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Gualberto Buela Casal, Juan Carlos SierraNormas para la redaccin de casos clnicos

International Journal of Clinical and Health Psychology, vol. 2, nm. 3, febrero-marzo, 2002, pp. 525-532,Asociacin Espaola de Psicologa Conductual

Espaa

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International Journal of Clinical and HealthPsychology,ISSN (Versin impresa): [email protected] Espaola de Psicologa ConductualEspaa

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MONTERO Y LEN. Clasificacin de metodologas 525

RIPCS/IJCHP, Vol. 2, N 3

Normas para la redaccin de casos clnicos1

Gualberto Buela-Casal2 y Juan Carlos Sierra (Universidad deGranada, Espaa)

(Recibido 15 enero 2002 / Received 15 January 2002)(Aceptado 1 marzo 2002 / Accepted 1 March 2002)

RESUMEN. En este artculo se hace una propuesta de las normas que se pueden seguirpara la redaccin de un caso clnico dentro del contexto de la evaluacin y tratamientopsicolgico en el modelo cognitivo conductual. Se proponen doce apartados que per-miten una mejor descripcin y comprensin del caso: resumen, identificacin del pa-ciente, anlisis del motivo de la consulta, historia del problema, establecimiento de lasmetas del tratamiento, anlisis y descripcin de las conductas problema, estudio de losobjetivos teraputicos, seleccin del tratamiento ms adecuado, seleccin y aplicacinde las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados obtenidos en esta fase, apli-cacin del tratamiento, evaluacin de la eficacia del tratamiento, seguimiento y obser-vaciones de cualquier tipo que ayuden a la descripcin del caso.

PALABRAS CLAVE. Normas de redaccin de casos clnicos. Estudios de casos.

ABSTRACT. This article provides a possible set of norms to follow in order to presenta clinical case dealing with a psychological evaluation and treatment context within thecognitive behavioral model. The twelve provided areas allow for a better case descriptionand understanding: summary, patient identification, consultation motive analysis, problemhistory, treatment goal setting, analysis and description of the problem behavior, studyof the therapeutic objectives, selection of the most adequate treatment, selection andapplication of the evaluation techniques and analysis of the results obtained in this

1 Los autores agradecen los comentarios sobre este trabajo realizados por Paulo Machado, Oscar Gonalves,Marino Prez, Enrique Cervantes y Guilln Feixas que han contribuido de forma considerable a la mejorade la versin final de estas normas.

2 Correspondencia: Facultad de Psicologa. Universidad de Granada. 18071 Granada (Espaa). E-mail:[email protected]

Revista Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud/ ISSN 1576-7329International Journal of Clinical and Health Psychology 2002, Vol. 2, N 3, pp. 525-532

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phase, treatment application, evaluation of treatment effectiveness, follow-up, and anytype of observation that helps to describe the case.

KEYWORDS. Writing norms for clinical cases. Case studies.

RESUMO. Neste artigo apresenta-se uma proposta das normas que se podem seguirpara a redaco de um caso clnico dentro do contexto da avaliao e intervenopsicolgica, segundo o modelo cognitivo-comportamental. So propostas doze fasesque permitem uma melhor descrio e compreenso do caso: resumo, identificao dopaciente, anlise do motivo da consulta, histria do problema, estabelecimento dasmetas de tratamento, anlise e descrio dos comportamentos problema, estudo dosobjectivos teraputicos, seleco do tratamento mais adequado, seleco e aplicaodas tcnicas de avaliao e anlise dos resultados obtidos nesta fase, aplicao dotratamento, avaliao da eficcia do tratamento, seguimento e observaes de qualquertipo que ajudem descrio do caso.

PALAVRAS CHAVE. Normas de redaco de casos clnicos. Estudos de casos.

