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Scuola Superiore Medico Tecnica di Locarno
Formazione tecnico in analisi biomediche
NUOVE ANALISI DI COAGULAZIONE PER UNA
MIGLIORE DIAGNOSTICA DELLE COAGULOPATIE
Ramona Scolari
Responsabile Dr. Mauro Imperiali
Ospedale Regionale di Lugano
2012‐2013
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
2
ABSTRACT
INTRODUZIONE
Negli ospedali dell’Ente Ospedaliero Cantonale
(EOC) per approfondirne la causa di un tempo
di protrombina (PT) patologico il clinico
richiedeva l’analisi dei singoli fattori della via
estrinseca che, assieme ai casi di sospetta
emofilia A (per la cui diagnosi è necessaria
l’analisi del fattore VIII), venivano inviati al
laboratorio Synlab di Savosa. Per ottenere più
rapidamente il risultato si è deciso d’introdurre
l’analisi dei fattori II, V, VII, VIII e X presso
l’Ospedale Regionale di Lugano (ORL).
MATERIALI E METODI
Sono stati analizzati venti campioni in plasma
citrato forniti dal laboratorio
dell’Universitätspital di Zurigo, i controlli di
qualità “normale” e “patologico” con due
controlli esterni sull’apparecchio CS2100i della
ditta Sysmex (distribuito in Svizzera dalla ditta
Siemens). Questi risultati sono stati confrontati
con quelli di Zurigo. Entrambi i laboratori usano
la stessa metodica.
RISULTATI
I CV intraserie ed interserie dei controlli di
qualità normale e patologico risultano inferiori
al 10 % ed i risultati dei controlli esterni
rientrano negli ambiti dichiarati dalla ditta.
Tramite l’analisi statistica eseguita con il
programma informatico Analyse‐it sono stati
analizzati i dati dei campioni mediante Altman‐
Bland e la regressione di Passing‐Bablok la
quale indica che i risultati dei due apparecchi
non hanno una differenza significativa.
CONCLUSIONE
Dopo i risultati ottenuti con l’analisi statistica
dal 15 marzo 2013 sono state introdotte le
analisi per i fattori II, V, VII, VIII e X presso
l’Ospedale Regionale di Lugano.
INTRODUCTION
In the hospitals of Ente Ospedaliero Cantonale
(EOC), in order to explore the cause of a
pathological prothrombin time (PT), the
clinician required the analysis of the individual
factors of the extrinsic pathway which along
with suspected haemophilia A (for which
diagnosis analysis of the factor VIII is needed)
were sent to the laboratory of Synlab in Savosa.
To reduce the time needed to get the result it
was decided to introduce an analysis of factors
II, V, VII, VIII and X at the Regional Hospital in
Lugano (ORL).
MATERIALS AND METHODS
Twenty samples of citrate plasma provided by
the laboratory of the university hospital of
Zurich, one "normal" and another
"pathological" quality control, with two
external controls, were analyzed using
apparatus from Sysmex CS2100i (distributed in
Switzerland by Siemens). These results were
compared with those of Zurich. Both
laboratories use the same methodology.
RESULTS
The CVs intraassay and interassay of normal
and pathological quality controls result lower
than 10% and external controls are in the
range. Through the statistical analysis
performed with the computer program
Analyze‐it was decided to analyze the sample
data obtained using the Altman‐Bland
regression and the Passing‐Bablok regression.
These show that the two machineries do not
have a significant difference in the
measurement.
CONCLUSION
After the results obtained with the statistical
analysis from March 15, 2013 analyzes for
factors II, V, VII, VIII and X have been
introduced at the Regional Hospital of Lugano
(ORL).
Ramona Scolari 2012‐2013
3
SOMMARIO
1. INTRODUZIONE .................................................................................................................................. 4
1.1 EMOSTASI ................................................................................................................................... 4
1.1.1 Emostasi primaria ...................................................................................................................... 4
1.1.2 La coagulazione plasmatica ....................................................................................................... 5
1.1.3 Fibrinolisi ................................................................................................................................... 5
1.2 VITAMINA K ................................................................................................................................ 5
1.3 FATTORI DELLA COAGULAZIONE ................................................................................................ 6
1.3.1 Via estrinseca/via comune ........................................................................................................ 6
1.3.2 Via intrinseca ............................................................................................................................. 8
1.4 OBIETTIVO .................................................................................................................................. 9
2. MATERIALI E METODI ....................................................................................................................... 10
2.1 PREANALITICA .......................................................................................................................... 10
2.2 ANALITICA ................................................................................................................................. 10
2.2.1 Tempo di protrombina ............................................................................................................ 10
2.2.2 Metodo per la determinazione dei fattori II, V, VII e X ........................................................... 10
2.2.3 Tempo di tromboplastina parziale attivata ............................................................................. 11
2.2.4 Metodo per la determinazione del F VIII ................................................................................ 11
3. RISULTATI ......................................................................................................................................... 12
3.1 CONTROLLI DI QUALITÀ INTRASERIE ........................................................................................ 12
3.2 CONTROLLI DI QUALITÀ INTERSERIE ........................................................................................ 13
3.3 CONTROLLO DI QUALITÀ ESTERNO .......................................................................................... 13
3.4 CAMPIONI ANALIZZATI ............................................................................................................. 14
4. DISCUSSIONE .................................................................................................................................... 21
5. CONCLUSIONE .................................................................................................................................. 23
6. RINGRAZIAMENTI ............................................................................................................................. 24
7. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA ............................................................................................................ 25
8. ALLEGATI .......................................................................................................................................... 26
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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1. INTRODUZIONE
Con il termine emostasi s’intende il complesso processo fisiologico che interviene in caso di lesione dei
vasi sanguigni impedendo la fuoriuscita di sangue dagli stessi attraverso la formazione di un coagulo.
Un punto fondamentale che porta alla formazione di un coagulo stabile è la coagulazione plasmatica
che può essere valutata in laboratorio tramite diversi test come per esempio il tempo di protrombina
(Quick o TP) o il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT). Grazie al TP si ha la possibilità di
valutare la via estrinseca della coagulazione.
Valori di riferimento: 70‐130 % (EOLAB)
Quick spontanei patologici, in assenza di terapia anticoagulante dichiarata, vanno ulteriormente
indagati per il potenziale pericolo di sanguinamento. A questo scopo, è di grande utilità l’analisi dei
fattori II, V, VII e X anche in urgenza.
