A. LE
DENTU
et
P.DELBETde
NOUVEAU TRAITI
CHIRURGIE
TROUBLES
TRBUMBTISMES M F ECTI ON S VBSCULAIRES
ET TROPHIQUES
>^?-^-^^^^^^
Digitized by the Internet Archivein
2010 with funding fromUniversity of
Ottawa
http://www.archive.org/details/nouveautraitde01lede
I
GRANDS PROCESSUS MORBIDESTRAUMATISMES,DFECTIOXS
TROUBLES VASCULAIRES ET TROPHIQUESCICATRICES
COLLABORATEURS
ALBARRAN (J.), professeur ARROU (J.), chirurgien deAUVRAY,
BERARD,BRODIER
la Facult de mdecine, chirurgien de l'hpital Necker.l'hpital
Hrold (Enfants malades).
professeur agrg la Facult de mdecine, chirurgien des
hpitaux.la
professeur agrg hpitaux de Lyon.(H.),
Facult de mdecine de Lyon, chirurgien desla
ancien chef de clinique chirurgicale
Facult de mdecine de
Paris.
CAHIER, mdecin
principal de l'arme, professeur agrg au Val-de-Grce.la
CASTEX
charg du cours de laryngologie, otologie et rhinologie de
mdecine. CHEVASSU (Maurice), professeur la Facult de
mdecine.(A.),
Facult
CUNEO (B.), professeur agrg DELBET (Pierre),
professeurl'hpital
la Facult de mdecine, chirurgien des hpitaux.
agrg
la
Facult de mdecine, chirurgien
de
Laennec.
DUJARIER (Charles), chirurgien des hpitaux de Paris. DU VAL
(Pierre), professeur agrg la Facult de mdecine,hpitaux.
chirurgien
des des
FAURE
(J.-L.). professeur agrg hpitaux.
la
Facultla
de
mdecine,
chirurgien
GANGOLPHEGUINARD
(Michel), professeur agrg rurgien de l'Htel-Dieu.
Facult de mdecine de Lyon, chi-
(Aim), chirurgien de l'Htel-Dieu.la
JABOULAY,
professeur de clinique chirurgicale chirurgien de
l'Htel-Dieu.
Facult de mdecine de Lyon,
LAUNAY LEGUEU
(Paul), chirurgien des hpitaux de Paris.(Flix),
professeur agrg
la
Facult
de
mdecine,
chirurgien
de
l'hpital
Tenon.de Paris. de mdecine, chirurgien dechirurgien dela
LUBET-BARBON (F.), ancien interne des hpitaux MAUCLAIRE (Pl.).
professeur agrg la FacultMaison municipale de sant.
MORESTIN
(11.), professeur agrg Maison municipale de sant.
la
Facult de mdecine,
la
OMBRDANNERIEFFEL(H.),
(L.).
chirurgien des hpitaux de Paris.la
PATEL, professeur agrg
Facult de mdecine de Lyon.
professeur agrg la Facult de mdecine de Paris, chirurgien des
hpitaux, chef des travaux anatomiques.(Anselme), ancien prosecteur,
chef de clinique chirurgicale la Facult
SCHWARTZSEBILEAU
de mdecine.(P.),
professeur agrg
la
Facult de mdecine, chirurgien de l'hpital
Lariboisire, directeur des travaux anatomiques.
SOULIGODX (Ch.), TERSON (Albert),mdecine.
chirurgien des hpitaux de Paris.
ancien
chef de clinique ophtalmologique
de
la
Facult
de
VEAU
(Victor), chirurgien des hpitaux de Paris.(Francis), professeur
agrg chirurgien des hpitaux.
YILLAR
la
Facult de
mdecine de Bordeaux,
Corbeil.
Imprimerie En. CnkTK.
NOUVEAU TRAIT DE CHIRURGIECLINIQUE ET OPRATOIREPubli en
fasciculesSOIS LA DIRECTION DK
A.
LE DENTU,la
PIERRE DELBET,Facult
Professeur de clinique chirurgicale de mdecine, Chirurgien de
l'Htel-Dieu.
Professeur agrg la Facult de mdecine, Chirurgien de l'hpital
Laennec.
GRANDS PROCESSUS MORBIDESTRAUMATISMES, INFECTIONS
TROUBLES VASCULAIRES ET TROPHIQUESCICATRICES
PIERRE DELBETPROFESSEUR AGRG A LA FACULT DE MEDECINE CHIRURGIEN
DE L 'HPITAL LAENNEC
M. CHEVASSU,dela
A.
SCHWARTZ,Facult de mdecine.
V.
VEAU,de Paris.
Prosecteur Facult de mdecine de Paris.
Ancien prosecteur,
Chef de clinique chirurgicale'
Ancien prosecteur, Chirurgien des hpitaux
de
la
Avec 53 figures intercales dans
le texte.
PARIS
LIBRAIRIE19,
J.-B.
BAILLIRE1907
et
FILS
Rue Hautefeuille. prs du Boule /ard Saint-Germain
Tous droits rservs.
PREFACE
Le Trait de chirurgie clinique et opratoire a reu du public
mdical franais et tranger un accueil si favorable que, peu de temps
aprs la publication du dernier volume, nous pressentions la ncessit
d'en prparerai bref dlai, une nouvelle dition. Quelque flatteuses
qu'aient pu tre les apprciations dont, en gnral, il a t l'objet,
nous ne pouvions oublier qu'il n'existepasd'uvre parfaite. Nous
inspirant de cette pense, nous nous sommes demand par quels moyens
nous raliserions dans la plus grande mesure possible les
amliorations dont nous avions reconnu l'utilit et comment nous nous
acquitterions au mieux des obligations que le succs nous avait cres
l'gard de nos nombreux et bienveillants lecteurs. Pouvions-nous
nous borner, tout en conservant notre plan primitif et l'ordonnance
gnrale de l'ouvrage, combler quelques lacunes et faire certaines
additions? Cette faon traditionnelle de procder au rajeunissement
des publications scientifiques, pour tre la plus simple, ne nous a
sembl ni la plus opportune ni la plus logique. Le grand mouvement
de rnovation qui a boulevers les sciences mdicales, depuis plus
d'un quart de sicle, touchait la fin de son dveloppement pendant la
priode o les dix volumes de notre Trait ont vu le jour
successivement. Si beaucoup des conceptions nouvelles avaient dj
trouv cette poque leur forme dfinitive, certaines taient encore
l'tat dbauche, ou n'avaient pas t absolument consacres par les
travaux de laboratoire, combins avec l'observation clinique. On
tait encore un peu dans la phase des recherches passionnes, o les
esprits, tendus vers la dmonstration d'une hypothse sduisante, se
laissent quelquefois entraner trop loin par leur ardeur et manquent
du sang-froid qui met en garde contre deregrettables illusions.
importants problmes dont mdela solution, dans la voie fconde
ouverte par la science contemporaine, aient t pour la plupart tirs
au clair, nous pensons que la bactriologie, l'histologie, la
pathologi^ exprimentale et les sciences biologiques appliques la
chirurgie
Bien loin de prtendre que
les
cins et
chirurgiens ont poursuivi
aussi bien qu' la mdecine, ont encore devant elles
un champ immense
explorer; mais, sans ques'arrter,il
la
marche de
la
science puisse jamais
y a des
moments o l'accumulation des notions acquises
VI
PRFACE.
en un court espace de temps donne, pour la priode qui suit
immdiatement, l'impression d'un ralentissement et presque d'une
halte. Ne sommes-nous pas justement l'un de ces moments?
Les points de vue sous lesquels on doit envisager actuellement
certaines questions chirurgicales n'tant plus les mmes, nous avons
t amens introduire dans plusieurs de nos chapitres
d'importantesmodifications. C'est surtout sur le terrain de la
pathologie gnrale chirurgicale que les acquisitions les plus
rcentes de la science ont
ncessil de srieux remaniements. Ailleurs,
l o les questions ont des limites bien prcises cl se droulent
dans un cadre traditionnel, auquel il n'y a rien changer, nous nous
sommes borns faire une place plus ou moins large, ct des faits
anciens, offrant le 1 caractre de vrits dfinitives, aux faits
nouveaux dignes d'uni
mention spciale, et aux merveilleuses mthodes d'investigation
qui chaque jour viennent utilement en aide au diagnostic clinique
nous avons nomm la radioscopie et la radiographie.
:
Ainsi, tout en restant fidles l'esprit de conservation et au
respect du pass, nous avons ouvert la porte aussi grande que
possible aux
recherches scientifiques propres clairer les points en litige,
aux innovations utiles de la mdecine opratoire, en un mot au
progrssous toutes ses formes.Diverses raisons nous ont fait adopter
pour ce Nouveau Trait de chirurgie la publication en fascicules
spars. Ceux-ci reprsentent autant de monographies o se groupent
naturellement les afl'ect ions ayant entre elles des connexions
plus ou
moins troites, au point de vue de leur nature ou de leur sige.
Leur indpendance absolue permettra d'en poursuivre la publication
plus rapidement que s'il s'agissait de faire paratre plusieurs
volumes dans un ordre conforme au plan gnral de l'ouvrage.
Le plus grand nombre de nos province, du Trait de chirurgie
voulu nous assurer la continuation Trait de chirurgie. Nous leur
ende
collaborateurs, de Paris et de
la
clinique et opratoire ont bien
de leur concours pour
le
NouveauPar
sommes
trs reconnaissants.
suite de diffrentes circonstances, quelques articles
seront signs ceux de nos
noms nouveaux. Nous adressons un souvenir mu
collaborateurs que la mort nous a enlevs et l'expression de nos
regrets ceux qui n'ont pu se joindre nous pour ce nouvel
effort.
Les choix que nous avons faits, afin de combler les vides
survenus dans nos rangs, seront certainement ratifis par l'opinion.
MM. Maurice Chevassu, A. Schwartz et Veau se sont associs l'un de
nous pour la description des grands processus morbides. Personne
n'tait mieux
PRFACEprpar que M. Brardarticulaires. M.
VIItics
de Lyon) l'expos
maladies du corps
thyrode. M. Dujarier prsentera une partie de l'histoire des
affections
Ombrdanne a bien voulu se charger de tout ce qui concerne les
muscles, les tendons et les bourses sreuses M. Launay, des
affections des veines; M. Cuno, de celles des nerfs. M. Aeyray
tudiera les lsions du crne et de l'encphale, du rachis et de la
moelle: M. Pierre Duval, les affections des mamelles. Enfin M.
Patel (de Lyon) collaborera avec M. Jaboilay l'article
hernies.;
Ayant fait en sorte de runir le plus possible d'lments de succs,
nous esprons que cette dition sera, comme la premire,
accueillieavec bienveillance.
Nous remercions MM.sacrent la
J.-B. Baillire et
fils
pour
le
soin qu'ils con-
publication de ce nouveau Trait.A.
Le Dentu.
Pierre Dei.bet.
2o avril 1907.
NOUVEAU TRAITE DE CHIRURGIEPUBLI
SOCS
LA
DIRECTION
DE
MM.
A.
