Notiuni Generale Tabacologie Supliment GREFA

5/10/2018 Notiuni Generale Tabacologie Supliment GREFA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-generale-tabacologie-supliment-grefa 1/56



NOŢIUNI GENERALE DE TABACO

Supliment introductiv al Ghidului de Renunţa

şi Asistenţă de Specialitate a Fumător



Colectivul de autori:

Conferenţiar doctor Antigona Trofor (coordonator)

Profesor doctor Florin Mihălţan Şef lucr ări doctor Ştefan Mihăicuţă



NOŢIUNI GENERALE DTABACOLOGIE

Supliment introductiv alGhidului de Renunţare la Fuma

şi Asistenţă de Specialitate

a Fumătorului

Material elaborat de grupul de lucru al Secţiunidin

Societatea Română de Pneumologie



SOCIETATEA ROMÂNĂ DE PNEUMOLOGIESecţiunea Tabacologie

Editura TEHNOPRESS

Str.Pinului nr. 1A, 700109 Iaşi,Tel./fax: 0232 260092E-mail: [email protected]://www.tehnopress.roEditură acreditată CNCSIS



CUPRINS

Cuvânt introductiv .................................................................

1. Aspecte generale despre consumul cronic de tutun ..........1.1. Definiţii. Istoricul fumatului. ............................................1.2. Epidemiologie ...................................................................1.3. Tipuri de produse din tutun ..............................................1.4. Compoziţia tutunului. Rolul substanţelor constitutive

ale tutunului în organism ..................................................

2. Patologia cauzat ă de tutun .................................................

3. Biomarkeri ai expunerii organismului la tutun ................

4. Beneficiile renun ţării la fumat ...........................................

5. Tipuri de interven ţ ii şi metode terapeutice de renun ţ are la

Bibliografie .............................................................................

ANEXE ...................................................................................





Cuvânt introductiv

Prezentul material abordeaz ă no ţ iuni de baz ă desp

etiopatogenia, diagnosticul şi principiile de tratament ale ta

El se constituie într-un supliment introductiv al Ghidulu Renun ţ are la Fumat, ghid elaborat în 2008 de că tre g

sec ţ iunii de Tabacologie din Societatea Româna de Pneu

ata şă rii acestui fascicul elementar la ghidul propriu-zis pen

dubl ă : pe de o parte necesitatea apreciat ă de comitetul ştiin

a pune la dispozi ţ ia beneficiarilor a unui minicurs de tabaco

aceste cuno ştin ţ e nu sunt unitar acoperite de curricula mediar pe de alt ă parte u şurin ţ a de a consulta materialul amp

formul ă accesibil ă în două volume.

Astfel, specialistul în renun ţ are la fumat are oportu

concentrate în ghid toate posibilele situa ţ ii cu care îl va con

curent ă , iar pentru a- şi împrospă ta sau completa no ţ iuni

apela la fascicula introductivă . La finele acesteia sunt prevanexe utile despre testul de dependen ţă nicotinică Fag

motiva ţ ional, fi şe de consulta ţ ie sau informa ţ ii de prescriere

Nu în ultimul rând subliniem importan ţ a acestor p

actual al stadiului de asisten ţă a fumă torului în România, numă r tot mai mare de medici de diferite specializ ă ri se imp

la fumat, mul ţ i dintre ei f ă r ă o preg ă tire de baz ă prealabil ă în





1. Aspecte generale despre consumul cronic

Consumul de tutun este un important factor de risc pede boli, influenţând aproape fiecare organ din corpul omennegative asupra dezvoltării intrauterine a f ătului şi asupra afectând şi sănătatea nefumătorilor expuşi pasiv la fumat.

Fumul de ţigar ă conţine peste 4000 de componenţfiind componenta psihoactivă care creează şi dependenţa.

Fumatul de ţigări constituie principala modalitatedependenţei de nicotină, reprezentând aproximativ 98% dinconsum ale tutunului. Trebuie avute în vedere însă si alte precum tigarile de foi, pipa, tutunul pentru mestecat etc., caredependenţă nicotinică.

Tutunul este singurul produs comercializat legal dove persoane expuse şi a ucide aproximativ 50% dintre cei care

Cu toate acestea, fumatul este larg r ăspândit pe glob datorită politicilor comercial-publicitare agresive şi unei educaţii defcu privire la riscurile acestuia pentru sănătate. Consecconsumului de tutun sunt atât de ordin imediat cât şi pe termeo perioadă de ani sau decenii de la iniţierea administr ării prod

1.1. Definiţii. Istoricul fumatului. Defini ţ ii

Fumatul.

Prin definiţie, conform Dicţionarului Explicativ aleditia a II-a, 2000, fumatul este obiceiul “de a aspira, a trage

ţigar ă sau din pipă” având etimologia din franţuzescul “fuminspirat din latinescul “fumare”, cu toate că, din izvoarele tututnului la latini nu este consemnată. (1)

Semantic, ţ igara derivă de la “cigare” care, în spaniolde barză”



nicotinică . Toţi aceşti trei termeni se folosesc în documentelela diagnosticul şi tratamentul pacienţilor care consumă produs

No ţ iunea de fumă tor, nefumă tor, fost fumă tor Se apreciază prin statusul fumatului, care conform def

OMS (2), clasifică indivizii în raport cu consumul de tutun în1) FUMĂTORI (zilnici sau ocazionali) consid

efectiv fumători, în momentul când sunt c practică fumatul de cel puţin 6 luni.

2) FOŞTI FUMĂTORI (zilnici sau ocazionali)

care, la momentul intervievării, nu fumează dluni de la oprirea definitivă a fumatului.

3) NEFUMĂTORI – persoane care nu au fumatau experimentat cel mult 100 ţigări* în decursu

Iată mai jos câteva dintre întrebările standard (1) chestionarului cu ajutorul căruia se determină status

fumător/nefumător/fost fumător în cabinetul specialistului în r1. A ţ i fumat vreodat ă ?

2. Cam câte ţ ig ă ri a ţ i fumat în decursul vie ţ ii? S ă fi fost mai

de 100*?

(*100 de ţ ig ă ri echivaleaz ă cu 100 de grame de tutun)

3. Obi şnui ţ i să fuma ţ i în fiecare zi / în anumite zile / la anu

sunt acelea?4. De câ ţ i ani fuma ţ i?

5. Câte ţ ig ă ri (alte produse din tutun: pipe, trabuce, etc.) fum

6. De câ ţ i ani, câte luni nu mai fuma ţ i?

Importanţa practică a statusului fumatului va fi explicrecomandări specifice al ghidului GREFA, la secţiunea desp

tabagism cronic.

Istoric

Introducerea folosirii tutunului în Europa este le



Antilelor. Ea este cultivată în aproape toate regiunile planeamerican, cele mai cunoscute ţinuturi sunt Cuba şi statele Male Federaţiei Americane. Regiunea Euro-Asiatică cultivădeosebire în Turcia. În sfâr şit, în regiunea Pacificului, cele mde cultur ă sunt Insulele Java şi Sumatra. (4)

Foile de tutun, odată recoltate, sunt supuse unui prhangare special amenajate, după care se trece la fermentaresunt transformate în fragmente, extrem de mici, care fac obiefilamente, ce vor constitui compoziţia ţigaretelor, fie în foi

mestecate. (4)Istoria consemnează faptul că primii cuceritori ai

indigeni care fumau tutun. Importul tutunului în Europa s-a mestecarea plantei, dar, aerosolii lansaţi în urma acestei consideraţi potenţiale surse de contagiune a unor boli. Amestecatul plantei să fie progresiv înlocuit cu fumatul ei, şi c

al emancipării, cu deosebire pentru femei.

1.2. Epidemiologie

În zilele noastre, fumatul a devenit un fenomen r ăspaccept social. Practic, toate marile regiuni geografice ale pla

de acest flagel. Astfel, în SUA sunt înregistraţi 46.000.00 preponderenţă bărbaţi. În Europa de Vest, 30% din populaţie În 1999, conform Băncii Mondiale existau 1,3 milia

lume. Cifrele citate de OMS, publicate în 2000 sunt apropiade fumători, din totalul de 5,926 miliarde, la cât a fost apreciaîn 1998 (5).

Presupunând că tendinţele în fumat vor r ămâne conani, se aşteaptă ca numărul fumătorilor din lume să se ridice pentru anul 2020 (5)

În privinţa distribuţiei pe sexe, ea este inegală, iar coultimii ani, atât la femei cât şi la bărbaţi, cifrele au înregi



aspect urmărit la adolescenţi a demonstrat că 21 % din României erau deja fumători zilnici la 15 ani (7).