Un altro test che permette di valutare la coagulazione plasmatica è l’aPTT, ossia la valutazione del
tempo di coagulazione della via intrinseca, in particolare del fattore VIII nel caso di sospetta emofilia A.
Valori di riferimento: < 35 secondi (EOLAB)
Attualmente presso i laboratori dell’Ente Ospedaliero Cantonale (EOLAB) però, la determinazione
singola di questi fattori viene fatta tramite un laboratorio esterno (Synlab a Savosa). Vista l’importanza
di queste analisi speciali, è utile poterle introdurre presso l’Ospedale Regionale di Lugano (ORL).
1.1 EMOSTASI
L’emostasi è un processo particolarmente articolato il cui scopo è di garantire il flusso sanguigno nei
vasi e di impedire la fuoriuscita di sangue in caso di lesione. Questo processo è reso possibile
dall’azione combinata di diversi fattori: vascolari, piastrinici, plasmatici e meccanismi regolatori che
modulano l’emostasi. Si può dividere in tre fasi:
1.1.1 Emostasi primaria
Nel momento in cui un vaso sanguigno viene leso (es. ferita, infiammazione, arteriosclerosi…) lo scopo
dell’emostasi primaria è di riparare la lesione e preparare il terreno per la coagulazione plasmatica. In
questo primo momento vengono coinvolti endotelio, subendotelio e trombociti.
L’attivazione dei trombociti si può suddividere in quattro fasi susseguenti:
contatto dei trombociti con il subendotelio;
adesione tramite il F VIII con il recettore GP I dei trombociti al subendotelio. I trombociti si
appiattiscono formando una prima barriera;
secrezione di ioni calcio, serotonina, ADP, trombossano (accelera la secrezione di ADP con
funzione aggregante), PGI2 (modula l’aggregazione), PGD2 (inibitrice dell’aggregazione);
aggregazione di diversi trombociti tramite il ricettore GP IIb/IIIa, ioni calcio e fibrinogeno. Viene
liberata ADP che attiva altri trombociti presenti nel sangue che formeranno pseudopodi e
parteciperanno alla risposta.
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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1.1.2 La coagulazione plasmatica
Cascata che comprende varie reazioni enzimatiche il cui
scopo è la trasformazione di fibrinogeno in fibrina.
Nel modello della coagulazione plasmatica in vitro
possiamo distinguere due vie d’attivazione tra di loro
interdipendenti.
VIA INTRINSECA: attivazione sulla superficie dei
trombociti attivati.
Sulla membrana dei trombociti è presente il fattore P3
(tromboplastina parziale) che crea sulla superficie una
carica elettrica negativa che attiva i fattori della via
intrinseca.
VIA ESTRINSECA: attivazione dalle cellule tessutali con
rilascio di tromboplastina che andrà ad attivare il F VII.
Entrambe le vie si congiungono nella via comune con l’attivazione del F X che, con l’aiuto dei F V e F
VIII, attivano il F II. Dopo di che si prosegue con la formazione di fibrina dal fibrinogeno.
1.1.3 Fibrinolisi
Parte dall’attivazione del plasminogeno che porta allo scioglimento della fibrina permettendo
l’apertura di vasi occlusi o impedendo la formazione di un trombo.
Questa fase dell’emostasi non viene approfondita ulteriormente poiché non è tema di questo lavoro di
diploma.
1.2 VITAMINA K
La vitamina K, come tutte le vitamine, deve essere assunta tramite la dieta. È una vitamina liposolubile
distinguibile in due forme:
vitamina K1: si trova nei vegetali verdi come spinaci o broccoli;
vitamina K2: prodotti dalla flora intestinale.
BIOCHIMICA E FISIOLOGIA
È necessaria al fegato per produrre i fattori II, VII, IX e X della coagulazione. Questi fattori sono dei
proenzimi di proteasi a serina che contengono acido ‐carbossiglutammico contenente due gruppi
carbossilici legati al ‐carbonio dell’acido glutammico. Questo legame è possibile con l’intervento della
vitamina K che permette alla carbossilasi di aggiungere un gruppo carbossilico all’estremità
glutammina del fattore. Il gruppo carbossilico permette poi il legame con ioni di calcio e alla
tromboplastina. Il fattore viene cosi attivato. In assenza di vitamina K non è più possibile legare il calcio
interferendo quindi con il normale funzionamento della coagulazione (in laboratorio troviamo un TP
allungato).
Figura 1: schema della coagulazione plasmatica
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
6
CARENZA DI VITAMINA K
La carenza di questa vitamina è rara nell’adulto poiché anche se non fosse possibile assumerla con la
dieta, la flora intestinale sarebbe in grado di produrla e sarebbe facilmente riassorbita nelle cellule.
Una carenza acquisita può avvenire in seguito, per esempio, ad un prolungato trattamento con
antibiotici. Essendo una vitamina liposolubile, in caso di malassorbimento dei grassi, si può avere una
carenza di vitamina K. Anche epatopatie possono portare ad una carenza di vitamina K. Nei casi di
epatopatie gravi e disturbi nella coagulazione l’analisi dei fattori II, V e VII possono aiutare nel
distinguere un problema epatico da un malassorbimento della vitamina stessa.
1.3 FATTORI DELLA COAGULAZIONE
1.3.1 Via estrinseca/via comune
1.3.1.1Tempodiprotrombina
In laboratorio viene eseguito di routine il TP per valutare la via estrinseca nelle seguenti situazioni:
nella fase preoperatoria;
per valutare la funzionalità epatica;
sospetta carenza di vitamina K;
per monitorare una terapia anticoagulante con inibitori della vitamina K;
nel caso di un deficit congenito o acquisito dei fattori II, V, VII e X.
L’organizzazione mondiale della sanità (OMS) nel 1983 ha deciso di introdurre il valore di INR per
confrontare i risultati dei pazienti con terapia anticoagulante monitorandone l’andamento. Viene
calcolata la ratio del tempo di protrombina (PR) dividendo il TP del plasma del paziente con il TP di un
pool di plasma normali. Perché le tromboplastine utilizzate per l’analisi del TP sono diverse nei vari
laboratori si è deciso di creare International Sensitivity Index (ISI) che permette di confrontare la
tromboplastina del laboratorio con quella standard di riferimento proposta dalla OMS. L’ISI della
tromboplastina ricombinante umana è molto vicino a 1. Ogni laboratorio per determinare l’ISI deve
comparare il suo lotto di reagente con un master lot calibrato in base alla tromboplastina di
riferimento. Si otterrà quindi un valore di INR tenendo conto del lotto e del metodo.