LE DENTU
et
PIERRE DELBET
GRANDS PROCESSUS MORRIDESINTRODUCTIONLa pathologie gnraleles
tudiants.n'esl point
en honneur aujourd'hui parmi
Certains esprits, plus analystes que synthtistes, nient
de la considrer comme un tissu de rveries chimres. Sans doute
bien des thories acceptes aujourd'hui sont destines disparatre;
mais proclamer la faillite de la science toutes les fois qu'une
doctrine en remplace une autre, c'est simplement montrer qu'on n'a
pas l'esprit scientifique. sonutilit et affectent
et de
La science humaine est faite d'approximation. Sur aucun point,
nous ne possdons la vrit totale. Les progrs consistent seulement en
approcher de plus en plus prs. Ds que l'observation ou l'exprience
dcouvrent des faits qui ne cadrent pas avec les doctrines admises,
il faut abandonner les thories caduques, mais sans en mdire, car
elles ont t utiles pendant un temps. Le grand avantage des thories
pour le savant, c'est qu'elles sont un principe de recherches leur
grand avantage pour l'lve, c'est qu'elles simplifient sa besogne en
lui levant l'esprit. Apprendre et comprendre une loi, mme
approximative, c'est plus facile que de retenir les faits
innombrables qui ont servi l'tablir, et c'est pour l'esprit un
grand rconfort. J'ai entendu soutenir, dans des diseussions
rcentes, que chacun doit se faire soi-mme sa pathologie gnrale.
C'est supposer que chaque lve est dou d'un puissant esprit
gnralisateur. Celui-l mme qui pourrait reconstruire tout ce que
nous savons de pathologie gnrale ne serait-il pas en droit de
reprocher ses matres de lui avoir impos un pareil effort et de lui
avoir fait perdre un temps qu'il aurait pu utiliser des recherches
nouvelles.;
Chirurgie. I.
1
2
INTRODUCTION.
C'est pour ces raisons que nous avons maintenu en tte de cet
ouvrage un fascicule consacr la pathologie gnrale. La pathologie
vraiment gnrale est celle qui s'applique tous les tres, la
pathologie de la cellule. Chez les animaux levs en organisation, la
moindre lsion cellulaire retentit sur la corrlation, dont le rle
apparat de plus en plus considrable mesure qu'on tudie mieux les
scrtions internes, et sur la coordination due au systme nerveux. Un
trait de pathologie gnrale tout l'ait digne de ce nom devrait donc
comprendre la pathologie cellulaire, la pathologie de la corrlation
et de la coordination. Nous n'avons point une ambition si haute. Il
est une autre manire d'envisager les choses. Elle consiste tudier
les grands processus morbides dans leur gnralit, en tenant compte
la fois des agents pathognes et des lsions destructives,
modificatrices ou ractionnelles qu'ils produisent. C'est ce que
nous avons fait. Ce fascicule a pour titre Les grands processus
morbides. les traumatismes, les Ces processus sont au nombre de
quatre INFECTIONS, les TROUBLES VASCULA.IRES et TROPHIQUES, les
NOPLASMES,: :
ces derniers feront l'objet d'un fascicule spcial. description
des trois premiers.
On
trouvera
ici
la
Les traumatismes comprennentpeuvent entranervolution.et
les
contusions, les plaies, les br-
lures, les froidures avec les complications
l'influence des
non septiques qu'elles maladies gnrales sur leur
La seconded'abordles
partie est consacre aux infections.
On
y trouverala lutte
notions les plus gnrales sur V inflammation,la
des
diastases, Vimmunit, V agglutination,
vaccination
et la
srothrapie.
Puis vient une description des infections qui peuvent tre causes
par des microbes varis : septicmies ou septico-pyohmies, phlegmons
et abcs. Enfin sont tudies les infections spcifiques, qui se
divisent en deux groupes les formes aigus, les formes chroniques.
Les infec:
tions spcifiques aigus d'ordre chirurgicale
comprennentet la la
:
le ttanos.
vritable toxmie;le charbon, puis \ad'allure plutt
subaigu.lose,
morve
pourriture d hpital,syphilis, la tubercula
Les chroniques sont
Yactinomycose. Nous avons ajout un chapitre sur
bolrio-
mycose, bien que nous ne croyions pas son existence, pour que
l'tudiant sache o trouver les notions relatives cette question. Les
troubles VAscuL.viREs et trophioues (ulcres, gangrnes)
fontl'objet
de
la
troisime partie.
Enfin une quatrime partie (sorte d'annex) est consacre aux
cicatrices et leur traitement. On y trouvera les principales
notions
sur les greffes.
LSIONS
TRAUMATIQUESANSELME SCHWARTZ,Ancien Prosecteur, Chef de clinique
chirurgicale la Facult de mdecine de Paris.
PIERRE DELBET,Professeur agrg la
et
Facult
de mdecine de Paris, Chirurgien de l'hpital Laennec.
On
appelle ainsi les lsions dtermines directement et instan-
tanment par un agent extrieur, mcanique, physique, chimique. Ce
premier chapitre est consacr aux traumatismes dont l'agent vulnrant
est purement mcanique. Il est classique de diviser les lsions
traumatiques en deux grandes catgories, suivant que les tguments
(externe ou interne) prsentent ou non une solution de continuit.
Lorsque cette dernire existe, on dit qu'il y a plaie. Le foyer
traumatique est-il au contraire recouvert et masqu par un tgument
sain ou mme plus ou moins altr, mais sans solution de continuit, on
dit qu'il y a contusion.
I.
CONTUSION.
On nomme contusion une lsion traumatique dtermine par un choc ou
plus gnralement une pression et caractrise par une destruction plus
ou moins profonde des tissus avec intgrit relative ou complte des
tguments qui ne prsentent pas de solution de continuit.TIOLOGIE ET
MCANISME. Deux facteurs interviennent dans mcanisme de cette lsion
un agent traumatique et un point d'appui qui empche les tissus de
se soustraire son influence.:
le
le plus souvent extdehors en dedans c'est le passage d'une roue
de voiture, un coup de bton, de pierre, etc. Mais, dans certains
cas, l'agent traumatique peut tre intrieur, et la contusion peut se
faire de dedans en dehors c'est le cas d'un fragment osseux qui
blesse les parties molles voisines. La rsistance est galement fort
variable. Tantt c'est le sol ou un corps extrieur quelconque sur
lequel repose une partie du corps, tandis que la partie oppose
L'agent traumatique. infiniment variable, estrieur, et la
contusion a lieu de
;
;
4 est
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
LSIONS TRAUMATIQUES.
soumise l'action du traumatisme. Tantt c'est le squelette qui de
point d'appui, et les parties molles sont prises entre lui et
l'agent traumatique. Mais les parties molles elles-mmes, un muscle
contract, une aponvrose, peuvent, dans certaines circonstances
rsert
jouer
le rle de point d'appui. L'agent traumatique exerce son action
de plusieurs faons. Si sa direction est perpendiculaire la surface
frappe, son action en est favorise. S'il agit obliquement, les
tissus ont une tendance fuir devant le corps vulnrant, et il se
produit plus volontiers des plaies si cette obliquit est telle que
la direction est presque paral:
rgion atteinte, on voit se produire des dcollements plutt que
des crasements. La forme, les dimensions, la rgularit de la surface
du corps contondant sont autant de facteurs qui modifient les
caractres dulle la
foyer traumatique. Enfin l'ingale rsistance des tissus
intervient dans la production des lsions. Nous savons qu'un os. un
muscle, sont plus fragiles entel
point qu'en
tel
autre,
el
ce
l'ail
permet de comprendrela
les altra-
tions dislance, qui existent parfois loin de
surface frappe.
est classique, depuis DuIl ANATOMIE PATHOLOGIQUE. puytren
(1839), de diviser les contusions, au point de vue de la profondeur
des lsions, en t/ualre degrs 1 dchirure des capillaires de la peau
et des lames cellulaires sous-jacentes et production d'une
ecchymose; 2 dchirure de vaisseaux d'un certain calibre avec:
panchements sanguins on hmatomes 3 destruction plus profonde les
tissus qui sont frapps de mort M vousla gangrne i" crasement;;
de
tous les tissus constituantsles
de
la
rgion.
On
a
coutume de
ratta-
panchements primitifs de srosit et d'huile au troisime cher
degr. Cette manire de faire est tout fait arbitraire et choquante.
Nous plaons ces panchements dans le deuxime degr, et nous les
dcrirons ct des hmatomes, prs desquels ils prennent naturellement
place. Cette classification est un peu thorique, et, dans une mme
rgiontraumatise, les diverses lsions peuventvariable.tre
runies
de faon
La contusion du premier degrparla
est essentiellement caractrise
rupture du rseau capillaire sanguin et lymphatique. Aussi, point
de vritable foyer traumatique, point de cavit renfermant des
lambeaux de tissus dchirs, mais de simples infiltrations sanguines
et sreuses; la graisse aussi est crase, laissant chapper
desgouttelettes
adipeuses.les
une gurison rapide,peau,la
Ces lsions minimes peuvent voluer vers lments contus reprenant
leur vie ou se
rsorbant. Mais cette volution
n'est point, comme le voulait Velcaraclristique.de la contusion
du premier degr, car l'vo-
CONTUSION.lution d'une lsion traumatique
5
dpend non seulement de la profondeur de celte lsion, mais aussi
le l'tat gnral du malade ou mme de l'tat du systme vasculaire et
nerveux de la rgion atteinte. Tel foyer traumatique qui gurirait
rapidement chez un sujet sain peut se terminer par la gangrne chez
un diabtique. La contusion du deuxime degr a pour caractre
essentiel ce fait qu'il existe un vritable foyer traumatique, une
cavit parois irrgulires, anfractueuses, et dont le contenu est form
par tous les lments dtruits et mis en libert par le traumatisme.
Mais surtout, et c'est l la vraie caractristique de ce genre de
traumatisme, on trouve dans cette poche du sang, c'est Yhmatome.
Tantt c'est une bouillie sanglante, noirtre, mlange de sang coagul,
de lymphe, de graisse et d'autres tissus. Tantt, au contraire, le
broiement a t moins intense seuls les petits vaisseaux ont t
rompus, et on ne trouve dans cette cavit que du sang. Ainsi se
constitue, au milieu des parties molles, en pleine masse musculaire
ou sous la peau, loin du squelette, une poche sanguine ou hmatome.
Cette collection sige-t-elle au contraire sur un os, le crne ou le
tibia, par exemple, elle forme une saillie beaucoup plus manifeste,
qu'on appelle bosse;
sanguine.
Rapidement ce dpt sanguin produit sur les parois de la cavit une
irritation qui se traduit par une diapdse abondante et une
infiltration
embryonnaire.
Le plus souvent l'hmatome disparait par rsorption progressive,
mais il peut prsenter d'autres volutions (1). Tantt le sang se
coagule, le srum se rsorbe, le caillot forme une masse poisseuse
qui durcit et peut plus tard simuler un fibrome ou une exostose.
Tantt, au contraire, ce sont les lments figurs du sang qui se
rsorbent, le srum persiste avec une coloration plus ou moins fonce,
mais pouvant devenir tout fait transparente, et il se forme une
sorte de kyste capable de donner lieu des mprises.Enfin le sang
peut conserver tous ses caractres et rester parfaitement liquide
pendant des annes; les globules mmes conserventleurs caractres
microscopiques.
