Nuove Linee Guida Inps Diabete l 104

8/16/2019 Nuove Linee Guida Inps Diabete l 104

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I s t i t u t o N a z i o n a l e P r e v i d e n z a S o c i a l e

C o m m i s s i o n e M e d i c a S u p e r i o r e

LA VALUTAZIONE A FINI DI I NVALID ITÀ C I V I L E E HANDI C AP

D EL MINORE AFFETTO DA DIABETE MELLITO TI PO I

L I N E E - G U I D A

P R E M E S S A

Com è n o t o , la s t o r i c a c l a s s i f ic a z i o n e d e l d i a b e t e m e l l i t o , p r o p o s t a d a l l O M S n e l1 9 8 0 , n e p r e v e d e v a , in b a s e a u n c r i t e r i o m i s t o , t e r a p e u t i c o e p a t o g e n e t i c o , las u d d i v i s i o n e i n c i n q u e c l a s s i c l i n i c h e :

C r i t e r i N D D G 1 9 7 9 ) m o d i f i c a t i d a O M S 1 9 8 0 )

D i a b e t e m e l l i t o i n s u l i n o - d i p e n d e n t e I D D M ) g ià d e f i n i t o d i a b e t e i n f a n t o - g i o v a n i l e

D i a b e t e m e l l i t o n o n i n s u l i n o - d i p e n d e n t e N I D D M ) g ià d e f i n i t o d i a b e t e dell età a d u l t a

D i a b e t e m e l l i t o d a m a l n u t r i z i o n e

A l t r i t i p i di d i a b e t e s e c o n d a r i a : m a l a t t i e p a n c r e a t i c h el t r i t i p i di d i a b e t e s e c o n d a r i a :

s i n d r o m i o r m o n a l i

A l t r i t i p i di d i a b e t e s e c o n d a r i a :

f a r m a c i o t o s s i c i


a n o m a l i e d e l l i n s u l i n a o d e l r e c e t t o r e


m a l a t t i e g e n e t i c h e

D i a b e t e m e l l i t o g e s t a z i o n a l e

p r o g r e s s o d e l l e c o n o s c e n z e s u l l e c a u s e d e i v a r i t i p i d i d i a b e t e h a p o r t a t o , n e l1 9 9 7 , l a American ìabetes Association ( A D A ) a p r o p o r r e u n a c l a s s i fi c a z io n ee s c l u s i v a m e n t e e t i o l o g i c a , r e c e p i t a d a l l O M S n e l 1 9 9 9 e m a r g i n a l m e n t er i v i s i t a t a d a l l a s t e s s a A D A n e l 2 0 1 4 ( cfr. Diabetes Care, Voi. 37, suppl. 1,gennaio 2014 ).

0 0 1 4 2 R o m aL a r g o J o s e m a r i a Escrivà d e B a l a g u e r , 1 1t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2

t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


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C l a s s i f i c a z i o n e e t i o l o g i c a d e l d i a b e t e m e l l i t o A D A 1 9 9 7 - 2 0 1 4 ) s e m p l .

D i a b e t e m e l l i t o t i p o 1 Distruzione

delle cellule /3

i m m u n o m e d i a t ai a b e t e m e l l i t o t i p o 1 Distruzione

delle cellule /3 i d i o p a t i c a

D i a b e t e m e l l i t o t i p o 2 Deficit secre torio einsulino resistenza

A p r e v a l e n t e d e f i c i ti a b e t e m e l l i t o t i p o 2 Deficit secre torio einsulino resistenza A p r e v a l e n t e r e s i s t e n z a

A l t r i t i p i s p e c i f i c i Difetti geneticidelle cellule j3

(d . monogenico)

F o r m e g i o v a n i l i a f f i n i a l t i p o 2

• M O D Y 1

• M O D Y 1

• M O D Y 3• M O D Y r a r e ( 4 - 1 3 )

D i a b e t e n e o n a t a l e

D i a b e t e m i t o c o n d r i a l e

A l t r i t i p i s p e c i f i c i

Difetti genetici

dell azione

insulinica

R e s i s t e n z a a l l i n s u l i n a t i p o A


Difetti genetici

dell azione

insulinicaD i a b e t e l i p o - a t r o f i c o


Malattie del

pancreas esocrino

p a n c r e a t i t i


Malattie del

pancreas esocrino t r a u m i


Malattie del

pancreas esocrino

n e o p l a s i e


Malattie del

pancreas esocrino

F i b r o s i c i s t i c a


Malattie del

pancreas esocrino

e m o c r o m a t o s i


Endocrinopatie a c r o m e g a l i e


Endocrinopatie

c u s h i n g


Endocrinopatie

g l u c a g o n o m a


Endocrinopatie

f e o c r o m o c i t o m a


Farmaci o tossici A c i d o n i c o t i n i c o


Farmaci o tossici

g l i c o c o r t i c o i d i


Farmaci o tossici

O r m o n e t i r o i d e o


Farmaci o tossici

A g o n i s t i p a g o n i s t i


Infezioni R o s o l i a c o n g e n i t a


Infezioni

c y t o m e g a l o v i r u s


Forme rare

immunomedia te

S t i f f - m a n s y n d r o m e


Forme rare

immunomedia te A n t i c o r p i a n t i - r e c e t t o r e


Altre sindromi

genetiche

D o w n


Altre sindromi

genetiche K l i n e f e l t e r


Altre sindromi

genetiche

T u r n e r

D i a b e t e m e l l i t o g e s t a z i o n a l e

0 0 1 4 2 R o m a 2L a r g o J o s e m a r i a scrivà d e B a l a g u e r , 1 1

t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


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L e c o n s i d e r a z i o n i e s p r e s s e n e l le p r e s e n t i l in e e g u i d a a t t e n g o n o e s c l u s i v a m e n t ea ll a v a l u t a z i o n e d e l d i a b e t e m e l l i t o t i p o 1 ( D M T 1 ) i n s o r t o p r i m a d e i 1 8 a n n i d ie tà e s o n o e s t e n s i b i l i a l le a l t r e f o r m e d i d i a b e t e a d i n s o r g e n z a i n e tà p e d i a t r i c a( q u a l i le f o r m e M O D Y - aturìty Onset Diabetes of the Young- s o l o allorché e s s ec o m p o r t i n o , al p a r i d e l D M T 1 , la necessità d e l t r a t t a m e n t o i n s u l i n ic o .

