Nursing Care and Management in HF

โดย

พว.จฑาจต สรอยซา

งานการพยาบาลผ ปวยวกฤตโรคหวใจ(CCU)

15 กมภาพนธ 2562

Impairment/abn.

Structural or Function of heart

Clinical

syndrome

Failure of heart to deliver oxygen at a rate

proportionate with requirement of body tissue

Dyspnea

and fatigue

Fluid

retension

ภาวะหวใจลมเหลว : Heart Failure

European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128

Multidisciplinary

Specialized follow-up

procedures

Patient education

and

self-management

องคประกอบทส าคญของการดแลผ ปวยหวใจลมเหลว

Mc Alister FA, Lawson,F.M.E.,Teo KK, Armstrong PW. A systematic Review of Randomized Trials of Disease Management Programs in Heart Failure,

Am J Med 2001;110:378-384

Multidisciplinary

Nursing Care and Management

เปาหมายของ

การพยาบาล ชวยปรบเปลยนพฤตกรรม

ใหผ ปวยสามารถเผชญกบความเจบปวย

และควบคมอาการภาวะหวใจลมเหลว

ไดเหมาะสม

การเพมประสทธภาพ

ในการท างานของหวใจ

หลงจ าหนายในโรงพยาบาล

นรลกขณ เออกจ และ พชรวรรณ ศรคง. (2556).ภาวะหวใจวาย: การพยาบาลและค าแนะน า. วารสารพยาบาลสาธารณสข; 27(1), 131-143

เปาหมายของ

การดแลผ ปวย

การวางแผน

จ าหนาย

การประเมนความ

พรอมผ ปวย

กอนกลบบาน

การพยาบาลขณะผ ปวยอย ในโรงพยาบาล

เปาหมายของ

การดแลผ ปวย

ไดรบการคนหาสาเหตหรอ

ปจจยทท าใหเกดอาการก าเรบ

ไดรบการวนจฉย

โรคเบองตนทเปนสาเหต

ไมมภาวะน าเกน

หรอขาดน า

ชวยใหอาการหวใจ

ลมเหลวดขน

อนงค อมฤตโกมล.(2557).บทบาทพยาบาลคลนกหวใจลมเหลว. ใน รงสฤษฎ กาญจนะวณชย และ อรนทยา พรหมนธกลรงสฤษฎ. ค มอการดแล

ผ ปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ : Comprehensive Heart Failure Management Program:โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม.

กจกรรมการพยาบาล

-ประเมนการหายใจ วามอาการหอบเหนอยหรอลกษณะการ

หายใจทผดปกต เชนการใช accessory muscle ชวยในการ

หายใจ,Dyspnea,Orthopnea,PND

-Record RR, Monitor O2 saturation, ตามผล ABG

-SpO2 90% or PaO2 60 mmHg ดแลชวยหายใจโดย

ใช oxygen ;non-invasive positive pressure

ventilation(CPAP,BiPAP) ;mechanical ventilation

-ดแลจด Fowler’s position

-ให Bed rest และดแลชวยเหลอใกลชด

เตรยมความพรอมของอปกรณการชวยชวต(CPR)