La paroi peut, elle aussi, subir des modifications. Des
vaisseaux de nouvelle formation se dveloppent sa surface, donnant
lieu, sous l'influence des traumatismes. de nouvelles collections
sanguines, qui ont la mme origine que certains panchements de la
vaginale, d'o le nom limatocles qu'on leur donne.
Ou
bien cette paroi devient
le
sige d'une vritable prolifration
embryonnaire analogue du tissu sarcomateux. Quelquefois mme,
surtout quand l'hmatome est intramusculaire, il se forme dans sa(l)
Les modifications que peuvent subir les hmatomes ont t Tobjet de
Epanchements sanguins anciens dans thse de Bezaicle, lve de Trlat
tissu cellulaire sous-cutan. Thse de Paris, 1878.:
lale
6
P.
DELBET ET SCHWARTZ.delel'os
LSIONS TRAUMATIQUES.origines des ostomes
paroi
vritable.
C'est l l'une des
musculaires.Enfinfoyer traumatique laisse quelquefois sa place
un noyau
un tissu modulaire qui peut gner le fonctionnement des muscles
ou des articulations. Dans les lignes prcdentes, il ne s'agit que
de l'volution aseptique du foyer. Mais les altrations mmes de ce
foyer sont un lieu d'appel pour l'infection, et l'on peut voir
survenir la suppuration, ou mme la gangrne, surtout s'il existe une
de ces prdispositions locales ou gnrales que nous tudierons
ailleurs. Les panchements primitifs de srosit, dj dcrits par
Pelletan (1810), par Velpeau, ont t l'objet d'un mmoire important
decicatriciel,
Morel-Lavalle (1853), mmoire rest classique et qui a t
le
point
de dpart de nombreux travaux, en particulier de Verneuil Peltier
(2), de Duplay (3), de Rossignol (4), de Bonjean (5).
(1),
de
On connat
actuellement fort bienla
le
mcanisme de
cette lsion.
peau repose sur une aponvrose rsistante, la face externe de la
cuisse, la fesse, aux lombes, un agent traumatique vient frapper
obliquement le tgument et le dcolle en arrachant les connexions
celluleuses qui le fixaient dans la profondeur. Il se produit ainsi
une vaste cavit, d'abord irrgulire, mais dontles parois
Dans une rgion o
sont bientt rgularises par
la
prolifration cellulaire et
une coagulation fibrineuse. Dans cette cavit s'panche lentement
un liquide contenant des globules rouges et blancs et des globules
de graisse. Recueilli dans un verre, il se spare en deux couches en
haut la partie sreuse tenant en suspension des globules de graisse
en bas un dpt form par les hmaties et les leucocytes. Quant
l'origine de cette srosit, on l'a discute. Pour Morel-Lavalle, il
s'agit de la partie sreuse du sang, qui seule a pu transsuder
travers les fins vaisseaux que le traumatisme a tirs comme un tube
de verre qu'on effile la lampe les hmaties au contraire sont
retenues. Pour Grynfeld, il s'agit d'une exhalation du tissu
cellulaire, et il compare l'panchement un vritable hygroma.
Verneuil les attribuait une lymphorragie interstitielle.
L'interprtation de Grynfeld et celle de Verneuil sont peu prs
superposables, tant donnes les connexions des lymphatiques et de
leurs origines avec le tissu cellulaire. Les capillaires ou fins
vaisseaux lymphatiques lymphent dans ces circonstances, comme
dans:; ;
d'autres les vaisseaux sanguins saignent.
La rsorption de ce liquide sreux se fait en gnral lentement.
Presque toujours ces panchements sont sous-cutans. Cepen(1)(2)
Verneuil, Bull, dePeltier,
la Soc.
de chir., 1857.1869.
Mouvement mdical,
(3)(4)
Duplay, Progrs mdical, 1S76.Rossignol, panchements traumatiqu.es
de srosit, Thse de Paris, 1879. Bonjean, panchement de srosit
sous-aponvrotique, Thse de Paris, 1882.
(5)
CONTUSION.
7
dant Bonjean en signale de profonds, et Reclus en a observ un
entre l'aponvrose du grand oblique et le fascia transversalis. Les
panchements traumatiques d'huile ont t dcrits par Gosselin
en 1870; Castaignau
(1),
sacr sa thse inaugurale.la cavit,
Ils
sous l'inspiration de Broca, leur a consont caractriss par la
prsence, dans
d'un liquide semblable de l'huile, tachant
comme
elle le
papier, et au microscope on y reconnat des cristaux de
margarine. L'examen chimique a montr qu'il s'agit de graisse libre,
dont l'orile tissu adipeux sous-cutan que le traumatisme a cras. On
ne reconnat d'ailleurs ces collections qu' la ponction. Leur
volution n'est pas mieux connue. Peut-tre disparaissent-elles par
rgression, et c'est ainsi qu'on pourrait expliquer la prsence de
cristaux de cholestrine dans les vieux foyers traumatiques.
gine est probablement dans
Peut-tre aussi lesles
gouttelettes adipeuses sont-elles prises par
vaisseaux et forment-elles de vritables embolies
graisseuses,celles qu'on observe parfois la suite des
fractures.qu'il
commeQuoiparois.
en
soit,
aprs une premire ponction,
le
liquide devient
trouble, la graisse s'mulsionnant dans la
srosit exhale par les
Dans la contusion du troisime degr, les tissus sont frapps de
mort. Au-dessous d'une peau livide, froide, marbre de plaques roses
ou noires et montrant bientt des phlyctnes, on trouve une cavit
irrgulire parois dchiquetes, dans laquelle on reconnat, au milieu
d'une bouillie des muscles broys, des bouts de nerfs et de tendons
dchirs, des vaisseaux rompus. La profondeur de ceslsions
vasculo-nerveuses,la
compression exerce parfait
les collec-
tions sanguines
expliquent ce
sur lequel a
insist Verneuil
qu'au del du traumatisme tout le membre est comme frapp de mort,
la vie comme teinte. La contusion du quatrime degr prsente des
lsions qui chappent toute description.des viscres sont
atteints.
La peau
est
froide, livide;;
les
parties
molles, muscles, vaisseaux et nerfs sont crass
les
os sont briss,
L'anatomie pathologique nous a montr que la profondeur des
lsions, prsente un aspect tout diffrent. Il en est de mme du
tableau clinique. Dans la contusion du premier degr, le tgument
prsente, au moment du traumatisme, une coloration ple, due la
paralysie vaso-motrice, laquelle fait bientt place de la rougeur ou
mme un peu d'oedme, par suite de la raction vaso-dilatatrice ou
d'une lgre congestion inflammatoire. A ce moment aussi le
malade
SYMPTOMES.
contusion, suivant
la
(1)
Castaignau, Thse de Paris, 1875.
8
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
LSIONS TRAUMATIQUES.
ressent une douleur trs vive, cuisante, qui, au repos,
s'amende
progressivement et disparat, mais qui reparat au moindre contact
au moindre mouvement. Le symptme capital, c'est Yecehymose. Son
apparition est immdiate lorsque la peau elle-mme a t le sige de la
contusion. Lorsque, au contraire, il s'agit d'une contusion
profonde, l'ecchymose met un ou plusieurs jours se montrer, le sang
devant traverser les diffrentes couches anatomiques pour atteindre
les tguments. On connat l'importance de ces ecchymoses dans les
fractures en gnral et surtout dans les fractures de la base du
crne. Le sige de l'ecchymose est celui mme de la contusion, quand
il s'agit d'une contusion superficielle. Dans une contusion des
parties profondes, au contraire, le sang, pour arriver la
superficie, chemine et s'infiltre le long des espaces conjonctifs,
gn qu'il est par des barrires naturelles, comme les aponvroses, le
prioste, et l'ecchymose parat plus ou moins loin de la rgion
contusionne. Les ecchymoses lointaines sont souvent dues aux
fractures, maiset
non toujours. La coloration de l'ecchymose est variable. Elle
varie essentiellement avec l'paisseur du tgument. Lorsque la peau
est fine, comme celle des paupires, du scrotum, de la marge de
l'anus, la coloration est noire; elle est, au contraire, d'un rouge
vif plus ou moins marqu la conjonctive, ce qui est d la minceur de
la couche pipermet l'hmoglobine de fixer l'oxygne de l'air. D'une
faon gnrale, la coloration d'une ecchymose devient plus claire sur
la priphrie de la tache, et, entre la coloration jaunepaille de la
priphrie et la coloration fonce du centre, on trouve des teintes
multiples, du violet, du vert, du jaune brun. Ces aspects
diffrents, la partie centrale les revt aussi mesure que le sang se
rsorbe. Ils sont dus aux transformations successivesthliale,
qui
que subit l'hmoglobine. Le symptme ecchymose a une importance
capitale en pathologie et en mdecine lgale. En pathologie, sa
valeur est surtout grande pour le diagnostic des fractures. En
mdecine lgale, on conoit que la forme, le sige, le nombre, l'tendue
des ecchymoses puissent fournir de prcieuxrenseignements. On sait
que la succion, agissant comme une ventouse, est susceptible de
produire une ecchymose, qui prsente un double croissant, marque des
lvres et des dents qui l'ont produite. Il ne faut pas oublier enfin
que l'ecchymose ne se produit plus sur le cadavre aprs son
refroidissement. Disons, pour terminer, que, chez certains sujets
prdisposs, lesleucocythmiques,les
scorbutiques, les hmophiles,et qu'il existe
il
ecchymoses au moindre choc, des ecchymoses spontanes.
mme
se produit des chez ces tars
CONTUSION.Nousavonsvul'volution de la contusionla
9
du premier degrle
:
gu-
rison rapide en gnral. Parfois
rgion reste
sige de phno-
mnes douloureux, de vritables nvralgies traumatiques. Dans la
contusion du deuxime degr, on observe, comme prcdemment, une pleur
de la peau qui l'ait place bientt de larougeur; on observe encore
de la douleur, douleur trs intense qui peut amener une vritable
impotence fonctionnelle. Mais le sym-
ptme caractristique, poche sanguine dans
c'estles
Vpanchement sanguin ou hmatome,
molles, bosse sanguine lorsque l'panchement repose sur un plan
osseux. Cet panchement sanguin prsente un premier caractre
important, c'est sa production soudaine, suivant immdiatement le
traumatisme. L, comme dans une hmarthrose, le gonflement
estparties
rapide.
Quand on examine une poche sanguine, on constate l'existence
d'une tumfaction, gnralement globuleuse, sur laquelle la peau peut
tre parfaitement saine, s'il n'y a pas eu de contusion
superficielle, auquel cas l'ecchymose apparat au bout de deux ou
trois jours.