D I A B E T E M E L L I T O T I P O

I l d i a b e t e m e l l i t o t i p o 1 r a p p r e s e n t a m e n o d e l 1 0 d i t u t t e le f o r m e d i d i a b e t em e l l i t o . La s u a p r e v a l e n z a è p a r i c i rc a a 0 , 5 . C o s t i t u i s c e i n d u b b i a m e n t e u n ad e l le m a l a t t i e c r o n i c h e più f r e q u e n t i d e l l ' i n f a n z i a e la s u a in c i d e n z a è s t i m a t at r a 6 e 10 c a s i p e r 1 0 0 . 0 0 0 p e r a n n o n e l l a f a s c i a d i e t à d a 0 a 1 4 a n n i e t r a 6 e 7c a s i p e r 1 0 0 . 0 0 0 p e r a n n o n e l l a f a s c i a d i e t à d a 1 5 a 2 9 a n n i .

r e g i s t r i n a z i o n a l i e i n t e r n a z i o n a l i ( D I A M O N D e E U R O D I A B ) d i m o s t r a n o c h el 'i n c id e n z a d e l D M T 1 è i n r a p i d o e c o s t a n t e a u m e n t o ( + 3 - 4 / a n n o ) s o p r a t t u t t of r a i b a m b i n i più p i c c o l i ( 5 , 4 / a n n o n e l la f a s c i a 0 - 4 a n n i ) .I n I t a l i a l 'i n c i d e n z a d e l D M T 1 è p a r t i c o l a r m e n t e a l t a i n S a r d e g n a d o v e r i s u l t a

c ir c a 3 v o l t e s u p e r i o r e r i s p e t t o a l l 'I t a l i a p e n i n s u l a r e c h e p e r a l t r o n o n p r e s e n t ap a r t i c o l a r i d i f f e r e n z e t r a N o r d e S u d .

P a t o g e n e t i c a m e n t e il D M T 1 è c a r a t t e r i z z a t o d a u n a d i s t r u z i o n e p r o g r e s s i v a , f i n oa ll a s c o m p a r s a , d e l l e c e l l u l e (3 i n s u l i n o - s e c e r n e n t i d o v u t a , n e l l a m a g g i o r p a r t e d e ic as i , a m e c c a n i s m i a u t o i m m u n i t a r i ( D M T 1 i m m u n o m e d i a t o ) , d o c u m e n t a t i d a lr i s c o n t r o d i s p e c i f ic i m a r k e r s ( I C A , G A D , I A 2 , I A A , Z n T 8 ) , p iù r a r a m e n t e s e n z ac a u s a a p p a r e n t e ( D M T 1 i d i o p a t i c o , c h e s i m a n i f e s t a p r i n c i p a l m e n t e i n s o g g e t t id i e t n i a a f r i c a n a o a s i a t i c a ) .S o t t o il p r o f i l o e t i o l o g i c o e s i s t o n o d a t i in f a v o r e d i u n a p r e d i s p o s i z i o n e g e n e t i c a

( l e g a t a p r o b a b i l m e n t e a g li a n t i g e n i d i istocompatibilità H L A - D R ) a l l ' a z i o n e d i u nq u a l c h e s t i m o l o e s o g e n o c a p a c e di i n n e s c a r e u n a r i s p o s t a i m m u n i t a r i a a u t oa g g r e s s i v a .

D M T 1 a u t o i m m u n e s i p u ò a s s o c i a r e a d a l t r e p a t o l o g i e c r o n i c h e a d a n a l o g ap a t o g e n e s i c o m e la t i r o i d i t e d i H a s h i m o t o ( 1 2 - 1 5 d e i c a s i ) , la c e l i a c h i a ( 6 )la s c l e r o s i m u l t i p l a ( 1 - 2 ) e l ' A d d i s o n ( 1 ) .

0 0 1 4 2 R o m a L a r g o J o s e m a r i a scrivà d e B a l a g u e r , 1 1t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


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L a v e l o c i t à d i d i s t r u z i o n e d e l le c e l l u l e (3, u n a v o l t a a v v i a t o s i i l p r o c e s s oa u t o i m m u n i t a r i o , è v a r i a b i l e . La f o r m a a p r o g r e s s i o n e r a p i d a s i m a n i f e s t ap r i n c i p a l m e n t e , m a n o n e s c l u s i v a m e n t e , n e i b a m b i n i ; la f o r m a a p r o g r e s s i o n el e n t a è t i p i c a d e g l i a d u l t i e v i e n e t a l o r a d e f in i t a c o m e d i a b e t e a u t o i m m u n el a t e n t e d e l l ' a d u l t o .