Tempi di protrombina prolungati possono essere causati da:
terapie anticoagulanti con antagonisti della vitamina K;
deficit di vitamina K;
epatopatie.
L’analisi dei fattori II, V, VII e X permette di comprendere se il risultato del TP patologico è causato da
un problema epatico, da un problema legato alla vitamina K (terapia anticoagulante, malnutrizione,
malassorbimento,…) o una combinazione dei due fattori. Infatti, la sintesi di questi fattori è legata ad
una produzione epatica, da un lato, e dalla presenza di vitamina K dall’altro (fattori II, VII e X). Sono
presenti in grande quantità nel plasma in forma inattiva.
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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Tabella 1: caratteristiche principali dei fattori della via estrinseca
F II F V F VII F X
definizione proenzima
protrombina glicoproteina glicoproteina proenzima
forma attiva FIIa trombina FVa FVIIa FXa
coagulazione plasmatica Via comune Via comune Via estrinseca Via comune
cromosoma 11 1 13 13
peso molecolare 72000 Da 330000 Da 50000 Da 59000 Da
emivita 57 ore 13 ore 3‐5 ore 43 ore
prodotto fegato
fegato
trombociti fegato fegato
vitamina K dipendente dipendente dipendente
1.3.1.2FattoreII(FII)
La protrombina è un proenzima, dipendente dalla vitamina K e viene prodotta dal fegato. Una sua
diminuzione porta ad un aumentato rischio di sanguinamento.
DIMINUZIONE
Una carenza congenita isolata della protrombina è molto rara con una prevalenza di 1:1‐2’000’000.
Le cause di carenza acquisita sono epatopatie o carenza di vitamina K (anche nei casi di terapie
anticoagulanti con antagonisti della vitamina K).
AUMENTO
Un aumento della concentrazione della protrombina può essere un indicatore di rischio per
tromboembolie venose evidenziata in studi e osservazioni cliniche qui di seguito riportate:
in situazioni di aumento dell’emostasi primaria (es. dopo operazioni) o dopo emorragia;
nelle iperlipidemie di tipo IIa, IIb e V secondo la classificazione di Fredrickson;
nei casi di provette contenenti coaguli;
nei casi di pazienti con la variante della protrombina 20210 G>A che porta ad un maggior
rischio di trombosi familiare. Questa mutazione si trova in una regione che regola l’espressione
del gene che causa un’aumentata produzione della protrombina. La prevalenza nella
popolazione caucasica è del 2‐4%.
1.3.1.3FattoreV(FV)
Glicoproteina non dipendente dalla vitamina K sintetizzata nel fegato ed in parte nei trombociti.
DIMINUZIONE
Una carenza congenita è molto rara, mentre una carenza acquisita è più frequente.
La carenza congenita è molto rara in forma omozigote, mentre nella forma eterozigote è più frequente
La diminuzione del F V possiamo trovarla nelle epatopatie e quando viene consumato massicciamente
come nella coagulazione intravasale disseminata (DIC).
AUMENTO
L’aumento della concentrazione del F V si trova in varie situazioni cliniche:
dopo operazioni chirurgiche;
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
8
nelle coagulopatie, esclusivamente nella fase iniziale;
come artefatto nei prelievi in cui viene attivata involontariamente la coagulazione.
Un’anomalia importante del F V è la mutazione del fattore V Leiden che è causata per il 95% dei casi da
una mutazione puntiforme 1691 G>A nell’esone 10 (1q21‐25) che sostituisce l’arginina con la
glutammina. Questa mutazione autosomica dominante impedisce alla proteina C di inattivare il F V
poiché non riesce a riconoscere la glutammina. Questa mutazione aumenta il rischio di trombosi
giovanile familiare.
1.3.1.4FattoreVII(FVII)
Proenzima dipendente dalla vitamina K sintetizzato nel fegato.
DIMINUZIONE
Una carenza congenita in forma omozigote è rara, mentre in forma eterozigote risulta più frequente.
Una carenza acquisita e spesso associata con la diminuzione di altri fattori a causa della carenza di
vitamina K, oppure problemi epatici oppure ancora ad una terapia con antagonisti della vitamina K.
AUMENTO
Un aumento del F VII non ha probabilmente significato come fattore di rischio. Vi sono però alcuni
studi che mostrerebbero una leggera correlazione con lo sviluppo di malattie cardio‐vascolari.
1.3.1.5FattoreX(FX)
Proenzima dipendente dalla vitamina K sintetizzato dal fegato.
DIMINUZIONE
Una carenza congenita nella forma omozigote ha una prevalenza di 1:1’000’000, mentre nella forma
eterozigote è la causa più frequente di TP patologici (tenendo conto che rimane comunque rara).
AUMENTO
Aumenti del F X non sono fattori di rischio di rilevanza clinica.
1.3.2 Via intrinseca
1.3.2.1Tempoditromboplastinaparzialeattivata
Questo test serve per valutare la via intrinseca della coagulazione e viene eseguito quando:
si ricerca in casi di problemi di coagulazione congeniti o acquisiti (esempio per l’emofilia A o B);
valutazione della via intrinseca;
si sospetta la presenza di inibitori patologici;
monitoraggio della terapia con eparina.
Tempi di aPTT allungati possono indicare:
pericolo di emorragia;
pericolo di trombosi.
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1.3.2.2FattoreVIII(FVIII)
F VIII è una proteina della fase acuta prodotta dal fegato ed in parte dalle cellule endoteliali (possiamo
trovarlo anche in altri organi come ad esempio nella milza). È codificato sul cromosoma X e la sua
sequenza primaria per il 40% è simile a quella del F V. Per questo motivo entrambi i fattori hanno la
stessa funzione di accelerare la cascata enzimatica. Nel sangue il F VIII trasporta il fattore von‐
Willebrand (vWF). Se manca il vWF l’emivita del F VIII diminuisce da 10 a 2 ore. Con l’attivazione del
F VIII il vWF si stacca. In questo modo il sito di legame sul FVIII è libero di legarsi con i fosfolipidi. Viene
poi eliminato legato al recettore della lipoproteina a basso peso molecolare (LRP) dalla circolazione
sanguigna. La sua struttura può essere tagliata dalla proteina C, dalla plasmina o dai neutrofili.
