEpurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.

-Tratamentul edemului pulmonar acut:

Poziţie sezândă;Oxigen pe sondă nazală/mască;Vasodialatator: opiaceu – Morfină 5 mg i.v. (asociere de Metoclopramid i.v. pentru prevenirea vărsăturilor);Diuretic de ansă: Furosemid i.v. în doze mari (200 mg);Vasodilatator: Nitroglicerină perfuzie i.v., 5-50 γ/kg/min;Sângerare – in extremis;Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.

-Tratamentul complicaţiilor hemoragice:

În cazul sângerărilor severe:Transfuzie de necesitate, pentru menţinerea Hb > 10 g% şi Ht > 30 % (posibilă la valori ale K+ plasmatic < 6,5 mEq/l, altfel numai după instituirea epurării extrarenale).

-Tratamentul factorilor precipitanţi ai insuficienţei renale acute:

Hipovolemia;Insuficienţa cardiacă cu sindrom de debit cardiac scăzut;HTA malignă;Stările septice;Infecţiile urinare;Obstrucţia urinară.

Indicaţiile epurării plasmatice extrarenale:

Hiperazotemie persistentă (uree >240 mg%, creatinină >10 mg%), cu oligoanurie;Hiperkaliemie persistentă, necorectabilă (K+ plasmatic >7 mEq/l);Acidoza metabolică decompensată (pH art <7,25; EB < -10 mEq/l, Bicarbonat actual < 15 mEq/l);Edem pulmonar refractar la tratamentul medical corect;Encefalopatie uremică;Pericardită uremică.

Ce nu trebuie făcut:

Neglijarea condiţiilor clinice ce pot constitui factori determinanţi/precipitanţi ai instalării insuficienţei renale acute (insuficienţa cardiacă cu sindrom de debit cardiac scăzut, pierderile excesive necorectate, şocul septic);Nesupravegherea diurezei sau neglijarea semnelor clinice “de alarmă” în situaţiile menţionate anterior (sughiţ, greaţă, vărsături);Prescrierea neadecvată sau nesupravegheată a medicaţiei potenţial nefrotoxice, în special la vârstnici;Lipsa monitorizării K seric, RA şi electrocardiogramei în insuficienţa renală acută constituită;Temporizarea epurării extrarenale;Neglijarea factorilor agravanţi ai insuficienţei renale acute.

. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET ZAHARAT

Luminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela Bocoi

Evaluare _ũ intervencũi în boli endocrineDeficitul de hormoni de cre_Ŵere la copil

Cre_Ŵerea normal. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET ZAHARAT

Luminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela Bocoi

Evaluare şi intervenţii în boli endocrineDeficitul de hormoni de creştere la copil

Creşterea normală a copilului poate fi apreciată conform unor standarde cunoscute. Progresia in inaltime şi greutate la copil poate fi urmărită mai uşor cu ajutorul nomogramelor de crestere (figurile de mai jos). Orice deviere de la cresterea normală este observată precoce dacă datele rezultate din măsurarea-căntărirea copilului sunt incluse in aceste nomograme. În general copiii cu hipopituitarism se dezvoltă normal în primul an şi apoi urmează o curbă de creştere încetinită care este sub 30%. La copii cu deficienţă parţială de GH creşterea întârziată este mai puţin remarcată decât la copii cu deficienţă completă de GH. Înălţimea poate întârzia mai mult decât greutatea datorită unei bune nutriţii. Aceşti copii pot deveni supraponderali sau chiar obezi. Aspectul lor de bine nutriţi e un indiciu important pentru a diferenţia faţă de alte cauze ale deficitului de creştere(de exemplu boli cronice). Dezvoltarea osoasă e aproape întodeauna întârziată, gradul de deficit statural depinde de durată şi severitatea deficienţei hormonale. Este dificil de precizat eventuala lor înăltime pentru că perioada de creştere e prelungită până la adolescenţă până la a treia sau a patra decadă. De obicei dinţii de lapte apar la vârste normale dar apariţia dinţilor permanenţi este întârziată. Dinţii sunt aglomeraţi şi prost poziţionaţi. Dezvoltarea sexuală e de obicei întârziată. Chiar şi fără GH adulţii pitici sunt capabili de reproducere. Majoritatea acestor copii au inteligenţă normală. De fapt în timpul copilăriei timpurii se evidenţiază prin rezultate bune la învăţătură. Problemele emoţionale sunt frecvente în apropierea pubertăţii când hipo-statura lor devine

evidentă în comparaţie cu semenii lor. Copii cu statură mică au interacţiuni sociale de calitate scăzută datorită remarcilor ironice legate de statura lor. Monitorizarea creşterii şi notarea parametrilor în curbele standard de creştere ajută la diagnosticul precoce al tulburărilor de creştere la copil. În continuare în figurile 1-6 sunt prezentate curbe de creştere în funcţie de vârstă şi sex.

Fig. 1 Curbe de cre_Ŵere la bFig. 1 Curbe de creştere la băieti cu vârsta de 1 anFig. 2 Curbe de cre_Ŵere la bFig. 2 Curbe de creştere la băieti cu vârsta cuprinsă între 1-5 aniFig. 3 Curbe de cre_Ŵere la bFig. 3 Curbe de creştere la băieţi cu vârsta cuprinsă între 5-20 aniFig. 4 Curbe de cre_Ŵere la fete cu vârsta de 1 anFig. 4 Curbe de creştere la fete cu vârsta de 1 anFig. 5 Curbe de cre_Ŵere la fete cu vârsta cuprinsFig. 5 Curbe de creştere la fete cu vârsta cuprinsă între 1-5 aniFig. 6 Curbe de cre_Ŵere la fete cu vârsta cuprinsFig. 6 Curbe de creştere la fete cu vârsta cuprinsă între 5-20 ani

Hipoparatiroidismul

Managementul îngrijirilor

Obiectivul iniţial este recunoaşterea hipocalcemiei. Convulsiile neexplicate, iritabilitatea (în special la stimulii externi), simptomele gastrointestinale (diaree, vărsături, crampe) şi semnele pozitive de tetanie trebuie să conducă la suspectarea disfuncţiei. O mare parte din rolul asistentei medicale în spital este legată de manifestările fizice şi include: reducerea stimulilor mediului înconjurător (de ex., evitarea zgomotului puternic sau brusc, luminilor puternice, activităţilor stimulatoare), observarea semnelor spasmului laringian, precum stridorul, răguşeala şi senzaţia de nod în gât. Un set de traheostomie şi un gluconat de calciu injectabil trebuie aşezate lângă patul bolnavului pentru folosire în caz de urgenţă. Administrarea gluconatului de calciu necesită precauţii pentru prevenirea extravazării medicamentului paravenos şi distrugerii ţesutului.

După iniţierea tratamentului, asistenta discută cu părinţii despre nevoia de administrare zilnică a calciului şi a vitaminei D. Deoarece toxicitatea terapiei cu vitamina D poate fi o consecinţă serioasă a terapiei, părinţii sunt sfătuiţi să noteze semnele care includ oboseală, dureri de cap, apatie, vărsături şi diaree. Deteriorarea renală poate apare după o perioadă de hipercalcemie prelungită şi se manifestă prin poliurie, polidipsie şi nicturie.

Managementul Terapeutic

Obiectivul tratamentului este menţinerea normală a calciului seric şi a nivelurilor fosfatului cu complicaţii minime. Tetania acută sau severă este corectată imediat prin administrare

intravenoasă a gluconatului de calciu. Se continuă cu administrarea orală a gluconatul de calciu prin doze zilnice pentru a ajunge la nivelurile normale. De două ori pe zi se măsoară calciul seric pentru a monitoriza eficacitatea terapiei sau pentru a preveni hipercalcemia. Când se confirmă diagnosticul de hipoparatiroidism, se începe terapia cu viatmina D. Terapia cu vitamina D este dificil de reglat deoarece medicamentul persistă mai mult timp in singe. Unii autori susţin începutul terapiei printr-o doză mai redusă cu creşteri treptate şi monitorizare atentă a calciului seric până când sunt atinse nivelurile stabile. Alţii preferă inducţii rapide cu doze mai înalte.

In ultimii ani sunt utilizate preparate hidroxilate ca: Alfacalcidiol (Alfa D3) sau forme dihidroxilate ale calciferolului (Rocaltrol), care reduc riscul hipercalcemiei secundare tratamnetului.

Managementul pe termen lung constă în administrarea unor doze masive de vitamina D sau alte preparate (Alfa D3, Rocaltrol). Suplimentarea calciului oral poate fi folositoare în menţinerea unor niveluri adecvate de ser de calciu, deşi nu este esenţial. Calciul şi fosforul din sânge sunt monitorizate frecvent până când se stabilizează nivelurile; apoi sunt monitorizate lunar şi mai puţin frecvent până când copilul va fi monitorizat la intervale de 6 luni. Funcţia renală, presiunea sângelui şi nivelurile vitaminei D sunt măsurate o dată la 6 luni. Nivelurile magneziului seric sunt măsurate la fiecare 3 până la 6 luni pentru a permite detectarea hipomagnezemiei, care ar putea creşte cerinţele de vitamina D.

Tulburari ale secretiei hormonale a glandei suprarenaleCorticosuprarenalaLipsa hormonilor corticosuprarenalei determina un tablou clinic specific bolii Addison iar excesul de hormoni corticosteroizi determina modificari clinice si umorale caracteristice bolii Cushing. Aceste boli sunt rare la copil.

Hiperplazia glandei corticosuprarenaleSunt situatii in care defecte enzimatice duc la secretia in exces a unor precursori ai hormonilor sexuali. Acestia pot influenta dezvoltarea organelor genitale externe. Diagnosticul precoce (la nastere) este urmat de tratament medicamentos şi/ sau chirurgical.Din păcate, nu toţi copiii sunt diagnosticaţi la naştere şi crescuţi în concordanţă cu sexul genetic. În special în cazul fetelor afectate, masculinizarea organelor genitale externe ar putea conduce la stabilirea sexului ca masculin. La băieţi diagnosticul este de obicei descoperit în copilărie când apar semnele de virilism. În aceste situaţii este recomandabil să se continue creşterea copilului ca bărbat în concordanţă cu sexul desemnat şi fenotipul. Este indicată operaţia pentru a îndepărta organele genitale feminine şi a reconstrui penisul pentru relaţii sexuale satisfăcătoare dar fără a fi fertili.

Managementul îngrijirilor

De importanţă majoră este recunoaşterea organelor sexuale ambigue la nou născuţi. Dacă există vreun dubiu legat de stabilirea sexului, părinţii trebuie informaţi imediat pentru a preveni situaţiile neplăcute legate de informarea membrilor familiei în legătură cu sexul copilului. Când este vorba de un defect congenital, părinţii necesită o explicaţie adecvată legată de situaţie şi o perioadă de timp pentru a accepta situaţia. De exemplu, naşterea unui copil fenotipic băiat poate să le îndeplinească dorinţa de a avea un fiu. La aflarea sexului adevărat al copilului, ar putea rămâne dezamăgiţi. Asemenea situaţii pot să-i facă să discute posibilitatea creşterii copilului ca

băiat în ciuda sexului adevărat. Aceasta este o problemă dificilă ce necesită discuţii îndelungate între părinţi şi membrii echipei de medici. În general, este preferată creşterea unui copil de sex genetic feminin ca fată datorită succesului intervenţiei chirurgicale şi a rezultatelor satisfăcătoare legate de tratamentul virilismului şi furnizarea unei pubertăţi normale, a abilităţii de a procrea. Aceasta este în contrast cu alegerea creşterii copilului ca băiat, caz în care copilul este steril şi s-ar putea să nu se poată adapta satisfăcător în relaţiile heterosexuale. Dacă părinţii persistă să desemneze un sex masculin la un copil ce este genetic feminin, este necesară o consultaţie pentru a afla motivele şi pentru siguranţa că părinţii au înţeles consecinţele viitoare pentru copil. Părinţii necesită explicaţii cu privire la această disfuncţie. Înainte de confirmarea diagnosticului şi sexului copilului, asistenta trebuie să se refere la noul născut cu termeni precum”copil” sau “bebe” şi nu trebuie să folosească “el” sau “ea”. Când se referă la organele genitale externe, este preferabil să le numească organe sexuale şi să pună accent pe asemănarea dintre penis/clitoris şi scrot/labii în timpul dezvoltării fetale. Se poate explica faptul că organele sexuale au fost supradezvoltate datorită secreţiei prea mari de hormoni masculini. Folosirea unui vocabular corect permite părinţilor să explice aceste anomalii altora ca şi când ar vorbi despre un defect al inimii sau al unei extremităţi. Părinţilor le este deseori frică ca nu cumva copilul să-şi menţină caracteristicile de comportament bărbăteşti datorită masculinizării prenatale şi să nu poată să-şi dezvolte caracteristicile feminine. Este de asemenea important să se sublinieze faptul că desemnarea sexului şi creşterea copilului depinde de influenţele psihosociale şi nu de influeţele sexuale genetice din timpul vieţii fetale. Prognoza pentru o dezvoltare sexuală normală este excelentă după tratamentul timpuriu. Organele genitale ambigue nu au nici o legătură cu preferiţele sexuale de mai târziu. Imediat ce se determină sexul, părinţii trebuie să fie informaţi de rezultate şi să fie încurajaţi să aleagă un nume adecvat, copilul trebuie identificat ca fată sau băiat fără nici o referire la sexul ambiguu. Dacă organele genitale externe la copil sunt o problemă pentru părinţi, ei trebuie încurajaţi să-şi exprime sentimentele. Este folositor să schimbe copilul în altă cameră pentru a evita întrebările vizitatorilor. Dacă intervenţia chirurgicală este necesară, trebuie arătat părinţilor fotografii de dinainte şi de după reconstruire pentru a-i ajuta să capete încredere în beneficiile cosmetice. Rolul asistentei cu privire la administrarea cortizolului şi aldosteronului este important. Datorită faptului că părinţii ar putea fi copleşiţi de diagnostic şi de anomaliile de la naştere, ei ar putea să nu fie atenţi la programul privind medicaţia. O vizită ulterioară a unei asistente poate fi dorită pentru a se asigura că părinţii au înţeles şi respectă tratamentul. În caz contrar, medicul sau asistenta trebuie să-şi asume responsabilitatea în ghidarea şi supravegherea legate de acest aspect în cadrul fiecărei vizite. Deoarece copiii au predispoziţie spre deshidratare şi crize de pierdere de sare, părinţii trebuie să fie conştienţi de semnele de deshidratare şi de intervenţiile medicale de urgenţă pentru reechilibrare hidro-electrolitică. Părinţii trebuie să aibă la dispoziţie hidrocortizon injectabil şi să ştie să prepare şi să administreze injecţiile intramusculare. Familia, şi mai târziu copilul, trebuie să înţeleagă că tratamentul medicamentos durează o viaţă întreagă; în consecinţă, ei trebuie să primească educaţia şi consilierea necesară. De asemenea trebuie să se ştie că deficitul de creştere apărut înaintea terapiei nu poate fi recuperat şi statura normală nu este atinsă chiar dacă velocitatea creşterii pote fi îmbunătăţită prin tratament medicamentos. Părinţii sunt de asemenea învăţaţi să facă injecţiile necesare.

În nefericita situaţie în care sexul copilului este stabilit în mod eronat şi sexul corect este determinat mai târziu, părinţii au nevoie de un mare ajutor în înţelegerea motivului identificării incorecte a sexului şi necesitatea redeterminării sexului şi/sau în intervenţia medicală sau chirurgicală. Deoarece copiii devin conştienţi de identitatea lor sexuală de la 18 luni la 2 ani, este considerat că orice redeterminare a sexului după această perioadă poate cauza conflicte psihologice puternice copilului. De aceea, dezvoltarea sexului trebuie continuată aşa cum s-a stabilit anterior, necesitând intervenţii medicale sau chirurgicale. O dilemă apare de obicei cu privire la ce trebuie să ştie copiii despre situaţia lor, în mod deosebit despre identificarea genului. Cunoaşterea faptului că persoanei respective i s-a atribuit o identitate diferită de cea genetică poate cauza probleme psihologice profunde, de aceea se recomandă să nu i se spună acest lucru copilului ci mai degrabă să i se dea explicaţii cu privire la incapacităţile fizice cum ar fi infertilitatea, necesitatea unei tratament hormonal sau chirurgia plastică. Părinţii, la rândul lor, trebuie să creadă că aceşti copii au fost crescuţi în conformitate cu “sexul lor adevărat”, ceea ce este absolut adevărat deoarece sexul ne este numai o entitate biologică dar şi expresia unor multiple influenţe înconjurătoare. Deoarece forma erediatră de hiperplazie andrenogenitală este o disfuncţie recesivă autosomală, părinţii trebuie consultaţi genetic înaintea conceperii unui alt copil. Rolul asistentei este să se asigure că părinţii înţeleg probabilitatea transmiterii acestei disfuncţii la fiecare sarcină. Urmaşul afectat trebuie consultat genetic deoarece ambele sexe cu acest defect se pot reproduce.

DIABETUL ZAHARAT LA COPIL

Manifestări Clinice

Simptomatologia diabetului este mai uşor cunoscută la copii decât la adulţi. Totuşi diabetul la debut poate imitata diferite boli; gripă, gastroentrită şi apendicită sunt situaţiile cel mai frecvent diagnosticate în locul diabetului. Diabetul trebuie suspectat în acele familii cu un istoric încărcat de diabet, în special dacă există un copil în familie cu diabet. Secvenţa evenimentelor chimice este determinată de hiperglicemie şi acidoză, ceea ce produce pierderea greutăţii şi cele trei “polii” ale diabetului –polifagia, polidipsia şi poliuria – simptomele cardinale ale bolii. În cazul tipului 2 (ce apare rar şi poate fi observat la copiii mai mari şi la copiii americani).

Atenţie: infecţiile tractului urinar şi vaginal recurente,în special Candida albicans, sunt deseori un semn timpuriu al diabetului tip 1, în special la adolescenţi.

Variabilitatea manifestărilor clinice la tipul 1 este mai bine înţeleasă dacă distrugerea autoimună a celulelor pancreatice este considerată un proces în desfăşurare. Simptomele hipoglicemiei pot fi aparente numai în timpul stresului (precum boala) în etapele timpurii ale bolii datorită nivelurilor aproape de normal ale producţiei insulinei. Distrugerea celulară progresivă în stadiile ulterioare produce semne şi simptome mai evidente. Se observă clar semnele diabetului, când 80 până la 90% din celulele insulare sunt distruse. Frecvent, simptomele identificate includ enurezis, iritabilitatea, şi oboseala neobişnuită. Discomfortul abdominal este comun. Pierderea greutăţii, deşi observată în studii, poate fi o plângere mai puţin frecventă deoarece familia se poate să nu o fi observat. O altă caracteristică importantă a diabetului este setea. Pe măsură ce discomfortul abdominal şi greaţa se măresc,

copilul poate refuza lichidele şi mâncarea, accentuând deshidratarea şi malnutriţia. Alte simptome includ pielea uscată, tulburări de vedere şi dureri abdominale. Mai comun la copii, oboseala şi enurezisul nocturn sunt cele mai importante simptome ce determină părinţii să-şi aducă copiii la un control medical. La diagnosticare, copilul poate fi hiperglicemic - cu niveluri ridicate de glucoză în sânge şi în urină; cetotic- cu cetone măsurabile în sânge şi urină, cu sau fără deshidratare; sau pote să sufere de cetoacidoză diabetică, cu deshidratare şi dezechilibru hidro-electrolitic.

Diagnostic

Grupe de copii ce trebuie luaţi în considerare ca posibil diabetici sunt:1. copiii cu glicozurie, poliurie, istoric de pierdere a greutăţii sau nu cresc în greutate în ciuda apetitului crescut;- 2. copii cu glicozurie trecătoare sau permanentă;- 3. cei cu manifestări ale acidozei metabolice, cu sau fără comă. În fiecare caz, diabetul trebuie luat în consideraţie dacă este glicozurie, cu sau fără cetonurie şi hiperglicemie neexplicată. Glicozuria nu este un diagnostic al diabetului în sine. Alte produse zaharate, precum galactoza, pot produce un rezultat pozitiv al testului iar alte boli cum sunt infecţiile, traumatismele, stresul emoţional, hiperalimentaţia şi anumite boli renale sau endocrine pot determina glicozurie. Un nivel al glicemiei mai mare sau egal 126 mg/dl dimineaţa, un nivel al glicemiei la întâmplare mai mare sau egal cu 200 mg/dl acompaniat de semnele clasice ale diabetului, sau un test al toleranţei la glucoză cu rezultate mai mari sau egale cu 200 mg/dl în probe recoltate pe parcursul a 2 ore, indică aproape sigur diabetul (Asociaţia Americană de diabetici, 1998). Testele de provocare a hiperglicemiei nu sunt întotdeauna necesare în diagnosticare. Nivelurile insulinei pot fi normale sau uşor ridicate la începutul diabetului; răspunsul întârziat al insulinei la administrarea de glucoză indică prezenţa prediabetului. Cetoacidoza trebuie diferenţiată de alte cauze ale acidozei sau comei, incluzând hipoglicemia, uremia, gastroentrita cu acidoză metabolică, leziuni intracraniene. Cetoacidoza diabetică este rezultatul insuficienţei insulinei şi include prezenţa hiperglicemiei, cetonemiei, acidozei, glicozuriei şi cetonuriei (Chase, Garg, Jelley, 1990). Testele folosite în prezent pentru determinarea cetonuriei şi glicozuriei sunt benzile oxidante glucozice (banda Test şi Clinistix) sau tabletele Clinitest.

Managementul terapeutic

Managementul unui copil cu diabet zaharat tip 1 are în vedere implicarea mai multor persoane din familie, copilul, un endocrinolog pediatru, o asistentă specializată în diabet, un nutriţionist precum şi un fiziolog. Deseori ar putea fi nevoie şi de un suport psihologic de la un profesionist. Comunicarea între membrii echipei este esenţială şi se poate etinde şi la alte persoane precum profesori, consilierul şcolar şi antrenor sportiv. Tratamentul constă în înlocuirea insulinei pe care copilul nu o poate produce. Nevoile insulinei sunt afectate de emoţii, nutriţie, activitate şi alte evenimente ale vieţii precum boli sau pubertate. Complexitatea bolii şi managementul său necesită ca atât copilul cât şi familia să-şi integreze nevoile legate de diabet în stilul lor de viaţă. Ghidul medical şi cel nutriţional sunt foarte utile, dar managementul include de asemenea continuarea educaţiei cu privire la diabet, suportul emoţional.