S i n t o m a t o l o g i a

L ' e s o r d i o c l i n i c o d e l d i a b e t e m e l l i t o t i p o 1 a v v i e n e i n o l t r e i l 5 0 d e i c a s i p r i m ad e i 2 0 a n n i e p iù f r e q u e n t e m e n t e a l l' e po c a d e l la p u b e r t à . E' p o s s i bi le t u t t a v i a c h el a m a l a t t i a s i p r e s e n t i s i n d a l l a p r i m a i n f a n z i a e a n c h e n e l c o r s o d e l p r i m o a n n od i v i t a .I n t u t t i c a s i l ' e s o r d i o è s i n t o m a t i co c o n p o l i u r i a , n i c t u r i a , p o l i d i p s i a , p o l i f a g i a( c h e n o n s i a c c o m p a g n a a d i n c r e m e n t o p o n d e r a l e m a s p e s s o a d i m a g r a m e n t o ) .Ta l o r a la m a l a t t i a s i m a n i f e s t a i n o c c a s i o n e d i u n e v e n t o s t r e s s a n t e ( i n f e z i o n i ,t r a u m i , i n t e r v e n t i c h i r u r g i c i ) c o n i s e g n i d e ll a c h e t o - a c i d o s i ( a n o r e s s i a , n a u s e a ,v o m i t o , d o l o r i a d d o m i n a l i ) o a d d i r i t t u r a d e l c o m a c h e t o a c i d o s i c o ( d i s i d r a t a z i o n e ,r e s p i r o d i K u s s m a u l , a l i t o a c e t o n i c o ) .G l i e s a m i d i l a b o r a t o r i o s v e l a n o i p e r g l i c e m i a a d i g i u n o e s o p r a t t u t t o d o p o i p a s t i ,

g l i c o s u r i a i n g e n e r e m o l t o r i l e v a n t e , i p o i n s u l i n e m i a o i n s u l i n a n o n d o s a b i l e ,p r e s e n z a d i c o r p i c h e t o n i c i e n e l l a m a g g i o r a n z a d e i c a s i d i u n o o p i ù m a r k e r s d ia t t i v i t à a u t o i m m u n i t a r i a ( I C A , G A D , I A 2 , I A A , Z n T 8 ) c o n t r o le c e l l u l e i n s u l a r i .N el c o m a c h e t o a c i d o s i c o le u r i n e m o s t r e r a n n o a lt a g l i co s u r i a e i n t e n s a p o s i t i v i t àa l l e r e a z i o n i p e r i co r p i c h e t o n i c i . N e l s a n g u e s i r i le v a m a r c a t a i p e r g l i c e m i a ( ing e n e r e t r a i 5 0 0 e i 7 0 0 m g / d l ) , p r e s e n z a d i c o r p i c he t o n i c i , i p o n a t r e m i am o d e s t a , i p e r p o t a s s e m i a , i p e r o s m o l a r i t à , i p e r t r i g l i c e r i d e m i a e a u m e n t o d e g lia c i d i g r a s s i l i b e r i . S u l s a n g u e a r t e r i o s o s i e v i d e n z i e r à r i d u z i o n e ( c o n v a l o r i

a n c h e p r o s s i m i a 7 , 0 ) d e l P H e d i m i n u z i o n e d e ll a p re s s i o n e p a r z i a le d i C 0 2 .

C o m p l i c a n z e d e l d i a b e t e t i p o

Le c o m p l i c a n z e a c u t e p iù t i p i c he s o n o r a p p r e s e n t a t e d a l c o m a c h e t o - a c i d o s i c o ed a l c o m a i p o g l i c e m i c o c h e , s e n o n a d e g u a t a m e n t e t r a t t a t i , p o s s o n o c o s t i t u i r ec a u s a d i e x i t u s .

0 0 1 4 2 R o m a 4L a r g o J o s e m a r i a E s c r i v à d e B a l a g u e r , 1 1

t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


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L e c o m p l i c a n z e c r o n i c h e d e l d i a b e t e t i p o 1 s o n o le m e d es i m e d e l d i a b e t e m e l l i t ot i p o 2 :

• m a c r o a n g i o p a t i a a t e r o s c l e r o t i c a c o n p o s s i b i li d i s t u r b i i s c h e m i c i c a r d i a c i ,c e r e b r a l i e a c a r i c o d e g l i a r t i ;

• m i c r o a n g i o p a t i a , a c a r i c o d e l r e n e ( g l o m e r u l o p a t i a d i a b e t i c a ) , d e ll a r e t i n a( r e t i n o p a t i a d i a b e t i c a , s e m p l i c e o p r o l i f e r a n t e ) e d e l s i s t e m a n e r v o s op e r i f e r i c o ( n e u r o p a t i a d i a b e t i c a ) ;

• i l q u a d ro d i n e u r o p a t i a p e r i f er i c a , p r e v a l e n t e m e n t e s e n s i t i v a e v e g e t a t i v a ,o l t r e c h e al la m i c r o a n g i o p a t i a è a t t r i b u i t o a n c h e a d u n d a n n o d i r e t t o d e ll es t r u t t u r e n e r v o s e , f o r s e d o v u t o a m e c c a n i s m i d i g l i c o s i l a z i o n e n o ne n z i m a t i c a d e l l e p r o t e i n e s t r u t t u r a l i ;

• i n f e zi o n i i n t e r c o r r e n t i , c a u s a t e d a u n a r i d o t t a e f f i c i en z a d e i g r a n u l o c i t i ;• l ' u l c e r a d i a b e t i c a ( p i e d e d i a b e t i c o ) d o v u t a a l c o n c o r r e r e d e ll a n e u r o p a t i a ,

d e l l a m a c r o a n g i o p a t i a e d el le s o v r a p p o s i z i o n i i n f e t t i v e .

