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Nouveautés dans la prise en charge
des péritonites
Ph MontraversDépartement d’AnesthésieCHU Bichat claude Bernard
Université Paris VII Denis Diderot Paris
Guidelines récents
WSES International 2017
Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2016;11:33.
SIS International 2017
Mazuski JE et al. Surg Infect 2017 18:1-76
• Définitions et Physiopathologie
• Principes généraux du traitement
• Infections communautaires
• Infections liées aux soins
Différents types d’infections intra-abdominalesInfections non compliquéesLe processus infectieux implique un seul organe et n’atteint pas lepéritoine.Les patients peuvent être traités par résection chirurgicale ouantibiothérapie.
Infections compliquéesLe processus infectieux s’étend au delà de l’organe et cause unepéritonite localisée ou généralisée, selon les capacités de l’hôte àjuguler l’infection dans une zone limitée de la cavité abdominale.Les patients ont besoin d’un contrôle de la sourceinfectieuse et d’une antibiothérapie.
Péritonites primairesInfection bactérienne diffuse (généralement monomicrobienne) sans perte d’intégritédu tube digestif, observés le plus souvent au cours des ascites du cirrhotique ou chezles patients en dialyse péritonéale ambulatoire.
Péritonites secondairesInflammation péritonéale aigue associée à une perte d’intégrité du tube digestif. Enfonction de la pathologie sous-jacente, ce processus peut être infectieux ou stérile.
Péritonites communautairesPéritonites associées aux soins Péritonites acquises à l’hôpitalNosocomialesPost-opératoires
Péritonites tertiairesRechutes ou infections récidivantes survenant plus de 48 heures après un traitementchirurgical adapté et un succès apparent du contrôle de la source infectieuse.
Différents types d’infections intra-abdominales
http://www.highlands.edu/academics/divisions/scipe/biology/faculty/harnden/2122/images/mesenteries.jpg
Sources d’infections intra-abdominalesDiaphragme
Ligament falciforme
Foie
Pancreas
Duodenum
Mésentère
Colonsigmoïde
RectumVessie
Utérus
Intestin grêle
Péritoine pariétal
Grand épiploon
Petit épiploon
Estomac
Mésocôlon transverse
Côlon transverse
Cavité péritonéale
Le péritoine tapisse • la face inférieure du diaphragme• les faces antérieures du foie et de l’estomacLe péritoine entoure l’intestin grêle Le péritoine repose sur les faces supérieures de la vessie, utérus et colon sigmoïde
Zappella N et al. Physiologie humaine appliquée 2e édition ARNETTE
Péritoine normal
Surface environ 2 m2 chez l ’adulte
Echanges avec- la circulation générale
bidirectionnels au travers de la séreuse= membrane semiperméable
- la circulation lymphatique= voie d ’épuration
- favorisés par les mouvements respiratoiresvers les lymphatiques diaphragmatiquespuis vers le canal thoracique
Bactéries contaminantes
Cocci à Gram positif
Bacilles à Gram négatif
Anaérobies
StreptocoquesEntérocoquesStaphylocoques
EntérobactériesE coli,Klebsiella, EnterobacterBGN non fermentantsPseudomonas, Acinetobacter
CocciStreptocoques, PeptostreptoBacillesBacteroides, Clostridium,Fusobacterium
Estomac
Jéjunum
Iléon
Colon
101-103
104
106
109-1011
Anaérobies
-/+
+
+/++
++++
Entérobactéries
-/+
+
+/++
+++
Cocci à G +
++
+
+/++
++
Biotope physiologique des candidas
0
25
50
75
100ABCESSepticémie
Choc septique
2 4 6 8 10 12 Jours
%
Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256
Histoire naturelle des péritonites
0
25
50
75
100
E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis
E. coli + B. fragilis
E. faecalis +B. fragilis
Abcès
Mortalité
% observé
Onderdonk Infect Immun 1976
0
25
50
75
100
Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine + Gentamicine
Abcès
Mortalité
%
Weinstein JID 1975
Réaction de l’hôte à l’infection
0 1 2 3 4 5 6 7 8 Heures
109
108
107
106
105
Total
Organes SRE
Sang
Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.
Clairance des éléments intrapéritonéaux
DiaphragmeEpiploonPéritoine viscéral
0 1 2 3 4 5 6 7 8 H
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Leucocytes totaux
PNN
MonocytesMacrophages
Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.
