Normalt og osteoporotisk, Normalt og osteoporotisk, spongiøst benvev - mer enn 30% av spongiøst benvev - mer enn 30% av

benmassen er bortebenmassen er borte

Tegn på osteoporoseTegn på osteoporose Håndleddsbrudd (kvinner under 50 år), Håndleddsbrudd (kvinner under 50 år),

ryggvirvelbrudd, lårhalsbrudd (personer ryggvirvelbrudd, lårhalsbrudd (personer over 50 år) forårsaket av et fall fra stående over 50 år) forårsaket av et fall fra stående stilling.stilling.

Tap av kroppshøyde, økt krumming av Tap av kroppshøyde, økt krumming av ryggsøylen, smerter, pusteproblemer, ryggsøylen, smerter, pusteproblemer, fremskutt mage, urinlekkasje fremskutt mage, urinlekkasje (sammenrasningsbrudd i columna).(sammenrasningsbrudd i columna).

Benmasse brytes ned og bygges Benmasse brytes ned og bygges opp kontinuerligopp kontinuerlig

Det som til enhver tid « mangler » kalles Det som til enhver tid « mangler » kalles remodellerings-volum.remodellerings-volum.

For hver remodelleringssyklus kan netto For hver remodelleringssyklus kan netto benmasse minke og vi får benmangel – benmasse minke og vi får benmangel – osteopeni.osteopeni.

Øker jevnt frem Øker jevnt frem til fylte 25-35 år, til fylte 25-35 år, deretter synker deretter synker den.den.

Etterpå mister Etterpå mister man kalk, dette man kalk, dette er ikke synlig på er ikke synlig på knoklenes knoklenes tykkelse!tykkelse!

Benmassen/bentettheten Benmassen/bentettheten (innholdet av mineral per (innholdet av mineral per

volumenhet)volumenhet)

Benmassen/bentettheten (innholdet Benmassen/bentettheten (innholdet av mineralinnhold per volumenhet)av mineralinnhold per volumenhet) Er lavere for kvinner gjennom hele livet.Er lavere for kvinner gjennom hele livet. Reduseres hurtigere etter overgangsalderen (etter fylte Reduseres hurtigere etter overgangsalderen (etter fylte

50-55 år).50-55 år). Nærmer seg hurtigere et kritisk nivå for benbrudd Nærmer seg hurtigere et kritisk nivå for benbrudd

dersom du er kvinne.dersom du er kvinne.

KritisKritisk k

nivånivå

Frakturrisiko og -insidens øker Frakturrisiko og -insidens øker eksponensielt med avtagende eksponensielt med avtagende

benmasse og økende alderbenmasse og økende alder

Kritisk benmasse og Kritisk benmasse og alderalder

Måling av benmineraltetthet Måling av benmineraltetthet (BMD) ved hjelp av DXA (BMD) ved hjelp av DXA

(røntgenstråler) (røntgenstråler) Referanse (venstre) er en database med BMD hos Referanse (venstre) er en database med BMD hos

unge kvinner (T-score) eller alders-matchede unge kvinner (T-score) eller alders-matchede kontroller (Z-score).kontroller (Z-score).

Pasienten til høyre har redusert benmasse ned Pasienten til høyre har redusert benmasse ned mot nedre normalområdet. mot nedre normalområdet.

Definisjon på Definisjon på osteoporose osteoporose

(tre-delt)(tre-delt) Mellom 1xSD og Mellom 1xSD og

2,5xSD under 2,5xSD under maksimal benmasse maksimal benmasse hos unge kontroller hos unge kontroller = = osteopeni.osteopeni.

Mer enn 2,5xSD Mer enn 2,5xSD under maksimal under maksimal benmasse hos unge benmasse hos unge kontroller = kontroller = osteoporose.osteoporose.

Mer enn 2,5xSD Mer enn 2,5xSD under maksimal under maksimal benmasse hos unge benmasse hos unge kontroller + kontroller + spontanfraktur(er) spontanfraktur(er) = = etablert etablert osteoporose.osteoporose.

