NST(Nutrition Support Team) 활동의

활성화를 통한 영양불량 환자관리

성균관대학교 삼성창원병원

NST전담간호사 정해인

2015년 한국의료질향상 가을학술대회

목 차

주제선정배경 1

활 동 목 표 2

팀 구 성 3

추 진 일 정 4

사 전 조 사 5

원 인 분 석 6

개 선 계 획 7

개 선 활 동 8

활 동 성 과 9

결론 및 제언 10

주제선정배경

Hospital malnutrition

Recovery times ↑ Mortality ↑

Cost ↑

Complications↑

• 35~65% in hospitalized patients(Europe)

Velasco C, et al. Eur J Clin Nutri 2011

• 33~51% in hospitalized patients(USA)

Robinson MK, et al. JPEN 2003

• 17~61% in hospitalized patients(Korea)

Lee HK, et al. Prev Nutr. Food Sci 2013

팀활동(의사,영양사,약사,간호사)에 의한 적극적인 Nutrition support 중요

주제선정배경

마취,처치,수술 100% → 50%↓

진찰 55% → 40%↓

검사 50% → 30%↓

영상 25% → 15%↓

선택진료료 65% 수준 으로 축소

선택진료료 축소에 따른 손실분 보상

1. 수가신설

2. 수가인상

(고도수술,처치,기능검사)

3. 급여기준개선

2014년 8월 선택진료제도 개편

집중영양치료료 다학제통합진료료

혈액관리료

활동목표

3 ‘집중영양치료료’ 수가산정 프로세스

정비로 병원 수익증대

1 NST 활동에 대한 의료진의 인지도 향상

2 적극적인 영양불량 환자관리활동으로

환자의 영양상태 개선

팀 구성

팀장 팀장

NST팀장 최승호교수

영양지원팀 영양지원팀 정보지원팀 정보지원팀

간사 간사

NST전담 정해인간호사

이영동대리

지창호주임

김형준사원

IP 이지현교수

배민진약사

장수정약사

김명린영양사

활동 내용 추진 일정

2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

영양지원의뢰율 조사 및 현황파악

●

원인별 개선활동 및 대책수립

●

대책방안에 대한 구체적 적용, 실행

●

지표 및 효과에 대한 평가

● ●

추진일정

사전조사

자료수집기간 2015년 2~3월

• 영양불량환자 의뢰율

• 집중영양치료료 수가산정건

영양불량위험환자 중 NST 의뢰환자 조 사 대 상

조 사 내 용

사전조사

구분 2014년 15년 1월 15년 2월 15년 3월

1) 영양불량환자 의뢰율 24.8% 22.8% 13.3% 35.7%

중위험군 노티건수 의뢰건수 84 20 92 21 83 11 87 29(33.3%)

산정기준 노티건수 의뢰건수 56 22(39.3%)

2) NST의뢰건수(건) 25 31 20 75

0%

10%

20%

30%

40%

2014 2015.1 2015.2 2015.3

24.8% 22.8%

13% 영양불량환자 의뢰율

활동 전 NST 의뢰현황 35.7%

사전조사

[수가산정률]

※ 수가산정 적용 개시 3/16~

의뢰 건수

수가산정건수

미산정 건수

2주차

108

17 (21.5%)

23(21.3%) ※6건 재검토

가능 96

미산정건 분석

산정기준미달 (44%)

처방미수행 (22%)

조기퇴원 (17%)

소아 (17%)

[미산정률:21.3%]

NST건에 대한 수가산정현황(2015.3.16~4.11)

1주차

79 (73.1%)

원인분석

환자상태다양

TPN 비급여 부담

환자상태의 변화

팀 활동미비

NST 팀원 부족

체계적인 교육 부재 NST 활동에 대한 TPN 급여 청구기준부재

수가산정프로그램 및 프로세스 미흡

수가산정 대상자 선정어려움

환자영양관리중요성에 대한 인식부족

TPN,경관식에 대한 지식부족

식이처방오류

회신내용 불이행

기존 관행대로 처방 NST 활동인지부족

집중영양치료료 수가산정에 대한 인식부족

바쁜 업무 TPN 비급여로 사용제한

환자상태측면 의료진측면

영양관리프로세스측면

개선계획

영양불량

환자관리

개선활동

TEXT

TEXT

TEXT

의료진 교육 및 홍보활동

NST team approach

영양관리프로세스 개선

핵심지표

개선계획

영양불량 고지환자 중

영양지원으로

의뢰된 환자

영양지원 의뢰율 50%↑

NST로 의뢰된 환자 중

‘집중영양치료료’

수가산정 환자

수가산정률 80%↑

4월

1일

진

료교

수회

의

9월

22일

간호

부교

육

3월

17~

20일

진료

부교

육

개선활동

• 수가산정 대상 및 방법

• NST 활동 및 협조사항

• 환자영양관리 교육

진료부/간호부 대상 교육 실시

TEXT 의료진 교육 및 홍보활동

개선활동

싱글공지 싱글공지 전체노티발송 전체노티발송 연구실 앞 포스터 부착 연구실 앞 포스터 부착

수가산정 관련 홍보활동 실시

TEXT 의료진 교육 및 홍보활동

개선활동

NST 팀 인력보강

• 의사(GS + IP, PED), 약사(2명 →3명)

팀원간의 유기적인 협력으로 NST 자문활동 시행

NST team approach 실시

NST 정기회진

• 부서전체, 중환자실 대상

격주 회진실시

개선활동

영양관리 프로세스 개선

수가산정대상자 선정 프로그램 개발

NST의뢰 팝업창 생성 및 대표문구로 의뢰연결

검사처방 유도 팝업창 생성 및 TPN 급여청구 추진

수가산정

활성화방안

TNT 교육 이수 후 인력신고

기록 수정보완 후 EMR 연동 수가산정

조건정비

개선활동

:기록지 수정보완 후 EMR 연동

영양지원 회신지

3직종 작성(의사,약사,영양사)

