Nové možnosti v léčbě obezity

OB klinika PrahaVýukové pracoviště 1. lékařské fakulty Karlovy Univerzity

www.obklinika.cz

Pichlerová D.

ED u obézních a diabetiků• koreluje s věkem, délkou DM, s kompenzací, s mikro a makrovaskulárními komplikacemi, s neuropatií, s BMI, kouřením, HTN a nepohybem

• U ED pátráme vždy po KV chorobách!• Prevalence ED u DM 35‐80%, po 50.roce věku diagnostikujeme ED u 50% mužů

• ED u diabetiků o 10‐15 let dříve než u nediabetiků

• Etiologie: ateroskleróza, endotel. dysfunkce, polyneuropatie (začátek plíživý, ranní erekce chybí

• Vliv léků na HTN, na arytmie, antidepresiv

Další sexuální dysfunkce u obézních diabetiků

Ztráta sexuální apetenceNižší hladina testosteronu, sek. hypogonadismusSnížené sebevědomí a sebehodnocení, depresivitaZtráta zraku, neurogenní měchýř, stp. amputacíchPoruchy ejakulaceRetrográdní ejakulace a anejakulacePříčina: diab. neuropatie

SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE U OBÉZNÍCH ŽENETIOLOGIE

• Neurobiologická• Hormonální• Psychologická• Kvalita života• Partnerské vztahy • Nálada• Sebehodnocení• Vliv úzkostně‐depresivních poruch • Vliv body image

Obézní ženy

• Vyšší prevalence FSD u obézních žen než u štíhlých

• Prevalence FSD u žen před bariatrickou chirurgií je 60%!

• Zlepšení FSD po bariatrickém výkonu je signifikantní 

Obézní ženy• Extrémně mnoho/málo sex. partnerů• Nižší % používá HAK• Více nechtěných těhotenství• Vyšší výskyt sexuálních dysfunkcí• Vyšší výskyt sex. zneužívání• Negativní korelace mezi BMI a orgasmem• Snížená lubrikace• Na touhu BMI vliv nemá?

Pre‐surgery      Post‐surgery 6 months      Post‐surgery 12 months      Controls

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Desire         Arousal        Lubrication            Orgasm           Satisfaction         Pain 

Mean score

ZÁVĚR STUDIE

• Spokojenost se sexuálním životem tvoří jednu ze složek kvality života 

• Obezita 2. a 3. stupně a přidružené komorbidity zvyšují pravděpodobnost sexuálních poruch 

• Výrazná redukce implikovala jejich zlepšení a přiblíženínormě

Redukce hmotnosti• Prokazatelně snižuje všechna rizika• Již 5% redukce vstupní hmotnosti 

zlepšuje rizikový profil• 10% redukce dosahuje max. účinků na riziko komplikací

Řešit malou nadváhu v začátcích je jednodušší než obezitu s mnohočetnými komplikacemi

• Obezita je považována za nemoc, která je zahájena komplexní  interakcí genů a zevního prostředí.

• Existuje dobré důkazy, že ačkoli obezita startuje jako „lifestyle“  problém, rychle směřuje k narušení energetické regulace jako výsledek poruchy hypotalamických signálů

• Tyto signály vedou ke zvýšenému body‐weight set point/ ↑ nastavené hodnotě „termostatu“

• Bariatrická chirurgie a farmakoterapie mění signály jdoucí do   hypothalamu

Medikamentózní léčba obezity v ČR

BMI > 30, event. > 27 + komplikace• Orlistat = Xenical• Adipex retard, Elsinorské prášky• Antidepresiva‐ fluoxetin• Mysimba (naltrexon+bupropion), v ČR od 10/2016• Saxenda inj. (liraglutid 3mg), v ČR od 10/2018

Saxenda inj. 3 mg Změna tělesné hmotnosti

0–56 týdnů

Průměrná výchozí hodnota tělesná hmotnosti: 106 kg

FAS, fasting visit data only. Line graphs are observed means (±SE). Statistical analysis is ANCOVA.FAS, full analysis set; LOCF, last observation carried forward; SE, standard error

‐12

‐10

‐8

‐6

‐4

‐2

0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60

Týdny

Průměr LOCFLiraglutid 3.0 mg PlaceboPrůměr LOCF

p<0.0001

-8.0%

-2.6%

-9.2%

-3.5%

Pi-Sunyer et al. Diabetologia 2014;57(Suppl. 1): Abstract 73-OR

Prům

ěrná

změn

atě

lesn

éhm

otno

sti(

%)

LOCF (Last Observation Carried Forward) - hodnoty z poslední pozorování

NALTREXON SR/BUPROPION SR (Mysimba®): 

• Bupropion– terapie depresivních onemocnění (od roku 1989); odvykání kouření– snižuje příjem potravy: inhibuje zpětné vychytávání dopaminu a noradrenalinu + aktivuje hypotalamickou POMC anorexigenní osu

• Naltrexon– opioidní antagonista užívaný při léčbě závislosti na opioidech (od roku 1984) a alkoholu

– snižuje příjem potravy: inhibuje opioidní neurony tlumící hypotalamickou melanokortinovou anorexigenní osu + inhibuje „odměňovací“ (“reward“) systém v CNS 

S Mysimbou se hubne 4x více než bez ní.