Conform datelor oferite de OMS în anul 2000, deceselor pe glob erau atribuite fumatului, cu un indice de cral mortalităţii în ultimele decenii. Studiile sociologice au ar ămai frecvent la populaţia cu nivel scăzut de educaţie, res practică munci necalificate (8)

Devine din ce în ce mai evident faptul că paralel cu de educaţie a populaţiei scade rata fumatului.(7)

1.3. Tipuri de produse din tutun

Consumul de tutun poate proveni din produse vardiferite de administrare. (9). Le vom trece în revistă mai jos:

Tigarile reprezinta produsul din tutun cel mai utilizat

În România, prea puţini sunt cei care aleg pipa, trasau alte produse mai puţin cunoscute, considerate excentricegrupuri restrânse de persoane, sau de comunităţi izolate cu cculturale aparte. Marea majoritate a fumătorilor prefer ă ţdiferitelor mărci de pe piaţă. Sunt mult mai comod de procurla îndemâna omului modern, veşnic în criză de timp.

Ţigara modernă a apărut în 1832, când o echipă de tu participau la un asediu, a primit drept r ăsplată pentru o imajutat să câştige bătălia, o livr ă de tutun. Nemaiavând pidistrusă, au avut ideea de a r ăsuci tutun în foiţe de hârtie. Acnaştere al ţigării, apărută printre soldaţii egipteni şi turci, la în

Ţigara este alcătuită dintr-o por ţiune principală, un în

varianta cu filtru - cea mai uzitată în zilele noastre. Există ţigmic de nicotină (light, ultralight), cu adaos de mentol, ţigărdulci – cu diverse arome. Por ţiunea principală este cea carardere şi eliberează toate acele substanţele toxice (v. cap.fumul de tutun. În alcătuirea unei ţigări intr ă şi alte com



având capacitatea de a crea dependenţă la nicotină ca şi ţigăDe asemenea, cantitatea de tar şi monoxid de carbon este cazul ţigărilor fabricate datorită faptului că fumătorul este mai adânc din bidi pentru că acestea să r ămână aprinse. Fuimplicat în patogeneza cancerului oral, de plămâni, de stomaîn apariţia de boli cardiovasculare.(11)

Ţ ig ările de foi (cigars) cunoscute şi sub denumirea ddhumti, şi keeyo, sunt produse din tutun uscat şi fermentat întutun cu diferite forme şi mărimi. Ţigările de foi au un nive

mai mare decât al ţigărilor şi pot elibera nicotina atât pricontact direct oral cu învelişul de tutun.(12)

Kreteks sunt ţigări cu aromă de cuişoare. Conţin eugenol, care are efect anestezic, permiţând astfel o inhaladancă. Eugenolul este considerat a fi un posibil carcinogen u

Pipele pot fi f ăcute din ardezie, lut sau alte substa

aşează într-o cupă fiind inhalat printr-o tijă sau chiar prindenumită şi pipa de apă). Se pare că nivelul nicotinei dnarghilea este acelaşi ca şi în ţigările normale, dar fumătoriiexpunere mai mare la monoxid de carbon şi sunt totodatăcarcinogene ale hidrocarburilor şi metalelor grele din fiasemenea, s-a constatat că fumatul de narghilea d

cromozomiale şi o incidenţă mai mare a bolilor gingiilor deţigări (13).

Sticks- provin din tutun uscat la soare şi sunt învelite î

Alte forme de consum mestecat sau prizat

reprezentate de:

– tutunul pentru mestecat (chewing tobacco-engl .). cadiferite forme cum sunt gutkha (tutun pentru mestecat

frunze de betel, catechu şi şofran), zarda (tutunamestecat cu diferite arome, culori şi parfum) pan ma

cur ăţ irea din ţ ilor. Tutunul pentru mestecat este o



1.4. Compoziţia tutunului. Rolul substanţelor consttutunului în organism

Dintre toate variantele de tutun consumabil enumeratenocive sunt produsele care se administrează prin aprinderea t fum de tutun. Dintre cei 4000 constituenţi toxici care se formtutunului - 50 sunt dovediţi cancerigeni.

Cele câteva mii de substanţe chimice conţinute în printre care monoxidul de carbon, acidul cianhidric, dovedite cancerigene precum: hidrocarburile arom

nitrosaminele, formaldehida, etc sunt principalii compuşi. originea unor patologii diverse (v. cap. 1.4)

Toate produsele din tutun conţin în mod constant şi ni

din frunzele de tutun - un lichid incolor, solubil în apă, uşor amucoase.

Aceasta este un drog psihoactiv care prin utilizarea redependen ţă puternică, la fel de puternică ca heroina sau cocaiadictive implică în special sistemele cerebrale de recompenmemoria. Nicotina este principalul vinovat de producereimplicit de greutăţile pe care le întâmpină cei ce vor să renudacă sunt decişi să o facă. Dependenţa nicotinică

psihointelectuală şi dezordinile psihice minore induse determdependenţă compulsivă fizică şi psihologică.

Dependen ţ a nicotinică Pe lângă efectele sale cardio-vasculare (fav

hipertensiunii arteriale şi are rol constrictiv asupra vascudetermină dependen ţă nicotinică deoarece, după ce se abso

alveolar, trece în circulaţia pulmonar ă, apoi în cea sistemicăfel la creier, căruia îi livrează doze mari de nicotină într-un mfumatului activ, această deplasare se produce în 10-15 secuinspir ării fumului. În cazul fumatului pasiv, viteza de circulamai redusă



Ea ader ă stereoselectiv de aceşti receptori colin(structurile cerebrale care au cel mai mare număr de astfelcortexul, talamusul si nucleul interpeduncular). S-a cons

receptori mai există şi în ganglionii nervoşi, medulosuprareneuromusculare. Receptorii pentru nicotină sunt nişte canaldin 5 subunităţi: 2 subunităţi α şi 3 subunităţi β. Receptorii αde fixarea propriu-zisă în timp ce receptorii β îndeplinesc alte

Toţi receptorii nicotinici sunt permeabili pentruActivarea acestor receptori se produce mai probabil prin fa

unor mediatori precum acetilcolina, noradrenalina, dopβ endorfina, acidul γ aminobutiric. Fiecare din aceşti mediaanumite efecte farmacologice ale nicotinei, astfel dopamina esenzaţia de plăcere şi de scăderea apetitului, noradrenalinscăderea apetitului, acetilcolina produce creşterea capglutamatul - creşterea capacităţii mnestice şi a celei de în

determină suprimarea apetitului iar β endorfina antreanxietăţii, un efect similar având şi acidul γ aminobutiric.

Nicotina induce şi eliberarea unor hormoni preccreştere, prolactină, vasopresină şi ACTH. Prin efectul de gdopamina intervine în declanşarea dependenţei, la rândudopamină este mărită prin efectul nicotinic direct sau indi

exces de glutamat). În favoarea capacităţii dopaminei de a detabagică, vin constatările privind alte dependenţe cum sunt alcool, care sunt la rândul lor puse pe seama eliber ării crescut

Consumul îndelungat de tutun determină în timpneuroadaptare cu creştere a toleranţei, ceea ce duce progresivcantităţi subliminale de dopamină, iar această eliberar

considerată responsabilă de declanşarea manifestărilor destarea de disconfort a pacientului denumită şi disreglare hedo

Cronicizarea obiceiului fumatului aduce după snumărului receptorilor colinergici din creier. Aceasta face care receptorii nu mai sunt stimulaţi de nicotină timp de



Sindromul de abstinen ţă la nicotină (sd. de sevraj nico

Dacă introducerea nicotinei în organism dezvoltă dep provoacă o serie de tulbur ări cunoscute sub denumirea de sin

de abstinenţă la nicotină. Sevrajul reprezintă procesul de renunţare progresivă

altă substanţă consumată în cantităţi extreme. Sevrajul ntotalitatea simptomelor care apar la oprirea bruscă a aportuluales în cazul utilizării timp îndelungat a acesteia, datorită facţionând la nivelul creierului, ca şi oricare alt drog, determi

fizică, cât şi psihică, iar oprirea bruscă a administr ării lui dmultiple, diferite de la caz la caz.

Nicotina produce modificări la nivelul creierului, ca bună dispoziţie, chiar plăcere – temporar. Cu timpul îobişnuieşte cu aceste stări, le asociază consumului şi începsursa de nicotină-pentru a le obţine, ceea ce duce la creşte

ţigarete şi la instalarea dependenţei de nicotină.

Cum putem recunoa şte dependen ţ a de nicotină ?

Iat ă câteva semnale:

– Fumatul primei ţigarete dimineaţa, în primele trezire.

–

Consumul a cel puţin 10-15 ţigarete pe zi. – Nevoia permanentă de nicotină când fumatuindividul nu are la îndemână un pachet de ţigări

– Imposibilitatea de a se abţine de la o ţigar ă more.

– Fumatul chiar şi atunci când subiectul este boln

Fumătorii care au renunţat recent la fumat au un risrecidivă, la scurt timp după renunţare (16), deşi reluarea fumşi la luni sau chiar ani de la oprirea lui. Date din literatur ă insuccesului la un an de zile de la renunţarea la fumat estesimilar ă cu cea a altor boli care creează dependenţă cronică,



– probleme de concentrare, – depresie, – insomnii,

– cefalee, – ameţeli (17).Această simptomatologie variază în funcţie de persoa

resimţind mai pregnant sevrajul decât alţii. Oricum, toate sunt trecătoare, atingând un maxim de intensitate în primele a diminua în următoarele 3-4 să ptămâni.

