Nuevas Herramientas Para La Psicologia Clinica - Las Terapias Basadas en La Evidencia

8/13/2019 Nuevas Herramientas Para La Psicologia Clinica - Las Terapias Basadas en La Evidencia

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Cuadernos de Neuropsicologa 2007; I (3), 174 -371

www.neuropsicologia.cl 265

NUEVAS HERRAMIENTAS PARA LA

PSICOLOGA CLNICA:Las Terapias Basadas en la Evidencia

Kathleen Stevens1 Diego Mndez2.

Resumen

Tanto las diversas necesidades psicosociales emergentes, como el visible crecimiento expansivo de los

trastornos psicolgicos y psiquitricos en diferentes pases, hacen patente la necesidad de un reajusteen la aplicacin de terapias psicolgicas que demuestren eficacia, efectividad y eficiencia. La escasautilizacin de Terapias Apoyadas en la Evidencia (TBE) en las prcticas clnicas, y la pobreinvestigacin que presenta Chile al respecto, sugiere la existencia de variables que condicionan laadscripcin de los profesionales a este modelo. Se revisan los antecedentes tericos y el estado en quese encuentran las TBE en la actualidad nacional, adems de las crticas y perspectivas realizadas entorno al auge de estas terapias.

Summary

The diverse emergent psychological and social needs and the visible expansive growth of thepsychological and psychiatric disorders in different countries, reveal the need of a readjustment in theapplication of psychological therapies that demonstrate efficiency, efficiency and efficiency. The

scanty utilization of Empirically Based Therapies on the clinical practices, and the poor research thatChile presents in this matter, suggests the existence of variables that determinate the adscription of theprofessionals to this model. The theoretical precedents and the state in which the TEB are at presentnational are revisited, so as the critiques and perspectives realized concerning the summit of thesetherapies.

INTRODUCCIN

Durante las ltimas dcadas, se ha observado un crecimiento expansivo de los trastornos psicolgicos y

psiquitricos en diferentes pases, lo que ha venido acompaado del aumento de las demandas de losusuarios hacia los servicios de salud por tratamientos que demuestren su eficacia (Mustaca, 2004;Vera-Villarroel, 2004). Esta situacin ha tenido diversas implicancias, tanto tericas como prcticas,para disciplinas como la medicina y la psicologa.

1 y 2 Estudiantes de Psicologa Universidad de Santiago de Chile (USACH)Contacto: [email protected]; [email protected]


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Una herramienta para el avance y difusin de este tipo de terapias, son los estudios de resultados(outcome researchs) (Botella, 2000), que son investigaciones cuyo objetivo es evaluar los resultados deuna o varias tcnicas, procedimientos o estrategias de intervencin para la solucin de un problema

particular.

Teniendo en consideracin que, a pesar de la diversidad de aproximaciones, la mayora de las teorasno tienen pruebas cientficas de sus efectos (Beutler, 2000, en Pascual, Fras & Monterde, 2004), lanica postura que, de acuerdo con Labrador, Echebera & Becoa (2000), cabe aceptar, es aplicaraquel tratamiento psicolgico que cuente con apoyo emprico y, ante igualdad de condiciones,seleccionar aquel que sea ms breve.

En este sentido, la APA (American Psychological Association, 2003, en Pascual, Fras & Monterde,2004) destaca que el psiclogo como profesional, debe ofrecer tratamientos que garanticen la validezde sus efectos, siendo de suma importancia, la necesidad de continua formacin de ste.

ANTECEDENTES HISTRICOS

Desde el estudio pionero de Eynseck (1952, en Mustaca, 2004) y la polmica que ste suscit, el interspor la evaluacin de los efectos del tratamiento psicolgico ha ido in crescendo. En los aos siguientesa esta investigacin, los especialistas han intentado demostrar la superioridad de la intervencinpsicolgica sobre el placebo, sobre la no-intervencin y sobre intervenciones alternativas.