L e c o m p l i c a n z e i a t r o g e n e , d o v u t e a r e a z i o n i a l l ' i n s u l i n a n e l l a s e d e d i r i p e t u t ei n i e z i o n i s o t t o c u t a n e e , p o s s o n o p r e s e n t a r s i c o m e l i p o a t r o f i a , l i p o i p e r t r o f i a oc o m e r e a z i o n i a l le r g i c h e .

e r a p i a

d i a b e t e d i t i p o 1 è u n a m a l a t t i a c ro n i c a p e r la q u a le , a t t u a l m e n t e , n o n èp r e v e d i b i l e g u a r i g i o n e e c o m p o r t a , d i n e c e s s i t à , la s o m m i n i s t r a z io n e a v i t a d it e r a p i a i n f u s i o n a l e c o n i n s u l i n a .A t t u a l m e n t e l a d i s p o n i b i l i t à d i p r e p a r a t i in s u l i n ic i p iù f i s i o l o g i c i r i s p e t t o a l lem o l e c o l e d i o r i g i n e b o v i n a o s u i n a u s a t e u n t e m p o e d i p r o d o t t i d i v e r s i i n b a s ea l la r a p i d i t à d ' a z i o n e (i n s u l i n a r a p i d a , l e n t a , u l t r a l e n t a , a d a z i o n e r i t a r d a t a ) r e n d ep iù f a c i l e c h e i n p a s s a t o i l c o n t r o l l o d e ll a g l i c e m i a i n q u e s t i p a z i e n t i e u n a

m i g l i o r e q u a l i t à d i v i t a .m o n i t o r a g g i o d e l l a t e r a p i a e l ' a d e g u a m e n t o d e l le d o s i ri c h i e d o n o i n o l t r em i s u r a z i o n i q u o t i d i a n e e p iù s p e s s o p l u r i q u o t i d i a n e d e ll a g l i c e m i a .

I n a l t e r n a t i v a a lla t e r a p i a t r a d i z i o n a l e m u l t i - i n i e t t i v a p e r v i a s o t t o c u t a n e a , è o g g ip o s s i b i l e r i c o r r e r e a l l 'i n f u s i o n e c o n t i n u a c o n m i c ro i n f u s o r i . S i t r a t t a d i d i s p o s i t i v ip o r t a t i l i d i p i cc o le d i m e n s i o n i , p a r a g o n a b i l i a q u e l l e d i u n c e l l u l a r e , c h e r i l a s c i a n oi n s u l i n a a d a z i o n e r a p i d a 2 4 o r e s u 2 4 a t t r a v e r s o u n t u b o s o t t i l e e u n ' a g o c a n n u l a

0 0 1 4 2 R o m a L a r g o J o s e m a r ia E s c r i v à d e B a l a g u e r , 1 1t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


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( s e t d i i n f u s i o n e ) i n s e r i t a n e l s o t t o c u t e . L a q u a n t i t à d i i n s u l i n a r i l a s c i a t a èp e r s o n a l i z z a b i l e i n b a s e a l l e e s i g e n z e d e l p a z i e n t e .

m i c r o i n f u s o r e p u ò e s s e r e p r o g r a m m a t o a f f i n c h é e r o g h i i n s u l i n a i n c o n t i n u o -p r o f i l o b a s a l e - p e r c o n t r o l la r e la g l i c e m i a t r a i p a s t i e d u r a n t e i l s o n n o . D o p o ip a s t i , i n o l t r e , p e r c o p r i r e l ' i n t r o i t o d i c i b o i l p a z i e n t e p u ò s o m m i n i s t r a r s ia u t o n o m a m e n t e u n b o l o d i i n s u l i n a i n d o s e d e t e r m i n a t a a t t r a v e r s o i l c a l c o l od e l l a q u a n t i t à d i c a r b o i d r a t i a s s u n t i .

A n c h e q u a n d o s i u t i l i z z a u n m i c r o i n f u s o r e è c o m u n q u e n e ce s s ar io m o n i t o r a r e il i v e l l i g l i c e m i c i n e l c o r s o d e ll a g i o r n a t a e a d e g u a r e le d o s i d i i n s u l i n a i n b a s ea l l ' a s s u n z i o n e d i c i b o e a l l ' a t t i v i t à f is i c a p r a t i c a t a . I l s e t d i in f u s i o n e , i n o l t r e , d e v ee s s er e s o s t i t u i t o f r e q u e n t e m e n t e .

A l t r a p o s s i b i l i t à t e r a p e u t i c a è c o s t i t u i t a d a l l ' i m p i a n t o , i n u n a t a s c a s o t t o c u t a n e ad e ll a p a r e t e a d d o m i n a l e , d i u n a p o m p a i p e r l 'i n f u s i o n e c o n t i n u a e a r i c h i e s t a d ii n s u l i n a n e l l a c a v i t à p e r i t o n e a l e . I l p r i n c i p a le s v a n t a g g i o d i q u e s t o s i s t e m a èc o s t i t u i t o d a l l a f r e q u e n z a c o n c u i i l c a t e t e r e v a i n c o n t r o a d o c c l u s i o n e r e n d e n d on e c e s s a r i o l ' i n t e r v e n t o d e l c h i r u r g o . I l r i s c hi o p r i n c i p a l e è l ' i p o g l i c e m i a .U n a p a r t i c o l a r e v a r i a n t e d i p o m p a i m p i a n t a b i l e è p r o v v i s t a d i s e n s o r i p e r lad e t e r m i n a z i o n e c o n t i n u a d e l l a g l i c e m i a c o n r i la s c i o f i s i o l o g i c o d e l l ' i n s u l i n a .Q u e s t i m o d e l l i d i p o m p e i m p i a n t a b i l i c o n s e n s o r i h a n n o u n r i s c h i o d i e p i s o d ii p o g l i c e m i c i g r a v i i n f e r i o r e a i n o r m a l i m i c r o i n f u s o r i .

t r a p i a n t o d i p a n c r e a s , p e r la n e c e s s i t à d i u n t r a t t a m e n t o i m m u n o s o p p r e s s i v oc r o n i c o , è a n c o r a o g g i s o s t a n z i a l m e n t e l i m i t a t o a i p a z i e n t i c h e d e b b a n o e s s e r es o t t o p o s t i a n c h e a t r a p i a n t o d i r e n e p e r n e f r o p a t i a d ia b e t i c a a v a n z a t a .L ' a l l o t r a p i a n t o d i is o l e p a n c r e a t i c h e , a d o g g i , f o r n i s c e a n c o r a r i s u l t a t i a d i s t a n z ai n f e r i o r i r i s p e t t o a l t r a p i a n t o d ' o r g a n o .

