Norma Tecnica de La Historia Clinica

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02

NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA

DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

Lima, 2005

2

NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA DE LOS

ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

NDICE Pg.

I. INTRODUCCIN 5 II. OBJETIVOS 6

III. BASE LEGAL 7

IV. MBITO DE APLICACIN 8

V. DEFINICIONES 8

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS 10

VI.1 ESTRUCTURA DE HISTORIA CLNICA 12 VI.2 PROCESOS DE ADMINISTRACIN Y GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA 31

TCNICO-ADMINISTRATIVO TCNICO-ASISTENCIAL

VII. RESPONSABILIDADES 39 VIII. DISPOSICIONES FINALES 39

IX. BIBLIOGRAFA 40

X. ANEXOS 41

3

NORMA TCNICA DE LA

HISTORIA CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

I. INTRODUCCIN

La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico, su correcta administracin y gestin contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atencin de los pacientes, as como tambin a optimizar la gestin de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, as como proporcionar informacin con fines de investigacin y docencia. Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez ms exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de salud).Ms an, si se tiene en cuenta la Ley N 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud. As mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente procesos de modernizacin que buscan dar mayor autonoma y lograr mayor eficiencia en los establecimientos de salud con una lgica gerencial, que permita lograr mejores resultados. Estos nuevos desarrollos obligan necesariamente a adecuar la normatividad institucional, de la cual el manejo de las Historias Clnicas no es ajeno. En tal sentido, la presente Norma Tcnica busca dar respuesta a estos nuevos desafos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la Historia Clnica.

II. OBJETIVOS 1. Establecer las normas y procedimientos para la administracin y gestin

de la Historia Clnica a nivel del sector salud. 2. Estandarizar el contenido bsico de la Historia Clnica para garantizar un

apropiado registro de la atencin de salud.

4

III. BASE LEGAL

1. Constitucin Poltica del Per. 2. Ley N 26842 - Ley General de Salud. 3. Ley N 27604, que modific la Ley N 26842 - Ley General de Salud,

respecto de la Obligacin de los Establecimientos de Salud a dar Atencin Mdica en casos de Emergencias y Partos.

4. Ley N 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

5. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud. 6. Ley N 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales 7. Decreto Legislativo N 559, que aprob la Ley de Trabajo Mdico. 8. Decreto Supremo N 023-87-SA, que aprob el Reglamento General de

Establecimientos de Salud del Sub Sector No Pblico. 9. Decreto Supremo N 005-90-SA, que aprob el Reglamento General de

Hospitales del Sector Salud. 10. Decreto Supremo N 014-2002-SA, que aprob el Reglamento de

Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. 11. Decreto Supremo N 016-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley

N 27604 (Atencin Mdica en caso de Emergencias y Partos). 12. Decreto Supremo 043-2003-PCM Texto nico Ordenado de la Ley N

27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica. 13. Lineamientos de Poltica del Sector Salud para el periodo 2002 2012 y

Principios Fundamentales para el Plan Estratgico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006.

14. Resolucin Ministerial N 155-2001-SA/DM, que aprob las Normas del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.

15. Resolucin Ministerial N 768-2001-SA/DM, que aprob el Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.

16. Resolucin Ministerial N 573-2003-SA/DM, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud.

17. Resolucin Ministerial N 235-2003-SA/DM, que aprob el Modelo General de los Reglamentos de Organizacin y Funciones de los Institutos Especializados.

18. Resolucin Ministerial N 616-2003-SA/DM, que aprob el Modelo de Reglamento de Organizacin y Funciones de los Hospitales.

19. Resolucin Ministerial N 729-2003 SA/DM, que aprueba el Documento La Salud Integral: Compromiso de Todos El Modelo de Atencin Integral de Salud

20. Resolucin Ministerial N 751-2003 SA/DM, que establece el Rgimen de elaboracin de Normas Tcnicas generadas por los rganos de Lnea del Ministerio de Salud

21. Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.

22. Resolucin Ministerial N 769-2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica Categoras de Establecimientos del Sector Salud.

23. Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per.

5

IV. MBITO DE APLICACIN

La presente Norma Tcnica es de aplicacin nacional en todos los establecimientos de salud del Sector Pblico y Privado.

V. DEFINICIONES

1. Acto Mdico: Es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin mdica. Ello comprende los actos de diagnstico, teraputica y pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de pacientes, as como los que se deriven directamente de stos. Los actos mdicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional mdico.

2. Atencin de Salud:

Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona, las cuales tienen como objetivo la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, que son efectuadas por el equipo de salud.

3. Comit de Historia Clnica:

El Comit de Historia Clnica es un Comit del Cuerpo Mdico de los Establecimientos de Salud del II y III nivel de atencin, y de las Direcciones Regionales de Salud en el caso de establecimientos de salud de primer nivel, teniendo la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la Historia Clnica as como el cumplimiento de todas las disposiciones incluidas en la presente norma.

4. Consentimiento Informado:

Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica, quirrgica o algn otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se excepta de consentimiento informado en caso de situacin de emergencia, segn Ley General de salud, artculos 4 y 40.

5. Egreso:

Es la salida del paciente del establecimiento de salud, dando fin a su hospitalizacin.

6. Establecimiento de Salud:

Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud, clasificada en una categora e implementada con recursos humanos, materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas, promocionales, recuperativas o de rehabilitacin tanto intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad.

6

7. Etapas de Vida: Para el I nivel de atencin, se tendr en cuenta las etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atencin Integral de Salud: etapa del nio, adolescente, adulto y adulto mayor, en caso de los establecimientos del MINSA; en los otros sub sectores, se adecuarn, segn la factibilidad de sus instituciones.

8. Historia Clnica:

Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente.

9. Carpeta Familiar

Es el conjunto de formatos que contiene la ficha familiar con los datos del jefe de familia y sus integrantes, condicin socio-econmica de la familia y la definicin de riesgos como grupo familiar, as como las historias clnicas individuales de los miembros integrantes de la familia con el enfoque de etapas de vida. Sern utilizadas en el I Nivel de Atencin en establecimientos de salud con poblacin asignada.

10. Historia Clnica Transente

Es la Historia Clnica Individual utilizada en el I nivel de atencin en establecimientos de salud con poblacin asignada, cuando el paciente no pertenece a esta poblacin y acude en forma transitoria al mismo.

11. Hoja de Autorizacin de Ingreso:

Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la hospitalizacin y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o teraputicas que los profesionales de la salud consideren oportunas y que no precisen de una hoja de consentimiento informado.

12. Hoja de Retiro Voluntario:

Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo su derecho deja constancia de su decisin de abandonar el establecimiento donde permaneci hospitalizado, o en observacin para el caso de emergencias, en contra la opinin mdica, asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que de tal decisin pudieran derivarse, en caso que est en peligro la vida, se deber comunicar a la autoridad judicial competente, para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente. (Conforme a lo sealado en el artculo 4 de la Ley General de Salud)

13. Indice de Pacientes:

Es un registro permanente ordenado en forma alfabtica, que identifica a todas las personas, que han sido atendidas en el establecimiento de salud y las relaciona con su historia clnica.

