NOUVEAUX ANTIBIOTIQUES

ANTI COQUES GRAM+

Jean-Michel ROBERTDESC réanimation médicale

Saint-Etienne juin 2009

INTRODUCTION

D’après DURPI 2007

50% des Staphylocoques sont méti-R

Etude REA-RAISIN 2005 (infections nosocomiales en réanimation)

INTRODUCTION

Le Staphylocoque

VANCOMYCINE

• ➚ des CMI du Staphylocoque aureus à la Vancomycine (1,5-2 mg/ml)

• ➚ des VISA (CMI Vanco > 8 ou 16 mg/ml) et hétéro-VISA (souches teico I, Vanco S mais gentamycine et rifampycine R + sous populations Vanco I) et des souches Vanco-R

• Enterocoques résistants à la Vancomycine (VRE)

• Bactéricidie modeste• Mauvaise activité sur le biofilm• Diffusion tissulaire très médiocre

• Tolérance moyenne (insuffisance rénale)

INTRODUCTION

• Oxazolidinone: Linézolide (Zyvoxid®)• Daptomycine (Cubicine®)• Tigécycline (Tigacyl®)

LINEZOLIDE (ZYVOXID®)

• Antibiotique temps dépendant• Effet post-antibiotique• Excellente biodisponibilité et diffusion tissulaire• Bonne activité sur le biofilm

• Anti coque gram + exclusif• Fixation sur le ribosome bactérien (sous unité 50S): inhibition de la synthèse protéique• Bactériostatique sur le staphylocoque• Bactéricide sur le Pneumocoque et l’Entérocoque

• Posologie unique: 600mg/12h

• Aucune adaptation de doses (poids, fonction rénale…)• AMM: infection des parties molles

pneumopathie + bactériémie ?

LINEZOLIDE (ZYVOXID®)

BOSELLI, CCM 2005

D’après F Vambeke et B Vandercam

AUC/CMI > 100

LINEZOLIDE (ZYVOXID®)

• Tolérance:- toxicité hématologique associée à une utilisation prolongée (> 15 jours): anémie et thrombopénie- toxicité neurologique (traitement > 28 jours): neuropathies irréversibles

• Intérêt:- Infection à SARM- Localisations difficiles : pneumopathie, méningite, arthrite à

SARM- Sa de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA)- Infections à Entérocoques résistants à la vancomycine

(VRE)• Limite importante:

antibiotique actif uniquement sur les gram positifsAttention aux co-infections gram + / gram –

DAPTOMYCINE (CUBICINE®)

• Linopeptide cyclique• Activité sur la membrane bactérienne: destruction du gradient

trans-membranaire mort cellulaire• Spectre: rapidement bactéricide sur les bactéries gram +

uniquement– SAMS, SARM, GISA– Staphylocoques non aureus– Entérocoques, VRE

• Antibiotique concentration-dépendant• Effet post antibiotique• 1 injection quotidienne: 4mg/kg

D’après F Vambeke et B Vandercam

AUC/CMI > 400

DAPTOMYCINE (CUBICINE®)

• Indications: - infection de la peau et des parties molles- bactériémie +/- endocardites du cœur droit (6mg/kg)

Fowler, NEJM 2006

Rehm, JACC 2008

- infection à SARM sur matériel?

DAPTOMYCINE (CUBICINE®)

• Limites:– Pas d’utilisation dans les pneumopathies: interaction avec le

surfactant– Utilisation prolongée: myopathie (surveillance des CPK)

• Exposition à la Vancomycine diminue la sensibilité du SARM à la Daptomycine

CMI pour le Staphylocoque aureus corrélées à celles de la Vancomycine (Sakoulas AAC 2006)

Vanco S (≤ 2mg/l): 97% daptomycine SCMI Vanco à 4 mg/l: 20% de dapto SCMI Vanco > 4mg/l: 7% dapto

TIGECYCLINE (TIGACYL®)

• Glycylcycline dérivée de la minocycline• Action sur le ribosome bactérien: blocage de la synthèse protéique• Spectre étendu: bactériostatique sur les bactéries gram – et gram +

– SAMS, SARM, VISA, VISA– Entérocoques, VRE– BGN à l’exception de Acinétobacter et Pseudomonas aeruginosa

• Large diffusion tissulaire• Bolus de 100mg puis 50mg /12h• Concentrations maximales dans l’os, le foie, les reins, la rate

D’après F Vambeke et B Vandercam

AUC/CMI > 30

TIGECYCLINE (TIGACYL®)

• Indications:- infections intra abdominales- infection de la peau et des tissus mous

Intérêt dans les infections polymicrobiennes (gram + / gram -)alternative à Piperacilline/Tazobactam + Vancomycine

carbapénème + Vancomycine

CMI

CONCLUSION

• Vancomycine: antibiotique de référence des infections à coques gram +

Gold standart ?– Caractéristiques Pk/Pd médiocres– Echecs thérapeutiques avec les augmentations de CMI du SARM– Cas de résistance à la vancomycine sont rares mais existent

• Intérêt de l’excellente diffusion tissulaire des nouveaux anti coques gram +

méningite, endocardite, infections osseuses, pneumopathie

• Etudes de non infériorité• coût des traitements ?

DALFOPRISTINE-QUINUPRISTINE: SYNERCID®

• Bactéricide sur les coques Gram +• Posologie: 7,5 mg/Kg/8h• Indications: antibiotique de dernier recours– Pneumopathie nosocomiale– Infection de la peau et des tissus mous– Infection à Entérocoques Vanco-R