107 cellules
Vers les coupoles diaphragmatiques
Généré par les mouvements respiratoires
Mouvements liquidiens intra-abdominaux
Coupole diaphragmatique
Localisation des collections intra-abdominales
Le liquide péritonéal guidé par les replis mésentériques (1 et 2) et des mésos (méso-sigmoïde) (3 et 4) se collecte dans les fosses iliaques (5).Le liquide remonte vers le diaphragme par la gouttière pariétocolique droite (6).Il arrive dans l'arrière-cavité des épiploons (zone en pointillés) (9) par la fosse hépatorénale de Morrison et le hiatus de Winslow (7).Le liquide irrigue également la région péri-hépatique à partir de l'espace sous-phrénique postérieur (8).La zone préférentielle de résorption du liquide péritonéal se situe sur la face inférieure du diaphragme (cercle bleu clair)
Zappella N et al. Physiologie humaine appliquée 2e édition ARNETTE, in Press
Localisation des collections intra-abdominales
Bile et sang
Andersson, Acta Chir Scand 1989
1387Bile
1193Sang et bile
1720Sang total
1480Hémoglobine
1727Sérum phy
Délai survie (h)Mortalité (%)Injection IP
IP
En résuméCaractéristiques pathogéniques Conséquences thérapeutiques
Lésion organique
Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…)« Coque » des collections/abcès
Contenu hétérogène des collections/abcès
Bactéries en croissance ralentie dans les collectionsRéduction des défenses naturelles
Réparation chirurgicale
Toilette et drainage chirurgicaleFaible pénétration des antibiotiques
Moindre efficacité des antibiotiques
Moindre efficacité des antibiotiquesPas de guérison spontanée
Inoculum « lourd » (>108 ufc/mL)
Infection polymicrobienneInfection systémique due aux entérobactéries
Infection focalisée due aux anaérobies
pH acide dans les collections/abcèsBactéries en croissance ralentie dans les collections
Effet inoculum sur les antibiotiques
Traitement à large spectreTraitement des entérobactéries
Traitement des anaérobies
Moindre efficacité des aminosidesMoindre efficacité des antibiotiques
30
40
50
60
70
80
90
100
Mortalité (%)
1965 1975 1985 1995
Réanimation
CHIRURGIE
ANTIBIOTIQUES
Pronostic des péritonites
DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9
Epidémiologie des péritonites
Sartelli et al. World J Emerg Surg 2015;0:61
4 mois (10/14-02/15) 132 institutions/monde entier. 4553 patients
Source de l’infection Nombre (%) Décès(%)Appendicites 1553 (34,2) 17 (1,1)Cholécystites 837 (18,5) 28 (3,3)Infections post-opératoires 387 (8,5) 86 (22,2)Perforations coliques non diverticulaires 269 (5,9) 65 (24,1)Perforations gastro-duodénales 498 (11) 67 (13,4)Sigmoidites diverticulitaires perforées 234 (5,2) 31 (13,2)Perforations de l’intestin grêle 243 (5,4) 69 (28,4)Autres 348 (7,7) 53 (15,2)Maladies inflammatoires pelviennes 50 (1,1) 0Perforations post traumatiques 114 (2,5) 10 (8,7)
Diagnostic clinique
Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2014;9:37.
Clinique PatientsN=1898
Douleur abdominale 288 (15.1)+ contracture/défense abdominale 284 (15)+ paroi abdo + fièvre 67 (3.5)+ paroi abdo + fièvre + GB anormaux 314 (16.5)
+ paroi abdo + GB anormaux 376 (19.8)+ fièvre 68 (3.6)+ fièvre + GB anormaux 139 (7.3)+ GB anormaux 266 (14)
Fièvre 6 (0.3)Fièvre + GB anormaux 12 (0.6)
Contracture/défense abdominale 2 (0.1)+ GB anormaux 9 (0.5)+ fièvre 1 (0.05)
GB anormaux 11 (0.6)Fievre: temperature >38°C ou <36°CGB anormaux >12000 ou <4000
Imagerie PatientsN=1898
Imagerie abdominale (ASP) 240 (12.6)
+ scanner 102 (5.4)
+ echographie 356 (18.7)
+ echo + scanner 112 (5.9)
+ echo + IRM 4 (0.2)
+ echo + scanner + IRM 7 (0.4)
Scanner 426 (22.4)
+ IRM 2 (0.1)
Echographie 324 (20.2)
+ Scanner 87 (4.6)
+ Scanner + IRM 1 (0.05)
+ IRM 3 (0.1)
IRM 1 (0.05)
• 6 mois (10/12–03/13), 68 institutions monde entier• 1898 patients avec IIA
Facteurs de mauvais pronosticCaractéristiques non modifiables•Age•Maladies de fond et traitements associés•Sévérité de la péritonite
– Source de l’infection– Infection généralisée versus localisée– Défaillance d’organe ou besoin de suppléance d’organe
(insuffisance rénale, catécholamines…)
Sources d’amélioration•Délai du diagnostic •Délai de prise en charge thérapeutique•Adaptation du geste chirurgicale et contrôle de la source•Adaptation des traitements anti-infectieux
Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64
Principes du traitement
Chirurgie Antibiothérapie
Principes généraux du traitement médicalRecommandations françaises et internationales (SSC guidelines) Prise en compte des maladies de fond
des conséquences du sepsis
Principes de prise en charge = ceux du sepsisRapidité et adéquation (chaque minute compte)MonitorageTraitement des défaillancesTraitement anti-infectieux adapté
Principes du traitement chirurgicalPhase Objectif ProcédéInitiale • Evaluation de la sévérité