Terapia cu insulină. Înlocuirea insulinei reprezintă baza managementului diabetului de tip 1. Dozarea insulinei se face în funcţie de nivelul glucozei din sânge. Scopul terapiei este menţinerea valorilor normale de glucoză în sânge, evitând în acelaşi timp episoadele frecvente de hipoglicemie. Insulina este administrată sub forma a 2 sau a mai multor injecţii pe zi sau ca o infuzie subcutanată continuă folosind o pompă portabilă cu insulină. Prepararea Insulinei. Insulina este disponibilă în preparate cu acţiune rapidă, intermediară, şi de lungă durată, şi toate sunt ambalate la concentraţii de 100U/ml. Preparate cu amestec de insulină rapidă şi lentă cu raport de 70/30 sau 50/50, sunt necesare numai când dozele extrem de mari sau mici sunt administrate. Lispro-H (Humalog) este un analog uman al insulinei. O unitate de lispro are acelaşi efect de scădere a glucozei ca o unitate de insulină ce acţionează rapid, dar efectul este chiar mai rapid şi de durată mai scurtă. Un beneficiu ar fi riscul scăzut de hipoglicemie, deoarece efectul de vârf este atins la 1 ½ până la 2 ore. Datorită acţiunii rapide, acesta trebuie injectată cu 5 minute înainte de masă. Insulinele umane de la diverşi producători sunt schimbabile.Dozaj Managementul convenţional constă în administrarea insulinei de două ori pe zi a unei combinaţii de insulină ce acţionează rapid (regulară) şi una ce acţionează intermediar, amândouă fiind în aceeaşi seringă şi injectate înainte de micul dejun şi înainte de cină. Doza de dimineaţă poate fi modoficată în funcţie de valorile glucozei din ziua anterioară. Insulina cu acţiune rapidă este cel mai bine administrată cu cel puţin 30 minute înainte de masă. Aceasta permite un timp suficient pentru absorbţie şi determină o creştere mai redusă în nivelul glucozei decât dacă masa ar fi luată imediat după injecţia cu insulină. Unii copii necesită o administrare mai frecventă de insulină. Aici sunt înţeleşi copiii cu un diabet dificil de controlat şi copiii cu probleme în timpul creşterii de la pubertate la adolescenţă. Terapia intensivă este formată din injecţii multiple în timpul zilei. Se dă o doză de insulină de lungă durată o dată pe zi pentru menţinerea unui nivel de insulină de bază şi injecţii de insulină cu acţiune rapidă înaintea fiecărei mese. Un program de injecţii zilnice multiple reduce complicaţiile microvasculare la tineri, la pacienţii sănătoşi cu tipul 1 al diabetului insular. Doza precisă de insulină necesară nu poate fi prezisă. De aceea, doza totală şi procentajul de insulină ce acţionează rapid şi intermediar trebuie determinată empiric pentru fiecare copil în parte. De obicei, 60% până la 75% din doza totală zilnică este dată înainte de micul dejun, iar ceea ce rămâne înainte de masa de seară. Mai mult chiar, nevoile de insulină nu rămân constante, se schimbă continuu în timpul creşterii şi dezvoltării, iar nevoia variază în funcţie de nivelul de activitate al copilului şi de statusul pubertal. De exemplu, necesarul de insulină este mai redus în timpul primăverii şi verii când copilul este mai activ. Boala modifică de asemenea cerinţele de insulină. Unii copii necesită administrare de insulină mai frecvent. Din această categorie fac parte copiii cu diabete dificil de controlat şi copiii aflaţi la adolescenţă.Metodele Administrării Insulina zilnică este administrată subcutanat de două ori pe zi, sau prin modalităţi de pompare portabilă. Pompa de insulină este un procedeu electomecanic conceput să livreze cantităţi fixe de soluţie diluată de insulină regulară în mod continuu, imitând astfel eliberarea de hormoni de către celulele insulare. Insulina BR este fabricată special pentru pompă. Sistemul este format dintr-o seringă în care se află insulina, o sondă şi un mecanism de pompare. Insulina curge din seringă printr-un cateter la acul inserat în ţesutul subcutanat iar acest dispozitiv uşor este purtat la centură sau la umăr. Acul şi cateterul sunt înlocuite la fiecare 48 ore de către copil sau părinte, folosind o tehnică aseptică.

Deşi pompa furnizează eliberarea de insulină, ea prezintă anumite dezavantaje. Nu poate fi îndepărtată mai mult de o oră ceea ce limitează anumite activităţi precum înotul sau baia, deşi anumite modele rezistente la apă au apărut. Ca orice alt procedeu mecanic poate să nu funcţioneze corect. Totuşi pompele sunt echipate cu alarme care semnalizează problemele ce pot apărea:baterii slabe un ac astupato rată de furnizare a insulinei necontrolată. Cercetătorii experimentează administrarea insulinei intranazale. Când insulina este combinată cu săruri, amestecul pote fi administrat printr-o pompă cu aerosoli. Insulina poate traversa mucoasa nazală. Durata acţiunii nu este destul de îndelungată pentru ca acest procedeu să reprezinte o înlocuire totală a injecţiilor dar poate avea valoarea unei suplimentări de insulină în timpul mesei. Pacienţii sunt sfătuiţi să nu încerce să inhaleze insulina standard deoarece nu poate fi absorbită de mucoasă decât inclusă într-un transportor adecvat.Terapiile de viitor Celulele gazdă sau întregul transplant de pancreas ar putea oferi o şansă in viitor pacienţilor. Celulele viabile producătoare de insulină au fost injectate în venă unde sunt transportate prin circulaţie la ficat si pot produce peste o treime din insulina cerută. Folosirea principală a transplanturilor a fost încercată la persoanele cu complicaţii serioase, în special la cele a căror complicaţii renale necesitau un transplant renal si a celor care au ajuns la terapie prin dializă. Celulele gazdă şi transplanturile pancreatice nu sunt susţinute de mulţi specialişti. Folosirea celulelor gazdă umane introduse în membrane semipermeabile imunoprotective ar putea avea un viitor în tratamentul diabetului. MonitorizareaGlucoza din sânge Monitorizarea glucozei din sânge a îmbunătăţit tratamentul diabetului. Prin testarea glucozei în sânge, copiii sunt capabili să-şi schimbe doza de insulină pentru a-şi menţine nivelul glucozei la nivelul normal respectiv de la 80 la 120 mg/dl. Monitorizarea diabetului depinde de testarea cu regularitate a glicemiei. În general copiii tolerează bine testarea.Hemoglobina A1c Măsurarea nivelurilor hemoglobinei A1c este o metoda utilizată pentru evaluarea controlului pacientului diabetic. Cum globulele roşii circulă prin sistemul vascular moleculele de glucoză se leagă gradual de moleculele de hemoglobină A şi rămân acolo pe tot parcursul vieţii globulelor roşii, aproximativ 120 de zile. Ataşamentul nu este reversibil, prin urmare hemoglobina A1c reflectă media nivelurilor glucozei din sânge care au fost înlocuite cu 2-3 luni în urmă. Testul este o metodă satisfăcătoare pentru controlul monitorizării corecte a nivelului glicemic şi .efectuării corecte a tratamentului.Urina Testarea urinei pentru glucoză nu mai este folosită în tratamentul diabetului. Există o corelare redusă între glicemie şi concentraţia glucozei din sânge. Oricum testarea urinei poate fi folosită pentru detectarea ketonuriei.

Hrana

Nevoile nutriţionale ale copiilor cu diabet nu sunt cu nimic diferite decât cele ale copiilor sănătoşi, excepţie făcând scoaterea zahărului din alimentaţie. Copiii suferind de diabet nu au nevoie de hrană sau suplimente speciale. Ei au nevoie de suficiente calorii pentru a compensa pierderea zilnică de energie şi pentru a satisface nevoie de creştere şi dezvoltare. Spre deosebire de copiii sănătoşi a căror insulină este secretată ca răspuns la ingestia alimentelor, insulina injectată subcutanat are o relativă acţiune în funcţie de durata acţiunii şi rata de absorbţie care depinde de tipul de insulină folosit. Orarul după care se consumă hrana trebuie să fie reglat pentru a corespunde cu timpul de administrare şi acţiunea insulinei prescrise. Mesele de prânz şi gustările trebuie să fie in concordanţă cu cantitatea maximă de insulină şi numărul total de calorii necesare; trebuie să fie corelate cu alimentele de bază care trebuie sa fie consumate zi de zi. Distribuţia caloriilor trebuie calculată in funcţie de activitatea fiecărui copil. De exemplu un copil care e mai activ după amiază va avea nevoie de o gustare mai consistentă în acel timp. Această gustare poate fi împărţită de asemenea pentru a permite anumite feluri de mâncare la şcoală şi anumite feluri de mâncare acasă. Alternanţa dintre alimentele ingerate ar trebui făcută în aşa fel încât această hrană, insulina şi exerciţiul să fie echilibrate. Hrana în plus este pentru a permite mai multă activitate. Alimentele ingerate pot fi împărţite în mai multe feluri dar este bazată pe o dietă echilibrată care include 6 elemente : lapte, carne, legume, grăsimi, fructe şi amidon. Produsele care conţin o mare cantitate de zahăr sunt eliminate deoarece creşte riscul de arteroscleroză. La persoanele cu diabet, grăsimile sunt reduse la 30% sau mai puţin din totalul de calorii cerut. Fibra dietetica a devenit în mod crescând importantă datorită influenţei sale în planingul alimentar datorită influenţei sale asupra digestiei, absorţiei şi metabolismului. Folosită in mod corect dieta permite flexibilitate în ingerarea hranei în cele mai multe cazuri. Pentru copilul în creştere restricţionarea hranei nu ar trebui folosită niciodată deşi restricţiile calorice ar putea fi impuse pentru controlul greutăţii dacă copilul este supraponderal. În general apetitul copilului ar trebui sa fie ghidul cantităţii caloriilor de care are nevoie cu totalul hranei ingerate adăugate apetitului şi activităţii.

Exerciţiul

Exerciţiul fizic este încurajat şi nu este niciodată restricţionat decât dacă e indicat de alte condiţii ale sănătăţii. Nivelulul de glucoză din sange depinde de intensitatea şi durata activităţii. În mod consecvent activitatea (sportul, alte activităţi) ar trebui inclusă ca parte a controlării diabetului şi nivelul exerciţiului ar trebui planificat in interesul copilului şi posibilităţile acestuia. Oricum în cele mai multe cazuri activităţile copilului sunt neplanificate şi rezultatele scăderii glucozei din sânge poate fi compensată prin asigurea unei gustări în plus. Exerciţiile regulate duc de cele mai multe ori reducerea dozei necesare de insulină. Este important să înţelegem relaţiile dintre activitate şi regimul diabetic. Contracţiile musculare cresc fluxul regional al sângelui şi accelerează absorbţia şi circulaţia insulinei injectată în acea zonă. Aceasta poate contribui la dezvoltarea hipoglicemiei. Dacă exerciţiul ce implică musculatura piciorului este planificat, este recomandat ca alte părţi ale corpului (abdomenul şi mâna) să fie utilizate pentru injectarea insulinei. Această practică poate înlocui nevoia crescută de carbohidraţi sau insulină. Copiii a căror boală nu este controlată riscă să aibă hipoglicemie în ciuda exerciţiului, sau

exerciţiul ar putea creşte producţia de ketoacizi. Copilul având un nivel scăzut de glucoză în sânge şi ketonurie ar trebui descurajat de la activităţile fizice deoarece controlul asupra diabetului este rezultat prin ajustările corecte ale insulinei şi ale dietei. Atleţii şi tinerii care participă în mod regulat la sporturi organizate sunt sfătuiţi sa ajusteze doza de insulină în raport cu exerciţiile ce le vor face. Sporturile în echipă pot duce mai frecvent la hipoglicemie. Dozele scăzute de insulină sunt folosite pentru participarea la sporturile organizate şi activităţile prelungite cum ar fi înotul pentru mai multe ore. Este important ca pacientul să urmeze sfatul unui doctor pentru modificarea dozei de insulină. Hipoglicemia

Chiar şi cu un control bun un copil poate prezenta în mod frecvent simptome ale hipoglicemiei. Dacă semnele şi simptomele sunt recunoscute din timp şi îndepărtate cu promptitudine de o terapie proprie potrivită, activitatea copilului nu ar trebui sa fie întreruptă mai mult de câteva minute. Cele mai cunoscute cauze ale hipoglicemiei sunt activităţile fizice fără hrana necesară ori întârziată sau mesele omise sau consumate în mod incomplet. Ocazional, reacţiile hipoglicemice apar în mod neaşteptat şi fără cauze aparente. Aceasta ar putea fi rezultatele unei greşeli în administrarea insulinei. Anumite substanţe care sunt in sucul gastric pot împiedica absorţia alimentelor, chiar daca copilul mănâncă consistent. Se poate întâmpla de asemenea când nivelul glucozei din sânge e atât de scăzut sa provoace staze. Hipoglicemia produce nervozitate, paloare, tremur, palpitaţii, iritabilitate, pierderea coordonatelor în timp şi spaţiu. Este adesea dificil să faci o distincţie între hiperglicemie şi reacţia hipoglicemică. Simptomele sunt de obicei similare şi încep cu devieri de comportament, cel mai simplu mod de a face diferenţa intre cele două şi este testarea nivelului glucozei din sânge. În situaţii nesigure este mai sigur să se administreze copilului carbohidraţi simpli. Acest lucru va ajuta la combaterea simptomelor în cazul hipoglicemiei dar se va produce o oarecare afectare a stării de sănătate a copilului hiperglicemic. Copiii sunt capabili sa detecteze hipoglicemia singuri dar unii sunt prea tineri pentru a implementa tratamentul. Părinţii ar trebui să ia masuri la debutul simptomelor care apar la copii. În majoritatea cazurilor 10-15 g de carbohidraţi – exemplu un cub de zahăr – va ridica nivelul glucozei din sânge. Cu cât e mai simplu un carbohidrat cu atât va fi mai repede absorbit de organism. Ulterior este bine să se dea o bucăţică de pâine sau un biscuit ori unt de alune sau lapte. Pentru o reacţie de mijloc laptele şi sucul de fructe este o hrana indicată pentru copii. Laptele poate fi înlocuit cu lactoză sau lapte praf. Alte surse de glucoză includ băuturi carbogazoase, gelatină. Toţi copiii suferind de diabet ar trebui să poarte cu ei tablete de glucoză, cuburi de zahăr, etc. O dificultate cu privire la bomboane sau îngheţată este faptul că diabeticul copil ar putea mima o reacţie falsă pentru a primi dulciurile. De aceea tratamentul standard care include glucoză instant sau tablete de glucoză este preferat. O reacţie hipoglicemică prin exces de insulină este cel mai de temut aspect. Sunt implicate zone ale creierului care răspund în următoarea secvenţă: hipotalamusul şi talamusul cu tahicardie şi pierderea cunoştinţeimezencefalul cu o apoplexie cerebrală rombencefalul care duce la comă profundă şi pierderea reflexelor.

Tratamentul pentru hipoglicemie severă este administrat pe cale intravenoasă cu glucoză 50%. Glucagon. Este prescris câteodată pentru tratamentul la domiciliu al hipoglicemiei. Este disponibil sub forma de fiolă şi este administrat intramuscular sau subcutanat. Odata ce copilul raspunde la tratament se administrează mici cantităţi de zahăr şi lichide administrate frecvent până ce copilul se simte confortabil.

Alte consideraţii medicale şi spitalizarea la copilul cu diabet zaharat

Copii cu diabet zaharat ar putea fi internaţi în spital pentru aflarea diagnosticului şi în timpul bolii. Majoritatea copiilor sunt capabili să ţină boala sub control cu ajutorul unei evaluari periodice, ajustarea nivelului de insulină, dietei si activităţii necesare sub atenta supraveghere a asistentei medicale. În cele mai multe circumstanţe aceşti copii pot fi supravegheaţi foarte bine acasă spitalizarea impunându-se numai în cazul unei îmbolnăviri serioase. Oricum numai un număr mic de copii cu diabet prezintă o scădere a controlului metabolic şi repetă episoadele cetoacidoză care necesită spitalizare şi care afectează educaţia şi dezvoltarea socială. Aceşti copii par sa manifeste o structură caracteristică a personalităţii. Ei tind să fie neobişnuit de pasivi si provin din familii dezorganizate. Copiii de acest tip care experimentează un anumit cadru emoţional trebuie ajutaţi să vorbească despre aceasta. Alţi copii din familii instabile psihologic au manifestări comportamentale anormale şi au probleme din punct de vedere al personalităţii. Disciplina este o măsură obligatorie pentru orice copil. Copii cu un control diabetic prost provin din familii dezorganizate lipsind total disciplina datorită modului de viaţă. Lipsa de control poate răni din punct de vedere psihologic. Evaluarea psihologică este cerută de către profesionişti, de asemenea se apreciază dezvoltarea emoţională pentru a avea un punct de sprijin ca suport şi consiliere. Copii cu cetoacidoză necesită o îngrijire medicală intensă. Semnele vitale ar trebui monitorizate şi înregistrate în mod curent. Hipotensiunea este cauzată de deshidratare şi poate afecta starea generală. Temperatura ridicată poate indica prezenţa unei infecţii şi ar trebui raportată în aşa fel încât tratamentul să fie administrat imediat. Trebuie înregistrate date privind:pulsul respiraţia temperaturacirculaţia sangvină fluidele electroliţii insulinanivelul glucozei din sângeanalize de laborator ale urinei Când perioada acută a luat sfârşit administrarea dozei de insulină obişnuită va începe. Copii capabili ar trebui implicaţi în mod activ în propriul lor proces de intreţinere şi le sunt date responsabilităţi pentru administrarea insulinei sub atenta supraveghere a unui cadru medical.

5.1.i Managementul îngrijirilor

Planificarea Pentru copiii cu diabet şi familiile acestora trebuie avut în vedere următoarele:Copilul şi familia ar trebui informaţi în legătură cu dezvoltarea noilor modalităţi de tratament al diabetului.Copilul va depune efort pentru a preveni complicaţiile.Copilul îşi va dezvolta o imagine a sa pozitivă.Copilul şi familia vor primi un suport adecvat.Implementarea Educaţia este un lucru de bază al administrării medicamentelor pentru diabet şi responsabilitatea majoră o are asistenta medicală. În cazul copiilor cu vârste mici părinţii trebuie să supravegheze atent în timp ce copilul îşi administrează singur medicamentele. În momentul în care sunt capabili copiii pot participa la testarea nivelului glucozei din sânge. Cei mai mulţi ar trebui să fie capabili să-şi administreze propria insulină de la vârsta de 9 ani. În situaţiile în care părinţii sunt incapabili copilul trebuie învăţat să işi poarte singur de grijă de la o vârstă fragedă. Programele educative trebuie repetate de-a lungul anilor, cunoştinţele fiind îmbunătăţite pe parcurs. Educaţia este o preocupare continuă în activitatea asistenţei medicale deoarece familia şi pacientul au nevoie de schimbări adaptate la fiecare situaţie în particular. Copilul şi educaţia primită în familie Copiii şi familiile lor diferă de la caz la caz în capacitatea lor de a învăţa şi a înţelege aspectele pentru tratarea diabetului şi trebuie tratate ca atare. Unele familii răspund bine la îndrumările cu privire la tratamentul bolii şi la procesul psihologic asociat acesteia. Toate principiile de predare şi învăţare sunt aplicate în procesele educaţionale. De aceea înainte de a începe programul de educaţie trebuie determinate timpul optim, locul, metoda şi conţinutul ce trebuie învăţat. Grija de sine, ultima ţintă pentru copilul cu diabet are loc în mod sigur când copilul înţelege implicaţiile bolii de care suferă. Educată în mod corect orice familie ar trebui să fie capabilă să urmeze un program de control în mod satisfăcător. Daca copilul nu este pregătit corespunzător implicarea psihologică a bolii poate bloca procesul de învăţare complet. În mod cert primele 3-4 zile după diagnosticare nu este un timp optim pentru învăţare. De fapt cu cât materialul complex e prezentat mai târziu cu atât mai bine. De exemplu la început un program de învăţare prezintă numai esenţialul şi mai tarziu se prezintă şi partea complexă. Cel mai inoportun şi ineficient mod de învăţare este curând după aflarea diagnosticului cănd educaţia poate fi compromisă, copilul putând fi deziluzionat. Indiferent de planul de învăţare, abilitatea indivizilor implicaţi în procesul de învăţare trebuie să fie evaluată cu acurateţe. Aceasta include evaluarea zonei educaţionale şi evaluarea emoţională a indivizilor implicaţi, folosirea unor metode specifice de evaluare al nivelului de cunoştinţe. Apropierea treptată de copil implică 3 paşi:Stabilirea relaţiilor interpersonale.Informarea despre boală şi tratamentul acesteia.Învingerea obstacolelor cu privire la schimbarea comportamentului. Mediul procesului educaţional poate facilita procesul de învăţare. Un mediu în care este prea cald sau prea frig sau un mediu în care este prea mult zgomot va distrage atenţia persoanei care învaţă. Educaţia acasă poate fi necesară în anumite cazuri, dar venirea şi plecarea unui număr de persoane deseori distrage atenţia celui care învaţă. Există momente în procesul