Au
contraire, le
tgument prsente immdiatement
la
coloration
ecchymolique, s'il a t en mme temps contusionn. L'examen
physique montre que la tumfaction est tendue, rnilenle dans son
ensemble. Mais, en tudiant d'une faon plus prcise la consistance
des diffrentes parties, on trouve de la fluctuation nette dans
toutela partie centrale, tandis
que
la
priphrie est indure, et
il
existe l
un vritable bourrelet qui fait le tour de la poche et qui est
caractristique de l'hmatome. Ce bourrelet est d la coagulation de
lafibrine et aussi l'irritation
En exerant
sur
lui
du tissu cellulaire par le sang panch. une pression un peu
forte, on obtient une crpi-
tation particulire, molle, qui n'a point la rudesse de la
crpitationla crpitation sanguine. Elle est due l'crasement Aussi ne
se reproduit-elle pas plusieurs ibis au mme point, moins qu'une
coagulation nouvelle ait form de nouveaux caillots, ce qui ne peut
se faire qu'au bout d'un certain temps.
osseuse; c'estcaillots.
des
Tumfaction formation rapide, globuleuse, tendue, fluctuante au
centre, encercle par un bourrelet priphrique donnant unecrpitation
molle qui ne se reproduit pas plusieurs fois au point, tels sont
les caractres fondamentaux de l'hmatome.
mme
La bosse sanguine prsente ces mmesplus saillante;le
caractres. Mais elle est
cercle priphrique plus net rend la dpressibilit
centrale plus sensible. Le doigt qui palpe a l'impression d'un
trou, et l'on peut croire qu'il existe une fracture quand la bosse
sanguine
sige sur
le
crne.l'volution
Nous avons vu prcdemmentchements sanguins, suivantfectent.
analomique de ces panaseptiques ou qu'ilss'in-
qu'ils restent
Nous
n'y reviendrons pas.
10
P.
DELBET ET SCHWARTZ.
LSIONS TRAUMATIQUES.
Mais nous devons signaler un symptme qui souvent accompagne
rsorption des grands panchements sanguins et sur lequel M. Poncet
(1) a, le premier, attir l'attention. Nous voulons parler de Y
ictre hmatique. La coloration jaune se limite, en gnral, la
sclrotique et aux tguments de la l'ace, mais elle peut se
gnraliser, comme dans un cas de Reclus. Cet ictre, qui appartient
la classe des ictres hmaphiques de Gubler, est d la rsorption, au
niveau de l'hmatome, des matires colorantes du sang qui sont verses
dans le torrent circulatoire. Les panchements de srosit, nous
l'avons vu, sigent dans les rgions o la peau repose sur une
aponvrose rsistante, et particula
lirement la face externe de la cuisse et aux lombes.
L'exsudation sreuse commence immdiatement aprs le traumatisme. Mais
la production du liquide est lente, et, d'autre part, comme nous
l'avonsvu, la cavit est
immdiatement;
trs
grande.
De
l les
caractres
trs particuliers de cet
panchement. Il s'tend sur une vaste surface -ans faire grande
saillie la peau qui le recouvre n'est point tendue, et. si Ton
donne un choc en un point, on produit une vritable ondulation
perceptible la vue; la peau flotte el tremble. A la priphrie,
existe parfois un peu d'induration, mais rien qui ressemble il au
bourrelet dur des hmatomes, et la pression ne produit point de
crpitation. La poche s'emplit lentement, et jamais compltement. La
rsorption aussi est trs lente, et l'on a vu (Morel Lavalle) de ces
panchements sreux qui ont persist trois mois sans subir aucun
changement. Sous l'influence des mouvements, d'une fatigue ou d'une
ponction malpropre, la poche peut s'infecter. Dans la contusion du
troisime degr, les tissus sont frapps de mort. L'aspect de la rgion
est des plus variables. La peau est ple, livide, froide ou
recouverte de marbrures, et souleve par un panchement sous-jacent.
Au-dessous d'elle, on constate l'existence d'une masse mollasse ou
fluctuante, donnant par places la crpitation sanguine. Rapidement
le sphacle des tguments s'accuse, l'piderme se dessche ou bien est
soulev par des phlyetnes; la peau prend une teinte brune
caractristique, et un sillon d'limination dessine les limites de
l'escarre.
En
l'absence d'infection,
la
gurison survient lentement par cica-
trisation de la plaie.
Au
contraire l'infection, dans ce foyer de tissusles
mortifis, peut
amener
accidents les plus graves.
ou nerveuses que nous ne pouvons tudier ici impriment parfois la
contusion un cachet particulier. La contusion du quatrime degr se
caractrise par l'crasement, le broiement de tout un segment de
membre. Les os sont briss, les vaisseaux rompus, les nerfs et les
muscles dchirs.lsions vasculaires(1)
Des
Poncet, Thse de Paris, 1874.
CONTUSION.Nous ne saurionsD'ailleurs,insister sur Le
.
U
tableau clinique
(Je
ces lsions
vasculaires et nerveuses, qui sont dcrites dans d'autres
chapitres.
dans cette varit de traumatisme*, c'est surtout l'tat la scne.
Le malade est en tal de choc en rsolution musculaire complte,
insensible tout ce qui se passe autour de lui. Sa face est ple, le
corps couvert de sueurs froides, le pouls petit, filiforme, la
temprature abaisse, et parfois la mort survient sans que le malade
soit sorti de sa torpeur. La raction peut aussi se faire, le pouls
se relever avec la temprature; le malade se rchauffe, la sensibilit
reparat. Mais alors il reste expos toutes les complications
qu'entranent les ruptures des muscles, des vaisseaux, des nerfs et
des viscres, complicationsgnral qui domine
que nous ne pouvons tudier
ici.
DIAGNOSTIC.
Le
diagnostic de la contusion peut prsenter de
grosses difficults. L'ecchymose immdiate, nous l'avons vu, est
un signe certain de contusion des tguments. Mais de ce fait qu'il y
a contusion des tguments, il ne s'ensuit pas qu'il y ait absence de
lsions profondes.
L'ecchymose tardivecette
est
au contraire
tique d'une lsion profonde, osseuse ou autre*.
un symptme caractrisNous avons vu que
ecchymose tardive peut apparatre loin du foyer traumatique.
L'hmatome a des caractres prcis qui rendent son diagnostic
On ne confondra pas la crpitation particulire des caillots
sanguins avec la crpitation fine et neigeuse de l'emphysme. Cette
dernire se reproduit indfiniment, tandis que la crpitation sanguine
cesse ds que les caillots sont crass. La crpitation des fractures
est plus grossire et plus rude. D'autre part, il faudra
disfacile.
tinguer l'panchement sanguin de l'panchement de srosit,
l'hma-
tome formant une poche tendue, rnitente encercle par un
bourrelet,
priphrique, l'panchement sreux tant reprsent, au contraire, par
une tumfaction peu tendue, donnant la sensation de flot
sansbourrelet priphrique.
L'hmatome donne
la
crpitation sanguine,
qui n'existe pas dans l'panchement de Morel Lavalle.Si l'hmatome
prsente des mouvements de battement et d'expansion, c'est qu'il est
en communication avec un gros vaisseau
rompu
l'auscultation y rvle un souffle caractristique. Le diagnostic
du degr des lsions devient plus difficile lorsqu'il s'agit d'une
contusion du troisime ou du quatrime degr. C'est:
l'examen minutieux de tous les lments constituants de la rgion
examen des tguments, de qui permettra de prciser ce diagnostic leur
sensibilit, de leur couleur, de leur irrigation. Une piqre faite la
peau n'amne aucun coulement de sang, si cette dernire est frappe de
mort. L'examen du systme musculaire, par les troubles apports leur
fonctionnement, montrera s'il y a rupture des muscles.:
12
P.
DELBET ET SCHWARTZ.la
LSIONS TRAUMATIQUES.
la motricit par la constatation de de phnomnes paralytiques
permettra de dcouvrir les lsions des nerfs. L'absence du pouls au
del du loyer traumatique, l'abaissement de la temprature locale
indiqueront une
L'lude de
sensibilit et de
l'anesthsie ou
lsion d'un gros vaisseau, lsion parfois rvle par l'existence
d'une tumfaction prsentant de l'expansion et un souffle. Enfin la
palpa-
iion plus profonde, par la constatation d'une mobilit anormale
ou d'une crpitation rude, permettra de dceler une solution de
continuit du squelette. On ne manquera jamais, dans les gros
trau-
matismes, delmentset
faire
une lude minutieuse
et
complte de tous
les
la contusion a atteint une rgion articulaire ou une cavit
viscrale. Il est souvent fort difficile de distinguer une contusion
de la hanche d'une entorse ou mme d'une luxation o d'une fracture;
c'est l'tude minutieuse des mouvements spontans et provoqus, de
l'attitude et de la longueur des membres, qui conduira au
diagnostic. Enfin rien n'est plus difficile, dans certains cas, que
le diagnostic d'une contusion viscrale du thorax ou de
l'abdomen.
de tous les organes de la rgion frappe. Ce diagnostic devient
plus pineux encore lorsque
PRONOSTIC. Le'pronostic est essentiellement variable suivant un
nombre considrable de facteurs suivant le degr de la contu:
sion, l'tendue et la profondeur des lsions, suivant l'ge et
la rsis-
tance de l'individu, suivant l'tat analomique de la rgion et
l'tat gnral du sujet, suivant que la lsion volue l'abri de
l'infection
ou quec'est
cette dernire vientles
la
compliquer.
Nous savons quetion.
foyers contus peuvent s'infecter, et souvent
insist aussi sur la lenteur avec laquelle se rsorbent certains
panchements sreux et sur les transformations que peuvent subir les
hmatomes.
une rosion Nous avons
superficielle qui a t la porte d'entre de l'infec-
TRAITEMENT.de ctles
Dans ce chapitre, nous laisserons compltement ruptures
musculaires, les dchirures des vaisseaux et des
nerfs, les fractures et les lsions viscrales. Tous ces points
seront tudis ailleurs, et nous n'avons nous occuper que des
contusions en gnral, et particulirement de celles du premier et du
deuxime
degr.
L'ecchymose ne rclame pas en gnral de thrapeutique spciale. n'y
a rien faire, moins (pie les douleurs soient trop intenses, auquel
cas des compresses humides ou l'immersion dans de l'eau trs chaude
seront employes avec succs. Par contre, l'panchement sanguin, qu'il
s'agisse d'une poche sigeant dans les parties molles ou d'une bosse
reposant sur le squelette, exige une thrapeutique plus
active.11
CONTUSION.
13
dbut, dans les panchements sanguins peu volumineux, c'est
compression qui constitue la mthode de choix. Elle a pour but de
rpartir le liquide sur la plus grande surface possible pour enlala
rsorption. On appliquera donc, sur la bosse sanguine crnienne, un
bandage un peu serr; sur une poche sigeant aux membres, un
pansement ouat compressif. Dans ce dernier cas. la
Au
favoriser
le rels avantages, mais son application est peut prsenter des
inconvnients entre des mains inexprimentes. Les gens du peuple ont
coutume d'craser
bande lastique prsenteet
trs difficile
mme
les
peut hterlaire.
bosses sanguines avec une pice de monnaie. Par ce procd, on la
rsorption du sang en le diffusant dans le tissu cellu-
Le plus souvent
lala
compression, quand
amne en quelques jourslement des parois de
elle est bien faite, rsorption du liquide panch et Pacco-
la cavit. Il faut,
surtout dans les panchements
plus considrables, surveiller la peau qui recouvre l'hmatome,
pour viter soit le sphacle, soit des accidents infectieux, lorsque
dj les tguments sont altrs.