La t e r a p i a g e n i c a e l ' u s o d el le s t a m i n a l i v a n n o c o n s i d e r a t i , a l lo s t a t o , c o m e c a m p id i r i c e r c a c o n p o t e n z i a li t à t u t t e d a v e r i f i c a r e .

0 0 1 4 2 R o m aL a r g o J o s e m a r i a E s c r i v à d e B a l a g u e r , 1 1

t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


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L i m p e g n o d e l m i n o r e , d e l l a f a m i g l i a e d e l la s c u o l a n e l t r a t t a m e n t o d e lD M T 1 .

S e c o n d o le r a c c o m a n d a z i o n i p r o s p e t t a t e d a llo Standard italiano per la cura deldiabete , p u b b l i c a t e c o n g i u n t a m e n t e d a lla S I D ( S o c i e t à I t a l i a n a d i D i a b e t o l o g i a )e da l la A M D ( A s s o c i a z i o n e M e d i c i D i a b e t o l o g i ) i n d a t a 2 8 m a g g i o 2 0 1 4 , i lp a z i e n t e i n t r a t t a m e n t o i n s u li n ic o d e v e e s s e r e e d u c a t o a :

• avere le ab il ità necessarie per effettuare la rilevaz ione della propriaglicemia;

• saper interpretare i risultati com e base per intraprendere u n a azione;• percepire i collegamenti t ra specifici com portam enti (alimenta zione,

esercizio fisico) e i risultati d ella m isuraz ione glicemica, prendendo d aquesti la motivazione a l cambiamento d ei comportamenti;

• mettere in atto autonom am ente com portamenti correttivi, farmacologicie non , in risposta a i risultati delle m isurazion e glicemiche, soprattu tto perla prevenzione d el rischio ipoglicemico .

L ' a u t o c o n t r o l l o g l i c e m i c o d e v e e s s e r e c o n s i d e r a t o u n a c o m p o n e n t e e s s e n z i a l ed e l l ' a u t o g e s t i o n e q u o t i d i a n a d e i p a z i e n t i c o n D M T 1 .L e r a c c o m a n d a z i o n i S I D - A M D s u g g e r i s c o n o , p e r i p a z i e n t i i n e t à i n f e r i o r e a 18a n n i , 6 - 8 c o n t r o l l i / d i e e c o n s i g l i a n o u n c o n t r o l lo a n c o r a p iù s t r e t t o n e i b a m b i n ip iù p i c c o l i .N e l l e s u e r a c c o m a n d a z i o n i d e l 2 0 1 4 l 'A D A c o n s i g l i a c h e n e i p a z i e n t i i n t e r a p i a

m u l t i n i e t t i v a o c o n m i c ro i n f u s o r e i l c o n t r o l l o d e ll a g l i c e m i a s i a e s e g u i t os i s t e m a t i c a m e n t e p r i m a d e i p a s t i e d e g l i s p u n t i n i , o c c a s i o n a l m e n t e d o p o i p a s t ip r i n c i p a l i , p r i m a d i a n d a r e a l e t t o e p r i m a d i u n e s e r c i z io f i s i c o , s e m p r e n e ls o s p e t t o d i i p o g l i c e m i a e d o p o la c o r r e z i o n e d e ll a i p o g l i c e m i a s t e s s a .

E' e v i d e n t e c o m e t a l e a t t i v i t à , i n d i s p e n s a b i l e p e r la p r e v e n z i o n e d e ll ec o m p l i c a n z e m i c r o a n g i o p a t i c h e , s i a p a r t i c o l a r m e n t e d e li c a ta e i m p e g n in e c e s s a r i a m e n t e o l t r e c h e i l p i c c o l o p a z i e n t e a n c h e g l i a d u l t i d i r i f e r i m e n t o ,f a m i l i a r i o p e r s o n a l e s c o l a s t i c o .L ' a d u l t o d i r i f e r i m e n t o è c h i a m a t o a r i c o r d a r e a l b a m b i n o l ' a p p u n t a m e n t op l u r i q u o t i d i a n o c o n l a m i s u r a z io n e , a d a i u t a r l o n e l l ' i n t e r p r e t a z i o n e d e l r i l i e v o ene l l a s u c c e s s i v a f a s e d e c i s i o n a l e - t e r a p e u t i c a , a c o n s e r v a r e a d e g u a t a m e n t e e ag e s t i r e c o n m o d a li t à s t e r i l i i l c o m p l e s s o d e i p r e s i d i d i u s o q u o t i d i an o ( s i r i n g h e

0 0 1 4 2 R o m aL a r g o J o s e m a r i a E s c r i v à d e B a l a g u e r , 1 1t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


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p e r i n s u l i n a , a g l i e l a n ce t t e p u n g i d i t o , r e a t t i v i p e r l a r i c e r c a d i g l u c o s i o e c o r p ic h e t o n i c i n e ll e u r i n e , r e a t t i v i p e r il d o s a g g i o d e ll a g l ic e m i a s u s a n g u e c a p i l l a r e ) .

Va i n o l t r e c o n s i d e r a t o c h e i l m i n o r e , a n c o r c h é i n o t t i m a l e c o n t r o l l o g l i ce m i c o ,d o v r à s o t t o p o r s i p e r i o d i c a m e n t e a c o n t r o l l i o c u l i s t i c i , n e f r o l o g i c i , n e u r o l o g i c i ,p s i c o l o g i c i , c a r d i o l o g i c i , o d o n t o i a t r i c i a l f i n e d i c o g li e re t e m p e s t i v a m e n t el e v e n t u a l e c o m p a r s a d i c o m p l i c a n z e .