Introduccin

Los autores disponen habitualmente de una gran variedad de normas para la pu-blicacin de trabajos cientficos, bien sean investigaciones bsicas o aplicadas. Sinembargo, las normas convencionales no tienen en cuenta los casos clnicos. De hecho,los psiclogos clnicos que intentan publicar estudios de casos se encuentran con ladificultad aadida de lo que supone publicar en una revista cientfica con la ausenciade normas especficas para este tipo de publicaciones. Quiz esta sea una de las razonesque contribuya a que los psiclogos clnicos sean reticentes a publicar casos. Estemismo problema se encuentran los revisores de las revistas, quienes reciben unas nor-mas por parte de la direccin de la revista que difcilmente se pueden adaptar a laevaluacin de los casos clnicos o estudios de casos. Los estudios de casos son una delas metodologas utilizadas en la investigacin en Psicologa (vase Montero y Len,2002), y sin duda, una de las ms tiles desde el punto de vista aplicado, pues permiteque los clnicos puedan transmitir sus experiencias de una forma sistemtica, y queotros psiclogos puedan entenderlas y discutirlas, lo que sin duda contribuye al acer-camiento entre teora y prctica de la psicologa clnica. Los investigadores de la psi-cologa clnica necesitan conocer las experiencias de los psiclogos clnicos profesio-nales y estos necesitan las directrices de los investigadores para planificar su actividadprofesional y comunicarla en trminos estndares para que sea comprensible en lacomunidad profesional. La ausencia de unas normas especficas para la redaccin deestudios de casos quiz sea una de las causas que explican la mnima participacin depsiclogos clnicos profesionales en las publicaciones de estudios de casos. Otra raznimportante es la ausencia en muchas revistas de psicologa aplicada de una seccin deestudios de casos.

Este artculo pretende paliar las deficiencias comentadas anteriormente, para lo

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cual se ofrecen unas normas o directrices para la redaccin de los estudios de casos.Aunque las normas que se proponen se ajustan preferentemente al proceso que se sigueen las intervenciones psicolgicas en el modelo cognitivo conductual (Buela-Casal,Verdugo y Sierra, 1997; Godoy, 1996), en mayor o menor medida pueden ser tiles aotros modelos de intervencin psicolgica. Es evidente que no todos los casos clnicospueden ajustarse fielmente al esquema aqu propuesto; sin embargo, el hecho de seguirestas normas en la medida de lo posible sin duda contribuye a una mejor exposicin ycomprensin del caso.

Normas a seguir en la redaccin de los estudios de casos en psicologa clnica

A continuacin se hace una propuesta de los pasos que se deben seguir para laredaccin de los estudios de casos. Adems de una descripcin de cada fase se reco-mienda una bibliografa especfica que sirve de consulta o asesoramento para una mejoraplicacin de estas normas. La Tabla 1 muestra estas fases.

TABLA 1. Pasos a seguir en la redaccin de un caso clnico.______________________________________________________________________________

- Ttulo del caso- Psiclogo- Centro- Resumen- Identificacin del paciente- Anlisis del motivo de la consulta- Historia del problema- Anlisis y descripcin de las conductas problema- Establecimiento de las metas del tratamiento- Estudio de los objetivos teraputicos- Seleccin del tratamiento ms adecuado- Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y resultados obtenidos en

esta fase- Aplicacin del tratamiento- Evaluacin de la eficacia del tratamiento- Seguimiento: especificar si se realiz y en qu periodos- Observaciones______________________________________________________________________________

Resumen

De forma resumida se presenta el caso con los datos de la evaluacin, seleccindel tratamiento, tipo de tratamiento, nmero de sesiones, resultados obtenidos, segui-miento, etc. Este resumen debe tener entre 200-250 palabras. En el resumen es nece-sario adems hacer explcito que se trata de un estudio de caso segn la clasificacinpropuesta por Montero y Len (2002).



Identificacin del pacienteDebe indicarse la edad, sexo, estado civil, hijos, profesin, nivel de estudios, nivel

sociocultural/econmico, procedencia geogrfica, as como cualquier otro aspecto deinters que ayude a entender las caractersticas de la persona. Se puede incluir ademsun genograma de la familia en el que se indica con quien vive cada miembro, pues elcontexto interaccional o sociafectivo (familiar) en el que ocurre el problema puede sermuy relevante.

Anlisis del motivo de la consultaAqu se describe el problema que plantea el paciente y lo que interpreta el psic-

logo. En ocasiones el paciente no sabe muy bien cual es el problema. En esta fase serecoge informacin acerca de antecedentes relevantes del problema y sobre lasintomatologa descrita por el paciente a nivel cognitivo, fisiolgico y motor (para msinformacin vase Bruch y Meyer, 1996). No obstante, no slo hay que centrarse en elproblema, pues tambin es importante analizar la demanda del paciente y la resistenciaal cambio (Feixas, Snchez, Laso y Gmez-Jarabo, 2002).