Pentru un fumător, simptomele de sevraj reprezintăcauzate de renunţarea la tutun şi trebuie avut în vedere perioadă dificilă, care poate necesita ajutor medical c psihologic.

Din acest motiv, în prezent, cea mai bună strategie de obîncurajatoare pe termen lung, recomandată de toate ghidu

fumătorilor, constă în combinarea terapiei medicamentoasecomportamentală în toată această perioadă.(18)

2. Patologia cauzată de tutun

Aproape că nu există aparat şi sistem al organismu

afectat de consumul de tutun. Cuantificarea efectelor no porneşte de la analiza compoziţiei chimice a acestuia..

În timpul fumatului au loc procese chimice de pirolizdistilare a tutunului. Toxicitatea fumului de tutun rezultă dincomponente, clasificate în 2 faze: o fază dispersantă şi reprezentată de particule aerosolizate. Compuşii cei mai tox

fazele volatile ale fumului de tutun.Faza dispersantă e compusă din vapori necondensanoxid de azot, chiar şi acid cianhidric. Faza dispersată e reprezvolatile şi de particule de dimensiune mică. Aceste dimensiunilor reduse au o stabilitate prelungită în aerul resp



Aparatul respiratorBronhopneumopatia cronică obstructivă Cancerul bronhopulmonar

Astmul bronşicInfecţii respiratorii frecventeBoli cardio-vasculareHipertensiunea arterială sistemică AterosclerozaArteriopatiile obliterante ale membrelor Anevrismele- arterialeCardiopatia ischemică cronică Accidente vasculare cerebraleTulbur ări de ritm cardiac (îndeosebi fibrilaţia ventricular ă)Moartea subită Stenoze de arter ă carotidă Trombangeita obliterantă Buerger Diverse forme de cancer:Cancerul pulmonar

Cancerul laringianCancerul de colonCancerul de pancreasCancerul de esofagCancerul gastricCancerul renalCancerul cavităţii bucale

Cancere din sfera genitală (prostată, penis, col uterin, sân)Alte boli pentru care fumatul e considerat factor de risc:Boala Alzheimer CataractaLeucemiaAnxietateaDiverse simptome psihice:

- tulbur ări depresive- modificări ale comportamentului şi dispoziţiei- tulbur ări de personalitate, de memorie- tulbur ări ale funcţiilor executorii- schizofrenie

Ulcerul peptic



Lichen planCariile dentareRolul fumatului asupra aspectelor estetice la fumători:

Melanoza gingivală (melanoza fumătorilor)Pierderea dinţilor Petele de tutun ale dintilor Calculii dentariHialitozaModificări salivare (creşterea secreţiei glandelor salivare şi leziuni degeneTulbur ări ale acuităţii olfactive şi gustative (reducerea capacităţii de a simPiele îmbătrânită cu riduri

Influenţe ale fumatului asupra vieţii sexuale:Bărbaţii:Scăderea libidoului şi potenţei sexualeInfertilitateReducerea numărului de spermatozoizi şi motilităţii acestoraFemei:Amenoree secundar ă

InfertilitateInstalarea precoce a menopauzeiInteracţiunea cu pilula contraceptivă Modificări asupra EEGAmplificarea frecvenţei EEGScăderea amplitudinii undelor betaScăderea frecvenţei spectrale pe EEG

Fumatul în timpul sarcinii:Încetinirea creşterii intrauterine Naşteri prematureGreutate mai mică la naştereSindromul mor ţii subite la copilCreşterea riscului de avorturi spontane şi de sângerareInfecţii intrauterineRuptur ă prematur ă de membraneConsecinţe ale fumatului matern asupra f ătului:Sindromul mor ţii subite a sugaruluiApneea obstructivă Malformaţii congenitale (cheiloschizis sau paloschizis)Creşteri de tensiune arterială la nou-născut



Consecin ţ e asupra aparatului respirator Acestea sunt reprezentate de bronhopneumopatia ob

(BPCO), astmul bronşic, infecţiile respiratorii şi cancerul bro Bronhopneumopatia obstructivă cronică este atribuit

cazuri fumatului. Mecanismele prin care tutunul acomponentelor aparatului respirator sunt multiple şi compfiind fundamentale: agresiunea oxidativă, inflamaţia şi celastazice, aceasta din urmă responsabilă de degradarea ţesucondiţiile unei diminuări a activităţii antiproteazice. În terme

agresiunea tabagică se exprimă prin hiperplazia glandelor mşi obstrucţia căilor respiratorii cu dopuri de mucus, reducerevibratili, modificări celulare cantitative şi de tip metapcantitativă a arterelor de calibru mic şi distrucţii alveolarecercul vicios intervine oxidul de carbon care poate agrava Bsa iritantă, în condiţiile în care pacienţii continuă să fumeze.(

Rela ţ ia dintre fumat şi astmul bron şic, multă vreme astăzi indubitabil dovedită de studii epidemiologice după cumşi o creştere a gravităţii suferinţei astmatice la fumători. Paduse în favoarea acestei relaţii se număr ă şi constatarea bronşice în cazul fumatului pasiv. De asemenea copiii nfumătoare prezintă un risc semnificativ crescut de apariţie

actualmente explicaţii ale modului în care tutunul induce asfundamentează pe modificări ale eliber ării de citokine dscăderea nivelului interleukinei 6 şi pe o creştere a celularităţ

Fumatul a fost corelat şi cu creşterea frecvenţei infeSusceptibilitatea crescută la infecţii respiratorii este explcomponentelor fumului de ţigar ă asupra epiteliului căilor res

modificări imunologice deopotrivă ale imunităţii mediate celufumatul activ cât şi cel pasiv sunt incriminate în creşterea riinfecţiilor respiratorii deopotrivă bacteriene şi virale. Argumau fost aduse chiar şi în legătur ă cu forme extrem de cunosrespiratorii precum pneumonia pneumococică sau gripa.



Cancerul brohopulmonar

Creşterea frecvenţei cancerului bronhopulmonar şi im prin acesta în paralel cu extensia fumatului a adus în discuţie

al fumului de tutun. Aceasta a atras şi explicaţii asucarcinogenezei.

S-a dovedit că numeroase componente ale fumului defect mutagen asupra ADN-ului şi s-a putut chiar demonstcancerele cu celule scuamoase şi modificări la nivelul genEfectul nociv al tutunului poate fi potenţat de anumite

substanţe minerale radioactive, nichelul, cromul sau de consideraţi protectori cum ar fi vitamina A, scăzută dupăcarenţele alimentare. Efectul carcinogenetic este cu atât numărul de ţigări fumate este mai ridicat şi durata consumare. Un alt factor de care depinde probabilistic apariţia caeste cel al tipului de ţigări fumate. Riscurile sunt mai mari în

ţigărilor f ăr ă filtru decât al celor cu filtru, ceea ce a şi detfabricării aproape în exclusivitate a ţigărilor cu filtru. Cele sunt cele de acetat de celuloza sau cele charcoal. Crearea filtventilare părea să aducă o diluare a fumului prin amestecoloană de aer. Dacă ideea părea susţinută de testările efectuafumat”, în fapt s-a văzut că degetele fumătorului oblitere

orificii, astfel că diluţia estimată a fumului nu se mai producereprezentat de cantitatea de gudron din fumul de ţigar ă.Socotim util să reamintim că prin gudron în

condensabil al fumului de ţigar ă, care se depozitează pe ftestat ţigările. Cu cât conţinutul în gudron este mai mcarcinogenetic creşte. Chiar şi tipul foiţei de ţigar ă sau ad

anume rol. Toate constatările mai sus menţionate trebuie pr prudenţă, deoarece masur ătorile f ăcute cu “maşina de fumatdiferite de concentraţiile unor biomarkeri ai nicotinei şi gudrogăsite la valori mai ridicate. Totuşi se poate afirma că testărilmaşină permit o anume predictibilitate a riscului de carcino



Consecin ţ e asupra aparatului digestiv Fumatul induce şi la nivelul aparatului digestiv o

precum refluxul gastroesofagian, cancerul esofagian, canc

gastroduodenal, cancerul colic.Asocierea etilo-tabagică prin solubilizarea de căt

carcinogeni din tutun potenţează riscul de cancer esofagiancancer laringian.

Consecin ţ e asupra aparatului cardiovascular

Acestea sunt numeroase, grave şi responsabile de consecutive acestor afecţiuni.

Sunt de menţionat suferinţele consecutive bolii cerebrovasculare, cele vasculare periferice şi moartea subită.

S-a constatat, de pildă, că angina pectorală este magreu de tratat la fumători.

