Norma ELA

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SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDADAsociación Chilena de Seguridad Página 1

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NORMA ACHS PARA LA EVALUACIÓN DE

SALUD POR EXPOSICIÓN A HIPOXIAHIPOBÁRICA

Alcance y campo de aplicación

Esta norma establece los componentes de la evaluación de salud, loscriterios absolutos y relativos que contraindican la exposición y eltiempo de validez de la evaluación médica a aplicar a los trabajadoresque se desempeñarán entre 3000 y 5500 msnm (metros sobre el niveldel mar).

Se aplica en respuesta a la solicitud de la empresa, ya sea por unaevaluación preocupacional u ocupacional, previo al ascenso.

1. ANTECEDENTES

Definición de Gran Altitud.

A medida que se asciende en altitud se evidencia un paulatino descensode la presión barométrica con la consiguiente disminución de la presión

parcial de todos los gases, entre estos el oxígeno. La composiciónporcentual del aire atmosférico (en la tropósfera) no varía, pero si lohace la concentración de moléculas de cada gas, conduciendo a unadisminución de la oferta de oxígeno al ser humano. A 3000 msnm lacantidad de oxígeno disponible es el 66 % de la existente a nivel del mary a los 4300 msnm es 50%. A 5500 msnm el organismo no se adapta yse deteriora progresivamente.

Siendo el menor contenido de oxígeno, el factor de mayor importancia,en la altitud también se encuentran otros factores que contribuyen ahacerla un ambiente de gran demanda adaptativa:

- Grandes variaciones diarias de la temperatura (temperaturasextremas)

- Mayor radiación ultravioleta por menor absorción atmosférica,mayor reflectancia (nieve) y menor polución ambiental.

- Menor densidad del aire.- Baja humedad relativa del aire (sequedad).

CÓDIGO: FECHAORIGINAL

03-2004

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FECHA:24-3-2008

AUTORIZACIÓN Nombre y Firma CONTROLADO

SI NOPREPARÓ REVISÓ APROBÓ

N. FERRER V.HERRERAP. ARIAS




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- Aislamiento físico y familiar

Por ello, la altitud es una condición ambiental que dependiendo de sumagnitud puede llegar a ser extrema y exige al trabajador, adaptacionespsicológicas y fisiológicas que compensen la hipoxia para que elorganismo sea capaz de realizar los procesos metabólicos celulares.

Las respuestas fisiológicas a la falta de oxígeno son continuas, algunas

muy precoces como el aumento de la frecuencia respiratoria y otras mástardías como el aumento de la hemoglobina y número de glóbulos rojos.La hiperventilación conduce al aumento del intercambio de aire y porende a aumentar el ingreso de oxígeno, pero se pierde agua, dada ladisminución de temperatura y fundamentalmente en el norte de Chile labaja humedad relativa del aire (alrededor del 1% en algunos sitios).Dado que sobre los 3000 msnm., el aumento de la frecuenciarespiratoria no basta para satisfacer las necesidades de oxígeno, haytambién aumento de la frecuencia cardiaca con el objeto de producirmayor captación a nivel pulmonar por parte de los glóbulos rojos. Así,paulatinamente el organismo se comienza a comprometer en el

fenómeno adaptativo, ocurren cambios enzimáticos, alteraciones delfuncionamiento de las bombas de las membranas celulares, edemaintersticial a todo nivel, destacando los efectos a nivel cerebral ypulmonar.

En un mayor plazo algunos mecanismos adaptativos logran compensareste déficit de oxígeno y el pH alcalino originado por la pérdida de ácidopor la respiración (CO2 es un ácido débil) se compensa por la acciónrenal; la respiración de características irregulares (Cheynes Stokes)tiende a regularizarse; la acción de la eritropoyetina, liberada desde lamédula renal ejerce su acción en la médula ósea y los 5 a 7 días, se

produce una crisis reticulocitaria aumentando el hematocrito y con éstela hemoglobina, logrando entonces aumentar el transporte de oxígeno alos tejidos.