Historia del problemaSe debe detallar el origen del problema, cuando se inici y en que circunstancias,

como evolucion y cuando y porqu comenz a ser desadaptativo para el paciente. Parauna mejor comprensin de la situacin tambin es importante la historia de la persona,pues algunos acontecimientos vividos, tales como situaciones familiares (divorcio,adopciones, emigracin, enfermedades, problemas anteriores y su tratamiento, abusos,etc.) pueden ayudar a comprender no slo el problema sino a la persona. La historia delproblema debe centrase ms en la situacin problemtica que en el problema concre-to. Es importante una descripcin amplia y global de toda la situacin, ya que es pocofrecuente que el problema sea muy especfico.

Anlisis y descripcin de las conductas problemaSe definen de forma operativa las conductas problema y las variables relaciona-

das: otras conductas, variables biolgicas, ambientales (fsicas y sociales). Adems,debe especificarse si se trata de eliminar o disminuir, implantar o incrementar una oms conductas (Buela-Casal et al., 1997).

Establecimiento de las metas del tratamientoSe trata de establecer metas clnicamente relevantes, que deben ser negociadas con

el paciente, teniendo en cuenta que se considera un comportamiento adaptativo y conlos propios planes, objetivos y proyectos vitales del paciente. Esto debe estar en fun-cin del ambiente en el que interacta el paciente, pues un comportamiento puede serms o menos adaptativo en funcin de cada sujeto y del ambiente en el que interacta(para ms informacin vase Godoy, 1996). Adems del nivel de adaptacin, debentenerse en cuenta los beneficios directos e indirectos que de alguna manera mantienendichas conductas y la necesidad de modificarlas.



Estudio de los objetivos teraputicosAqu hay que describir cuales son las conductas objeto de intervencin, diferen-

cindolas de las conductas meta (las que se pretenden cambiar, eliminar o implantar).Para alcanzar las metas de tratamiento es necesario intervenir sobre las conductasobjeto (Buela-Casal et al., 1997). Teniendo en cuenta que en la realidad no hay linealidaden la accin, se debera poder explicar las variables tanto a nivel de caractersticascomo de repertorios o condiciones, de manera que el objetivo teraputico, que en s esdifcil de establecer, pueda ser mejor especificado en funcin de criterios de logro enrelacin a lo que el paciente necesita, desea o puede. Esto plantea el principio derealidad, que por supuesto condiciona todo el mtodo de aplicacin e influye en el rigormetodolgico.

Seleccin de los tratamientos ms adecuadosEspecificar que tipo de tratamiento se considera ms adecuado para el caso en

concreto y en funcin de que se ha seleleccionado:- Estrategia de conducta clave. Se trata de intervenir sobre una conducta muy

relacionada con la conducta problema, y ello hasta tal punto que modifican-do la conducta clave se modifica la conducta problema (Buela-Casal et al.,1997). Puede ser til y preciso para cierto tipo de problemtica o cierto tipode intervencin. Su aplicacin depender de la situacin problemtica y delas condiciones individuales y particulares de cada caso.

- Seleccin del tratamiento ms eficaz para cada trastorno. Esto se estableceen funcin de estudios clnicos que siguen un protocolo estandarizado yriguroso de laboratorio que garantiza la validez interna.

- Seleccin del tratamiento ms efectivo para cada trastorno. Este puede es-tablecerse en funcin de juicio de expertos o bien por metaanlisis de pu-blicaciones sobre tratamientos psicolgicos. En estos se potencia la validezexterna pues se estudia la efectividad de las tcnicas en situaciones clnicashabituales y no de laboratorio. Para ms informacin sobre los dos anterio-res vase Bados, Garca y Fuste (2002), Beutler (1998), Echebura y Corral(2001), Fernndez-Hermida y Prez Alvarez (2001), Hamilton y Dobson(2001), Mndez (2001), y Prez Alvarez y Fernndez-Hermida (2001).

- Anlisis funcional. Anlisis de los factores causales: conductas, variablessociales, ambientales y orgnicas que tienen relacin y que por tanto soncausa y/o mantienen la conducta problema. El anlisis funcional debe serentendido aqu en su sentido ms amplio, dando incluso cabida a exposicio-nes narrativas sobre las cuales puede hacerse un anlisis funcional. No debelimitarse al modelo lineal del anlisis funcional, pues tambin puede con-siderarse un anlisis contingencial, en el que no slo influyen conductas,consecuencias, etc., sino tambin repertorios, competencias, etc., como con-dicin bsica para poder explicar las razones de los comportamientos.