Un alt exemplu este cel al riscului crescut de infemeile care fumează şi recurg simultan la contraceptive oraleRelaţia dintre fumat şi cu deosebire fumatul excesi

arteriopatiile periferice cu deosebire cea aterosclerotică estcunoscută. Riscul de tromboză, dar, mai ales, de eşectrombolitice a fost probat la pacienţii fumători la fel şi eşecul

by-pass-urilor la coronarienii fumători. (2)Având în vedere numărul şi amploarea efectelor gasupra aparatului cardiovascular s-a încercat elaborarea legătur ă cu mecanismele prin care se produc aceste suferincontroverse, anumite mecanisme au putut fi dovedite. Printrestresul hemodinamic, leziunile produse asupra endoteliului

gradului aterosclerozei prin conversia profilului lipidic înaterogenetic, hipercoagulare, tulbur ări de ritm cardiac, hipoxeMai trebuie menţionată şi asocierea de tip sinergic a

factori de risc cardiaci.



trombogenetic. Oxidul de carbon şi hidrogencianida din frafumului de ţigar ă determină în cele din urmă hipoxie tisular ă.

Aşa cum am ar ătat şi pentru relaţia cu aparatul

produce o detaşare a celulelor endoteliale din vasele mici sinleziune endotelială. Această leziune endotelială are ca şi cofuncţiei de relaxare a ţesutului endotelial, fiind stimulată vasendoteliu degradat al unui vas contractat trombocitele ader ăuşurinţă şi vor elibera substanţe care vor accentua vasoconstrleziunea endotelială sunt completate de o vasoplegie cons

oxidului de azot pe calea superoxid anionilor din fumul de ţigÎn esenţă, toate aceste fenomene duc la scăderea can

ajunge în ţesuturi, buna oxigenare fiind după cum se ştie u bază ale vindecării plăgilor. Tot prin hipoxie se preritropoiezei, creşterea agregării trombocitelor şi producţia dca şi consecinţă creşterea vâscozităţii sângelui, stare la r

determinantă de tromboză.În sinteză, putem spune că tutunul intervine asupra ţevindecare printr-un efect toxic direct şi prin alterarea calităMai sunt şi alţi factori incriminaţi precum inhibarea dezvocelule necesare iniţierii r ăspunsului inflamator de care depind

În anii din urmă s-a dovedit efectul nociv al fumulu

colagenului şi consecutiv degradării acestuia se produc aconjunctive pe care ar trebui să se fixeze celulele impvindecării.

Având în vedere efectul nociv al vasocostricţiei plăgilor s-a căutat a se evalua durata acestei vasoconstricţii înde ţigarete fumate pentru a se putea stabili o perioadă optim

la fumători înainte şi după intervenţia chirurgicală. S-a cosingur ă ţigaretă fumată menţine vasoconstricţia cutanată pân paralel cu o hipooxigenare a ţesutului celular subcutanat timpPrintr-un calcul simplu, s-a ajuns la concluzia că un fumătostă in hipoxie între 15-20 ore.



lambourilor TRAM de reconstrucţie postmastectomie. Refavorabile au fost înregistrate şi în cazul reconstrucţiilor pacestor complicaţii pe lângă durata mai mare a vindecării

estetic poate întârzia şi calendarul unor tratamente adjuvantechimioterapia. În cele din urmă s-a ajuns la concluzia ca acestor lambouri este mult mai laborioasă la fumători pen pediculului vascular al acestor lambouri presupune evitarvasculare asupra acestuia. (21)

Constatări privind efectul negativ al fumatului au fos

transferului liber de ţesuturi, a replantărilor de degete şi a greÎn contextul celor prezentate se pune problema p

tabagic pre şi post operator care să permită prevenirea mnocive prezentate. Deşi punctele de vedere sunt destul de majoritate a chirurgilor sunt de acord că 2-3 să ptămâni înainsă ptămâni după operaţie sunt absolut necesare. Fireşte dif

mari în cazul operaţiilor f ăcute de urgenţă unde perioadaabstinenţă nu există, şi faptul se reflectă în calitatea vindecări

Efectele asupra aparatului genital şi a reproducerii

Sunt de menţionat reducerea fertilităţii, avortul spon placentă, naşterea prematur ă, feţi cu greutatea scăzută l

prematur ă a membranelor. Copiii născuţi din mame care asarcinii sunt mai predispuşi la astm bronşic. În cadrul tumenstrual trebuie consemnată menopauza timpurie.

În fine, nu trebuie uitate riscurile hepatice şi vasculafemeile în vârstă de peste 35 de ani care consumă pilule contr

Alte afec ţ iuni datorate fumatului Sunt de menţionat diabetul zaharat noninsulino-depapariţia prematur ă a ridurilor, (15) modificarea metabolismunor medicamente, tulbur ări olfactive, osteoporoza. În legăturmă trebuie ar ătat că poate să survină atât la vârstnic dar şi



respiratorii şi a formelor grave de boală la copii mici au demal fumatului pasiv.

În momentul inhalării din ţigar ă sau alt produs de tu

din fumul aspirat r ămâne în plămânii fumătorului (curentul pr85% este eliminat la exterior (curentul secundar). Dacă aceştispaţiu în care există şi nefumători, ei vor inspira aerul dintr-o fum, în mod egal cu cei care fumează. Dacă expunereaîndelungată, cu timpul riscurile pentru sănătate ale nefumegaleze pe cele ale fumătorilor.(2)

Pe lângă durata şi timpul expunerii la fum de ţigarvolumul încă perii, modul în care este ventilată şi timpul patunci când se fumează. Pericolul se manifestă mai ales pentrdezvolta cancer pulmonar, deoarece, substanţele cancerigenedin spaţii închise şi nefumătorii le pot inhala cu uşurinţă. N poate spune şi despre nicotină S-a constatat că aceasta a

nefumătorilor în doar 1% din cantitatea destinată fumătorilor Anumiţi constituenţi cum ar fi amoniacul, formaldehise regăsesc în concentraţii mai mari în curentul secundconsecinţă un efect toxic mai puternic. (22)

3. Biomarkeri ai expunerii organismului la

Statusul de fumător poate fi confirmat prin decla pacient, ceea ce comportă un grad de subiectivism sau poacătre terapeut prin determinarea unor biomarkeri ai expunerAceştia sunt monoxidul de carbon din aerul expirat şi cotinin

nicotinei) (23).

Monoxidul de carbon (CO) poate fi monitorizat reprezintă un indicator cert al consumului de tutun. Conceorganismul unui fumător poate fi determinată dacă pacienanalizor al monoxidului de carbon. Unitatea de măsur ă a COde ppm (părţi per milion) parametru ce poate fi uşor conver



concentraţie de CO care atestă expunerea recentă la fum stabili adevărul la vizitele de monitorizare a sevrajului.

Timpul de înjumătăţire al monoxidului de carbon est

ore, iar la 1-2 zile de la ultima ţigar ă fumată, CO va atingeaerul expirat (24). Este de preferat să se măsoare CO după-adovedi un marker mai fidel al dependenţei de tutun (25).

Nicotina are un timp de înjumătăţire de aproximativconcentraţia de nicotină depinde de momentul din zi când a ţigar ă. (23,26).

Cotinina este principalul metabolit al nicotinei şiînjumătăţire de 15-20 de ore. Ea poate fi determinată din sâurină. O concentraţie a cotininei plasmatice < 15 ng/mdoveditoare a unui nivel de nefumător. Nivelul de cotinină jur de 200 ng/ml, dar poate să ajungă la valori de până la1000

Analiza a 13 trialuri în care s-a urmărit reducerea n

fumate pe zi, utilizând în majoritatea cazurilor terapia de suba observat că nivelul de monoxid de carbon şi cotinină ddiminuează propor ţional cu numărul de ţigări reduse/zi. pretează la o dublă judecată: reducerea fumatului nu secoerent pin CO şi cotinină, iar în cazul folosirii de subinterpretarea valorilor cotininei în procesul de monitori

fumatului este ambiguă, având în vedere aportul adiţional medicinal via substituenţii nicotinici.(27).

4. Beneficiile renunţării la fumat

Fumatul este cunoscut ca un fenomen cu impact nega

sănătăţii, fiind identificat ca cea mai importantă cauză prevenîn societatea noastr ă. Aceste aspecte au fost detaliate în capitoPatru dintre principalele cauze de deces d

cardiovasculare, cancerul (în special cel pulmonar), afecţiunilşi bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) sunt str



ameliorarea gustului şi a mirosului după 48 de ore, respectiv72 ore de la oprirea fumatului), există şi beneficii de denumer ăm în cele ce urmează:

Abandonarea fumatului şi riscul de cancer pulmona

Numeroase studii documentează reducerea riscului recancer pulmonar la exfumători comparativ cu cei care coRiscul relativ estimat variază în funcţie de perioada de abstde ani de fumat are o influenţă puternică asupra posibili

cancerului pulmonar. Riscul scade semnificativ abia după 5comparativ cu cei care continuă să fumeze, iar benefi propor ţional cu durata abstinenţei. Există studii de cohodesf ăşurate în Marea Britanie, SUA şi Japonia, care demonstriscului de mortalitate prin cancer pulmonar cu 80-90% la pabandonat fumatul timp de cel puţin 15 ani (30). De asemene

scăderea riscului pentru fiecare tip histologic de cancer pudovedind că rata de declin a riscului scade mai rapid pscuamos, carcinomul cu celule mici şi carcinomul cu celuladenocarcinomul şi carcinomul bronhoalveolar sunt mai purenunţarea la fumat (31).