ชวยใหอาการหวใจลมเหลวดขน

กจกรรมการพยาบาล

-ชวยแพทยในการท าหตถการใสสาย Swan ganz,

CVP

-Record PAP, PCWP, CVP

-ดแลใหไดรบยาขบปสสาวะตามแผนการรกษา

-ดแลใสสาย F/C และ Record urine out put

-ตดตาม chest x-ray

อาการหวใจลมเหลวดขน

กจกรรมการพยาบาล

-Monitor EKG และ Record V/S ทก 15-30 นาท

จนอาการคงท และตอไปทก1ชม.หรอตามความ

เหมาะสม

-ประเมนอาการ Low cardiac out put เชน ระดบ

ความร สกตวลดลง ปลายมอปลายเทาเยน รม

ฝปากซด เหงอออก ชพจรเบา คลนไส อาเจยน

ปสสาวะลดลง

-ดแลใหยา Vasopressor and Inotropes ตาม

แผนการรกษา เชน Dobutamine Dopamine

Milrinone Norepinephrine Epinephrine

อาการหวใจลมเหลวดขน

ไมมภาวะน าเกนหรอขาดน า

Orthopnea

PND

Jugular vein engorgement

Edema

Ascites

Crepitation

น าหนกขนอยางรวดเรว

Orthostatic hypotension

การท างานของไตแยลง

น าหนกลดลงอยางรวดเรว

จ ากดน า

ชงน าหนกทกวน

บนทก I/O

กจกรรมการพยาบาล

-ดแลสงผ ปวยท าหตถการ เชน

ตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ เพอประเมน

โครงสรางหรอการท างานของหวใจ

ประเมนการท างานของหวใจหองลาง

การตรวจสวนหวใจ เพอประเมนความ

ผดปกตของหลอดเลอดหวใจ

กจกรรมการพยาบาล

-ซกประวตเพอคนหาสาเหตหรอปจจยทท าให

เกดอาการก าเรบ เชน ความผดปกตของหวใจ

ทเปนมากขน การไมปฏบตตามแผนการรกษา

การรบประทานอาหารเคม การรบประทานยา

ไมถกตอง ขาดการสนบสนนทางสงคม การตด

เชอ เปนตน

ไดรบการวนจฉยโรคเบองตน

ทเปนสาเหต

ไดรบการคนหาสาเหตหรอปจจย

ทท าใหเกดอาการก าเรบ

การวางแผนจ าหนาย

เปนกระบวนการสงเสรมการดแลทตอเนองแกผ ปวยจากสถานบรการจากแหง

หนงไปยงอกแหงหนง รวมถงการพฒนาศกยภาพของผ ปวย การสนบสนนดานจตใจ

การใหความร แกผ ปวยและผ ดแล การสนบสนนใหค าปรกษาและจดหาทรพยากรท

จ าเปนเพอการดแลอยางตอเนอง

การวางแผนจ าหนาย

บทบาทพยาบาล

1.การประเมน

-ประเมนความตองการการดแลและความพรอมของผปวยและครอบครวหรอผดแล

-ประเมนความร ความเขาใจ แรงจงใจ และทกษะของผปวยและครอบครวหรอผดแล

เกยวกบโรคทเปน เพอเปนขอมลในการวางแผนก าหนดกจกรรมใหสอดคลองเหมาะสม

2.ใหความรเกยวกบภาวะหวใจลมเหลว

-ความหมาย พยาธสภาพ สาเหต อาการและอาการแสดง แผนการรกษา

3.การสอนและฝกฝนทกษะการดแลตนเองแกผปวยและครอบครวหรอผดแล เพอใหผปวย

สามารถดแลตนเองได(Self management) ในผปวยบางรายอาจจ าเปนตองจดหาอปกรณท

จ าเปนให เชน เครองชงน าหนก

หวขอทตองสอนและฝกฝนทกษะการดแลตนเองแกผ ปวยและครอบครวหรอผ ดแล

1.การดมน า

ผ ปวยทอาการหวใจลมเหลวไมรนแรงมาก ปรมาณน าทเหมาะสมคอ 1.5-2 ลตร/วน แตใน

รายทยงมอาการเหนอย บวม ตองใชยาขบปสสาวะในขนาดสง ผ ปวยโรคไต ผ ปวยทมภาวะ

Hyponatremia ปรมาณน าทเหมาะสมคอ 1 ลตร/วน

2.อาหารเคม

แนวทางการรกษาผ ปวยหวใจลมเหลวมาตรฐานแนะน าผ ปวยหวใจลมเหลวควรจ ากด

ปรมาณโซเดยม 2 กรม/วน แตในทางปฏบตอาจจะท าไดยาก อาหารขาดรสชาต ผ ปวย

รบประทานไมได

การก าหนดท 4 ในผ ปวยทอาการหวใจลมเหลวไมรนแรงมาก อาจจะเปนไปไดมากกวา

แตในรายทยงมอาการเหนอย บวม ตองใชยาขบปสสาวะในขนาดสง ควรจ ากดปรมาณโซเดยม 2

กรม/วน Grady LK, Dracup K., Kennedy G, et al.Team management of patients with heart failure, Circulation. 2000;102:2443-2456

