NUKLEÁRIS MEDICINA

A PAJZSMIRIGY DAGANATOK

KEZELÉSÉBEN

Dr.Sinkovics István

Országos Onkológiai Intézet

Pajzsmirigy daganatok diagnosztikája és molekuláris

patológiája

Dako workshop Budapest, 2012. december 07.

PAJZSMIRIGYRÁKIncidencia (Magyarország, Rákregiszter 2011)

összes rosszindulatú daganat ~75.000pajzsmirigyrák ~700

gyakorisága az elmúlt 30 év soránszinte mindenütt növekedett

halálozás csökkent

elsődleges ellátásműtét

131I kezelés

gondos

betegkövetés

PAJZSMIRIGYRÁK

a pajzsmirigy daganatok 90 %-a jól differenciált carcinoma(papilláris vagy folliculáris)

az endodermális eredetű thyreocytákból indul ki a normál pajzsmirigyszövethez hasonló tulajdonságokkal

rendelkezik:

TSH receptora van (TSH hatás alatt áll) thyreoglobulint, esetleg hormont is szintetizál felveszi a radiojódot (kevésbé mint az ép szövet)

IZOTÓP (131I) TERÁPIA

RADIOJÓD (131I) KEZELÉS

SUGÁRTERÁPIA 131I-Na-jodid kapszula vagy folyadék→felszívódás →véráram

pajzsmirigy sejtek → tirozin aminósav → pajzsmirigy hormon

sugárterápiás hatás 131I 1-2 mm hatótávolság

β (béta) energia (90%): E max.: 606 keV (191 keV)

γ (gamma) energia (10%): 80-637 keV ( 364 keV)

DNS és fehérjeszintézis károsodás

sejtoszlás gátlása → pajzsmirigysejtek elhalása

aktív transzport

jódpumpa (Na+I-symporter)

PAJZSMIRIGYRÁK 131I KEZELÉSE

• REST ABLATÍO

a pajzsmirigyrákos betegek műtét utáni,

makroszkóposan normális maradvány

szövetének roncsolása (elpusztítása)

TERÁPIA

áttétes, kiújult differenciált pajzsmirigyrák

kezelése

A REST ABLATIO CSAK

AKKOR HAGYHATÓ EL, HA :

fontos a részletes

histológiai lelet!

a 131I ablatio tehát

„standard” kezelés:

high risk

low risk

a differenciált daganat

átmérője < 1 cm

egygócú(?)

encapsulált (nem invazív)

biztosan teljes egészében

eltávolított

szövettana nem agresszív

papilláris (klasszikus, foll.variáns)

minimálisan invazív folliculáris

nem adott áttétet

AZ ABLATIO INDIKÁCIÓJAjól differenciált papilláris vagy folliculáris pajzsmirigyrák

ABLATÍV KEZELÉS CÉLJA

a műtét után visszamaradó - thyreoglobulint (Tg)

termelő - normális pajzsmirigyszövet elpusztítása

megbízható betegkövetés

a tumormarker szenzitivitása és specificitása

megnő (thyreoglobulin + anti thyreoglobulin)

ablatio után Tg szint emelkedése

tumorszövetre (recidiva, áttét) utal

ABLATÍV KEZELÉS CÉLJA

a műtét után visszamaradt, mikroszkopikus, 131I –t felvevő tumor gócok elpusztítása

adjuváns kezelés

high-grade tumor

nyaki nyirokcsomók

csökkenti a helyi/regionális kiújulást,

a távoli áttétképződést és a

daganatspecifikus halálozást

ABLATÍV KEZELÉS CÉLJA

informatív postterápiás scan

ablatio után a kicsiny jódfelvételű perzisztáló tumor,

áttét is kimutathatóvá válhat

staging 10-15%-ban

megváltozik

terápia

REST ABLATIO

IDŐPONTJA: sebészi thyreoidectomia után

4-12 héttel

traumás thyreoiditis lezajlott

TSH szint > 30 mU/l

később is elvégezhető

AZ ELŐKÉSZÍTÉS CÉLJA:

a pajzsmirigy residuum 131I felvételének fokozása:

az elnyelt dózis ≥300Gy

műtét után - ablatio előtt

megfelelő radikalitású műtét

(ép szövet eltávolítása)

totál, „near total” thyreoidectomia

a pajzsmirigy reziduum 2-3 g (reoperáció)

alacsony jódtartalmú

diéta (2 hét)

jódexpozició kerülése

(kontrasztanyagok)

a vizelet jódürítés

< 20g/dL

intenzív TSH stimuláció TSH szint emelése

>30 mU/l

TSH és Na+/I- symporter (NIS)

receptorok expressziója nő

radiojód felvétel nő

endogén:a hormonpótlás felfüggesztése hypothyreosis tünetei

T4 (4-6 hét)