Lorsque l'hmatome est plus considrable, on est trs tent d'en
vacuer le contenu par une ponction aspira trice. dette petite
intervention peut rendre des services dans certains cas, mais il
faut bien savoir qu'elle ne donne pas tout ce qu'on en espre. On
vacue seulement la partie liquide de l'hmatome; le bourrelet
priphriquepersistent aprs comme avant, de bnfice dfinitif est assez
mince. C'est seulement dans les cas o la peau, distendue et altre
par la contusion,et l'infiltration qui le constituetelle sorte
que
le
menace deaspiration.
se sphacler, qu'il y a intrt rel vider
l'hmatome par
au dbut et surtout lorsque le dpt sanguin temps et a subi les
modifications dont nou* avons parl, l'vacuation avec un trocart est
impossible. C'est mme ce qui arrive, en gnral, dans les vieux
hmatomes. L aussi la compression est inefficace, car la rsorption
ne se fait plus la surface de ces parois paissies et transformes.
Mais parfois,existe depuis quelque
mme
Dans ces
cas,
il
faut ouvrir le foyer, vacuer son contenu, nettoyer
le plus souvent une runion par premire intention. Si les parois
sont paisses et indures, il ne faudra pas craindre d'nucler les
masses sclreuses comme une vritable tumeur. Dans les contusions du
troisime degr, nous avons vu qu'il existe des dsordres plus
profonds, des lsions des vaisseaux et des nerfs, des muscles,
toutes lsions, qui rclament des interventions que nous ne pouvons
envisager ici. Mais nous devons indiquer la thrapeutique qui
convient aux panchements primitifs de srosit. Le meilleur
traitement est la compression pure et simple. Nous avons vu que
parfois ces panchements n'ont aucune tendance
et asscher la
poche; on obtiendra
14
P.
DELBET ET SCHWARTZ.Dans cescas,le
LSIONS TRAUMATIQUES.une ponction, maistrs tenaces,il
se rsorber.
on peutet,
faire
fautfaut
savoir que
liquide a une grande tendance se reproduire.
Tl
surtout s'armer de patience,
dans
les cas
on scia
autoris faire une injection iode trs faible.
Dans les cas que nous avons envisags, il n'y a pas, l'ordinaire,
de modification de l'tat gnral. C'est seulement dans les contusions
du troisime degr et surtout du quatrime que l'tat gnral est atteint
plus ou moins profondment et qu'il faut le relever par des
injections d'ther, de cafine, d'huile camphre ou de srum
artificiel.
II.
PLAIES.
On nomme plaie toute solution de continuit de la peau ou des
muqueuses. Il va de soi que les tissus sous-jacents peuvent tre
plus ou moins intresss. La lsion est due le plus souvent une
violence extrieure. Elle peut tre produite galement, de dedans en
dehors, ainsi par un fragment osseux qui perfore la peau.
On
dit
juxtaposent facilement et qu'ellenaturelle la
qu'une plaie est simple lorsque ses bords sont nets, se a, par
suite, une tendance toute runion primitive. Elleest
compose lorsque
les parties
molles sous-jacentes sont galement divises, ncessitant une
thrapeutique spciale. Elle est complique lorsque des accidents,
de
quelque naturevolution.
qu'ils
soient,
modifient, d'une
faon sensible, son
Une
plaie irrgulire, avec des
segments de peau plus ou moins
son pourtour, est dite lambeaux. Lorsque l'agent Iraumalique a
frapp une rgion qui recouvre une cavit articulaire ou viscrale, on
divise les plaies en pntrantesisols
et non pntrantes.
Les plaies se prsentent sous des formes et avec un tableau
clinique fort variables suivant la cause qui les a produites. Mais
il existe dans leurs caractres anatomiques, dans leur volution et
mme dans leur symptomatologie, quelques traits communs. Ceci nous
permet d'exposer d'abord une tude gnrale les plaies,
pour envisager ensuite malique causal.
les diffrentes varits,
suivant l'agent Irau-
La rgion frappe par le trauANATOMIE PATHOLOGIQUE. matisme, avec
l'ensemble des caractres anatomiques que peut prsenter la lsion,
prend le nom de foyer traumatique. Ce foyer trau-
matique
est infiniment variable.la
Il
est variable
quanta
ses parois,
compose ou complique, suivant qu'il les lvres de la plaie sont
nettes, suivant que dirse ou exrse, y a lambeaux, contuses,
mchonnes, brles, etc., tous caractressuivant queplaie esl
simple,
PLAIES.qui dpendent en gnral dela
15Il
nature de L'agent traumatique.
est
variable encore quant son contenu, qui peut tre form par
liquides sortis \
Silva Pereira, Les brlures lectriques. Thse de Paris, 1904.
Fvrier et Gross, Deux observations de brlures par la radiographie
{Congr.p. 611).
de chir., 1899,
LSIONS PRODUITES PAR LES RAYONS:
X.
111
l'rythme atteignit son maximum pendanl un quart d'heure quinze
jours aprs l'accident. La gurison ne fui obtenue qu'au bout le
plusieurs mois.
Onsaine,
a
beaucoup
insist sur l'importance
des lsions de l'appareilla
peau reste absolument produise en mme temps une vritable
dermite. Gilchrisl de Baltimore en a relev 2s cas. Delorme, Destot
ont signal les faits de ce genre avec alop-
pilaire L'alopcie est frquente, soit que
comme
dans
le t'ait
de Daniel,
soit qu'il se
Mousseau ont rapport le cas d'un malade employ depuis un an la
radiographie: il fut atteint de dermite sur le ctdroil du corpset
perdit le- cheveux, les sourcils, la moustachecie gnralise. Balzer
etle- ongles du ct droit. Les lsiqns profondes des tguments ne sont
pas exceptionnelles. Fvrier et Gross ont insist sur l'extrme
lenteur de leur marche et de leur volut ion: ils ont montr
l'apparition possible de nouvelles escarres, alors que les premires
se sont dj dtaches. On cite par tout l'histoire du malade de
Fitz-Grald de Dublin), observ ultrieurement par Drurv et Apostoli.
Vingt-quatre heures aprs deux sances de radiographie, o on
explorait la rgion rnale, il ressent du prurit sur l'abdomen. Puis,
trois jours aprs, la peau offre l'aspect de brlures superficielles
et, au treizime jour, celui de l'eczma aigu. La cicatrisation
semble se faire la fin du deuxime mois, puis elle s'arrte en mme
temps que paraissent des douleurs trs vive-. Au cinquime mois, une
escarre se forme et envahit toute l'tendue de la plaie: elle est
trs adhrente et ne se dtache qu'au bout d'un an. Hutchinson
attribue ces accidents une action sur les vasomoteurs aboutisant la
contraction des artrioles et, par suite, la nerobiose. Etant donn
ce que nous savons de l'action des rayons X sur les cellules, il
est prfrable d'admettre un rle direct sur les lments anatomique-.
Tout le monde connat les effets heureux de ces rayons sur
leset1
pilhliums cutans.Il
existe des observations indiscutables d'pithlioma dvelopp-
sur les lsions chroniques entretenues par les rayons X.L'action
des rayons de Rntgen sur les organes profonds est une question
toute rcente, qui a peut-tre une grosse importance en pathologie
mdicale 2 Walsfi a observe les accidents du coup de soleil chez des
malades longtemps exposs l'action de l'ampoule..
Les palpitations, vertigesDarier. L'action surHutc.iiixsox,
le
vomissement- sont signals par Destottesticule a paiclirement
attir l'attention,et
(1)
(.4nn. of(2)
Note sur les brlures par les rayons X et sur leur traitement
Surgery, dc. 1901). Renait, Action des rayons Rntgen sur les
organes profonds [Sein. me./.,
1905, 10 aot, p. 385).
112 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG. PHYSIQUES.
rsulter des travaux de Albert Schnberg, Friebeu, il semble
Bergoni et Triboudeau que des altrations graves de cet organe
peuvent tre la consquence de l'action prolonge des rayons X. Ils
dtruisent l'pithlium sminal sans altrer la glande
interstitielle
car
(Villemin).
L'ovaire
n'est
pas moins influenc (Halbersladler).
Cette action des rayons Rontgen comme strilisateur avait mu la
presse scientifique. Les recherches plus rcentes semblent
prouver(juela femme la profondeur des ovaires les met peu prs de
l'atteinte des rayons Rontgen. Les rayons X agissent encore sur le
corps thyrode (Renaut), les reins (Buschke et Smitt), les globules
blancs (Renaut, Gramegna et
chez
l'abri
l'action
Ouadrone). L'action modre excite l'activit de ces tissus, que
prolonge diminue ou annihile temporairement ou dfini-
tivement.
Mnard a
insist sur les
moyens pratiques
d'viter les accidents
dus aux rayons
X
:
distance de l'cran, interposition d'une- plaque
d'aluminium (1). Ce sont l des questions de technique
radiographique ou radiothrapique sur lesquelles nous n'avons pas
insister.
IV.
LSIONSle
PRODUITES PAR LES CAUSTIQUES.
de caustiques, on dsigne les substances qui, mises une partie
animale une temprature peu leve, avec en contact
Sous
nom
en altrent et dlruisenl L'organisation (Liltr et Robin). Les
lsions varient beaucoup suivant le point de l'conomie quiest
atteint, la nature
de l'agent caustique
et la
dure de son appli-
cation. L'action est gnralement brutale,
rapide, tendue et pro-
fonde, comme cela se voit dans les attentats criminels, les
accidents. Mais on peut en rgler la dure et l'intensit: les
caustiques sont encore beaucoup employs en thrapeutique. Les tissus
les plus souvent atteints sont d'abord les tguments externes (peau
et muqueuses), ensuite les voies digeslives et surtout les voies
suprieures (bouche, langue, pharynx, sophage, estomac, Les voies
ariennes sont rarement cardia), rarement le rectum. touches.
Cependant, quand une grande quantit de liquide caustique est ingre,
l'piglotte est gnralement altre. Les bronches et leurs divisions ne
peuvent tre atteintes que par des gaz irritants: mais alors les
symptmes d'intoxication priment les signes de cautrisation: nous
n'avons pas nous en occuper ici. On rangeait autrefois les
caustiques en deux groupes, suivant les cathrtiques de causticit
faible: les l'intensit de leur action
:
(1)
Mnard, Brlures en radiographie
{Pr. meV/., 1902, p. 33).
LSIONS PRODUITES PAR LES CAUSTIQUES.
113
escarrotiques leurs de proprits nergiques. Aucune dmarcation
nette ne spare les premiers des seconds, et le mme corps peut
treconsidr, selon son tal de concentration,
comme
escarrotique ou
Le Noir) (1). Mialhe a propos une division plus physiologique,
qui repose sur la raction gnrale des tissus devant le caustique. Un
certain nombre de substances forment, avec l'albumine du sang et
des tissus, un compos insoluble coagulant d'autres corps, dans les
mmes concathrtique:
comme
ditions, produisent
une combinaison soluble
et
ramollissent les parties
sur lesquelles ils agissent. Celte classification mrite d'tre
conserve, car l'action des deux varits de caustiques est toute
diffrente.
Schmatiquement, on peut dire quecatgorie ont une action
immdiate
leset
substances de
la
premiredela
peu profonde:
celles
seconde ont une action plusI.
lente,
mais plus profonde.
