11 Diciembre de 2014

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

EN C. PALIATIVOS

1. “De la opiofobia a la opiofilia”

2. DOI

3. “Nuevos” fármacos

4. Se dice algo nuevo de la ROP?

NOVEDADES EN EL DOLOR

Hay dos tipos de dolor: El propio, insufribleEl de los otros, siempre exageradoPerich

“Un dolor curado justifica toda la vida de un médico” D. Gregorio Marañón

Antes de empezar…

1.- Tener presente que si el enfermo dice que le duele es que le duele.2.- Identificar el tipo de dolor que padece el enfermo para tratarlo adecuadamente.3.- Conocer bien los fármacos que vamos a manejar en el tratamiento del dolor.4.- Emplear el tratamiento adecuado para el dolor concreto de ese enfermo que tiene nombre y apellidos.5.- Tener en cuenta que quien nos va a indicar la eficacia de la analgesia que le hayamos procurado será el propio enfermo cuando diga: “doctor, ya no tengo dolor”.

Consumo de opioides mayores en la CAPV, en DHD. 2009-2013

DHD: nº de Dosis Diarias Definidas/1000 habitantes/día. La Dosis Diaria Definida (DDD) es una unidad técnica de medida, establecida por la OMS, que corresponde a la dosis de mantenimiento del medicamento en la principal indicación, para una vía de administración determinada, en adultos. Fuente de datos: Dirección de Farmacia del Departamento de Salud del Gobierno Vasco

Tres grandes razones

MAYOR SENSIBILIZACIÓN DE LOS PROFESIONALES

CREACIÓN DE UNIDADES DE

CUIDADOS PALIATIVOS

ELIMINACION DE CIERTAS TRABAS

ADMINISTRATIVAS

Causas del aumento de consumo de opioides

APARICIÓN EN EL MERCADO DE

NUEVOS OPIOIDES

APARICIÓN EN EL MERCADO DE

NUEVOS OPIOIDES

USO CRECIENTE EN EL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

ASCENSOR ANALGÉSICO

• Se propone iniciar el tratamiento en el punto que el dolor del paciente nos lo indique, obviando el paso por escalones anteriores si por la experiencia clínica sabemos que no nos van a aportar ningún beneficio terapéutico.

Torres L M, Calderón E, Pernia A, Martínez-Vázquez J. De la Escalera al Ascensor. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 289-290.

“la escalera adaptada”

VALORACIÓN

Importancia de la valoración del dolorDOLOR TOTALConsideraciones éticas…Fisiopatología

Escala NIPAC: Mecanismo del dolor

N0 No hay dolor

N1 Dolor visceral o somático

N2 Dolor neuropático con o sin dolor nociceptivo

Nx Sin información suficiente para clasificar

Dolor irruptivo

I0 Sin dolor irruptivo

I1 Dolor irruptivo presente

Ix Sin información suficiente para clasificar

Distrés psicológico

P0 Sin distrés psicológico

P1 Distrés psicológico presente

Px Sin información suficiente para clasificar

Conducta adictiva

A0 Sin conducta adictiva

A1 Conducta adictiva presente

Ax Sin información suficiente para clasificar

Deterioro cognitivo

C0 Sin deterioro cognitivo

C1 Deterioro parcial, suficiente para afectar a la capacidad del paciente para proporcionar una historia detallada de su dolor actual y pasado

C2 Deterioro completo, no responde, delirium o demencia hasta el punto de no poder proporcionar una historia detallada de su dolor actual y presente.

Cx Sin información suficiente para clasificar

Escala NIPAC para la clasificación del pronóstico de control del dolor

EDMONTON pronóstico mal control dolor

Fármacos ya conocidos…¿qué hay de nuevo?

oxicodona

hidromorfona

tapentadol

buprenorfina

Fentanilo TTS

¿Qué opiode elegir?