De esta manera la “adaptación” es un medio por el cual el organismo seadecua al entorno para vivir en buenas condiciones. Pero las exigentes


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condiciones del medio, permiten un precario equilibrio que laspoblaciones nativas de altitud logran mantener dados sus hábitos depastores nómades y de dietas equilibradas (actividad física, normopeso,nutrición adecuada). Los hábitos de los trabajadores de faenas de altitudhabitualmente distan mucho de lo mencionado y por ende, no es raroque la suma de factores de riesgo de patologías crónicas no trasmisiblesdel adulto estén presenten y se vean exacerbados cuando se trabaja enfaenas mineras de altitud, llegando en ocasiones a causar la muerte por

infarto o crisis hipertensivas.

Las patologías asociadas a la altitud más importantes son:

Enfermedad Aguda de Montaña (EAM), es la más frecuente y suincidencia varía de acuerdo a la velocidad de ascenso, la altitud y lasusceptibilidad individual. Su gravedad va desde la presencia desíntomas hasta el edema pulmonar y/o el edema cerebral dealtitud.

En las publicaciones internacionales respecto de los signos y síntomas

de la EAM, estos difieren con nuestra realidad, dado que estos estudiosestán hechos en deportistas que realizan ascensos extremos, a altitudesmayores a los 5000 metros, bajo gran esfuerzo físico, pero con tambiéncondiciones de aclimatación y condiciones físicas muy distintas.

En Chile, estamos extremamente cerca de los yacimientos mineros uotro tipo de actividades en la Cordillera de Los Andes (aduana,carabineros, gas, captaciones de agua, deportes, astronomía, etc), loque implica que quienes trabajan en estos sectores se exponenabruptamente a cambios de altitud mayores a 3000 metros.

Los principales signos y síntomas de la EAM son insomnio (78%), dolorde cabeza (22%), fatiga (20%), disminución del apetito (20%) y mareos(2%).


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La incidencia de síntomas de EAM en los primeros 4 días de exposiciónen población laboral en Chile es de 70% el primer día, 48% el segundodía, 27% el tercer día y 16% el cuarto día.

Enfermedad Crónica de Montaña o Policitemia Secundaria aAltitud, que se manifiesta por un aumento anormal del hematocrito.Afecta a los residentes y a las personas que viven largas temporadas enlas grandes altitudes. Sin embargo, la exposición intermitente producida

por los turnos laborales es capaz de generar un estímulo eritropoyéticoque puede aumentar el hematocrito. Por ello, este parámetro ha de sercontrolado periódicamente para el estudio de los grupos de trabajadorescon exposición intermitente.

Aunque ya pueden presentarse molestias sobre los 2.000-2.500 msnm,es de consenso considerar que sobre los 3.000 msnm, la incidencia eintensidad de los síntomas es significativamente mayor.

Para efectos de esta norma se entenderá por Gran Altitudaquella de 3.000 a 5500 metros sobre el nivel del mar.

Esta norma se ha adaptado dinámicamente a la realidad nacional,recogiendo los planteamientos científicos y administrativos de distintosgrupos de trabajo:

- Consenso Mutualidades, CODELCO y Expertos año 2007.Evaluación de salud para exposición laboral a gran altitud (3000 a5500 msnm). ELA

- Consulta nacional a los Servicios de Exámenes Preventivos de laRed de Salud ACHS: Hospitales del Trabajador de Antofagasta,Santiago, Concepción, Temuco. Clínicas y policlínicos. Enero 2003.

- Acuerdos de comisión intermutuales. Octubre 1998.- Conclusiones Primer Coloquio de Altitud-Antofagasta. Diciembre de

1997. Reunión de expertos en medicina de altitud de lasmutualidades chilenas, médicos de empresas mineras, de losServicios de Salud Zona Norte y académicos universitarios querealizan investigación en el tema.


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- Conclusiones del Primer Simposio de Salud Ocupacional en Faenasa Gran Altitud. Noviembre 1992. Reunión de expertos en medicinade altitud en los ámbitos de la prevención, salud, investigación,con la asesoría del Dr. John T. Reeves, Director del LaboratorioCardiovascular y Pulmonar de la Universidad de Colorado, Denver,EE. UU.

- Criterios de la Sociedad Internacional de Medicina de Montaña(I.S.M.M.)