3.การรบประทานยา

ควรประเมนปญหาการรบประทานยาของผ ปวย เนองจากบางรายเคยมประวต non

compliance เชน ขาดยา รบประทานยาไมถกตอง ในผ ปวยสงอาย ตองจดยาเอง แตสายตาไมด ตอง

แกปญหาใหผ ปวยสามารถอานยาได

-ตองอธบายตงแตชอยา เปาหมายในการรกษาของยาแตละตว ขนาดยา การบรหารยาและ

ผลขางเคยง ใหผ ปวยเขาใจถงความจ าเปนทตองรบประทานยา

-แนะน าใหน ายามาดวยทกครงทมาตรวจตามนด เพอประเมนความสม าเสมอของการ

รบประทานยา และใหน ายาทไดจากรพ.หรอคลนกอนมาดวยทกครง เพอปองกนการรบประทานยา

ซ าซอน

-สอบถามประวตยาสมนไพร ยาแผนโบราณ หรอยาทซอรบประทานเอง เพราะยาบางตวอาจ

ม drug interaction กบยาทรบประทานอย หรออาจสงผลตอการท างานของหวใจได

-ยากล ม NSAIDs (เอนเสด) ทควรหลกเลยง : Ibuprofen Diclofenac Tenoxicam Naproxen

Mefenamic Celecoxib Ketoprofen Piroxicam Parecoxib Indomethacin Meloxicam Etoricoxib