Hvem er utsatt for osteoporose?Hvem er utsatt for osteoporose? Kvinner som har tidlig menopause (< 45 år).Kvinner som har tidlig menopause (< 45 år). Kvinner som, har lidd av anorexia nervosa Kvinner som, har lidd av anorexia nervosa

(malabsorpsjon og amenore).(malabsorpsjon og amenore). Kvinner som har trent intensivt utholdenhetsidrett Kvinner som har trent intensivt utholdenhetsidrett

(amenore).(amenore). Kvinner og menn som allerede har fått brudd etter Kvinner og menn som allerede har fått brudd etter

moderat påkjenning.moderat påkjenning. Kvinner og menn som har mistet høyde eller fått økt Kvinner og menn som har mistet høyde eller fått økt

krumning av ryggraden.krumning av ryggraden. Pasienter som har vært behandlet med Pasienter som har vært behandlet med

kortikosteroider (eks. mot RA og asthma) over lengre kortikosteroider (eks. mot RA og asthma) over lengre tid.tid.

Personer som har stort forbruk av alkohol og tobakk.Personer som har stort forbruk av alkohol og tobakk.

Faktorer som innvirker på « peak bone Faktorer som innvirker på « peak bone mass »mass »

Fysisk aktivitet (« vekttrening » positivt, immobilitet Fysisk aktivitet (« vekttrening » positivt, immobilitet negativt, høy kroppsvekt positivt).negativt, høy kroppsvekt positivt).

Arv (noen har polymorfismer = « feil » i genet for kollagen Arv (noen har polymorfismer = « feil » i genet for kollagen eller D-vitamin-reseptoren).eller D-vitamin-reseptoren).

Hormoner (kjønnshormoner stimulerer; for mye Hormoner (kjønnshormoner stimulerer; for mye thyroideahormoner, kortisol, PTH hemmer; insulin thyroideahormoner, kortisol, PTH hemmer; insulin stimulerer).stimulerer).

Kalsium i riktige mengder stimulerer til høy benmasse før Kalsium i riktige mengder stimulerer til høy benmasse før fylte 25-35 år.fylte 25-35 år.

Eksempler på pasienter med Eksempler på pasienter med osteoporose (se vedlagte stensil)osteoporose (se vedlagte stensil)

Felles problemer er:Felles problemer er: Overgangsalder, ryggsmerter, redusert høyde, økt Overgangsalder, ryggsmerter, redusert høyde, økt

ryggkrumning, lårhalsbrudd, håndleddsbrudd.ryggkrumning, lårhalsbrudd, håndleddsbrudd.

Husk: vi kan per i dag ikke bygge opp nytt benvev, vi Husk: vi kan per i dag ikke bygge opp nytt benvev, vi kan bare gjenvinne tapt remodelleringsvolum. kan bare gjenvinne tapt remodelleringsvolum. Behandlingen av osteoporose i dag må derfor Behandlingen av osteoporose i dag må derfor baseres på:baseres på:

Forebygging.Forebygging. Tidlig screening av utsatte grupper.Tidlig screening av utsatte grupper. Behandling av sykdommer som sekundært kan gi Behandling av sykdommer som sekundært kan gi

osteoporose.osteoporose. Behandling/blokkering av selve den osteoporotiske Behandling/blokkering av selve den osteoporotiske

lidelsen.lidelsen.

Hvilke målinger kan indikere Hvilke målinger kan indikere at osteoporose er under at osteoporose er under

utvikling?utvikling? Redusert mineraltetthet i diverse knokler Redusert mineraltetthet i diverse knokler

(columnale vertebrae, collum femoris, radius, (columnale vertebrae, collum femoris, radius, ulna, calcaneus).ulna, calcaneus).

Redusert høyde, økt ryggkrumning, akutte Redusert høyde, økt ryggkrumning, akutte smerter i truncus.smerter i truncus.

Økt nivå av benresorpsjonsmarkører (PYR, Økt nivå av benresorpsjonsmarkører (PYR, DPYR, ICTP, NTX, CTX) i urin 25% over øvre DPYR, ICTP, NTX, CTX) i urin 25% over øvre normalgrense.normalgrense.

Økte serum nivåer av LH/FSH, PTH og Thyroxin, Økte serum nivåer av LH/FSH, PTH og Thyroxin, reduserte serumnivåer av østrogen, D-vitamin og reduserte serumnivåer av østrogen, D-vitamin og Ca.Ca.

