NOVINKY V REGIONAacuteLNIacute

ANESTEZII

Doc MUDr Pavel Michaacutelek PhD DESA MSc

KARIM 1LF UK a VFN Praha

bdquoŽhavaacuteldquo teacutemata regionaacutelniacute anestezie

A Komplikace regionaacutelniacute anestezie

B Lokaacutelniacute anestetika toxicita

C Ultrazvuk versus neurostimulace

D Hrudniacute epiduraacutelniacute anestezie versus RA břišniacute stěny u

laparotomiiacute

E Hrudniacute epiduraacutelniacute anestezie versus paravertebraacutelniacute blok

u operaciacute hrudniacuteku

F bdquoSoumrakldquo bloku hlubokeacuteho cervikaacutelniacuteho plexu

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 5

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 6

Komplikace regionaacutelniacute

anestezie

strana 8

Anaesthesia 2010 May65(5)443-52

Litigation related to regional anaesthesia an analysis of

claims against the NHS in England 1995-2007

Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM

We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia

from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National

Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The

majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis

The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the

anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)

were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-

obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial

block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median

while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-

obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than

obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims

related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve

blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for

each case the dataset provides a useful overview of the extent

patterns and cost associated with the claims

strana 9

bdquoŽhavaacuteldquo teacutemata regionaacutelniacute anestezie

A Komplikace regionaacutelniacute anestezie

B Lokaacutelniacute anestetika toxicita

C Ultrazvuk versus neurostimulace

D Hrudniacute epiduraacutelniacute anestezie versus RA břišniacute stěny u

laparotomiiacute

E Hrudniacute epiduraacutelniacute anestezie versus paravertebraacutelniacute blok

u operaciacute hrudniacuteku

F bdquoSoumrakldquo bloku hlubokeacuteho cervikaacutelniacuteho plexu

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 5

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 6

Komplikace regionaacutelniacute

anestezie

strana 8

Anaesthesia 2010 May65(5)443-52

Litigation related to regional anaesthesia an analysis of

claims against the NHS in England 1995-2007

Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM

We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia

from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National

Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The

majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis

The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the

anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)

were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-

obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial

block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median

while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-

obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than

obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims

related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve

blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for

each case the dataset provides a useful overview of the extent

patterns and cost associated with the claims

strana 9

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 5

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 6

Komplikace regionaacutelniacute

anestezie

strana 8

Anaesthesia 2010 May65(5)443-52

Litigation related to regional anaesthesia an analysis of

claims against the NHS in England 1995-2007

Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM

We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia

from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National

Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The

majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis

The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the

anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)

were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-

obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial

block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median

while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-

obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than

obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims

related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve

blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for

each case the dataset provides a useful overview of the extent

patterns and cost associated with the claims

strana 9

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 5

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 6

Komplikace regionaacutelniacute

anestezie

strana 8

Anaesthesia 2010 May65(5)443-52

Litigation related to regional anaesthesia an analysis of

claims against the NHS in England 1995-2007

Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM

We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia

from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National

Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The

majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis

The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the

anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)

were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-

obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial

block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median

while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-

obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than

obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims

related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve

blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for

each case the dataset provides a useful overview of the extent

patterns and cost associated with the claims

strana 9

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 5

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 6

Komplikace regionaacutelniacute

anestezie

strana 8

Anaesthesia 2010 May65(5)443-52

Litigation related to regional anaesthesia an analysis of

claims against the NHS in England 1995-2007

Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM

We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia

from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National

Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The

majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis

The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the

anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)

were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-

obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial

block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median

while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-

obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than

obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims

related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve

blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for

each case the dataset provides a useful overview of the extent

patterns and cost associated with the claims

strana 9

Komplikace regionaacutelniacute anestezie

strana 6

Komplikace regionaacutelniacute

anestezie

strana 8

Anaesthesia 2010 May65(5)443-52

Litigation related to regional anaesthesia an analysis of

claims against the NHS in England 1995-2007

Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM

We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia

from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National

Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The

majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis

The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the

anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)

were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-

obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial

block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median

while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-

obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than

obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims

related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve

blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for

each case the dataset provides a useful overview of the extent

patterns and cost associated with the claims

strana 9

Komplikace regionaacutelniacute

anestezie

strana 8

Anaesthesia 2010 May65(5)443-52

Litigation related to regional anaesthesia an analysis of

claims against the NHS in England 1995-2007

Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM

We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia

from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National

Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The

majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis

The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the

anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)