- Experiencia: Institucional ACHS (Centro de Ergonomía de TrabajoHumano en Altitud, Servicio de Exámenes Preventivos HTS yAntofagasta)

- Universidad de Chile, MCCHC, IST- Asesoría directa del Servicio Exámenes Preventivos del Hospital

del Trabajador de Santiago.- Consulta a expertos asesores ACHS.

2. EVALUACIÓN DE SALUD PARA EXPOSICIÓN LABORAL AGRAN ALTITUD (ELA)

Objetivo general- Pesquisar alteraciones de salud que contraindiquen la

exposición a gran altitud.

Componentes de la evaluación- Encuesta de Lake Louise- Encuesta/Declaración de salud (en anexo ELA)- Exámenes bioquímicos, funcionales y radiológicos- Evaluación médica

Uno de los acuerdos fundamentales alcanzados por el grupo deexpertos nacionales en trabajo humano a gran altitud, es que elcriterio mínimo que debe cumplir cualquier persona paraacceder a altitud es el diagnóstico de normalidad, bajo lascondiciones habituales de diagnóstico clínico y exámenes básicosde laboratorio, considerando que ningún examen puede dar


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certeza absoluta de normalidad plena o de seguridad de la noocurrencia de eventos patológicos no deseados.

2.1 ENCUESTA DE EXPOSICIÓN A RIESGO ALTITUD

Encuesta de Lake Louise modificada:

Esta encuesta es aplicada por el médico a aquellos trabajadores quehayan tenidoexposiciones previas a la altitud. Su objetivo es identificar lostrabajadores que requieren de consejo y medicación previos al ascensoy a aquellos que tienen contraindicación de exposición.

Cuantifica la magnitud de las molestias atribuibles a EAM, en lasprimeras 48 horas de llegada a la faena, y gradúa su intensidad,mediante la asignación de puntajes, permitiendo de esta maneraestimar el grado de tolerancia de la hipoxia y la conducta a seguir.

La intensidad de los síntomas oscila entre 0 = sin síntomas a 3 =síntomas incapacitantes.

Para asignar el puntaje de los síntomas en trabajadores que han subidoen varias ocasiones, se debe preguntar sobre su apreciación comopromedio de éstos en el último año.

Recomendaciones según resultado :

- Evaluar condición de salud, patologías concomitantes y aspectoscircunstanciales que pudieran explicar la pobre tolerancia a la

altitud (cuadros virales, febriles o gastrointestinales agudos, deudade sueño, ejercicio, ingesta de alcohol u otras) en caso de altopuntaje.

- Si el puntaje final de los síntomas del encuestado es igual osuperior a 6, habiéndose descartado condiciones concomitantes


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temporales, significa que el trabajador ha desarrollado EAM y sedebe indicar medicación previa en las próximas ascensiones.

Indicar profilaxis con Acetazolamida ½ comprimido cada 8 horas,desde 48 horas previas al ascenso hasta 24 horas después dellegar a la faena. Vigilar tolerancia a Acetazolamida porhipotensión en sujetos muy lábiles. Informar a los trabajadores delos posibles efectos colaterales de la acetazolamida y la forma de

solucionarlos. Parestesias en manos, pies y cara, sabor metálicoespecialmente con los líquidos, aumento de la diuresis, calambres.Las medidas habituales para contrarrestar estas molestias son:ingesta de líquido en abundancia, ingesta de fruta fresca yespaciamiento de las dosis de acetazolamida cada 12 horas.

Reforzar la consejería médica específica aún con puntajes tanbajos como 1 o 2.Esta consejería se refiere a las medidas de apoyo para tolerar laaltitud:

- Medicamentos sintomáticos en caso de molestias:

paracetamol (1 gramo) en presencia de cefalea,antieméticos (vontrol, torecán, mareamín, etc) en caso denáuseas

- La indicación de no consumir medicamentos hipnóticos nidiuréticos.

- El uso de hipnóticos está condicionado a indicación médica.Uno de los hipnóticos que ha sido probado en altitud conexcelentes resultados es el zolpidem, el que ha demostradomantener arquitectura del sueño y no aumentar periodos dedesaturaciones nocturnas en altitud, habituales en altitud.