Pero la necesidad de contar con criterios que facilitaran la decisin clnica tiene antecedentes previosdesde otras disciplinas. Particularmente, en medicina, desde fines del siglo XIX, particularmente en

Francia, se abre el debate en torno a qu elementos deben ser considerados al momento de intervenir,suscitndose el primer quiebre entre quienes entendan la prctica mdica como un arte y quienes lavean como una ciencia (Bedregal, & Cornejo, 2005).

El movimiento que se form producto de estas discusiones, conocido como Medicina Basada en laEvidencia (Bedregal, & Cornejo, 2005), pronto se propag a otras disciplinas de la salud, incluyendo ala psicologa, que ya vena desarrollando sus propios cuestionamientos en el tema.

Esto implic el desarrollo en ambas disciplinas de criterios independientes que permitiesen dar cuentadel estado actual de las intervenciones con las que se cuentan y saber cules son eficaces y cules hastael momento no cuentan con suficiente apoyo emprico (Vera-Villarroel, 2004).

Particularmente en Estados Unidos y Canad, la definicin de estos criterios surge ante la demandasocial, poltica y econmica que se viva en ambos pases a principios de los aos noventa, que exigaconocer qu terapias daban resultados ante un mercado de ms de 400 existentes en ese momento(Beutler, 1998, en Pascual, Fras & Monterde, 2004). Es as como, la Divisin 12 de la APA, seencarga de elaborar guas sobre intervenciones con las que se conoce evidencia de que funcionan,crendose en 1993 el Grupo de Trabajo sobre la Promocin y Difusin de los TratamientosPsicolgicos (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) quienespublican en 1995 un primer informe que considera una lista de 25 terapias con apoyo emprico,alcanzando en el ao 2001, segn Chambless & Ollendick (2001, en Mustaca, 2004), 108 terapias paratrastornos identificables en adultos y 37 para nios.


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Edicin Especial; Congreso Nacional de Estudiantes de Psicologa


CRITERIOS: LO EFICAZ, EFECTIVO Y EFICIENTE

Conviene revisar las distinciones que Labrador, Echebera & Becoa (2000), realizan al definireficacia, efectividad y eficiencia teraputicas.

La eficacia teraputica, hace referencia a los efectos de un determinado tratamiento, y est asociada allogro de los objetivos teraputicos en condiciones ptimas o ideales. Considera varios aspectosrelacionados con la mejora del paciente:

La especificidad, es decir, cules son los sntomas que mejorar con la terapia; la intensidadde mejora; elplazo, o sea, en cunto tiempo comienzan a presentarse estas mejoras; la duracin a corto plazo, que hace referencia al mantenimiento del efecto teraputico mientras

dura el tratamiento; la duracin a largo plazo, asociada a la prolongacin de tales efectos posterior a la interrupcin

de la terapia; los costes, en tanto rechazos o abandonos del paciente, y los efectos secundarios de la terapia; las interaccionescon otros tratamientos y el balance, es decir, las ventajas y desventajas de la terapia en relacin a otros tratamientos

disponibles.

La efectividad teraputica, se refiere al logro de los objetivos del tratamiento que el terapeuta alcanzaen la prctica habitual, tomando en cuenta las diferencias que se presentan entre una situacin ideal oexperimental y la situacin real en la que se desenvuelve la prctica clnica.

La eficiencia teraputica, hace alusin al logro de los objetivos clnicos al menor coste posible. Seintenta justificar la inversin tanto a nivel teraputico como a nivel sanitario y social, a partir de losresultados del tratamiento. Es necesario que este concepto se distinga de la reduccin de costes, ya quelos objetivos no apuntan a simplemente abaratar costos, sino que se espera la obtencin del mximobeneficio con los recursos que se encuentren disponibles.