Il F VIII ha diverse caratteristiche:
precipita a freddo con la conseguente separazione dal vWF;
è labile al calore;
aumenta in caso di somministrazione di adrenalina.
DIMINUZIONE
Diminuzioni del F VIII le possiamo riscontrare:
nella coagulazione intravasale disseminata (consumo del fattore);
dopo emorragie gravi;
dopo trasfusioni massicce;
emofilia A.
Mutazioni del gene che codifica per il F VIII sul cromosoma X può portare all’emofilia A. L’emofilia A è
una malattia legata al cromosoma X recessiva che porta ad una diminuzione dell’attività del F VIII.
Poiché la mutazione si trova sul cromosoma X di regola gli uomini sono ammalati mentre le donne ne
sono portatrici. A seconda della diminuzione dell’attività del fattore possiamo distinguere tre gradi di
gravità:
emofilia leggera: attività del F VIII >5‐40%;
media gravità: attività del F VIII 1‐5%;
grave: attività del FVIII <1%.
Questa mutazione porta come conseguenza un rischio maggiore di emorragia.
AUMENTO
Aumento del F VIII si trova nei seguenti casi:
prelievi in cui è attiva la coagulazione involontariamente;
in varie malattie acute o croniche in quanto proteina della fase acuta;
nei danni epatici (come le transaminasi);
nelle coagulopatie;
nelle patologie dei vasi sanguigni (es. nel diabete mellito).
Barthels, M. (s.d.). Das Gerinnungskompendium (2. Auflage). Thieme, 2012.
Labormedizin Diagnostiche Hämatologie Universitätsspital Basel. (s.d.). Die Hämostase‐einfach und verständlich.
Marie‐Christine Trzeciak, M.‐H. D. (s.d.). L'hémostase en question. Biomériuex 2004.
dispense ematologia TAB Dr. Scali 2010‐2011
1.4 OBIETTIVO
Introduzione dei fattori II, V, VII e X della coagulazione all’Ospedale Regionale di Lugano per meglio
esplorare la causa di un tempo di protrombina spontaneo patologico e del fattore VIII per meglio
supportare la diagnostica di emofilia A.
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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2. MATERIALI E METODI
2.1 PREANALITICA
Per tutte le analisi di coagulazione viene scelto di usare come anticoagulante il citrato in quanto,
chelando i cationi bivalenti come il calcio, blocca l’attivazione della coagulazione.
Per questo lavoro sono stati raccolti 40 campioni di pazienti presso l’EOC i cui medici avevano richiesto
l’analisi di uno di questi fattori. Da questi pazienti è stata fatta un’aliquota di plasma citrato
centrifugato e conservato a ‐30°C (stabilità a temperatura ambiente 4 ore, ‐20°C 4 settimane, ‐70°C 6
mesi).
In seguito sono stati richiesti altri 20 campioni da un laboratorio di Zurigo. Anch’essi sono stati
conservati in aliquote di plasma citrato a ‐80°C. Per la validazione delle analisi di questi fattori sono
stati presi in considerazioni i campioni provenienti dal laboratorio di emostasi dell’ospedale
universitario di Zurigo perché la conservazione, il tempo intercorso tra il congelamento e l’analisi è
uguale per tutti i campioni. L’analisi viene eseguita su apparecchi diversi ma che usano gli stessi
reagenti utilizzati all’ORL.
2.2 ANALITICA
2.2.1 Tempo di protrombina
Al plasma citrato del paziente viene aggiungo il fattore III (tromboplastina tissutale) e ioni calcio.
L’apparecchio misura, in secondi, il tempo impiegato alla formazione del coagulo di fibrina. Il risultato
ottenuto viene convertito in percentuale assieme al valore di INR (rapporto internazionale
normalizzato).
2.2.2 Metodo per la determinazione dei fattori II, V, VII e X
REAGENTI (ditta Siemens)
Plasma carente del FII/V/VII/X
Dade®Innovin®
Dade® Tampone Veronal di Owren
Plasma umano standard
Plasma di controllo N
Plasma di controllo P
METODO
L’analisi dei quattro fattori II, V, VII e X viene eseguita con lo stesso metodo del TP. Viene eseguita una
misurazione del TP del plasma citrato del paziente combinato con del plasma carente del fattore di cui
vogliamo conoscere l’attività. Viene aggiunta della tromboplastina (Dade®Innovin®), incubato a 37°C e
poi viene aggiunto del cloruro di calcio. A questo momento l’apparecchio misura il tempo necessario
alla formazione del coagulo tramite un coagulometro a principio di misura ottico. Il risultato ottenuto
viene estrapolato da una curva di calibrazione eseguita con diluizioni di plasma umano standard.
L’apparecchio impiegato per analizzare i fattori in modo automatico è il CS2100i della ditta Sysmex. Nel
caso in cui il paziente avesse una carenza per il fattore in analisi otterremo un TP allungato poiché il
plasma carente non riesce a compensare quello del paziente.
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2.2.3 Tempo di tromboplastina parziale attivata
Il plasma citrato del paziente viene incubato a 37°C con un reattivo Actin FS e viene poi aggiunto del
cloruro di calcio. Dopo di che si misura il tempo necessario alla formazione del coagulo.
2.2.4 Metodo per la determinazione del F VIII
REAGENTI (ditta Siemens)
Plasma carente del FX
Dade® Actin® FS
Soluzione di cloruro di calcio
Dade® Tampone Veronal di Owren
Plasma umano standard
Plasma di controllo N
Plasma di controllo P
METODO
In questa analisi viene aggiunto al plasma citrato del paziente del plasma carente per il FVIII, del
reattivo Actin FS, viene poi incubato a 37°C e poi si aggiunge cloruro di calcio. A questo momento viene
misurato il tempo impiegato dal plasma per formare il coagulo. L’apparecchio impiegato per analizzare
i fattori in modo automatico è il CS2100i della ditta Sysmex.
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3. RISULTATI
Nelle tabelle 2 e 3 sono stati riportati i valori della ditta per il controllo di qualità normale, ossia con
risultati che rientrano nei valori di riferimento, e quelli per il controllo di qualità patologico, ossia con
valori inferiori al 70%.