educaţional când instrucţia individuală este necesară, dar contactul cu alţi copii sau părinţi poate ajuta la conştientizarea realităţii bolii şi la implicaţiile unei condiţii cronice. Materialele suplimentare precum mijloacele vizuale ajută la procesul de învăţare şi promovează reţinerea informaţiei. Un copil învaţă cel mai bine când sesiunile sunt scurte, nu mai mult de 15 până la 20 minute. Părinţii au nevoie de perioade mai lungi de 45 până la 60 minute. Educaţia trebuie să implice toate mijloacele dar cel mai important mijloc este participarea. De exemplu, pentru a preda modul în care se testează urina, tehnica este explicată, procedura este demonstrată iar celui care învaţă îi este permis să relizeze procedura, apoi urmează o revizuire a materialului prezentat anterior folosind mijloace vizuale iar informaţia este validată prin metoda testelor ce include feedbackul. Pot fi folosite o varietate de modalităţi şi mijloace de predare. Câteva elemente vizuale pot fi ilustrate dar pot pierde ideea principală; de aceea, materialele trebuie să fie uşor de înţeles, clare. Varietatea prezentării prin folosirea materialelor audiovizuale şi a cărţilor stimulează şi ajută la învăţare. Câteva organizaţii sunt capabile să ajute la educarea şi diseminarea informaţiei despre diabet. Asociaţia Americană a Diabetului, Asociaţia Canadiană a Diabetului, Fundaţia Internaţională a Diabetului Juvenil şi Asociaţia Americană a Educatorilor de Diabet sunt resurse importante pentru o varietate de materiale educaţionale. Casa Naţională de Informare a Diabeticilor publică un număr mare de materiale, incluzând “Materialele educaţionale pentru tinerii cu diabet” dar şi “Sportul şi exerciţiul pentru diabetici”. Conţinutul cursurilor trebuie să includă toate aspectele bolii aşa cum sunt legate de fiecare individ în parte. Sunt multe aspecte ale bolii care nu pot fi acoperite de un curs iniţial dar care pot fi amânate până la vizitele clinice sau pot fi făcute prin intermediul unor surse precum Asociaţia Americană a Diabetului. Informaţia minimă necesară este aceea care ajută familia să se descurce de la o zi la alta; informaţia extinsă ajută individul la ajustarea biopsihologică ce reprezintă baza cunoştiinţelor despre boală. Cu cât familia înţelege mai mult relaţia bolii cu corpul, cu atât ei vor fi în stare să-şi menţină un grad înalt de control. Conţinutul necesar pentru managementul minim este discutat pe scurt în secţiunile următoare.Identificarea Unul dintre lucrurile cele mai importante ce trebuie prezentate părinţilor este faptul că, copilul trebuie să poarte o identificare medicală. Cea mai recomandată este o brăţară de identificare de argint sau placată în aur care să fie vizibilă şi uşor de recunoscut. Conţine un număr de telefon permanent la care personalul medical să poată suna pentru a afla informaţiile medicale ale pacientului.Natura Diabetului Cu cât părinţii vor înţelege mai bine fiziopatologia diabetului şi acţiunea insulinei, cu atât mai mult ei vor înţelege efectele bolii asupra copilului. Părinţii au nevoie de răspunsuri la o serie de întrebări deoarece aceste răspunsuri le oferă un sentiment de securitate. De exemplu, ei pot dori să afle despre procedurile variate aplicate copilului şi despre tratament, ca de exemplu., ce se pune în flaconul IV şi efectul aşteptat. Planificarea meselor. Nutriţia normală este un aspect major al programului de educare al familiei. Instrucţia este de obicei condusă de un nutriţionist cu ajutorul asistentei. Se pune accent pe vârstă, meniuri consistente, carbohidraţi complexi şi ore de masă clare. Familia este învăţată că masa este legată de necesităţile de creştere şi dezvoltare, de procesul bolii şi de administrarea insulinei. Mesele şi gustările sunt modificate în funcţie de fiecare copil în parte. Liste de alimente sunt disponibile, conţinând diverse feluri ce sunt compatibile cu majoriatea stilurilor de viaţă. Procesul de învăţare despre alimentaţie în cadrul unor grupuri specifice ajută la luarea

deciziilor. Cântărirea alimentelor este folosită f ca procedeu de antrenare a ochiului pentru aprecierea volumului alimentelor, iar aceata trebuie practicată timp de 3 luni cu progresie graduală în estimarea “ochiometrică” porţiilor de mâncare. Chiar când copilul sau familia devine competentă în estimarea volumului mâncării, reevaluări trebuie să aibă loc săptămânal sau lunar atunci când apare schimbare felurilor de mâncare. Membrii familiei trebuie avertizaţi să citească etichetele pentru valoarea nutriţională a mâncărurilor şi pentru conţinutul mâncării. Membrii familiei trebuie să devină familiari cu conţinutul de carbohidraţi al grupelor de alimente. Substituirea cu mâncăruri cu conţinut de carbohidraţi egali este ocazional acceptată fără a afecta controlul glucozei din sânge. Substituirea poate fi necesară dacă o mâncare nu mai este cantitativ suficientă sau dacă adolescentul doreşte să mănânce un alt tip de mâncare. Educarea copiilor sau adolescenţilor să facă alegerea potrivită legată de mâncare este o sarcină constantă a personalului medical. Copiii trebuie învăţaţi ce să aleagă dintr-o cutie plină cu dulciuri dacă aceasta este adusă în clasă. Discuţiile cu copiii de vârstă şcolară trebuie să includă situaţii pe care ei le întâlnesc la şcoală sau la petreceri, precum alegerea produsului într-o cofetărie sau aducerea unor substitute alimentare la o petrecere. Discuţiile ajută adolescenţii să facă alegerea corectă în diverse situaţii. Lista celor mai populare produse servite la majoritatea lanţurilor de fast-food poate fi obţinută de la Asociaţia Americană Dietetică pentru a ajuta la selecţia mâncărurilor. Este important ca aceşti copii să cunoască valoarea nutriţională a acestor produse dar copilul trebuie atenţionat să evite produsele grase sau cele cu un conţinut de zahăr ridicat; de ex copilul ar putea alege un hamburger simplu decât un cheeseburger dublu. Copiii trebuie să folosească substitute ale zahărului în băuturile răcoritoare. Guma de mestecat “fără zahăr” şi bomboanele cu sorbitol nu sunt de obicei recomandate copiilor cu diabet zaharat. Deşi sorbitolul este mai slab decât alte varietăţi de substituenţi ai zahărului, este un zahăr alcoolic ce este metabolizat în fructoză şi apoi în glucoză. Mai mult, cantităţile mari pot cauza diaree osmotică. Majoritatea mâncărurilor dietetice conţin sorbitol. Ele sunt mai scumpe decât mâncărurile normale iar citirea cu atenţie a etichetelor arată faptul că prezintă acelaşi conţinut. Călătoriile implică o planificare timpurie, în special când o excursie implică traversarea unor zone situate pe meridiane diferite. Sugestii de călătorie pot fi luate de la medici înaintea plecării cu privire la ce şi cât trebuie luat, ce trebuie mâncat la destinaţie cât şi cu privire la planificarea reîntoarcerii acasă. Planificarea este necesară indiferent de mijlocul de călătorie – automobil, avion, autobuz sau tren. Suplimentele diabetice nu trebuie lăsate într-un mediu cald.Insulina Familiile trebuie să înţeleagă modul de tratament cu insulina prescrisă, inclusiv durata, începutul şi acţiunea de vârf a insulinei. De asemenea, trebuie să cunoască toate caracteristicile diverselor tipuri de insulină, amestecul corect şi diluarea insulinei şi cum se mpoate substitui un tip de insulină cu altul. Insulina nu trebuie ţinută la frigider dar trebuie păstrată la o temperatură de 15 până la 29,4 grade celsius. Efectuarea injecţiei este o sursă de anxietate atât pentru părinţi cât şi pentru copii. Este important pentru cel ce învaţă să fie conştient că acest aspect trebuie să devină o rutină la fel ca spălatul pe dinţi. Mai întâi se învaţă tehnica de bază a injecţiei, folosind portocale sau un produs similar. Pentru a câştiga încrederea copiilor, asistenta poate demonstra această tehnică prin injectarea părintelui şi apoi prin lăsarea copiilor să şi-o injecteze singuri. Prin practică şi încredere, părinţii vor putea să facă injecţii cu insulină copiilor şi copiii vor căpăta încredere în ei. O altă strategie este instructajul direct al copiilor şi apoi lăsarea acestora să încerce pe părinţi în timp ce asistenta supraveghează. Insulina poate fi injectată în orice loc în care există ţesut adipos (gras) deasupra muşchilor.

Copiii nou diagnosticaţi ar putea să fi pierdut ţesutul adipos şi trebuie să aibă grijă să nu se injecteze intramuscular. Prinderea pliului este cea mai eficientă metodă pentru permiterea intrării uşoare a acului în ţesutul subcutanat la copii. Zona selectată depinde de cei care administreză insulina. Braţele, şoldurile şi abdomenul sunt zonele cele mai frecvente pentru injecţiile cu insulină. Copiii pot ajunge la aceste zone uşor dar pot cere ajutor în cazul altor zone de injectare. Părinţii şi copiii sunt ajutaţi să realizeze un model de rotaţie al zonelor variate ale corpului pentru a mări absorbţia, deoarece absorbţia insulinei este dacă se injectează frecvent in acelaşi loc. Planul cel mai eficient de rotaţie implică patru sau şase injecţii într-o zonă şi apoi folosirea altor zone. Este important de reţinut că rata variază în funcţie de zona corpului. Folosirea metodică a unei arii anatomice şi apoi mutarea la o alta minimalizează variaţiile în rata absorbţiei. Totuşi, absorbţia este modificată de exerciţiile viguroase, care cresc absorbţia din muşchii cu activitate crescută; de aceea, se recomandă ca un loc să fie ales diferit de extremitatea de exerciţiu ( de ex, evitarea picioarelor şi mâinilor când se joacă într-un turneu de tenis). Locurile de injecţie pentru întreaga lună pot fi determinate în avans pe baza unui tabel simplu. De exemplu, “păpuşa de hârtie” poate fi construită iar locurile de insulină marcate de copil. După injecţie, copilul plasează data pe locul respectiv. Părintele trebuie să facă injecţii copilului de două sau de trei ori pe săptămână în locurile la care copilul ajunge dificil. Cel mai indicat este să nu fie presaţi să-şi asume responsabilitatea decât atunci când se simt pregătiţi. Când copiii participă la acţiuni în grup şi au posibilitatea să vadă pe prietenii lor cum îşi fac singuri injecţiile, pot deveni mai motivaţi. Părinţii trebuie să fie pregătiţi să ofere suport moral atunci când copilul îşi aplică o injecţie mai dureroasă. Altfel, copiii ar putea să refuze să îşi facă injecţii singuri în perioada următoare. Alte procedee pot oferi avantaje anumitor copii. Copii care nu doresc să îşi facă singuri injecţii pot fi învăţaţi să folosească o siringă cu injector încărcat. Prin acest procedeu, injecţia este aproape automată. Adolescenţii răspund bine la aceste procedee ce seamănă cu stiloul (NovoPen), eliminând astfel seringile. O dată cu apariţia siringilor de 0,5 până la 0,3 ml, riscul unui dozaj incorect s-a diminuat. Pacienţii cu doze mici de insulină amestecată trebuie sfătuiţi să folosească una din aceste siringi. Familia şi copilul trebuie să poată să-şi aleagă atât insulina cât şi seringa dintr-o varietate de tipuri. Este recomandabil să se folosească acelaşi tip de seringă chiar şi în cazul internării pentru a nu se face greşeli de dozaj. Lungimea acului este de asemenea un factor important când este vorba de confort (de ex folosiţi cel mai scurt ac posibil). Anumite tipuri de seringi sunt mai comfortabile decât altele. Insulina diluată trebuie folosită dacă doza prescrisă este mai mică de 2 unităţi (Casella şi alţii, 1993). Când dozajul necesită tipuri de insulină ce acţionează atât scurt cât şi intermediar, majoriatea familiilor preferă să amestece cele dopuă tipuri şi să folosească o singură injecţie. Insulina poate fi amestecată dinainte şi păstrată în frigider pentru folosirea ulterioară. Insulinele preparate comercial sunt de asemenea disponibile. Pentru obţinerea unui beneficiu maxim din amestecul insulinei, practica recomandată este 1 injectarea unei cantităţi de aer în insulina de lungă durată, 2 injectarea unei cantităţi de aer în insulina regulată fără a îndepărta acul, 3 retragerea insulinei rapide şi 4 inserarea acului (deja conţinând insulină rapidă) în insulina ce acţioneză pe termen lung şi apoi retragerea cantităţii dorite.

Atenţie: când este vorba de amestecul de insulină, trageţi întâi insulina cu acţiune rapidă şi apoi pe cea de lungă durată. Acest lucru evită amestecarea insulinei rapide cu cea de lungă

durată.

Amestecul trebuie injectat în mai puţin de 5 minute de la preparare (deoarece conţinutul de zinc afectează timpul de acţiune al insulinei cu acţiune rapidă).

Atenţie: Injectaţi insulina în 5 minute dacă este vorba de un amestec între insulina ce acţionează rapid şi cea intermediară sau de lungă durată.

Este aceptabil să se refolosească seringile şi acele timp de 1 până la 3 zile. Este esenţial a sublinia importanţa spălării mâinilor riguros înainte de folosirea echipamentului, precum şi acoperirea siringii imediat după folosire şi depozitarea sa în frigider pentru a reduce dezvoltarea bacteriilor. Asistentele trebuie să arate modul de depozitare al echipamentului după ce acesta se foloseşte. Deşi nu este o procedură standard în spital, folosirea unui cleşte pentru ac este recomandată pentru înlăturarea şi depozitarea acului folosit. Un excelent mod de aruncare al seringii este un container opac, rezistent. Acesta primeşte eticheta „gunoi biohazardic” şi nu este aruncat împreună cu celălalt gunoi ci cu materialele asemănătoare.Infuzia de Insulină Subcutanată Continuă Câţiva copii sunt consideraţi candidaţi pentru folosirea unei pompe de insulină portabilă. Chiar şi copii mai mici cu un control metabolic nesatisfăcător pot beneficia de folosirea acesteia. Copilul şi părinţii sunt învăţaţi cum să utilizeze aparatul inclusiv cum să schimbe bateriile şi să folosească sistemul de alarmă. Producătorii oferă mai multe tipuri de aparate. Familiile pot alege varianta cea mai bună pentru nevoile lor. Copiii şi părinţii învaţă: aspectele tehnice şi monitorizarea glicemieicum să prevină şi să trateze hiperglicemia, planificarea dieteistrategiile de luare de decizii cu privire la modelele de testare a glicemiei şi cum să facă ajustările la toate aspectele regimului. Numeroasele măsurători ale glucozei din sânge (cel puţin 4 pe zi) sunt o parte esenţială a folosirii pompei de infuzie. Educaţia intensivă şi supravegherea sunt importante pentru obţinerea eficienţei şi controlului maxim. Acest lucru este important dacă familia a fost obişnuită cu un regim de insulină fix. Ei trebuie să fie conştienţi de faptul că simpla purtare a pompei nu regularizează glucoza din sânge. Pompa este doar un procedeu de furnizare a insulinei iar determinările nivelului glucozei sunt necesare pentru ajustarea ratei de furnizare a insulinei. Problema majoră în folosirea pompei este inflamarea (reacţie alergică) sau infectarea locului de inserare. Locul trebuie curăţat înainte de inserare şi apoi acoperit cu un material transparent. Locul este schimbat o dată la 48 ore sau la primul semn de inflamare. Asistentele ce lucrează în zonele unde sunt folosite pompe trebuie să cunoască perfect aceste dispozitive.Monitorizarea Asistentele trebuie să fie pregătite să predea modul de monitorizare şi supraveghere al glucozei din sânge. Monitorizarea glucozei sângelui are avantajul că poate fi realizată în orice loc. Sângele pentru testare poate fi obţinut prin două metode diferite: manual sau prin procedeu mecanic. Procedeul mecanic este recomandat pentru copii, deşi copilul şi familia ar trebui să înveţe să folosească ambele metode în cazul în care procedeul mecanic se strică. Câteva tipuri de instrument sunt disponibile şi fiecare furnizează o modalitate de obţinere a unei picături mari de sânge pentru testare.

Atenţie: sfătuiţi copiii să nu lase alte persoane să le folosească dispozitivele deoarece există riscul contactării hepatitei B sau a infecţiei HIV.

Semnele de roşeaţă şi inflamare de pe degete, la locul recoltării, trebuie văzute de un specialist. Ar putea fi datorate tehnicii prost folosite, o igienă slabă, sau o videcare greoaie a pielii legat de controlul slab al diabetului. Multe tipuri de parametri din testările sângelui pot fi făcute la domiciliu. Tehnologiile mai noi au adus îmbunătăţiri în ceea ce priveşte mărimea aparatelor şi uşurinţa de folosire. Trebuie prezentate familiei caracteristicile fiecărui procedeu incluzând avantajele şi dezavantajele pentru a le putea permite să aleagă echipamentul ce le îndeplineşte cel mai bine nevoile. Aparatele noninvazive ce folosesc tehnologia absorbţiei luminii vor fi disponibile în câţiva ani. Metoda cea mai ieftină foloseşte o bandă reactivă pe care este aplicat sângele. După ce este absorbit, schimbarea culorii este comparată cu o scală pentru estimarea nivelului glucozei. Benzile pot fi tăiate pe jumătate (deşi nu toţi specialiştii recomandă asta) pentru a se obţine două citiri la fiecare bandă. Această metodă poate fi ideală la şcoală unde echipamentul scump poate fi pierdut sau spart.Testarea Urinei Testarea cetonuriei este recomandată în timpul bolilor sau când nivelurile glucozei din sânge sunt ridicate. O testare corectă a cetonei urinare trebuie să includă procedura, şi verificarea datei de expirare a produsului. Familiile trebuie să înţeleagă clar semnificaţia cetonuriei şi intervenţiile necesare: adminstrarea de lichide şi insulină adiţională.Cumpărăturile Întreţinerea copilului diabeticilor nu este chiar ieftină. Familiile sunt sfătuite să încerce să obţină aparate, alimente pentru a face faţă bolii. Preţurile sunt deseori mai mici când acestea se cumpără într-un volum mai mare; totuşi nu este recomandabil să se cumpere cantităţi mari de produse netestate deoarece s-ar putea ca acestea să nu fie pe placul copiilor şi pot expira chiar înainte de a fi folosite. Costurile variază foarte mult de la o farmacie la alta sau de la un magazin la altul dar se oferă în anumite locuri “discounturi” însemnate. Când cumpăraţi prin comandă, este important să găsiţi un furnizor care să răspundă nevoilor familiei cel mai bine şi trebuie să alocaţi un timp lung pentru livrare pentru a fi siguri că nu rămâneţi fără medicaţia/alimentele necesare. Părinţii sunt sfătuiţi să nu substituie tipul de insulină sau tipul seringii doar pentru a economisi bani. Trebuie să ceară sfatul unui specialist. Hiperglicemia Hiperglicemia este frecvent cauzată de boală sau stres. Prin monitorizarea atentă a glucozei, orice creştere poate fi contracarată prin ajustarea dozei de insulină şi a ingestiei de alimente. Părinţii trebuie să ştie cum să modifice dieta, activitatea şi insulina în cazul bolilor sau când copilul este tratat pentru o boală a cărei medicaţie ridică nivelul glucozei în sânge (de ex siropul de tuse). Hiperglicemia este tratată prin creşterea insulinei imediat după ce se observă creşterea nivelului glucozei. Specialiştii trebuie să ştie că adolescentele deseori devin hiperglicemice în jurul menstruaţiei şi trebuie să fie sfătuite să-şi crească dozele de insulină dacă este necesar.Hipoglicemia Hipoglicemia este cauzată de dezechilibrul între alimentaţie, activitate şi insulină. Hipoglicemia trebuie prevenită iar părinţii trebuie să fie pregătiţi să prevină, recunoască şi să trateze problema. Ei trebuie să fie familiarizaţi cu semnele hipoglicemiei şi să cunoască tratamentul inclusiv cel pentru copiii cu lipotimie. Semnele timpurii sunt de tip adrenergic, incluzând transpiraţia şi tremuratul care determină creşterea nivelului glucozei mai mult decât

atunci când individul suferă de anxietate. Al doile tip de simptome ce urmează unei hipoglicemii netratate sunt date de neuroglicopenie (sau hipoglicemia creierului). Includ tulburări ale memoriei, atenţiei şi concentrării; ameţeală şi dureri de cap uşoare. Hipoglicemia prelungită determină convulsii, comă sau chiar moarte. Părinţii trebuie să ştie că gastroentrita poate descreşte uşor nevoile insulinei ca rezultat al unui apetit slab, vărsăturilor sau diareii. Dacă nivelul glucozei este scăzut dar cetonele urinare sunt prezente, părinţii trebuie să recunoască nevoia crescută pentru carbohidraţi şi lichide.Igiena Toate aspectele igienei personale trebuie aplicate copilului cu diabet. Copilul trebuie să aibă grijă să nu poarte pantofi sau sandale care îl jenează sau să meargă desculţ. Trebuie să aibă grijă de unghii şi de extremităţile lor. Ochii trebuie controlaţi o dată pe an şi acest control este făcut de oftalmolog. Controalele stomatologice trebuie făcute regulat iar zgârieturile şi tăieturile trebuie curăţate cu săpun şi apă, protejate cu pansament.Exerciţiul Exerciţiul este o componentă importantă a planului de tratament. Dacă un copil este mai activ în anumite momente ale zilei faţă de altele, atunci dieta şi insulina pot fi schimbate pentru a fi adoptate modelului de activitate al fiecărui copil. Cantitatea de alimente trebuie crescută vara când copiii tind să fie mai activi. Activitatea scăzută la întoarcerea de la şcoală poate necesita o descreştere a cantităţii de alimente şi o creştere a dozei de insulină. Copilul activ în sporturile de echipă va avea nevoie de o masă adiţională sub forma unei gustări dată cu aproximativ ½ de oră înaintea începerii activităţii. Întrecerile sau competiţiile necesită o cantitate de alimente crescută. În cazul perioadelor de activitate prelungită mesele trebuie să aibă o frecvenţă de 45 minute până la o oră. Familiile trebuie informate că dacă mesele frecvente nu sunt tolerate, descreşterea insulinei este următorul pas al acţiunii. Zahărul poate fi necesar câteodată în timpul periodelor de exerciţiu pentru un răspuns rapid. Nivelurile glucozei ridicate ce urmează activitatea extremă pot reprezenta sindromul Somogyi. Dacă nivelul glucozei este crescut (mai mare sau egal cu 240 mg/dl) înaintea exerciţiului planificat, activitatea trebuie amânată până când glucoza din sânge este controlată. Fără niveluri adecvate de insulină, celulele nu sunt în stare să primească glucoza, combustibilul preferat, în ciuda nivelului înalt al glucozei sângelui. Nivelul scăzut al insulinei permite glucagonului să acţioneze neinhibat pentru creşterea producţiei glucozei hepatice fără posibilitatea folosirii zahărului pentru zonele musculare. Arderea grăsimilor este o alternativă iar produsul final al lipozei este producţia de cetone (Maynard, 1991).