Para definir en qu consiste un tratamiento con apoyo emprico, es necesario determinar lascondiciones que califican a una terapia como tal. La diferencia fundamental radica en la calidad de laevidencia emprica que la sustenta, en base a los diseos metodolgicos que conllevan a talesevidencias. Los aspectos de validez interna y control de variables que permiten asegurar la estimacin

insesgada de los efectos del tratamiento y resultan primordiales en esta evaluacin (Pascual, Fras &Monterde, 2004)

La clasificacin de la eficacia de un tratamiento se efecta de acuerdo al nivel de evidencia empricaque presenten sus resultados. Por una parte, se encuentran los tratamientos eficaces, aquellos queresultan mejores que la ausencia de terapia y superiores al tratamiento farmacolgico, placebo otratamiento alternativo, en al menos dos estudios independientes con diseo de grupo. Los tratamientosprobablemente eficaces, son aquellos que han mostrado ser ms eficaces que un grupo control, pero nohan sido replicados an. Y por ltimo, los tratamientos eficaces y especficos (o en fase experimental),que no cumplen con las condiciones anteriores, a pesar de que existan indicios experimentales de laposibilidad de alcanzar niveles de eficacia establecidos, ya que en casos particulares resultan mejores


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que tratamientos alternativos o placebos (Chambles & Hollon ,1998 en Pascual, Fras & Monterde,2004; Hamilton & Dobson, 2001, en Vera-Villarroel & Mustaca, 2006)

Para certificar la eficacia de un tratamiento, deben cumplirse, adems, los siguientes criterios(Seligman, 1995 en Pascual, Fras & Monterde, 2004; Vera- Villarroel & Mustaca, 2006; Abarca,Chacn, Espinosa & Vera-Villarroel, 2005)

a) Asignacin aleatoria de los sujetos a las condiciones experimentales y de control, con 30 sujetoscomo mnimo por grupo.b) Evaluacin detallada con arreglo a criterios diagnsticos operativos del DSM-IV. Medidas deevaluacin mltiples.c) Pacientes evaluados con slo un trastorno diagnosticado, aquellos con mltiples trastornos sontpicamente excluidos.d) Controles rigurosos. Adems de un grupo control, que no recibe tratamiento, existen grupos de

placebos que reciben los ingredientes teraputicos de forma creble tanto para el paciente como para elterapeuta. Ensayo clnico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismotiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante, no con datos anteriores).e) Utilizacin de diseos de ciego donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente.f) Tratamientos claramente descritos y estandarizadoscon detalladas descripciones de la terapia.g) Fijacin de un nmero determinado de sesiones.h) Seguimiento de los pacientes durante un perodo fijo despus del tratamiento (al menos 12 meses).

LAS TERAPIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA: EL CASO DE CHILE.

En diversos estudios bibliomtricos realizados tanto en Chile como en otros pases de Latinoamrica,se encuentra que la produccin cientfica asociada a las Terapias con Apoyo Emprico esconsiderablemente escasa (Ortiz & Vera-Villarroel, 2003; Vera-Villarroel, 2004; Vera-Villarroel &Mustaca, 2006; Vera-Villarroel & Lillo, 2006). Vera-Villarroel y Mustaca (2006) sealan que de lasinvestigaciones relacionadas con las intervenciones clnicas, slo 5.9% de la produccin chilena sededica a validar o buscar evidencia emprica respecto de tcnicas o programas de intervencinteraputica, ya que el inters suele concentrarse en estudios tericos ms que en aplicaciones (Moyano& Ramos, 2000, en Vera-Villarroel & Mustaca, 2006).

De lo anterior, y tomando en cuenta los criterios ya sealados respecto de la eficacia de las terapias, loscriterios ms recurrentes encontrados en tales investigaciones, son los referidos a la fijacin de un

determinado nmero de sesiones y la tendencia a especificar claramente la intervencin (Vera-Villarroel & Mustaca, 2006). A pesar de la rigurosidad de la aplicacin de estos criterios, aquellosrelacionados con la constitucin de la muestra y el diseo, parecen ser mucho menos considerados enestos estudios (Vera-Villarroel & Mustaca, 2006). As, las investigaciones nacionales parecen sercapaces de resistir un anlisis acerca de su efectividad, no as de su eficacia ni su eficiencia.