Tabella 2: valori della ditta per il controllo di qualità normale
F II F V F VII F VIII F X
range % 78‐118 78‐116 76‐114 79‐119 78‐116
target % 98 97 95 99 97
Tabella 3: valori della ditta per il controllo di qualità patologico
F II F V F VII F VIII F X
range % 25‐43 23‐39 29‐49 17‐29 28‐46
target % 34 31 39 23 37
Come prima analisi dei risultati ottenuti per i controlli di qualità è stato il calcolo del coefficiente di
variazione (CV) in percentuale. Il CV ci da l’informazione della precisione dell’analisi in esecuzione,
ossia la riproducibilità di un risultato utilizzando lo stesso campione misurato con gli stessi reagenti
sullo stesso apparecchio. Sono stati misurati i controlli di qualità normale e patologico varie volte di fila
lo stesso giorno ed in giorni diversi. Normalmente nelle analisi di chimica clinica si vuole ottenere un CV
attorno al 10%. Il CV viene calcolato dividendo la deviazione standard con la media e moltiplicando il
risultato per cento.
CV=(DS/media).100
La deviazione standard (DS) è calcolata come la radice quadrata della varianza, e ci dice quale è la
dispersione dei valori rispetto alla media.
Per tutti i cinque i fattori è stata calcolata l’accuratezza tramite la divisione della media con il valore
dichiarato, il tutto moltiplicato per cento.
3.1 CONTROLLI DI QUALITÀ INTRASERIE
Nelle seguenti tabelle sono riportati i valori misurati del controllo di qualità normale e quelli per il
controllo di qualità patologico intraserie eseguiti nello stesso giorno per dieci misurazioni consecutive
per tutti i cinque fattori.
Tabella 4: valori ottenuti per il controllo normale
F II F V F VII F VIII F X
media 105 96 92 95 93
DS 2.7 4.3 1.8 2.4 2.1
CV % 2.6 4.4 1.9 2.5 2.3
accuratezza 107 99 97 96 96
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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Tabella 5: valori ottenuti per il controllo patologico
F II F V F VII F VIII F X
media 36 26 42 20 39
DS 1.0 1.1 1 0.9 0.8
CV % 2.9 4.3 2.4 4.5 1.9
accuratezza 105 83 108 88 105
3.2 CONTROLLI DI QUALITÀ INTERSERIE
In queste due tabelle sono riportati i valori misurati per il controllo di qualità normale e per quello
patologico analizzati in giorni diversi con dieci misurazioni per i fattori II, V e VII. Per il fattore VIII sono
state eseguite nove misurazioni per il controllo normale e otto per il controllo patologico in giorni
diversi. Per il fattore X sono stati misurati sette volte sia il controllo normale che quello patologico in
giorni diversi.
Tabella 6: valori ottenuti per il controllo normale
F II F V F VII F VIII F X
media 99 95 91 91 94
DS 7.4 11.9 5 5.6 7.2
CV 7.5 12.5 5.5 6.2 7.7
accuratezza 101 98 96 92 96
Tabella 7: valori ottenuti per il controllo patologico
F II F V F VII F VIII F X
media 35 28 41 22 37
DS 1.8 3.2 2.7 1.6 2.9
CV % 5.1 11.4 6.5 7.1 8.1
accuratezza 104 90 104 95 100
3.3 CONTROLLO DI QUALITÀ ESTERNO
Per avere ulteriori campioni sono stati misurati anche due controlli di qualità esterni dai Ringversuch di
Instand ottenendo i risultati riportati nelle tabelle 8 e 9.
Tabella 8: valori del controllo esterno
CQ 61 target range risultato ORL
F II 23.5 17.50‐29.50 22.9
F V 81.5 65.5‐97.5 99.8
F VII 23.5 17.50‐29.50 21.2
F VIII 18 12‐24 16
F X 10 7.50‐12.50 8.8
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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Tabella 9: valori del controllo esterno
CQ 62 target range risultato ORL
F II 107 86‐128 115.2
F V 91 73.5‐108.5 106
F VII 108 90‐126 125.7
F VIII 88 72‐104 85.5
F X 101 85‐117 113.2
3.4 CAMPIONI ANALIZZATI
I venti campioni provenienti dal laboratorio di Zurigo sono stati conservati a ‐80°C per poi essere
analizzati in parallelo lo stesso giorno. I dati ottenuti per tutti e cinque i fattori sono stati analizzati per
vedere se la distribuzione fosse normale o meno con il programma statistico Analyse‐it.
La curva di Gauss viene utilizzata in statistica per valutare la distribuzione normale dei dati. Dalla curva
Gaussiana a campana sappiamo che il 68.3% dei dati si troverà nell’intervallo media ± DS, il 95,5%
nell’intervallo media ± 2 DS e il 99,7 % dei dati tra l’intervallo media ± 3 DS. Nei grafici riportati
possiamo notare che i dati ottenuti per i cinque fattori non sono perfettamente distribuiti come la
curva di Gauss e la causa è da implicare allo scarso numero di campioni analizzati.
Figura 2: distribuzione dei dati del F II rispetto alla curva di Gauss
Figura 3: distribuzione dei dati del F V rispetto alla curva di Gauss
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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La prima analisi che è stata scelta è quella di Altman‐Bland (AB). Questa analisi si basa non sui dati
originali ma sulle loro differenze e ci da un’informazione su una possibile presenza di un bias
(scostamento) tra i dati misurati nel laboratorio di Zurigo rispetto all’ORL. Ci indica anche il suo
intervallo di confidenza del 95% dello scostamento rispetto alla media (vedi tabella 10).
Sono qui di seguito riportati i due grafici del plot e del difference plot per ogni fattore che viene fatto
da Analyze‐it.
F II F V F VII F VIII F X
bias ‐0.53 ‐5.97 ‐3.67 ‐30.561 ‐9.69
95 % CI ‐5.08
4.02
‐13.58
1.4
‐7.05
‐0.29
‐54.081
‐7.04
‐14
‐5.39
Figura 4: distribuzione dei dati del F VII rispetto alla curva di Gauss
Figura 5: distribuzione dei dati del F VIII rispetto alla curva di Gauss
Figura 6: distribuzione dei dati del F X rispetto alla curva di Gauss
. Tabella 10: valore dello scostamento della media dato da Altman‐Bland
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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Nel grafico del plot sull’ascissa troviamo i dati misurati nel laboratorio di Zurigo, mentre sull’asse
dell’ordinata troviamo i dati misurati all’ORL. Sono distribuiti attorno ad una retta bisettrice (identity)
che mostra come dovrebbe essere la distribuzione dei dati in un confronto tra due laboratori i cui
apparecchi misurano uguale.