Caustiques coagulants.dessels,
Les corps qui coagulent l'albumine
.sonta.
des acides et certaines essences.
coagulants ne produisent de lsions qu'en solution concentre. Les
escarres, dont la couleur varie suivant la nature du caustique,
sont scbes, bien limites: leur chute s'accompagne rarement
d'hmorragie. Bryk(1860) a tudi les lsions histologiques produites
par ces subSels mtalliques.sels
Les
stances
il y a reconnu deux processus, la momification dans les couches
superficielles, la dgnrescence graisseuse dans les couches
profondes. A la surface, les tissus ncross sont peu modifis dans
leur:
structure; les lments cellulaires sont conservs et
reconnaissables au microscope. Au contraire, dans la profondeur,
les cellules pith-
des muqueuses, celles du corps de Malpighi, les cellules
conjonctives, les lments musculaires sont augments de volume
etliales
distendus par des gralations graisseuses. L'action de ces
caustiques coagulants n'est vraiment spcifique que .sur les
vaisseaux et le sang qu'ils contiennent Le sang est coagul
dans.
mme de l'escarre, mais bien au del de ses limites, surtout dans
les veines. Le caillot, remplit les vaisseaux, qui sont de calibre
moindre qu' l'tat normal: les parois elles-mmes sont intactes ou
atteintes de dgnrescence graisseuse dans leurs cellules
endothliales. L'analyse chimique a prouv l'existence de produits en
majeuretous les vaisseaux, non seulement dansle territoire
partie insolubles.
Les acides caustiques sont trs nombreux: b. Acides cuusliques.
mais les acides vgtaux sont peu actifs, tandis que les acides
minraux (sulfuriques, azotiques, chromiques ont une action
destructiveviolente.(1)
Le Noir, Les caustiques (Trait de pathologie gnrale de
Bouchard,Chirurgie. I.
t.
II,
p. 661).8
114 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES
AG. PHYSIQUES.
Les acides produisent gnralement des escarres tendues, mal
limites: ils attaquent nergiquement les tissus, et la peau ne leur
oppose aucune rsistance mais leur action s'attnue rapidement, d'une
part, parce qu'ils absorbent l'eau des tissus, d'autre part parce
que l'alcalinit du sang les neutralise. Aussi les escarres n'ont
jamais une grande paisseur d'abord molles, elles durcissent au
contact de l'air. Leur coloration varie avec la nature du liquide
qui les a produites. Elles sont jaunes avec l'acide azotique, qui
forme de l'acide xanthoprotique elles sont brunes ou noirtres avec
l'acide sulfurique, qui met en libert du carbone, produit de la
glatine et altre la matire colorante du sang (Le Noir). Pilliet a
tudi l'action de certaines essences et en c. Essences. avec celle
des acides. Les essences de cannelle, l'analogie montr a:
:
;
de bergamote, de reine des prs sont particulirement nocives.
.Maisleur influence sur la peau est nulle;
elles
n'ngissent (pie sur les
muqueuses. Au contraire, le suc d'ail peut tre trs caustique
pour la peau, de mme que le suc de certaines plantes crucifres. En
rsume, l'action des caustiques coagulants est rapide, mais limite
aux couches superficielles ; il s ensuit (pie les symptmes immdiats
seront touiours trs grces, mais que la cicatrisation qui succdera
l'escarre sera peu profonde et peu rlractile.L'escarre produite par
ces brlures chimiques,prit, trs intressante,
comme
celle
cause
par l'lectricit, peut cire une barrire contre l'infection. Celte
promritaitd'tre tudie en dtail, car en
clinique on observe de trs grandes diffrences.
Cohn
(1)
a tudi
exprimentalement ces variations. Il a montr que l'escarre par
brlure ou par action de l'alun ne protge pas de faon sre les plaies
aseptiques contre une infection par des bactries virulentes. Celle
forme par le sulfate de cuivre garantit srement, quoique les
bactries ne meurent pas aussitt aprs la formation de l'escarre. Le
nitrate d'argent, suprieur tous les agents prcdents, forme unetous
les germes et. de plus tue immdiatement touche son action n'est pas
amoindrie lorsqu'on sature l'excs de nitrate par une solution de
chlorure de sodium.
crote protectricequ'il;
IL Caustiques liqufiants.substances alcalines,la
Au contraire, l'action des caustiquesDans ce groupe rentrentla
fait
liqufiants est profonde et persistante.telles
les
que
la
potasse,
soude, l'ammoniaque,
chaux, ainsi que l'acide arsnieux, qui
exception aux autres
acides (Le Noir).
L'action de ces substances est considrableles tissus(1)
elles dsorganisent en s'emparant de leur eau de composition, se
combinent:
les plaies
Cohn, Jusqu' quel point l'escarre par brlure ou par caustique
garantit-elle aseptiques contre l'infection par les bacilles de la
diphtrie et les strep tocoques pyognes? {Berlin, klin.
Wochenschrifl, n 29, 1898, p. 636).
LSI0NS1PR0DUITES PAR LES CAUSTIQUES.aux matires grasses pour
former des savons, dcomposent
115les
matires azotes el s'unissent aux acides pour former des sels
alcalins. Mais le l'ail capital est qu'elles ne coagulent pas le
sang contenu
dans
les
vaisseaux;
mme11
elles
possdent
m
vitro sa coagulation.
s'ensuit,
avec
la plus grande facilit, car il crent les caustiques coagulants.
L'action est lente et n'est complte qu'en
la proprit d'empcher que l'agent 'caustique se diffuse n'a pas
devant lui la barrire que se
plusieurs
heures
:
l'escarre est molle, blanchtre.
Au momentet
de l'limination,
les vais-
seaux sont bants:L'escarre
il
n'est pas rare d'observer des
hmorragies.
tombe plus lentement
plus tardivement que dans les
cas de brlures par les acides.
TRAITEMENT.enleverle
Le traitement doit consister tout d'abord mieux possible l'agent
vulnrant. On le fera de prfrencela
avec un liquide capable de neutraliser
substance chimique. Puis
on
traitera ces lsions
comme
les brlures.
Les caustiques en thrapeutique.plaie chirurgicale taittelle,
on
A une
une porte d'entre
l'infection souvent
poque o toute mor-
et
mme
employait couramment les caustiques comme agent d'exrse de
dirse, parce que l'escarre qu'ils produisent est unles kystes
protecteur relatif contre l'infection. Rcamier a attach son
une mthode qui consistait ouvrirl'aide
nom hydatiques du foie
des caustiques. Actuellement, on n'utilise plus les substances
chimiques pour un tel but. Ces mthodes n'appartiennent qu'
l'histoire de la chirurgie.
De nos
jours, cependant, l'emploi des caustiques est de pratiquela
vitalit
courante; on s'en sert pour modifier
des lments normaux
ou pathologiques.grand nombre de corps et de composs chimiques
Nous ne citerons que les prparations pharmaceutiques les plus
employes La pte anticancreuse de Plunkett est faite avec de l'acide
arsenieux, du soufre, de la renoncule acre et de VAssa ftida. Elle
tait employe contre les cancers exubrants et les ulcres. Elle en
diminuait le volume. Mais elle a provoqu des accidents: elle est
justement abandonne. La pte de Canquoin eut plus de succs, elle est
utilise en dermatologie. Elle se prpare avec du chlorure
d'antimoine et de zinc et de la farine de froment. Comme son
application est souvent trs douloureuse, on ajoute de l'opium la
pte ainsi formule. Le caustique de Vienne ou pte calcico-potassique
s'obtient en mlangeant de la potasse caustique et de la chaux vive
(potasse, 3 parties; chaux, 2 parties); la potasse est dlaye avec
de l'alcool trsIl
existe
un
trs
qui sont des caustiques.
:
concentr, et la pte rsultant de cette manipulation est
applique
116 P.
DELBET ET VEAU.cautriser.
LSIONS PAROn
LES AG. PHYSIQUES.
sur
les parties
en limite exactement l'action en se
servant de sparadrap perc de trous plus ou moins grands.
L'action
d ce caustique
est trs vive,
Le caustique de Filhos aest
prompte et circonscrite. t rcemment remis en honneur par
Richelot, qui remploie volontiers en gyncologie. Cette
prparation
un mlange de potasse fondue et de chaux vive coul dans des
moules de plomb et conserv l'abri de l'air. Pour en rendre
l'application moins douloureuse, on introduit quelquefois de la
morphine dans ce mdicament. La pommade de Gondret (suif, 1 partie:
amidon, 1 chaux, '2) est, comme la ple de Vienne et le caustique de
Filhos, un caustique;
alcalin.
contre
Le caustique sulfo-safran de Velpeau tait autrefois employ le
cancer. Ce n'est que de l'acide sulfurique trs concentr,
dans lequel on a mis des stigmates de safran. Ceux-ci se
carbonisent: il en rsulte une pte molle qu'on applique sur la
plaie. Parmi les caustiques acides, on peut citer l'eau de Rabel
(acide sulfurique, 1 partie; alcool, 3) et l'acide chromique. Les
caustiques mtalliques comprennent le beurre d'antimoine, la poudre
du frre Corne (cinabre, 60; sang dragon, 15; arsenicblanc, 8;
savate brle, 8);
la
pierre infernale (nitrate d'argent)1
:
crayon mitig (avec 2 parties de nitrate de potasse, nitrate
d'argent), le nitrate acide de mercure.
partie
de
COMPLICATIONS NONPIERRE DELBET,
SEPTIQUES DES TRAUMATISMESVICTOR VEAU,Chirurgien des hpitaux de
Pari^
et
Professeur agrg la Facult, Chirurgien de L'hpital Laennee.
En dehors deexemplela
l'infection, les
complications des traumatismes ne
sont souvent que l'exagration d'un
symptme aormal, comme par douleur on l'hmorragie. Gnralement,
ces complications non septuples sont ducs une raction nerveuse
exagre c'est pourquoi nous aurions pu intituler ee chapitre
Complications nerveuses, si nous n'avions tenu dcrire ici les
hmorragies. Il est classique de diviser ces complications en
locales et, gnj-ales. Cette classification n'a gure d'autre
avantage que la commo;
dit. C'en est un suffisant pour la conserver. Dans le premier
cadre, on peut ranger la douleur, les hmorragies, la stupeur
locale. Dans le second, nous rangerons la fivre, le dlire, le
delirium
Iremens, les syncopes,
le
choc, Yhgslro-traumatisme.ici les
Nous n'avons pas retenu
thromhoses
et embolies, car ce sont
des complications septiques ou particulires certain traumatisme,
comme sont, par exemple, les embolies graisseuses, qui seront
tudies avec les fractures.
Nous avons cru devoir consacrer un court chapitre
Yhystrotraumatisme, qui a pris une importance spciale dans les
accidentsdutravail.
I.
DOULEUR.altration du systme
La douleur peut manquer en dehors de toutenerveux.
Tanttellefait
dfaut vritablement,
comme
chez cet
Amricain dont parle Strong(l), qui, arriv un ge avanc, n'avait,
ressenti aucune douleur physique et pouvait impunment se faire
lui-mme des mutilations graves! Il faut probablement rattacher ces
faits l'hystrie. Tantt elle semble, manquer, c'est--dire que des
individus trs courageux peuvent supporter des douleurs trs vives(1)
Stuong, Physical Pain and Pain nerves [Psych. Rev., 1S96, Philippe,
Algsimtre pour contrler l'apprciation de la douleur psych., Munich,
1896, 279-^80).t.
III, 61-68).