N é v a d i m e n t i c a t o c o m e n e l m i n o r e c o n D M T 1 e v e n t i i n t e r c o r r e n t i a n c h e b a n a l i ,c o m e m a l a t t i e i n f e t t i v e o p ic co li t r a u m a t i s m i , c o m p o r t i n o la n e c e s s i t à d ir i e s a m i n a r e e a d e g u a r e i l t r a t t a m e n t o f a rm a c o l o g i co e t a l o r a l o s p e d a l i z z a z i o n e .

L i m p a t t o s o c i o - a s s i s t e n z i a l e d e l d i a b e t e m e l l i t o t i p o 1

La n a t u r a d i m a l a t t i a d i alto interesse sociale d e l d i a b e t e m e l l i t o è s t a t ar i c o n o s c i u t a d a l L e g i s l a t o r e i t a l i a n o g i à c o n l a r t . 1 d e l l a L e g g e 1 6 m a r z o 1 9 8 7 ,n. 1 1 5 . Disposizioniper la prevenzione e la cura de l diabete me llito. ( P u b b l i c a t ane l l a G . U . 2 6 m a r zo 1 9 8 7 , n . 7 1 ) .P iù r e c e n t e m e n t e le p r o b l e m a t i c h e s o c i o - a s s i s t e n z ia l i d e l d i a b e t e m e l l i t oi n s o r g e n t e n e l l e t à e v o l u t i v a s o n o s t a t e c o m p i u t a m e n t e d e l i n e a t e n e l Pianosulla ma lattia diabetica r e d a t t o d a lla C o m m i s s i o n e N a z i o n a l e D i a b e t e d e lM i n i s t e r o d e ll a S a l u t e , a p p r o v a t o il 6 d i ce m b r e 2 0 1 2 ( G . U . f e b b r a i o 2 0 1 3 ) .

La C o m m i s s i o n e m i n i s t e r i a le , i n f a t t i , s o t t o l in e a c o m e i l d i a b e t e m e l l i t o de l l e t àe v o l u t i v a s i a la p iù comun e malat t ia cronica f ra i bambini ( p a g . 6 ) e s i acaratterizzato d a u n a forte ins tabi l i tà e , quindi, d a u n a ges t ione es t remam ente

difficile in relazione a pecu l ia r i t à fisiologiche, psicologiche e nutrizionali. I l

bambino/adolescente co n diabete vive u n disagio transitorio in relazione al l 'età eallo stadio d i m atur i tà ; c iò comporta u n o svantaggio e u n a l imitazione di gradovariabile allo svolgime nto delle funzioni tipiche dell 'età, imponendo u n peso c h edeve essere sopportato anche da i genitori, da i fratelli, da i paren ti dalla scu ola edalla comuni tà in genere ( p a g . 6 4 ) .

N e l m e d e s i m o t e s t o ( p a g . 6 5 ) s i e l e n c a n o , t r a le a l t r e , le s e g u e n t i c r i t i c i t àn e l l a g e s t i o n e d e l d i a b e t e i n e t à e v o l u t i v a :

0 0 1 4 2 R o m a L a r g o J o s e m a r ia E s c r i v à d e B a l a g u e r , 1 1

t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


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• mutamenti della società influenzan o negativam ente la famiglia (famigliemonoparentali o problematiche, ritmi d i lavoro accelerati) e creanodifficoltà nel ruolo edu cativo;

• le difficoltà in am bito scolastico possono dete rm inare sentime nti d idiversità e condizioni d i esclusione, co n limitazione d e l benessere psicofisico e rischio d i associazione con prob lem i psico-sociali ecomportamentali quali difficoltà relazionali, ansia, dep ressione e disturbidel comp ortam ento alimentare;

• le resistenze basate su pregiudizi e ostacoli lega ti talora a normativeobsolete, interferiscono grav em ente su l coinvolgimento d e i pazienti nelleatt ività scolastiche e d extra- scolastiche .

N e l d e l i n e a r e le c a r a t t e r i s t i c h e d e l l a r e t e d i a s s i s t e n z a d i a b e t o l o g i c a de l l ' e t àe v o l u t i v a la C o m m i s s i o n e s o t t o l i n e a c o m e /'/ diab ete interferisce in ogniaspetto della vita e delle esperienze d e l bambino/adolescente e c o m e e s i s t an e l l a p o p o l a z i o n e u n a scarsa consape volezza d e l carico um ano e sociale chegrava su l bam bino/adolescente affetto d a diabete s i c c h é la cura deve essereimpostata n on solo sotto il profilo biome dico, m a an che sotto qu ello psicosociale

( p a g . 4 7 ) .

N el d o c u m e n t o v i e n e a t t r i b u i t o p a r t i c o l a r e r i li e v o a l c o n t e s t o r e l a z i o n a l e f a m i l i a r ee s c o l a s t i c o e n o n s o l o p e r i l f a t t o c h e la terapia , che non può essere eseguitanella ma ggior parte d e i casi in maniera autonoma d a l bambino, deve esseregarantita d a altri in tutti g li ambienti d i vita ( p a g . 5 0 ) .

I n p a r t i c o l a r e la f a m i g l i a è i n d i v i d u a t a c o m e la p r i n c ip a l e p r o t a g o n i s t a er e s p o n s a b i l e della qual i tà della vita e della prevenzione delle comp licanze adistanza e d i c o n s e g u e n z a c o s t i t u i s c e i l d e s t i n a t a r i o p r i o r i t a r i o d e l programma

edu cativo/motivazionale specifico sulla m alattia d a p a r t e d e l l e funzionispecialistiche d e l S S N .

A l l a s c u o l a v i e n e r i co n o s c i u t o u n d o p p i o r u o l o : d a u n a parte rappresenta u nmomento importantissimo n e l grad uale processo d i accettazione d e l diabete edi autonomia d a parte d e l bambino e d e l raga zzo, dall'altra costituisce u n aopportuni tà di edu cazione nutrizionale .