Assieme a questi grafici ci sono quelli che mostrano la differenza di misurazione tra i due laboratori
rispetto alla media per ogni fattore.
Figura 7: plot di AB per il F II Figura 8: difference plot di AB per il F II
Figura 9: plot di AB per il F V Figura 10: difference plot di AB per il F V
Figura 11: plot di AB per il F VII Figura 12: difference plot di AB per il F VII
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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Per tutti e cinque i fattori il metodo di BA ci mostra che mediamente il laboratorio ORL ottiene risultati
più bassi rispetto al laboratorio di Zurigo. Bisogna anche dire però che l’intervallo di confidenza
contiene sempre lo zero ed è quindi accetta l’ipotesi che i due apparecchi non hanno una differenza
significativa nella misurazione.
La seconda analisi scelta è quella di Passing‐Bablok (PB). Questo tipo di regressione non prende a
confronto i dati ottenuti ma assegna ad ogni valore un rango. Per non escludere che i nostri dati
rispetto a quelli del laboratorio di Zurigo siano uguali poniamo come ipotesi iniziale che l’intercetta sia
uguale a 0 e la pendenza sia uguale a 1 ottenendo una retta di regressione x=y. Per valutare se le
ipotesi sono confermate si devono guardare gli intervalli di confidenza al 95% che ci danno tutte le
possibili rette per i dati in analisi. Gli intervalli per l’intercetta devono contenere lo 0 e quelli per la
pendenza 1.
Nel grafico della Passing‐Bablok possiamo vedere sull’asse dell’ascissa i valori ottenuti al laboratorio di
Zurigo, mentre sull’asse dell’ordinata si trovano quelli misurati all’ORL. La bisettrice (identity) mostra la
retta nel caso in cui i due apparecchi misurano perfettamente nello stesso modo. La retta di colore blu
è quella dei dati ottenuti che assieme agli intervalli di confidenza (rette tratteggiate) possono essere
comparate con la bisettrice.
Tabella 11: valori ottenuti con la PB per il FII
FII INTERCETTA PENDENZA
PB 8.97 (‐4.90‐28.32) 0.91 (0.72‐1.09)
Figura 13: plot di AB per il F VIII Figura 14: difference plot di AB per il F VIII
Figura 15: plot di AB per il F X Figura 16: difference plot di AB per il F X
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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Tabella 12: valori ottenuti con la PB per il FV
FV INTERCETTA PENDENZA
PB ‐12.82(‐42.56‐8.37) 1.07(0.83‐1.38)
Tabella 13: valori ottenuti con la PB per il FVII
FVII INTERCETTA PENDENZA
PB 0.72 (‐3.10‐5.03) 0.94(0.85‐1.02)
Figura 17: grafico con PB per il F II
Figura 18: grafico con PB per il F V
Figura 19: grafico con la PB per il F VII
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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F VIII INTERCETTA PENDENZA
PB ‐2.49 (‐14.29‐8.85) 0.86 (0.73‐0.98)
Tabella 15: valori ottenuti con la PB per il FX
FX INTERCETTA PENDENZA
PB 0.82 (‐7.47‐6.28) 0.83 (0.76‐0.98)
Secondo l’analisi statistica di PB per tutti e cinque i fattori non possiamo quindi escludere che i risultati
ottenuti dall’apparecchio dell’ORL confrontati con quelli ottenuti nel laboratorio di Zurigo siano uguali.
Per quanto riguarda l’analisi statistica il metodo utilizzato non è l’unica possibilità in quanto i dati
possono essere analizzati in altri modi. In un’altra statisica utile è quella dei box‐plot, anche chiamati
grafico a scatola. Questo tipo di grafici è utile per verificare la presenza di outliers nei dati. Tramite
questa analisi viene messa in evidenza degli outliers per il F II e il F VIII.
Figura 21: grafico con la PB per il F X
Tabella 14: valori ottenuti con la PB per il F VIII
Figura 20: grafico con la PB per il F VIII
Figura 22: box‐plot per il F II
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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Per il F II; V; VII non ci sono outliers.
Figura 23: box‐plot per il F VIII
Figura 24: box‐plot per il F V
Figura 25: box‐plot per il F VII
Figura 26: box‐plot per il F X
Ramona Scolari 2012‐2013
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4. DISCUSSIONE
I campioni raccolti nei laboratori di EOLAB sono stati scartati poiché dal momento del prelievo
all’analisi il tempo trascorso varia molto da campione a campione e la stabilità per le analisi di
coagulazione è molto limitata e vanno rispettate alla lettera le condizioni di conservazione. Per questo
motivo i risultati di questi campioni non sono stati presi in considerazione poiché c’è il rischio di avere
dei risultati non riproducibili ed accurati. Importante ricordare che i campioni analizzati sono solo venti
e per questo motivo sarebbe stato meglio raccoglierne ulteriori ma per vari motivi come la necessità di
validare queste analisi, la quantità a disposizione dei reattivi e il buon andamento dei controlli di
qualità è stato deciso di introdurla. Uno scostamento del 10% può essere ricondotto a un problema di
pre‐analitica e di analitica. Il confronto viene comunque accettato in quanto discusso con un
ematologo e ritenuto non rilevante clinicamente. Inoltre i controlli di qualità sono nel range di
accettabilità (esterni). Si è dunque deciso di accettare la differenza che verrà meglio paragonata con i
futuri controlli di qualità.
F II
I CV intraserie ed interserie sia del controllo normale sia di quello patologico per il FII sono accettabili
perché inferiore al 10 %.
I valori misurati del controllo esterno rientrano negli ambiti.
I campioni analizzati hanno una distribuzione dei valori simile alla curva di Gauss. Si è deciso di
procedere con un’analisi statistica di BA e la PB. Lo scostamento dell’analisi di BA tra i valori misurati
all’ORL rispetto al laboratorio di Zurigo mostra che l’apparecchio misura leggermente meno. Questa
differenza potrebbe essere riconducibile ad un problema pre‐analitico come per esempio la
preparazione del campione alla spedizione. Inoltre, anche se i reattivi sono gli stessi, l’apparecchio per
la misurazione dei fattori è diverso. La seconda analisi statistica è quella di PB mostra che sia gli
intervalli di confidenza dell’intercetta sia quelli della pendenza contengono l’ipotesi iniziale 0 e
rispettivamente 1. Ciò sta ad indicare che non possiamo escludere che i due apparecchi a confronto
misurano uguale.