Abandonarea fumatului şi riscul de cancer non pulmRelaţia dintre fumat şi apariţia de neoplasme cu diverdecât respiratorii, este deja cunoscută. Cancerele orale au ca ffumatul, identificându-se o relaţie de tip expunere-efect între consumată şi apariţia cancerului.(32). Riscul de cancer oral ani de la abandonarea fumatului, astfel că după 3-5 ani de a

reduce cu 50%, iar după 10 ani, riscul este egal cu cel al persfumat niciodată (33).Fumatul este de asemenea un factor de risc major şi i

cancerul esofagian, iar renunţarea la fumat reduce la jumătata cancerului esofagian după 5 ani de abstinenţă (34).



fumatului, riscul de apariţie a cancerului de col uterin scafemeile ce continuă să fumeze.

Abandonarea fumatului şi patologia cardio-vascularDupă renunţarea la fumat, are loc o scădere rapidă

coronariene, urmată apoi de o reducere mai lentă, gradu parcursul mai multor ani. (39). Fumatul influenţează şi efectuarea angioplastiei coronariene, Galan şi colaboratorii restenozare de 55% la fumători, comparativ cu 38% la cei

fumatul după efectuarea intervenţiei (40).O altă entitate patologică influenţată de fumat esteabdominale, care recunoaşte drept principală cauză aterosfumatul are un rol important în accelerarea procesului de analogie, numeroase studii au publicat o rată de deces prin ruaortic abdominal mai ridicată la fumători comparativ

Beneficiile renunţării la fumat în acest caz constau în reduce50% faţă de cei care continuă să fumeze, riscul de deceanevrism r ămânând totuşi mai crescut de două ori faţă de ceniciodată (30).

Fumatul este principalul factor de risc implicat în apobliterante periferice. Renunţarea la fumat reduce cu 58% r

claudicaţiei intermitente, care este simptomul caracteristic adebutând în timpul mersului, iar odată cu progresevidenţiindu-se şi în repaus.

Accidentele vasculare cerebrale Abandonarea fumatului reduce substanţial riscu

accidentelor vasculare cerebrale, riscul fiind egal cu cel al neani de abstinenţă (41).

Beneficiile abandonării fumatului pentru f ăt

Femeile care abandonează fumatul înainte de apari



dar având în vedere relaţia doză-r ăspuns dintre fumatul respiratorii, este de aşteptat că abandonarea fumatului de cătrexcesul de risc asupra copiilor în aceste cazuri (28).

Abandonarea fumatului şi patologia pulmonar ă non

Fumul de tutun stimulează secreţia bronşică de mucushiperplazia glandelor mucoase, inhibă mişcarea cililmacrofagelor alveolare, cu scăderea consecutivă a rezisfavorizează acumularea macrofagelor şi neutrofilelor în ju

distale, determină eliberarea de enzime proteolitice din macdin neutrofilele din căile aeriene mici şi din ţesutul ainactivează antiproteazele prezente în mod normal înstimulează receptorii de iritaţie din submucoasa bronhcreşterea reactivităţii bronşice şi induce transformarea metap bronşice (42). Ansamblul acestor modificări se regăseşte în c

bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPOC), fiind fumatul este cel mai important factor de risc pentru acerenunţarea la fumat reprezintă cea mai bună metodă de a pulmonar ă.

Principalii parametri urmăriţi în evaluarea efectabandonării fumatului asupra plămânului sunt: simptomele

emisie de spută, dispnee, wheezing), funcţia ventilatorie (maxim per secundă - VEMS), hiperreactivitatea bronşică şi isistemică (43).

Un studiu efectuat de Kanner şi colaboratorii pe urmăriţi timp de 5 ani după renunţarea la fumat evidenţiază scsimptomelor respiratorii cu >80% după 5 ani de abstinenţă

fumatului reduce sau normalizează rata de declin Hiperreactivitatea bronşică nu se ameliorează semnificativ, dla fumat se previne agravarea acesteia (46). Inflamaţia bronaspectele endoscopice (edem, eritem, secreţii mucoase) şi anlavaj bronşiolo-alveolar dispare după renunţarea la fumat în



5. Tipuri de intervenţii şi metode teraprenunţare la fumat

Programele de asistare a celor care vor să abandofundamentate astazi pe binomul consiliere cognitiv- compormedicamentoasă. Pe de altă parte, orice demers al personaluluasista fumătorii în acest scop va trebui să ţină cont de mo pentru a opri fumatul. Algoritmul de abordare va fi diferit lasă renunţe faţă de cei care nu doresc sau nu sunt hotărâţi pent

Mai mult, abordarea fiecărui pacient este diferită, în psihologic, de sex, vârstă, motivaţia de a fuma, numărul de renunţare la fumat şi r ăspunsurile la chestionarele standfumatului. O atenţie particular ă trebuie acordată consi pacienţilor internaţi, cu deosebire celor cu afecţiuni cofumatului.

În practică, există trei tipuri principale de intervenţii ma) Sfatul antifumat minimal: 3-5 minute (nivelul

medicina primar ă );Acesta reprezintă „o sumă de indica ţ ii verbale de a op

se pot ad ă uga informa ţ ii despre efectele d ă ună toare ale fu

orice doctor sau reprezentant de personal medical că ruia

pacient fumă tor”. Sfatul antifumat este una din cele mai medicale. Aplicat izolat are un randament redus: doar 1 dajung să renunţe la fumat. (48)

Dacă sfatul este dat unor fumători care deja sunt mot poate fi eficient cu adevărat. În măsura timpului alocat, se pîntr-o astfel de intervenţie scurtă dacă pacientul este motivat

trebui stimulat în acest sens şi totodată se pot sugera mici trula oprirea fumatului.Iată câteva motive serioase pentru a convinge pac

necunoştinţă de cauză (subestimarea riscurilor), vor să econovor ca şi copiii lor să le urmeze exemplul sau să fie obligaţi



- obişnuita şuetă cu prietenii din care ţigara era nelipsitimaginaţi situaţia în avans şi să pregătiţi un r ăspuns celor cafumaţi cu ei;- în caz de stress sau de situaţii conflictuale: încercaţi săcontrolaţi tensiunea nervoasă, ieşiţi afar ă, respiraţi profund,ascultaţi muzică, apelaţi la tehnici de relaxare;- asocierea fumatului cu consumul de alcool: este greu de cori cere o voinţă foarte mare şi în orice caz reducerea consu perioada renunţării la fumat;-

evenimente neaşteptate: deces, divor ţ, decepţii, faliment: adăugaţi o nouă problemă nenorocirilor proaspăt încercate;- după prânz, siesta, tabietul cafelei şi al ţigării de dupăsimplu: vă ridicaţi imediat de la masă, spălaţi vasele, vă s plecaţi pe terenul de sport; o altă atitudine uşor de adoptat - îo ciocolată, un suc de fructe, un ceai – alături de ele - ţigara n

de aceeasi preţuire;- factori deprimanţi: sportul, călătoriile, schimbările de look, fi de un real folos. Dacă nu, este nevoie de ajutor psihiatric, u- pofta inevitabilă de a fuma o ţigar ă: este nevoie de concentÎn cele câteva minute cât durează senzaţia imperioasă de a apa trage un fum, măcar încercaţi să rememoraţi motivele care

luaţi hotărârea de a renunţa la fumat şi distrageţi-vă singuri prin alte activităţi mărunte: o alergare, un telefon, prepar ăcoritoare etc.

Medicul se poate adresa fumătorului şi astfel:- pe măsur ă ce câştigaţi teren şi că pătaţi încredere în capacitade a vă autocontrola, încercaţi să vedeţi partea bună a noii

aprecieri pozitive;- în primul rând, veţi demonstra celor din jur şi dumneavostare să opriţi fumatul. Apoi hainele, părul, locuinţa nu vă vorde mirosul de fum de tutun. Nu va trebui să mai ieşiţi atensiuni prin obiceiul dumneavoastră într-un cerc de prieteni



În cursul unei astfel de întâlniri nu este timp pentrudiscuţie cu fumătorul despre necesitatea opririi fumatului. Dori, cei care vor renunţa, revin la cabinetul de consultaţii

ajutor medical, sau pur şi simplu, reuşesc să renunţe prin prop

b) Consilierea de specialitate (nivelul 2);

Ce presupune o astfel de consultaţie? Prin ce consultaţiile medicale obişnuite? Ce dificultăţi pot întâmpina pacienţii?

Curent se utilizează termenul de consiliere pentru îngrijire acordată pacienţilor cu tabagism cronic. Acordată înmixte de medici, asistente şi psihologi care au dobândit o predomeniu, consultaţia specializată presupune asistarea unui pa primit sfatul minimal antifumat şi se prezintă pentru a fi fumatul. Rolul central îi revine medicului, care are responsab

supravegherii terapiei farmacologice, în vreme ce asistencontribui la aspectele informaţionale (documentaţie, baze laborator) şi sf ătuire minimală, iar psihologul ajută prin asi psiho-comportamental.