- La necesidad de no suspender los medicamentos para el

control de patología crónica compensada previo al ascenso.- Indicaciones de alimentación e hidratación: abundante

ingesta de líquidos (que la orina tenga color claro), pobre engrasas y rica en hidratos de carbono para mantener losniveles de glicemia los primeros días.


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- Indicaciones de evitar el frío, el alcohol. Insistir en larestricción del tabaco que provoca un bloqueo en eltransporte de oxígeno por la hemoglobina la cual se une almonóxido de carbono producido por la combustión deltabaco. Esto llevará a una mayor sobrecarga respiratoria ycardiovascular y por ende a la presentación con mayorprobabilidad de EAM.

- Indicaciones de realizar esfuerzo físico en forma paulatina.

- A nivel del mar o a menor altitud buscar la mayorcompensación psicológica (distracción, entretención, vidafamiliar, etc). Al igual que intentar compensar los déficit desueño que se puedan tener por trabajar en sistemas deturnos o simplemente en altitud.

- No mantener un segundo trabajo, que impida el adecuadodescanso a nivel del mar.

2.2 EXÁMENES BIOQUÍMICOS, FUNCIONALES Y RADIOLÓGICOS:

La batería basal de exámenes a aplicar está orientada a la cuantificaciónde los criterios antes mencionados. Esta batería se debe realizarcompleta en forma obligatoria cuando se evalúe por primera vez a untrabajador sea por una solicitud preocupacional u ocupacional.

Batería basalControl médicoEncuesta Lake LouiseDeclaración de saludHemoglobina

CreatininemiaGlicemiaRadiografía toráx APPerfil lipídicoECG de reposo


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Periodicidad de los exámenes que componen la batería basal:

Esta batería inicial será modificada en las evaluaciones posteriores deacuerdo a la edad del trabajador.

Tabla de periodicidad de exámenes según edad

Batería basal < de 40 años 40 años y másControl médico Cada 1 año Cada 1 añoEncuesta altitud Cada 1 año Cada 1 añoHemoglobina Cada 1 año Cada 1 añoCreatininemia Cada 5 años Cada 2 añosGlicemia Cada 5 años Cada 2 añosRadiografía toráx AP Sólo primera

evaluaciónSólo primeraevaluación

Perfil lipídico Anual AnualECG de reposo Cada 5 años Cada 2 años

La periodicidad de los exámenes puede variar de acuerdo a laevaluación del médico, en aquellos casos que presenten un parámetroalterado y que a su juicio, requiere mayores controles. Esta situacióndebe dejarla explicitada en la evaluación.

2.3 EVALUACIÓN MÉDICA

La evaluación médica o control de salud debe estar orientada a labúsqueda de las contraindicaciones absolutas y relativas para laexposición a altitud.

Es necesario que la anamnesis sea exhaustiva en cuanto a antecedentesmórbidos. Especial importancia debe darse a los antecedentes relativosal lugar de nacimiento e infancia y de exposición a altitud ya sea enactividades laborales, deportivas o turísticas, porque personas que hanvivido en altitud tendrán teóricamente mejores condiciones para la


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adaptación. En caso de ascensos donde se hayan presentado síntomasde EAM, consignar si requirió medicamentos, asistencia médica uhospitalización (ejemplos de exposición inadvertida a altitud son: pasohacia Argentina por vía terrestre, esquiar en la zona central, visitas alaltiplano)El examen físico por sistemas debe ser completo y las alteracionesdeben consignarse en ficha médica.

Criterios absolutos (uno contraindica ascenso)Según juicio de expertos se califican como contraindicaciones absolutaspara la exposición a altitud, las siguientes condiciones:

- Menor de 18 años- Embarazo- *Transplantados renales o trabajador con insuficiencia renal grado

III o IV)- *Antecedente de infarto al miocardio o enfermedad coronaria- *Antecedente de accidente vascular encefálico (transitorio o con

secuelas)- *Epilepsia con foco activo actual.

