04-02-2013

1

Normalitet & Psykiatri

Rod Moore, dr. odont.

AARHUS UNIVERSITET INSTITUT FOR ODONTOLOGI

Diskussion

• Hvad vil det sige at være normal?

http://www.youtube.com/watch?v=_XnZ2Y1laNY&NR=1 Normal?

Normalitet

• Statistisk (f.eks. hyppigst forekommende,

gennemsnitlig)

• Socialt/etnisk (f.eks. social norm)

• Sundt/sygt (f.eks. fysisk, psykisk)

• Etisk/moralsk (f.eks. dydigt)

Hvorfor studere abnormalitet?

• Komprimeret evne til kontakt/kommunikation

• Påvirker adfærd i stolen � smerte opfattelse

og samarbejde

• Psykofarmaka � mundtørhed, interaktioner

Sprogets betydning

• Ud fra et socialt perspektiv falder fx

mennesker med et andet sprog eller måde at

tale på udenfor ”normalen”

• Tænk på en behandling uden forståelig sprog!

• Ofte er der brug for tolke, og dette bliver mere

og mere almindeligt fx fremmede sprog, men

også ledsager til handikappede, demens, andre

psykiske syge

Råd til brug af tolk

• Tal i et simpelt, tydeligt sprog i korte sekvenser.

• Hav øjenkontakt, tal direkte til patienten i ”du-og-

jeg” og få svar på samme måde fra tolken.

• Tolken skal ikke overskygge; prøv at begrænse

tolkens mening i faglige vurdering/beslutning

• Lad være med at bruge ironi, humor, slang,

talemåder og fagterminologi.

• Omformuler hvis dit budskab ikke er forstået. Tjek med patienten � to-vejskommunikation

04-02-2013

2

Diskussion

• Hvilke psykisk syge patienter møder man

på klinikken?

• Hvilke patienter møder man hyppigst?

Psykisk sygdom langt hyppigere, end de fleste tror

• Mindst 200.000 danskere lider af depression

• Mindst 250.000 af alvorlig angst

• Mindst 200.000 af misbrug

• Mindst 60.000 af personlighedsforstyrrelser

• 50.000 af demens/Alzheimers (15% over 65år)

• 40.000 er ramt af svære psykoser

Af 5.5 millioner dansker (2011)

Hver anden dansk familie er i kontakt med behandlingssystemet ang. psykisk sygdomme

Diskussion

• Hvornår er man psykisk syg?

• Hvad er psykisk sygdom?

maladaptiv adfærd?

Hemmingsen et al., 2000

Kontinuitet fra psykisk normal til psykiatrisk handicap

Dynamisk forløb

• ”Psykiatriske sygdomme har dynamisk forløb”

• ”Der er ikke nogen klar sammenhæng mellem

den psykiatriske diagnose og den psykiatriske

patients funktionsniveau.”

(Hemmingsen et al., 2000)

Diagnostiske modeller

• Dimensionale modeller

(dimensionalitet, kontinuitet) –> grader af

symptomer

• Typologiske modeller

(kategorier) – ICD og DSM

2014 � ICD-11 og DSM-V vil flettes sammen

04-02-2013

3

Kategori Diagnosesystemer

• DSM-IV

• ICD-10

Psykotiske vs. Ikke psykotiske

Psykotiske vs. Ikke psykotiske

• Psykotiske = Virkelighedsopfattelsen er IKKE normal, og forstyrrelsen fører oftest til asocial adfærd, og er kraftigt invaliderende; Moderate til svære psykiske lidelser

• Ikke psykotiske = Virkelighedsopfattelsen er normal, og forstyrrelsen fører normalt ikke til asocial adfærd, men kan være kraftigt invaliderende; Lettere til moderate psykiske lidelser

Psykotiske lidelser

• Klassisk: Mistet virkelighedskontakt

• ”Psykosebegrebet er, hvor patienten har mistet evnen

til at vurdere (teste) virkelighedspræget af sine

oplevelser, følelser, forestillinger og adfærd”

(Hemmingsen et al., 2000)

– Skizofreni og lign. psykotiske sindslidelser

– Svære affektive tilstande (depression, bipolar)

– Misbrug (stoffer)

– Organiske lidelser (demens/Alzheimers)

Skizofreni (DSM-IV)