were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-

obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial

block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median

while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-

obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than

obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims

related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve

blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for

each case the dataset provides a useful overview of the extent

patterns and cost associated with the claims

strana 9

strana 8

Anaesthesia 2010 May65(5)443-52

Litigation related to regional anaesthesia an analysis of

claims against the NHS in England 1995-2007

Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM

We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia

from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National

Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The

majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis

The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the

anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)

were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-

obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial

block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median

while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-

obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than

obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims

related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve

blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for

each case the dataset provides a useful overview of the extent

patterns and cost associated with the claims

strana 9

Anaesthesia 2010 May65(5)443-52

Litigation related to regional anaesthesia an analysis of

claims against the NHS in England 1995-2007

Szypula K Ashpole KJ Bogod D Yentis SM Mihai R Scott S Cook TM

We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia

from the 841 anaesthesia-related claims handled by the National

Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 The

majority of claims (281366 77) were closed at the time of analysis

The total cost of closed claims was 12724017 (34 of the cost of the

anaesthesia dataset) Approximately half of the claims (186366 51)

were related to obstetric anaesthesia and analgesia and of the non-

obstetric claims the majority (148180 82) were related to neuraxial

block The total cost for obstetric closed claims was 5433920 (median

while that for non-obstetric closed claims was pound 7290097 Non-

obstetric claims were more likely to relate to severe outcomes than

obstetric ones The maximum values of claims were higher for claims

related to neuraxial blocks and eye blocks than for peripheral nerve

blocks Despite many limitations including lack of clinical detail for

each case the dataset provides a useful overview of the extent

patterns and cost associated with the claims

strana 9

strana 10

Results The number of regional anesthetics performed was 103730 corresponding to 40640 spinal

anesthetics 30413 epidural anesthetics 21278 peripheral nerve blocks and 11229 intravenous regional

anesthetics Reports of 98 severe complications were received with follow-up information being obtained

for 97 In 89 cases complications were attributed fully or partially to regional anesthesia Thirty-two cardiac

arrests seven of which were fatal occurred during the study Of these 26 occurred during spinal

anesthesia with 6 being fatal 3 occurred during epidural anesthesia and 3 more occurred during

peripheral blocks The higher incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia (64 +- 12 per 10000

patients) compared with all other regional anesthesia (10 +- 04 per 10000 patients) was statistically

significant (P lt 005) Of 34 neurologic complications (radiculopathy cauda equina syndrome paraplegia)

21 were associated either with paresthesia during puncture (n = 19) or with pain during injection (n = 2)

suggesting nerve trauma or intraneural injection Twelve patients who had neurologic complications after

spinal anesthetics had no paresthesia during needle placement and no pain on injection Of these 12

patients (7 with radiculopathy and 5 with cauda equina syndrome) 9 received intrathecal hyperbaric

lidocaine 5 The incidence of neurologic injury was significantly greater after spinal anesthesia (6 +- 1

per 10000 cases P lt 005) than after each of the other types of regional procedures (16 +- 05 per

10000 cases for the weighted average) Seizures attributed to elevated serum levels of local anesthetics

occurred in 23 patients but none suffered a cardiac arrest

Conclusions (1) The incidence of cardiac arrest and neurologic injury related to regional anesthesia were

very low but both were more than three SDs greater after spinal anesthesia than after other regional

procedures (2) Two thirds of the patients with neurologic deficits had either a paresthesia during needle

placement or pain on injection (3) Seventy-five percent of the neurologic deficits after nontraumatic spinal

anesthesia occurred in patients who had received hyperbaric lidocaine 5

Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom

Odhadovaneacute rizikoincidence celkově

1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)

Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u

SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)

Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60

hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al

1994)

CASE

74-l muž po naacutehradě AAA v

kombinovaneacute (CA + ThEA)

anestezii

Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8

hodin po vyacutekonu udaacutevaacute

potiacuteže s pohybem dolniacutech

končetin brněniacute

Popište vaacuteš postup

strana 12

LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA

bull Kokain aminoestery aminoamidy

bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute

bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu

bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med

2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg

Anesth Pain Med 2011)

bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)

bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)

strana 13

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 14

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 15

Lipid Rescue

1) KDY ndash

Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)