T3 (2 hét)

exogén:rekombináns humán TSH

a fizikai és szellemi

funkció csökkenése

a TSH normalizálódása

+/- 10 hét

rhTSH-THYROGEN

rhTSH : rekombináns humán thyreoidea stimuláló hormon

rekombináns DNS technológiával előállított heterodimer glikoprotein (α,β)

hasonlóan viselkedik mint a természetes TSH

a pajzsmirigy hámsejtek TSH receptoraihoz kötődik

serkenti a jód felvételét, beépülését

elősegíti a thyreoglobulin (T3,T4)szintézisét és szekrécióját

Gondoskodik a megfelelő TSH stimulációról a pajzsmirigy

hormonkészítmények visszavonása nélkül is.

REST ABLATIO THYROGÉNNELhatékonysága megegyezik a hormonkihagyás utáni ablatio

eredményességével

a remnant 131I felvétele alacsonyabb

a 131I re-uptake csökken

a 131I kiürülés (T1/2eff) megnyúlik

euthyreoid állapot a vesefunkció jó marad

131I clearance kb. 50%-kal gyorsabb

a nem beépülő 131I gyorsan kiürül

egésztest sugárdózis csökken (35%) ↔ drága

lehetővé teszi a munkaképesség és a megfelelőéletminőség megőrzését

az elnyelt

dózis

≥300Gy

DÓZISA:fix dózis:1,1 - 3,7 GBq 131I

rhTSH: 1,85-5,5 GBq

ELŐFELTÉTELE: a beteg jó általános állapota

önellátás képessége

együttműködés

sperma mélyhűtött tárolása

terhesség kizárás (teszt)

szoptatás (6-8 hét után)

KIVITELEZÉSE:

bent fekvő beteg, speciális osztály,

„aktív kórterem” (izolálás, aktív vizeletgyűjtés…)

10xT1/2 (10x8,04 nap - 3 hónap) közüzemi csatorna

hormonpótlás visszaállítása (2-3. nap)

emelkedett TSH elősegíti a 131I kiürülést a remnantból

csökkenti a 131I terápia hatását

az izoláció megszűntethető:

< 25uSv/h/1m

0

10

20

30

40

50

0 5 10 15 20 25 30 35

ABLATIO +

ABLATIO -

Mazzaferri E.L. és mtsai.: Am.J.Med 97:418-428 (1994)

év

RADIOJÓD ABLATIOlényeges szerepet játszik a differenciált pajzsmirigyrákok

kezelésében

lehetővé teszi a betegek egyszerű és hatékony követését

alkalmas a mikrometasztázisok elpusztítására

csökkenti a kiújulások/áttétek számát

javítja a tumorspecifikus túlélést

előnyei meghaladják a kezelés rizikóját

PAJZSMIRIGYRÁK 131I KEZELÉSE

REST ABLATIO

a pajzsmirigyrákos betegek műtét utáni,

makroszkóposan normális maradvány

szövetének roncsolása (elpusztítása)

• TERÁPIA

áttétes, kiújult differenciált pajzsmirigyrák

kezelése

DIFFERENCIÁLT PAJZSMIRIGYRÁKA KIÚJULÁS, ÁTTÉT GYAKORISÁGA: 5-30% csökkenő tendenciát mutat

gondos primer ellátás

kivizsgálás (high grade)

megfelelő radikalitású műtét

131I kezelés

LOKOREGIONÁLIS KIÚJULÁS: 70%

TÁVOLI ÁTTÉT: 30% csak távoli áttét 80-85%

lokoregionális + távoli áttét 15-20%

HELYI-REGIONÁLIS KIÚJULÁS(5-20%)

betegkövetés első éveiben jelentkezik (bármikor)

kialakulásában szerepet játszik:

nem optimális primer ellátás (korlátozott radikalitású műtét)

kiújulás a maradékállományból

tumoros nyirokcsomóból

van-e távoli áttét? 20%

► a pajzsmirigyágyban 20%

► a nyaki lágyrészekben 5-10%

► a nyirokcsomókban 65-75%

NYIROKCSOMÓK ( 65-75% )

► papilláris 35-65%

► folliculáris 15-20%

131I felvétel ( 80% ) → nagy dózis(a tapintható nyirokcsomókban)

SPECT/CT

1-2 mm-es áttétet kimutatni nem tud

nyak UH vizsgálata (CT, MRI)mediastinum (PET/CT)