• Contenir le sepsis• Préparation à la chirurgie
• Evaluation de la sévérité du sepsis• Démarrer l’antibiothérapie probabiliste• Monitorage hémodynamique et
remplissageContrôle de la source infectieuse1° niveau Prévention des ISO (plaie) Protection de la peau
Diagnostic microbiologique Cultures péritonéalesRéduction de l’inoculum péritonéal Toilette péritonéaleBilan lésionnel Recherche de la source de l’infection
2° niveau Contrôle de la source infectieuse • Fermeture simple• Résection anastomose• Stomies
Réduction de l’inoculum péritonéal Toilette et lavage3° niveau Fermeture abdominale Fermeture initiale ou différéeSuites opératoires
Traitement de l’inoculum résiduel et réanimation péri-opératoire
Antibiothérapie probabiliste adaptée et prise en charge des défaillances
ISO : infection du site opératoire1. Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013;41:580–637; 2. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 3. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 4. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117–30; 5. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33; 6. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2016;11:33; 7. Mazuski JE et al. Surg Infect 2017 18:1-76
Principes du traitement chirurgical
En cas d’infection grave avec un patient en état instable,
une procédure rapide type « damage control » est
préconisée (identification de la source, drainage des
collections, contrôle de l’origine du sepsis)
1. Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013;41:580–637; 2. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 3. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 4. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117–30; 5. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33; 6. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2016;11:33; 7. Mazuski JE et al. Surg Infect 2017 18:1-76
Importance du délai de contrôle de la source infectieuse
Azuhata T et al. Crit Care 2014;18:R87
Etude prospective, observationnelle, monocentrique154 patients, Score APACHE II=24Péritonite (perforation grêle (43%), colon (41%), estomac (5,6%) ET choc septique
Surv
ivan
ts (%
)
Délai de prise en charge chirurgicaleSurvivants 2,6 ± 1 heures vs décédés 4,6 ± 1,6 heures (p=0,0001)Odds ratio : 0,29 IC 95% [0,16-0,47] , p<0,0001
Retard du controle chirurgical et pronostic
Vester-Andersen M et al. Scand J Gastroenterol 2016;51:121-8
Etude observationnelle, prospective, multicentrique, 2009-2010 Danemark2803 laparotomies ou laparoscopies en urgence dans les 48 heure après admission
Dans les premières 24 heures, chaque heure de délai de la chirurgie après admission était associée avec une réduction médiane (IQR) de 2,2% (1,9–3,3%) de la survie à 90 jours
Place du traitement chirurgicalImportance du contrôle de la source infectieuse
Bartels H et al. Chirurg 1992;63:174-80Billing A, et al. Langenbecks Arch Chir 1992;377:305-13
Büchler MW, et al. Chirurg 1997;68:811-5Mulier S, et al. World J Surg 2003;27:379-84
Seiler CA, et al. Surgery 2000;127:178-84
Dans les infections communautaires•Drainage d’une collection unique
sigmoïdite diverticulaire compliquéeabcès appendiculaire
•Pas en cas de péritonite généraliséeMarshall JC et al. Crit Care Med 2004;32:S513-526
Dans les péritonites post-opératoires •Pour éviter une chirurgie supplémentaire après un contrôle initial de la source infectieuse•65 à 85% de succès •Souvent besoin de plusieurs drainages
Benoist S et al. Am J Surg 2002; 184:148-53.Khurrum Baig M et al. Tech Coloproctol 2002; 6:159-64.
Place des drainages percutanés
Limites des drainages percutanés
•Contrôle insuffisant de la source infectieuse •Patient instable•Troubles de coagulation non maitrisés•Territoires anatomiques à risque d’échec ou de complication (vaisseaux, rate…)
•Efficacité limitée en cas abcès multiples collections de petite taillecontenu hétérogène de l’abcèsinfection sur corps étranger
Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64Montravers P et al. Intensive Care Med 2016;42:1234–47
Entérobactéries
C 3G
ImidazolésClindamycine
MoxifloxacineTigécycline
Carbapénèmes
AminosidesPénicillines
Pénicillines + inhibiteurs ßases
Fluoroquinolones
Anaérobies
Cocci à Gram +
(C2°G)
Gradient sang / péritoine : ß lactaminesAminoglycosidesImidazolésFluoroquinolones
McGregor AAC 1977
Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin
15 -
10 -
5 -
0 1 2 3 4 5
µg/ml
Heures
Serum
Péritoine
PharmacocinétiqueMeropéneme 1 g / 8 h
Infections VolontairesIntra-abdominales sains
Cmax (mcg/ml) 47.6 ± 17.6 61.6 ± 6.8AUC (mcg.h/ml) 57.5 ± 20.1 77.5 ± 11.5T 1/2 (h) 1.04 0.98Cl (ml/mn) 315 ± 72 188 ± 31V ss (l) 26.7 ± 6.8 12.5 ± 1.5
Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.