Doplněniacute ACLS

2) JAK ndash

Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash

opakovaacuteniacute bolusu

DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)

3) CAVE

Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora

strana 16

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Proč ultrazvuk

Potenciaacutelniacute vyacutehody

A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase

B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase

C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur

D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS

Nevyacutehody

A) artefakty

B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly

C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně

povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při

vyacutepadku jednoho nervu

Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS

Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku

Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v

hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea

Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech

prostorů (kompartmentů)

Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho

prostoru a pleury

strana 18

Supraklavikulaacuterniacute blok

Použitiacute ultrazvuku pro

supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo

předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute

s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech

ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden

supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou

ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu

a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg

Anesth Pain Med 2009)

strana 19

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Spinaacutelniacute a epiduraacutelniacute hematom

Odhadovaneacute rizikoincidence celkově

1150000 u epiduraacutelniacute 1220000 u SAB (Tryba M 1993)

Risk u LMWH 13000 u epiduraacutelniacute 140000 u

SAB (Horlocker 1997 Schroeder 1998)

Od 1904 do 1994 bylo popsaacuteno celkem 60

hematomu spinaacutelniacuteho kanaacutelu (Vandermeulen et al

1994)

CASE

74-l muž po naacutehradě AAA v

kombinovaneacute (CA + ThEA)

anestezii

Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8

hodin po vyacutekonu udaacutevaacute

potiacuteže s pohybem dolniacutech

končetin brněniacute

Popište vaacuteš postup

strana 12

LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA

bull Kokain aminoestery aminoamidy

bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute

bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu

bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med

2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg

Anesth Pain Med 2011)

bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)

bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)

strana 13

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 14

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 15

Lipid Rescue

1) KDY ndash

Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)

Doplněniacute ACLS

2) JAK ndash

Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash

opakovaacuteniacute bolusu

DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)

3) CAVE

Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora

strana 16

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Proč ultrazvuk

Potenciaacutelniacute vyacutehody

A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase

B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase

C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur

D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS

Nevyacutehody

A) artefakty

B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly

C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně

povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při

vyacutepadku jednoho nervu

Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS

Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku

Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v

hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea

Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech

prostorů (kompartmentů)

Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho

prostoru a pleury

strana 18

Supraklavikulaacuterniacute blok

Použitiacute ultrazvuku pro

supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo

předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute

s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech

ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden

supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou

ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu

a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg

Anesth Pain Med 2009)

strana 19

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

CASE

74-l muž po naacutehradě AAA v

kombinovaneacute (CA + ThEA)

anestezii

Extubovaacuten 2h po vyacutekonu za 8

hodin po vyacutekonu udaacutevaacute

potiacuteže s pohybem dolniacutech

končetin brněniacute

Popište vaacuteš postup

strana 12

LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA

bull Kokain aminoestery aminoamidy

bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute

bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu

bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med

2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg

Anesth Pain Med 2011)

bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)

bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)

strana 13

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 14

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 15

Lipid Rescue

1) KDY ndash

Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)

Doplněniacute ACLS

2) JAK ndash

Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash

opakovaacuteniacute bolusu

DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)

3) CAVE

Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora

strana 16

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Proč ultrazvuk

Potenciaacutelniacute vyacutehody

A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase

B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase

C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur

D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS

Nevyacutehody

A) artefakty

B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly

C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně

povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při

vyacutepadku jednoho nervu

Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS

Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku

Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v

hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea

Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech

prostorů (kompartmentů)

Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho

prostoru a pleury

strana 18

Supraklavikulaacuterniacute blok

Použitiacute ultrazvuku pro

supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo

předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute

s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech

ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden

supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou

ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu

a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg

Anesth Pain Med 2009)

strana 19

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

LOKAacuteLNIacute ANESTETIKA

bull Kokain aminoestery aminoamidy

bull Blokaacuteda VGSC (Na+V kanaacutely) ndash vnitřniacute

bull Tetrodotoxin ndash ryba Fugu

bull Saxitocin (Kohane Reg Anesth Pain Med

2000) neo-saxitocin (Rodriguez Reg

Anesth Pain Med 2011)

bull Ziconotid (Wallace Anesth Analg 2008)

bull Butamben (Shulman Clin J Pain 2000)

strana 13

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 14

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 15

Lipid Rescue

1) KDY ndash

Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)

