I. NURSING CARE PLANNoDiagnosaPerencanaan
TujuanIntervensiRasional
1. Nyeri berhubungan dengan dilatasi serviks
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri
terkontrol, dengan kriteria hasil :1. Klien tampak tenang atau
rileks2. Klien mengatakan nyeri terkontrol3. Penurunan skala
nyeri4. Peningkatan perhatian
1. Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan relaksasi yang tepat
dan pada masase abdomen2. Bantu tindakan kenyamanan (gosokan
punggung, tekanan sakral, perubahan posisi yaitu dengan
menganjurkan klien untuk posisi miring sesuai dengan posisi
punggung janin)3. Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam.
Palpasi diatas simpisis pubis untuk menunjukkan distensi4.
Instruksikan klien dalam menggunakan analgesik yang dikontrol
pasien5. Hitung waktu, catat frekuensi, intensitas dan durasi pola
kontraksi uterus setiap 30 menit6. Kaji tekanan darah dan nadi
setiap 1-2 menit setelah injeksi regional selama 15 menit pertama,
kemudian setiap 10-15 menit untuk sisa waktu7. Libatkan klien dalam
percakapan untuk mengkaji sensori
1. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral melalui
respon kondisi dan stimulasi kutan2. Meningkatkan relaksasi dan
hygiene serta meningkatkan perasaan sejahtera3. Mempertahankan
kandung kemih bebas distensi yang dapat meningkatkan
ketidaknyamanan, mempengaruhi penurunan janin dan memperlama
persalinan4. Memungkinkan klien mengontrol nyerinya sendiri5.
Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien.
6. Posisikan miring kiri meningkatkan aliran vena dan meningkatkan
sirkulasi plasenta7. Perubahan sensori dapat menjadi indikator awal
terjadinya hipoksia
2. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan kompresi
mekanik kandung kemih
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan mampu
mengosongkan kandung kemih dengan tepat
1. Palpasi diatas simpisis pubis 2. Catat dan bandingkan masukan
dan haluaran. Catat jumlah, warna, konsentrasi dan berat jenis
urin3. Anjurkan upaya berkemih yang sering sedikitnya 1 sampai 2
jam4. Ukur suhu dan nadi, pertahankan peningkatan. Kaji kekeringan
kulit dan membran mukosa
1. Mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan derajat
kepenuhan. Pengosongan tidak komplit dari kandung kemih dapat
terjadi karena penurunan sensasi dan tonus2. Haluaran harus
kira-kira sama dengan masukan 3. Tekanan dari bagian presentasi
pada kandung kemih sering menurunkan sensasi dan menggangu
pengosongan komplit4. Memantau derajat dehidrasi
3. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan cemas berkurang
dengan kriteria hasil :1. Klien tampak rileks2. Melakukan sendiri
teknik relaksasi3. Klien memahami proses persalinan 4. Klien mampu
mengikuti instruksi perawat
1. Kaji tingkat ansietas klien melalui isyarat verbal dan
nonverbal2. Berikan dukungan profesional intrapartal kontinu,
informasikan klien bahwa ia tidak akan ditinggalkan sendiri3.
Anjurkan penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi. Bernapas
dengan pasangan4. Bantu ibu untuk menemukan posisi yang nyaman.
Misalnya dengan menganjurkan ibu posisi miring dengan salah satu
kaki diangkat oleh perawat atau suami5. Pantau DJJ dan
variabilitasnya, pantau TD ibu6. Evaluasi pola kontraksi atau
kemajuan persalinan
1. mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu. Ansietas yang
berlebihan dapat menyebabkan dampak negatif terhadap proses
persalinan2. rasa takut terhadap penolakan dapat makin berat sesuai
kemajuan persalinan. Klien dapat mengalami peningkatan ansietas
dan/atau kehilangan kontrol bila dibiarkan tanpa perhatian3.
membentu dalam menurunkan ansietas dan persepsi terhadap nyeri
dalam korteks serebral, meningkatkan rasa kontrol4. posisi yang
nyaman dapat mengurangi ansietas ibu5. ansietas yang lama dapat
menyebabkan ketidakseimbangan endokrin, dengan kelebihan pelepasan
epineprin dan norepineprin, meningkatkan TD dan nadi6. Peningkatan
kekuatan kontraksi uterus dapat meningkatkan masalah klien tentang
kemampuan pribadi
4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan episiotomi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri terkontrol
dengan kriteria hasil :1. Klien melaporkan nyeri berkurang2. Klien
tampak rileks3. Klien menunjukkan penurunan skala nyeri 4. Klien
menunjukkan peningkatan perhatian5. Klien mampu bab dab bak tanpa
rasa takut6. Klien mampu bab dan bak tanpa rasa sakit
1. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan
nonverbal, perhatikan pengaruh budaya dan respon nyeri 2. Inspeksi
perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimmosis,
nyeri tekan lokal, eksudat purulen atau kehilanga perlekatan
jahitan3. Berikan kompres es pada perineum khususnya 24 jam pertama
setelah persalinan4. Berikan kompres panas lembab (misalnya rendam
duduk atau bak mandi) diantara 1000 dan 1050 F (38,0-43,2 0C)
selama 20 menit, 3 samapi 4 kali sehari selama 24 jam pertama5.
Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan
episiotomi6. Berikan analgesik bila ada program medik
1. Tindakan atau reaksi nyeri adalah individu dan berdasarkan
pengalaman masa lalu2. Dapat menunjukkan trrauma berlebihan pada
jaringan perineal dan/atau terjadi komplikasi yang memerlukan
intervensi lanjut3. Memberi anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan mengurangi edema dan vasodilatasi4. Meningkatkan
sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutrisi pada
jaringan, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan5.
Penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan
tekanan langsung pada perineum6. Penggunaan agen farmakologis
secara tepat membantu klien mengurangi nyeri