Grunnlaget for forebygging og Grunnlaget for forebygging og behandling av osteoporosebehandling av osteoporose

1

2

3

Hva er korrekt Hva er korrekt fysisk aktivitet?fysisk aktivitet?

Dersom « peak bone Dersom « peak bone mass » er oppnådd – 200-mass » er oppnådd – 200-2000 µE (remodellering).2000 µE (remodellering).

Dersom « peak bone Dersom « peak bone mass » ikke er oppnådd – mass » ikke er oppnådd – 200-2000 µE (modellering 200-2000 µE (modellering = nydannelse).= nydannelse).

Terapi ved osteoporose - Terapi ved osteoporose - vektløfting og annen vektløfting og annen tyngre aktivitet, korte tyngre aktivitet, korte økter.økter.

Ikke bare løpe og Ikke bare løpe og svømme, også løfte, hoppe, svømme, også løfte, hoppe, dytte, rulle, dra etc.dytte, rulle, dra etc.

Diettære betraktninger for Diettære betraktninger for behandling av osteoporosebehandling av osteoporose

D-vitamin sammen med Kalsium (dvs. 400-D-vitamin sammen med Kalsium (dvs. 400-800 IE sammen med 1-1,5 g per dag. Ved 800 IE sammen med 1-1,5 g per dag. Ved nedsatt lever- eller nyrefunksjon kan man nedsatt lever- eller nyrefunksjon kan man bruke aktivt D-vitamin (25-OH-D3 eller bruke aktivt D-vitamin (25-OH-D3 eller calcitriol).calcitriol).

Proteinrik mat (essensielle aminosyrer). Proteinrik mat (essensielle aminosyrer). NB ikke for mye protein!NB ikke for mye protein!

C-vitamin (vanlig dosering).C-vitamin (vanlig dosering). Andre forhold - unngå høyt inntak av Andre forhold - unngå høyt inntak av

natrium, rikelig inntak av K-vitamin.natrium, rikelig inntak av K-vitamin.

Sammenhengen mellom lavt innak av Sammenhengen mellom lavt innak av D-vitamin og Kalsium sammen med D-vitamin og Kalsium sammen med

høyt salt- og proteininntak og høyt salt- og proteininntak og østrogenunderskuddøstrogenunderskudd

ØstrogenbehandlingØstrogenbehandling Reduserer risiko for brudd (rundt 50% Reduserer risiko for brudd (rundt 50%

reduksjon, benmassen øker med rundt 5-reduksjon, benmassen øker med rundt 5-12%).12%).

Eliminerer klimakterieplager som Eliminerer klimakterieplager som nattesvette, hetetokter, hodepine, tørr nattesvette, hetetokter, hodepine, tørr skjede, stressinkontinens.skjede, stressinkontinens.

Ulemper ved østrogenbehandlingen er Ulemper ved østrogenbehandlingen er ømme bryster og kvalme (forbigående), ømme bryster og kvalme (forbigående), månedlige blødninger.månedlige blødninger.

Fortsatt diskusjon om østrogenbehandling Fortsatt diskusjon om østrogenbehandling øker sjansen for cancer mammae og cancer øker sjansen for cancer mammae og cancer cervicis uteri.cervicis uteri.

En undersøkelse som sår tvil om østrogen En undersøkelse som sår tvil om østrogen er gnnstig mot hjerte- og karsydommer.er gnnstig mot hjerte- og karsydommer.

Andre medikamentelle Andre medikamentelle behandlingsformerbehandlingsformer

SERMer – spesifikke østrogen reseptor SERMer – spesifikke østrogen reseptor modulatorer (binder seg spesifkt til modulatorer (binder seg spesifkt til østrogenreseptorene i ben, se Evista).østrogenreseptorene i ben, se Evista).

Bisfosfonater – kunstig fremstilte pyrofosfater Bisfosfonater – kunstig fremstilte pyrofosfater som hindrer osteoklasten i å bryte ned ben (mulig som hindrer osteoklasten i å bryte ned ben (mulig problem er at de også hindrer nydannelse av ben, problem er at de også hindrer nydannelse av ben, samt hindrer fjerning av mikrofrakturer).samt hindrer fjerning av mikrofrakturer).

