APRUEBAN NORMAS COMPLEMENTARIAS AL REGLAMENTO DE PAGO DE PRESTACIONES ECONMICAS RESOLUCIN DE GERENCIA GENERAL

Aprueban Normas Complementarias al Reglamento de Pago de Prestaciones Econmicas Resolucin de Gerencia GeneralRes.Gen. N 251-GG-ESSALUD-2000 (22/03/2000)CONSIDERANDOs:-Ley N 27056-Acuerdo de consejo directivo N 59-22-ESSALUD-99Artculo 1.- Aprobar la Directiva N 004-GG-ESSALUD-2000, Normas Complementarias al Reglamento de Pago de Prestaciones Econmicas, que forma parte de la presente Resolucin.Artculo 2.- Aprobar los siguientes formularios y sus instrucciones, que se adjuntan a la presente Resolucin:Formulario 8001: Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econmicas.Formulario 8002: Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econmicas.Formulario 8003: Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo.Formulario 8005: Solicitud de Canje de Certificado de Reembolso.Los formularios 8001, 8002 y 8003 entrarn en vigencia a partir del 3 de abril del 2000.Artculo 3.- Facultar a la Gerencia Central de Recaudacin y Seguros a dictar las normas necesarias para la aplicacin de la presente Directiva, as como, a dictar las normas complementarias y/o modificatorias de los formularios a que se refiere el artculo 2 de la presente Resolucin.Asimismo, aprobar las normas complementarias para la implementacin del Certificado de Incapacidad Temporal en las Entidades Prestadoras de Salud y empleadores con centros asistenciales propios.Artculo 4.- Dejar sin efecto todas las normas que se opongan a la presente Resolucin.Regstrese, comunquese y publquese.SILVIA ARMIJO HIDALGOGerente GeneralNORMAS COMPLEMENTARIAS AL REGLAMENTO DE PAGO DE PRESTACIONES ECONOMICASDIRECTIVA N 004-GG-ESSALUD-20001. OBJETIVOEstablecer las normas y procedimientos complementarias al Reglamento de Pago de Prestaciones Econmicas aprobado por acuerdo de Consejo Directivo N 59-22-ESSALUD-99.2. FINALIDADBrindar a las entidades empleadoras, Entidades Prestadoras de Salud - EPS, Empleadores con Centros Asistenciales Propios - ECAP, asegurados y beneficiarios, un instrumento normativo que facilite el ejercicio de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones relacionadas al otorgamiento de prestaciones econmicas.3. BASE LEGALa. Ley N 16587 - Ley de Ttulos Valores.b. Ley N 26790 - Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.c. Ley N 26842 - Ley General de Salud.d. Ley N 26979 - Ley de Procedimiento de Ejecucin Coactiva.e. Ley N 27056 - Ley de Creacin del Seguro Social de Salud - ESSALUD.f. Decreto Legislativo N 816 - Cdigo Tributario.g. Decreto Legislativo N 885 - Ley de Promocin del Sector Agrario.h. Decreto Supremo N 009-97-SA - Reglamento de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.i. Decreto Supremo N 001-98-SA - Modificacin al Reglamento de la Ley N 26790j. Decreto Supremo N 002-98-AG - Reglamento de la Ley de Promocin del Sector Agrario.k. Decreto Supremo N 003-98-SA - Normas Tcnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.l. Decreto Supremo N 002-99-TR - Reglamento de la Ley N 27056.m. Acuerdo de Consejo Directivo N 59-22-ESSALUD-99 - Reglamento de Pago de Prestaciones Econmicas.4. ALCANCEEsta directiva ser de aplicacin por las entidades empleadoras, asegurados regulares, agrarios y de regmenes especiales, reas encargadas del otorgamiento y pago de prestaciones econmicas y de cobranza coactiva de ESSALUD, Entidades Prestadoras de Salud - EPS y Empleadores con Centros Asistenciales Propios - ECAP. Asimismo, alcanza a las clnicas y mdicos particulares, en lo que se refiere al reconocimiento por parte de ESSALUD de los certificados mdicos particulares emitidos teniendo como referencia los estndares mdicos establecidos en la presente norma.5. RESPONSABILIDADSon responsables del cumplimiento y ejecucin de la presente Directiva, los funcionarios y personal de las siguientes reas de ESSALUD, que realizan labores relacionadas con la presente Directiva:* Gerencia Central de Recaudacin* Gerencia Central de Finanzas* Gerencias Departamentales* Programa Central de Prestaciones Econmicas6. CONCEPTOS DE REFERENCIAPara la aplicacin de la presente Directiva se entiende por:a. Acto Mdico: Conjunto de servicios de salud que recibe el usuario cuyo objeto es la recuperacin del paciente. Es realizado por un profesional medico y debe estar sustentado en una historia clnica, veraz y suficiente.b. Beneficiario: En el caso del subsidio por lactancia, los hijos de asegurados regulares y de regmenes especiales. En el caso de prestaciones por sepelio, las personas que acrediten haber sufragado los gastos originados en los servicios funerarios del asegurado.c. Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT): Documento oficial por el cual se hace constar el tipo de contingencia y la duracin del perodo de descanso mdico de todo asegurado que se atienda por enfermedad, accidente o maternidad en un centro asistencial de ESSALUD, de Entidades Prestadoras de Salud - EPSS o de Entidades Empleadoras con Centros Asistenciales Propios - ECAP. Este documento debe ser emitido obligatoriamente por el profesional de la salud autorizado y acreditado por ESSALUD y debe ser registrado en la historia clnica.d. Canje de Certificado Mdico Particular: Acto que consiste en cambiar los Certificados Mdicos Particulares por el documento oficial Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo, previa evaluacin de dichos Certificados por el profesional de la salud autorizado.e. Certificado Mdico Particular: Documento a travs del cual el mdico certifica sobre el diagnstico, tratamiento, descanso fsico necesario y perodo total del descanso. Puede ser emitido en el formato regulado por el Colegio Mdico del Per o en el recetario de uso regular del profesional mdico.f. Constancia de Embarazo Normal: Documento por el cual el mdico o excepcionalmente el profesional de obstetricia certifica que la gestante, presenta un embarazo normal y que adems, puede continuar ejerciendo normalmente sus actividades laborales. Esta constancia deber contener los antecedentes gineco-obsttricos que permitan conocer el estado del embarazo y del producto de la gestacin.g. Descanso Mdico: Perodo de incapacidad indicado por el mdico tratante, necesario para que, en combinacin con el tratamiento indicado, el paciente logre una recuperacin fsica y mental que le permitir retornar a su actividad habitual.h. Emergencia: Toda alteracin o compromiso del estado de salud de una persona, que presente sbitamente y ponga en peligro la vida o el funcionamiento de rganos y sistemas vitales.i. Historia Clnica: Documento mdico legal, obligatorio y confidencia, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atencin del paciente. Este documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por ley.j. Pago directo: Pago del monto de la prestacin econmica realizada directamente por el ESSALUD al asegurado o beneficiario. Se pagar directamente los subsidios de lactancia y prestaciones por sepelio cuando corresponda, as como, los subsidios por incapacidad temporal y maternidad en los casos de trabajadores del hogar, de construccin civil, asegurados agrarios independientes, de regmenes especiales y otros que sean incorporados por ley o acuerdo de Consejo Directivo.k. Pago con cargo a reembolso: Pago del monto del subsidio por incapacidad temporal y maternidad por parte de la entidad empleadora al asegurado en la misma forma y oportunidad en que percibe sus remuneraciones o ingresos, y que luego es reembolsado por el ESSALUD al empleador. Se aplica a todas las entidades empleadoras, con excepcin de los empleadores de trabajadores del hogar y de construccin civil.l. Perodo mximo postparto: Perodo de 90 das posteriores al nacimiento del hijo de un asegurado.m. Proceso agudo: Referido a una enfermedad o a los sntomas de sta, que comienza de manera repentina o brusca y alcanza gran intensidad, desapareciendo despus de un tiempo relativamente corto.n. Proceso de salud crnico: Referido a una enfermedad, dao o secuela que requiere de un tiempo prolongado para su tratamiento y control.o. Reintegros: Los reintegros correspondientes al pago de subsidios son aquellos que se producen al presentarse modificaciones retroactivas de remuneraciones.p. Remuneracin: Se entiende por remuneracin, la as definida por los Decretos Legislativos Ns. 728 y 650 y sus normas modificatorias.q. Servicios de Emergencia y Urgencia: Lugares donde se atienden situaciones de emergencia o urgencia que presentan los pacientes.r. Urgencia: Toda alteracin o compromiso del estado de salud de una persona, que se presente sbitamente y no ponga en peligro la vida o el funcionamiento de rganos y sistemas vitales.7. DISPOSICIONES GENERALES7.1 Requisitos para solicitar prestaciones econmicas7.1.1 Subsidios por incapacidad temporalLos requisitos que debe presentar