{lll-
Conyr. de
118 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS
PAR LES
AG. PHYSIQUES.
sans que rien, dans leur attitude, leur geste ou leur parole ne
trahisse la douleur intime qu'ils ressentent. D'ailleurs,
l'intensit de
douleur est certainement trs variable. doit mettre en veil le
chirurgien. attentif lui en fera reconnatre la cause. D'aprs
Verneuil, la douleur primitive apparat avecla
La douleur exagre
Un examenla blessure,,
manifeste quelques heures ou quelques jours aprs le traumatisme.
Les nvralgies secondaires se subdi visent en nvralgies secondaires
prcoces et tardives. Les premires clatent au cours de la rparation
des parties blesses avant tpie la cicatrisation soit complte les
secondes; apraraissent lorsque la gurison semble dfinitive. On cite
des cas o les souffrances se sont montres quelques annes aprs
l'accidentse continue et persiste. Elle est secondaireelle se:
quand
(Reclus.)
Les douleurs primitives qui appatraumatisme consistent en une
sensation de tension, de pesanteur, avec irradiation douloureuse.
Le moindre attouchement, le plus petit mouvement rveillent ces
exacerbt ions sous forme de crises. Ces douleurs peuvent tre dues
l'tat de la plaie. Les lvres de la section ne sont pas nettes, mais
irrgulires, mches, dchiquetes, contusionnes. Les plaies
superficielles, qui raflent les tguments sans dpasser la peau, sont
plus douloureuses que les plaies profondes avec perte de substance,
parce que les organes de la sensibilit, les papilles, sont exposs
sans tre dtruits. Les Iraumalismes des extrmits sont plus
douloureux sell-Moulin, Encyclopdie internationale de
Chirurgie,
t.
I.
CHOC NERVEUX TRAUMATIQUE.employ de chemin degrave:
149
fer,
amen
l'hpital
le
pied, disait-on, avait t broy par
on constate que la roue n'avait Rappelons que la mort rapide
dans les brlures est explique pour certains auteurs par le choc
traumatique. Les traumatismes de Yabdomen produisent souvent un
choc abdominal qui n'est que le choc nerveux Tixier La simple
ouverture du pritoine peut produire le choc. La dpression est un
signe des plaies pntrantes de l'abdomen. Mais il neei
mine
dans un tat de choc une machine . On l'exacras que le bout de
sa
botte.
I
.
faudrait
pasle
lui
attacher trop d'importance,les plaies
car
il
est
frquent
non pntrantes, et inversement une plaie pntrante peut ne
s'accompagner d'aucun choc. Le choc dans les contusions abdominales
semble tre d un traumatisme dud'observer
choc dans
plexus solaire. Les coups ports sur le testicule sont souvent la
cause de choc. Fischer rapporte un cas o la mort survint en
quelques heures Brown-Squard a montr que les lsions du larynx
peuvent tresuivies d'un arrt des
mouvements du curla
et
de
la
respiration avec
abaissement rapide de
temprature
:
il
rsultat explique certains
phnomnes
y a choc et non asphyxie. Ce conscutifs l'introduction
d'un corps tranger dans les voies respiratoires; la mort peut
survenir rapidement sans qu'il se soit produit une obstruction
complte
du
larynx.
Ce
rflexe laryng explique lale
mort dans certains cas dele
pendaison, quandphysiologistes ontl'arrt se
sujet est ple.
On sait que l'excitation du nerf laryng
suprieur arrtele
cur. Lessi
mme longuement
discut sur
point de savoir
produit en diastole ou en systole. Paul Bert avait conclu de
ses expriencesl'tat
a
que l'arrt est trs brusque et que le cur reste dans o il se
trouve au moment o l'on excite le nerf. L'un de nous soutenu cette
ide que certaines morts subites, qui surviennent aula
cours d'oprations sur
base de
la
langue, pourraient tre attri-
bues
l'arrt
du cur par excitation du nerf laryng suprieur.
Bouchard et Roger ont bien rsum les symptmes SYMPTOMES. du choc
nerveux: nous leur empruntons leur description. Aussitt l'accident
produit, le bless tombe terre. Parfois, pourtant, l'apparition des
manifestations morbides n'est pas soudaine. Chez des individus
fortement surexcits, le dbut peut tre retard pendant un temps plus
ou moins long. On a vu des soldats ne pass'apercevoir de leurs
blessureset
continuer combattre
;
d'autres
vont au secours d'un camarade,
et
ce n'est que quelques instants plus
tard qu'ils s'affaissent leur tour.
Le malade1)
atteint
de choc
est
gnralement dans
le
dcubitus
Tixier,
Du
shock abdominal, Thse de Lyon, 1898.
150 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PARil
LES AG. PHYSIQUES.la
dorsal. Si le cas est
trs grave,
garde sans bouger
position
dans laquelle on Fa plac. La mobilit et la sensibilit semblent
abolies; la conscience et l'intelligence paraissent teintes. Le
bless est indiffrent tout ce qui l'entoure. Pourtant, si on
l'interroge avec insistance, on peut encore obtenir une rponse
juste. Mais la parole estpnible, l'articulation imparfaite, la voie
faible presque imperceptible.
Les tguments sont couverts de grosses gouttes d'une sueur la
peau est compltement dcolore, et, au premier abord, on pourrait
croire que le patient a subi une abondante hmorragie. Les veines
sous-cutanes sont souvent bien visibles elles renferment encore du
sang, mais ce liquide est remarquable par sa teinte rose trs
claire. Les muqueuses sont exsangues les lvres, lgrement
entrouvertes, sont parfois plus blanches que la peau. Le visage n'a
aucune expression, les traits sont amincis, le nez est effil. Dans
certains cas, l'aspect du malade est tellement modifi que ses
parents ou ses amis hsitent le reconnatre. Les globes oculaires
sont souvent entrans en haut et incompltement recouverts par les
paupires suprieures lgrement tombantes: on n'aperoit alors que les
sclrotiques. En soulevant les paupires, on constate que les cornes
sont vitreuses et les pupillesfroide et visqueuse:
;
;
dilates.
mouvements
Les excitations sensorielles ne dterminent pas ou presque pas de
rflexes la sensibilit gnrale est diminue, mais non compltement
abolie.:
La respirationperceptible.
est superficielle, lente, irrgulire,
souvent peine
Le pouls
est faible, parfois insensible.
Les battements du cur
son! ingaux, irrguliers, quelquefois intermittents.
On
a dit qu'ils
taient rapides: mais le plus souvent
ils
sont ralentis au moins dans les
premires heures qui suivent l'accident. La dglutition est encore
possible et mme assez facile: la dysphagie, quand elle existe,
constitue un symptme inquitant, car elle indique un trouble
fonctionnel du noyau masticateur, qui est, comme
on
sait,
voisin du pneumogastrique.
Enfin un des phnomnes les plus importants et les plus constants,
c'est l'abaissement de la temprature. L'hypothermie
s'apprciefacilement en ttantla peau du malade. Dans les cas lgers,
le bless a conserv encore un certain degr de conscience et se
plaint vive-
ment d'une terrible sensation de froid. La temprature centrale
n'est pas moins abaisse que la temprature priphrique le thermomtre
introduit dans le rectum ne monte gure au-dessus de 36 ou
35,4.:
FORMES CLINIQUES.
La plupart des auteurs qui ont crit sur
le
choc nerveux en admettent deux grandes formes cliniques: l'une
dsigne sous le nom de torpide ou dpressible, c'est celle que
nous
CHOC NERVEUX TRAUMATIQUE.
151
venons d'tudier; l'autre, appele forme rectique, est beaucoup
plusrareet beaucoup moins bien dtermine. Ou divise encore les
observations du choc nerveux en deux groupes, suivant que les
troublesse dissipent
ou s'aggravent jusqu'
la
mort.
pas compltement supprime; malade se plaint alors d'une sensation
pnible de froid: puis, au bout d'un temps variable, qui peut ne pas
excder quinze trente minutes, mais le plus souvent atteint une
heure ou deux, les phnolgers, l'intelligence n'estle
Dans les cas
pouls devient plus fort, plus en mme temps le malade se
rchauffe; il pousse de profonds soupirs, la dysphagie diminue, et
c'est ce moment qu'on observe souvent des nauses et des
vomissements; ce sont parfois les premiers symptmes de
l'amlioration. Ds lors, le malade cesse d'tre immobile; il change
de position et se couche sur le ct, la face se colore, la peau est
moite, enfin la miction se rtablit, le malade sort de son
indiffrence et se plaint d'une grande lassitude et d'un violent mal
de tte. L'amlioration ne suit pas toujours une marche progressive,
la raction peut tre imparfaite, le malade retombe dans la
prostration *>t succombe ou gurit aprs cette rechute. Dans
d'autres cas, on voit survenir une priode d'excitation trs marque,
la peau est chaude, la face rouge, le corps couvert de sueurs
profuses, le pouls est rapide et bondissant, mais dpressible; la
langue est tremblotante; il y a de l'agitation, des soubresauts
musculaires. Le malade est en proie se dissipenila
mnes
progressivement,
le
rgulier,
respiration plus ample
;
un
dlire violent
augmentant
la nuit
;
il
est priv de
sommeil
et
suc-
combe au milieu de ces phnomnes d'excitation ou aprs une
priodede coma.
Dans les cas graves d'emble, la mort survient rapidement au bout
d'un certain laps de temps, qui peut ne pas atteindre trente
minutes et ne dpasse pas deux jours: presque jamais la vie ne se
prolonge au del de vingt-quatre heures. Les phnomnes qui
caractrisentchoc augmentent progressivement, la pleur devient
effrayante, l'immobilit est complte, l'indiffrence absolue, la
dglutition impossible: les rflexes conjonctivo-palpbraux
disparaissent, et lale
mort survient sans autre agonie: le malade s'teint
progressivement. Bouchard et Roger ont rsum l'volution du choc
traumatique en un tableau lgrement modifi de Herbert \Y. Page Voy.
le tableaup. 15-2.
Le choc traumatiquetardifs, dont
se
nous aurons
discuter la nature
complique souvent de troubles psychiques propos de l'hystro-
traumatisme. Le choc prdispose-t-il l'infection? A cette grave
question, on peut rpondre ngativement. Les anciens auteurs avaient
dj remarqu que les phnomnes graves de septicmie taient toujours
tardifs aprs le choc ils leur semblaient mme plus rares chez les
malades:
.
152 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG. PHYSIQUES.
profondment touchs. Les expriences de Galeazzi (1) ont confirm
ces constatations. Aprs avoir provoqu un choc grave chez des
cobayes inocule cet animal en mme temps qu'un animal tmoin. Quel
il
PRIODE
DURE
SYMPTOMES
I.
Collapsus.
Quelques minutes Insensibilit. une ou deux heures Abolition des
rflexes. exceptionnellement Peau et muqueuses froides et exsanun ou
deux jours. gues. Pupilles souvent dilates. Respiration et pouls
faibles, souvent:
imperceptibles.
Conscience et intelligence abolies.II.
Dbut de
la
raction.
Quelques minutes Sensibilit et rflexes partiellement quelques
heures revenus rarement plus de Tguments chauds et colors.
Respiration et pouls moins faibles. deux jours.;
Persistance des troubles intellectuels. Sensation de froid;
frissons; vomissements.III.
Raction.
Trois dix jours.