0 0 1 4 2 R o m a gL a r g o J o s e m a r i a E s c r i v à d e B a l a g u e r , 1 1t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


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« 5o m m i s s i o n e M e d i c a S u p e r i o r e

N é s f u g g e a g l i e s t e n s o r i d e l t e s t o m i n i s t e r i a le c h e l 'obiettivo prim ario daperseguire è la s icurezza in am bito scolastico, in particolare p e r quanto riguardala som ministrazione della terapia e la gestione di eventuali em ergenzemetaboliche ( ad es . la ipoglicemia) .V i e n e p e r t a n t o p r e v i s t o , a i n t e g r a z i o n e d e l le Linee guida per la definizione degli

interventi finalizzati all'assistenza di studenti ch e necessitano disomministrazione di farmaci in orario scolastico ( M i n i s t e r i d e l la S a l u t e e

d e l l ' I s t r u z i o n e , 2 5 n o v e m b r e 2 0 0 5 ) , c h e allo scopo di aiutare la scuola asvolgere a l meglio i l su o ruolo, s ia sotto il profilo della cres cita psico logica s iasotto quello dell'assistenza e vigilanza, i team specialistici daranno la lorodisponibil i tà per incontri di formazione con i dirigenti sco lastici e g l i insegnantiche seguono u n alunno c o n diabete ( p a g . 5 1 ) .

S e c o n d o le r a c c o m a n d a z i o n i S I D - A M D d e l 2 0 1 4 , lo studente co n diabete devepoter partecipare a tutte le att ività scolastiche, com presi i p rogramm i di att ivitàfisica, gite o altri eve nti e a t a l f i n e u n numero adeguato di insegnanti o altridipendenti della scu ola dovreb be essere addestrato alle procedure necessarie incaso di ipoglicemia e a l la supervisione d e l m i n o r e .

P a rt i co l a re i m p o r t a n z a f o r m a t i v a v i e n e o g g i a t t r i b u i t a a i c a m p i s c u o l a c h einizialmente intesi com e supp orto alle famiglie co n disagio sociale, sono oggi

riconosciuti dalle principali istituzioni diabe tologich e internazionali (ADA, IDF,ISPAD) c o m e un 'opportuni tà finalizzata a migliorare le cap aci tà di integrazionesociale p e r t u t t i g i o v a n i d i a b e t i c i , a l f i n e d i prom uove re l 'educazione specificaper l 'autogestione de l diabete in am biente protetto; stimo lare l 'indipendenzanella gestione de l diabete in assenza di fam iliari; favorire il confronto con icoetanei; sviluppare il processo di autost ima, la responsabilizzazione, il controlloemotivo e f a r supe rare ogni sensazione di isolamento e di diversità ( P i a n o s u l l a

m a l a t t i a d i a b e t i c a , p a g . 5 2 ) .

E' o p p o r t u n o s o t t o l i n e a re c o m e l ' a t t iv i tà f i s i c a e s p o r t i v a s v o l t a d a i m i n o r i c o nD M T 1 n o n d e b b a e s s e r e c o n s i d e r a t a , s p e c i e a f i n i m e d i c o - l e g a l i , c o m e la p r o v a d iu n c o m p e n s o o t t i m a l e m a c o m e u n a f o n d a m e n t a l e e s i g e n z a t e r a p e u t i c a .I n f a t t i u n c o s t a n t e e s e r c i zi o f i s ic o d i t i p o a e r o b i c o , a l m e n o 3 - 4 v o l t e p e rs e t t i m a n a , m i g l i o r a l ' e f f i c a c i a d e l t r a t t a m e n t o i n s u l i n ic o , r i d u c e l 'e m o g l o b i n ag l i c o s i l a t a , r i d u c e i t r i g l i c e r i d i e i l c o l e s t e r o l o t o t a l e , in n a l za la f r a z i o n e H D L ,

0 0 1 4 2 R o m a ]_L a r g o J o s e m a r ia E s c r i v à d e B a l a g u e r , 1 1

t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5

8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


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s v o l g e u n r u o l o p r o t e t t i v o s u l r i s c h io m a c r o e m i c r o a n g i o p a t i c o e r i d u c e i l r i s c h i oc h e t o - a c i d o s i c o e /o i p o g l i c e m i z z a n t e d e l l e s e r c i z i o f i s i c o o c c a s i o n a l e .

L a v a l u t a z i o n e d e l d i a b e t e m e l l i t o t i p o a f i n i d i i n v a l i d i t à e h a n d i c a p

La b r e v e d i s a m i n a c o n d o t t a s u g l i a s p e t t i c l in i c i d e l d i a b e t e m e l l i t o t i p o 1 ,s u l l i m p e g n o t e r a p e u t i c o c h e e s s o c o m p o r t a e s u l l e i n d i c a z i o n i s o c i o - a s s i s t e n z i a l ir e c e n t e m e n t e d e t t a t e d a l M i n i s t e r o d e l l a S a l u t e n o n p u ò c h e a p p r o d a r e a d u n ap r i m a c o n s i d e r a z i o n e b a s i la r e e p r o p e d e u t i c a a d o g n i p ro p o s t a v a l u t a t i v a .L a c q u i s i z i o n e , d a p a r t e d e l m i n o r e a f f e t t o d a d i a b e t e m e l l i t o t i p o 1 , d e l l an e c e s s a r i a c o n s a p e v o l e z z a d i d o v e r c o n v i v e r e c o n u n a m a l a t t i a c r o n i c a n o ng u a r i b i l e , m a s o l o c o n t r o l l a b i l e , e a l c o n t e m p o d e l la i n d i s p e n s a b i l ec o m p e t e n z a a g e s t i r e i l t r a t t a m e n t o t e r a p e u t i c o , r a p p r e s e n t a u n p r o c e s s og r a d u a l e , l e n t o e d i n e v i t a b i l m e n t e l e g a t o a lla s u a c o m p l e s s i v a m a t u r a z i o n ep s i c o - f i s i c a .L a u t o n o m a c o m p e t e n z a a lla t e r a p i a , i n f a t t i , n o n s i e s a u r i s c e n e l la s o l a c a p a c i t à