Atenţie: cetonuria este un semn timpuriu al cetoacidozei şi o contraindicaţie la exerciţiu.

Înregistrările de acasă sunt un ajutor important în lupta cu diabetul. Asistenta şi familia trebuie să utilizeze o metodă de a nota insulina administrată, valorile glucozei, rezultatele cetonei urinei, temperatura. Copilul şi familia sunt încurajaţi să noteze nivelul glicemiei la evenimente precum exerciţiul. Dacă apar abateri de la regim ( de ex mâncarea unei ciocolate), copilul trebuie încurajat să noteze acest lucru şi nu trebuie criticat pentru el.Complicaţii Implicaţiile bolii ar trebui prezentate într-o manieră plină de tact, clară. Cunoştiinţele despre complicaţiile diabetului şi relaţia lor cu gradul de control al glicemiei reprezintă baza pentru luarea deciziilor. Bolile de ochi şi de rinichi sunt cele mai mari ameninţări iar complicaţiile neurologice urmează. Explicaţiile clare ale acestor probleme clarifică informaţia falsă primită de obicei de la prieteni bine intenţionaţi. Informaţia trebuie să conţină discuţii despre cercetare astfel

încât familia să ştie că ceilalţi sunt interesaţi despre aflarea răspunsurilor şi prevenirea complicaţiilor. Le dau de asemenea speranţa că modalităţi de tratament şi mai eficiente vor fi posibil cândva.Autoadministrarea bolii Autoadministrarea bolii este cheia controlului bolii. Este important ca pacientul sau familia să fie capabili de a face schimbări la timp şi de a nu aştepta până la următoarea vizită la medic, acest lucru oferind familiei sentimentul că au control asupra bolii. Psihologic, acest lucru ajută membrii familiei să se simtă folositori. A fi în stare să se uite la înregistrări obiectiv, oferă copilului suport. Cu cât copiii cresc şi îşi asumă din ce în ce mai multă responsabilitate în autoadministrarea bolii, ei dezvoltă încredere în posibilitatea lor de a controla boala şi în ei înşişi. Ei învaţă să răspundă bolii, şi să facă interpretări mult mai precise şi schimbări în autoadministrare când vor deveni adulţi. Tehnicile folosite sunt testarea şi ajustarea insulinei, dieta, schimbarea activităţilor de zi cu zi. Totuşi, ar trebui să se stabilească limite cu privire la câte schimbări se pot face fără a consulta un specialist. Gradul de control de dinaintea bolii este un factor determinant în căutarea ajutorului medical din timpul bolii. În cazul unui individ cu control slab, trec doar câteva ore până ca boala să devină severă, în timp ce în cazul unui individ cu control bun, pot trece mai multe zile până când este nevoie de intervenţie. Pacienţii şi familiile sunt atenţionaţi să-şi găsească ajutor dacă nivelul glucozei este crescut şi cetonuria este pozitivă mai mult de 24 ore.Copilul şi Suportul Familial La fel ca şi copilul, părinţii şi alţi membrii ai familiei în care s-a diagnosticat un caz nou cu diabet zaharat, experimentează variate răspunsuri emoţionale la criză. Faza acută este scurtă dar poate crea frică şi frustraţii. Ameninţarea complicaţiilor şi a morţii este prezentă mereu, precum şi grija continuă legată de resursele emoţionale ale copilului. Anumite probleme pot apărea ca rezultat al experienţelor trecute legate de boală. O reacţie severă la insulină este o experienţă ce contribuie la frica legată de repetarea acesteia. O dată ce părinţii observă o criză de hipoglicemie sau copilul are o astfel de criză în public, dorinţa de a-şi menţine un control mai bun se întăreşte. Ei trebuie să înţeleagă cum să prevină problemele şi cum să se ocupe de ele cu calm atunci când acestea apar, şi totodată, trebuie să înţeleagă complexitătea bolii şi complicaţiile acesteia. Copiii de obicei îşi ajustează bine problemele legate de boală. În cazul preşcolarilor, injecţiile cu insulină şi testarea glucozei pot fi dificile la început. Totuşi, ei acceptă procedurile în special când părinţii tratează aceste probleme ca o rutină zilnică. După injecţie, timpul petrecut împreună, citind, vorbind sau desfăşurând o altă activitate plăcută, îi face pe copii să accepte aceste injecţii. Copiii cu vârste până la adolescenţă acceptă mai uşor situaţia. Ei pot înţelege conceptele de bază legate de boală şi tratamentul său. Ei pot să îşi testeze glucoza şi urina, să recunoască alimentele permise, să-şi facă injecţii, să-şi noteze valorile glicemiei, şi să distingă între sentimentele de frică şi hipoglicemie. Ei înţeleg cum să recunoască, să prevină şi să trateze hipoglicemia. Totuşi, ei au nevoie de implicarea părinţilor. Motivaţia de aderare la un regim este dificilă. Un copil mai mare sau un părinte poate negocia o zi liberă când responsabilitatea testării şi înregistrării glucozei este delegată altcuiva. Adolescenţii par să aibă mari dificultăţi în adaptare. Adolescenţa este o perioadă când apare mult stres legat de perfecţiune şi asemănarea cu ceilalţi, şi nu contează ce spun alţii. Având diabet este diferit. Unii adolescenţi sunt mult mai supăraţi că nu au posibilitatea de a mânca o ciocolată. Dacă aceşti copii pot accepta aceste diferenţe ca o parte a vieţii, atunci, cu ajutorul părinţilor ei se pot adapta mai bine la boală. Problemele adaptării la diabet sunt dificile în mod deosebit pentru persoanele tinere a căror

boală a fost diagnosticată în timpul adolescenţei. Refuzul este exprimat câteodată prin omiterea insulinei, neefectuarea testelor, dieta incorectă. Acest refuz se diminuează de obicei în perioada în care adolescentul cu diabet zaharat începe să se simtă competent şi grijuliu. Diabetul îi face pe adolescenţi diferiţi; boala pune accent pe vulnerabilitate şi imperfecţiune când căutarea identităţii este obiectivul cel mai important. De obicei este dificil pentru adolescent să ştie ce să spună prietenilor. Campingul şi alte activităţi speciale destinate persoanelor cu diabet sunt foarte folositoare. În taberele de diabet copii învaţă faptul că ei nu sunt singuri. Ca o consecinţă, ei devin mult mai independenţi şi plini de resurse în taberele de nediabetici, în special dacă au avut experienţă în taberele de diabetici. Informaţiile folositoare despre asemenea tabere şi organizaţii pot fi obţinute de la organizaţia de profil, cabinete de specialitate. Pubertatea este asociată cu scăderea sensibilităţii la insulină care normal ar fi compensată cu o creştere a secreţiei de insulină. Specialiştii trebuie să anticipeze că pacienţii la pubertate vor avea mai multe dificultăţi în menţinerea controlului glicemiei. Dozele de insulină trebuie mărite foarte mult. Pacienţii trebuie să fie învăţaţi să-şi mărească singuri doza de insulină (cu 5 -10% din doza zilnică) când nivelul glucozei din sânge este crescut. Folosirea insulinei suplimentare este preferată interzicerii mâncării în cazul adolescenţilor (Rogers, 1992). Bolile de nutriţie ca bulimia sau anorexia nervoasă la tinerii cu diabet zaharat tip 1 cauzează o problemă de sănătate serioasă. Asistenta trebuie să cunoască date despre istoricul greutăţii, grăsimile din dietă, restricţia excesivă de calorii şi hipoglicemia neexplicată. Mai mult, manipularea insulinei sau omiterea ei a fost identificată ca o modalitate de scădere a greutăţii folosită de unele adolescente (Rodin şi Daneman, 1992). Dacă dozele neadecvate de insulină se administrează frecvent, ele pot reprezenta o modalitate de căutare a atenţiei; în anumite cazuri, ele pot apărea ca o metodă subconştientă de sinucidere. Cantitatea excesivă de mâncare duce la obezitate care de altfel poate reprezenta o dorinţă de moarte subconştientă. Consultarea unui psihiatru este necesară când tendinţele de sinucidere sunt amplificate de diabet. Reinternările sunt deseori legate de controlul slab al bolii deşi este de asemenea posibil ca ele să fie indirect legate de necooperare şi este de asemenea o metodă de a evita presiunile cauzate de familie şi de prieteni. Spitalul poate reprezenta un mediu liniştit şi fără stres. Este necesară aflarea cauzei spitalizării. Ea poate fi legată de un control slab al bolii şi de nevoia de suport a familiei. Evaluarea trebuie să se bazeze pe posibilităţile de adaptare fiziologică şi psihologică a copilului şi a familiei. Părinţii Părinţii dezvoltă un sentiment de vină când au un copil cu boală cronică în mod special cele cu componentă ereditară. Ei se adapteaza cu aceste sentimente diferit. De ex pot fi prea protectori sau din contră neglijenţi. Aceşti părinţi se condamnă pentru această boală conştient sau subconştient. Totuşi, ei trebuie să realizeze prin educaţie şi consiliere că nu puteau face nimic pentru a preveni această boală şi că nu este vina lor chiar dacă factorii înconjurători sau ereditari au contribuit la dezvoltarea bolii. Părinţii care sunt prea protectori suferă de sentimentul de vinovăţie cât şi de frica de necunoscut. Prin acest fel de comportament ei îşi justifică propriile nevoi de ex “Dacă îmi păzezc mereu copilul nimic mai rău decât diabetul nu se pote întâmpla. De aceea, am de gând să îmi supraveghez copilul în fiecare minut ca nimic rău să nu i se poată întâmpla”. Acet părinte va deveni cel ce va împiedica creşterea, dezvoltarea şi maturizarea copilului. Pe de altă parte, părinţii neglijenţi au o altă problemă. Acest răspuns apare ca urmare a unui mecanism dezvoltat să blocheze sentimentele care provoacă durere şi permite eliberarea de

sentimentele de vină – “Aceasta este boala ta. Eu nu am nici o responsabilitate cu privire la această boală; aşadar dacă ceva rău ţi se întâmplă ca urmare a acestei boli, nu este vina mea”. Părinţii neglijenţi acordă copilului întreaga responsabilitate înainte ca aceştia să devină suficient de maturi să accepte acest rol. Părinţii speriaţi privesc boala ca o modalitate de aşi ţine copiii legaţi de ei. În cazul în care copiii devin independenţi, aşa cum se întâmplă în tabere, părinţii se simt ameninţaţi şi îi pun obstacole în faţa căii către independenţă. Problemele răspunsului părinţilor reprezintă o provocare pentru asistentă de a oferi consultanţă. Copiii care sunt destul de maturi pot fi văzuţi singuri de către specialişti dar părinţii nu trebuie să se simtă lăsaţi pe dinafară. Trebuie acordat un timp special pentru copil şi apoi pentru părinţi pentru a le afla nevoile. Ei trebuie să fie incluşi în programe speciale pentru a fi ţinuţi în pas cu nevoile copilului, să participe la îngrijirea copilului şi să le ofere oportunitatea să-şi exprime propriile lor sentimente cu privire la nevoile copilului.

CONCLUZII

Bolile endocrine şi de metabolism la copil pun probleme deosebite de îngrijire şi sprijin psihologic. Principalele concluzii ale datelor prezentate sunt:Recunoaşterea precoce a deficitului de creştere este importantă; curbele de creştere trebuie completate la toţi copii.Copii cu dicfuncţii ale glandei paratiroide necesită îngrijiri atente în spital dar şi îngrijire şi sprijin pshihologic pe termen lung în vederea asigurării complianţei la tratament.Îngrijirea copiilor cu disfuncţii ale glandei suprarenale este axată pe sprijin psihologic în unele afecţiuni (Sindromul Adrenogenital), monitorizarea semnelor vitale şi a răspunsului la la tratament în altele (Boala Addison, deficit de 21 hidroxiloză), sprijinirea complianţei la tratamentul recomandat. Copii cu diabet zaharat necesită îngrijire intensivă imediat după debut. Consilierea familiei este un pas important în menţinerea echilibrului pshihologic şi metabolic al copilului. Anumite vârste: pubertatea, adolescenţa necesită grijă mai deosebită. Asistenta medicală ce îngrijeşte aceşti copii are nevoie de aptitudini de comunicare deosebite. Îngrijirea centrată pe familie este promovată în cazul copilului cu diabet zaharat atât pentru îngrijirea în spital cât şi la domiciliu.

BIBLIOGRAFIELimba romanaPaula Grigorescu – Sido - Tratat elementar de pediatrie. IV, Editura Casa Cărţii de ştiinţă, Cluj 2002.Prof. Dr. C. Dumitrache, B. ionescu, A. Ranetti - Elemente de diagnostic şi tratament în endocrinologie, Editura naţional 1998.Ileana Duncea - Explorări paraclinice în bolile endocrine, Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca 2000.Endocrinologie Clinică - Note de curs, Ediţia a III-a. Prof. Dr. M. Coculescu Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Editura Medicală Bucureşti 1998.Ionescu B., Dumitrache C. - Diagnosticul bolilor endocrine, Edit. Medicală, Bucureşti, 1988.

Limba englezaAmerican Diabetes Association - Clinical practice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and clastice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998.Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988.Bertagna X - New causes of Cushing's synsification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998.Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988.Bertagna X - New causes of Cushing's syndrome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992.Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991.Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990.Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator 14(5):428-432, 1988.DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Textdrome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992.Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991.Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990.Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator 14(5):428-432, 1988.DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Textbook of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders.Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott.FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of enbook of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders.Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott.FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of endocrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982.Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdisdocrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982.Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdisciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991.VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normal and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994.Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992.Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thy-roxine therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993.Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true precociplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991.VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normal and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994.

Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992.Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thy-roxine therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993.Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true precocious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985.Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993.Theintz GE and others - Evidence for a reduccious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985.Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993.Theintz GE and others - Evidence for a reduction of growth potential in adolescent fetion of growth potential in adolescent female gymnasts 122:306-313, 1993.Williams JA - Parenting a daughter with precomale gymnasts 122:306-313, 1993.Williams JA - Parenting a daughter with precocious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995.Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996.Giordana BP - The impact of genetic syncious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995.Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996.Giordana BP - The impact of genetic syndromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992.Henrv JJ - Routine growth monitoring and asdromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992.Henrv JJ - Routine growth monitoring and assessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992.Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in chilsessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992.Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in children, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994.Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's disdren, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994.Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's disease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994.Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation, diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994.Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990.Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Diease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994.Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation, diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994.Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990.Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Di

abetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal sympabetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal symptoms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996.Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus, J Peditoms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996.Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus, J Pediatr 130 (2) :257-265, 1997.Couper J - Microvascular complications of inatr 130 (2) :257-265, 1997.Couper J - Microvascular complications of insulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hm«i32(l):7-9, 1996.Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and related complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994.Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetes mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996.Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family, J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993.- Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care, PediatrNurs ll(2):82-93, 1996.Thernlund G and others - Psychological reacsulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hm«i32(l):7-9, 1996.Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and related complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994.Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetes mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996.Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family, J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993.- Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care, PediatrNurs ll(2):82-93, 1996.Thernlund G and others - Psychological reactions at the onset of insulin-dependent diations at the onset of insulin-dependent diabetes mellitus in children and later adjustbetes mellitus in children and later adjustment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996.

ment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996.

EVALUAREA ^ʼn ÎNGRIJIREA COPILULUI CU SIDA

Luminita Beldean, Anca Olimpia Olteanu

Virusul imunodeficiencťi umane (HIV) _ũ sindromul imunodeficiencťi umane dobândite (SIDA)

Infeccũa cu HIV _ũ SIDA au necesiutat studii medicale intense _ũ o importantEVALUAREA ŞI ÎNGRIJIREA COPILULUI CU SIDA

Luminita Beldean, Anca Olimpia Olteanu

Virusul imunodeficienţei umane (HIV) şi sindromul imunodeficienţei umane dobândite (SIDA)

Infecţia cu HIV şi SIDA au necesiutat studii medicale intense şi o importantă teamă şi interes public.

În 1980 a fost identificat primul caz la un adult bărbat din comunitatea urbană. Pe măsură ce epidemia creşte, HIV afectează clasele sociale şi populaţia răspândită geografic, a crescut proporţia cazurilor de SIDA la femei şi copii.

În lume a fost estimat că 3,5 milioane de femei şi 1 milion de copii sunt infectaţi cu HIV. Din cei 1 milion de copii infectaţi aproximativ 500 000 au deja SIDA.

Dacă în iunie 1997 mai mult de 7900 de copii cu SIDAau fost raportaţi Centrului pentru Control al bolii şi Prevenţiei, reprezentând mai puţin de 2% din totalul numărului de cazuri SIDA din SUA la acea dată. Majoritatea copiilor au luat boala perinatal de la mamele lor. Se estimează că 7000 de copii se nasc din mame infectate în SUA în fiecare an. Fără intervenţie aproximativ 15 – 30% din aceşti copii vor fi infectaţi.

În 1995 infecţia cu HIV are a şasea cauză de deces la copii între 1 şi 4 ani şi a şaptea cauză de deces la copii cu vârstă între 5 şi 14 ani.

Etiologie

HIV este cauza primară a SIDA. Există diferite tipuri de HIV. HIV-2 este predominant în Africa, HIV-1 este predominant în SUA şi alte zone.

Transmiterea orizontală a HIV se face prin contact sexual sau expunere la sânge infectat sau alte lichide ale corpului care conţin vizibil sânge. Transmiterea verticală (perinatală) a HIV se face când o femeie însărcinată infectată ci HIV transmite virusul copilului ei.

Nu există dovezi că un contact între un individ infectat şi unul neinfectat poate răspândi virusul.

Majoritatea copiilor cu infecţie cu virus HIV au sub 7 ani. Copiii infectaţi sunt incluşi în trei subpopulaţii: copii născuţi din mame seropozitive, copii care au primit preparate de sânge infectate înainte de iniţierea testării HIV în 1985 şi adolescenţi infectaţi datorită comportamentului inadecvat, de risc înalt.

Transmiterea perinatală justifică 90% din cazurile de infecţie cu HIV. Aceasta este o consecinţă directă a creşterii numărului femeilor infectate. Transmiterea HIV poate fi: transmitere uterină, intrapartum sau prin alimentaţia la sân. Factorii de risc matern (gradul de infecţie virală, stadiul bolii) influenţează rata transmiterii perinatale care poate fi 15 – 30%.

Rezultatele cercetărilor clinice au demonstrat scăderea cu 2/3 a transmiterii perinatale dacă se administrează terapie cu Zidovudin femeilor însărcinate seropozitive şi nounăscuţilor. Se recomandă tratamentul cu Zidovudin pentru reducerea transmiterii prinatale; de asemenea se recomandă testarea voluntară pentru virus HIV a femeilor însărcinate.

Tratamentul cu preparate de sânge infectat sau a produselor de sânge par să fie cauza a 8% din cazurile de SIDA la copii. Înainte ca donatorii de sânge să fie testaţi pentru HIV (1985), copiii cu hemofilie erau expuşi la un risc foarte mare pentru că concentratele de sânge erau preparate din plasmă provenită de la un număr foarte mare de donatori. De la iniţierea screening-ului pentru donatorii de sânge transmiterea HIV prin transfuzie s-a exclus.

Contactul sexual este cauza principală de expunere la HIV. În rândul copiilor această cale de transmisie nu este frecventă, un număr mic de copii au fost infectaţi prin abuzuri sexuale. În contrast, infecţia prin contact sexual este cauza majoră de contaminare cu HIV la adolescenţi. Mai mult de 2750 de adolescenţi între 13 şi 19 ani cu SIDA au fost raportaţi la Centrul de Control şi prevenţie în SUA în 1996. Acest număr reprezintă numai o parte din această grupă de vârstă infectaţi cu HIV. Adolescenţii au risc de a se infecta prin participarea la comportamente de risc crescut incluzând consumul de droguri intravenos şi practicând sex neprotejat.

Fiziopatologie

HIV infectează un anumit tip de limfocite T, cele CD4+.Supresia imunităţii mediate celular plasează o persoană la risc pentru infecţiile

oportuniste. HIV, de asemenea cauzează disfuncţia celulelor B şi secreţia de anticorpi rezultând regresia imunităţii umorale.

Progresia rapidă a bolii apare la copii infectaţi perinatal datorită imaturităţii sistemului imun. Au fost observate două tipuri de evoluţie a bolii:20% au un curs accelerat al bolii, dezvoltând manifestări ale SIDA în primul an de viaţă, mulţi din aceşti copii mor până la vârsta de 4 ani;80% au o rată mică de progresie a bolii, mulţi nu dezvoltă manifestări ale SIDA până la intrarea în perioada şcolară sau în adolescenţă. Aceşti copii supravieţuiesc peste 5 ani de la declanşarea bolii.

Manifestări clinice

Majoritatea copiilor infectaţi perinatal cu HIV sunt clinic normali în perioada de sugari, dezvoltând simptoamele între 18 şi 24 de luni. Manifestările clinice sunt variate: limfadenopatie, hepatosplenomegalie, candidoză orală, diaree cronică sau recurentă, parotidită, încetinirea creşterii.

Diareea poate fi rezultatul unor germeni patogeni sau a infecţiei HIV. Malabsorbţia carbohidraţilor, proteinelor şi lipidelor a fost observată atât în infecţia simptomatică, cât şi în cea nesimptomatică a copilului seropozitiv. Copiii infectaţi cu HIV nu cresc normal. Pot fi mai mici în înălţime şi greutate faţă de vârsta biologică.

Diagnosticul de SIDA la copii se pune în anumite condiţii de boală: pneumonia cu Pneumocystis carinii, pneumonia interstiţială limfoidă, infecţii bacteriene recurente, candidoză esofagiană, encefalopatie HIV, infecţie cu citomegalovirus, infecţie complexă cu Mycobacterium avium-intracellulare, candidoză pulmonară, herpes.