Consultaţia va începe cu pregătirea pacientului. Ac partea medicului informaţii simple, pe înţelesul lui, despr

sevraj, graficul consultaţiilor de control pe toată durata tratade 1-3 să ptămâni (sd. abstinenţă) imediat după oprirea fuma pentru sănătate ale renunţării la fumat.

Se va stabili un scurt istoric al fumatului şi al anteced personale, se vor discuta tentativele anterioare de renuidentifica o motivaţie clar ă de a opri fumatul, după caresuccint pacientului metodele de sevraj cu avantajele şi corespunzătoare, alegându-se de comun acord soluţia cea mastadiilor schimbării în care se găseşte pacientul.

Stadiile schimbării . În momentul consultaţiei fumătîntr-una din etapele (50):



Consilierea antifumat trebuie să încline balan ţ a în fa

şi să ajute la gasirea unei strategii de sevraj.

– Preg ă tire-ac ţ iune: intenţionează să renunţe luna urm

încă un plan precis iar argumentele în favoarea renunţării le ccele împotriva renunţării;

Consilierea antifumat trebuie să ajute la elaborarea u

să stimuleze/precipite ac ţ iunea de sevraj. – Ac ţ iune-Men ţ inere: a renunţat la fumat, dar încă m

dificultăţi.

Consilierea antifumat trebuie să gestioneze şi sa prevÎn varianta optimă, strategia pentru oprirea fumatu

(recomandarea de renunţare la fumat) cu tratamente(Vareniclină, Bupropion, gumă, plasturi cu nicotinăcomportamentală. De asemenea, se vor dovedi utile pliante, dispoziţie de materiale scrise, broşuri, accesul la liniile tele

line sau simpla păstrare a unui contact telefonic cu pacimportant ca pacienţii aflaţi în această stare de schimbare psi poată vorbi cu medicul care îi urmăreşte).

Materialele ajutătoare scrise pentru renunţarea la fumaetc, îi pot permite unei persoane motivate să capete inform52) pentru a opri fumatul chiar şi f ăr ă ajutorul unui spec

antifumat. Ele sunt utile şi pentru că ajută medicul să ecTotuşi, acestea sunt o modalitate inferioar ă ca valoare sfatulude la un medic.

Foarte importantă este şi urmărirea în timp monitorizarea procesului de sevraj şi a efectelor secunfarmacologice. Statusul fumatului se urmăreşte la fiecare vizobiectivează prin determinarea concentraţiei monoxidului dexpirat. Dozarea cotininei în urină, sânge, salivă sau păr aducexpunerii organismului la tutun, mai puţin fidele însă în cazurmează cure cu substituenţi nicotinici.(v. cap.3) (27)

Dacă specialistul va abandona fumătorul după ce



anxiolitice, terapia comportamental ă , psihoterapia, metode

acupunctura, hipnoza, etc. În ultimii ani s-au înregistrat prodomeniu prin apariţia de medicaţie îmbunătăţită de tipul v

printr-o mai bună utilizare a medicaţiei existente: combinaţii din categoria substitutelor nicotinice, prelungirea utilizării necesar, sau folosirea lor ajutătoare în paralel cu reducerea nzilnice.

Redăm mai jos o scurtă trecere în revistă a medicame(16)

1.

Bupropion SR care se află în uz din 1997- acţionereceptorilor colinergici pentru nicotină. Bupopionul criteriile medicinei bazate pe evidenţe că un tratamabandonul fumatului, întrunind condiţiile de încadevidenţă A (16)

2. Guma cu nicotină, face parte din categoria terapi

nicotinică. Este un tratament de asemenea considenivelul de evidenţă A.(16)3. Inhalatorul cu nicotină, este un dispozitiv care perm

nicotină în orofaringe şi din această perspectivă nu pulmonar propriu-zis, absorbţia f ăcându-se în mucoEste considerată o medicaţie eficace, eficacitate susţin

evidenţă A.(16)4. Tableta sublinguală cu nicotină, este şi ea încadraeficace, dar nivelul de evidenţă este doar B. Posolofuncţie de gradul dependenţei. Astfel, pentru cei cu se recomandă tabletele de 2 mg, în timp ce pentru ridicată se recomandă tabletele de 4 mg.(16)

5. Spray-ul nazal cu nicotină este un tratament cu eficie prisma nivelului de evidenţă A.

6. Plasturele (patch-ul) cu nicotină este clasat şi el ca uncu nivel de evidenţă A. Eficacitatea sa este probatăfaptul că poate fi utilizat ca o terapie de lungă durată



Medicaţia de linia a doua care este acceptată de uneletabagic este reprezentată de clonidină si nortriptilină (52).

Clonidina este un medicament eficace în sevrajul fumat

folosit în acest scop sub supravegherea unui specialist. (NiDatele provin din analiza a 3 studii randomizate cu administrclonidină zilnic, transdermic sau oral şi au ar ătat dublarcomparativ cu placebo.(16)

Patru studii randomizate recomandă nortriptilina ca msevrajul tabagic, de administrat sub supraveghere medicală,

100 mg/zi. (Nivel de dovadă A) (16).

c) Consilierea de grup

Numeroase programe de sevraj tabagic au în vedere ssau de grup prin metode educaţionale, un acces mai bun psihologic. Au apărut linii telefonice de ajutor pro-a

posibilitatea asigur ării de sprijin psihologic pentru fumători îşi secundar ă de specialitate.La metodele de consiliere în grup nu se va apela de

când este greu de câştigat un auditoriu neavizat, nepregătit întâlnire, mai ales dacă nu a primit un minim de informaţiclipuri video, audio) în prealabil.

Concluzionând, putem afirma că se poate face renunţarea la fumat în mai multe moduri: individual, în grupspecializat, fiecare participant putând să-şi exprime dificultăînveţe câte ceva de la colegii de grup, sau în sesiuni să ptămantrenate pentru a ajuta fumătorii să renunţe (psihologi, asiste bine ca pacienţii sa fie abordaţi cât mai mult individual, întrdiscretă, în care aceştia să simtă apropierea şi înţelegerea poată împartaşi toate temerile şi preocupările relativ la stareaacest cadru psihologic creat, „bătălia este pe jumatate câştigat

Nu există remedii miracol sau minuni înfaptuite pcând vorbim de oprirea fumatului. Înr ădăcinat de ani buni î





Bibliografie

1. Coteanu I, Seche L- Dicţionarul Explicativ al Limbii Romane-Ed

Enciclopedic, Bucuresti, 1998.2. Trofor A., Mihaescu T.,Ghid practic de renunţare la fumat-pentru p2007, pg. 8-103. Augé, Gillon, Hollier-Larousse, Moreau, Ed.&1959-1964.4. Moimgeron M, Maurin M, Bondu B, Gatarg M, Lancina M.-HacEssentiel- Hachette 1992.5. Kaufman N., Yach D. – „Tobacco control – challenges and prospects Health Organization, 2000, vol. 78, (7), pg. 867.

6: Gilmore A., McKee M. – „ Tobacco control policies in the EuropeanMedicine, 2002, pg. 335-342.7: „Starea de Sănătate a Populaţiei din România”, Institutul Naţional d2001.8. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, et al: Actual causes of death in thJama 291:1238-245, 2004.9. P. Tonnesen, L. Carrozzi, K.O. Fagerstrom, et al. Smoking cessation in p

diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 10. Jennifer L Malson, Kri Kristi Sims, Ram Murty, Wallace B Pickwornicotine content of tobacco used in bidis and conventional cigarettes. Tob183 (Summer)11. A McNeill, R Bedi, S Islam, M N Alkhatib, R West. Levels of t products in the UK . Tobacco Control 2006;15:64-67; 12. Cristine D. Delnevo, PhD, MPH, Eric S. Pevzner, MPH, Michael B.