Con
cent
ratio
n (m
g/L)
Temps (h)
125
100
75
50
25
012 24 36 48 60
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Ceftazidime1,5g X 3/24 H
SerumExsudat péritonéal
Pharmacocinétique 18 patients IIA Severe Clairance créatinine >30 mL/mn
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Ceftazidime IVBolus 1,5 g X 3/24 H
Concentrations peritonéales faibles ou gradient plasma/peritoine• Ceftazidime : Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
• Meropenem: Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9
• Imipenem : Dahyot-Fizelier C et al. Clin Pharmacokinet 2010;49: 323-334
• Doripenem : Ikawa K et al. J Antimcrob Chemother 2007;60:1395-97
• Ertapenem : Verdier MC et al. J Antimicrob Chemother 2011;66:1934-1936
Concentrations péritonéales “adéquates”
• Cefepime : Ikawa K et al. Int J Antimicrob Agents 2007;30:270-273•• Cefotaxime : Seguin P et al. J Antimicrob Chemother 2009;63 :564-567
• Tigecycline : Scheetz MH et al. Ann Pharmacother 2006;40:2064-2067
= Augmenter les doses
Péritonites communautaires
deWaele J et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:420
Germes aérobies à Gram-négatif DMS<2J(N=492)
DMS>2j(N=899)
p
Escherichia coli 74 (28.5) 137 (20.5) <0.01Enterobacter spp. 22 (8.5) 55 (8.2) 0.91Klebsiella spp. 21 (8.1) 64 (9.6) 0.48Proteus spp. 13 (5.0) 34 (5.1) 0.96Serratia spp. 2 (0.8) 3 (0.4) 0.55Citrobacter spp. 1 (0.4) 12 (1.8) 0.10Pseudomonas aeruginosa 17 (6.5) 69 (10.3) 0.08Autres Pseudomonas 0 4 (0.6) 0.21Stenotrophomonas maltophilia 5 (1.9) 12 (1.8) 0.9Acinetobacter spp. 8 (3.1) 27 (4) 0.49
Epidémiologie Gram négatifs dans les IIAs68 institutions– oct 2012-mars 20131392 patients de réa en sepsis ou choc septique pour IIAs1289 germes chez 931 patients
Epidémiologie Gram positifs dans les IIAs68 institutions– oct 2012-mars 20131392 patients de réa en sepsis ou choc septique pour IIAs1289 germes chez 931 patients
deWaele J et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:420
Germes aérobies à Gram-positif DMS<2j(N=492)
DMS>2j(N=899)
p
S aureus metiS 10 (3.8) 11 (1.6) 0.04S aureus metiR 7 (2.7) 27 (4) 0.33Staph coag-neg metiS 4 (1.5) 23 (3.4) 0.12Staph coag-neg metiR 5 (1.9) 20 (3.0) 0.37Enterocoques, ampicilline S 22 (8.5) 100 (14.9) <0.01Enterocoques, ampicilline R 23 (8.8) 47 (7.0) 0.35Streptocoques groups ABCG 4 (1.5) 10 (1.5) 0.96Streptocoques autres groupes 11 (4.2) 20 (3) 0.34Autres cocci à Gram-positif 2 (0.8) 6 (0.9) 0.85Autres bacilles à Gram-positif 2 (0.8) 6 (0.9) 0.85
Choix initial du traitement anti-infectieux
Résistanceau
traitement
Sévérité de l’infection
Pas de sepsisPatient stable
Sepsis/choc septiquePatient grave
Infection minime /modérée
Infection sévère
P communautaire
Traitement antibiotique limité aux entérobactéries et anaérobies
Traitement antibiotique à large spectre pour les entérobactéries et anaérobies
1. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33;
Traitement anti-infectieux probabiliste Péritonite communautaire
Signes de gravité?
Traitement antifongique ?
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
-Amoxicilline-ac clavulanique + gentamicineOU-Cefotaxime/ceftriaxone + métronidazole
- Pipéracilline-tazobactam + gentamicine
-Lévofloxacine + métronidazole + gentamicineOU-Tigécycline
- Echinocandine (caspofungine, micafungine ou anidulafungine)
Allergie aux ß-lactamines?Au moins deux des manifestations cliniques :• Hypotension rapportée au sepsis;• Lactacidémie au-dessus des valeurs normales du
laboratoire• Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré
un remplissage adapté• Ratio PaO2/FiO2 < 250 mm Hg en l’absence de
pneumopathie• Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)• Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)• Thrombopénie < 100 000 /mm3
au moins 3 des critères : • défaillance hémodynamique• sexe féminin• chirurgie sus-mésocolique• antibiothérapie depuis plus de 48 heures
Montravers P et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130
Blot S et al. Intensive Care Med 2019;45:1703-1717
Etude multicentrique (n = 309 centre monde entier), observationnelle
2621 Patients adultes en réanimation avec un diagnostic d’infection intra-abdominale
• Infections communautaire 31.6%• Infections précoces (≤7 j) associées aux soins 25%• Infections tardives (>7 j) associées aux soins 43.4%
MDR pathogens Total
(n=664)
Western Europe
(n=179)
SouthernEurope
(n=230)
Eastern & South-East
Europe (n=48)
CentralEurope
(n=42)
North Africa
& Middle East
(n=79)
LatinAmerica
(n=41)
AsiaPacific
(n=40)
Gram-negative bacteriaESBL-producing 17.2% 5.6% 12.2% 35.4% 7.1% 43.0% 29.3% 22.5%Carbapenem-R 7.4% 0.6% 9.1% 22.9% 0 11.4% 7.3% 10.0%Fluoroquinolone-R 16.0% 3.4% 16.5% 29.2% 19.0% 29.1% 19.5% 22.5%Gram-positive bacteriaMRSA 1.1% 0 1.3% 2.1% 0 1.3% 2.4% 2.5%VRE 2.3% 1.1% 3.0% 0 2.4% 5.1% 5.2% 0
Total rate of MDR* 176(26.5%)
14(7.8%)
61 (26.5%)
25 (52.1%)
9(21.4%)
39(49.4%)
17 (41.5%)
10(25.0%)
*Total rates of multidrug resistance considering any type of Gram-negative resistance (either ESBL-producing, or carbapenem-resistant, or fluoroquinolone-resistant bacteria), MRSA, and VRE
Blot S et al. Intensive Care Med 2019;45:1703-1717
Fréquence des BMR au cours des péritonites communautaires
<5% R ≥5% R <10% ≥10% R <20% ≥20% R <30% R ≥30%
Faut-il cibler tous les germes ?