14. Mdico Tratante:

Es el mdico que toma bajo su responsabilidad la atencin de un paciente.

7

15. Mtodos de Archivo de la Historia Clnica: Son las formas de organizar las Historias Clnicas en el Archivo Clnico. En el primer nivel de atencin, en el caso de establecimientos con poblacin asignada, las carpetas familiares se ordenarn en sectores, los que sern definidos por el propio establecimiento de salud.

15.1 Mtodo Convencional:

Es un mtodo a travs del cual las Historias Clnicas o carpetas familiares se archivan en estricto orden numrico ascendente, siguiendo una secuencia consecutiva segn el orden de inscripcin. Es til en archivos clnicos con un volumen inferior a 10,000 historias.

15.2 Mtodo Dgito Terminal:

Es un mtodo rpido, seguro y preciso de archivar las Historias Clnicas o carpetas familiares, basado en un principio matemtico que asegura una distribucin igual, entre 100 secciones.

15.2.1 Mtodo Dgito Terminal Simple:

Es una modalidad del mtodo de archivo dgito terminal en el cual el archivo se divide en 100 secciones que comienza del 00 al 99 y las historias se archivan en la seccin correspondiente a los dos ltimos dgitos del nmero y en orden consecutivo. Es aplicable en archivos cuyo volumen de historias es mayor de 10,000 y menor de 100,000.

15.2.2 Mtodo Dgito Terminal Compuesto:

Es un mtodo ms complejo. Permite archivar las historias de manera ms rpida, segura y precisa. Se divide al Archivo inicialmente en 100 secciones (00 99), cada una de las cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones. Para archivar una historia clnica se toma como primer elemento los dos ltimos nmeros, los cuales constituyen su seccin; luego se toman los dos nmeros centrales y se ubica la divisin dentro de la seccin correspondiente. Los dos primeros nmeros sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la divisin respectiva. Es aplicable en archivos cuyo volumen es mayor de 100, 000 historias.

16. Paciente

Es toda persona sana o enferma que recibe una atencin de salud.

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

1. Los establecimientos de salud, implementarn la norma de Historia Clnica bajo responsabilidad de los directores o jefes correspondientes.

2. Todo acto mdico brindado a los usuarios en los establecimientos ser

registrado en la Historia Clnica, que constituye el registro primario de cada atencin.

8

3. Las Historias Clnicas debern estar accesibles al personal autorizado durante el horario de atencin del establecimiento.

4. Las Historias Clnicas que se aperturen para registrar las atenciones en

consulta externa y hospitalizacin sern documentos individuales y nicos para cada usuario.

5. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clnica,

incluida la epicrisis, cuando el usuario o su representante legal lo soliciten, en cuyo caso el costo ser asumido por el interesado.

6. Para la elaboracin de la Historia Clnica, se deber tener en cuenta el

nivel de atencin y el tipo de prestacin:

En el I nivel de atencin, en los establecimientos de salud con poblacin asignada, se utilizar la Carpeta Familiar y los formatos segn etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atencin Integral: Nio, adolescente, adulto y adulto mayor.

En el I nivel de atencin, en los establecimientos de salud que no tienen poblacin asignada, se utilizarn los formatos relacionados a la prestacin en consulta ambulatoria, emergencia y para el caso de internamiento se utilizarn los formatos de hospitalizacin segn corresponda.

En el II y el III nivel de atencin se utilizarn los formatos relacionados a la prestacin en consulta ambulatoria, emergencia y hospitalizacin.

FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA SEGN NIVELES DE ATENCIN

Niveles de Atencin

Formatos

Etapas de Vida

Tipo de Prestacin

Primer Nivel:

Consulta Externa Consulta

Externa Hospitalizacin Emergencia

Nio Adolescente Adulto Adulto Mayor

I 1 x x x X

I 2 x x x x x

I 3 x x x x x

I 4 x x x x x x

Segundo Nivel:

II 1 x x x

II 2

x x x

Tercer Nivel:

III 1

x x x

III 2

x x x

9

VI.1 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA.

VI.1.1 ESTRUCTURA BSICA:

1. Identificacin del paciente 2. Registro de la Atencin de Salud. 3. Informacin complementaria.

1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Es la seccin o parte de la Historia Clnica que contiene los datos de identificacin del paciente, incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de Salud.

2. REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD

En esta seccin se encuentra el registro de la atencin de salud que se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la informacin de la atencin segn naturaleza del servicio que presta.

3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA Corresponde a la seccin de informacin complementaria los resultados de exmenes auxiliares, as como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atencin, tales como el consentimiento informado, documentos de referencia y contrarreferencia, documentacin de seguros, y otros que se considere pertinente.

VI.1.2 FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA

El contenido mnimo de variables que deben estar incluidas en cada formato se especifica a continuacin, adicionalmente las Direcciones Regionales de Salud pueden incluir otras variables, dependiendo de la realidad local y de sus necesidades. Cada Regin de Salud estandarizar los formatos a ser utilizados en los establecimientos del mbito de su jurisdiccin, ajustando a sus requerimientos la diagramacin y diseo de los mismos. VI.1.2.1 Formatos Bsicos:

1. Formatos en Consulta Externa 2. Formatos en Emergencia 3. Formatos en Hospitalizacin 4. Ficha Familiar 1. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA:

La elaboracin de la Historia Clnica de la consulta externa ser diferenciada segn el nivel de atencin. Deber reunir todos los datos relacionados a la atencin mdica del paciente, los hechos que justifican el

10

tratamiento anotado en orden cronolgico as como los resultados finales. Las variaciones especficas del contenido de la Historia Clnica estn relacionadas con el tipo de atencin, segn el profesional que realiza la atencin, sea de medicina general o de atencin especializada. En los casos de atencin obsttrica se usar la Historia Clnica-Perinatal. Bsica FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN EL I NIVEL

DE ATENCIN

En la consulta externa, en el I Nivel de atencin, se utilizarn los formatos por etapas de vida para los establecimientos de salud que tengan poblacin asignada. En los establecimientos de salud que nicamente cuenten con tcnicos o auxiliares de enfermera, solo recogern la informacin en relacin a datos generales, antecedentes, seguimiento de riesgos, lista de problemas identificados y el plan de atencin integral correspondiente segn normatividad vigente, debiendo registrarse en los formatos por etapas de vida. Debe asimismo detallarse el nombre del personal que presta la atencin. FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo: Fecha N de Historia Clnica Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad,

fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, centro educativo, grupo sanguneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre, acompaante o cuidador.

Antecedentes personales: antecedentes perinatales, patolgicos, alimentacin.