- Patología crónica descompensada (especialmente HTA)- Enfermedades psiquiátricas (depresión mayor, esquizofrenia, otras

psicosis, alcoholismo, drogadicción)- Diabetes insulino-dependiente cuando en el lugar de trabajo exista

riesgo de aislamiento prolongado sin posibilidad de evacuación.- Policitemia (hemoglobina igual o superior a 18 gr/dl)- Hemoglobina menor a 12 gr/dl- Triglicéridos > 500 mg/dl- IMC igual o superior a 35- Porcentaje de riesgo cardiovascular Framingham > 20

* Contraindicaciones permanentes

Criterios relativos (dos o más contraindica ascensoSe califican como contraindicaciones relativas las siguientes:- IMC igual o mayor a 30 pero menor a 34.9


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- Antecedente de Enfermedad Aguda de Montaña grave (Lake Louise >6), Edema pulmonar o Edema cerebral de altitud.

- Porcentaje de riesgo cardiovascular Framingham entre 10-19

3. CERTIFICACIÓN DE SALUD

El certificado de la evaluación se entregará por escrito al trabajador.

Terminología .

Se emplearán las siguientes afirmaciones según corresponda:

“Los exámenes practicados no evidencian alteracionesaparentes que contraindiquen el trabajo a gran altitud (3000 –5500 msnm) (*).

“Los exámenes practicados evidencian alteraciones aparentes

que contraindican el trabajo a gran altitud (3000 –5500 msnm) (*).

“Los exámenes practicados evidencian alteraciones quecontraindican temporalmente (**) el trabajo a gran altitud (3000–5500 msnm) (*).

(*) Los elementos utilizados o disponibles en esta evaluación, noaseguran que le trabajador esté exento de presentar síntomas ocomplicaciones de salud por gran altitud o, que presente agravamientode enfermedades no declaradas o no diagnosticadas.

(**) Hasta cumplir las indicaciones especificadas en este informe

Vigencia


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La certificación de salud tendrá vigencia máxima de un año.

Confidencialidad de la información

Se debe dar cumplimiento a las disposiciones de la Ley Nº19.628 sobreconfidencialidad de la información en que se establece que las recetasmédicas y análisis o exámenes de laboratorios clínicos o de servicios

relacionados con la salud son reservados. En el caso de las evaluacionespreocupacionales y ocupacionales en que el trabajador debe ser enviadoa control por su sistema previsional por presentar patología de origencomún que debe estabilizarse, debe darse cumplimiento al Oficio ord.Nº27435, de 2002 que instruyó a las Mutualidades en el sentido quedeben proporcionar a los pacientes que excluyan de la cobertura de laLey Nº16.744, los resultados de los exámenes que les haya practicado,para evitar su repetición al consultar en su respectivo sistemaprevisional de salud común.Por ello, en las evaluaciones de altitud, los exámenes tienen carácter deconfidencial. En el caso de no contar con contraindicación para

ascender, si el trabajador solicita copia de ellos debe entregársele y si eltrabajador queda con autorización pendiente, es necesarioproporcionarle copia de sus exámenes.

Encuesta modificada de Lake LouiseFecha: / /2009

1.- Identificación

Nombres yApellidos:____________________________________________________________________

Edad :_____________

Empresa :___________________________________________________________________


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Residencia actual:____________________________________________________________________

Lugar de Trabajo :___________________________________________________________________

Por cuánto tiempo?:___________________________________________________________________

2.- Experiencia previa en Gran Altitud Sí

No

Dónde ? ________________________________ Año: __________

Tipo de exposición a Gran Altitud Geográfica:

Intermitente Permanente Esporádica

Altitud máxima a la cual ha estado usted (metros sobre nivel del mar)

Lugar ____________________________________ Cuánto tiempo_______________________

Último ascenso a altitud:

Año:_______ Altitud alcanzada ___________ Tiempo permanencia ____________

Lugar: ____________________________________________________________________________

3.-Síntomas Sí No(Marque con un círculo el número que más represente la intensidad de sus síntomas,si procede)

Leve Moderada Incapacitante

Dolor de cabeza(Cefalea) 1 2 3Disminución de apetito, náusea ovómito

1 2 3

Fatiga, debilidad 1 2 3Mareo, vértigo 1 2 3Dificultad para dormir 1 2 No duerme


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Puntaje

Otros síntomas(describir) : _______________________________________________________________________________________

Requirió atención médica Si ___ No ___ Requirió descenso Si ___ No ___ Requirió hospitalización Si ___ No ___ Hizo ascensos posteriores a esos síntomas? Si ___ No ___ 4. Usa premedicación (acetazolamida)? Si ___ No ___