Conséquences d’un traitement inadapté
Cattan P et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 Nov;21(11):787-93.
292 patients hospitalisés pour infection intra-abdominale communautaireTraitement probabiliste succès chez 189 (65%) patients
échec chez 103 (35%) 15 patients décèdent de l’infection8 nécessitent ré-intervention80 nécessitent une seconde antibiothérapie
0 2 4 6 8 10 12 14
Resolved with initial antibiotic therapy
Resolved with additional parenteral antibiotictherapy
Resolved with additional surgical intervention
Died from intra-abdominal infection
Antibiotic days, median
0 100 200 300 400 500 600
Resolved with initial antibiotic therapy
Resolved with additional parenteral antibiotictherapy
Resolved with additional surgical intervention
Died from intra-abdominal infection
Overall antibiotic costs in euros, median
0 5 10 15 20 25 30 35
Resolved with initial antibiotic therapy
Resolved with additional parenteral antibiotic therapy
Resolved with additional surgical intervention
Died from intra-abdominal infection
Hospital length of stay, median
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000
Resolved with initial antibiotic therapy
Resolved with additional parenteral antibiotictherapy
Resolved with additional surgical intervention
Died from intra-abdominal infection
Overall hospitalisation costs in euros, median
Traitement antibiotique adapté
175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal
939 souches isolées des prélèvements per-opératoires
44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB
Germes résistants: PseudomonasEnterobacterEnterococcusBacteroïdes
131 patients ont eu une évolution simple57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB
Hopkins. Am Surg 1993;59:791
Critères d’arrêt de traitement ?
Critères d’arrêt de traitement ?
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991 Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Basés sur constatations peropératoiresInfections limitées ≤ 2 jours de traitementInfections extensives 5 jours
Alternative basée sur symptômes et signesRisque d’échec modéré Apyrexie
Leucocytose normaliséeRestauration d’un transit
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueurs
Durées de traitement
3. Gomi H et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:3-16.4. Sartelli M et al. World J Emerg Surg. 2017;12:29.
1. Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2010;50:133-164.2. Mazuski JE et al. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:1-76.
Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996-2005.
Courbe Kaplan–Meier de survenue desévènements pour le critère composite principalde jugement, selon la durée de traitement
STOP-IT Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy
Infections communautaires 166 (63,8) vs 155 (60)Infections associées aux soins 94 (36,2) vs 102 (40)Infections acquises à l’hôpital 31 (11,9) vs 38 (14,7)Score APACHE II 10 (ext 0-29)5 décès rapportés
Randomisation 1-3 jours après chirurgie
Groupe contrôle: 4 jours d’AB ou AB jusqu’à température <38°C, GB ≤ 11,000/mm3, et reprise du transit et nutritionDurée maximum AB 10 joursDurée médiane 8 jours (IQR 5;10)
Groupe expérimental: 4 jours d’AB. 3-4 jours considérés satisfaire au protocole. Durée médiane 4 jours (IQR 4;5)
Arrêt de l’étude pour futilité lors de l’analyse intermédiaire
Mortalité
1-Montravers, Ann Surg 20042-Dupont, AAC 20003-Dupont, SFAR 2001
4-Gauzit, Surg Infect 20095-Montravers, JAC 20096-Schneider, World J Surg 20097-Riche, Crit Care 2010
1 2 3 4 5 6 7
Infections associées aux soins
Intervention initiale urgence/règléepropre/septique
Fièvre HyperleucocytoseClinique
Défaillance viscérale
Critères formels de réintervention•Défaillance viscérale•Pus ou liquide dans les drains•Signes locaux cliniques et radiologiques•Fort doute chez un patient à risque
Infection post-opératoire ?
Surveillance renforcée (pas immédiatement de reprise)•Hyperleucocytose croissante•Fièvre isolée inexpliquée•Troubles du transit isolés•Signes biologiques de défaillance
Signes cliniques conduisant à suspecter une infection post-op
Signes cliniques Guivarch (1) Hinsdale (2) Levy (3) Kermarrec (4)
Fièvre
Douleurs abdominales
Aspiration gastrique abondante
Ileus
Diarrhées
Ballonnement abdominal
Issue de pus ou liquide digestif
Masse palpable
86
79
32
45
26
-
48
-
86
90
-
85
-
15
10
2
83
44
33
13
41
42
33
10
74
78
-
37
-
-
33
-
1-Guivarc'h M et al. Ann Chir 1977; 31:947-55.2-Hinsdale JG et al. Ann Surg 1984; 199:31-6 3-Levy E et al. Ann Chir 1985; 39:603-12 4-Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8
exprimées en % du nbre de patients
Fréquence des défaillances viscérales au moment du diagnosticSéries françaises récentes
Défaillances exprimées en % du nbre de patients