Antecedentes familiares Esquema de vacunacin Vigilancia del crecimiento y desarrollo. Datos en el triaje: signos vitales, descarte de signos de

alarma. Anamnesis: motivo de consulta, forma de inicio, tiempo

de enfermedad. Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia. Evaluacin sobre la alimentacin actual. Examen fsico Diagnstico, incluyendo diagnstico nutricional

11

Tratamiento Exmenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de prxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la

atencin La evolucin, debe contener los siguientes puntos, que son los mismos para todos los formatos por etapas de vida: Fecha y hora Edad Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biolgicas Examen fsico Diagnstico Tratamiento Exmenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de prxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la

atencin Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo: Fecha N de Historia Clnica Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad,

fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, centro educativo, estado civil, ocupacin, grupo sanguneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre o acompaante o cuidador.

Antecedentes personales: perinatales, crecimiento, desarrollo, vacunas, patolgicos

Antecedentes familiares Antecedentes psicosociales Salud sexual y reproductiva Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biolgicas Examen fsico Diagnstico

12

Tratamiento Exmenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de prxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la

atencin Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral Hoja de seguimiento de factores de riesgo FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo: Fecha N de Historia Clnica Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI,

fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, estado civil, ocupacin u oficio, grupo sanguneo y factor Rh, nombre, DNI del acompaante.

Antecedentes personales Antecedentes familiares Alergia a medicamentos Sexualidad Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biolgicas Examen fsico Diagnstico Tratamiento Exmenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de prxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la

atencin Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral Hoja de seguimiento de factores de riesgo: diferenciada por sexo FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo:

13

Fecha N de Historia Clnica Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI,

fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, estado civil, ocupacin grupo sanguneo y factor Rh, nombre, edad , DNI y parentesco del familiar o cuidador responsable.

Antecedentes personales y familiares Alergia a medicamentos Valoracin geritrica: valoracin funcional, estado

cognitivo, estado afectivo, estado socio-familiar. Categoras del adulto mayor Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biolgicas Examen fsico Diagnstico Tratamiento Exmenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de prxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la

atencin Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral Hoja de seguimiento de factores de riesgo

FORMATO DE CONSULTA EXTERNA EN EL II Y III

NIVEL

El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo: Fecha y hora de la atencin Nmero de Historia Clnica Nombre y apellidos del paciente Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta, sntomas y signos principales, funciones biolgicas

Antecedentes: personales y familiares Examen Fsico: funciones vitales, examen general, examen regional

Diagnstico - Diagnstico motivo de consulta o de dao, para lo cual se utilizar el CIE-10.

- Dependiendo si se confirma el diagnstico, ser: Diagnstico presuntivo Diagnstico definitivo

- Diagnstico de discapacidad o estado funcional

14

- Otros diagnsticos, segn el caso lo requiera o corresponda:

Diagnstico de riesgo. Diagnstico nutricional Diagnstico de Salud Mental. Diagnstico de causa externa de

morbilidad Otros

Plan de Trabajo Exmenes de ayuda diagnstica Procedimientos especiales Interconsultas Referencia a otro establecimiento Tratamiento Fecha de la prxima cita Nombre y apellido, nmero de colegiatura, firma y sello

del Mdico Tratante o del Profesional que realiza la atencin

La evolucin, debe contener los siguientes puntos: Fecha y hora de la evolucin Sntomas y signos ms importantes. Diagnstico anterior Tratamiento recibido. Resultado del tratamiento. Evaluacin. Diagnstico y nuevo tratamiento. Prxima cita.

2. FORMATOS EN EMERGENCIA

Toda atencin de emergencia debe ser registrada en la Historia Clnica, siendo responsabilidad del mdico tratante, segn lo establecido en el Decreto Supremo N 016-2002/SA. El Contenido mnimo del formato de atencin es: Fecha y hora de atencin. Filiacin Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la

consulta Antecedentes Examen fsico Exmenes auxiliares Diagnstico presuntivo Plan de Trabajo Teraputica y seguimiento Firma, sello del mdico tratante Debe incluirse tambin: Hoja de consentimiento informado de ser el caso

15

Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser el caso

Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica

3. FORMATOS EN HOSPITALIZACIN En los establecimientos de salud del primer nivel de atencin que cuentan con servicios de internamiento, se utilizar la estructura del formato de hospitalizacin. ANAMNESIS En la anamnesis se consignan los siguientes datos: Fecha y hora de la atencin. Enfermedad actual: sntomas y signos principales, forma

de inicio, curso y relato de la enfermedad, funciones biolgicas

Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y patolgicos

Antecedentes familiares

EXAMEN CLNICO: Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia: Controles vitales Examen general: aspecto general, examen de piel y

faneras, tejido celular subcutneo, sistema linftico, aparato locomotor.

Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso.

Si por alguna razn se omite una parte del examen fsico, deber anotarse el motivo por el cual no se realiza.

DIAGNSTICO Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber

reflejar la condicin del paciente en el momento de la admisin

Diagnstico(s) definitivo(s). Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y

colegiatura.

TRATAMIENTO Fecha y hora Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados de

enfermera que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentacin, dosis, frecuencia y va de administracin.

Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura

16

PLAN DE TRABAJO Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa Pruebas especiales Interconsultas Procedimientos mdicos Procedimientos quirrgicos Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepcin del examen auxiliar, procedimiento o interconsulta.

EVOLUCIN La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deber contener como mnimo: Fecha y hora. Apreciacin subjetiva Apreciacin objetiva Verificacin del tratamiento y dieta Interpretacin y comentario Decisiones Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y

firma del mdico.

HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO Nombre del establecimiento Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,

nmero de Historia Clnica, Servicio, N cama Datos de identificacin de la persona legalmente

responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos, DNI

El texto deber expresar que el paciente o su representante legal autoriza la hospitalizacin o internamiento y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o teraputicas que se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito.

Firma del paciente o su representante legal, huella digital si fuera analfabeto y DNI.

Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico que indica el internamiento u hospitalizacin

EPICRISIS: Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida. Contiene la siguiente informacin: Fecha y hora de ingreso. Servicio. Nmero de cama. Diagnstico de ingreso.

17

Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los anlisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.

Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos realizados, con sus respectivos cdigos

Complicaciones Fecha del egreso, hora del egreso, estada total. Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta. Diagnstico de egreso: diagnstico principal y

secundarios con sus respectivos cdigos Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si

se realiz necropsia y causas de muerte. Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico

consignando el nmero de su colegiatura.