- Modelo de seleccin diferencial del tratamiento psicolgico. Seleccionar eltratamiento ms adecuado en funcin de: a) las variables predeterminantes,stas se refieren a las variables relacionadas con el diagnstico y otras



variables (variables interpersonales, factores ambientales y las expectati-vas); b) el contexto del tratamiento; c) la relacin paciente-terapeuta; y d)la intervencin especfica (Beutler, 1989).

- Otros. Si la seleccin no se realiz en relacin a las estrategias anteriores,explicar en funcin de que se seleccion el tratamiento.

Explicar adems el motivo por el que se selecciona un determinado procedimiento:mejor conocimiento de la tcnica por el terapeuta, menor coste econmico y/o detiempo, se adapta mejor al tipo de paciente, etc. En esta fase tambin debe hacerseexplcito con quien se trabaj. Muchos problemas es mejor trabajarlos incluyendo lafamilia o la pareja en el tratamiento. A veces un tratamiento grupal puede ser el msconveniente, u otros, redes, comunidad, etc. En muchos casos es til trabajar con lasrelaciones para abordar sntomas individuales (vase por ejemplo Jones y Asen, 2000).

Es necesario aclarar que puede parecer una incongruencia el hecho de seleccionarprimero el tipo de tratamiento y luego las tcnicas de evaluacin. Sin embargo, esto escorrecto, pues distintos tipos de tratamiento predeterminan la evaluacin, por ejemplo,no es lo mismo disear y aplicar una autoobservacin con una finalidad de evaluacinpre-post de la conducta problema que una autoobservacin para planificar un anlisisfuncional.

Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados obte-nidos en esta fase

En funcin del tipo y caractersticas de paciente, del problema y del tipo deseleccin del tratamiento se seleccionan las tcnicas de evaluacin. Se exponen losresultados obtenidos y en funcin de ello se revisan las fases anteriores, pues podraocurrir que en funcin de la evaluacin se replantee la informacin en una o ms delas fases anteriores (para ms informacin vase Buela-Casal, Caballo y Sierra, 1996;Buela-Casal y Sierra, 1997, 2001; Jensen, 1996).

Aplicacin de los tratamientosExplicar en que consistan las sesiones, nmero de sesiones y su duracin (es

importante indicar si el nmero de sesiones aplicadas de una tcnica es suficiente paraalcanzar el umbral de eficacia de la tcnica), como se aplicaron, dificultades del segui-miento de la tcnica por el paciente, etc. Si se aplic ms de una tcnica explicar si seaplicaron secuencialmente o de forma combinada (para ms informacin vase Buela-Casal y Sierra, 2001; Labrador, Echebura y Becoa, 2000; Olivares y Mndez, 2001).

Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de los tratamientosAqu se deben utilizar dos criterios para ver si el tratamiento fue eficaz y/o efec-

tivo: a) las diferencias con respecto a la lnea base de las variables meta, y b) si sealcanzaron las metas de tratamiento y en caso negativo plantear posibles explicacionesy recomendaciones a seguir para alcanzarlas. Puede ser til incluir un cronograma deactuacin que explique las reas trabajadas, tcnicas empleadas y la secuencia de lassesiones de trabajo (vase Echebura y Corral, 2001; Goncalves, Machado, Sierra yBuela-Casal, 1996).



SeguimientoEspecificar si se ha realizado y en que periodos. En el caso de producirse cambios

en el seguimiento, tratar de explicar los motivos y dar recomendaciones de como pro-ceder. Se recomienda utilizar periodos de seguimiento de 3, 6, 9 12 meses. Es evi-dente que los tiempos de seguimiento deben adecuarse al problema.

ObservacionesCualquiera que considere importante el psiclogo, por ejemplo, si el seguimiento

de las pautas del programa de tratamiento por parte del paciente fue adecuado (Maciy Mndez, 1996). Tambin debe comentarse como evolucion el trastorno y el trata-miento con respecto a lo esperado en funcin de lo que se plantea en los estudiospublicados. Tambin es importante especificar si se realiz el consentimiento informa-do, es decir, si se le explic al paciente los efectos, ventajas e inconvenientes que tienela aplicacin del tratamiento seleccionado, las distintas opciones de tratamiento y si elpaciente acept este tipo de tratamiento y sus efectos.

NOTA. Los autores solicitan a los lectores cualquier tipo de comentario que contribuyaa la mejora de estas normas.

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