F VII
CV intraserie dei controlli patologico e normale sono inferiori al 10% . I CV interserie di entrambi i
controlli sono superiori al 10% ma sono stati ritenuti accettabili poiché sia i controlli esterni sia i
controlli intraserie vanno bene. I controlli esterni vanno bene perché rientrano negli ambiti. Si è deciso
di procedere con un’analisi statistica di BA e la PB. Lo scostamento dell’analisi di BA tra i valori misurati
all’ORL rispetto al laboratorio di Zurigo mostra che l’apparecchio misura leggermente meno. Questa
differenza potrebbe essere riconducibile ad un problema pre‐analitico come per esempio la
preparazione del campione alla spedizione. Inoltre, anche se i reattivi sono gli stessi, l’apparecchio per
la misurazione dei fattori è diverso. La seconda analisi statistica di PB mostra che sia gli intervalli di
confidenza dell’intercetta sia quelli della pendenza contengono l’ipotesi iniziale 0 e rispettivamente 1.
Ciò sta ad indicare che non possiamo escludere che i due apparecchi a confronto misurano uguale.
F VII
I CV intraserie e interserie dei controlli patologico e normale sono inferiori al 10.
I controlli di qualità esterni rientrano negli ambiti.
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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Si è deciso di procedere con un’analisi statistica di BA e PB. Lo scostamento tra i valori misurati all’ORL
rispetto al laboratorio di Zurigo mostra che l’apparecchio misura leggermente meno. Questa differenza
potrebbe essere riconducibile ad un problema pre‐analitico come per esempio la preparazione del
campione alla spedizione. . Inoltre, anche se i reattivi sono gli stessi, l’apparecchio per la misurazione
dei fattori è diverso. La seconda analisi statistica e quella di PB mostra che sia gli intervalli di confidenza
dell’intercetta sia quelli della pendenza contengono l’ipotesi iniziale 0 e rispettivamente 1. Ciò sta ad
indicare che non possiamo escludere che i due apparecchi a confronto misurano uguale.
F VIII
I CV intraserie dei controlli patologico e normale sono inferiori al 10%. Sono ritenuti accettabili. I CV
interserie sono inferiori al 10% e sono quindi accettabili. Controlli esterni rientrano nei valori bersaglio.
Si è però deciso di procedere con un’analisi statistica di BA e PB. Lo scostamento dell’analisi di BA tra i
valori misurati all’ORL rispetto al laboratorio di Zurigo mostra che l’apparecchio misura leggermente
meno. Questa differenza potrebbe essere riconducibile a un problema pre‐analitico come per esempio
la preparazione del campione alla spedizione. Inoltre, anche se i reattivi sono gli stessi, l’apparecchio
per la misurazione dei fattori è diverso. La seconda analisi statistica è quella di PB mostra che sia gli
intervalli di confidenza dell’intercetta sia quelli della pendenza contengono l’ipotesi iniziale 0 e
rispettivamente 1. Ciò sta ad indicare che non possiamo escludere che i due apparecchi a confronto
misurano uguale.
F VIII laboratorio Zurigo ORL 1:3 1:9
Campione 6 % 186 94.2 129.9 115.2
Campione 10 % 358 147.1 187.8 437.4
La probabile causa di questi risultati è la curva di calibrazione il cui ultimo punto arriva a 124.5%.
Tenendo conto che nel grafico abbiamo sull’asse della x il logaritmo e sull’asse delle y i secondi
misurati, questi due valori presentano dei risultati fuori dalla curva di calibrazione e danno dei risultati
molto inferiori rispetto al valore vero rimanendo comunque nei valori di riferimento. I campioni diluiti
invece danno un risultato più vicino a quello del laboratorio di Zurigo, rientrando nel range di
misurazione dell’apparecchio. Per il clinico è molto importante che il valore che validiamo sia il più
possibile preciso ed accurato in particolare modo quando l’attività del fattore è inferiore al 70 %
perché sotto questo valore anche delle differenze minime cambiano molto l’approccio terapeutico del
paziente.
F X
I CV intraserie dei controlli patologico e normale sono inferiori al 10%. I CV interserie dei due controlli
sono inferiori al 10% e sono ritenuti accettabili.
Si è deciso di procedere con un’analisi statistica di BA. Lo scostamento (bias) tra i valori misurati all’ORL
rispetto al laboratorio di Zurigo mostra che misura leggermente meno. L’analisi di PB mostra che sia gli
intervalli di confidenza dell’intercetta sia quelli della pendenza contengono l’ipotesi iniziale 0 e
rispettivamente 1. Ciò sta ad indicare che non possiamo escludere che i due apparecchi a confronto
misurano uguale.
Tabella 15: valori anomali ottenuti per il F VIII
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
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5. CONCLUSIONE
Il primo obiettivo di questo lavoro di diploma era di introdurre l’analisi dei F II, V e VII presso l’ORL per
gennaio 2013 ma la difficile raccolta di campioni ha ritardato la loro validazione. L’obiettivo è stato
postposto di un paio di mesi ed è stato deciso di ampliarlo aggiungendo l’analisi del F X e il F VIII per la
diagnostica dell’emofilia A.
È stata effettuata una prima raccolta di aliquote di campioni di plasma citrato di pazienti i cui medici
avevano richiesto uno dei cinque fattori. In totale sono stati raccolti 40 campioni in tutti gli ospedali
dell’EOC e dovevano essere conservati a ‐80°C. Sono stati analizzati tutti assieme lo stesso giorno
sull’apparecchio CS2100i dopo aver effettuato le calibrazioni necessarie per ogni fattore e i controlli
normale e patologico. Dopo aver fatto un primo confronto tra i dati ottenuti presso l’ORL e quelli del
laboratorio Synlab è stato deciso di richiedere altri campioni al laboratorio dell’Universitätspital di
Zurigo ottenendo dei campioni raccolti tutti assieme, conservati alla stessa temperatura e per la stessa
durata. La prima raccolta è stata quindi esclusa dell’analisi statistica. Dal laboratorio di Zurigo sono
arrivati 20 campioni di plasma citrato per i F II, V, VII e X e altri 20 campioni di plasma citrato per il F VIII
tutti conservati a ‐80°C. L’analisi statistica dei fattori ha mostrato che l’apparecchio dell’ORL misura
meno per tutti i cinque fattori rispetto a quello dell’apparecchio del laboratorio di Zurigo. La causa di
questa differenza la si può ricercare nella difficile pre‐analitica per le analisi di coagulazione. Non si può
escludere che ci siano delle differenze significative nella misura dell’attività dei cinque fattori tra i due
apparecchi. I box plot per il F II e il F VIII mostrano degli outliers riconducibili ai problemi di pre‐
analitica. Era possibile analizzare l’omoschedasticità dei dati tramite il test di Levene ma visto che la
validazione è stata fatta utilizzando la regressione di AB e quella di PB (analisi statistiche utilizzate
presso l’EOC) si è deciso di non aggiungere ulteriori analisi statistiche.