EPICRISIS MATERNO PERINATAL Contiene adems de los datos descritos en la epicrisis general anterior: Informacin sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal

si fuera el caso. 4. FICHA FAMILIAR

La primera hoja de la ficha familiar corresponde a la cartula de la carpeta familiar, esta contiene datos de identificacin del establecimiento, el N de ficha familiar y la direccin de la familia. El contenido mnimo de la ficha es el siguiente: Direccin Regional de Salud Red/Microrred de Salud Establecimiento de salud N de Ficha Familiar Direccin de la vivienda Calificacin para el Seguro Integral de Salud (MINSA) Tiempo que demora en llegar al establecimiento de

salud Idioma predominante Datos de las visitas domiciliarias: fecha, responsable

resultado Datos de los integrantes del hogar: nombre y apellido,

edad, sexo, grado de instruccin, ocupacin, seguro mdico, movimientos migratorios,

Familiograma Riesgos familiares Datos para la definicin de riesgo como grupo familiar Datos de vivienda y entorno Seguimiento de problemas identificados

18

VI.1.2.2 Formatos Especiales:

Representan el resto de formatos no consignados dentro de la categora de bsicos, como los de Identificacin/filiacin, solicitud de exmenes auxiliares, Interconsulta, anatoma patolgica, consentimiento informado, de referencia y de contrarreferencia, de Seguros: SIS y SOAT entre otros FORMATO DE IDENTIFICACIN/FILIACIN Se usa en el II y III Nivel de Atencin de salud. En el primer nivel los datos contenidos en este formato, se encuentran en la Ficha Familiar. El contenido mnimo es el siguiente: Nombre del establecimiento Cdigo del establecimiento (Si corresponde) Categora del establecimiento Nmero de Historia Clnica Nombres y apellidos del paciente Lugar de nacimiento. Fecha de nacimiento. Edad. Sexo. Domicilio actual. Domicilio de Procedencia. Telfono. Documento de identificacin (DNI, Carn de extranjera). N de seguro social, SIS, SOAT. Estado civil Grado de instruccin. Ocupacin. Religin. Nombre de la persona acompaante o responsable DNI de la persona acompaante o responsable Domicilio de la persona acompaante o responsable Parentesco de la persona acompaante o responsable Telfono de la persona acompaante o responsable

NOTAS DE ENFERMERA: Contiene: Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma

en que el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente.

Funciones vitales. Funciones biolgicas. Estado general. Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber

anotarse los sntomas significativos observados y el tratamiento realizado.

19

Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo requiera.

El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.

Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el nmero de su colegiatura y su firma

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX: Contiene: Nombre y apellido del paciente N de Historia Clnica Nombre del medicamento suministrado. Fecha de inicio y fecha en que se descontinu. Las horas diarias en que se administra. Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y

nmero de su colegiatura. GRFICA DE SIGNOS VITALES: Contiene: Nombres y apellidos del paciente Nmero de Historia Clnica Servicio y N de cama Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria

y presin arterial del paciente

HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO: Contiene: Nombres y apellidos del paciente Fecha Peso Registro de ingresos y egresos, segn turnos y el total del

da Nmero de cama Servicio Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y

nmero de su colegiatura

FORMATO DE INTERCONSULTA Es un formato que deber constar con dos secciones:

La solicitud de la Interconsulta Datos de Filiacin del paciente. Breve resumen de enfermedad actual y examen clnico. Motivo de la interconsulta. Diagnstico presuntivo. Fecha y hora de la solicitud. Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional

solicitante.

20

El informe de Interconsulta Descripcin de los hallazgos. Exmenes y/o procedimientos realizados. Diagnstico, pronstico, tratamiento y recomendaciones. Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del

profesional que realiza la atencin. Fecha y hora de la respuesta.

ORDEN DE INTERVENCIN QUIRRGICA Debe contener como mnimo: Identificacin del paciente (nombres y apellidos, nmero

de H. C., edad, sexo, Servicio, N cama) Diagnstico del paciente Procedimiento quirrgico Fecha de solicitud Fecha de programacin Nombres y apellidos del mdico cirujano Nombres y apellidos del 1er ayudante Grupo sanguneo Hemoglobina Tipo de anestesia prevista Firma y sello del mdico cirujano Firma y sello del jefe del servicio o del departamento

INFORME QUIRRGICO: Debe contener como mnimo: Identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero

de H. C., edad, sexo. Servicio, N cama. Tipo de anestesia empleada. Duracin. Fecha y hora de inicio y trmino. Operacin Programada y operacin efectuada. Diagnstico pre y post-operatorio. Hallazgos operatorios. Descripcin de la tcnica o procedimiento utilizado. Incidencias o complicaciones ocurridas durante la

intervencin quirrgica. Identificacin de cirujanos, anestesilogos, instrumentistas

y circulantes. Estado y destino del paciente al salir del quirfano. Indicacin de s se ha solicitado o no examen

anatomopatolgico y/o bacteriolgico del material extrado en la intervencin.

Nombre, firma, sello y colegiatura del mdico que realiza el informe.

FORMATOS DE ANESTESIA: Deber incluirse el resumen del reconocimiento pre- operatorio, as como las actuaciones que se produzcan antes,

21

durante y en el postoperatorio inmediato mientras est bajo responsabilidad del anestesilogo. Hoja de preanestesia, debe contener como mnimo: Datos de identificacin del paciente: nombre y apellidos,

nmero de H. C., edad, sexo, peso, servicio, N cama Antecedentes clnicos de inters para la administracin de

la anestesia. Resumen de la enfermedad actual asociada, tratamiento

actual y otros datos que pudieran influir en la eleccin de la anestesia.

Datos importantes del examen fsico Tipo de anestesia prevista. Riesgo anestesiolgico conclusiones Fecha, firma y sello del anestesilogo. Hoja de anestesia, su contenido mnimo ser: Identificacin del paciente (nombres y apellidos, nmero

de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, N cama) Diagnstico pre operatorio e intervencin quirrgica Medicacin pre anestsica utilizada Resumen de la valoracin pre- operatoria Hora de comienzo y finalizacin de la anestesia Descripcin de la tcnica anestsica Medicacin administrada, indicando presentacin, dosis,

frecuencia va y momento de administracin. Caractersticas de la ventilacin mecnica, si la hubiere Grfica minutada de constantes vitales durante la

intervencin Incidencias de inters en relacin con el estado vital del

Paciente Balance hdrico Estado clnico del paciente durante y al final de la

intervencin Fecha, firma y sello del anestesilogo responsable de la

intervencin Hoja de post anestesia, debe contener como mnimo: Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,

nmero de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, N cama Fecha, hora de ingreso y hora de egreso Registro del control de funciones vitales monitorizadas Condicin de ingreso Anotaciones referentes al seguimiento del estado de

conciencia, motilidad, respiracin, dolor y prdidas. Balance hdrico Tratamiento administrado Condicin de egreso Firma y sello del profesional

22

FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL BSICA Para el registro de la atencin materna perinatal se utilizar el Formato de la Historia Clnica Perinatal Bsica, HCPB elaborada por el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS, pudiendo adems usarse los dems formatos complementarios propuestos por el CLAP, segn corresponda al nivel de complejidad del establecimiento. El Formato de la HCPB contiene los siguientes datos: Datos del identificin de la paciente, edad y

caracterizacin socio cultural Antecedentes personales, obsttricos y familiares En el sector embarazo contiene datos y exmenes que

deben ser anotados y recordados en cada control prenatal En el sector parto o aborto, incluye la informacin bsica

para el control del periodo de dilatacin, as como los datos ms importantes del parto y alumbramiento

En el sector recin nacido, incluye los datos fundamentales del examen que deber realizarse a todo neonato y el tipo y nivel de cuidado requerido

En el sector puerperio, contiene datos de control de la purpera

Egreso del recin nacido, contiene la fecha de egreso, condicin y diagnstico de egreso e identificacin del responsable de la atencin

Egreso materno, contiene la fecha de egreso, condicin y diagnstico de egreso, adems datos de contracepcin

identificacin del responsable de la atencin FORMATO DE PARTOGRAMA Formato complementario de la Historia Clnica Perinatal del CLAP, en donde se grafica la evolucin del trabajo de parto Contiene los siguientes datos: Nombres y apellidos del paciente Nmero de Historia Clnica Fecha y Hora de inicio del trabajo de parto Posicin fetal Paridad Caractersticas de las membranas Grfico para la construccin de la lnea de alerta incluye

datos de dilatacin cervical, horas reales, planos de Hodge y variedad de posicin, frecuencia de las contracciones, rotura de membranas.