Sarcomul Kaposi – unul din markerii bolii la adult, afectează mai puţin de 1% din copii seropozitivi.

Pneumonia cu Pneumocystis carinii este o cauză frecventă de moarte la ambele categorii de vârstă.

Infecţiile cu germeni oportunişti sunt puţin frecvente.Pot apare deficienţe neuropsihice specifice sau verbale, copiii au tulburări de mobilitate,

de comunicare. Utilizarea limbajului este mai frecvent afectată decât înţelegerea lui.

Evaluarea diagnosticului

Pentru copiii de 18 luni şi mai mari testele ELISA şi Western-blot sunt folosite pentru a determina infecţia cu virus HIV. La copiii care sunt născuţi din mame infectate cu virusul HIV aceste teste vor fi pozitive datorită prezenţei anticorpilor de la mamă proveniţi transplacentar.

Anticorpii pot rămâne în corpul copilului până la 18 luni. Prin urmare sunt necesare şi alte teste pentru aflarea diagnosticului cum ar fi: culturile virale, PCR pentru detectarea ADN-ului proviral şi a antigenului P24 care e specific virusului HIV. Cu ajutorul acestor tehnici, 95% din sugarii infectaţi pot fi diagnosticaţi până la o lună sau trei luni de la naştere. În cazul în care rezultatele ce indică virusul HIV sunt pozitive, testele sunt repetate de două ori.

Management terapeutic

Scopul terapiei în infecţia cu HIV include scăderea creşterii nivelului virusului în sânge, previne şi tratează infecţiile oportuniste şi introducerea unui suport nutriţional şi tratament simptomatic.

Medicamentele antiretrovirale dau rezultate în stadii variate ale ciclului vieţii virusului HIV şi pentru a preveni replicarea virală. Terapiile ce includ tratamente cu antiretrovirale sunt în continuă creştere. Categoriile de agenţi antiretrovirali conţin nucleozide ce opresc înmulţirea viruşilor (Zidovudină, Didanovudină, Stavudină, Lamivudină), inhibitori de reverstranscriptază (Indinavir, Sanguinavir, Ritonavir, Nelfinavir), inhibitori de protează.

Combinaţii a acestor medicamente au fost folosite frecvent în cazul rezistenţei la tratamentul obişnuit care a fost observat la copii care primesc un singur tip de medicament.

Medicamentele sunt disponibile doar prin programele clinicilor de pediatrie. Îmbunătăţirile clinice includ creşterea în greutate a copiilor cu probleme anterioare de creştere întârziată, scăderea hepatoslenomegaliei, ameliorarea simptomelor de encefalopatie asociată cu HIV, ameliorarea funcţionării sistemului imun.

Pneumonia cu Pneumocystis carinii este cea mai comună infecţie a copiilor infectaţi cu HIV. Apare frecvent la copiii între 3 şi 6 luni când virusul HIV nu poate fi determinat. Prin urmare toţi sugarii născuţi din mame infectate cu virusul HIV trebuie să urmeze profilaxia bolii în primul an de viaţă. După primul an de viaţă necesitatea profilaxiei este dată de prezenţa unei severe imunodepresii.

Profilaxia este folosită des şi pentru alte infecţii cum ar fi infecţia cu Mycobacterium avicum intracellulare, candidoze şi cu herpes simplex.

Administrarea de imunoglobuline a fost folosită în prevenirea reapariţiei unor grave infecţii bacteriene la unii copii infectaţi cu HIV. Imunizarea împotriva bolilor comune din copilărie este recomandată pentru toţi copiii expuşi sau infectaţi cu virusul HIV. Singurele schimbări din programul de vaccinare sunt: evitarea vaccinului pentru varicelă şi folosirea unor polioviruşi mult mai inactivaţi decât polioviruşii orali pentru aceşti copii infectaţi cu HIV şi pentru cantacţii lor. Vaccinurile antipneumococic şi gripal sunt indicate.

Din cauză că producerea anticorpilor la vaccinare poate fi redusă sau să scadă în timp, profilaxia după expunere este de preferat. Vaccinarea antirujeolică şi antirubeolică este indicată doar dacă aceşti copii nu sunt sever imunodeprimaţi. Trebuie recunoscut faptul că aceşti copii cărora li se administrează profilactic gama-globulină i.v. pot să nu reacţioneze la vaccinarea antirujeolică sau antirubeolică.

Infecţia cu HIV cauzează foarte des multiple deficienţe nutritive. Regimul nutritiv poate fi dificil din cauza reapariţiei unor boli mai vechi, diareei sau a problemelor psihice. Intervenţiile nutritive intensive trebuie începute când creşterea copilului începe să încetinească şi greutatea începe să scadă.

Diagnostic. Prognostic.

Depistarea rapidă şi îmbunătăţirea îngrijirii medicale a schimbat infecţia cu HIV dintr-o boală rapidă şi fatală într-o boală cronică, dar terminală.

Copiii diagnosticaţi cu SIDA în primul lor an de viaţă, vor avea probabil o viaţă scurtă. Encefalopatia progresivă poate agrava de asemenea prognosticul, în schimb pneumonia interstiţială limfoidă este asociată cu o întârziată declanşare a simptomelor şi cu o supravieţuire prelungită.

Consideraţii nursing

Explicarea modului de transmitere şi controlare a bolilor infecţioase incluzând infecţia cu HIV este esenţială pentru copiii care sunt infectaţi şi persoanele care îi îngrijesc. Principiile de bază ale precauţiilor trebuie prezentate într-o manieră potrivită vârstei, cu atenţie şi grijă având în vedere nivelul de educaţie.

Sunt binevenite măsurile de siguranţă cum ar fi aprovizionarea cu echipament adecvat.Din păcate rudele, prietenii şi alţi oameni din societate sunt foarte îngrijoraţi că ar putea

să se infecteze cu virusul HIV. Pentru a-şi proteja copilul să nu fie rănit de remarcile oamenilor care se tem de el, părinţii

îşi ţin copilul mai mult închis în casă, de cele mai multe ori ascunzându-i adevăratul diagnostic.

Deşi precauţiile pentru a nu fi infectaţi cu HIV sunt justificate cu anumite limite, trebuie să se ţină cont şi de sentimentele şi preocupările copiilor bolnavi. Atât familia cât şi oamenii din comunitate trebuie să aibă informaţii despre transmiterea HIV pentru a risipi toate miturile ce au fost răspândite de oameni neinformaţi.

Prevenirea este componenta cheie în educaţia cu privire la infecţia cu HIV. Este esenţial ca adolescenţii să fie educaţi în grupuri în funcţie de vârsta pe care aceştia o au. Educaţia trebuie să includă transmiterea informaţiilor: neplăcerile cauzate de dependenţa de droguri şi ricurile activităţii sexuale protejate. Asistentele pot încuraja adolescenţii să îşi facă testul HIV.

Identificarea şi îngrijirea tinerilor infectaţi ca şi sfătuirea lor, le oferă adolescenţilor oportunitatea să înveţe despre boală şi posibilitatea de a-şi îmbunătăţi starea.

Rolul asistentei în îngrijirea copilului cu SIDA este multifuncţional. Asistenta este educator şi îngrijitor direct, susţinător şi consilier. Ca în toate bolile cronice, aceşti copii vor avea nevoie de multă îngrijire. Vizitele la clinici şi internările pot deveni tot mai frecvente odată cu progresul bolii. Problemele fizice ale copilului pot fi reduse prin prevenirea expunerii la infecţii şi suportul nutritiv. Durerile apărute pot indica apariţia unor noi complicaţii ceea ce implică noi măsuri de confort.

Scopul asistenţei se va schimba în funcţie de progresul bolii şi a apariţiei noilor simptome.Imprevizibila desfăşurare a infecţiei HIV este o continuă sursă de probleme pentru aceşti

copii şi îngrijitorii lor. Intervenţiile psihologice variază şi sunt unice pentru fiecare copil şi familie în parte.

Complicaţiile multiple asociate cu SIDA sunt dureroase. Hirschfeld a demonstrat recent o mare frecvenţă a durerii la copii infectaţi cu HIV.

Administrarea calmantelor este esenţială pentru ca aceşti copii să aibă o viaţă normală. Durerea poate proveni de la otite, abcese dentare, encefalopatie, reacţii adverse la medicamente sau poate avea surse necunoscute cum ar fi durerile musculare.

Sursele de durere nu sunt legate numai de boală. Ea poate apărea şi de la tratamentele variate pe care le fac incluzând puncţiile venoase, lombare, biopsiile şi endoscopiile.

Evaluarea durerii este crucială şi uşor de stabilit doar la copiii mai mari care pot comunica. Copiii care nu vorbesc sau nu sunt dezvoltaţi mintal nu pot fi evaluaţi. Vor apărea alte semne de agravare ale durerii ca: detaşare emoţională, instabilitate şi depresie. Administrarea calmantelor depinde şi de folosirea agenţilor terapeutici: creme antiinflamatoare nesteriodiene, relaxante musculare şi opioide.

Intervenţiile nonfarmaceutice ca: hipnoza, tehnicile de relaxare şi distragere a atenţiei sunt folositoare.

Grijile comune psiho-sociale includ scoaterea la iveală a diagnosticului copilului, începerea planurilor de custodie dacă şi părinţii sunt infectaţi şi anticiparea pierderii unui membru al familiei. Alţi factori de stres includ dificultăţile financiare, stigmatul HIV, dorinţa de a ţine diagnosticul secret, alţi membrii ai familiei se simt infectaţi şi alte dezavantaje asociate cu infecţia cu virus HIV.

Majoritatea mamelor copiilor infectaţi cu HIV sunt mame singure care de asemenea sunt infectate.

Îngrijitorii au în vedere ca prioritate nevoile copilului, neglijând sănătatea lor. Asistenta trebuie să încurajeze mama să primească ajutor. Membrii familiei sunt implicaţi deseori în ajutorarea copilului în special dacă mama are simptome ce relevă boala. După moartea mamei, un bunic sau alte rude îşi asumă responsabilitatea de a îngriji copilul bolnav. Îngrijirea prevede suport şi încurajare pentru noul părinte, în special în faza tranziţiei. Dacă nici un membru al familiei nu e disponibil copilul poate fi plasat în centre de sprijinire şi ajutor.

Atât pentru familie cât şi pentru comunitate o mare grijă a însemnat şcolarizarea şi îngrijirea zilnică a copiilor infectaţi cu HIV.

Părinţii şi tutorii legali au dreptul de a decide dacă vor să informeze o şcoală sau o agenţie de îngrijire zilnică despre infecţia copilului ci HIV.

Precauţiile universale privind sângele şi fluidele corpului trebuie de asemenea urmărite şi respectate.

Îngrijirea copiilor cu SIDA este rezumată în următorul plan:

Diagnostic de nursing:risc de infecţie asociat cu apărare deficitară, prezenţa organismului infectant. Obiectiv 1 – risc minim de infecţie

Intervenţii nursing:punerea copilului în cameră cu copii ce nu au boli transmisibile sau singur în cameră;contactul restrâns cu persoane care au infecţii, alţi copii, prieteni, membrii personalului;explicarea faptului că, copilul are o susceptibilitate mare de infecţie, pentru a încuraja cooperarea şi înţelegerea pacientului;asepsia utilă pentru a scădea riscul de infecţie;încurajarea unei bune nutriţii şi a unei odihne adecvate pentru a stimula apărarea naturală restantă;explicaţia dată familiei şi altor copii mai mari referitoare la contactul cu persoane sănătoase şi dacă a fost expus la boli ale copilăriei, astfel încât să se facă o imunizare corectă;administrarea unei imunizări corecte pentru prevenirea infecţiilor specifice;administrarea antibioterapiei aşa cum a fost indicată;

Evaluare:copiii nu vin în contact cu persoane infectate;copiii şi familia au practici sănătoase;nu există evidenţa infecţiei.

Obiectiv 2 – nu va răspândi infecţia la alţii

Intervenţii nursingimplementarea precauţiilor pentru prevenirea răspândirii virusului;instruirea celorlalţi (familie, membrii personalului) în precauţii;învăţarea copilului să folosească metode protective pentru prevenirea dispersării infecţiei: spălarea pe mâini mai ales după folosirea toaletei, supravegherea sugarului şi a copilului mic pentru a nu-şi plasa mâinile în arii contaminate, plasarea de restricţii pentru copiii afectaţi care nu au controlul secreţiilor lor;individualizarea măsurilor de protecţie.

Evaluare:boala să nu fie transmisă.

Diagnostic de nursing:nutriţie alterată: deficite organice asociate unor boli recurente – scăderea ponderală (prin diaree),

pierderea apetitului, candidoză bucală.

Obiectiv – pacientul va primi nutriţie optimă.

Intervenţii nursing:pacientul va primi mese crescute caloric şi proteic, gustări între mese pentru a asigura necesarul metabolismului şi de creştere;administrarea mâncării preferate pentru a încuraja copilul să mănânce;îmbunătăţirea meselor cu supliment nutritiv (lapte concentrat, suplimente comerciale) pentru a maximaliza calitatea meselor;se administrează masa când ştim că pacientul va mânca cel mai bine;să se folosească creativitatea pentru a-l încuraja pe copil să mănânce;monitorizarea greutăţii şi creşterii copilului pentru a implementa intervenţiile nutriţionale;administrarea de medicamente antifungice pentru tratamentul candidozei orale.

Evaluare:copilul consumă o cantitate suficientă de mâncare.

Diagnostic de nursinginteracţiunile sociale relaţionate cu limitarea activităţilor fizice, spitalizarea, stigmatul social vis-a-vis de HIV;

Obiectiv – pacientul va participa la activităţi în grup sau în familie.

Intervenţii nursing:ajutorarea copilului să îşi identifice dorinţele personale;educarea personalului de la şcoală despre virusul HIV pentru a nu izola copilul în colectivitate;încurajarea participării copilului la activităţi cu alţi copii şi familii;să menţină contactul telefonic cu colegii după spitalizare pentru reducerea izolării;

Evaluare:copilul participă la activităţi împreună cu grupul şi familia.

Diagnostic de nursing:sexualitate alterată datorită riscului de diseminare a infecţiei.

Obiectiv – să aibă un comportament sexual sănătos.

Intervenţii nursing:educarea adolescenţilor astfel încât să aibă o informare adevărată asupra exprimării sănătoase a sexualităţii;să fie bine informaţi despre: transmiterea sexuală, riscul infecţiei perinatale, riscul de promiscuitate;să folosească prezervativul;să evite comportamentul cu risc crescut de infecţie;încurajarea adolescenţilor să vorbească despre sentimentele şi problemele referitoare la sex.

Evaluareadolescenţii să dezvolte un comportament sexual pozitiv şi să nu infecteze alte persoane.

Diagnostic de nursing:durerea asociată bolii (encefalopatie sau tratamente)

Obiectiv – să aibă durere minimă

Intervenţii nursing:calmarea durerii;folosirea strategiilor nonfarmaceologice pentru a ajuta copilul să controleze durerea;folosirea măsurilor de confort general la sugari: să fie ţinut în braţe, reducerea stimulilor de mediu;folosirea strategiei farmacologice;plan de prevenire a durerii, dacă analgezicele sunt eficiente în cuparea durerilor continue;folosirea premedicaţiei pentru a cupa durerea, a minimaliza disconfortul;copilul trebuie să beneficieze de utilizarea analgezicelor care sunt utile împotriva durerilor de cauză neurologică.

Evaluare:copilul să aibă durere/ iritaţie minime

Concluzii

Copii infectaţi cu HIV au nevoie de îngrijiri speciale acordate atât lor cât şi familiilor din care fac parte.

Lucrarea prezintă modelul american de îngrijire a copilului infectat cu HIV, model care se aplică în mare măsură şi în sistemul sanitar românesc. Diferenţele constau în faptul că în România prea puţini copii au fost născuţi din mame infectate şi că majoritatea au contactat virusul HIV prin spitalizări repetate în special înainte de 1989.

La nivelul populaţiei există sentimentul de teamă de repercusiunile aduse asupra vieţii familiei la aflarea diagnosticului copilului de către cunoscuţi. Pentru a evita acest lucru, precum şi pentru a evita izolarea copilului, părinţii refuză să vorbească despre boală, ascund diagnosticul chiar propriului copil.

BIBLIOGRAFIE

Bucur, Ghe., Giurcăreanu, Calin - Boli transmise pe cale sexuală, Editura Celsius, Bucureşti, 2000Buzducea, Doru - „SIDA”, Editura „Ştiinţă şi Tehnică”, Bucureşti; 1997Bouvenot, G., Devulder, B., Guillevin, L., Queneau, P., Schaeffer, A. - Patologică medicală – 3’ – Institutul European; 1998Ciucă, Traian - Boli transmisibile pe cale sexuală, Editura Ştiinţifică, Bucureşti; 1993Hilma, Georgeta - LUCRARE DE DOCTORAT – referate, Sibiu;Mody, Eugen, Funduc, Ileana, Alexandrescu, Alexandra, Dobreanu, Minodora - Biochimie clinică, Editura All Educational, Bucureşti, 2000,

Morari, Ion - Microbiologie Generală, Editura Alma Mater, Sibiu; 2002Nedelcu, I. - „HIV-SIDA”, Editura Militară, Bucureşti, 1991Nicolau, Sebastian - SIDA între teamă şi speranţă, Editura Femina, 1991Raicu, Petre - Genetica, Ediţia a-V-a, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1991Sontag, Susane - Boala ca metaforă; SIDA şi metaforele ei, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1995Şfartz, Seli - SIDA – realitate şi mit, Editura Junimea, Iaşi, 1998Tobă, Ion - Microbiologie medicală, Editura Gorjeanul, Târgu Jiu, 1994Laza, Valeria - SIDA şi alte boli cu transmitere sexuală, Editura Alfa Press, Cluj-Napoca, 2000Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională – LCR/VTS, 2002,Donna L. Wong -Nursing care of Infants and Children.

ÎNGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALE

Ioan Florinel Cornicťscu, Lucica Pop

1. ÎNGRIJIREA PREOPERATORIECopiii care necesitÎNGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALE

Ioan Florinel Corniţescu, Lucica Pop

1. ÎNGRIJIREA PREOPERATORIECopiii care necesită o intervenţie chirurgicală au nevoie de o pregătire atât psihologică, cât şi fizică. În general, pregătirea psihologică este asemănătoare cu cea prezentată pentru orice procedură. Stresul dinainte şi după operaţie cuprinde internarea, teste de laborator, injectarea medicaţiei preoperatorii, momentul dinainte şi din timpul transportării în sala de operaţii, revenirea din departamentul post anestezic. Pregătirea psihologică cuprinde o pregătire sistematică, repetarea etapelor ce vor urma, sprijinul şi îngrijirea şi este mai eficientă decât o singură şedinţă de pregătire. Joaca este o strategie eficientă la copii, iar cunoaşterea procedurilor medicale diminuează neliniştea.Puţine studii s-au axat pe modul cum percep copii o intervenţie chirurgicală şi temerile lor. Există puţine dovezi despre teama de anestezie, deşi ştim că există. Un studiu asupra unui grup de copii şcolari arată că îşi amintesc puţine fapte şi chiar mai puţine temeri. Cel mai adesea îşi amintesc drumul până la sala de operaţii, injecţia preoperatorie, trezirea şi durerea, interzicerea mâncării şi băuturii. Cel mai adesea se tem de injecţia dinaintea operaţiei şi de masca de pe faţă. Deşi părinţii nu au voie să asiste, 80% din copii îşi doresc să aibă un părinte lângă ei în timpul pregătirii preoperatorii sau în departamentul de terapie intensivă.

PREZENŢA PĂRINŢILORPrezenţa părinţilor în timpul injecţiei de anesteziere este tot mai întâlnită, deşi puţine instituţii acceptă această politică. Opiniile părinţilor care au asistat sunt pozitive. Deşi unii devin agitaţi majoritatea îşi controlează neliniştea, nu întrerup procedura, sprijină copilul. Se pune problema dacă acest fapt e indicat pentru toţi părinţii. Unii părinţii sunt supăraţi că totul se desfăşoară repede şi trebuie să îşi lase copilul în grija unor străini. Cei care sunt agitaţi înainte de anestezie devin şi mai agitaţi după; la fel cum cei calmi devin şi mai calmi după anestezie.Părinţii ar trebui să aibă posibilitatea da a asista la anestezie şi ar trebui să fie pregătiţi, să ştie la

ce să se aştepte şi ce se aşteaptă de la ei. Dacă părinţii aleg să nu asiste sau nu au acest drept, copilul poate păstra cu el un obiect drag şi trebuie să îşi vadă părinţii cât se poate de repede, de obicei în departamentul post anestezic. În timpul operaţiei, familia trebuie să stea într-un loc special amenajat şi să fie ţinută la curent cu evoluţia copilului. Trebuie să mai ştie când şi unde pot vedea copilul după operaţie.Copilul poate fi îngrijit de diferite persoane. Deşi ar trebui ca aceeaşi nursă să rămână cu copilul de-a lungul tuturor procedurilor, pot interveni şi alte nurse, mai ales dacă copilul este dus în alte săli după operaţie. Un plan comun făcut de diferite nurse, cum ar fi una de la pediatrie şi alta de la sala postanestezică, poate diminua din dezavantaje. În multe spitale se practică vizitele pentru ca părinţii şi copiii să se familiarizeze cu locul şi cu persoanele care vor fi implicate.Copiii necesită şi o pregătire fizică înainte de operaţie. Copiii necesită o atenţie deosebită privind nevoia de lichide. Pentru a evita deshidratarea, nu trebuie să le lipsească lichidele orale pentru o perioadă lungă preoperatorie. De obicei, hrana solidă şi lichidele sunt interzise din noaptea dinaintea operaţiei, iar lichidele simple cu 4-8 ore înainte , în funcţie de vârsta copilului. Studiile arată că lichidele simple luate cu 2 ore înainte de operaţie nu prezintă nici un risc de aspiraţie pulmonară indiferent de vârsta copilului.Nursele trebuie să –şi amintească că pot transmite nelinişte părinţilor şi copiilor. De exemplu, dacă copilul poartă un halat de spital fără lenjerie intimă pe dedesupt, poate fi marcat. De aceea, trebuie permise articole normale de îmbrăcăminte.