Halseth A. et al. Obesity 2017; 25(2): 338‐345

Neintervenční observační sledovánín=89

15

• Kdo vytrvá, vyhraje? (-12kg/6M)• Nejčastější NÚ

● nauzea ● zvracení ● závratě ● bolesti hlavy ● sucho v ústech

• Statisticky významný pokles BMI, obvodu pasu, pokles LDL, HbA1c, glykémie, diastolického TK

• Není vliv na systolu, HDL, TG a SF

BMI

16

37,7

33,5

32,5

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

0M                                            6M                                        12Mn = 53                                       n = 53                                       n = 53

Budoucnost?

• SEMAGLUTID: s.c. 1x týdněkomparabilní s liraglutidem, ale 2x účinnějšív EU pouze studie 

• GLIFLOZIN s efektem na SGLT‐2 a SGLT‐1 receptory, studie v ČR• TESOFENSIN = nástupce sibutraminu?, není v distribuci     • EMPATIC = bupropion + zonisamid, jen v USA                                             • BELVIQ= lorcaserin = serotoninergní preparát, nástupce Adipexu? 

V USA schváleno 6/2012. EMA neschválila 2013. Efekt ‐10% váhy • QSYMIA= fentermin (1/4 dávky než adipex) + topiramat, schváleno 

v USA 7/2012                                                                                                        

Proč bariatrická chirurgie?

• Neexistuje jiná, dlouhodobě úspěšnější léčba obezity

• Zlepší, či úplně vyléčí i řadu onemocnění vzniklých v souvislosti s obezitou

• Působí jako prevence proti vzniku těchto onemocnění

Doporučení ČDS, 1.8.2017

• Bariatrická (metabolická) chirurgie je nejúčinnější metodou, která vede ke zlepšení kompenzace diabetu.

• Pokud je BMI nad 35, měla by být indikace k bariatrickému výkonu vždy uvážena.

• U 80% nemocných vede bariatrie k vymizení známek diabetu či k úplné normalizaci tolerance glukózy.

Indikace bariatrické operace

• BMI > 30 + diabetes!• Po 18 roce věku• Selhali konzervativně

21

Chirurgická léčba

• Restriktivní výkony:Laparoskopická adjustabilnígastrická bandáž LAGB Gastrická plikaceSleeve gastrectomy 

• Malabsorpční výkony:Biliopankreatická diverse –BPD

• Kombinovaný výkon:Roux‐en‐Y Gastric Bypass‐

RYGB

Bariatrický tým

• Interna – obezitologie• Diabetologie• Endokrinologie  • Chirurgie• Psychologie• Nutriční terapeuté• Gastroenterologie• Lůžkové odd.‐ anesteziologie, fyzioterapeut, zkušený sesterský personál

Bariatrické výkony• laparoskopické• jednonoční hospitalizace• krátká operace, rychlá rekonvalescence• speciální dieta jen měsíc po výkonu• trvale odměřování porcí objemově do 150ml

Strava v jednotlivých fázích

• Tekutá 2TKefír, džus ov/zel, zel./masový vývar, protein. nápoj,   zákysy, podmáslí, jog. mléko

• Kašovitá 2TDětská výživa, br. kaše + mleté maso/ryby, polévky‐rozmixovat, míchaná vajíčka, mixované ovoce a dušená mixovaná zelenina, jogurt, tvaroh, skyr, ovofit, milko, cottage

• Pevná od 5.TPozor na slupky, semínka, citrusyZásady zdravého stravování!

Adjustabilní gastrická bandáž

Plikace žaludku

Malabsorpční výkony  

Studie EvropaSide‐to‐side jejuno‐jejuno anastomóza

• Pracoviště OB kliniky 15 pacientů• BMI 27‐40• HbA1c 8‐11%• Laparoskopicky jejuno‐jejuno anastomóza• 12M• Bez alterace životního stylu!• ↓ 10% redukce• ↓ HbA1c o 2,3%• ↓ gly, INS, C‐peptid• ↓ LDL, TG, TK, JT• GLP, GIP 

Budoucnost?

• Minimální invazivita: laparoskopické operaceendoskopické plikaceendobarrierGI window?

Paradox obezity• Platí u lidí nad 60 let• Nejvýhodnější BMI je 27‐29!• BMI pod 23 a nad 33 zvyšuje mortalitu• Ale! Tento paradox obezity se stírá, pokud sportují

Fit and fat !!!

To je ale zajímavé      �

• Nejnižší riziko incidence DM, MS a mortality je u mírných pijáků alkoholu – tj. do 30g/den! Jsou na tom lépe než abstinenti!!!

Závěr• Poruchy sexuality u obézních a diabetiků jsou velmi 

časté• Je třeba léčit obezitu pomocí nízkokalorické diety, 

fyzické aktivity, psychoterapie, farmakoterapie a bariatrie

• Význam má redukce 5‐10% váhy• Důležitý je včasný záchyt diabetu a co nejtěsnější 

kompenzace pomocí moderní léčby• Mezioborová spolupráce �