Montravers Infection postop
Dupont Infection postop
KermarrecInfection postop
Choc
Défaillance circulatoire
Défaillance respiratoire
Défaillance rénale
Troubles psychiques
-
10
92
7
13
-
53
22
33
-
29
22
35
35
29
Montravers P et al. Crit Care Med 2006; 34:646-52Dupont H et al. Crit Care Med 2003; 31:752-7Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8
Incidence des PPO
Hollender 1982 5812 4 1,8
Hinsdale 1983 5532 2 1,6
Harbrecht 1984 1633 7 3,5Bunt 1985 2657 7 3,5
Makela 1988 1622 - 1,8
Date de survenue : 5-8ème jour postopératoireaprès 2 ème semaine
Hopkins Am Surg 1993
Réinterventions(%)
PPO(%)
NbLaparotomies
Etiologies peropératoires des PPO
GuivarchAnn Chir
1977
RoehrbornClin Infect Dis
2001
Montravers Obes Surg
2013
Lâchage de suturePerforation digestiveAbcèsAutres
7294
15
66101310
31311317
exprimées en % du nbre de patients
Traitement adapté (n=46)
Traitement inadapté (n=54)
Durée de séjour Nbre de réinterventions (% pts) Nbre de décès (% pts)
20±3
45 (39%)
12 (26)
34±4 *
103 (57%) *
27 (50)*
Traitement probabiliste des infections post-opératoires
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
Choix d’une antibiothérapie probabiliste
- Adaptée à l’écologie locale
- Différente de l’antibiothérapie précédente
- Prenant en compte tous les germes
- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire
Choix initial du traitement anti-infectieux
Résistanceau
traitement
Sévérité de l’infection
Pas de sepsisPatient stable
Sepsis/choc septiquePatient grave
Infection minime /modérée
Infection sévère
P communautaire
P associée aux soins
P post-opératoire
Traitement antibiotique limité aux entérobactéries et anaérobies
Traitement antibiotique à large spectre pour les entérobactéries et anaérobies
Traitement antibiotique à large spectre pour toutes les bactéries
Traitement anti-infectieux à large spectre élargi aux levures
1. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33;
MDR pathogens Total
(n=836)
Western Europe
(n=286)
SouthernEurope
(n=205)
Eastern & South-East
Europe (n=56)
CentralEurope
(n=35)
North Africa
& Middle East
(n=39)
LatinAmerica
(n=142)
AsiaPacific
(n=57)
Gram-negative bacteriaESBL-producing 15.0% 5.2% 16.1% 14.3% 14.3% 25.6% 28.2% 15.8%Carbapenem-R 5.9% 0.3% 13.2% 1.8% 0 7.0% 9.2% 0Fluoroquinolone-R 16.7% 4.9% 31.0% 14.3% 22.9% 8.8% 35.9% 8.8%Gram-positive bacteriaMRSA 0.7% 0.3% 0.5% 1.8% 0 7.7% 0 0VRE 2.8% 1.7% 2.0% 5.4% 2.9% 2.6% 4.9% 1.8%
Total rate of MDR* 206(24.6%)
28(9.8%)
56 (27.3%)
18(32.1%)
8(22.9%)
20(51.3%)
56 (39.4%)
13(22.8%)
*Total rates of multidrug resistance considering any type of Gram-negative resistance (either ESBL-producing, or carbapenem-resistant, or fluoroquinolone-resistant bacteria), MRSA, and VRE
Blot S et al. Intensive Care Med 2019;45:1703-1717
Fréquence des BMR au cours des péritonites tardives associées aux soins
<5% R ≥5% R <10% ≥10% R <20% ≥20% R <30% R ≥30%
Risque accru de BMR dans les IIA nosocomiales tardives
Montravers P et al. Crit Care 2015; 19:70Bassetti M et al. Intensive Care Med 2020;46:163-172
98 patients de réanimation Chirurgies itératives pour péritonite persistanteCulture du liquide péritonéal à chaque ré-interventionAnalyse de l’émergence de BMR dans les prélèvements chirurgicaux
Efficacité potentielle des régimes antibiotiques
Imipenem + amikacine+ vancomycine
Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine
Pip/taz +amikacine
50% 60% 70% 80% 90% 100%
99 %
95 %Imipenem + vancomycine
94 %
75 %
70 %Pip/taz+vancomycine
Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20
Imipenem + amikacine+ vancomycine
Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine
Pip/taz +amikacine
50% 60% 70% 80% 90% 100%
99 %
95 %Imipenem + vancomycine
94 %
75 %
70 %Pip/taz+vancomycine
Optimisation du traitement chez des patients avec (n=41) ou sans (n=66) BMR lors d’une péritonite postop
Without MDRWith MDR
% of adequateEmpiric Adequate Therapy
Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20
Montravers P et al. Obes Surg 2013; 23: 1536-44
Antibiothérapie probabiliste
« va bien »Pipéracilline/tazobactam
±Amikacine+Vancomycine+Fluconazole
« va mal »Imipénème/Méropénème
+Amikacine+Vancomycine+caspofungine
Microbiologie des PPOen chirurgie bariatrique
Non
Non
Oui
Oui
Pipéracilline-tazobactam + amikacine ± vancomycine
Imipénème ou méropénème + amikacine ± vancomycine
-Ciprofloxacine + métronidazole + amikacine + vancomycineOU-Aztreonam + métronidazole + amikacine + vancomycineOU-Tigécycline+ ciprofloxacine
- Echinocandine(caspofungine, micafungine ou anidulafungine)
Allergie aux ß-lactamines?
Traitement anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite associée aux soins
Facteurs de risque de BMR?
Péritonite associée aux soins
Non
Oui (1)
Traitement antifongique ?