Datos de presin arterial, pulso y posicin materna, intensidad y duracin de las contracciones.

23

NOTAS DE OBSTETRICIA: Contiene: Nota de ingreso; consignar la fecha, la hora y el estado

en que el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente.

Funciones vitales Funciones biolgicas Estado general Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber

anotarse los sntomas significativos observados y el tratamiento realizado.

Debe anotarse en los tres turnos: Maana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo requiera.

El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.

Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora, nombre y apellidos del profesional de obstetricia, nmero de su colegiatura, firma y sello

FICHAS ESTOMATOLGICAS Ficha estomatolgica del nio Contiene lo siguiente: Edad Centro educativo, grado y seccin Evaluacin Odontolgica Odontograma inicial y final ndice de caries Uso de cepillo Estado clnico de higiene dental Riesgo estomatolgico Diagnstico Tratamiento efectuado Alta bsica odontolgica con fecha Firma y sello del profesional Ficha Estomatolgica del adolescente, adulto y adulto mayor Contiene lo siguiente: Edad Evaluacin odontolgica Odontograma ndice de caries Uso de cepillo ndice de higiene oral simplificado ndices de Placa Blanda y Placa Calcificada Estado de higiene Riesgo estomatolgico

24

Diagnstico Tratamiento efectuado Alta bsica odontolgica con fecha Firma y sello del profesional

Ficha estomatolgica de la gestante Contiene lo siguiente: Edad Semana de gestacin Evaluacin Odontolgica Odontograma ndice de caries ndice de higiene oral simplificado ndice de hemorragia gingival Estado de higiene Uso de cepillo Diagnstico Tratamiento efectuado Alta bsica odontolgica con fecha Firma y sello del profesional FORMATO DE LABORATORIO Son dos tipos de formatos: uno de solicitud de examen y otro de informe de resultados.

a. La solicitud del examen

Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N de Historia Clnica, consultorio N de cama y servicio.

Breve historia clnica en el caso de estudios especiales y cultivos

Diagnstico presuntivo. Nombres y apellidos del mdico solicitante con firma,

sello y colegiatura Fecha y hora de solicitud del anlisis. Fecha y hora de toma de muestra N de registro del

procedimiento El Formato contendr todos los exmenes que se ejecuten en el laboratorio, de acuerdo al nivel de atencin. Estos formatos son de tipo cerrado, conteniendo tems para marcar el examen requerido.

b. El informe de laboratorio Datos del paciente. Nombres, edad, sexo, nmero de

HC, consultorio N de cama y servicio. Fecha y hora de emisin de resultado Los resultados sern emitidos por el rea respectiva en

formatos separados El formato contendr los resultados del paciente y los

valores normales segn metodologa utilizada.

25

Firma, sello y N de colegio profesional del ejecutor. Firma, sello y N de colegio del mdico que avala los

resultados.

INFORME DE DIAGNSTICO POR IMGENES Son dos tipos de formatos: uno de solicitud del examen y otro de informe de resultados


Datos del paciente Nombres, apellidos, edad, sexo, nmero de HC, consultorio, N de cama y servicio.

Breve historia clnica Diagnstico presuntivo Nombres y apellidos del mdico solicitante con firma,

sello y colegiatura. Fecha y hora de solicitud del examen. El formato contendr todos los procedimientos que se ejecuten en el servicio segn nivel de atencin. Estos formatos son de tipo cerrado, conteniendo tems para marcar el examen requerido

b. El informe del examen

Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N de Historia Clnica, consultorio, N de cama y servicio.

N de informe del examen Resultado: descripcin de los hallazgos y el diagnstico. Nombres y apellidos, firma, sello y colegio profesional

del que elabora el informe. Fecha y hora de ejecucin del informe.

FORMATO DE ANATOMA PATOLGICA Deber contar con dos secciones:


Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N Historia Clnica, consultorio N de cama de hospitalizacin y servicio.

Breve resumen de historia clnica Diagnstico presuntivo Fecha y hora de solicitud del anlisis. Fecha y hora de toma de muestra N de registro del procedimiento Nombres y apellidos, cargo y firma, sello y colegiatura

del profesional solicitante.

El Formato contendr todos los exmenes que se ejecuten en el laboratorio, de acuerdo al nivel de atencin. Estos formatos son de tipo cerrado, conteniendo tem para marcar el examen requerido

26

b. El informe de Anatoma Patolgica Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N

Historia Clnica, consultorio N de cama de hospitalizacin y servicio.

N de informe del examen Resultado: descripcin de los hallazgos y el diagnstico Nombres y apellidos, firma, sello y colegio profesional

del que elabora el informe. Fecha y hora de ejecucin del informe.

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: En el caso de tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psquica o fsicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato cuyo contenido se describe en la presente norma. Se excepta de lo dispuesto en situaciones de emergencia.

En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad mental se tomar el consentimiento informado a su apoderado o representante legal. El formato de consentimiento informado ser de uso estandarizado obligatorio a nivel nacional y deber contener lo siguiente:

Nombre del establecimiento de salud Fecha Nombres y apellidos del paciente N de Historia Clnica Nombre de la intervencin quirrgica o procedimiento

especial a efectuar Descripcin del mismo en trminos sencillos Riesgos personalizados, reales y potenciales del

procedimiento y/o de la intervencin quirrgica. Nombres y apellidos del profesional responsable de la

intervencin o procedimiento Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el

paciente o su representante legal segn sea el caso, consignando nombres, apellidos y N de DNI. En caso de analfabetos se coloca su huella digital

Nombres y apellidos firma, sello y nmero de colegiatura del profesional responsable de la atencin

Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimiento informado, donde se exprese esta voluntad con nombres, apellidos, firma y huella digital del paciente, o representante legal de ser el caso.

FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO Nombre del establecimiento de salud

27

Fecha Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,

nmero de Historia Clnica, Servicio, N cama El texto deber expresar que se inform al paciente, o sus

representantes legales, sobre los riesgos que implica la decisin de retiro contra la indicacin del mdico y se precise el descargo de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al establecimiento de salud

Nombre y apellidos, firma, sello y nmero de colegiatura del mdico que dio informacin sobre los riesgos que implica el retiro del paciente.

Datos de identificacin de la persona legalmente responsable que solicita el alta en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos, DNI

Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera analfabeto y N DNI.