Doplněniacute ACLS

2) JAK ndash

Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash

opakovaacuteniacute bolusu

DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)

3) CAVE

Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora

strana 16

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Proč ultrazvuk

Potenciaacutelniacute vyacutehody

A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase

B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase

C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur

D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS

Nevyacutehody

A) artefakty

B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly

C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně

povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při

vyacutepadku jednoho nervu

Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS

Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku

Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v

hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea

Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech

prostorů (kompartmentů)

Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho

prostoru a pleury

strana 18

Supraklavikulaacuterniacute blok

Použitiacute ultrazvuku pro

supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo

předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute

s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech

ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden

supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou

ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu

a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg

Anesth Pain Med 2009)

strana 19

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 14

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 15

Lipid Rescue

1) KDY ndash

Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)

Doplněniacute ACLS

2) JAK ndash

Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash

opakovaacuteniacute bolusu

DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)

3) CAVE

Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora

strana 16

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Proč ultrazvuk

Potenciaacutelniacute vyacutehody

A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase

B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase

C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur

D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS

Nevyacutehody

A) artefakty

B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly

C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně

povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při

vyacutepadku jednoho nervu

Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS

Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku

Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v

hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea

Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech

prostorů (kompartmentů)

Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho

prostoru a pleury

strana 18

Supraklavikulaacuterniacute blok

Použitiacute ultrazvuku pro

supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo

předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute

s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech

ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden

supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou

ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu

a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg

Anesth Pain Med 2009)

strana 19

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Toxicita Lokaacutelniacutech anestetik

strana 15

Lipid Rescue

1) KDY ndash

Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)

Doplněniacute ACLS

2) JAK ndash

Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash

opakovaacuteniacute bolusu

DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)

3) CAVE

Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora

strana 16

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Proč ultrazvuk

Potenciaacutelniacute vyacutehody

A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase

B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase

C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur

D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS

Nevyacutehody

A) artefakty

B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly

C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně

povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při

vyacutepadku jednoho nervu

Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS

Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku

Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v

hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea

Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech

prostorů (kompartmentů)

Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho

prostoru a pleury

strana 18

Supraklavikulaacuterniacute blok

Použitiacute ultrazvuku pro

supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo

předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute

s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech

ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden

supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou

ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu

a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg

Anesth Pain Med 2009)

strana 19

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Lipid Rescue

1) KDY ndash

Intoxikace LA (neurologickeacute znaacutemky)

Doplněniacute ACLS

2) JAK ndash

Doporučeniacute AAGBI ndash bolus 15 mlkg ndash infuze ndash

opakovaacuteniacute bolusu

DOSTUPNEacute 20 ROZTOKY LIPIDU (ne propofol)

3) CAVE

Hypoxie acidoacuteza vysokaacute inotropniacute podpora

strana 16

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Proč ultrazvuk

Potenciaacutelniacute vyacutehody

A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase

B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase

C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur

D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS

Nevyacutehody

A) artefakty

B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly

C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně

povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při

vyacutepadku jednoho nervu

Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS

Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku

Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v

hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea

Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech

prostorů (kompartmentů)

Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho

prostoru a pleury

strana 18

Supraklavikulaacuterniacute blok

Použitiacute ultrazvuku pro

supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo

předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute

s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech

ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden

supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou

ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu

a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg

Anesth Pain Med 2009)

strana 19

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Proč ultrazvuk

Potenciaacutelniacute vyacutehody

A) možnost sledovaacuteniacute pasaacuteže jehly v reaacutelneacutem čase

B) sledovaacuteniacute distribuce LA v reaacutelneacutem čase

C) zobrazeniacute nervů ceacutev svalů okraje kostěnyacutech struktur

D) odstraněniacute bolestivyacutech vjemů při ENS

Nevyacutehody

A) artefakty

B) bdquofalešnaacute jistotaldquo při vizualizaci jehly

C) nutnost pořiacutedit přiacutestroj a vyškolit personaacutel strana 17

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně

povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při

vyacutepadku jednoho nervu

Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS

Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku

Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v

hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea

Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech

prostorů (kompartmentů)

Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho

prostoru a pleury

strana 18

Supraklavikulaacuterniacute blok

Použitiacute ultrazvuku pro

supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo

předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute

s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech

ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden

supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou

ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu

a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg

Anesth Pain Med 2009)

strana 19

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Ultrazvuk v regionaacutelniacute anestezii

Blokaacutedy HK ndash nervy dobře viditelneacute relativně

povrchově možnost bdquorescueldquo periferniacute blokaacutedy při

vyacutepadku jednoho nervu

Blokaacutedy lze provaacutedět bez ENS

Znovuvzkřiacutešeniacute supraklavikulaacuterniacuteho bloku

Blokaacutedy DK ndash n femoralis povrchově n ischiadicus v

hloubce možnost selektivniacute blokaacutedy ve fossa poplitea

Blokaacutedy břišniacute stěny ndash možnost zobrazeniacute fasciaacutelniacutech

prostorů (kompartmentů)

Blokaacutedy hrudniacuteku ndash vizualizace paravertebraacutelniacuteho

prostoru a pleury

strana 18

Supraklavikulaacuterniacute blok

Použitiacute ultrazvuku pro

supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo

předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute

s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech

ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden

supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou

ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu

a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg

Anesth Pain Med 2009)

strana 19

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Supraklavikulaacuterniacute blok

Použitiacute ultrazvuku pro

supraklavikulaacuterniacute a infraklavikulaacuterniacute blokaacutedy by mělo

předevšiacutem vyacuteznamně sniacutežit zaacutevažnaacute rizika spojenaacute

s těmito přiacutestupy ndash pneumotorax a punkci podkliacutečkovyacutech

ceacutev V souboru 510 pacientů u nichž byl proveden

supraklavikulaacuterniacute blok brachiaacutelniacuteho plexu pod kontrolou

ultrazvuku nedošlo k žaacutedneacutemu pneumotoraxu

a pouze ke dvou punkciacutem podkliacutečkoveacute ceacutevy (Perlas Reg

Anesth Pain Med 2009)

strana 19

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Supraklavikulaacuterniacute blok

strana 20

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

bdquoRescueldquo periferniacute bloky na

HK

Pokud vypadne některyacute z

nervů (např ulnaacuterniacute

komponenta při ISB n radialis

nebo musculocutaneus při

axilaacuterniacutem bloku) je možneacute jej

blokovat na periferii selektivně

N radialis ndash midhumeral loket

N ulnaris ndash midhumeral

předloktiacute

N medianus ndash midhumeral

předloktiacute

N musculocutaneus ndash mezi m

biceps a m coracobrachialis strana 21

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Bloky dolniacute končetiny

N ischiadicus ndash zadniacute nebo lateraacutelniacute přiacutestup OOP

technika

N femoralis ndash IP OOP technika

Ultrazvuk + neurostimulace

strana 22

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Ultrazvuk vs neurostimulace

- Naacutezory na to zda použiacutevat ultrazvuk společně s

neurostimulaciacute nejsou jednotneacute

- Pouze maacutelo klinickyacutech studiiacute potvrzuje nadřazenost

neurostimulace nad ostatniacutemi metodami lokalizace

nervů (anatomickeacute orientačniacute body skiaskopie)

70 pacientů kteřiacute popisovali parestezie a u nichž

ultrazvuk prokaacutezal těsnou bliacutezkost hrotu jehly a nervu

mělo negativniacute motorickou odpověď na neurostimulaci s

proudem 1 mA (Urmey Anesthesiology 2002)

Tento poznatek byl potvrzen takeacute dalšiacutemi studiemi

(Robards Anesth Analg 2009 Sinha Anesth Analg

2007)

strana 23

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

TEA vs Blokaacutedy břišniacute stěny

pro laparotomie

Niacutezkyacute Th epiduraacutelniacute kateacutetr byacuteval zlatyacutem standardem pro