UH vezérelt aspirációs cytológia (Tg)

Tg szint emelkedett (8O%) kicsi áttét esetében nem észlelhető

T4on 20%-ban

T4off 5%-ban

NYIROKCSOMÓ ÁTTÉT TERÁPIÁJA

131I kezelés ≥ 3,7 GBq

fiatal betegek

jól differenciált tumor

ismételt nyaki műtét

okozta hegesedések

a nyirokcsomó < 1cm

80-200 Gy

60-70% teljes remissio

ha 2-3 131I kezelés után a nyirokcsomó változatlanul

tapintható és az UH kép sem változik

sebészi eltávolítás indokolt

(radiojód felvétel - Tg (T4off)

TÁVOLI ÁTTÉT ( 10-15% )

folliculáris 18%

papilláris 6%

TÜDŐ 60%

CSONT 25%

TÜDŐ + CSONT 10-15%

AGY, MÁJ, BŐR STB. 3%

a diagnózis felállításakor észlelhető 50%

3-4 éves betegkövetés után

> 10 év után 15%

ellenőrzés egy

életen keresztül

TÜDŐÁTTÉT (60%)

klinikai tünetek ritkán, előrehaladott esetekben jelentkeznek mellkasi fájdalom, dyspnoe, vérköpés…

a diagnózis felállításakor észlelhető 50%

primer terápia után 20-30 évvel jelenik meg 25%

Tg szint többnyire emelkedett

a terápia hatékonysága szempontjából fontos az áttétek mérete

► MICRONODULÁRIS (< 1cm)

► MACRONODULÁRIS (> 1cm)

MIKRONODULÁRIS TÜDŐÁTTÉT

TERÁPIÁJA

CT sem mutatja ki (kicsi tumorgócok)

postterápiás scan jelzi

jól reagálnak a 131I kezelésre > 80%-ban CR (3,7-7,4 GBq)

radiojód felvétel

megszűnik

Tg normalizálódik

10 éves túlélés 100%

kiújulás 7%

MACRONODULÁRIS TÜDŐÁTTÉT mellkas rtg. jól

kimutatja ( > 1 cm )

2/3 részük a radiojódotnem halmozza

végleges regressio,gyógyulás igen ritka

10 éves túlélés 15% rosszabb vascularizáció

(inhomogén radiojód felvétel)

radiorezisztens klónok jelenléte

Tg mindig emelkedett

CSONTÁTTÉT TERÁPIÁJAMONOFOKÁLIS - MULTIFOKÁLIS ÁTTÉT

a metasztázis komplett sebészi eltávolítására kell törekedni (megkisebbítés, stabilizálás)

külső sugárkezelés (60 Gy) a fájdalmat gyorsabban csökkenti

131I felvétel esetén ( > 7,4 GBq )

jó palliativ hatás (a fájdalom jelentősen csökken)

a túlélés

jódfelvétel esetén 8-9 év

jódfelvétel nélkül 1-2 év

RADIOJÓD TERÁPIA MELLÉKHATÁSAI

a betegek 3/4 részében észlelhetők mellékhatások

nagyobb egyszeri vagy kumulatív dózis esetén

gyakoribbak és tartósabbak

terápiás előnyök mellékhatások rizikója

ÁTMENETILEG JELENTKEZŐ

MELLÉKHATÁSOK

MARADANDÓ SZÖVŐDMÉNYEK

131I KEZELÉS MELLÉKHATÁSAI

ÁTMENETILEG JELENTKEZŐ MELLÉKHATÁSOK

hányinger

fejfájás, fáradtság, aluszékonyság

ízérzés zavarai

nyálmirigyek duzzanata

ductus obstructioja

ductus nasolacrimalis obstructioja

a menstruációs ciklus zavarai

átmeneti csontvelő károsodás

131I KEZELÉS MELLÉKHATÁSAI

MARADANDÓ SZÖVŐDMÉNYEK > 18,5 GBq

szájszárazság, fogászati problémák

csontvelő károsodás

korai menopauza

nők reproduktív problémái

férfiak reproduktív problémái

tüdőfibrózis

második tumor jelentkezése

DISSZEMINÁLT PAJZSMIRIGYRÁKOK

a kiújulás, vagy az áttét kimutatása nem

jelenti a „halálos ítélet”

kimondását pszihés teher

jelentős részük

meggyógyítható (CR:1/3)

több éves tünetmentesség

érhető el (stabil állapot)

TÚLÉLÉS

5 éves 10 éves

helyi-regionális kiújulás 87% 60%

távoli áttét 53% 25-40%