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ENCUESTA/ DECLARACIÓN DE SALUD

Fecha: / / 200

Nombre Completo________________________________________________________ Edad

:__________

RUT________________Fecha nacimiento: ___/___/____ Teléfono de contacto o

recados:______________

Empresa____________________________________________Trabaja__________Postula

_____________

Cargo que ocupa / postula :____________________Fecha último PO u

Ocup:__________:Donde________

Antigüedad en la empresa:_________________Fecha firma contrato:____/ ____ /

_______

1.-Antecedentes Laborales:(Complete el siguiente cuadro con sus últimos tres trabajos más importantes)

Empresa Lugar Ocupación Desde Ha

Esta encuesta es importante para brindarle una mejor atención. En caso dedudas, consulte a la enfermera o médico que lo atienda.


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2.- Antecedentes personales

¿Padece o ha padecido alguna de estas enfermedades? (Indique Si oNo)

Enfermedades al corazón ______ Presión Arterial Alta

______

Arritmias ______ Anemia

______

Diabetes(azúcar en la sangre) ______ Epilepsia

______

Vértigo(miedo a la altura) ______ Tuberculosis

______

Bronquitis Crónica ______ Asma

______

Enfermedades del hígado ______ Enfermedades del riñón

______

Enfermedades psiquiátricas ______ Cáncer o tumores

______

Otras______________________________________________________________________

3.-¿Ha sido operado alguna vez? (Indique Si o No)

____ ¿De qué?_______________________________________________Fecha:____/ ____/

____

4.-¿Ha sido hospitalizado en alguna oportunidad? (Indique Si o No) ____ ¿De qué?_______________________________________________Fecha:____/ ____/

____


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5.-¿Le han dicho en alguna vez que debe cambiar de trabajo por razones de salud? (IndiqueSi o No)

____ ¿De qué?_______________________________________________Fecha:____/ ____/ ____

6.-¿Toma algún remedio en forma habitual ? (Indique Si o No)

____ ¿De qué?_______________________________________________Fecha:____/ ____/

____

7.- 3.-¿Consume Alcohol? (Indique Si o No)

¿Con qué frecuencia?

______________________________________________________________

¿Qué cantidad de alcohol consume cada vez que lo hace?

_________________________________

8-¿Fuma o ha fumado alguna vez? (Indique Si o No)

_________¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

____________________________________________

¿Hace cuántos años que fuma?

______________________________________________________

¿Hace cuántos años que no fuma?

___________________________________________________

9.-¿Consume habitualmente alguna droga? (Indique Si o No)

Marihuana ______ Cocaína _______ Pasta base _______ Otra ¿Cuál?

___________________


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10.-¿Padece actualmente de alguna enfermedad o dolencia, no mencionada? (Indique Si o

No)

¿Cuál (es)?

______________________________________________________________________

11.- Antecedentes Familiares

En su familia sanguínea(padres, hermanos, abuelos, etc.), alguien tiene o hatenido alguna enfermedad, por ejemplo: Presión Alta, Diabetes, Infartos,Cáncer u otra enfermedad?

Parentesco Enfermedad ____________________________

_____________________________________ ____________________________

_____________________________________ ____________________________

_____________________________________ ____________________________

_____________________________________ ____________________________

_____________________________________

12.- Antecedentes de patologías de origen laboral

¿Le han indicado alguna vez que tenga una enfermedad profesional o ha tenidoun accidente laboral? (Indique Si o No)

_________¿Qué años? ______________________________________________________________ ¿Fue indemnizado o pensionado por ella?

_______________________________________________ ¿En qué Mutualidad?

________________________________________________________________


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13.- SOLO PARA MUJERES ¿Cree que podría estar embarazada? (Indique Si o No)

____________Fecha de última regla: ______/ _______/ ________

DECLARO QUE MIS RESPUESTAS SON VERDADERAS, ESTOYCONSCIENTE QUE EL OCULTAR O FALSEAR INFORMACIÓNPUEDE CAUSAR UN DAÑO A MI SALUD Y ASUMO LARESPONSABILIDAD DE ELLO.

_____________________________ Firma del Trabajador


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