FORMATO DE REFERENCIA De acuerdo a la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia. Deber tener la siguiente informacin:

Fecha, hora Identificacin del establecimiento de origen. identificacin del establecimiento destino. Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro,

planes de atencin Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,

sexo, edad, direccin N de Historia Clnica Resumen de la Historia Clnica.: anamnesis, examen fsico,

examen auxiliares, diagnostico y tratamiento. Datos de la referencia: coordinacin de la referencia, UPS

de destino, especialidad de destino, Condiciones del paciente al inicio del traslado Nombre firma y sello del responsable de la referencia Nombre firma y sello del responsable del establecimiento Nombre firma y sello del personal que acompaa Nombre firma y sello del personal que recibe Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento

destino de la referencia

FORMATO DE CONTRARREFERENCIA De acuerdo a las Norma del Sistema de Referencia y Contrarreferencia vigente. Debe tener la siguiente informacin: Fecha, hora Identificacin del establecimiento que contrarrefiere. Identificacin del establecimiento destino de la

contrarreferencia

28

Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro, planes de atencin

Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, sexo, edad, direccin

N de Historia Clnica Resumen de la historia clnica: fecha de ingreso, fecha de

egreso, diagnstico de ingreso, diagnstico de egreso, tratamiento y/o procedimientos realizados, se adjuntar informes y reportes de procedimientos

Datos de la contrarreferencia: origen de la referencia, calificacin preliminar de la referencia, UPS que ordena la contrarreferencia, especialidad que ordena la contrarreferencia,

Recomendaciones e indicaciones para el seguimiento Condicin del usuario contrarreferido Responsable de la contrarreferencia: nombre, N de

colegiatura, firma y sello.

VI. 2 PROCESOS DE ADMINISTRACIN Y GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA

Tcnico Administrativo. Tcnico Asistencial.

VI. 2.1 PROCESO TCNICO ADMINISTRATIVO.

1. APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA La apertura de la Historia Clnica se realizar a todo paciente que llega por primera vez al establecimiento de salud, previa verificacin que no cuenta con historia anterior. A cada usuario que se le apertura una Historia Clnica, se le asignar un nmero, el cual lo identificar y deber ser registrado en toda documentacin que se genere. Dicha numeracin es correlativa, permanente, nica en el establecimiento y continua (no se inicia nueva serie con cada ao), nunca se usar de nuevo los nmeros de historia de usuarios fallecidos o cuyas historias hayan sido totalmente depuradas. Con la apertura de la Historia Clnica, se generar un carn de identificacin/citas y una tarjeta ndice fsica y/o en medio magntico. En los establecimientos del primer nivel de atencin se aperturar Historia Clnica a todos los recin nacidos. En el II y III nivel de atencin, solo se aperturar sta a los recin nacidos con patologa; la documentacin e informacin clnica de los recin nacidos normales o de los natimuertos sern archivados en la Historia Clnica de la madre.

29

2. ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO. Las Historias Clnicas se conservarn en forma ordenada, accesible. El archivo de Historia Clnica ser centralizado, dividido en un archivo activo y uno pasivo. Adicionalmente, previa autorizacin de la jefatura del establecimiento de salud, se podr implementar el archivo de Historias Clnicas especiales, dicho archivo funcionar en ambientes fsicos separados y contendr Historias Clnicas que por su contenido son potencialmente de implicancia mdico legal, debiendo estar foliadas. Es responsabilidad de la Unidad de archivo del establecimiento, implementar este archivo especial, evitar su deterioro, manipulacin y/o alteracin de las mismas. Los establecimientos de salud que cuenten con menos de 10,000 Historias Clnicas debern usar el mtodo convencional para archivar sus historias. Los establecimientos de salud que cuenten entre 10,000 y 100,000 Historias Clnicas usarn el mtodo dgito terminal simple Los establecimientos que cuenten con ms de 100,000 historias clnicas usarn el mtodo dgito terminal compuesto. Las historias en el archivo pasivo y en archivo especial, de ser el caso, se archivarn segn el mismo mtodo que se usa en el archivo activo. En el I nivel de atencin en los establecimientos con poblacin asignada, las Historias Clnicas se archivan teniendo en cuenta el proceso de sectorizacin definido por el establecimiento de salud. 3. CUSTODIA Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA. Los establecimientos de salud, tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso. El responsable de la unidad de archivo se encargar de la custodia de las Historias Clnicas en el establecimiento de salud, cuando stas permanezcan fuera del archivo, corresponde su custodia y conservacin a la persona que solicit la salida y de forma subsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca.

30

El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo activo ser de cinco aos, considerando la fecha de ltima atencin al paciente, debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y permanente, al pasar al archivo pasivo las historias conservarn su nmero original. El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo pasivo ser de 15 aos, considerando la fecha de traslado del archivo activo al pasivo. Si durante este periodo de conservacin en el Archivo Pasivo el usuario solicitase atencin, su historia se retirar del Archivo Pasivo y se incorporar al Archivo Activo. Toda Historia Clnica utilizada para el registro de atencin del paciente, trmite administrativo, investigacin, docencia, etc. deber devolverse al Archivo correspondiente, inmediatamente despus de concluida la atencin o tramite respectivo.

4. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA.

El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su Historia Clnica. (Ley General de Salud artculo 15 inciso i) Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la informacin relacionada con el acto mdico y su Historia Clnica, con las excepciones que la ley establece (Ley General de Salud artculo 15 inciso b, artculo 25).

La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos en los casos de herida por arma blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, deber ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento. (Ley General de Salud artculo 25 y 30) En los casos de entrega de informacin a terceros, se debe tener por escrito la autorizacin del paciente. Esto no se aplica a la informacin que el establecimiento tiene la obligacin legal y administrativa de proporcionar. La autorizacin deber incluir El nombre del hospital que deber brindar la

informacin. El nombre de la persona o institucin que deber recibir

la informacin El nombre completo del paciente, su fecha de

nacimiento y direccin.

31

El propsito para el cual se requiere la informacin. La naturaleza de la informacin que se desea y la

magnitud que abarca. La fecha en que se firm la autorizacin La firma del paciente o del familiar responsable.

La autorizacin debidamente firmada, se conservar en la Historia Clnica. El establecimiento de salud brindar copia o trascripcin de la informacin de la Historia Clnica, cada vez que la autoridad judicial lo solicite, cuando sta solicite la Historia Clnica en su forma original, el responsable de su traslado y devolucin ser el jefe de Estadstica e Informtica o a quien designe el jefe del establecimiento. Todo establecimiento de salud deber proveer los recursos necesarios para asegurar la confidencialidad de los datos registrados en la Historia Clnica y el acceso slo al personal debidamente autorizado.

5. DEPURACIN DE HISTORIAS CLNICAS.

La depuracin del archivo de Historias Clnicas deber ser un proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las historias. Despus de 15 aos de inactividad de la historia en el archivo pasivo, se proceder a su destruccin selectiva, para aquellos casos con episodios de hospitalizacin y destruccin total para aquellos casos que slo tengan consultas externas.