-หามหยดยาเอง หากมอาการผดปกตหรอมขอสงสยดานยา ควรโทรศพทมาปรกษาพยาบาล

4.การออกก าลงกาย

-วธออกก าลงกายทเหมาะสมและปลอดภยส าหรบผ ปวยภาวะหวใจลมเหลวคอ การเดนบน

ทางราบ โดยเรมทละนอยจาก 2-5 นาท/วน เปนเวลา 1 สปดาหแลวเพมเปน 5-10 นาทตอวน

-ควรหลกเลยง isometric exercise เชน การเบง การยกของหนกกวา 10 กโลกรม หรอการ

ออกแรงมากจนฝนความร สกตนเอง

-ควรงดออกก าลงกายในวนทร สกไมคอยสบาย เปนหวด ออนเพลย นอนไมเพยงพอ หรอม

อาการเหนอย ใจสน แนนหนาอกมากขน

5.งดหรอหลกเลยงเครองดมทมแอลกอฮอล ชา กาแฟ งดสบบหร

- แอลกอฮอล ชา กาแฟ เพราะจะกระต นใหหลอดเลอดมการหดตวและเกดภาวะหวใจเตน

ผดปกตได

- บหร สารนโคตนในบหรเปนตวกระต นทจะท าใหหลอดเลอดหวใจหดตวและหวใจเตนเรว

ขน มผลใหเกดภาวะหวใจลมเหลวมากขน

6.ตวงปรมาณน าเขา-ออก

-ตวงปรมาณน าทดมใน 1 วน (ตองนบรวมถงของเหลวทงหมด ไดแก นม น าผลไม

น าหวาน ไอศกรม เปนตน) และ ตวงปรมาณปสสาวะทกครง และรวมปรมาณปสสาวะใน 1 วน

-จดบนทกปรมาณน าเขาและออกทกวน และน าสมดบนทกมาดวยทกครงทมาพบแพทย

7. การประเมนการท างานของหวใจและอาการผดปกตดวยตนเอง และจดบนทกทกวน

-การคล าชพจร แหนงทนยมคอบรเวณขอมอ โดยใชนวช นวกลางและนวนางคล าบรเวณ

ขอมอ แลวสงเกตความแรง ความสม าเสมอ และนบอตราการเตนใหเตม 1 นาท

-การวดความดนโลหต ควรวดความดนโลหตเวลาเดยวกนทกวน หรอตามทแพทย

พยาบาลและเภสชแนะน าเมอมการปรบยาเพมขน หรอเมอมอาการผดปกต เชน เวยนศรษะ หนามด

จะเปนลม และโทรศพทปรกษาแพทยหรอพยาบาล

-สงเกตอาการเจบหนาอกและอาการใจสน

8. การประเมนภาวะน าเกน

การสงเกตอาการบวมและน าหนกตวเพมขน เมอมภาวะหวใจลมเหลว เลอดจะคงตาม

หลอดเลอดสวนปลายหรอสวนทต าของรางกายเนองจากการไหลกลบของเลอดเขาส หวใจไมด

ในชวงแรกจะสงเกตบวมไมเหน แตจะทราบจากการชงน าหนก เมอภาวะหวใจลมเหลวรนแรงขนจะ

สงเกตบวมไดงายขน โดยจะกดดอาการบวมกดบ มบรเวณหลงเทา ขอเทา หนาแขง

การสงเกตการหายใจหอบเหนอย หากมอาการเหนอยขณะพกหรอขณะออกแรง นอนราบ

ไมไดหรอนอนหลบไปแลวตนมาหอบตอนกลางคน นนหมายถงวาก าลงมภาวะหวใจลมเหลว

สอนการชงน าหนกทถกตอง

ชงน าหนกทกวนหลงตนนอนตอนเชา

ใหชงหลงจากเขาหองน าถายอจจาระหรอปสสาวะแลว

และกอนกนอาหารเชา

สอนการประเมนบวมทถกตอง

กดลงบนกระดกหนาขากดทขอเทา ดวาบวมหรอไม

ถาบวมกดบ ม คอ น าคง

9.การจดการภาวะน าเกน

-หากผ ปวยรบประทานยาขบปสสาวะ(Lasix)อย แลว แตมอาการบวมกดบ ม เหนอย น าหนก

เพมขนมากกวา 2 กโลกรม ภายใน 3 วน ควรจ ากดน าและอาหารเคมมากขน และปรบยาขบปสสาวะ

เปน 1.5-2 เทา เชน เดมรบประทานยา Lasix 1 เมดเชา ใหเพมเปน1 เมดเชา ½-1 เมดเทยง จนกวา

น าหนกจะกลบมาเทาเดม ยบบวม หายเหนอย นอนราบได จงกลบมารบประทานยา Lasix เทาเดม

-หากผ ปวยไมไดรบประทานยาขบปสสาวะ(Lasix) แพทยสง PRN แตมอาการบวมกดบ ม

เหนอย น าหนกเพมขนมากกวา 2 กโลกรม ภายใน 3 วน ควรจ ากดน าและอาหารเคมมากขน และ

รบประทานยาขบปสสาวะตามแพทยสง จนกวาน าหนกจะกลบมาเทาเดม ยบบวม หายเหนอย นอน

ราบได จงหยดยา Lasix

-มชองทางใหผ ปวยปรกษา เชน โทรศพทมาปรกษาแพทยหรอพยาบาล

European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128

10.มาตรวจตามนดทกครง

-เพอใหการรกษาภาวะหวใจลมเหลวเกดความส าเรจ ควรมาตรวจตามนดทกครงและควร

มคนในครอบครวมาดวย เนองจากครอบครวมสวนชวยใหการรกษาภาวะหวใจลมเหลวเกด

ความส าเรจมากขน

การประเมนความพรอมผ ปวยกอนกลบบาน

การประเมนผ ปวยกอนกลบบานเปนสงส าคญ ควรนกถงเปาหมายของการรกษาวา

บรรลตามเปาหมายหรอไม

1.ประเมนสภาพ ตองไมมภาวะน าเกนหรอขาดน า ผ ปวยไดรบการรกษาใกลเคยงเปาหมาย

มากทสด

ไมมอาการของภาวะน าเกน เชน เหนอย นอนราบไมได บวมลดลง น าหนกอย ใน

เกณฑปกตหรอใกลเคยงปกตมากทสด

ไมมอาการของภาวะขาดน า เชน น าหนกลดลงมากเกนไป ความดนโลหตต า และม

อาการหนามดขณะลกเดน

2.ประเมนสญญาณชพ ตองอย ในเกณฑทเหมาะสมของผ ปวย

3.ประเมนการไดรบยาทเหมาะสม

-ยาขบปสสาวะ ไดรบการปรบจากชนดใหทางหลอดเลอดด าเปนยารบประทาน

และปรบขนาดจนเหมาะสมแลว

-ไดรบยาตามมาตรฐาน เชน Diuretic, Beta-blocker, ACEI/ARB/ARNI, MRA

4.ประเมนการไดรบการตรวจวนจฉยและทราบสาเหตทท าใหอาการก าเรบแลว เชน การ

ตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ การตรวจสวนหวใจ การตรวจเลอดหาภาวะซด ไทรอยด เปน