Karakteristiske symptomer:*Vrangforestillinger maladaptiv adfærd

*Hallucinationer (stemmer)*Uorganiseret tale *Egen logik *Meget uorganiseret eller katatonisk adfærd*Følelsesmæssigt flad

Et enkelt kriterium symptom er tilstrækkelig til

diagnosticering, hvis vrangforestillingerne er bizare el. hallucinationerne består af kommenterende eller samtalende stemmer

Social/erhvervsmæssig dysfunktion: Nedsættelse i et el. flere af daglige funktionsområder

http://www.youtube.com/watch?v=cszDmOZjXBI&NR=1

Skizofreni, det kliniske indtryk

• Patienten oplever verden på en forvrænget måde, dvs. oplever ting efter egen logik

• I kan ikke ændre på dette, kun forholde Jer til det..

– Sikre at patienten er under behandling / tager medicin– Antipsykotika � mundtørhed, hyposalivering

– Vær rolig ; fasthold samtalen om aktuelle fællesvirkelighed

– Gentag og opsummer verbal kontrakter ofte

– Fysisk kontakt kan være problematisk. Skal være en del af kontrakten, være klar og ikke være fikserende

• Patienten fremstår ofte sky og tilbagetrukket; tendens til angst. Det udfordrer den sociale kontekst

• Husk at patienten virkelig oplever det, der gives udtryk for. Det nytter ikke umiddelbart at ”tale til fornuft”

04-02-2013

4

Simpel skizofreni case

• Peter 50 år fra Viborg ind og ud af hospital sidste 13 år

• Genetisk prædisposition + traumatisk båd ulykke/dødsangst

• Forvrænget måde, dvs. oplever ting efter egen logik; livet foregår i en ”boble” eller ”osteklokke”

• Stemmer� angst og panik angst anfald

• Mange år med Zoloft som ikke virkede; nu Seroquel

• Per har først nu fået mulighed for ”et social liv” og starter på bare bund”; har været meget tilbagetrukken; tendens til angst. Det udfordrer meget at ”være patient” efter 33 år.

• Per lider også af svær odontofobi; enorm flov og dårlig samvittighed; kæresten ved ikke en gang om det.

• Skal undgå at provokere ”den store angst” under odontofobiterapi. Samtaler; korte seancer; overskuelige aftaler

Affektive tilstande (depression, humørsving)

Depression

• Moderat-svær depression kan være psykotiske

• Lettere-moderat depression er ikke psykotiske

Dystemi

• Lettere-moderat humørsving; ikke psykotiske

Depression (svære, kontrolleret type)

Følelsesmæssige symptomer

• Ked-af-det-hed, skyldfølelse, gråd labilitet,

angst.

• Humøret værst om morgenen; bedre i løbet af dagen.

• 92% mister interesse for tidligere interesser.

• 64% isolerer sig fra andre mennesker

• 2X oftere kvinder ( Seligman, Walker & Rosenhan, 2001)

Depression (svære, kontrolleret type)

Kognitive symptomer

Negative tanker om selv, andre og fremtid (håbløshed).

Har svært ved at motivere sig til at handle el. beslutte sig

Fysiske symptomer

Formindsket appetit, vægtændringer, søvn problemer, nedsat libido, hovedpine/ rygsmerter, hjerneskader

( Seligman, Walker & Rosenhan, 2001)

04-02-2013

5

Depression

Når du som tandlæge møder patienten med

svære depression (medicineret): Husk at..– sikre at patienten tager medicin; kontrol

– pga. nedsat lystfølelse, tomhedsfølelse og

ligegyldighed er svært at motivere/aftale med.

– smertetærsklen er påvirket negativt

– kun ældre psykofarmaka (MAO-hæm.) giver

interaktioner med bedøvelse

– mundtørhed ofte, afhængig af præparatet

Bipolar lidelse, det kliniske indtryk

• Vil ofte opleve patienten som enten helt ”nede” eller helt ”oppe”; (ikke altid diagnosticeret i de lettere tilstande)

• Husk at patienten er syg og har brug for hjælp.

• Patienten kan virke meget irriterende og appellerende

• Patienterne kan ofte sige og gøre ting, de fortryder bagefter, f.eks. vedrørende penge, åbenhed, sex. Vær opmærksom på egne grænser og patientens grænser

• Patienten er ofte kvik. Du kan ikke bare lige få patienten ”ned” ved at være rolig eller sige et eller andet. Du skal bevare roen og overblikket (ikke nemt).