m a n u a l e d i a u t o - i n o c u l a z i o n e d e l f a r m a c o m a p r e s u p p o n e i n v e c e l a c q u i s i zi o n ed i c o m p i u t e c a p a c i t à d i c r i t i c a , g i u d i z i o e a u t o d e t e r m i n a z i o n e t a l i d a p e r m e t t e r ed i f r o n t e g g i a r e n e l m o d o p iù o p p o r t u n o le e s t e m p o r a n e e e s ig e n ze d ia d e g u a m e n t o t e r a p e u t i c o p r o p o s t e d a v a r i a z i o n i d e l l a l i m e n t a z i o n e o d e l l a t t i v i t àf i s i c a o v v e r o d a l l a c o m p a r s a d i s i n t o m i i n d ic a t i v i d i u n a c o n d i z i o n e d i i p o oi p e r g l i c e m i a .S i t r a t t a e v i d e n t e m e n t e d i u n a a t t i v it à c o g n i t i v o - v o l i t i v a t a n t o c o m p l e s s a q u a n t od e l i c a t a e p e r i c o l o s a p e r l e p o s s i b i l i c o n s e g u e n z e d i u n e r r o r e v a l u t a t i v o .

A t a l p r o p o s i t o n o n s i p u ò n o n r i c o r d a r e c h e , p u r i n a l t r i a m b i t i e a f i n i d i v e r s i , la

c a p a c i t à d i a u t o d e t e r m i n a z i o n e d a p a r t e d e l m i n o r e s i a e s c l u s a p r i m a d e i 1 4a n n i d i e t à e d e b b a e s s e r e v a l u t a t a c a s o p e r c a s o t r a i 1 4 e 1 8 a n n i , r i s u l t a n d op r e s u n t a s o l o a l r a g g i u n g i m e n t o d el l a m a g g i o r e t à .

S u t a l i p r e s u p p o s t i , c o n s i d e r a n d o p r i o r i t a r i a la t u t e l a d e ll a s a l u t e e d e l l as i c u r e z z a d e l m i n o r e e a l lo s t e s s o t e m p o e c c e d e n t e d a l le p o s s i b i l i t à d e l l ac o m m i s s i o n e v a l u t a t r i c e u n a c o m p i u t a v a l u t a z i o n e s u l s u o g r a d o d i m a t u r i t à , l a

0 0 1 4 2 R o m a ]_ _L a r g o J o s e m a r i a E s c n v à d e B a l a g u e r , 1 1t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1


12/12



C o m m i s s i o n e M e d i c a S u p e r i o r e r i t i e n e c h e p e r i m i n o r i a f f e t t i d a d i a b e t e m e l l i t ot i p o 1 , s i d e b b a :

1 r i c o n o s c e r e i n o g n i c a s o la s u s s i s t e n z a d i difficoltà p e r s i s t e n t i a s v o l g e r e ic o m p i t i e l e f u n z i o n i p r o p r i d e l l ' e t à , a i f i n i d e l lo s t a t u s d i m i n o r e i n v a l i d oe d e l c o n s e g u e n t e d i r i t t o all indennità d i f r e q u e n z a ;

2 . r i c o n o s c e r e i n o g n i c a s o la s u s s i s t e n z a d e l l a c o n d i z i o n e d i h a n d i c a p c o nc o n n o t a z i o n e d i g r a v i t à , c o n p r e v i s i o n e d i r e v i s i o n e a l r a g g i u n g i m e n t odell età a d u l t a .

Ta l e o r i e n t a m e n t o o l t r e c h e s o d d i s f a r e p i e n a m e n t e l 'o b i e t t i v o p iù g e n e r a l ep e r s e g u i t o d a ll a C o m m i s s i o n e M e d i c a S u p e r i o r e I N P S d i p r o m u o v e r e in o g n ic a s o u n a v a l u t a z i o n e m e d i c o l e g a le f o n d a t a s u l l ' e v i d e n z a c l in i c a , g a r a n t i s c e a lm i n o r e p o r t a t o r e d i u n a m a l a t t i a c r o n i c a , c o m e è il d i a b e t e m e l l i t o , l 'a s s i s t e nz as c o l a s t i c a n e c e s s a r ia a p e r m e t t e r g l i la m a s s i m a e s p r e s s i o n e d e l l e s u e qualità ecapacità n e l l 'o t t i c a f u t u r a d i u n p i e n o i n s e r i m e n t o n e ll a società e n e l m o n d o d e ll a v o r o .

I n f a t t i c o m e s o t t o l i n e a t o , g ià n e l 1 9 9 2 , i n u n d o c u m e n t o c o n g i u n t o d a l la I D F( I n t e r n a t i o n a l D i a b e t e s F e d e r a t i o n ) e d a ll 'I S PA ( I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y f o rP e d i a tr i e a n d A d o l e s c e n t D i a b e t e s ) , . .un bam bino non può lottare per i suoidiritti. Pertanto è comp ito della so ietà fornire aiuto al bam bino e alla famiglia.Quest'aiuto dovrebbe includere risorse me diche, sociali e pubbliche.. .

I l P r e s i d e n t e d el la C o m m i s s i o n e M e d i c a S u p e r i o r e

P r o f . M a s s i m o P i cc i o n i

0 0 1 4 2 R o m aL a r g o J o s e m a r i a Escrivà d e B a l a g u e r , 1 1

t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 8 2t e i 0 6 5 9 0 5 7 3 6 8f a x 0 6 5 9 6 4 7 1 5 5c f 8 0 0 7 8 7 5 0 5 8 7p i 0 2 1 2 1 1 5 1 0 0 1

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Nuove Linee Guida Inps Diabete l 104