En resumen:No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor. La morfina puede seguir considerándose la forma oral de elección por su experiencia de uso y su menor coste. El resto de opioides podrían ser útiles para la rotación de opioides.

EAPC

DOI

Componetes del doldor oncológico

(Modificado de Davies)

Fentanilos “rápidos”

PECFENT®• Spray nasal• PECFENT: 200, 400 mcg/pulv

INSTANYL®• Spray nasal• INSTANYL: 50, 100, 200 mcg/pulv

EFFENTORA®• Comprimidos transmucosos orales (encía)• EFFENTORA: 100, 200, 400, 600, 800 mcg

ACTIQ®• Aplicador transmucoso “chupa-chups”• ACTIQ: 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 mcg

ABSTRAL®• Comprimidos transmucosos orales (sublingual)• ABSTRAL: 100, 200, 400, 600, 800 mcg

6 – 8 € / dosis

TITULACIÓN DOSIS FNT RÁPIDOS

TITULACIÓN DOSIS FNT RÁPIDOS

Mercadante 2013:

TITULACIÓN DOSIS FNT RÁPIDOS

La dosis de inicio sería la de 100 g en la práctica clínica habitual y se abordaría con dosis de inicio de 200 g en un determinado grupo de pacientes:

• pacientes muy sintomáticos (EVA >7),• dolor basal progresivo que requiere aumento del opioide en

poco tiempo,• dosis de opioide basal elevada y• factores de mal pronóstico (Edmonton, NIPAC)

El esquema de equivalencias de Mercadante (2013: dosis proporcionales a la del opioide basal) no parece ajustarse a la práctica clínica y la apuesta sigue siendo en la mayoría de los casos, la titulación tradicional.

Posibilidades de tratamiento del DOI

DOI no controlado Lento inicio de acción

Larga duración de acción

Agente ideal teórico para el DOI

ROP

ROTACIÓN DE OPIOIDES

• El objetivo inicial de la ROP es la seguridad del paciente. Es preferible iniciar con una dosis baja y titular posteriormente que comenzar por dosis altas.

• Analizar los motivos por los que se ha decidido la ROP. • Evaluar al paciente - INDIVIDUALIZAR.• Informar al paciente y a la familia.

“Procedimiento stop & go”

1. Calcular la dosis: basal diaria + rescates en 24 horas previas.2. Calcular la dosis equivalente (usar tablas).3. Reducir entre un 25-50% la dosis calculada para evitar

acontecimiento adversos. Redondear siempre a la baja. 4. Establecer dosis diaria del nuevo opioide y dividir por el número de

tomas .5. Supervisar por 2 personas, para evitar errores.6. Pautar analgesia de rescate (5-15% de dosis total diaria). Utilizar si se

puede el mismo opioide en formulación de liberación inmediata.

ROTACIÓN DE OPIOIDES: normas

Calcular dosis del opioide actualBasal + rescates 24 h

Tablas equianalgésicas

Reducción dosis 30-50% (según dolor)• Tolerancia cruzada

incompleta• Variabilidad individual• Edad, comorbilidad

Titular dosis hasta analgesia

Siempre dosis de rescate

Revisar y tratar efectos

secundarios

Dosis equianalgésicas de opioides

Los datos de la tabla son orientativos y las dosis equinalgésicas obtenidas son aproximadas (SIGN 2008)

1,5

Morfina oral: tapentadol es 2,5:1

Evaluación de Méritos Reputacionales

Se parte de los cuestionarios de méritos elaborados por MRS

Los técnicos de AeI realizan una comprobación y evaluación de los "méritos" de las empresas

Se integra en la evaluación general

Fabricantes de productos sanitarios

Laboratorios farmacéuticos

Compañías de seguros sanitarios

Para

1. Rigor metodológico

TITULO:subtítulo

Brainstorming

KetaminaAlgoritmo dolor neuropáticoNuevos fentanilos rápidosEquivalencia sencilla fisterra

ppp

GRACIAS