Para el caso de la depuracin selectiva se conservar de manera definitiva en forma original o en medio magntico los siguientes formatos:

Hojas de consentimiento informado. Hojas de retiro voluntaria. Informes quirrgicos y/o registros de parto. Informes de anestesia. Informes de exploraciones complementarias. Epicrisis. Informes de necropsia. Hoja de evolucin y de planificacin de cuidados de

enfermera.

El proceso de destruccin parcial o selectiva de Historias Clnicas del primer nivel, deber ser avalado por el Comit de Historias Clnicas de la Direccin Regional de Salud, para el I nivel, y para los niveles II y III por el Comit de Historias Clnicas del Hospital. Registrando este acuerdo en un Acta, as como la lista de Historias Clnicas depuradas.

32

En caso de que los pacientes demanden atencin de salud posterior a la destruccin de su historia clnica, los formatos conservados sern los documentos que reinicien su Historia Clnica manteniendo el nmero asignado originalmente. 6. PROPIEDAD DE HISTORIA CLNICA. La Historia Clnica y la base de datos, es de propiedad fsica del establecimiento de salud. La informacin contenida en la historia es propiedad del paciente, por lo tanto tiene derecho a ella, segn lo estipula la Ley General de Salud El personal asistencial que elabora la historia clnica tiene derecho de propiedad intelectual respecto a dicho documento.

En caso de cierre de un establecimiento de salud, el Comit de Historias Clnicas que corresponda segn nivel de atencin, tomar la decisin sobre el destino de todas las Historias Clnicas.

VI. 2.2 PROCESO TCNICO ASISTENCIAL. 1. ELABORACIN Y REGISTRO.

Todo acto mdico debe estar sustentado en una Historia Clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente. (artculo 29 de la Ley General de Salud)

Los registros de los diagnsticos sern de acuerdo a la Clasificacin Estadstica de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. CIE 10 vigente.

El registro de los procedimientos de acuerdo al CPT actual. Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clnica

debern ser objetivas, con letra legible y utilizando slo las abreviaturas o siglas aprobadas por el establecimiento.

Los errores en la Historia Clnica se corregirn trazando una lnea sobre el error y anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable, y consignando el fundamento de la correccin.

Cada anotacin realizada por estudiantes, internos y/o residentes de medicina y otras profesiones de la salud deber ser refrendada con la firma y sello de los profesionales asistentes responsables.

Todas las anotaciones en la Historia Clnica debern ser fechadas y firmadas por quin realizo el acto mdico, consignndose claramente, el nombre y apellido, el nmero de Colegio Profesional y sello.

Los profesionales no mdicos que tengan que efectuar anotaciones en la Historia Clnica lo harn en las condiciones arriba sealadas.

33

Toda hoja de la Historia Clnica deber ser identificada con el nombre completo y nmero de Historia Clnica del paciente, en lugar uniforme y de fcil visibilidad. En el caso de pacientes hospitalizados se registrar adems el servicio y el nmero de cama.

2. ORDEN DE LOS FORMATOS

El orden debe ser segn una secuencia lgica a partir de los procesos de atencin en las diversas unidades productoras de salud. En los casos de hospitalizacin se puede tener un orden funcional, mientras est el paciente hospitalizado, que es distinto al que se sigue una vez que el paciente haya egresado. Cada Direccin Regional de Salud establecer por escrito la secuencia en que debe ordenarse los formatos de la Historia Clnica.

3. USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA USO La Historia Clnica tiene como principal uso: Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la

enfermedad y tratamiento del paciente Servir como base para el estudio y evaluacin de la calidad

de la atencin prestada al paciente Proporcionar informacin para usos de investigacin y

docencia Contribuir al sistema de informacin proporcionando datos

para la programacin, y evaluacin de actividades de salud local, regional y nacional

Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud

USO EN DOCENCIA E INVESTIGACIN. Las historias solicitadas para fines de docencia e

investigacin debern ser revisadas en los ambientes de la unidad de archivos, para lo cual establecer y comunicar a los interesados los mecanismos para la solicitud, entrega y devolucin de dichas historias.

La informacin obtenida de la Historia Clnica se consignar de forma annima para salvaguardar la confidencialidad.

Las personas que desean hacer uso de las Historias Clnicas. para fines de investigacin, debern contar con la autorizacin escrita del director del establecimiento de salud (o de la persona a la que l delegue esta responsabilidad). As mismo, deber indicar el tipo de investigacin que ha de realizar, incluyendo un protocolo del mismo en la solicitud de autorizacin.

34

MANEJO Para la atencin a los usuarios, tanto en consulta externa

como en hospitalizacin, las Historias Clnicas debern ser solicitadas al Responsable de la Unidad de Archivo por la enfermera o personal tcnico de enfermera de dichos servicios.

Todas las historias que salgan del archivo o que vayan directamente (en caso de los usuarios nuevos) a consulta externa debern ser devueltas el mismo da de la atencin con excepcin de los pacientes que hayan sido hospitalizados.

Toda retencin por causa absolutamente justificada, deber ser reportada por escrito ese mismo da a la unidad de archivo, precisando el motivo y la fecha de devolucin.

Est prohibido guardar Historias Clnicas en casilleros, escritorios, armarios o cualquier otro tipo de archivo personal.

Las Historias Clnicas se guardaran siempre dentro del servicio de archivo, cuando no estn siendo utilizados en la atencin del paciente.

Las historias de pacientes hospitalizados debern ingresar a la unidad de archivo en un plazo no mayor a las 48 horas del alta, con su epicrisis respectiva, para el procesamiento de la misma (compaginacin, codificacin, indizacin, preparacin de informes estadsticos, etc.).

Las historias solicitadas por el Servicio de Emergencia debern ser devueltas dentro de las 24 horas siguientes, salvo que el paciente permanezca en sala de observacin o haya sido hospitalizado.

Los formatos de atencin de emergencia debern ser incorporadas a la Historia Clnica.

Las historias entregadas a los diferentes Departamentos o Servicios para informes mdicos que requieran de opinin especializada o para auditorias mdicas, debern ser devueltas al archivo en un plazo no mayor a 72 horas.

Toda Historia Clnica que se retira de su lugar en el archivo debe ser reemplazada por un tarjetn de reemplazo diferenciado (color y/o tamao), de manera tal, que permita el seguimiento de cada historia y agilice su archivo cuando sea devuelta.

Toda historia que se retira de su lugar en el archivo para cualquiera de sus diferentes usos, deber necesariamente ser registrada en los formatos que establezca la unidad de archivo; de manera tal, que quede consignada la salida, la recepcin por los diferentes usuarios internos y su posterior devolucin, con las firmas respectivas. Estos formatos podrn ser destruidos luego de la devolucin del total de las historias registradas.

4. CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

La evaluacin tcnica de la Historia Clnica consta de dos partes. Anlisis cuantitativo y anlisis cualitativo.

35

EL ANLISIS CUANTITATIVO Es la revisin de la Historia Clnica para comprobar su integridad y asegurar que se ajusta a la presente norma y a las establecidas por el Comit de Historias Clnicas del establecimiento o de la Direccin de Salud segn corresponda. Es responsabilidad de la unidad de archivo realizar este anlisis. EL ANLISIS CUALITATIVO. Es la revisin de la Historia Clnica para asegurar que sta contiene datos suficientes para justificar el diagnostico, el tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estn debidamente fundamentadas; que no existan discrepancias ni errores.