ALIMENTAŢIA PREOPERATORIE

La ora 20 sau la miezul nopţii înainte de operaţie, interziceţi orice hrană, incluzând: Hrană solidă, bomboane sau gumă de mestecat Lapte şi produse lactate Suc de portocale sau suc din pulpă de fructAlăptarea poate continua până înainte cu 3 ore de operaţie.Fluidele simple pot fi luate până înainte cu 2 ore de operaţie.Fluidele simple cuprind: apă, suc de mere, ceai, gelatină.

SEDAREA PREOPERATORIE

Cel mai neplăcut moment pentru copii este injecţia preoperatorie. Dacă copilul nu are dureri preoperatorii, sunt bine pregătiţi psihologic pentru operaţie şi au părinţii prin apropiere, medicaţia dinaintea anesteziei nu e necesară. Studiile au arătat că nu e nici o diferenţă între anestezia copiilor care nu au primit medicaţie în prealabil, a copiilor care au primit un sedativ oral şi a copiilor care au primit un opioid şi un medicament anticolinergic. Cei din urmă şi-au controlat mai bine durerea postoperatorie, dar au avut greţuri şi au vomitat.

La copii se folosesc multe preanestezice, dar nu s-a ajuns la un consens pentru metoda optimă. Medicaţia folosită trebuie să atingă cinci scopuri: să asigure siguranţa şi bunăstarea pacientului

să diminueze disconfortul fizic şi durereasă diminueze răspunsurile psihologice negative la tratament prin analgezice şi să ridice potenţialul de amneziesă controleze comportamentulsă readucă pacientul la o stare de siguranţă.Administrarea trebuie să evite traumatizarea, folosindu-se calea orală sau intravenoasă. Există mai multe opţiuni, ca morfina, medazolam, diazepam şi fentanyl. Fentanylul oral asigură o sedare eficientă şi atraumatică, mai ales la copiii care nu au fost injectaţi intravenos. Se prezintă sub forma unei pastile de 200, 300 sau 400 μg. Nu e recomandat la copiii sub 15 kg. Efectul maxim se instalează la 20-30 minute de la administrare dacă medicamentul este supt, şi nu mestecat sau înghiţit. În acest caz, este mai puţin eficient deoarece o parte din el e asimilată de ficat înainte de a ajunge în sânge. Totuşi, înghiţirea lui rapidă nu atrage riscul depresiei respiratorii în primele 15-30 minute.

Folosirea sedativelor prezintă riscuri serioase, ca hipoventilaţia, apnee, obstrucţia căilor respiratorii şi afecţiuni cardiopulmonare. Poate produce sedare conştientă – o stare controlată medical, cu conştiinţă scăzută care (1) menţine reflexele de apărare, (2) menţine capacitatea de a respira independent şi continuu, (3) asigură un răspuns adecvat din partea pacientului la stimularea fizică sau comenzi verbale (ex. deschide ochii).

Copiii se mai tem de anestezia cu mască. Se poate diminua neliniştea prin:

diminuarea mirosului neplăcut de anestezic cu o substanţă plăcut mirositoare aplicată pe mascăfolosirea unei măşti din plastic transparent şi aplicarea lentă pe faţăorientarea gazului din tub spre faţa copilului până adoarme, apoi aplicarea măştii(4) aşezarea copilului în poziţie verticală pentru anesteziejocul preoperatoriu cu masca pe o păpuşă sau manechin.

Detalii privind pregătirea şi îngrijirea preoperatorie

1. Preocupaţi-vă de susţinerea psihică necesară, pregătirea psihologică şi de explicaţiile pe care trebuie să le daţi copilului în funcţie de vârsta sa. Acest tip de pregătire va determina diminuarea stresului şi temerilor pacientului.Suferinţele potenţiale din perspectiva unui copil care se pregăteşte să treacă printr-o manevră chirurgicală sunt: suferinţă fizică- plaga, durerea, mutilarea, moarteadespărţirea de părinţinecunoscutul-posibilitatea de a fi surprins de anumite lucruriconfuzia şi lipsa de siguranţă în legătură cu limitele sale de acţiune şi cu ceea ce se aşteaptă de la el din punct de vedere comportamentalpierderea autonomiei şi a controlului asupra lumii saleteama de anestezieteama de procedura chirurgicală propriu zisă Întreaga pregătire a copilului trebuie să se bazeze pe vârsta copilului, stadiul şi nivelul dezvoltării, personalitate, antecedentele în relaţia cu personalul sanitar şi cu spitalele şi pe caracteristicile mediului din care provine cum ar fi: religia, grupul socioeconomic, cultura atitudinea familiei.aflaţi ce informaţii a primit deja copilul.puneţi copilului întrebări în legătură cu ceea ce ştie şi cu aşteptările sale

alte metode pentru asigurarea unei bune pregătiri a pacientului: utilizarea unor ilustraţii ale corpului, folosirea unor exemple concrete şi ale unor termeni simpli (nu a celor din limbajul medical); explicarea schimbărilor fizice şi de comportament care ar putea surveni ca urmare a intervenţiei chirurgicale; o modalitate lentă şi clară de oferire a lămuririlor necesare, cu menţionarea la sfârşit a aspectelor care pot produce anxietate. Folosiţi-vă de abilitatea creatoare a copilului şi de capacitatea de gândire logică a acestuia pentru o pregătire cât mai bună a intervenţiei.Arăta-ţi pacientului şi familiei secţia, salonul, locul de joacă, sala de operaţii, zonele de recuperare şi prezentaţi-i altor copii, altor părinţi şi unor membri ai personalului.d. Încurajaţi punerea întrebărilor. Daţi răspunsuri reale. aceste întrebări vă vor oferi mai multe indicii despre temerile copilului şi despre modul în care el înţelege ceea ce i se întâmplăsugarii şi copii mici au nevoie de o relaţie de încredere cu personalul care se ocupă de îngrijirea lorcopii mai mari au tendinţa de a se linişti atunci când li se oferă informaţiie. Asiguraţi posibilităţi de comunicare între părinţi şi copil, prin joacă sau discuţii. Acest tip de sprijin va duce la o creştere a comunicării şi la o comportare mai puţin influenţată de factorii stresanţi.Pregătiţi copilul pentru faza postterapeutică vorbindu-i despre: echipamentele care vor fi folosite, schimbarea salonului, starea sa, ce se aşteaptă de la el, dietă, persoanele noi care se vor ocupa de el.2. Susţineţi pregătirea fizică a copilului pentru intervenţie:Participaţi la investigaţiile de laborator necesare. Explicaţi-i copilului ce urmează să se întâmple şi cum poate el să acţioneze. Susţineţi continuu copilul în timpul procedurii.Urmăriţi ca pacientul să nu fie alimentat pe cale orală.Interveniţi pentru reducerea febrei Febra poate apărea în unele boli chirurgicale, cum ar fi ocluzia intestinală.Febra creşte riscurile anestezice şi necesităţile de calorii şi de lichide.Administraţi medicamentele conform prescripţiilor medicale. De multe ori în secţiile chirurgicale se administrează sedative şi medicamente care reduc secreţiile.Instituiţi o hidratare corectă. Poate fi necesară hidratarea parenterală mai ales dacă pacientul nu se hidratează oral, vomită sau este febril.3. Sprijiniţi părinţii în perioada spitalizării. Atitudinea părinţilor privind spitalizarea influenţează de cele mai multe comportarea copilului. Această experienţă poate fi un stres emoţional puternic.Părinţii pot avea sentimente de vină sau de teamă.Pregătirea şi susţinerea părinţilor trebuie să fie armonizate cu pregătirea şi susţinerea copiluluiAcordaţi o atenţie deosebită părinţilor: evaluaţi sentimentele şi gândurile acestora, furnizaţi informaţii precise şi liniştiţi aparţinătorii.Accentuaţi importanţa părinţilor pentru copil. Ajutaţi-o pe mamă să înţeleagă cum trebuie să-şi îngrijească copilul.4. Măsuri speciale trebuie adoptate în cazul copiilor cu handicapuri psihice. Amintiţi-vă întotdeauna că părinţii cunosc cel mai bine comportamentul copilului şi trebuie încurajaţi să împărtăşească informaţiile lor în acest domeniu personalului. Colaboraţi continuu cu părinţii de-a lungul spitalizării.Încurajaţi părinţii să rămână cu copilul pentru a-l ajuta să-şi păstreze sentimentul de siguranţă şi pentru a-i diminua frica.

Nu izolaţi pacientul. Înainte de a interna copilul într-un salon explicaţi-le viitorilor colegi de cameră comportamentul noului venit. Concepeţi jocuri adecvate vârstei pacientului.Comunicaţi informaţiile dumneavoastră despre comportamentul copilului altor persoane care se vor ocupa de el.

OBIECTIV: îşi va da acordul şi va semna documenteleINTERVENŢII Întrebaţi părinţii dacă au nelămuriri în privinţa procedurii pentru a determina nivelul lor de înţelegere şi a prezenta informaţii suplimentare Verificaţi formularul de acord şi semnătura sau obţineţi acordulLuaţi legătura cu doctorul pentru a afla dacă părinţii au fost informaţi asupra procedurii.Obţineţi şi/sau semnătura martorului.REZULTATE AŞTEPTATEFamilia este informată.Familia semnează documentele necesare.OBIECTIV: va primi măsuri de igienă adecvateINTERVENŢII Spălaţi copilul, îngrijiţi părul.Asiguraţi igiena orală.Curăţaţi locul operaţiei conform metodei prescrise.REZULTATE AŞTEPTATECopilul e curat şi pregătit adecvat.

OBIECTIV: va primi pregătirea adecvată INTERVENŢIIÎndepliniţi procedura aşa cum e prescrisă.Administraţi antibioticele cum sunt prescrise, având în vedere efectele secundare.Faceţi teste speciale ca radiografia.Consultaţi doctorul în modificarea programului sau modului de administrare al medicaţiei copilului.Îmbrăcaţi copilul adecvat; lăsaţi-l să poarte lenjerie intimă sau pijama.Ştergeţi orice fard sau lac de unghii.Îndepărtaţi bijuteriile.REZULTATE AŞTEPTATECopilul este pregătit adecvat

OBIECTIV: nu vor apărea complicaţiiINTERVENŢII Interziceţi alimentarea pacientului pentru a preveni aspiraţia în timpul anesteziei.Fiţi siguri că copilul e hidratat.Monitorizaţi semnele vitale.Asiguraţi-vă că a eliminat şi defecat înainte de administrarea medicaţiei preoperatorii.Verificaţi alergiile pe fişa de observaţie pentru a evita reacţiile adverse.Verificaţi semnele de anormalitate, ca infecţia, anemia, tendinţele de sângerare.Ţineţi copilul la căldură în timpul transportării şi aşteptării.REZULTATE AŞTEPTATE

Copilul nu înghite nimic înainte de operaţie.Copilul elimină.Informaţia pertinentă despre copil este vizibilă

OBIECTIV: nu vor apărea injuriiINTERVENŢII Verificaţi dacă banda de identificare este ataşată corect.Verificaţi dacă grilajul patului este aşezat pentru a evita căderile.Folosiţi mijloace de siguranţă în timpul transportului pentru a evita căderile.Nu lăsaţi copilul nesupravegheat.REZULTATE AŞTEPTATECopilul e in afara de orice pericol.Copilul e identificat corect.

2. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIERECOMANDĂRI

Verificaţi dacă s-au făcut pregătirile pentru a primi copilul. Patul este pregătit. Echipamentul necesar este la îndemână lângă pat.Obţineţi informaţiile de bază: Monitorizaţi semnele vitale, inclusiv presiunea sângelui. Verificaţi nivelul de durere. Dacă orice valoare fluctuează, verificaţi mai des. Verificaţi zona de operaţie Verificaţi pansamentele. Observaţi orice pată de sânge de pe pansament. Verificaţi locul aflat sub zona operată pentru a sesiza eventuale pete de sânge pe pat. Observaţi zonele care sângerează sau alte simptome în locurile neacoperite cu pansament, ca gâtul după scoaterea amigdalelor. Observaţi culoarea şi caracteristicile pielii. Verificaţi nivelul de conştienţă şi activitate.Sesizaţi medicul asupra oricărei nereguli.Verificaţi lista de indicaţii medicale şi orice indicaţii preoperatorii.Monitorizaţi semnele vitale cât de des posibil.Verificaţi pansamentele.Sesizaţi semne de şoc, sângerare.Verificaţi eliminarea.Verificaţi semnele de deshidratare.Depistaţi infecţiile: Monitorizaţi semnele vitale o dată la 2-4 ore. Luaţi sau cereţi probe. Verificaţi rana pentru semne de infecţie – congestie, edem, căldură, durere, secreţii.

După intervenţiile chirurgicale, sunt necesare diferite intervenţii fizice şi observaţii pentru a preveni sau diminua posibile efecte negative. Deşi majoritatea sunt prescrise de doctor, nursa este cea care le aplică şi interpretează. De exemplu, semnele vitale se iau cât mai des până devin

stabile. Temperatura, pulsul, respiraţia şi presiunea sângelui sunt comparate cu cele înregistrate anterior. Fiecare semn vital este evaluat în funcţie de efectele anesteziei şi de semnele de şoc.Modificarea semnelor vitale poate fi provocată de hipertermia malignă, o miopatie genetică posibil fatală. La unii copiii, anestezice ca halotanul şi succinilcolina pot cauza hipermetabolism, rigiditate musculară, febră. Simptomele cuprind tahicardia, tahipnee, acidoza metabolică şi respiratorie. Febra este considerată un semn tardiv. Identificarea timpurie a pacienţilor cu risc de hipertermie malignă înainte de operaţie este imperios necesară. Copiii cu antecedente de febră legată de operaţii şi cei cu probleme neuromusculare sunt predispuşi la un risc mai mare; cei care nu au prezentat efecte adverse la operaţii anterioare nu prezintă un risc mai mic. Tratamentul include întreruperea agentului declanşator şi a intervenţiei chirurgicale, hiperventilaţie cu 100% oxigen. Pacientul este transferat la terapie intensivă şi monitorizat pentru stabilizarea semnelor vitale, a stării metabolice şi o posibilă revenire a simptomelor.

ATENŢIECând analizaţi antecedentele pacientului, întrebaţi familia dacă vreo rudă a avut probleme la anestezie care să indice hiperternia malignă; înregistraţi informaţiile.Asigurarea confortului este o responsabilitate majoră după operaţie. Este verificată durerea şi se dau analgezice pentru a asigura confortul şi cooperarea în procedurile postoperatorii. Analgezicele de rutină intravenoase şi folosirea anesteziei controlate de pacient asigură controlul durerii.Îngrijirea gurii este un aspect important deoarece copilul nu are voie să se alimenteze oral până are primele gaze intestinale.Infecţiile respiratorii sunt o posibilă complicaţie şi se fac toate eforturile pentru o respiraţie normală şi eliminarea secreţiilor. Plămânii sunt auscultaţi în mod regulat pentru a identifica sunete anormale sau zone cu sunete respiratorii reduse sau absente. Pentru a evita pneumonia, mişcarile respiratorii pot fi stimulate cu spirometrul sau alte activităţi. Dacă acestea sunt realizate sub formă de joacă, copilul va coopera mai bine. Poziţia copilului va fi schimbată la fiecare 2 ore şi e încurajată respiraţia adâncă.

SUGESTII Deoarece respiraţa adâncă e dureroasă după operaţie, asiguraţi-vă că copilul a luat analgezice şi puneţi copilul să îmbrăţişeze o pernă sau o jucărie de pluş.ATENŢIESemne de complicaţii respiratorii sunt ritm respirator anormal, tuse şi trebuie raportate imediat.În perioada de convalescenţă, trebuie acordat ceva timp pentru modul în care copilul a perceput operaţia. Ca metode de descoperire a gândurilor copilului, se pot folosi jocul, desenatul şi povestirea. Având aceste informaţii, nursa poate corecta percepţiile greşite şi ajuta copilul să depăşească o situaţie dificilă.

Detalii privind îngrijirea postoperatorie

Imediată1. Menţineţi permeabilitatea căilor respiratorii şi preveniţi aspiraţia.Poziţionaţi copilului în decubit ventral sau lateral pentru a permite drenajul secreţiilor şi a preveni obstruarea faringelui prin căderea limbii.Aspiraţi orice secreţie care apare.

2. Urmăriţi frecvent starea generală şi semnele vitale.monitorizaţi semnele vitale la intervale de 15 minute până la trezirea şi stabilizarea copilului Notaţi frecvenţa şi calitatea respiraţiilor, frecvenţa şi calitatea pulsului, tensiunea arterială, culoarea pielii.Urmăriţi eventualele semne de şoc; copiii în şoc prezintă următoarele semne: paloare, senzaţie de frig, creşterea frecvenţei cardiace, respiraţii neregulate.La copii mai mari apare scăderea tensiunii arteriale.Modificările semnelor vitale pot indica obstrucţia căilor respiratorii, hemoragii sau atelectazie.Agitaţia este un semn de durere sau de hipoxie. În general medicaţia antialgică nu se administrează înainte de trecerea efectului anesteziei.Verificaţi bandajele, urmărind eventualele scurgeri la nivelul acestora, constricţia sau presiunea pe care o pot genera.

3. Urmăriţi conectarea şi funcţionarea adecvată a tuturor tuburilor de dren şi a sondelor. Evacuarea gastrică reduce distensia abdominală şi micşorează riscul apariţiei insuficienţei respiratorii.4. Monitorizaţi administrarea parenterală a lichidelor conform indicaţiilor (pentru detalii vedeţi capitolul despre administrarea intravenoasă a lichidelor).

5. Fiţi alături de copil atunci când se trezeşte şi liniştiţi-l prin cuvinte blânde şi atingeri delicate. Reuniţi familia cât mai rapid după ce copilul şi-a revenit din anestezie.

După revenirea din anestezie

În cazul unor operaţii simple, care necesită o cantitate mică de anestezic, copilul poate fi gata să se joace sau să mănânce la câteva ore după intervenţie. Procedurile mai laborioase vor determina o perioadă de inactivitate mai mare.

1. Continuaţi observarea atentă şi frecventă a comportării, a semnelor vitale, bandajelor, a zonei de intervenţie şi a aparaturii speciale. a. Notaţi semnele de deshidratareuscarea pielii şi a mucoaselorenoftalmiaturgor scăzutdeprimarea fontanelei la sugarb. Înregistraţi orice semn de reluare a tranzitului intestinal pentru gaze sau materii fecale. Plânsul, aerofagia sau chiar un ileus minor pot determina distensie gastrică.Monitorizaţi ora defecaţiei, cantitatea de materii fecale şi caracteristicile acestora. Procedaţi la fel şi cu eliminările de urină.

2. Înregistraţi cu grijă “ingesta” şi “excreta”. Lichidele administrate parenteral şi alimentaţia oralăCantităţile de lichid care se scurg prin sonda gastrică, tuburile de drenaj pleural, colostomie, răni precum şi eliminările de urină. Bandajele trebuie cântărite pentru o estimare cât mai corectă a pierderilor de la acest nivel.

Aportul parenteral este calculat în funcţie de balanţa hidro-electolitică. Administrarea intravenoasă se va menţine până când copilul poate să preia oral întreaga cantitate de lichide necesare.

3. Alimentaţi adecvat copilul în funcţie de vârsta sa şi de indicaţiile medicului.primele mese vor fi făcute cu alimente lichide, dacă acestea sunt tolerate se va trece încet la dieta corespunzătoare vârstei. Menţionaţi în foaia de observaţie vărsăturile sau distensia abdominală.Deoarece poate interveni anorexia oferiţi-i copilului alimentele care-i plac, în cantităţi mici şi într-o manieră atractivă.

4. Preveniţi infecţiile.Ţineţi copilul departe de alţi copii sau de membri ai personalului cu infecţii respiratorii sau de altă natură.Schimbaţi poziţia copilului la intervale de 2-3 ore- sprijiniţi pacientul cu o pătură rulată.Încurajaţi copilul să tuşească şi să respire adânc-lăsaţi copilul să plângă pentru perioade scurte de timp dacă nu există contraindicaţii. Menţineţi curăţenia plăgii operatorii.schimbaţi bandajele dacă este nevoieaveţi grijă ca scutecul să nu atingă rana

. Asiguraţi o igienă generală bună:O bună îngrijire a pielii va îmbunătăţi circulaţia şi preveni leziunile cauzate de presiune.Prevedeţi în programul copilului perioade de somn şi de odihnă.Permiteţi copilului să facă diverse exerciţii fizice şi să părăsească patul atunci când se simte mai bine. Aceste activităţi vor fi făcute gradat.Permiteţi activităţi distractive la anumite intervale.

6. Oferiţi copilului elemente de confort.Verificaţi temperatura copilului şi dacă este necesar schimbaţi-i poziţia.Faceţi igiena cavităţii bucaleLăsaţi copilul să ţină în braţe obiectul sau jucăria favorită.Anticipaţi nevoile pacientului dumneavoastră.Confortul poate fi asigurat şi prin legănarea sau ţinerea în braţe a copilului.Îndepărtaţi durerea- narcoticele şi alte anestezice trebuie administrate conform indicaţiilor medicului. Nu administraţi doze mai mici de analgezice decât cele prescrise. Puneţi la punct metode de apreciere a durerii chiar şi în cazul copiilor mici şi ajutaţi copilul să-şi evalueze durerea.

7. Fiţi un factor de susţinere emoţională şi de securitate psihologică.Stimulaţi copilul să vorbească despre operaţia sa.Lăsaţi copilul să-şi exprime sentimentele.Reveniţi des la copil pentru a-l vedea şi a vorbi cu el.Spuneţi-i copilului că lucrurile merg bine. Vorbiţi despre plecarea lui acasă dacă este cazul.