• Man bør eventuelt vente med at lave visse behandlinger til der kommer en mere ”afdæmpet” periode (fx. MK kroner på det hele)

Bipolar lidelse, manisk perioden

Film: Mr. Jones, 1993

http://www.youtube.com/watch?v=oc7XozMbR9A

Pause

Ikke psykotiske lidelser• Virkelighedsopfattelsen er normal, og

forstyrrelsen fører normalt ikke til asocial adfærd, men kan være kraftigt invaliderende

• ”Lettere til moderate psykiske lidelser”

– Personlighedsforstyrrelser (inkl. BPD)

– ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

– Spiseforstyrrelser (bulimi, anorexi)

– Let til moderat depression eller humørsving

– Angsttilstande (general angst, panik, OCD, PTSD)

Personlighed

• ”Personligheden er et individuelt og kompliceret

mønster af grundlæggende og stabile

psykologiske egenskaber. Disse egenskaber ytrer

sig som individets typiske og vedvarende måde at

sanse, tænke, føle og handle på” (Hemmingsen et al., 2000)

04-02-2013

6

Normalitet og personlighed

• Der er tale om et kontinuum, hvor individer

kan være meget forskellige uden at de er

abnormale

Fx Rod Moore %

Åbenhed 89%

Samvittighedsfuldhed/pligt 64%

Udadvendthed 74%

Venlighed 73%

Nervøsitet 25%

Hemmingsen et al., 2000

Rod Moore

Personlighedsforstyrrelser

• Utilpassede, ufleksibelt adfærd

• Flere personlighedstræk forekommer og viserstabilt mønster af oplevelser og adfærd.

• Personen selv, personens nærmeste el samfundet lider

• Viser sig i barne- og ungdomsårene; dårlig sociale forhold

• Personlighedstrækkene er afvigende i aktuelle kultur (Hemmingsen et al., 2000)

Personlighedsforstyrrelser

• Excentrisk/alvorlig (paranoid, skizoid, skizotypal)

• Dramatisk/alvorlig (antisocial, histrionisk,

narcissistisk, ustabil)

• Ængstelig/mild (afhængig, undvigende,

tvangspræget)

Borderline personlighedsforstyrrelse

http://www.youtube.com/watch?v=eOphgCJX1FY BPD

”Borderline” på tandklinikken

• Patienterne har et meget dualistisk verdenssyn (enten godt eller ondt); betragter autoritet som fuldstændig og ”lovprise”, eller teste grænser, provokerer, anklager og måske truer

• Meget humørsvingende; fejltolker ofte sociale situationer; læser for meget ind eller overser helt tydelige tegn; kan vise paranoia

• Tendens til at føle sig ”forladt” og at være bange for dette. Så de skal føle sig velkomne.

• Meget forvirret om ”Hvem er jeg?”; kan være

selvskadende

04-02-2013

7

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity

Disorder)

Symptomerne inddeles i tre grupper:

• Uopmærksom; skifter meget hurtigt

• Hyperaktivt

• Impulsivt *ofte angst for tandbehandling

Vigtigt at tandbehandle i korte seancer (en time max)

ADHD ses hos 3-5% af alle børn 2-3% af voksne3-4 gge. hyppigere hos mænd

http://www.youtube.com/watch?v=SMikx-vjgKc ADHD

Affektive tilstande (depression, dystemi)Lettere-moderate depression = ikke psykotiske

Depressiv tilstand (DSM-IV)

A) Mindst 5 af følgende symptomer, over 2-uger; mindst én af symptomerne skal være nedtrykt humør, mangel på interesse eller tabt lystfølelse: (Symptomerne forekommer de fleste dage)1. Nedtrykt humør det meste af dagen2. Udpræget nedsat interesse i daglige aktiviteter 3. Signifikant utilsigtet vægttab eller –forøgelse (5% i én

måned), eller øget eller formindsket appetit4. Søvnproblemer (insomnia eller hypersomnia)5. Psykomotorisk agitation eller retardation

6. Træthed eller tab af energi de fleste dage7. Følelse af værdiløshed eller omfattende skyldfølelse8. Nedsat evne til at tænke, koncentrere, beslutte

9. Tilbagevendende tanker om død (ikke blot dødsfrygt), selvmordsforestillinger eller selvmordsforsøg

Depressiv tilstand (DSM-IV), fortsat

B) Symptomerne opfylder ikke kriterierne for

en blandet episode (bipolar)

C) Symptomerne medfører klinisk signifikant

”distress”, eller funktionsnedsættelsesocialt, arbejdsmæssigt eller andre vigtige områder

D) Symptomerne skyldes ikke misbrug/

medicinering eller medicinsk tilstand

E) Symptomerne kan ikke begrundes tab

Depression/Dystemi

• Når du møder patienten med udiagnostiserede

lettere depression/dystemi symptomer:

– Det er oftest en følge af stress/overbelastning

– Man kan ikke lave om på det.