영양지원 경과기록

EMR 서식으로 간호사 작성

영양지원 재평가

EMR 서식 작성 -

4직종 작성(간호사 추가)

OCS에서 4직종 작성

EMR 서식 보완하여 작성

영양관리 프로세스 개선

집중영양치료료 수가산정 조건정비

개선활동

영양관리 프로세스 개선

집중영양치료료 수가산정 조건정비

: TNT 교육 이수 후 인력신고(3월 9일)

영양사 영양사

간호사 간호사

의사 의사

약사

개선활동

영양관리 프로세스 개선

집중영양치료료 수가산정 활성화 활동

: 수가산정대상자 선별 프로그램 개발

대상자 선별 → [등록]하여 관리

■ 프로그램의 수가산정환자 선택기준

1. 영양초기평가결과 : 8점 이상 고위험 2. 중환자실 입실기준으로 48시간 이내 환자 3. 3-chamber TPN 처방 2일 이내 환자 4. 경관유동식 처방 환자

개선활동

: NST 의뢰 활성화를 위한 팝업창 & 의뢰 연결 적용

→ 수가산정대상자로 등록된 환자 대상 의뢰 편리성 제고

→ 진료화면 [처방]클릭 시

안내 팝업 생성

→ 예(Y) 클릭 시

영양지원 자동의뢰

영양관리 프로세스 개선

집중영양치료료 수가산정 활성화 활동

개선활동

• [영양지원]의뢰 시 대표문구 자동입력 → 의뢰 효율화

• 필요 검사 처방 유도 팝업창 생성 → 수익증대

상기환자는 의학적 소견에 따라 집중영양치료가 필요하여 의뢰드립니다. •혈청알부민 3.0g/dl이하인 환자 •정맥영양을 받고 있는 환자(TPN투여) •경장영양을 받고 있는 환자(Tube feeding) •중환자실에서 집중치료 중인 환자

필요검사안내 팝업창 생성

영양관리 프로세스 개선

집중영양치료료 수가산정 활성화 활동

개선활동

: 수가산정환자 TPN 급여 청구 지침화(4월 영양관리위원회)

→ 수가 삭감예방

• TPN 급여(3-chamber)

TPN 적용 대상 환자로서 다음 중 1가지 이상에 해당하는 환자에 한하여 인정하며

투여용량은 1일 최대 1bag으로 하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외

투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

* TPN 적용 대상 환자 : 환자 개별 상태에 따른 열량계산서 등이 첨부된 경우 인정

- 다 음 -

- 수액공급을 제한하는 환자

- 호흡기능 저하로 주의를 요하는 환자

- glucose 내성이 있는 환자

- 화상환자(중등도 이상)

- 장기간에 걸친 의식불명 상태의 환자

- 장기적 소모성 질환 환자

영양관리 프로세스 개선

집중영양치료료 수가산정 활성화 활동

활동성과

2014년 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

25

3

20

75

133 126

133 129

100

127 129

0 0 0

50

109

160

181 182 181 180 193

0 0 0

24

43 46 53

42 37

21

40

NST의뢰건수 수가건수 Inbody 검사건수

수가적용시점

NST 활동현황

활동성과

활동전(2015.3~4)

활동후(2015.5~10)

활동전 활동후

38.2%

활동전 활동후

29.3% 33.3%

50.0%

92.4%

중위험군

산정기준

35.7% 40.7% 60.0% 68.6% 62.3% 54.1% 62.0% 63.1%

월별 영양지원의뢰율 월별 영양지원의뢰율

62%

중위험군, 32.2%

산정기준, 81.6%

0%

50%

100%

150%

3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

39.3% 60.7%

90% 95% 96.3% 88.3% 90.3% 93.1%

29.9% 28.7% 34.3% 29.4% 40.2% 30.7% 32.7% 32%

의뢰율 평균 56.9%

62.3%상승↑

평가지표 1

영양지원의뢰율

58.4% 59.4%

88.1% 81.2% 81.4% 93.0%

83.5% 89.9%

64.9% 82.0%

127.0% 136.1% 141.1%

181.0%

141.7% 149.6%

0%

50%

100%

150%

200%

3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

1차수가산정률 전체 수가산정률

활동성과

활동전(2015.3~4)

활동후(2015.5~10)

평가지표 2

수가산정률

전체 평균127.9%`

1차 평균79.4%```

월별 수가산정률 월별 수가산정률

활동전 활동후

58.9%

85.9% 75.7%

1차수가산정률

전체수가산정률

144.8%

46%상승↑

활동성과

활동전 활동후

27.1%

17.9%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

활동전

활동후

30(52.6%)

18(13.5%)

9(15.8%)

67(50.4%

12(21.1%)

44(33.1%)

6(10.5%)

4(3%)

산정기준미달 조기퇴원 처방미수행 소아

활동전(2015.3~4)

활동후(2015.5~10)

평가지표

미산정건 분석

미산정 사유분석 미산정 사유분석

결론 및 제언

1

제언

2

결론

NST 활동에 대한 관심과 인지도가 증가

'집중영양치료료' 수가적용 및 검사처방을 통한

병원수익증대 효과

TPN 급여 적용을 통한 환자의 의료비용의 감소 효과 및

영양상태 개선 기여

NST 활동에 대한 미흡한 부분을 지속적으로 개선

NST 활동을 통한 환자의 영양상태 개선에 대한 평가·

분석 필요

2015년 한국의료질향상 가을학술대회

경청해 주셔서 감사합니다.