8. Continuaţi să oferiţi sprijin părinţilor.Stimulaţi continuarea unor relaţii de familie normale. (Încurajaţi părinţii să aibă grijă de copil)

Părinţii trebuie stimulaţi să vorbească despre îngrijorările lor.Începeţi devreme pregătirile pentru externare.Explicaţi toate procedurile speciale care trebuie efectuate la domiciliu. Daţi indicaţii scrise despre aceste proceduri.Asiguraţi legăturile cu personalul de îngrijire de la nivel comunitar.Stabiliţi limitele de activitate ale copilului.Programaţi întâlniri cu familia după externare.Anticipaţi reacţiile copilului care ar putea apărea ca rezultat al spitalizării.9. Faceţi o evaluare a situaţiei de după externare prin convorbiri telefonice sau prin chestionare scrise.

3. PLAN DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIV: primiţi copilul la revenirea din operaţieINTERVENŢII Aşezaţi copilul în pat folosind metodele specifice tipului de intervenţie.Aşezaţi echipamentul pentru intravenoase şi conectaţi echipamentul necesar.Aşezaţi copilul în poziţie confortabilă şi în siguranţă conform indicaţiilor medicului.Faceţi activităţile imediate.REZULTATE AŞTEPTATECopilul este transferat în pat fără injurii şi stres minim.

OBIECTIV: va prezenta semnele de vindecare a rănilorINTERVENŢII Folosiţi metode de spălare a mâinilor adecvate şi alte precauţii generale.Îngrijiţi rana pentru a evita infectarea.Folosiţi pansamente.Schimbaţi pansamentele.Curăţaţi cu soluţii prescrise.Aplicaţi soluţii antibacteriene.Raportaţi orice fapt neobişnuit.Scutecele să fie sub pansamentele abdominale.Folosiţi dieta prescrisă când copilul începe să mănânce.REZULTATE AŞTEPTATECopilul nu prezintă urme de infecţie.

OBIECTIV: nu va prezenta complicaţiiINTERVENŢII Deplasaţi copilul aşa cum este prescris.Stimulaţi eliminarea când se trezeşte. Anunţaţi doctorul dacă copilul nu poate elimina.Menţineţi decompresia abdominală, tuburile sau alt echipament prescris.Asiguraţi dieta cum este prescrisă.REZULTATE AŞTEPTATECopilul nu prezintă complicaţii.

ASPECTE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TULBURASPECTE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TULBURĂRI DE COMPORTAMENT Autism

Tatiana Oglindă Neagu

TUBURĂRILE DE COMPORTAMENT“NORMALITATEA” COMPORTAMENTALĂ

Prin comportament se înţelege totalitatea reacţiilor unui individ care apar ca răspuns la o situaţie trăită.

Comportamentul unei persoane reprezintă o sursă reală de informaţii despre acea persoană în condiţiile în care sunt cunoscute atât manifestările corespunzătoare tipului de comportament cât şi cauzele respectivului comportament.Este evidentă necesitatea cunoaşterii comportamentului normal şi a celui patologic pentru a putea oferi tot suportul necesar în cazul apariţiei tulburărilor de comportament la orice persoană. Cu atât mai mult în cazul copiilor, când această cunoaştere poate atenua sau chiar elimina parţial manifestările comportamentale patologice, şi implicit, realizează o mai bună adaptare la viaţa familială şi socială a copiilor respectivi.

Conform unor autori normalitatea poate fi înţeleasă în funcţie de dezvoltarea fizică, intelectuală şi emoţională (Klinederg), de coeficientul de inteligenţă (H.Ey) sau de adaptările la situaţiile conflictuale ivite (Krafft). Alţi autori raportează normalitate la echilibrul dintre organism şi mediul înconjurător (Pamfil şi Ogodescu). Dar toate acestea se integrează în caracteristicile culturii fiecărui popor. “Normalul” sau “anormalul” variază de la o cultură la alta.

Tulburările de comportament se definesc ca abateri de la normalitatea ansamblului de manifestări obiective, direct observabile, ale indivizilor faţă de mediul în care trăiesc. Aceste abateri sunt influenţate de: vârstă, motivaţie, structura personalităţii, gradul de constrângere pe care îl exercită mediul, absenţa sau prezenţa unei maladii psihice.

O persoană cu un comportament normal, este corect adaptată la mediu şi realitate, conştientizând cauzele şi efectele comportamentului său. În cazul conduitei maladaptative (dezadaptativă) se constată o slabă adaptare a persoanei la realitate. Această conduită poate fi mai mult o expresie a inconştientului decât o reacţie spontană la realitateO persoană dezadaptată poate fi orientată asupra mediului dar nu este conştientă de motivele comportamentului său şi nu poate să-şi modifice comportamentul în mod voluntar aşa cum poate o persoană normală (prin învăţare, prin experienţă). Trebuie menţionat că multe persoane au tendinţe dezadaptative (iritabilitate exagerată, depresie) dar acestea nu trebuie confundate cu tulburările reale de comportament sau conduită.

SĂNĂTATEA MENTALĂ LA VÂRSTA ADOLESCENŢEI

Deoarece adolescenţa reprezintă o etapă explozivă şi în acelaşi timp “fragilă” în dezvoltarea umană, cu variate modificări temperamentale şi comportamentale, se poate considera că este o perioadă de risc în apariţia manifestărilor comportamentale patologice.Se spune că pubertatea începe atunci când se sfârşeşte copilăria. Uneori acest lucru pare deosebit

de simplu dar o analiză mai profundă demonstrează că nimeni nu poate preciza când se încheie de fapt perioada copilăriei.

Majoritatea studiilor de specialitate oferă date aproximative despre vârsta la care începe pubertatea, în funcţie de zona geografică:zone temperate: fetele devin pubere la 12 – 13 ani iar băieţii între 14 – 16 ani;regiuni calde, ecuatoriale: se cunosc cazuri de fete pubere la 7 – 8 ani;în cazul laponilor s-a constatat că fetele devin pubere în jur de 19 – 20 ani.Mult timp aceste perioade de dezvoltare – pubertatea şi adolescenţa – au fost puse sub semnul exclusiv al sexualităţii.Pubertatea se caracterizează printr-o serie de modificări fiziologice şi anatomice ale corpului, condiţionate nu numai de climă ci şi de alimentaţie, munca fizică grea sau de o boală cronică. La toate acestea se adaugă funcţionalitatea glandelor care, la rândul lor, sunt influenţate de condiţiile de mediu extern şi de eventualele traumatisme psihice.Nu se poate nega că totalitatea transformărilor care au loc în această perioadă se datorează în mare parte unei dezvoltări accentuate a glandelor cu secreţie endocrină, întâietatea fiind a gonadelor. Întreaga activitate glandulară fiind coordonată de sistemul nervos - el prezidează aceste transformări – se deduce că există modificări ce apar şi la acest nivel. Aceste modificări se pot încadra fie în sfera “normalului” fie în cea a patologicului.Sănătatea mentală depinde de compromisurile individului cu sine şi cu lumea, de echilibrul rezultat din acţiunea forţelor interne contracarate de instanţa lumii exterioare. Conflictul, lupta de adaptare, este o componentă constitutivă a fiinţei umane. Aceste tulburări evolutive, tranzitorii în condiţii favorabile, pentru adolescent reprezintă factori de risc pentru îmbolnăvirile psihice, cu atât mai mult în cazul existenţei unor disfuncţii în relaţiile familiale sau a unor dificultăţi adaptative la mediul şcolar.Educaţia, cu valorile şi standardele sale comportamentale, transmisă în familie încă din fragedă copilărie influenţează comportamentul adolescentului şi ulterior, al adultului. S-a constatat că certurile în familie, neajunsurile sau lipsurile, influenţează comportamentul şi se corelează cu tulburările psihice la vârsta adultă.Aşa cum am mai menţionat, adolescenţa reprezintă vârsta celor mai rapide schimbări fizice, psihologice şi sociale, în care individul este confruntat cu numeroase solicitări, de cele mai multe ori contradictorii, care determină apariţia unei duble conflictualităţi:cea provocată de procesul dezvoltării fizice în sine;cea rezultată în urma adaptării la sine (rapid depăşită datorită dinamicii dezvoltării) şi la solicitările mediului social (mediu care îşi modifică simţitor cerinţele faţă de adolescent), cauzând o conflictualitate intrapsihică.Principalele probleme ale sănătăţii mentale la vârsta adolescenţei sunt legate de transformările menţionate şi care pot fi creatoare de tensiuni fizico-psihice specifice procesului de adaptare cu sine şi cu lumea.

Tulburările de conduită apar frecvent la vârsta pubertăţii şi a adolescenţei deoarece în aceste perioade se structurează viitoarea personalitate. Pubertatea şi adolescenţa sunt perioade de vulnerabilitate maximă şi nu se pot stabili cu exactitate legături între tulburările de comportament grave şi tulburările psihice (chiar boli) posibil existente.Se pot exemplifica tulburări de comportament (grave sau mai puţin grave) care nu sunt diagnosticate definitiv ca afecţiuni psihice ci ca o exprimare a unei opoziţii sau ca un dezechilibru afectiv:abandon şcolar;fuga;

furt;încăpăţânare;prietenii neadecvate;violenţă;impulsivitate;nepăsare;ţinută neglijentă;minciună;toxicomanii;tentative de suicid.Toate aceste pot fi considerate o expresie a unui dezechilibru psihologic, în special în plan afectiv, o modalitate inadecvată de exprimare a unei opoziţii. Rar sunt considerate un rezultat concret al unei trăiri patologice.Tulburările de comportament generalizate şi stabile apar de regulă după vârsta de 18 ani când personalitatea s-a structurat. Ele afectează în final relaţiile interpesonale ale individului şi se încadrează ca tulburări de personalitate.În cazul tulburărilor psihice grave apare comportamentul psihotic, un comportament rupt de realitate, unde conştientizarea comportamentului propriu poate fi pierdută. Aceste comportamente psihotice, denumite psihoze, cuprind schizofrenia, paranoia, tulburarea afectivă bipolară ş.a.Dezechilibrele psihologice apărute la vârsta adolescenţei, odată recunoscute, pot fi ameliorate şi chiar îndepărtate – prin comunicare eficientă, psihoterapie şi chiar terapie specifică acolo unde este cazul – pentru a preveni tulburările psihice ulterioare şi implicit comportamentul psihotic.

INGRIJIREA COPILULUI CU AUTISM

DEFINIŢIE:

Autismul constă în pierderea contactului cu lumea exterioară, printr-o repliere în sine însuşi. Reprezintă un mod de gândire detaşat de realitate şi o predominenţă a vieţii interioare. Poate fi manifestarea unei schizofrenii.Autismul este o boală mintală, al cărui nume vine din grecescul auto care înseamnă sine, de sine, singur sau oarecum egocentric.Copilul autist este ca şi învelit ermetic în gândurile sale proprii, lipsit de posibilitatea de a comunica sau de a se lega sufleteşte de cineva, oricine ar fi acesta (membrii familiei, copii din jur, persoanele care-l îngrijesc). Autistul nu reuşeşte să-şi formeze relaţii cu lumea înconjurătoare, cu copii din jur sau cu părinţii.

“Să fii autist nu înseamnă să fii neuman. Însă înseamnă să fii un străin. Înseamnă că ceea ce este normal pentru mine, nu este normal pentru alţi oameni. Sub anumite aspecte, eu sunt foarte prost echipat pentru a putea supravieţui în această lume, precum un extraterestru eşuat fără un manual de orientare... Acordaţi-mi demnitatea de a mă cunoaşte în termenii mei – recunoaşteţi faptul că suntem în mod egal străini unii faţă de ceilalţi, că felul meu de a fi nu este doar o versiune defectă a felului vostru de a fi. Suspendaţi pentru o clipă propriile voastre prezumţii. Definiţi-vă propriii termeni. Lucraţi cu mine pentru a construi punţi între noi.”

Jim Sinclair (1992) – persoană cu autism

Autismul este o tulburare de dezvoltare, de origine neurobiologică şi este considerată drept una dintre cele mai severe tulburări neuropsihiatrice ale copilăriei. Autismul este tulburarea “centrală” din cadrul unui întreg spectru de tulburări de dezvoltare, cunoscut sub numele de spectrul tulburărilor autismului/autiste (autism/ autistic spectrum disorders) sau de tulburări pervazive de dezvoltare (pervasive developmental disorders), termenul "oficial" folosit în sistemele internaţionale de clasificare (Diagnostic and Statistic Manual, DSM IV; International Classification of Diseases-ICD 10).

CAUZE ŞI PREVALENŢĂ:

Deşi nu se cunosc cauzele acestei afecţiuni, azi se bănuiesc câteva motive care o pot determina: deficienţe specifice ereditare, traume severe (psihice sau fizice) din fragedă copilărie. În prezent se considera ca sunt implicate 15 sau chiar mai multe gene (fără să fi fost confirmată o anumita genă sau un grup de gene specifice), deşi cei mai buni “candidaţi” sunt cromozomii 7q, 2q, 16p, cromozomul X; sunt prezente anomalii la nivelul genei Neuroligin care “spune” axonilor cum să crească. Există şi alţi factori, negenetici, implicaţi în apariţia autismului. Interacţiunea dintre potenţialul genetic şi mediul biologic la nivelul pre- şi perinatal trebuie luate în consideraţie. 10-15% dintre cazurile de autism pot fi asociate cu anumite anomalii cromozomiale şi boli genetice (X fragil, scleroza tuberoasã, neurofibromatoza, fenilcetonuria), infecţii pre- sau perinatale (rubeola, tusea convulsivă), intoxicaţii timpurii, tulburări metabolice.Aşadar, cauzele biologice, organice sunt responsabile de apariţia autismului şi nicidecum părinţii. Aceştia nu sunt responsabili de apariţia tulburării, aşa cum a afirmat Bettleheim, şi nici un alt mediu familial nefericit, stresul mamei în timpul sarcinii, o traumă emoţională a mamei sau a copilului sau vreun alt factor psihologic. Teoria "mamei refrigerator" a lui Bettleheim (1956, 1967) precum că autismul este consecinţa lipsei de afecţiune a părinţilor, în special a mamelor, faţă de copil, s-a dovedit a fi total eronată. Consecinţele acestei teorii sunt resimţite şi acum de către părinţi, mai ales de către cei francezi.

Boala apare în fragedă copilărie, între 1,6 şi 3 ani, dar se poate descoperi şi mult mai târziu, atunci când vorbirea sau comportamentul acestor copii ne fac să suspectăm ceva ieşit din comun. Autismul este foarte rar: americanii citau, în urmă cu 12 ani, 1 caz la 100 000, dintre care, băieţii sunt de 3 – 4 ori mai numeroşi decât fetiţele. Recent, potrivit statisticilor Institutului Naţional al Sănătăţii (2001) şi Centrului pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor, prevalenţa este de 1 la 250 naşteri, iar un raport din anul 1999 al Departamentului Educaţiei al Statelor Unite spune că între 1990 şi 2000, la o creştere de 13% a populaţiei, a existat o creştere de 16% a tuturor dizabilităţilor şi de 172% a autismului (în California chiar de 273%), rata anuală de creştere fiind de 10 – 17%. Autism Society of America consideră că studiile din ţară, cât şi cele din lume, demonstrează faptul că este vorba de o criză naţională şi internaţională în sănătate.În România nu există nici o statistică care să arate numărul de persoane cu autism, prevalenţa sau rata de incidenţă, iar adulţii cu autism, potrivit legii, şi anume potrivit "Criteriilor medico-sociale pentru încadrarea într-o categorie de persoane cu handicap (adulţi)", nu există. Copiii care, după "Criteriile generale medico-psihosociale de identificare şi încadrare a copiilor (0 – 18 ani) cu deficienţe şi handicap (dizabilităţi)" sunt diagnosticaţi cu autism (“tulburări pervazive de dezvoltare”, însă la capitolul “Tulburări psihice” şi nu neurologice/neurobiologice), la maturitate

sunt încadraţi tot la “Afecţiuni psihice”, de data aceasta la “psihoze”. Iar autismul, după cum am arătat, nu este o boală psihică!

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT:

Un cercetător a descris ca prim semn de autism momentul când copilul nu se lasă strâns în braţe şi mângâiat de părinţi. Copilul ţipă să fie pus jos chiar dacă este obosit sau s-a lovit. Are un comportament “rece” faţă de părinţi sau de alţi copii din preajma lui. Preferă să se joace singur şi este indiferent la comentariile celor din jur sau la anumite convenţii sociale.Copilul autist are un comportament violent cauzat de orice schimbare care se face în obiceiurile sale: îmbrăcăminte, jocuri, jucării care i se dau sau i se iau, determinând reacţii deosebit de violente. Ţipă, muşcă, se aruncă pe jos şi îi este greu să-şi exprime negaţia sau împotrivirea din cauza întârzierii în vorbire (frecventă la aceşti copii).Când apare vorbirea se observă o lipsă de ideaţie şi de cuvinte obişnuite, o dizartrie, o exprimare de “robot”, o echolalie.Alte tulburări de comportament: mers în vârful picioarelor, legănat ritmic ore întregi, frecarea mâinilor şi îndoirea degetelor în mod mecanic, uneori chiar răniri provocate de sine. Deşi această boală este impresionantă prin tulburările menţionate, totuşi, aparenţa fizică şi coordonarea musculară sunt complet normale, chiar şi la cei cu hiperactivitate.Uneori se observă la aceşti copii o abilitate sau o îndemânare în anumite domenii care îi uimesc pe cei din jur, cum ar fi memoria extraordinară specializată într-un anumit fel (şi ea “ca de robot”). Unii copii au talent la desen deşi nu pot contura o cifră sau nu pot să scrie. Alţii rezolvă probleme aritmetice sau recită cu un talent deosebit, încât pot induce în eroare persoanele mai puţin informate despre această afecţiune.În ciuda a diferitelor cauze organice şi a unei largi varietăţi a manifestărilor clinice, există un tipar comun al disfuncţionalităţilor psihofiziologice şi neuropsihologice, caracterizat de tulburări în toate cele trei arii de dezvoltare – tipică pentru autism: Tulburări la nivelul interacţiunilor sociale:dificultăţi la nivelul interacţiunilor sociale cu ceilalţi - problemă centrală (principalul simptom) şi totodată principalul criteriu de diagnosticare; izolare socială sau pasivitate în relaţiile sociale (puţin interes faţă de alţii); alţi indivizi cu autism pot fi foarte activ angajaţi în relaţiile sociale însă, într-un mod ciudat, unidirecţional, fără a ţine seama de reacţiile celorlalţi; aceste persoane au în comun o capacitate redusă de a empatiza, deşi sunt afectuoşi, însă în felul lor. Tulburări la nivelul comunicării verbale şi nonverbale:Clara Park descrie limbajul fiicei ei la doi ani şi apoi la 23 de ani:"La doi ani folosea cuvinte din când în când dar nu pentru a comunica. La 23 de ani, oricine o aude pe Jane spunând mai mult de unul-două cuvinte îşi dă seama că ceva nu e în regulă. Ea a învăţat engleza (limba sa maternă) ca pe o limbă străină, deşi foarte încet şi o vorbeşte ca un străin. Cu cât e mai prinsă de ceea ce are de spus cu atât vorbirea sa se deteriorează, atenţia ei neputându-se concentra atât la ceea ce spune cât şi la felul în care spune. Pronumele se amestecă, “tu” pentru “eu”, “ea” pentru “el”, “ei” în loc de “noi”. Acordurile şi articolele dispar, verbele sunt omise." (Park, 1982).copiii cu tulburări din spectrul autismului nu dezvoltă în mod spontan acel comportament, tipic pentru copiii obişnuiţi, de atenţie comună, împărtăşită; acest comportament presupune indicarea cu degetul către un obiect (alternând privirea între obiectul respectiv şi adult), cu intenţia de a-l

obţine, de a spune, comenta ceva despre un obiect, un eveniment sau de a arăta, a da cuiva un obiect pentru a împărtăşi interesul pentru acel obiect;comportamentele de cerere ("requesting skills"), sunt prezente şi la copiii cu autism, însă în scopuri instrumentale sau imperative, copilul considerându-i pe ceilalţi ca agenţi ai acţiunii; astfel, el poate utiliza contactul vizual împreună cu alte gesturi pentru a indica o jucărie care nu-i mai e la îndemână sau care nu mai merge, a da un obiect unei alte persoane, pentru a căpăta ajutorul unei alte persoane în a obţine un obiect, întinzând mâna spre obiectul dorit sau luând mâna adultului şi ducând-o spre obiectul dorit. Persoanele care nu comunică verbal nu dezvoltă în mod spontan alternative de comunicare. Acestea trebuie să fie învăţate să folosească un sistem alternativ de comunicare (limbajul semnelor, obiecte-simboluri, fotografii, pictograme, cuvinte scrise). Reacţiile emoţionale ale persoanelor cu autism, atunci când sunt abordate verbal şi nonverbal de către ceilalţi, sunt de cele mai multe ori inadecvate şi pot consta în: evitarea privirii, incapacitatea de a înţelege expresiile faciale, gesturile, limbajul corporal al celorlalţi, adică tot ceea ce presupune angajarea într-o interacţiune socială reciprocă şi susţinerea acesteia. Tulburări la nivelul imaginaţiei:la copiii cu autism, jocul imaginativ, jocul simbolic cu obiecte sau cu oameni nu se dezvoltă în mod spontan ca la copiii obişnuiţi;jocul acestora este repetitiv, stereotip, luând forme mai simple sau mai complexe; copiii mai înalt funcţionali au stereotipii mai complexe, scopul acestora fiind autostimularea;forme simple: învârtirea jucăriilor sau a unor părţi ale acestora, lovirea a două jucării între ele, mişcarea degetelor, zgârierea unor suprafeţe, umblatul de-a lungul unor linii, legănatul, săritul ca mingea sau de pe un picior pe altul, lovirea capului ş.a. forme mai complexe pot fi: ataşarea de obiecte neobişnuite, bizare, interese şi preocupări speciale pentru anumite obiecte (maşini de spălat) sau teme, subiecte (astronomie, păsări, fluturi, dinozauri, mersul trenurilor, cifre ...), colecţionarea unor obiecte (capace de suc, sticle de plastic).Lipsa imaginaţiei duce şi la tipare comportamentale rigide de tipul rezistenţei la schimbare şi a insistentei pe rutina zilnică, de exemplu insistenţa în a urma exact acelaşi drum spre anumite locuri, acelaşi aranjament al mobilierului acasă sau la şcoală, acelaşi ritual înainte de culcare sau repetarea unei fracţiuni ciudate de mişcare corporală. Adesea orice minimă schimbare într-o anumită rutină este deosebit de frustrantă pentru persoana cu autism, producându-i o intensă suferinţă.