Montravers P et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130
Antifongique définitif• Levure observée à l’examen direct• Culture du liquide péritonéal (hors
redons, drains…) positive à levures
Antifongique probabilisteau moins 3 des critères : • défaillance hémodynamique• sexe féminin• chirurgie sus-mésocolique• antibiothérapie depuis plus de 48 heures
Facteurs de risque d'isolement d'une bactérie multi-résistante
Si le patient présente deux critères parmi les six énoncés ci-dessous , il est à risque de BMR et il faut probablement utiliser un carbapénème à large spectre + amikacineSi le patient est en choc septique, un seul de ces critères suffit à justifier l'association carbapénème à large spectre + amikacineTraitement antérieur par céphalosporine de 3° génération ou fluoroquinolone (dontmonodose) dans les 3 moisPortage d’une entérobactérie porteuse d'une bétalactamase à spectre élargie, ouPseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime, sur un prélèvement de moins de 3 mois,quel que soit le siteHospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédentsPatient vivant en EHPAD médicalisé ou soins de longue durée ET porteur d’une sonde àdemeure et/ou d’une gastrotomieÉchec de traitement par une antibiothérapie à large spectre par céphalosporine de 3°génération ou fluoroquinolone ou pipéracilline-tazobactamRécidive précoce (< 15 jours) d’une infection traitée par pipéracilline-tazobactam pendant aumoins 3 jours)
Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130
Conférence d’experts SFAR-SRLF-SPILF
SAMS SARM E faecalis E faecium VRE
Carbapenemes
Cephalosporines
Piperacilline/tazobactam
Tigecycline
Linezolide
Glycopeptides
Actif
Actif selon la CMI et/ou les concentrations cibles
Inactif
Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33; 5. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2016;11:33; 6. Mazuski JE et al. Surg Infect 2017;18:1-76
Choix pour les Gram-positifselon le mécanisme de résistance
Choix pour les Gram-négatifsselon le mécanisme de résistance
Actif
Actif en fonction des CMIs et des concentrations cibles
Non actif Bassetti M et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2017;15:55-65 Poulakou G et al. Intensive Care med 2017;43:1164-6
Entérobactéries Pseudomonas
ESBL AmpC KPC OXA-48 NDM BMR
Carbapénèmes
Céfépime
Colistine
Tigécycline
Aminosides
Pipéracilline/tazobactam
Ceftazidime-avibactam
Ceftolozane-tazobactam
Montravers P et al. Critical Care 2016;20:83
Déescalade et antibiothérapie définitive
Critères cliniques d’efficacité en réanimation
Van de Groep K et al. J Crit Care 2019;52:258-264
Des critères pour évaluer l’efficacité
du traitement ?
Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueurs
31 patients suivis prospectivement dont 12 patientsavec sepsis intra-abdominal persistant (IAS+)
Paugam-Burtz C et al. Arch Surg 2007
1
10
100
1000
D0 D1 D2 D3 D4 D5Postoperative days
PCT
(ng/
ml)
IAS+IAS-
0
50
100
150
200
250
D0 D1 D2 D3 D4 D5
Postoperative days
CR
P (m
g/m
l)
IAS+IAS-
Cinétique des biomarqueurs chez les patients chirurgicaux
Prospective analysis of a specific IAI population
D0Reoperation
for POP
D1Inclusion
24 Hmaximum
7 days
D8Randomization
13 days
D28End of follow-upNumber of days alive without AB
17 days
D45End of follow-up
Mortality
D8End of therapyExperimental
group
D15End of therapy Control group
7 days
Montravers P et al. Intensive Care Med 2018; 44:300-10
Etude DURAPOP: Durée de traitement des péritonites postop
Montravers P et al. Intensive Care Med 2018; 44:300-10
Infections à levures
Levures isolées de prélèvements péritonéaux et sanguins
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Montravers P. Clin Microbiol Infect 2011;17:1061-7Bassetti M. Intensive Care Med 2015;41:1601-10Montravers P. Clin Microbiol 2016 oct 13Lagunes L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016 21 Sept
Dupont Montravers Bassetti Montravers Lagunes
n=85 n=93 n=481 Probabilisten=96
Documentén=83
n=258
C albicans 73 58 64 64 71 62
C glabrata 18 20 16 17 14 21
C parapsilosis 3 3 5 1 1 4
C tropicalis 1 3 7 6 2 8
C krusei - 8 2 3 6 4
Autres candidas 5 7 2 6 1 -
Infection fongique pure 4 43 - ND 40 22
Candidémie 11 28 14 1 3 5
Proportions du nombre total d’isolats
Sensibilité des isolats
• AMARCAND II– 100% sensibles aux échinocandines, – 84% au fluconazole, 96% au voriconazole– 100% à l’amphotericine B
• Bassetti– 98% sensibles aux échinocandines, – 89% au fluconazole, 96% au voriconazole– 100% à l’amphotericine B
Bassetti M. Intensive Care Med 2015;41:1601-10
• Lagunes– 77,1% sensibles à la caspofungine– 51,4% au fluconazole
Lagunes L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017;36:95-104
Montravers P. Clin Microbiol Infect 2017;23:117.e1-117.e8
Recurrent GI perforation is associated with intra-abdominal candidiasis
47 47 47
11
79
63
103
33
87
0
20
40
60
80
100
GI perforation Recurrent GI perforation Acute pancreatitis Other abdominal conditions
Emergency surgery
Prop
ortio
n of
pat
ient
s (%
)
Intra-abdominal candidiasis (n=19) Colonisation (n=30)
Calandra T, Marchetti O. Clin Infect Dis 2004;39:S185–92
49 surgery patients with peritoneal fluid culture(s) positive for Candida
p=0.005 p<0.001
Facteurs de risque d’infection à candida
SpécifiquesChirurgie abdominale à répétition (laparoscopies inclues)
Perforations gastro-intestinales récidivantes (perforations récidivantes et/ou perforations traitées avec retard >24 h)
Lâchage d’anastomose gastro-intestinale (sévérité accrue en cas de lâchage sus mésocolique, en particulier impliquant l’oesophage)
Colonisation multifocale par Candida spp.