Calcitonin som nasal spray (hormon som Calcitonin som nasal spray (hormon som hindrer osteoklastens aktivitet) – ofte hindrer osteoklastens aktivitet) – ofte forbigående effektforbigående effekt

Intermitterende PTH, PGE2 og lavdose fluorid Intermitterende PTH, PGE2 og lavdose fluorid (anabole medikamenter som er under (anabole medikamenter som er under utprøvning).utprøvning).

BisfosfonateBisfosfonatenes struktur nes struktur og virkningog virkning

Effekten av østrogen og Effekten av østrogen og bisfosfonatbisfosfonat

Varigheten av effekten av bisfosfonat (og Varigheten av effekten av bisfosfonat (og østrogen)østrogen)

Å hindre fall/bruddÅ hindre fall/brudd Mobilitetsobservasjon -Trene for å styrke Mobilitetsobservasjon -Trene for å styrke

nevromuskulære overganger.nevromuskulære overganger.Propriosepsjonstrening.Propriosepsjonstrening. « Hjemmeinnredning » og valg av klær « Hjemmeinnredning » og valg av klær

(dvs. fokus på gulv, trapper, baderom, (dvs. fokus på gulv, trapper, baderom, belysning, kjøkken, bilen, lave hæler, belysning, kjøkken, bilen, lave hæler, brodder.brodder.

Ikke løft tunge gjenstander, ikke utfør brå Ikke løft tunge gjenstander, ikke utfør brå bevegelser, ikke host for kraftig (bruk bevegelser, ikke host for kraftig (bruk antiussiva).antiussiva).

Husk: Bengeometri bidrar også til Husk: Bengeometri bidrar også til benstyrken – kan måles ved hjelp benstyrken – kan måles ved hjelp

av ultralyd i calcaneusav ultralyd i calcaneus

Bedres av Bedres av fysisk fysisk aktivitet aktivitet alene og alene og anabole anabole medikamemedikamenternter

Biochemistry of Vitamin D3 –Brief Review

Vitamin D3 (cholecalciferol) is synthesized in the skin, with UV light, from 7-dehydrocholesterol

Vitamin D3 is hydroxylated twice – first in the liver, to 25-hydroxycholecalciferol, then in the kidney, to 1, 25-dihydroxycholecalciferol, the most potent form of Vitamin D

Vitamin D (cont’)

Primary role of Vitamin D– Increase calcium and phosphate

absorption from the intestines Other tissues that Vitamin D acts on

– Parathyroid glands– Bone, Kidneys– Skin, Brain, Pituitary– Lymphocytes,Tumors

Vitamin D DeficiencySecondary to

o Insufficient sun exposureo Malabsorption, Malnutritiono Liver diseaseo Renal disease, nephrotic syndromeo Anticonvulsants (generics Phenytoin,

Carbamazepine, Valproate, Phenobarbital) can inhibit hepatic hydroxylation of Vitamin D

Vitamin D Deficiency (cont’)

Vitamin D deficiency can causeo Osteoporosiso Osteomalacia

and Rickets

Vitamin D DeficiencyOsteomalacia & Rickets

Osteomalacia occurs in adults

Rickets occurs in children

Defective mineralization of the skeleton

Vitamin D DeficiencyOsteomalacia & Rickets (cont’)Secondary to many things, including

o Vitamin D deficiency as discussed above

o Dietary calcium deficiencyo Phosphorus deficiencyo Aluminum toxicityo Hypophosphatasiao Protein malnutrition

Osteomalacia & Rickets – Clinical Manifestations

Asymptomatic at onset

Muscle weakness, especially of pelvic girdle

Bone painAtraumatic fracturesX-rays assist in

diagnosis

Osteomalacia & Rickets - Diagnosis

Bone biopsy is diagnostic

Serum 25-hydroxychole-calciferol < 50nmol/L indicates Vitamin D deficiency

Osteomalacia & Rickets –Diagnosis

Other laboratory abnormalities may include o Hypocalcemiao Hypophosphatemiao Elevated serum alkaline

phosphatase

Vitamin D Deficiency – Treatment

50,000 IU of oral Vitamin D2, once or twice weekly for 6 – 12 months, followed by 1000 IU/day

Appropriate exposure to sunlightPhosphate and Calcium

replacement, if needed