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DISCUSIONES

Una de las implicancias del surgimiento de este movimiento, es que se espera una pronta des-medicalizacinde los trastornos psicolgicos (Prez-lvarez & Fernndez, 2001), es decir, en terapiasen donde existen frmacos eficaces, se espera que las psicolgicas puedan lograr los mismos efectos ysino mejores, como ya se ha venido dando en los casos del trastorno obsesivo-compulsivo, la ansiedadgeneralizada, la depresin unipolar, las disfunciones sexuales y la agorafobia.

No obstante esto, la farmacoterapia cuenta con la ventaja de la comodidad de su aplicacin, dado que laprescripcin de frmacos y la toma de stos por parte del paciente es ms fcil de llevar a cabo que laaplicacin y el seguimiento de una intervencin psicoteraputica (Prez-lvarez & Fernndez, 2001).

En cuanto a la eficiencia, cabe destacar los avances hechos en el tratamiento de la depresin, donde

segn Prez-lvarez & Fernndez (2001) la relacin coste-beneficio favorecera la inclinacin por unaterapia psicolgica por sobre una farmacolgica, sin desconocer que el efecto de la interaccin entreambas es tambin provechoso.

Con respecto al enfoque que ms evidencia ha mostrado en cuanto a la eficacia de sus tratamientos,existe un predominio en la presencia de las terapias cognitivo-conductuales, fundamentalmente debidoa que la evaluacin de los resultados es una preocupacin primaria para este enfoque teraputico(Mustaca, 2004; Prez-lvarez & Fernndez, 2001; Vera-Villarroel, 2004) .

Los otros enfoques en psicoterapia, parecen estar ms enfocados en el proceso teraputico, an cuando,existen estudios que avalan la eficacia de terapias provenientes de algunos de stos. Cabe destacar elcaso de las terapias interpersonales, por ejemplo, que en el caso de la depresin en poblacioneslatinoamericanas, parecen ms efectivas que las terapias de corte cognitivo. Al parecer un enfoqueinterpersonal de los problemas psicolgicos es ms compatible con la cultura latina que un enfoquecognitivo, dado que ste ltimo es tpicamente individualista, correspondiendo ms bien a una culturaanglosajona (Prez-lvarez & Fernndez, 2001)

En cuanto a las crticas y objeciones hechas al enfoque de las terapias basadas en la evidencia o conapoyo emprico y las respuestas a stas por parte del modelo, Mustaca (2004) y Prez-lvarez &Fernndez (2001) enumeran las siguientes:

Estandarizacin de los tratamientos: Ante esta objecin, se han realizado investigaciones queincluyen aplicaciones flexibles de los mismos, encontrndose, por lo general, que sta no erasuperior a la estndar.

Seleccin del tratamiento: Ante las afirmaciones de que no era necesario investigar sobre lasterapias con apoyo emprico, porque existan trabajos que indicaban que la psicoterapia engeneral era eficaz para los clientes, se indic que aquellas investigaciones se basaban enestudios correlacionales, carentes de mayor validez interna, por lo que estas afirmacionesresultaban inadecuadas y apresuradas.

Focalizacin en los sntomas: Ante la objecin referida al nfasis que se le da al tratamiento delos sntomas en las terapias basadas en la evidencia, se ha valorado tambin el ajuste general, lacalidad de vida y el proceso teraputico.


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Directividad Teraputica: Las objeciones en contra de la directividad teraputica, han suscitadoel estudio de condiciones no-directivas, mejorndose la profundidad de la experiencia enterapia.

Validez Externa: Ante las denuncias de la poca validez externa y baja generalizacin de losresultados de las intervenciones basadas en la evidencia, dado el uso principalmente de diseosaleatorios, se ha sugerido la replicacin para aumentar este tipo de validez.

Estas crticas y sus contra argumentos deben ser tomados en cuenta a la hora de analizar porqu estetipo de terapias no ha sido adoptado por los clnicos, estudiantes y profesores, de la manera en que seesperaba.