Conscience, mais persistance de troubles intellectuels.
Irritabilit 1res grande; sommeil. Pouls ample et fort, parfois
intermittent.
Peau chaudeConstipationIV. Convalescence.
et moite.;
rtention d'urine.
Variable, parfois in- Rtablissement progressif des
foncdfinie.tions.
Persistance de
la
cphalalgie, de
l'ir-
ritabilit et parfois de troubles ner-
veux qui peuvent devenir permanente
que
soif
le
microbe,
il
a toujours
vu
l'infection
retarde
ei
moinspatho-
grave.
Nous discuterons
tout
l'heure les interprtations
gniques.
PATHOGNIE. L'examen anatomique des individus morts de choc
traumatique ne nous apprend absolument rien les autopsies sont
toujours ngatives. Cependant, chez les animaux, on a observ
frquemment as.
NEURASTHNIE TRAUMATIQUELa neurasthnie traumatiqueest plus
raie
que
l'hystrie
trauma-
tique; nous en dirons quelques mots avant d'tudier
l'hystro-neurasthnie, qui est la forme habituelle de la nvrose
traumatique.
Onbraux,
sait
les
que les stigmates de la neurasthnie sont les uns crautres
spinaux, les autres enfin viscraux.:
Les stigmates crbraux sontYtat mental.
la
cphale, Yinsomnie, les vertiges,
Les stigmates spinaux sontmusculaire.
:
la
rachialgie
et
Yasthnie neuro-
Les stigmate- viscraux sonttroubles des fonctions gnitales.
:
Yasthnie gastro-intestinale et les
Le tableau del neurasthnie se complte par d'autres symptmes
tremblements, troubles circulatoires (palpitation, tachycardie,
angor), tals d'anxit peurs ou phobie). Le dbut de la neurasthnie
traumatique peut tre prcoce; l'affection se constitue d'emble.
Cette forme est plus rare (pie celle dbut retard o les symptmes
apparaissent les uns aprs les autres l'affection n'est constitue
que plusieurs jours ou plusieurs semaines aprs le traumatisme. Les
symptmes de la neurasthnie traumatique sonl les symptmes de la
neurasthnie vulgaire. Cependant je dois attirer votre attention sur
le cachet particulier que donne certains signes de neurasthnie
l'origine traumatique. C'est ainsi que la proccupation morale
ordinaire au neurasthnique prend ici pour objet la situation
pcuniaire rsultant de l'accident et le dbat judiciaire dans lequel
l'accident, a engag l'ouvrier. Le souci du procs devient souvent
une ide fixe, une vritable obsession. Il est enfin une phobie, une
anxit toute particulire aux neurasthniques traumatiques, du moins
ceux d'entre eux qui doivent leur affection un accident de chemin
de fer c'esl la peur du chemin de fer, du bruit du train, qui jette
le bless dans l'angoisse la plus vive, c'est la sidro-dromophobie
de Riegler (Thoinot La forme crbrale ou crbrosthnie est la plus
frquente, c'est la forme typique du Railway-brain; les stigmates
crbraux Yoy. {dus haut existent seuls ou dominent la scne. La forme
spinale a t dcrite par Erichsen sous le nom de Railway-spne. Elle
serait plus rare que la prcdente, d'aprs Thoinot. Les formes
dyspeptiques, cardiaques et nvralgiques sont excep:
;
:
.
)
tionnelles.Chirurgie. I.11
162 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LESet l'anxit
AG. PHYSIQUES.
Pour montrer L'importance des troubles mentaux, on dcrit
souvent,;! l'exemple
des Allemands, une forme hypocondriaque, une formesont des
anxieuse.
l'hypocondrie de toute neurasthnie.ralit,
En
symptmes
HYSTRO-NEURASTHNIETRAUMATIQUE.et de la neurasthnie est la forme
habinvrose traumatique. Les signes cliniques en ont t
minutieusement tudis par Thoinol.
L'association de l'hystrie
tuelle de la
1
figurelesle
La HABITUS EXTRIEUR, FACIES, ATTITUDE, DMARCHE, PAROLE. du
malade exprime la tristesse, rabattement; l'il est atone, traits
sont immobiles, et le sourire en est toujours absent. C'estest
facis neurasthnique.
La dmarchepourles cas
souvent caractristique (Erichsen, Vibert);
le
trouble est absolument psychique (exception est faite
naturellement
une lsion organique). La raideur est le caracmarche les jambes
raides, cartes; les gnons flchissent mal; les pieds se dtachent
difficilement du sol. Quelque fois la dmarche rappelle celle de
lataxique ou de l'homme ivre. La parole est lente, saccade. Souvent
il existe un tremblementoil
existe
tre essentiel; le sujet
('motif
des lvres
el
de
la
Langue;
il
y a
une analogie lointaine avec
la
parole du paralytique gnral.
Le caractre change, le J Symptmes crbraux et psychiques. malade
devient triste, apathique, indiffrent, el aussi tout
particulirement motif, irritable. L'hyslro-neurasllinique fuit la
socit etrecherche la solitude. Il a perdu la mmoireneurasthnieet
les
et
ne peut fixer son attention.et,
L'intelligence est affaiblie dansles formes graves,
entre l'hystrortravail cr-
psychoses
il
n'y a qu'un degr.
Tout
bral augmente la cphale, et bientt le malade se
condamne au repos.
L'hypocondrie est constante; elle revt les mmes formes que la
neurasthnie (soucis d'argent, proccupation du procs). Le malade a
perdu son nergie, il n'a plus de volont et peut arriver
l'abouliecomplte.
Les vertiges sont constants. L'insomnie est de rgle, el, quand
le malade repose, il a des rves terrifiants plus ou moins en
rapport avec l'accident. Charcot a fait la remarque que, lorsque
des troubles visuels hystriques existent chez un sujet, les images
visuelles du rve sont toujours plus vives du ct de l'il frapp. 3
Svmptmes moteurs. Les symptmes moteurs dpendent de
L'hystrie et de la neurasthnie.
Les symptmes neurasthniques sont L'asthnie musculaire, qui
condamne le sujet viter tout effort physique le tremblement. Les
symptmes hystriques nous sont dj connus paralysie, con:: :
HYSTERO-XEURASTHEXIE TRAUMATIQUE.tracture, arthralgie.
163
Le tout peut
tre associ la
grande attaquela
convulsive.4
Symptmes
sensitifs.
A
la
neurasthnie appartiennentla
cphale, les divers algies, dont lapins frquente estles
hyperesthsies, les nvralgies.
rachialgie,
A5
l'hystrie appartiennent les anesthsies
Yoy. plus hautj.
Troubles sensoriels. La neurasthnie se traduit Vappareil visuel
par l'asthnopie accommodatrice trs pnible au sujet, quifinit
par viter
la lecture.
L'hystrie se traduit par ses signes habituels
champ
visuel, transposition
rtrcissement du du champ des couleurs, diplopie mono:
culaire avec microscopie et macroscopie. amblyopie.
Les troubles auriculaires sontles tintements.
les
bourdonnements,
les sifflements.
La diminution du got6
est d'origine hystrique.
Symptmes viscraux. tomac et l'intestin, le curfonctions
gnitales.7
Les troubles viscraux portent surL'amaigrissement s'observe
l'es-
et les vaisseaux, l'appareil urinaire, les
L'amaigrissement.
dans les
formes graves.
FORMES CLINIQUES.
L'hystro-neuraslhnie traumatiqueet l'autre
reprsente une vritable association clinique de l'hystrie
neurasthnie, dans laquelle les symptmes de l'une
et de la nvrose entrent en proportion variable pour ainsi dire
avec chaque sujet. D'o la difficult de dcrire les formes cliniques
de cette association
^Thoinot;.1
On
peut schmatiquement en dcrire deux formes.
L'hystrie est au premier plan.
L'attention est d'emble;
attire par les
en recherchant mthodiquement, on dcouvre des signes
neurasthniques qui peuvent passer inaperus pour un mdecin non
prvenu.2
symptmes hystriques que nous avons tudis
Le syndrome neurasthnique tient la premire place.;
Ce
sont les cas les plus frquents
les
signes hystriques n'existent que
sous forme de stigmates.
DIAGNOSTIC.
En face de pareils accidents,accorde
le
praticien doitsavoirloi
hsiter et attendre pour se prononcer. Depuis la
de t898, une
erreur de diagnostic peut porter un grand prjudice une des
parties. Ces accidents d'hystro-traumatisme sont souvent des
accidents dutravail.
La
loi
rgle. Elle s'en
le demi-salaire tant que l'affaire n'est pas remet au mdecin
pour dterminer le degr d'in-
capacit de travail.atteint de
Raymond
rapporte l'histoire d'un jeune
homme
monoplgie crurale hystro-traumatique non simule qui dansait au
Moulin-Rouge le soir du jour o le tribunal lui avait1
octroy
500 francs de dommages-intrts.
.
164 P.
DELBET ET VEAU.
LSIONS PAR LES AG. PHYSIQUES.souvent facile de dpister ces
faussaires, en est de trs habiles qui ont tromp les
prit
La possibilit dune simulation doit toujours tre prsente l'esdu
mdecin qui examine un bless, mme s'il n'est pas charg duest
rapport mdico-lgal. Il maison doit se rappeler
qu'il
mdecinssoit
les
ser le malade pour
plus instruits. En cas de doute, on fera bien d'hospitalimieux
l'observer et surtout pour que l'observation
de tous les instants et se fasse par le personnel infirmier en
dehors du mdecin, dont le malade se dfie. Les maladies organiques
sont souvent beaucoup plus difficiles reconnatre, car le
traumatisme peut produire des commotions crbrales ou mdullaires,
dont les lsions peuvent gurir spontanment ou amorcer une maladie du
systme nerveux, comme le tabs, unemylite, la paralysie gnrale.
Brissaud insiste sur celle distinction Les grands traumatismes
peuvent produire la fois des troubles lis:
aux lsions matrielles denvrose relevant detisme.
la
la commotion et des phnomnes de pure neurasthnie simple on de
l'hystro-trauma-
Les maladies organiques seront limines aprs un examen complet et
mthodique du malade: on cherchera surtout les symptmes qui sont
presque toujours pathognomoniques d'une lsion cl que la volont est
impuissante reproduire, en particulier l'dme de la papille,
L'abolition du rflexe pupillaire la lumire, l'exophtalmie,les
rflexes
cutans, les troubles trophiques
circulationsel
et
scr-
tions
,
les
modifications de l'excitabilit galvanique
faradique du
nerf
el
des muscles.
Les cas d'hystro-traumatisme donnenl lien aux expertises les
(dus difficiles. Forgue et Jeanbrau ont rsum les caractres
diffrentielstracture, arl hropathie
des accidents hystro-traumatiques les plus frquents paralysie,
concl des mmes syndromes d'origine organique.
Paralysie d'un nerf.Produite par nvrite, section ou cornpression
d'un nerf. Suit immdiatement l'accidentParalysie flasque des
muscles innervs par le nerf intress. Dviation du segment de membre
paralys par action des muscles antagonistes (grilles, etc.).
Paralysie hystro-traumatique.Apparat aprs une priode de radi lu
suite d'un trauma lger etdistant
tation
superficiel, quelquefois tronc nerveux.
d'un
Paralysie fla