5. HISTORIA CLNICA INFORMATIZADA Los establecimientos de salud podrn optar por el uso de la Historia Clnica Informatizada, debiendo sujetarse a la presente norma. El uso de soportes informticos, pticos o de cualquier otra naturaleza tecnolgica para uso de la Historia Clnica, deber contar con las garantas que aseguren su autenticidad, integridad y conservacin indefinida. El Sistema de Historia Clnica Informatizada antes de su implementacin deber estar acreditado por las Direcciones Regionales de Salud correspondientes El diseo, desarrollo e implementacin de la Historia Clnica informatizada, debe tener en consideracin el uso de los datos, procesos y metodologas estandarizadas a travs de la Oficina de Estadstica e Informtica del MINSA ( Directiva 001-2002 OEI y Resolucin Ministerial 608-2002-SA/DM del 27 de diciembre del 2002) El Sistema de Historia Clnica Informatizada deber ser peridicamente auditado para garantizar la calidad de esta herramienta. La Historia Clnica Informatizada deber contar con: Base de datos relacionados. Estructura de datos estandarizado Control de acceso restringido Privilegio de accesos Sistema de copias de resguardo Registro informatizado de firmas de usuarios.(debe ajustarse

a lo establecido en la Ley N 27269 Ley de firmas y Certificados Digitales y su Reglamento)

Simultaneidad de accesibilidad Confidencialidad

36

Recuperabilidad Inviolabilidad de los datos que constituyen la Historia Debe soportar la auditoria Debe permitir la secuencialidad de las atenciones Debe permitir la impresin

VII. RESPONSABILIDADES

El cumplimiento de la presente Norma Tcnica es de responsabilidad de las autoridades sanitarias competentes de las dependencias del Ministerio de Salud, as como de los establecimientos de salud privados. Comit de Historias Clnicas Es responsabilidad de ste comit:

Garantizar la buena calidad de la Historia Clnica en el establecimiento de salud

Recomendar normas sobre el contenido de la Historia Clnica Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado

de la historia clnica. Asegurar que se estn usando las tcnicas ms convenientes

para archivar, clasificar y conservar las Historias Clnicas. Presentar a la Direccin recomendaciones sobre cualquier

cambio propuesto en los formatos de la Historia Clnica. Servir de enlace entre la Unidad de archivo y el equipo de

salud.

VIII. DISPOSICIONES FINALES

La implementacin de la presente norma deber ser acompaada por actividades de capacitacin e informacin al personal de los establecimientos de salud. El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma ser sancionado de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes, a la Ley General de Salud y al Cdigo de tica y Deontologa Profesional, sin perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere lugar. En los establecimientos de salud del Ministerio de Salud el proceso de implementacin es responsabilidad de las Direcciones Regionales y de las Direcciones de los establecimientos de III nivel. En los establecimientos de salud de otras instituciones del sector pblico y privado, el proceso de implementacin se realizar segn la planificacin y programacin de las mencionadas instituciones.

37

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFCAS:

El Departamento de Registros Mdicos: gua para su organizacin. Serie Paltex N 19- Organizacin Panamericana de la Salud. Washington. 1990.

Sistema Informtico Perinatal. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano-OPS/OMS. Publicacin N 1203. Uruguay. Enero 1990

Registros Mdicos y de Salud. Mdulos de aprendizaje. Serie Paltex N 17- Organizacin Panamericana de la Salud. Washington. 1991.

El servicio de admisin y documentacin clnica Manual de Gestin Hospitalaria, Madrid 1992.

Manual de Normas de Organizacin y Funciones para los Servicios de Registros Mdicos y Estadstica - Escuela Nacional de Salud Pblica - 1994.

Directiva sobre el uso, manejo, conservacin y depuracin de historias clnicas en los centros asistenciales del Instituto Peruano de Seguridad Social. Resolucin de Gerencia General N 436 - GG - IPSS - 97 y Directiva 007- GG - IPSS - 097 del 11 de abril de 1997

Documento de trabajo. Propuesta de decreto sobre normas reguladoras de la evaluacin, conservacin y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clnicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clnicas Hospitalarias. Comunidad autnoma del pas Vasco. 1997

La Historia Clnica. Plan de Formacin en Responsabilidad legal profesional. Asociacin Espaola de Derecho Sanitario. Marco Aull Chvez y Santiago Pelayo Pardos. 1998.

Acto Mdico. Seminario Nacional. Ministerio de Salud. Octubre 1998. Gestin de Pacientes en el Hospital. Horencio Lpez Domnguez. Madrid

1997. Documento de Trabajo de la Sociedad Espaola de Informtica de Salud.

1999. Normas para el Manejo de la Historia Clnica. Ministerio de Salud.

Colombia. Julio 1999. Manual de Procedimientos de Admisin Integral en Establecimientos del

Primer Nivel de Atencin. Proyecto de Salud y Nutricin Bsica. 2000. Ley Reguladora del Consentimiento Informado y la Historia Clnica de los

pacientes. Comunidad Autnoma de Galicia. Espaa. Mayo del 2001. Documentos bsicos de la historia clnica hospitalaria de la Comunidad

Valenciana. Octubre del 2001. Evaluacin del Registro de Consentimiento y el nivel de informacin

recibida por los pacientes, en el Servicio de Ciruga General del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren- EsSalud. Dr. Edgard Ruelas, Dra. Diana Fuentes, Dr. William Campos, Dr. Jess Cabrejos, Dra. Yessenia Garca. Junio-Agosto del 2003

Reglamento de Uso de la Historia Clnica. Pas Vasco, Espaa. Julio del 2003.

Ley Derechos e informacin al paciente de la Comunidad Valenciana. Espaa. Enero 2003.

Sistema Informtico Perinatal. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano-OPS/OMS. Simini F, Diaz Rosello JL, Rubino MF. Uruguay Julio 2003.

38

X. ANEXOS: Anexo 01: Ficha Familiar Anexo 02: Formato de Atencin Integral del Nio Anexo 03: Formato de Atencin Integral del Adolescente Anexo 04: Formato de Atencin Integral del Adulto Anexo 05: Formato de Atencin Integral del Adulto Mayor Anexo 06: Fichas Estomatolgicas Anexo 07: Formato de Identificacin Anexo 08: Formatos de Epicrisis Anexo 09: Formato de Consentimiento Informado

39

Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado

Anexo 01

FICHA FAMILIAR

40


Anexo 02

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO

41


Anexo 03

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

42


Anexo 04

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO

43


Anexo 05

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

44


Anexo 06

FICHAS ESTOMATOLGICAS

45


Anexo 07

FORMATO DE IDENTIFICACIN

46


Anexo 08

FORMATOS DE EPICRISIS

47


Anexo 09

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Documents

Norma Tecnica de La Historia Clinica