Charles W. Warren, PhD and John Slade, MD. Cigar Use in New Jerseyand Adults. American Journal of Public Health. June 2002, Vol 92, No. 6 13. Rashid Gatrad, Adam Gatrad and Aziz Sheikh. Hookah smoking.BMJ14. Neal L, Benowitz, Paul G, Brunetta-Smoking Hazard and Cessation-Textbook of Respiratory Medicine-Mason Broaddus Murray, Nadel, 200515. Fl.Mihălţan, Magdalena Ciobanu – Tabagismul. Consecinţe şi tra2001, Bucureşti16) Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Depe

Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health Public Health Service. May 2008.17) Tonnesen P et al : Smoking cessation in patients with respiratory disintegral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390-417.18) Nides M, Leischow S, Sarna L, Evans SE: Maximizing Smoking



25. Jimenez-Ruiz CA, Masa F, Miravitlles M, et al. Smoking charactattitudes and dependence between healthy smokers and smokers with CO1365–1370.26. Etter JF, Duc TV, Perneger TV. Saliva cotinine levels in smokers an

Epidem 2000; 151: 251–258.27. Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.10.1002/14651858.CD005231.pub2. 28. ***The Surgeon Generals Report on the Health Benefits of SmDepartment of Health and Human Services, Public-Health Service, CenteCenter for Chronic Diseases Prevention and Health Promovation, Of

Health, Rockville, Maryland1990; 29. J. Taylor Hays, Lowell C. Dale, Richard D. Hurt, Ivana T. Croghanrelated diseases, Why smoking cessation is still the best medicine, volPostgraduate Medicine 30. Doll R, Peto R - Mortality in relation to smoking: 20 years observdoctors, British Medical Journal, 2:1525-1536, Dec 25, 1976; 31. Higgins IT, Wynder EL - Reduction in risk of lung cancer am particular reference to histologic type, Cancer, 62 (11): 2397-2401, Dec 132. ***Reducing the Health Consequences of Smoking - 25 years of proGenerals Report, US Department of Health and Human Services, Public-for Diseases Control, Center for Chronic Diseases Prevention and Healton Smoking and Health, Rockville, Maryland1989;33. Iscovich J, Castelletto R, Esteve J, Munoz N - Tobacco smoking, occu bladder cancer in Argentina, International Journal of Cancer, 40 (6), 734-34. Carstensen JM, Pershagen G, ekland G: Mortality in relation to cigar

16 years observation of 25000 Swedish men, Juornal of Epidemiology a41 : 166-172, 1987;35. Mack TM, Yu MC, Hanisch R - Pancreas cancer and smoking beve past medical history, Journal of the National Cancer Institute 76(1), 49-6036. Cuzick J, Babiker AG - Pancreatic cancer, alcohol, diabetes meldisease, International Journal of Cancer 43(3), 415-421, 1989;37. Wynder EL, Goldsmith R - The epidemiology of bladder cancer. A se

(3), 1246-1268, 1977;38. Sasson IM, Haley MJ, Hoffmann D, Wynder EL, Hellberg D - Cneoplasia of the uterine cervix: smoke constituents in cervical mucus, NEJan 31, 1985;39. Goldberg R, Szklo M, Chandra V - The effect of cigarette smok

i f di l i f i i l f id i l

44 K RE C tt JE Willi DE B i t AS Eff t f d



44. Kanner RE, Connett JE, Williams DE, Buist AS - Effects of randomsmoking cessation intervention and changes in smoking habits on ressmokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung He1999;106:410–416;

45. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstructio1648;46. Lim TK, Taylor RG, Watson A, Joyce H, Pride NB. Changes in broncinhaled histamine over four years in middle aged male smokers and1988;43:599–60447. Skold CM, Hed J, Eklund A. Smoking cessation rapidly redu bronchoalveolar lavage fluid, while alveolar macrophage fluorescenc

1992;101:989–99548.Trofor A, Radu-Loghin C- Fumatul de la obicei la boal ă - 101 înEd.Tehnopress, Iaşi, 2004, p.188-89.49.Trofor A., Mihaescu T., Ghid practic de renunţare la fumat-pentru p2007, p.35-37. 50. Zwar N.Smoking cessation.What works? Australian Family PhysicJanuary/February 2008,p.10-15.51. West R. - „Ajutaţi-i pe pacienţii spitalizaţi să renunţe la fumat”, română, 2002, vol. 9, (2), pg.47-48.52. *** A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dep28, 2000-vol.283,nr.24, 3244-3254.53. Dean R Hess – The 19th Annual AARC New Horizont Sympozium:Based Respiratory Care Into Clinical Practice-Respiratory Caew, July 20054. Coleman T. – „Cessation interventions in routine health care”,BMJ, 13 March 2004, pg. 631-633.



ANEXE



ANEXE

ANEXA 1 FIŞA DE DETERMINARE A STATUSULUI F

DATE PERSONALE:

Nume şi prenume........................................................DatStare civilă......................Profesie............................Loc dAdresa.................................................................CNP.......

Telefon.........................................Medic de familie..........

ANTECEDENTE MEDICALE:..........................................................................................................................................................................................

STATUS FUMĂTOR:FUMAŢI?: DA/NU

DA (de cel puţin 6 luni) = FUMĂTOR - Număr pachete ani (nr. de ţigări/zi, nr. ani de fumat)- Consum actual (nr. ţigări/zi)-- Momentul primei ţigări a zilei-- Tentative de renunţare anterioară-

NU:1. Niciodată (<100 ţigări/100 g tutun în viaţă) = NEFU2. A renunţat (de cel puţin 6 luni) = FOST F

renunţării, nr. pachete an)

SUNTEŢI EXPUS LA FUMAT PASIV? în familie ___ la serviciu

ANEXA 2 TESTUL DE DEPENDENŢĂ NICOTINICĂ F



ANEXA 2 TESTUL DE DEPENDENŢĂ NICOTINICĂ F(varianta simplificată)

1. Cât de repede după ce vă treziţi fumaţi prima ţigar- sub 5 minute- 6-30 minute- 31- 60 minute- peste 60 de minute

2. Vi se pare dificil să vă abţineţi de la fumat în locurinterzis (de ex. biserică, cinematograf, tren, restaur- DA- NU

3. La care ţigară v-ar fi cel mai greu să renunţaţi?

- La prima ţigar ă de dimineaţă - La celelalte

4. Câte ţigări/ zi fumaţi?

- mai puţin de 10- 11-20- 21-30- peste 30

5. Fumaţi mai frecvent în primele ore după trezirzilei?

- DA- NU

ANEXA 3 Strategiile de interviu motivaţional



ANEXA 3 Strategiile de interviu motivaţional

Acestea recurg la tehnica de exprimare a empatiei

folosirea întrebărilor „deschis - închis” (“open-ecerceta:

- importanţa de a recurge la fumat sau alte produse ce c“Cât crede ţ i că este de important pentru dumneavoast

fumat?”

-

interesul şi beneficiile în ceea ce priveşte renunţarea la“Ce se întâmpl ă dacă vă l ă sa ţ i de fumat?”

ascultaţi, reflectaţi şi încercaţi să înţelegeţi:- reflectaţi cuvintele şi înţelesul lor “ Considera ţ i că fumatul vă ajut ă să vă men ţ ine ţ i greutat

- faceţi un rezumat

“ Până acum am auzit că fumatul este ceva ce vă face palt ă parte, prietenul dumneavoastr ă nu agreeaz ă faptul

îngrijorat că a ţ i putea dezvolta o boal ă serioasă ”

daţi dovadă de înţelegere şi compasiune“ Mul ţ i oameni î şi fac griji în privin ţ a fumatului”

sprijiniţi autonomia pacientului şi dreptul lui de arespinge schimbarea

“ Am în ţ eles că nu sunte ţ i preg ă tit să renun ţ a ţ i la fum

pentru a vă ajuta când ve ţ i fi preg ă tit”

stimulaţi dezacordul- scoateţi în lumină discordanţa între conduita pacient

priorităţile, valorile şi obiectivele pe care şi le-a exprim“ Am în ţ eles că sunte ţ i foarte devotat familiei. Cum cr

fumatul copiii?”

întăriţi şi susţineţi discuţia despre această schimbafumat precum şi vocabularul adecvat acestui tip de

- “ Deci, realiza ţ i că fumatul vă afecteaz ă respira ţ ia şi vă

exprimaţi-vă empatia



exprimaţi vă empatia“ Sunte ţ i îngrijorat de modul în care vă ve ţ i descurca cu simpto cereţi permisiunea de a oferi informaţii

-

“A ţ i dori să vă spunem câteva lucruri despre stratajuta să trece ţ i peste acest moment care vă îngrijorea

susţineţi pacientul să identifice şi să realizeze aceas- “ Deci, a ţ i fost aproape de reu şit ă ultima dat ă cân

renun ţ a ţ i la fumat ” oferiţi opţiuni pentru aceşti mici paşi până la aceas- “Suna ţ i la TEL. VERDE pentru sfaturi şi informa ţ ii’

- citiţi despre beneficiile şi strategiile renunţării la fuma- schimbaţi-vă obiceiurile legate de fumat (ex. nu fumaţ

Cereţi pacientului să vă împărtăşească ideile desprenunţare la fumat.

ANEXA 4



ANEXA 4

FIŞA DE CONSULTAŢIE INIŢIALĂ PENTRULA FUMAT

DATE PERSONALE:

Nume şi prenume...........................................................DaStare civilă......................Profesie...............................Loc dAdresa..................................................................CNP.......

Telefon................................Medic de familie....................ANTECEDENTE FIZIOLOGICE:

Data ultimei menstruaţii:....................................................Metoda contraceptivă..........................................................Sarcina1...................................Test sarcină (opţional)........

Ală ptare...............................................................................

ANTECEDENTE PATOLOGICE2:

BPOC AlcoolismAstm BulimieTuberculoză activă Anorexie nervoaTuberculoză în antecedente DepresiiHTA Ulcer Boală ischemică coronariană Diabet zaharatIschemie periferică HipercolesteroleAritmii Insuficienţa hepaAccident vascular cerebral Tumora SNCConvulsii în copilărie Traumatisme cra

MEDICAŢIE CONCOMITENTĂ3:............................................................................................

CONSUM DE CAFEA



............................................................................................

............................................................................................