Botella (2000), seala que una de las causas de lo anterior, es que muchos de los estudios de eficaciafueron utilizados como pruebas judiciales, destinadas a derrumbar corrientes tericas que no se veanfavorecidas a la hora de las evaluaciones. Este proceder dista del actuar cientfico que se espera dequienes adscriben a la clnica con apoyo emprico, acercndose ms a la defensa ideolgica de losenfoques, cosa que no beneficia en nada el avance en esta rea.

Otro de los motivos se relaciona con el hecho de que an existen viejas prcticas que impiden el actuarcientfico de los clnicos. Garb (1988 en Pascual, Fras & Monterde, 2004) observ que cuando elpensamiento cientfico y la creencia personal entran en contradiccin ante un problema, stos suelenoptar por sus creencias. El adoptar un modelo cientfico que se contrapone al propio, segn Botella(2001), implica para muchos clnicos la prdida de una identificacin y hasta de una identidad conrespecto a la forma de estudiar el objeto de la psicologa. En este sentido, la prctica del psiclogo separece ms a la de un artesano que a la de un tcnico (Botella, 2001), situacin que es seal de laespecie de adolescencia cientfica en que se encuentra la disciplina.

Es necesario en este punto tener en cuenta que, desde un punto de vista tico, existe la exigenciapermanente de poner en constante tela de juicio lo que se est haciendo, para garantizar, de estamanera, que se hace lo mejor por resolver los problemas de los usuarios. Para Botella (2001) losestudios de resultados implican una actitud de constante reevaluacin y autocrtica.

Por otro lado, en cuanto a las implicancias polticas de la implementacin de estas terapias en el medio,Friedman (2002, en Bedregal & Cornejo 2005, p. 977) sugiere que para la prctica poltica lorelevante no es que las polticas estn basadas en ciencias, sino ms bien, que las decisiones polticasconsideren la informacin cientfica de alta calidad. Esto implica que su uso no sea instrumento de lospartidos, sino herramienta en pro de la mejora de la calidad de vida de las personas.

Respecto de la valoracin y cercana que los psiclogos perciben en relacin a la investigacincientfica en psicoterapia, un estudio basado en una encuesta a clnicos en Chile, realizada porMoncada & Khne (2003), seala que existe una gran distancia entre la prctica en psicoterapia y larealizacin y lectura de publicaciones cientficas del rea en el pas, a pesar de que los profesionalesmanifiestan una actitud favorable ante este tipo de investigaciones, considerndolas tiles eimportantes. Estos resultados parecen condecirse con los hallazgos de otros estudios, tanto de laobservacin de la produccin cientfica nacional relacionada con las intervenciones teraputicas (Ortiz& Vera-Villarroel, 2003), como respecto de lo que los psiclogos reportan como sus actividadesprofesionales principales (Marassi & Reyes, 2001, en Moncada & Khne, 2003).


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La situacin anteriormente descrita, tal como lo plantea Pascual, Fras & Monterde (2004), sugiere lacobertura detallada de los elementos metodolgicos implicados en el proceso de diseo deinvestigacin, dentro de la formacin de los futuros profesionales de la disciplina en Chile, a los quedeben exponerse los resultados ms recientes sobre las evidencias de cada tratamiento psicolgico, conel fin de completar un entrenamiento de acuerdo a los elementos que faciliten una relacin teraputicams efectiva, adems de promover la formacin continua una vez finalizada la carrera.

Adems, se plantea la necesidad de desarrollar programas de intervencin psicosocial, acorde a lasnecesidades emergentes de las distintas sociedades, a partir de la definicin de problemas, elestablecimiento de objetivos y la evaluacin de los resultados de acuerdo con los rigores metodolgicoscientficos e investigaciones actualizadas, con el fin de superar las bajsimas cifras que sitan aAmrica Latina dentro de slo en 2% de produccin cientfica del mundo entero (Prez- lvarez &Livacic-Rojas, 2002)

REFERENCIAS

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