ตน และสาเหตนนไดรบการแกไขหรอยง

5.ผ ปวยควรไดเรมลกจากเตยง นงขางเตยง หรอเรมเดน เพอประเมนสมรรถภาพ

รางกายกอนจ าหนาย

6.ผ ปวยไดรบการวางแผนจ าหนายครบถวนแลวหรอยง

7.ผ ปวยทมความเสยงตอการมานอนโรงพยาบาลซ าดวยภาวะหวใจลมเหลว ควรปรกษา

Heart Failure Clinic และนดเขาคลนกเพอใหการดแลตอเนองภายใน 1-2 สปดาหหลง

จ าหนาย

การพยาบาลแบบ

ผ ปวยนอก

การพยาบาลขณะผ ปวยหลงจ าหนาย

Heart Failure

Clinic

Multidisciplinary

Specialized follow-up

procedures

Patient education

and

self-management

องคประกอบทส าคญของการดแลผ ปวยหวใจลมเหลว

Mc Alister FA, Lawson,F.M.E.,Teo KK, Armstrong PW. A systematic Review of Randomized Trials of Disease Management Programs in Heart Failure,

Am J Med 2001;110:378-384

Heart Failure Clinic

-ซกประวต เชน อาการน าเกน ปญหาทพบเมอกลบไปอย บาน

-ประเมนอาการบวม ดสมดบนทกน าหนกตว ปรมาณน าเขา-ออก ความดนโลหต ชพจร

-วดความดนโลหต 3 ทา คอ ทานอน ทานง ทายน เพอประเมนภาวะ orthostatic

hypotension (การมความดนโลหต systolic ลดลงมากกวา 20 mmHg และความดน diastolic ลดลง

มากกวา 10 mmHg เมอเปลยนทานอนเปนทานงหรอยน) วดชพจร ความอมตวของออกซเจน

ตดตามผลตรวจเลอด

-ประเมนความร ความสามารถในการประเมนและการดแลตนเอง โดยเฉพาะการประเมน

อาการน าเกน การจดการเมอมอาการน าเกน

-ประเมนความรวมมอและใหค าแนะน าเรองยาโดยเภสชกร เชน ใหผ ปวยอธบายวายาแตละ

ตวรบประทานอยางไร โดยผ ปวยตองน ายามาทกครงทมาตรวจ

-ประเมนการปฏบตตวและใหค าแนะน าเรองอาหารโดยนกโภชนากร

-ประเมนการปฏบตตวและใหค าแนะน าเรองกจกรรมและการออกก าลงกายโดยนก

กายภาพบ าบด

-พยาบาลสรปและสอบถามยอนกลบในเรองแผนการรกษา ยาทปรบลด/เพม อาหาร/น า

การออกก าลงกาย รวมทงชวยหาทางเลอกเมอผ ปวยมปญหาทจะมผลตอการรกษาพยาบาล

การตดตามทางโทรศพท

-โดยพยาบาลจะตดตามผ ปวย โดยเฉพาะในรายทมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนสง

หากเกดปญหาเกยวกบการรกษา จะไดรบการปรบเปลยนแผนการรกษาบางอยางทาง

โทรศพท

-หากผ ปวยมปญหาเกยวกบการปฏบตตวทถกตอง สามารถปรกษาทางโทรศพทได

ในเวลาท าการ เพอใหผ ปวยมชองทางเวลาเกดปญหา สงผลใหผ ปวยเกดความมนใจตอการ

รกษาและปฏบตตวไดถกตองตามแผนการรกษา

-รวมทงไดกระต น สงเสรมและใหก าลงใจผ ปวยในการเผชญปญหาไดอยาง

เหมาะสม

การประเมนผลลพธการดแล

ตวชวดคณภาพเพอประเมนผลลพธในการดแลผ ปวย

ความสามารถในการประเมนและการจดการเมอมอาการน าเกน(Self-management)

อตราการกลบมานอนโรงพยาบาลซ าดวยภาวะหวใจลมเหลว

ความสามารถในการท างานของรางกาย(Functional capacity)

คณภาพชวต(Quality of life)

Heart Failure Clinic

รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

BMJ 2018;363:k4169

Your text here

Maintenance of adequate gas exchange

without cause hyperoxia & O2 toxicity

Targeted ranges for oxygenation

PaO2 55-80 mmHg

SpO2 88-96%

While keep FiO2 60 or lowest FiO2