NOTA KESEPAHAMANRUMAH SAKIT SOLIMANDENGANPASIEN OBSTERTRI DAN
GINEKOLOGI YANG BERNAMA IBU ADETENTANGDUGAAN MALPRAKTIK TERHADAP
KASUS OBSTETRI GINEKOLOGI Pada hari Ini Kamis tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan Februari tahun dua ribulima belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:I. Andre, Manajemen Operasional Rumah Sakit
Soliman, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Soliman, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMAII. Ade Irma, dalam hal
ini bertindak sebagai diri pribadi, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUAPIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai
berikut:a. Nota kesepahaman ini dibuat berdasarkan kesepahaman
antara Direktur Rumah sakit RS Soliman, Manajemen Operasional Rumah
Sakit Soliman, Yasrin Febrian selaku kuasa hokum pasien, Ibu Ade
dan keluarga, dalam pertemuan meditasi penanganan perkara dugaan
malpraktik pada kamis tanggal 27 Februari 2015, bahwa tindakan
pemberian terapi yang mengakibatkan abortus, akan dibahas alam
tahap mediasi.b. Proses mediasi dilaksanakan sampai mencapai
pemahaman kesepakatanyangdapat diterima oleh PARA PIHAKSelanjutnya
dengan menngngat:1. Undang-undang 36/2009 Pasal 292. Undang-undang
nomor 30 Tahun 1991PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan
menandatangani Nota Kesepahaman tentang dugaan kasus malpraktik
terhadap pasien Obstetridan Ginekologi yang mana tertuang dalam
pasal-pasal sebagi berikut:
BAB IMAKSUD DAN TUJUANPASAL 1(1) Nota kesepahaman ini
diselenggarakan dengan maksud untuk meluruskan masalah dugaan
malpraktik.(2) Nota kesepahaman ini diselenggarakan dengan tujuan
untuk menindaklanjuti hasil dari dugaan malpraktik.BAB IIRUANG
LINGKUPPASAL 2Ruang lingkup Nota Kesepahaman ini meliputi:a.
Pemberian informasi dan dokumen yang terkait dengan dugaan
malpraktik dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA; di samping
informasi dan dokumen dimaksud dapat diperoleh pula oleh PIHAK
KEDUA dari sumber-sumber lain dan/atau pihak-pihakyang terkait atau
menjadi saksib. Penyelesaian dugaan malpraktik akan diproses
melalui upaya mediasi sesuai dengan undang-undang. BAB
IIIPELAKSANAANPASAL 3(1) PIHAK KEDUA memberikan informasi tentang
adanya dugaan malpraktik yang telah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA(2)
Informasi dari PIHAK KEDUA diberikan kepada PIHAK PERTAMA dalam
bentuk laporan tertulis yang dapat juga disertai dengan barang
bukti pendukungnya.(3) Laporan tertulis sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), paling sedikit memuat:a. Nama dan alamat pasienb. Waktu
dan tempat kejadianc. Nama dan alamat saksid. Uraian kejadian
PASAL 4(1) PIHAK PERTAMA memberikan jaminan kepada PIHAK KEDUA
dalam pelayanan kesehatan setelah kejadian sampai pasen benar-benar
pulih(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi check up kesehatan, pemeriksaan obstetri ginekologi,
pemeriksaan usg dan pemeriksaan laboratorium kepada PIHAK KEDUA(3)
PIHAK PERTAMA akan menanggung semua biaya yang dikeluarkan sesuai
jenis pemeriksaan PIHAK KEDUA dalam masa pemulihan diri sampai
benar-benar pulih
PASAL 5Guna memperlancar pelaksanaan mediasi sebagaimana
tercantum dalam Nota Kesepahaman ini, PARA PIHAK menunjuk pejabat
penghubung masing-masing, yaitu:a. PIHAK PERTAMA menunjuk Kepala
Bidang Hubungan Masyarakat;b. PIHAK KEDUA menunjuk Pengacara
sebagai kuasa hukum
BAB IVPEMBIAYAANPASAL 6Segala biaya yangtimbul berkaitan dengan
pelaksanaan Nota Kesepahaman ini dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA
BAB VJANGKA WAKTUPASAL 7(1) Nota Kesepahaman ini berlaku sejak
ditandatangani oleh PARA PIHAK sampai dengan PIHAK KEDUA pulih
total(2) Nota Kesepahaman ini dapat diperpanjang atas persetujuan
PARA PIHAK
BAB VIPENUTUPPASAL 8Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan
ditandatangani dengan itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab
pada tempat, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diawal
Nota Kesepahaman ini,dibuat rangka 2 (dua) masing-masing bermaterai
cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
PARA PIHAK, dan dipegang olah masing-masing pihak.
PIHAK PERTAMA
ANDRE MANAJER OPERASIONAL RS SOLIMANPIHAK KEDUA
ADE IRMA