Non-spécifiquesInsuffisance rénal aigueCathéter veineux central en placeNutrition parentérale totaleSéjour en réanimationSévérité du sepsisDiabète et immunodépressionAntibiothérapie prolongée à large spectre
Bassetti M et al. Intensive Care Med 2013;39:2092-2106
Incidence des péritonites à Candida en réanimation
0
5
10
15
20
25
30
35
5
10
15
20
25
30
35Péritonites postopératoires Péritonites communautaires
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Sotto A. J Antimicrob Chemother 2002;50:569
0
% %N=137
N=100
N=84
N=120 cas mélangés
Levures: effets sur la morbidité et la mortalité
• 164 péritonites post-opératoires
Montravers et al. Crit Care Med 2006
§ Groupe Levures (Cas) indépendamment associé à la mortalité: hazard-ratio 3.0, IC95% [1.3-6.7]
Cas Contrôles P(n=58) (n=106)
Durée séjour réanimation (j) 26±25 18±18 .007Durée de ventilation (j) 18±17 13±16 .001Reprise chirurgicale (n, %) 26 (45) 31 (29) .04Mortalité en réanimation (n, %) 28 (48) 30 (28) .01Mortalité attribuable (n, %) 23 (82) 18 (60) .04
Agents recommandés pour les candidoses invasives et infections intra-abdominales dans les conférences récentes
Société savante Recommandations
IDSA/SIS 20101 Fluconazole/échinocandines
ESCMID 20122 Echinocandines/ amphotéricine B liposomale/ voriconazole
SITI/ISC 20133 Echinocandines/amphotéricine B lipidique/azolés
ITALIC 20134 Echinocandines
SFAR/SRLF/SPILF 20155 Echinocandines/Fluconazole
IDSA 20166 Echinocandines/Fluconazole
ESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; IDSA, Infectious Disease Society of America; ISC, International Society of Chemotherapy; ITALIC,Italian consensus for invasive candidiasis mangement; SITI, Italian Society of Intensive Care; SFAR, Société Française d’Anesthésie Réanimation; SIS, Surgical infection Society;SPILF, Société de Pathologie Infectieuse de langue Française; SRLF: Société de Réanimation de Langue Française
1. Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Cornely OA, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl 7):19–37; 3. Bassetti M, et al. Intensive Care Med 2013;39:2092–106; 4. Scudeller L, et al. Infection 2014;42:263–79; 5. Montravers P et al. Anesth Crit Care Pain Med 2015;34(2):117–30; 6. Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016;62:409–17.
Uniquement basé sur des avis d’experts – aucune étude randomisée
Grau S et al. J Antimicrob Chemother. 2015;70:2854-61
Micafungin in peritonitis patients
Plasma Day 1 Plasma Day 3
Peritoneum Day 1 Peritoneum Day 3
10 ptsMicafungin 100 mg/day
On day 1, median (IQR)peritoneal fluid/plasma ratio 0.3 (0.3–0.4).
On day 3, peritoneal fluid/plasma ratio0.3 (0.3–0.4)
In most patients, plasma PK/PD target attainment will be achieved for Candida spp. MICs of 0.008–0.016C. parapsilosis MICs of 0.125– 0.25 mg/L,
Arguments pour débuter un antifongique
Risque accru d’infection fongique•Antibiothérapie préalable ou en cours > 2 jours•Etat de choc•Lésion ou chirurgie gastroduodénale•Sexe féminin
Pronostic engagé•Score APACHE >17•Défaillance respiratoire aigue•Présence de levures à l’examen direct
Montravers P et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130
Mortalité des infections liées aux soinsPériode étudiée Nbre de cas Mortalité (%) Réinterventions
multiples (%)
Bohnen (1)
Montravers (2)
Mullier (3)
Koperna (4)
Paugam (5)
Lamme (6)
Montravers (7)
Augustin (8)
Montravers (9)
1979-1980
1987-1992
1986-1995
1992-1995
1995-1998
1994-2000
1997-2000
2001-2004
2001-2011
60
100
96
40
62
124
58
100
134
60
39
30
23
37
23
48
31
32
-
50
48
30
58
59
45
44
44
1-Arch Surg 1983; 118:285-902-Clin Infect Dis 1996; 23:486-943-World J Surg 2003; 27:379-844-World J Surg 2000; 24:32-75-Intensive Care Med 2002; 28:594-8
6-Br J Surg 2004; 91:1046-54 7-Crit Care Med 2006; 34:646-528-Crit Care 2010; 14:R209-Obes Surg 2013;23: 1536-44
Au total• Les enjeux sont multiples et évolutifs
– Approche multidisciplinaire collaborative– Rôle majeur du contrôle de la source infectieuse– Problèmes microbiologiques évolutifs– Choix des anti-infectieux peut-être bientôt limité
• Le temps compte
• La qualité de la prise en charge compte