CONSUM DE ALCOOL........................................................................................................................................................................................

ALTE ADDICŢII............................................................................................

............................................................................................EVALUAREA STATUSULUI DE FUMĂTOR:

Vârsta primei ţigări.............................................................Vârsta de la care fumează zilnic.........................................Consumul tabagic actual................nr. ţigări/zi.................m

Nr. pachete an...................................Scorul testului FagersExpunerea la fumat pasiv...................................................

MOTIVAŢIA RENUNŢĂRII LA FUMAT:

Boli curente........................................................................Teama de îmbolnăvire........................................................Presiune din partea anturajului/familiei..............................Financiare...........................................................................Altele...................................................................................

ANALIZA TENTATIVELOR ANTERIOARE DE RE

De câte ori a renunţat.............Durata maximă a abstinenţeMetodele folosite pentru renunţare.....................................Intensitatea sindromului de sevraj......................................Surplus ponderal dupa sevraj.........................Alte manifesMotivele reluării fumatului

DETERMINĂRI PARAMETRI DE URMĂRIRE:



TA....................Puls......................Greutate........................

CO în aer expirat........................Spirometrie (opţional).....Control cardiologic/EKG (opţional)...................................

RECOMANDĂRI TERAPEUTICE:

Terapie farmacologică........................................................

Terapie psihologică.............................................................Altele...................................................................................

PROGRAMARE VIZITA URMĂTOARE:........................................................................................................................................................................................

DATA SEMNĂ

ANEXA 5



FIŞA DE CONSULTAŢIE DE CONTROL

DATE PERSONALE:

Nume şi prenume...........................................................DaStare civilă.........................Profesie............................Loc dAdresa.........................................................................CNP


Data ultimei menstruaţii:....................................................

MEDICAŢ

IE CONCOMITENTĂ

1:....................................................................................................................................................................................................................................................................................

CONSUM DE CAFEA........................................................................................................................................................................................

CONSUM DE ALCOOL........................................................................................................................................................................................

ALTE ADICŢII........................................................................................................................................................................................

STATUS FUMAT PREZENT:



A urmat tratamentul corect?..........................Doza.............

Fumează la fel....................................................................A redus...............................................................................A renunţat................................................Data....................

EVALUAREA SIMPTOMELOR DE SEVRAJ/EFECADVERSE:

Greaţă Tulbur ări de comTulbur ări de somn Erupţii cutanateSenzaţie de foame Vertij Nervozitate ţiiConstipaţie Tulbur ări de conTranspiraţii Tulbur ări vizualCefalee ArtralgiiAnxietate MialgiiAlte efecte adverse.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DETERMINĂRI PARAMETRI:

TA...........................................Puls....................................GCO în aer expirat................................................................

RECOMANDĂRI TERAPEUTICE:

Terapie farmacologică........................................................Terapie psihologică.............................................................

ANEXA 6



FIŞA DE CONSULTAŢIE FINALĂ

DATE PERSONALE:

Nume şi prenume........................................................DataStare civilă..........................Profesie...........................Loc dAdresa........................................................................CNP.


Data ultimei menstruaţii:....................................................

MEDICAŢIE CONCOMITENTĂ1:....................................................................................................................................................................................................................................................................................

CONSUM DE CAFEA........................................................................................................................................................................................

CONSUM DE ALCOOL........................................................................................................................................................................................

ALTE ADDICŢII........................................................................................................................................................................................

EVALUAREA SIMPTOMELOR DE SEVRAJ/EFECTEL



Greaţă Tulbur ări de com

Tulbur ări de somn Erupţii cutanateSenzaţie de foame Vertij Nervozitate ţiiConstipaţie Tulbur ări de conTranspiraţii Tulbur ări vizualCefalee Artralgii

Anxietate MialgiiAlte efecte adverse.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DETERMINĂRI PARAMETRI:

TA...........................................Puls....................................GCO în aer expirat................................................................

ANALIZA ACTUALEI TENTATIVE DE RENUNŢA

A urmat tratamentul corect?..............Doza standard..........Doza ajustată.......................................................................A renunţat?..........................................................................Data renunţării............... La câte zile de la începerea tratamA continuat tratamentul după renunţare?............Doza.......Data încheierii tratamentului..........................................

Durata totală a tratamentului.........................................Durata tratamentului în doza standard..........................A redus?.............. La câte ţigări/zi?...................................Alte rezultate......................................................................

ANEXA 7



ALGORITM DE TERAPIE DE SUBSTITUŢIE N

PRINCIPU Nicotina se administrează în doze controlate, pentr

diminua în timp nevoia fizică. Receptorii nicotinici stimulaţnivel de dopamină ca şi în timpul fumatului. Receptorii blocaţi, ci prin doze reduse gradat, sunt ajutaţi să revină la o

număr caracteristice organismului în stare normală.CLASIFICAREA PACIENŢILOR :

TSN este o metodă în care componenta psiholog primordial, prin urmare pacienţii cărora li se adresează pot fcategorii:

1. Fumători care vor să reducă mai întâi numărul ţigăr2. Fumători care opresc complet fumatul.

1. Reducerea până la oprirea fumatului

Pasul 1. (cu o durată de 0-6 saptamani) - reducerea cu 50ţigări fumate. În acest scop, se utilizează guma cu nicotină dede câte ori apare nevoia de a fuma. Se ştie că fiecare fumă

obicei (stil) de a fuma. Pentru primul pas este bine sa fie idecare poate renunţa mai uşor şi să le înlocuiască cu guma ursfâr şitul acestei perioade să renunţe la cel puţin jumătate din ţ

Pasul 2. (durata se întinde între să ptămâna a 6-a – luna

reducerea numărului de ţigări înlocuindu-le şi pe cele reduseetapă cu guma medicamentoasă până la oprirea completă a fu

Pasul 3. (cu o durată între luna 6-a – luna a 9-a) prevede

ANEXA 8



INFORMAŢII DESPRE UTILIZAREA CLINICĂBUPROPIONULUI*2

Forma de prezentare Doze: 1 tabletă cu eliberare prelungităSe începe cu o tabletă o dată /zi, primele 3 zile, crescând laurmătoarele 4 zile, doză menţinută timp de 7-9 să ptămâni, câtSe recomandă un interval de cel puţin 8 ore între doze.Se evită administrarea celei de a doua tablete înainte de minimiza insomnia.Durata tratamentului: 7-9 să ptămâni (120 tablete)Contraindicaţii:

• hipersensibilitate la Bupropion• istoric sau prezenţa de convulsii• tumori ale sistemului nervos central• diagnostic de bulimie/ anorexie nervoasă • ciroză hepatică sever ă /insuficienţă hepatică • administrarea concomitentă de Bupropion ş

monoaminoxidază • istoric de boli bipolare, AVC (accident vascular cereb• sevraj la alcool sau benzodiazepine• sarcină • vârsta<18 ani

Factori de risc: Evaluarea raportului risc/beneficiu va fi aprecomanda Bupropion pacienţilor care prezintă şi factoconvulsii.Factorii care cresc riscul convulsiv:

• medicamente care scad pragul convulsiv: antidepreantimalarice, quinolone, sedative, antihistaminicsistemici, teofilină, tramadolum;

• abuz de alcool;• istoric de traumatism cranio-cerebral;

ANEXA 9

Ă



INFORMAŢII DESPRE UTILIZAREA CLINICĂVARENICLINEI

Doze: Iniţierea tratamentului are loc cu 7-10 zile înainte defumat. Se începe cu doza de 0,5 mg o dată/zi, timp de 3 zile, urmat zile, apoi 1 mg x 2/zi, timp de 3 luni.Vareniclina este aprobat ca tratament de întreţinere pe o perioNotă: pacientul trebuie instruit să renunţe la fumat începândajunge la o doză de 1 mg x2/zi.

Disponibilitate: Se eliberează doar cu prescripţie medicală.

Este bine de ştiut: Pacienţii pot tenta oprirea fumatului şi înde tratament.

Pentru a contracara greaţa se pot administra tablet

după mese.Pentru a reduce insomnia se prefer ă administrarea cele

la cină decât înainte de culcare.

Precauţii:

FDA a adăugat un avertisment în februarie 2008 cu privire la

Vareniclina pentru tratament. Mai exact s-au observat: depresie, tulbur ări de comportament, ideaţie suicidar ă, sinuciau fost raportate la pacienţi care încearcă să renunţe la fadministr ării Vareniclinei.De menţionat că renunţarea la fumat, cu sau f ăr ă tratament faasociată cu exacerbarea unor boli psihice preexistente (de eLa pacienţii cu antecedente de boli psihice trebuie luate măs pacienţii trebuie sf ătuiţi în consecinţă. Starea depresivă poatsevrajului la nicotină. La pacienţii care încearcă să renunraportată depresie care poate include rar ideaţie suicidar ă şi inFDA recomandă ca pacienţii să fie informaţi de către sistem



9 7 8 9 7 3 7 0 2 6 0 0 2

ISBN 973-702-600-4

Documents

Notiuni Generale Tabacologie Supliment GREFA