DIAGNOSTIC

Diagnosticarea este dificilă din cauza penuriei de simptome (nu la toţi copiii apar toate aceste tulburări de comportament) sau a unei simptomatologii mai mult decât bogate în cazul unor situaţii deosebit de grave.Afecţiunea nu poate fi diagnosticată la naştere pentru că semnele (tiparele comportamentale pe baza cărora se face diagnosticarea) nu apar sau nu pot fi uşor identificate înainte de 18 luni.Uneori există o perioadă de dezvoltare aparent normală, după care copilul se izolează şi pierde din abilităţile dobândite. Poate fi vorba de o pierdere a utilizării cuvintelor folosit de copil până atunci, de pierderea contactului vizual, a interesului pentru joc sau de retragere socială. În mod obişnuit, autismul este diagnosticat mai devreme mai ales dacă este acompaniat de retard mental şi este mai puţin diagnosticat printre copiii şi adolescenţii cu o inteligenţă medie sau superioară mediei.Toate cazurile se pot clasifica însă în funcţie de gradul de inteligenţă: aproape de medie,

submedie, cu mult sub medie (în cazurile grave).Există două caracteristici specifice care ajută medicul să diferenţieze autismul de schizofrenie – afecţiune asemănătoare ca tablou clinic dar care apare mai târziu în viaţa copilului:ticul verbal caracteristic: repetarea ultimei fraze sau cuvânt pe care persoana din jur o pronunţă – este elementul esenţial în diagnosticarea afecţiunii;rezistenţa deosebită, completă, la orice schimbări care se încearcă să se facă în “aranjamentul” ales de copil (chiar şi numai schimbarea poziţiei unui scaun din locul în care a fost pus de copil).Dezvoltarea mentală este inegală pe parcursul bolii. Uneori copilul reuşeşte dexterităţi care nu sunt verbale iar metodele de învăţare au rezultate satisfăcătoare.Gravitatea autismului variază de la sever la uşor, iar acesta se intersectează cu diverse nivele de inteligenţă care, şi acestea, variază de la dificultăţi profunde de învăţare, până la nivele normale de inteligenţă sau, în cazuri mai rare, la inteligenţă superioară, chiar aproape de genialitate (aşa numiţii “savanţi”/“autistic savants”). Aceştia din urmă, "insule de genialitate", au un talent special în anumite domenii: calcule matematice făcute cu o incredibilă viteză, calcule calendaristice (ex. Kim Peek, o enciclopedie – a memorat peste 7600 cărţi – şi este un geniu în calcule calendaristice; el este cel care a inspirat personajul Raymond Babbitt din filmul "Rain Man"), muzica (ex. cazul lui Leslie Lemke, adult cu tulburare de dezvoltare şi cu paralizie cerebrală, care, deşi nu a studiat pianul, compune muzică şi poate cânta sute de piese după ce le-a auzit o singură dată), arta – desen, pictură, grafică ş.a. (ex. Richard Wawro, adult cu autism din Scoţia, pictor recunoscut la nivel internaţional), computerele. Toate acestea sunt domenii în care nu sunt necesare comunicarea sau alte abilităţi sociale.Totuşi, aproximativ 70 – 75% dintre persoanele cu autism au un nivel scăzut de funcţionare intelectuală (diverse grade de retardare intelectuală, de la uşor la sever) şi adaptativă. Autismul mai poate fi asociat cu alte probleme cum ar fi: epilepsie (25 – 30% dintre persoanele cu autism), hiperactivitate, dislexie, paralizie cerebrala ş.a. Investigaţii:

Este important ca toţi copiii suspectaţi de vreo problemă de dezvoltare să beneficieze de o evaluare complexă a stării sănătăţii, cel puţin a următoarelor aspecte:evaluarea capacităţii auditive şi vizuale;evaluare neurologică: EEG (când se suspectează posibile crize epileptice), imagini obţinute prin rezonanţă magnetică (pentru a elimina anumite probleme neurologice, cum ar fi crizele sau probleme medicale apărute nu cu mult timp înainte de naşterea copilului);examen dermatologic pentru a stabili dacă există semne de scleroză tuberoasă sau neurofibromatoză;examinarea copilului pentru a găsi eventuale sindroame genetice sau alte probleme de dezvoltare ce sunt asociate uneori cu autismul: test genetic pentru sindromul fragil X, o condiţie genetică pe care o au unii dintre copiii cu autism;evaluarea altor probleme curente de sănătate sau a aspectelor care îi îngrijorează pe părinţi la copiii lor.

Observarea persoanei suspectate de autism în diferite medii, atât în situaţii structurate, cât şi în situaţii nestructurate, pe care clinicianul o face direct sau apelând la filmări video făcute acasă sau la centrul de zi, la şcoală sau la locul de muncă (în cazul adulţilor) este cea de-a doua cale prin care se face evaluarea.

Tratament:

Din nefericire nu există încă un tratament eficient care să schimbe în bine viaţa copilului şi a părinţilor lui. Chiar dacă autismul nu poate fi vindecat, nu înseamnă că nu se poate face nimic pentru persoanele cu autism, că acestea sunt “irecuperabile”, condamnate la o viaţă izolată şi ternă. Diagnosticarea şi intervenţia timpurie, urmate de tratament specific şi individualizat, pot face ca persoanele cu autism să progreseze, să atingă maximul potenţialului lor şi să trăiască o viaţă demnă şi mulţumitoare. O mică parte dintre cei înalt funcţionali pot chiar să ajungă să înveţe şi să funcţioneze într-un mod care să nu se distingă de “normă”, chiar dacă ei trebuie să depună eforturi considerabil mai mari decât noi, cei “normali”, pentru a duce o existenţă “normală”. Astfel, se încearcă o apropiere de copil în funcţie de latura comportamentală predominantă: dexteritatea mentală sau dexteritatea manuală a acestuia.Îngrijire specială în:instituţii sau spitale cu acest profil;instituţii unde este lăsat doar câteva ore.Cea mai modernă abordare este cunoscută sub numele de behavior therapy adică “tratamentul comportamentului”. scop: limitarea, pe cât posibil, a tendinţei de autodistrugere sau de activităţi fără rost, repetative (caracteristice);obiective:crearea unui copil mai sociabil;adoptarea unui comportament asemănător adultului care îl îngrijeşte (unii părinţi dedicaţi au reuşit minuni);cooptarea copilului spre activităţi de grup: joc, comunicare;convingerea copilului spre activităţi de autoîngrijire: spălat, îmbrăcat;lămurirea copilului să se ajute singur în activităţi minore;dezvoltarea copilului într-un adult foarte aproape de cei normali.Aşa cum se poate observa din obiectivele enumerate mai sus se încearcă o reabilitarea a condiţiei copilului, o adaptare la mediul social şi nu în ultimul rând o îmbunătăţire a gradului de comunicare al copilului.Dacă aceste obiective sunt atinse există foarte multe şanse ca un copil autist, care are o inteligenţă medie, să se dezvolte într-un adult foarte aproape de normal. Şansele cresc dacă intervenţia este timpurie, deoarece poate accelera dezvoltarea generală a copilului şi reduce comportamentele problemă, iar rezultate funcţionale de lungă durată sunt mai bune.B. Administrarea sedativelor în caz de agitaţie sau convulsii – în special la cei care prezintă şi o formă de epilepsie. Unele medicamente pot fi benefice în controlarea unor simptome cum sunt auto- şi hetero-agresiunea, izolarea, obsesiile, stereotipiile, hiperactivitatea, slaba concentrare a atenţiei, anxietatea, depresia ş.a., sporind eficienţa intervenţiilor (în special a celor educaţional-comportamentale). Dar medicamentele nu trebuie să înlocuiască aceste intervenţii, ci să fie parte a unui plan de intervenţie, vizând anumite simptome/probleme.Ca la orice medicament, este important ca părinţii să cunoască ce efecte adverse au cele prescrise copilului lor şi să monitorizeze aceste efecte cu mare atenţie. Uneori pot fi prescrise prea multe medicamente sau în doze prea mari. Alteori sunt folosite greşit în ideea de a controla comportamentul persoanei cu autism sau pentru a trata, de exemplu, anxietatea, adesea cu serioase efecte secundare pe termen scurt sau lung (exemple: creştere sau

scădere în greutate, probleme la nivelul sinusurilor, tulburări de somn, greaţa, tremor). Aşadar, este necesară o atenţie sporită la utilizarea medicamentelor iar, pe de altă parte, ar trebui folosite metode alternative de reducere a anxietăţii şi de control al comportamentului.C. Tratamente alternative ce propun folosirea de medicamente, vitamine, diete speciale pentru “vindecarea”, atenuarea problemelor şi a diferenţelor neurologice sau psihologice în funcţionarea creierului persoanelor cu autism:terapia cu multivitamine: vitamina B6 şi magneziu, vitamina C, vitamina A;Dimethylglycina (DMG), Serotonină;dietă fără gluten şi caseină, fără fermenţi;Homoeopatia ş.a.D. Tratamente complementare:Terapia prin muzică şi artăTerapia de integrare auditivăTerapia cu animale (exemplu hipoterapia)Terapia ocupaţionalăTerapia de limbaj şi comunicare.Nu toţi cercetătorii sau experţii în autism consideră că terapiile alternative sunt eficiente sau verificate ştiinţific, deşi există mărturii ale unor părinţi despre eficienţa acestora în tratarea anumitor probleme sau comportamente asociate cu autismul. Intervenţiile educaţional-comportamentale sunt cele care şi-au demonstrat eficacitatea în tratarea copiilor şi adulţilor cu autism.Suportul familial este o altă componenta esenţială în tratamentul persoanelor cu autism şi cuprinde câteva elemente de bază:suport psiho-educaţional: oferirea de informaţii de bază despre autism şi despre metode de intervenţie;training pentru părinţi pentru:o mai bună înţelegere a comportamentului copiluluiformarea de abilităţi de comunicare alternativămanagementul tulburărilor alimentare şi de somn ale copiluluidezvoltarea abilităţilor de lucru şi joc la copiii lor etc.consiliere pentru a-i ajuta pe părinţi să facă faţă impactului emoţional pe care îl are existenţa unui copil sau adult cu autism în familie.

Atunci când implicarea cadrelor medicale este intensivă şi condusă cu profesionalism rezultatele sunt benefice pentru copil. La aceste rezultate contribuie (aşa cum am arătat mai sus) şi implicarea părinţilor, de cele mai multe ori cu rezultate neaşteptat de benefice.

7. Prognostic:

Poate fi autismul vindecat? Prognosticul depinde de severitatea simptomatologiei iniţiale dar şi de alţi factori cum ar fi aptitudinile lingvistice (prezenţa limbajului expresiv) şi nivelul intelectual general. Astfel, prognosticul cel mai favorabil îl au cei cu retard mental uşor sau cei cu un nivel intelectual aproape normal, care achiziţionează abilităţi de limbaj, chiar limitate, înainte de 5 ani şi care beneficiază totodată de o intervenţie educaţională precoce şi intensivă. Prognosticul e mult mai bun dacă copilul a fost plasat într-un program educaţional intens şi foarte

bine structurat încă de la vârsta de 2-3 ani. Cu o intervenţie adecvatã şi timpurie, multe comportamente tipice autismului pot fi ameliorate până la punctul în care unii copii sau adulţi pot părea, pentru persoane neavizate, că nu mai au autism.Ajutând persoanele cu autism să înveţe să comunice, indiferent de modalitatea folosită, le ajutăm să-şi diminueze comportamentele problemă care apar cel mai adesea din cauza dificultăţii sau a incapacităţii persoanei de a-şi comunica nevoile, dorinţele în cel mai adecvat mod.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU COPILUL AUTIST

culegerea datelor:subiective: nume/prenumesexvârstăcondiţii de viaţăAPPAHCAlergii

obiective:tulburări de comportament (de menţionat echolalia)capacitate de adaptaregrad de inteligenţădezvoltare mentală (dexterităţi mintale sau manuale, memorări).

Observaţii

analiza şi interpretarea datelor – diagnostice nursing:

Incapacitate de comunicare pe plan afectiv.Afectarea comunicării pe plan intelectual.Comunicare ineficientă pe plan senzorial.Mişcare şi postură inadecvate. Refuz de a se îmbrăca şi dezbrăca.Risc de afectare a comunicării pe plan motor.

Vulnerabilitate faţă de pericole.Autoîngrijire deficitară (sau lipsă de autoîngrijire).Izolare.Nerealizare.Imposibilitate de recreere.

planificarea şi aplicarea îngrijirilor (câteva obiective şi posibile intervenţii):

DataObiectiveIntervenţii proprii

Intervenţii delegate

...12.2004 Diminuarea intensităţii tulburărilor de comportamentasigurarea condiţiilor de mediu speciale (mediu securizant şi de protecţie)observarea şi notarea tulburărilor de comportamentsupravegherea generală a copilului-participare la examinare clinică periodică, investigaţii specifice

Copilul să poată comunica cu cei din jurîncercarea descoperirii şi îndepărtării cauzei (de comunicare ineficientă)învăţare prin memorizareînvăţare prin repetiţiiînvăţare prin exerciţiiexemplificare-administrarea medicaţiei:sedativevitamine-participare la terapia de integrare auditivă

Copilul să se poată autoîngrijirepetarea necesităţii menţinerii igienei personaleexplicaţii pe măsura înţelegeriiajutor în efectuarea actelor de îngrijiresupraveghere în efectuarea tehnicilor de îngrijireexplicarea manifestărilor bolii membrilor familiei şi solicitare pentru a obţine rezultate cât mai bune.- administrarea dietei fără gluten, caseină, fermenţi (dacă este necesară)

Copilul să se poată recrea asigurarea condiţiilor de recreere: mediu de siguranţă şi protecţiefacilitarea contactului cu persoane sau obiecte care îi fac plăcere.- participare la terapiile specifice: prin muzică şi artă, ocupaţională, hipoterapie etc.

* aceste obiective pot fi completate în funcţie de manifestările şi problemele copilului, de condiţiile de îngrijire, de dotarea care există (în familie, centrele de plasament, alte unităţi de îngrijiri speciale).

evaluarea îngrijirilor:

Se vor evalua periodic:

realizarea obiectivelor stabilite;eficienţa îngrijirilor;modificările de comportament ale copilului.Se reia procesul de îngrijire în funcţie de datele survenite (modificările comportamentale), stabilind un nou plan de îngrijire cu intervenţiile corespunzătoare.

BIBLIOGRAFIE

Luminiţa Beldean, Mihaela Artimon: Psihologie Nursing, Editura “Alma Mater”, Sibiu, 2004.Mircea Brateş: Bolile Copilului – Pubertatea şi sexul, Editura R.A.I., Bucureşti, 1993.L. Mănuilă şi colaboratorii: Dicţionar Medical, Editura Ceres, Bucureşti 1998.Lucreţia Titircă: Manual de Îngrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali, Editura “ Viaţa Medicală Românească”, Bucureşti, 2001.*** Site Internet sponzorizat de Rol Online Network S.A. şi pagini realizate cu sprijinul Băncii Mondiale.

VIII. VIOLENbŁ ÎN FAMILIE VIII. VIOLENŢA ÎN FAMILIE – EVALUAREA COPILULUI

X. REPERE ÎN ÎNVX. REPERE ÎN ÎNVĂŢAREA CLINICĂ PRIVIND ÎNGRIJIREA COPILULUI BOLNAVGhid pentru pregătirea practică în pediatrie

Elena Luminiţa Bouleanu

DATE GENERALE

Schema de invatare ce urmeaza, este destinata sa informeze asupra modului de abordare a stagiului in pediatrie a studentilor de la specializarea asistenţă medicală generală. Nu vor fi prezentate reguli stricte, ci sugestii privind ariile de observatie, demonstratie, practică şi discuţii cu mentorul, supraveghetorul sau evaluatorul.

PREZENTAREA SECTIEIObiective

La sfarsitul primei zile de practica studentul trebuie sa cunoasca:

1. Configuratia sectiei;2. Proceduri de urgenta; 3. Echipament de urgenta;4. Masuri de siguranta pentru copii.

Prezentarea1. Se vor prezenta studentilor toate ariile sectiei.2. Discutii insotite de demonstratii: SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hpozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile; pozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hnumere de telefon de urgenta; numere de telefon de urgenta; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hsistemul de anuntare a unei situatii de urgenta; sistemul de anuntare a unei situatii de urgenta; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hpatul ( transportorul ) pentru resuscitare; patul ( transportorul ) pentru resuscitare; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \haspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile); aspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile); SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \haspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de lumina; aspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de lumina; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h

cum se preia un mesaj telefonic; cum se preia un mesaj telefonic; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h documente, carti de specialitate.3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosirea echipamentului prezentat de mentor.4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire.5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare.

OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNARE

Obiective

Pana la sfarsitul stagiului studentul trebuie:1. sa observe o internare de urgenta;2. sa observe o internare programata;3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari.

Prezentarea1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare programata.2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare de urgenta.3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura. a)note asupra anamnezei -medical -psihologic -fizic -social si familial b) observarea reactiilor copilului la evenimente observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente.4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari.5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare.6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute?7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor.8. De ce sunt importante aceste informatii? a) la internare? b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor? c) la externare?9. a) Studierea documentelor de internare; b) Studierea documentelor de externare; c) Discutarea procedurilor de externare. 10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul.

INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILOR

CLINICE

Obiective

La sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie:

1. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului.2. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala.3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre, pompe de infuzie, aspiratoare, monitoare etc.)4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale, observatii neurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune).5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt valorile normale.6. Sa fie capabil sa estimeze corect.

Prezentarea

Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus.1. documente, carti de specialitate.3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosirea echipamentului prezentat de mentor.4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire.5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare.

OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNARE

Obiective

Pana la sfarsitul stagiului studentul trebuie:1. sa observe o internare de urgenta;2. sa observe o internare programata;3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari.

Prezentarea1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare programata.2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare de urgenta.3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura. a)note asupra anamnezei -medical -psihologic -fizic -social si familial b) observarea reactiilor copilului la evenimente observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente.4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari.

5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare.6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute?7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor.8. De ce sunt importante aceste informatii? a) la internare? b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor? c) la externare?9. a) Studierea documentelor de internare; b) Studierea documentelor de externare; c) Discutarea procedurilor de externare. 10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul.

INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILOR CLINICE

Obiective

La sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie:

1. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului.2. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala.3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre, pompe de infuzie, aspiratoare, monitoare etc.)4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale, observatii neurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune).5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt valorile normale.6. Sa fie capabil sa estimeze corect.

Prezentarea

Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus.1.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice se urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile; Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice se urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile;SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate; Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate;SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSe vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupa efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor.Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupa

efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor. Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si se interpreteaza in documentele de spitalizare.2. Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si se interpreteaza in documentele de spitalizare.2.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hPersonalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect in foaia de observatie balanta de lichide.Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect in foaia de observatie balanta de lichide.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate.Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide.3.Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide.3.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hPersonalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sa inregistreze corect informatiile.Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sa inregistreze corect informatiile.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele.Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor.4.Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor.4.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h

Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputa pentru diferite teste de laborator.Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputa pentru diferite teste de laborator.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor nota diferentele fata de adult.

5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul.6.Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor nota diferentele fata de adult.

5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul.6.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hPersonalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie.Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului.Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hPersonalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar).Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar).SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor exersa practic cele prezentate.

OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICII

In timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp în departamentul policlinic.

Obiective

La sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa:

1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica.2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica.3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare.

4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in conditiile in care nu au avut anterior experienta spitalizarii.

Prezentare

1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din stagiu, in policlinica.2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet.3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii.4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc in diferite cabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie.5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce prefera copiii?6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare. Cum se comporta unii fata de altii.7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa cosulte medicul.8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul.

Aflati - daca au mai fost internati in spital; - daca au intampinat probleme cand au mers acasa;

- daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au observat semne de regresie. Daca da, ce anume?

- ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta - daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate.

Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii nu au mai experimentat o internare in spital. Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul? - si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie internat? Daca nu - cum ar face fata situatiei? - cum crede copilul ca este la spital?9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital (transport, parcare, serviciu, scoala, alti copii).Cum au rezolvat aceste probleme?10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se fac injectii sau alte tratamente.Acestea difera de cele observate in sectie?11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica.12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul.

CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE PEDIATRIE

Obiective

La sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa:1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa aprecieze importanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului adult.2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare.

Prezentare1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia.2. Se vor completa interviurile si chestionarele.3. Discutii cu evaluatorul.4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie? b) ce probleme ati intalnit? c) a fost ce ati asteptat sa fie? d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite?5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare - pentru/ la externare6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.

Studentii vor exersa practic cele prezentate.

OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICII

In timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp în departamentul policlinic.

Obiective

La sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa:

1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica.2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica.3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare.4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in conditiile in care nu au avut anterior experienta spitalizarii.

Prezentare

1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din stagiu, in policlinica.2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet.3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii.4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc in diferite cabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie.5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce prefera copiii?6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare. Cum se comporta unii fata de altii.7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa cosulte medicul.8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul.

Aflati - daca au mai fost internati in spital;

- daca au intampinat probleme cand au mers acasa; - daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au observat semne de regresie. Daca da, ce anume?

- ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta - daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate.

Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii nu au mai experimentat o internare in spital. Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul? - si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie internat? Daca nu - cum ar face fata situatiei? - cum crede copilul ca este la spital?9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital (transport, parcare, serviciu, scoala, alti copii).Cum au rezolvat aceste probleme?10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se fac injectii sau alte tratamente.Acestea difera de cele observate in sectie?11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica.12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul.

CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE PEDIATRIE

Obiective

La sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa:1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa aprecieze importanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului adult.2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare.

Prezentare1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia.2. Se vor completa interviurile si chestionarele.3. Discutii cu evaluatorul.4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie? b) ce probleme ati intalnit? c) a fost ce ati asteptat sa fie? d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite?5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare - pentru/ la externare6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.