pooperačniacute analgeacutezii po laparotomiiacutech

Vyacutehody dobraacute analgeacutezie sympatickaacute blokaacuteda možnost

zvyšovat či snižovat koncentraci a daacutevku

Nevyacutehody vazodilatace hypotenze komplikace spojeneacute

s epiduraacutelniacutem kateacutetrem ndash poraněniacute dury mechanickeacute

komplikace hematom absces

Jsou nějakeacute jineacute možnosti

TAP blok a rectus sheath blok

Relativně kvalitniacute analgeacutezie břišniacute stěny bez sympatickeacute

blokaacutedy

strana 24

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Rectus sheath blok

Předniacute větve miacutešniacutech kořenů T6-

L1 inervujiacute břišniacute stěnu

Nervy probiacutehajiacute v TAP mezi

mtransversus abdominis a

m rectus a poteacute mezi

břiacuteškem m rectus a jeho

dorzaacutelniacute fasciiacute

Indikace umbilikaacutelniacute kyacutela

laparotomie laparoskopickaacute

chirurgie operace břišniacute

stěny a laparotomie u dětiacute

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Rectus sheath blok

Potenciaacutelniacute vyacutehody US navigace ndash přesneacute umiacutestěniacute hrotu

jehly sledovaacuteniacute distribuce LA odstraněniacute rizika

poraněniacute peritonea

Maleacute soubory pediatrickyacutech pacientů (Willsche Br J

Anaesth 2006 deJose Maria Pediatr Anesth

2007)RCT US vs bdquoslepyacuteldquo rectus sheath blok ndash 89 vs

45 (Dolan Reg Anesth Pain Med 2009)

Doporučeniacute A stupně (Level Ib III) pro provaacuteděniacute

rectus sheath bloku pod US

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Transversus abdominis plane (TAP) blok

Relativně mnoho kasuistik a malyacutech studiiacute popisujiacuteciacutech

provedeniacute TAP bloku pod US

Neniacute žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US vs bdquoslepouldquo techniku

Zaacutevažnaacute komplikace (krvaacuteceniacute z jater) popsaacutena i s použitiacutem

US (citace)

Doporučeniacute B stupně (Level IIb) pro provaacuteděniacute

TAP bloku pod US

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Transversus abdominis plane

(TAP) blok

strana 28

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Transversalis fascia block

Dorzaacutelniacute verze TAP bloku

LA aplikovaacuteno mezi

mtransversus abdominis a

mquadratus lumborum

(Hebbard Can J Anaesth

2009)

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Subcostaacutelniacute TAP blok

Aplikace LA mezi fascii mrectus

abdominis a m transversus

abdominis (Hebbard Can J

Anaesth 2009)

Indikace analgeacutezie po

supraubilikaacutelniacutech

laparotomiiacutech

Blok pouze pod US kontrolou

Neexistuje doporučeniacute pro

provaacuteděniacute bloku podle zaacutesad

EBM pod US

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

strana 31

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Anatomie

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Historie

Hugo Selheim (Lipsko) ndash 1905

Laumlwen (Lipsko) ndash prvniacute soubor pacientů s PVB vyacutezkum na

kadaverech ndash 1922

Mandl (Viacutedeň) ndash PVB pro leacutečbu různyacutech interniacutech stavů

včetně AP ndash 1946

Renesance PVB ndash 80leacuteta 20stoletiacute

Lonnqvist ndash kontinuaacutelniacute paravertebraacutelniacute blok u dětiacute ndash 1992

PVB může sniacutežit vyacuteskyt metastaacutez u karcinomu prsu

(Exadactylos 2006)

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Indikace

Unilateraacutelniacute vyacutekony na hrudniacute (břišniacute) stěně ndash

analgezieanestezie

Torakotomie (minitorakotomie)

Operace prsu

Cholecystektomie nefrektomie (operace inguinaacutelniacute kyacutely)

Akutniacute (zlomeniny žeber) a chronickaacute (PHN naacutedoroveacute

infiltrace) bolest

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Faktory ovlivňujiacuteciacute centraacutelniacute distribuci LA

(Richardson Can J Anaesth 2004)

Poloha jehly Bliacutezkost hrotu u meziobratloveacuteho prostoru

Zavedeniacute jehly pod přiacutečnyacute vyacuteběžek

Uacutekos jehly orientovanyacute mediaacutelně

Tlakoveacute gradienty Velkyacute objem LA

Rychleacute podaacuteniacute LA

(převyšujiacuteciacute středniacute hodnotu negativniacuteho

nitrohrudniacuteho tlaku)

Anatomickeacute faktory Dilatace foramen

Lateraacutelniacute prolaps meziobratloveacute ploteacutenky

Hypertrofie facetoveacuteho kloubu

Epiduraacutelniacute fibroza

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

UZ řiacutezeneacute paravertebraacutelniacute bloky

Je možneacute použiacutet viacutece technik

Vizualizace přiacutečneacuteho vyacuteběžku a pleury je nezbytnaacute u

všech technik

OOP technika (Hara Masui 2007 Anaesthesia 2009

Marhofer BJA 2010)