– Vær rolig og rummelig.

– De kan være svære at motivere/aftale med.

– Smertetærsklen er påvirket negativt.

– Henvise til læge, hvis de erkender symptomerne og

de påvirker daglige funktioner

Ikke psykotiske (efter DSM-IV)

• Virkelighedsopfattelsen er normal, og forstyrrelsen fører normalt ikke til asocial adfærd, men kan være kraftigt invaliderende”

• ”Lettere til moderate psykiske lidelser”

– Personlighedsforstyrrelser (inkl. BPD)

– ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

– Lettere affektive tilstande (depression, dystemi)

– Spiseforstyrrelser (bulimi, anorexi)

– Angsttilstande (GAD, PD, SAD, OCD, PTSD)

04-02-2013

8

Bulimia nervosa

• Gentagne overspisning indenfor bestemt periode

• Kompensatorisk adfærd forekommer

Selvinduceret opkastning, misbrug af laksativer, vanddrivende midler, tarmrensninger, faste eller overdreven sportsudøvelse

• ovenpå i mindst 2 gange om ugen i 3 måneder

• Selvevaluering urimeligt påvirket af krop/ vægt

• Ofte sammen med anoreksi – vægt overfokus

Bulimia – kliniske billeder

Angst tilstande

• General angst (GAD)

• Panik angst (PD)

• Social angst (SAD)

• Obsessive Compulsive Disorder (OCD)

• Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)

• Fobi og angst

Kontinuumsforståelse af angst

• Adaptiv angst:

– En adaptiv angstreaktion advarer os om, at der er

(realistisk) fare på færde og gør kroppen klar til at

handle - kæmpe eller flygte.

• Patologisk angst:

– Ikke realistiske og overdrevne angstreaktioner, som hæmmer og indskrænker menneskers hverdag

Adaptiv angst Patologisk angst

http://www.youtube.com/watch?v=ABsdHUay6GA

Anxiety & The Limbic System

“Old brain and New brain”

(Cerebrum)

(Limbic System)

3.

4.

5.

2.

1.7.

6.

1.

2.

8.

04-02-2013

9

Angst tilstande

• General angst - angst og bekymring for mange ting

over lang tid; nervøs adfærd, meget animeret

• Panik angst – akutte episoder af angst, åbne

pladser, at bare gå ud af bopæl; kommer som ”lyn fra himlen”

Disse kan være sammenkørende med

depression/dystemi i mere el. mindre grad

Social Anxiety Disorder (SAD)

• frygt/undgåelse af sociale el. præstations-

situationer eller gennemførelse med høj angst

• Fx. At spise, drikke el. skrive offentligt; at tale

med myndigheder; at tale på scene; at deltage

i sociale arrangementer; at blive iagttaget på

arbejdspladsen; at bruge offentligt toilet, og at

være centrum for opmærksomhed.

• Almindelige somatiske klager: bæven, ryster,

rødme, sveder, stammen, maveoprør og

hjertebanken.

OCD

• Obsessiv-kompulsiv disorder – tvangstanker

Genetisk bestemt bl.a. og derfor er også lidt

mere sammenlignelig med psykose

Ligesom i filmene: ”As Good As It Gets”, ”Aviator”

http://www.youtube.com/watch?v=44DCWslbsNM&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=Rn1OYlYzgm8&NR=1 OCD kasuistik

Sæt god tid af til disse patienter!

Post-Traumatisk Stress Disorder

http://www.youtube.com/watch?v=1HrYDHnO6EM&feature=fvwrel PTSD

Genoplevelser af trauma: gentagne mareridt

Undgåelse af lignende situationer

Irritabilitet

Stof/alkohol misbrug

Aggressivitet

Ofte svær ved tandbehandling.. trigger

Normal?

http://www.youtube.com/watch?v=_XnZ2Y1laNY&NR=1 Normal?