I risultati dei controlli normale, patologico e esterni sono risultati nei valori di riferimento e negli ambiti
predefiniti.
Da lunedì 15 marzo 2013 le analisi dei fattori II, V, VII, VIII e X sono state introdotte all’ORL.
I valori di riferimento per i fattori sono stati ripresi da quelli usati nel laboratorio di Zurigo visto che i
risultati dei campioni sono stati confrontati con questo laboratorio e i reagenti utilizzati sono gli stessi.
Tutti i fattori, tranne il F X, si possono eseguire anche in urgenza su richiesta medica.
Tabella 16: valori di riferimento dei fattori e loro frequenza
FATTORE RANGE % FREQUENZA
F II 60‐150 Lunedi – venerdì
F V 50‐150 Lunedì – venerdì
F VII 60‐150 Lunedì – venerdì
F VIII 50‐200 Martedi e giovedì
F X 60‐150 Martedì e giovedì
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6. RINGRAZIAMENTI
Desidero ringraziare tutte le persone che mi hanno aiutato a svolgere questo lavoro di diploma, in
particolare:
Dr. Mauro Imperiali per la stesura del lavoro e l’aiuto nell’analisi statistica;
Elia Cattani per il prezioso aiuto nella parte pratica;
Il laboratorio dell’ORL ed in particolare il capo laboratorio Giorgio Dal Bò per avermi messo a
disposizione l’apparecchio e per la raccolta dei campioni;
Il laboratorio dell’Universitätsspital di Zurigo per aver fornito i campioni, i loro risultati e le
informazioni sulla metodica da loro usata;
tutti i laboratori dell’EOC per la raccolta dei campioni;
i docenti Andrea Boffini, Mauro Gola e Sonja Marci per gli insegnamenti di metodologia;
Dr. Phil, II Giovanni Togni per le correzioni del lavoro di diploma.
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7. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA
Barthels, M. (s.d.). Das Gerinnungskompendium (2. Auflage). Thieme, 2012.
Labormedizin Diagnostiche Hämatologie Universitätsspital Basel. (s.d.). Die Hämostase‐einfach und
verständlich.
Marie‐Christine Trzeciak, M.‐H. D. (s.d.). L'hémostase en question. Biomériuex 2004.
Dipartimento di medicina di laboratorio EOC, D‐08‐002/H, controlli di qualità, 17.12.2012
Dipartimento di medicina di laboratorio EOC, D‐10‐303/D, tempo di protrombina, 05.09.2011
Dipartimento di medicina di laboratorio EOC, D10‐305/E, tempo di tromboplastina parziale attivata,
18.08.2011
dispense ematologia TAB Dr. Scali 2010‐2011
dispense di statistica TAB Dr. Balerna 2013
dispense introduzione statistica Dr. Togni 2012‐2013
Emostasi e test di laboratorio, consultato l’ultima volta il 05.05.2013
http://www.msd‐italia.it/altre/manuale/sez11/1310973.html
Tempo di protrombina, consultato l’ultima volta il 05.05.2013
http://www.coaguchek.com/it/index.php?target=/it/patients/info_point/faq/0
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8. ALLEGATI
Tabella 17: controllo normale intraserie
F II F V F VII F VIII F X
risultati 100.4 101.8 93.4 99 97.4
104.1 97.8 93.4 97.1 93.6
106.8 94 91.1 96.1 92.5
106.8 95.9 90 94.2 93.6
100.4 103.9 94.5 90.6 92.5
105.4 94 94.5 90.6 90.2
102.9 95.9 90 93.3 92.5
108.1 95.9 90 97.1 92.5
105.4 94 92.2 96.1 94.8
106.8 88.7 91.1 95.2 90.2
Totale misurazioni 10 10 10 10 10
Tabella 18: controllo patologico intraserie
F II F V F VII F VIII FX
risultati 36.1 22.8 42.8 19.7 39.9
37.5 25.6 41.6 19.9 37.9
34.7 25.9 42.2 20.5 38.1
37.1 26.8 42.5 19.7 38.4
35 26.5 41.9 22.7 38.7
35.8 26.2 42.8 20 38.1
34.5 25.6 39.7 20.4 38.7
35.6 25.3 41.9 20 39.9
35.8 26.2 41.1 20.7 39
34.5 25.3 43.1 19.7 37.9
Totale misurazioni 10 10 10 10 10
Tabella 19: controllo normale interserie
F II F V F VII F VIII F X
risultati 106.8 110.4 96.9 95.2 97.4
106.8 94 91.1 91.5 98.9
93.7 94 91.1 99 100.3
86.6 79.2 84.7 85.5 85.9
89.7 79.2 83.1 95.2 84.9
100.4 103.9 96.9 85.5 86.9
102.9 101.8 96 81.4 100.3
Scolari Ramona TAB 3 2012‐2013
27
99.2 99.8 94.4 92.4
93.7 80.7 86.9 91.5
106.8 108.2 90
Totale misurazioni 10 10 10 9 7
Tabella 20: controllo patologico interserie
FII FV FVII FVIII FX
risultati 37.3 30.3 44.4 22.7 39.3
34.5 25.3 43.1 24.2 39.9
34.8 27.1 39.4 19.7 39.3
31.5 26.5 37.6 22.5 33.4
33.4 22.5 37.1 19.7 32.5
35.9 29.9 44.4 21.8 36.3
34.7 31.8 41 21.3 37.6
36.1 28.8 40.6 22.7
36.3 24.1 38.4
37.3 31.4 41.3
Totale misurazioni 10 10 10 8 7