IP technika (Luyet BJA 2009 Shibata Anesth Analg

2009 Ben-Ari Anesth Analg 2009 Renes RAPM 2010)

PTP technika (OacuteRiain Anesth Analg 2010 Michalek

IJUPTC 2010)

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Hara et al 2007 a 2009

25 pacientů operace prsu T4 (+T1) PVB blok

Pod UZ (3-11 MHz linear array) lokalizovaacuten TP jehla

vedena na TP poteacute LOR technika bez použitiacute UZ

Aplikace LA s kontrolou UZ

Všichni pacienti měli uacutespěšnyacute senzorickyacute blok T2-T4

nulovaacute četnost pneumotoraxu

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Ben-Ari et al 2010

12 pacientů mělo zavedeno oboustrannyacute PVB s kateacutetrem

pro elektivniacute laparotomie

Použit byl interkostaacutelniacute přiacutestup s IP technikou

2324 kateacutetrů poskytlo kvalitniacute blokaacutedu

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Srovnaacuteniacute IP a OOP (PTP) technik

In-plane technika Out of plane technika

Jehla Viditelnaacute v celeacutem

průběhu

Viditelnyacute pouze hrot (OOP)

Zřejmyacute pouze pohyb tkaacuteniacute

při prostupu jehly (PTP)

Přiacutečnyacute vyacuteběžek

(TP)

Pouze pro orientaci

jehla neniacute směřovaacutena

na TP

Jehla je v prvniacute faacutezi

směrovaacutena na TP

Pleura V miacutestě vpichu

relativně povrchově

V dostatečneacute hloubce pod

přiacutečnyacutem vyacuteběžkem

Směr vedeniacute

jehly

Mediaacutelniacute Nejprve kolmyacute potom

kraniaacutelniacute

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Evidence-based medicine

Žaacutednaacute RCT srovnaacutevajiacuteciacute US-PVB s technikou podle

orientačniacutech bodů nebo ENS

Doporučeniacute B stupně pro PVB pod US (Level IIb

evidence)

Žaacutedneacute doporučeniacute ohledně uacutespěšnosti sniacuteženiacute objemu

lokaacutelniacuteho anestetika nebo komplikaciacute

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Paravertebraacutelniacute blok - studie

PVB s 05 ropivakainem vs Systeacutemovaacute analgeacutezie

(morfin) po torakotomiiacutech ndash PVB nižšiacute VAS nižšiacute

nežaacutedouciacute uacutečinky (Marrett Ann Thorac Surg 2005)

TEA vs PVB s kateacutetrem po torakotomiiacutech PVB skupina

vyššiacute spotřeba morfinu VAS a respiračniacute funkce stejneacute

(Messina Minerva Anestesiol 2009)

PVB stejně efektivniacute jako TEA u pacientů po

torakotomiiacutech (Scarci Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010)

strana 42

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Pecs I Pecs II serratus plane

blok

bull Aplikace LA mezi m pectoralis major a minor pod

kliacutečkem ndash Pecs I (Blanco et al Anaesthesia 2009)

bull Aplikace LA mezi m pectoralis minor a m serratus

anterior ndash Pecs II (Blanco et al Rev Esp Anestesiol

Reanim 2012)

bull Pooperačniacute analgezie po vyacutekonech na prsu a v axile

strana 43

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Pecs I blok

strana 44

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Pecs I Pecs II serratus plane blok

Blanco

Anaesthesia

2013

strana 45

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

Frekvence komplikaciacute ndash 3

selhaacuteniacute 03 život

ohrožujiacuteciacute komplikace

(aplikace do a vertebralis

totaacutelniacute spinaacutelniacute anestezie)

(Hakl a Michalek Br J

Anaesth 2007)

Srovnaacuteniacute hlubokeacuteho a

povrchoveacuteho bloku ndash

025 vs 0 komplikaciacute

(Pandit Br J Anaesth 2007)

Komunikace mezi oběma

prostory ndash koncept fasciiacute strana 46

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47

Blokaacuteda cervikaacutelniacuteho plexu

183 pacientů aplikace pod

hlubokou fascii m

sternocleidomastoideus

Konverze do CA ndash 11

(Barone Texas Heart Inst J

2010)

strana 47