la entidad empleadora o el asegurado, para solicitar el subsidio por incapacidad temporal, son los siguientes:a. Para asegurados regulares y agrarios dependientes: Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econmicas - Formulario 8001 - que entrega ESSALUD, debidamente llenada y firmada por la entidad empleadora y el asegurado.Para trabajadores del hogar, construccin civil, agrarios independientes, regmenes especiales y otros determinados por Ley o Acuerdo: Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econmicas - Formulario 8002 - que entrega ESSALUD, debidamente llenada y firmada por el asegurado. Para el caso de trabajadores del hogar y de construccin civil deben contar con la firma del empleador.b. Certificados mdicos particulares o CITT en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 das.c. CITT en original por el exceso de los 20 das. En caso de certificados mdicos particulares se canjearn de acuerdo a lo indicado en los numerales 9.7 y 9.8.d. En el caso que el titular del subsidio haya fallecido, los herederos presentarn el documento que los acredite como tales, as como el poder, por documento pblico o privado con firma legalizada notarialmente, dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los dems herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado.7.1.2 Subsidio por maternidadLos requisitos que debe presentar la entidad empleadora o la asegurada, para solicitar el subsidio por maternidad, son los siguientes:

Pago Primera Armada o Pago Totala. Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econmicas - Formulario 8001 - o Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econmicas - Formulario 8002 - segn se indica en el numeral 7.1.1 a.b. CITT en original. En caso de certificados mdicos particulares se canjearn de acuerdo a lo indicado en los numerales 9.7 y 9.8.c. En el caso que el titular del subsidio haya fallecido, los herederos presentarn el documento que los acredite como tales, as como el poder, por documento pblico o privado con firma legalizada notarialmente, dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los dems herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado.Pago Segunda ArmadaLos requisitos establecidos en el literal a. del presente numeral y c. de ser el caso.7.1.3 Subsidio por lactanciaEs una condicin para acceder al subsidio por lactancia que el lactante haya sido inscrito como derechohabiente del asegurado.Los requisitos que debe presentar el asegurado, para solicitar el subsidio por lactancia, son los siguientes:a. Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econmicas - Formulario 8002 - que entre ESSALUD, debidamente llenada y firmada por el empleador y asegurado, segn corresponda. En el caso de los pensionistas no es necesaria la firma de la entidad empleadora.b. Mostrar documento de identidad. En caso sea un tercero, presentar copia del documento de identidad del asegurado y mostrar su documento de identidad.c. En el caso de hijos extra matrimoniales adicionalmente mostrar la partida de nacimiento original del lactante.d. En el caso de los pensionistas de los regmenes correspondientes a los D.L. N 19990, D.L.N20530 adicionalmente presentar copia simple de ltimo taln de pago y mostrar original.e. En el caso de fallecimiento de la madre, el padre o tutor debern presentar la partida de defuncin de la madre y en el caso del tutor, el documento que acredite la tutela del nio. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante.7.1.4 Prestacin por sepelioLos requisitos que deben presentar los beneficiarios, para solicitar la prestacin por sepelio, son los siguientes:a. Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econmicas - Formulario 8002 - que entrega ESSALUD, debidamente llenada y firmada por el empleador y asegurado, segn corresponda. En el caso de los pensionistas no es necesaria la firma de la entidad empleadora.b. En caso de ms de un beneficiario, copia del poder por documento pblico o privado con firma legalizada notarialmente, dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los dems pueda solicitar la prestacin.c. Partida de Defuncin (copia simple) y mostrar original.d. Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre de los beneficiarios.e. Copia simple del comprobante de pago por concepto de nicho, o terreno para sepultura o cremacin, as no se solicite reembolso por este concepto.f. Certificado de necropsia en caso de muerte sbita y violenta, acompaado del Parte Policial.g. Mostrar documento de identidad. En caso sea un tercero, presentar copia del documento de identidad del beneficiario y mostrar su documento de identidad.En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales:h. Los requisitos indicados en los literales d. y e. pueden ser sustituidos por una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar (Teniente Gobernador, Juez de Paz, Autoridad Policial o Militar, etc.).En caso de asegurados que fallecen en el extranjero:i. Los requisitos indicados en los literales c., d. y e. deben estar debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores.En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, adicionalmente:j. Declaracin Jurada del empleador indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.En caso de pensionistas de los regmenes D.L. N 19990, D.L.N18846 y D.L.N 20530, adicionalmente:k. Ultimo taln de pago (copia simple y mostrar original).El beneficiario puede presentar hasta dos solicitudes, en caso la primera no cubra el monto mximo de la prestacin por sepelio y se cumplan con los requisitos indicados.7.2 Lugar de presentacinLos requisitos para solicitar cada una de las prestaciones econmicas debern ser presentados en los siguientes lugares:Lima y Callao: En las agencias de atencin a pblico.Provincias: En las reas de prestaciones econmicas o sucursales.

7.3 Evaluacin de las solicitudes de prestaciones econmicasLuego de la presentacin de los requisitos, las agencias de atencin al pblico, en Lima y Callao, y las reas de prestaciones econmicas, en provincias, debern evaluar:a. El cumplimiento de todos los requisitos, de acuerdo a cada tipo de prestacin econmica.b. El cumplimiento de las condiciones generales para otorgar las prestaciones econmicas de acuerdo a cada tipo de asegurado.Si se cumple con lo indicado en los literales anteriores, la Divisin de Lima, en Lima y Callao y la Unidad o Divisin de Prestaciones Econmicas o Subgerencia de Produccin de Servicios de Salud, segn sea el caso, en las provincias, aprobarn la solicitud.Cuando no se cumpla con lo sealado en los indicados literales no proceder el otorgamiento de la prestacin econmica.8. DISPOSICIONES ESPECIFICAS SOBRE PRESTACIONES ECONOMICAS8.1 Disposiciones sobre subsidio por incapacidad temporal8.1.1 Oportunidad para el pago del subsidioEl subsidio por incapacidad temporal se otorga en dinero vencido el plazo que dure el descanso mdico establecido en el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo.8.1.2 Clculo del monto del subsidioa. Base de clculoLa base de clculo para los asegurados regulares es su remuneracin mensual, excluyendo las remuneraciones adicionales como las gratificaciones por Fiestas Patrias o Navidad u otros conceptos ordinarios legales o convencionales de periodicidad similar a las gratificaciones legales.Para los asegurados de regmenes especiales se considerar la remuneracin asegurable por la que efectan sus aportes mensualmente.Respecto a los asegurados agrarios dependientes e independientes, la base de clculo ser la remuneracin mnima vital, salvo que la remuneracin sealada en la solicitud sea menor a la remuneracin mnima vital, en que se tomar como referencia esta ltima remuneracin.En ningn caso el subsidio que se otorgue deber exceder la remuneracin diaria y mensual habitual del trabajador que le corresponda recibir el mes de la incapacidad.b. Forma de clculo para asegurados regulares y agrarios dependientesEl subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de las remuneraciones de los 4 ltimos meses calendario inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por el nmero de das de goce del descanso mdico. Es decir, equivale al total de remuneraciones de los ltimos 4 meses, dividido entre 120, multiplicado por el nmero de das de goce del descanso. Si el total de los meses de afiliacin es menor a 4, el promedio se determinar en funcin al tiempo de afiliacin del asegurado.En caso de asegurados agrarios dependientes el promedio ser como mximo el equivalente a la remuneracin mnima vital diaria.Cuando el asegurado tenga ms de un empleador, recibir el subsidio por incapacidad temporal por cada entidad empleadora.Asimismo, cuando el asegurado haya tenido mas de un empleador en los ltimos 4 meses, y su remuneracin es variable, el subsidio equivaldra al promedio de los 4 meses; si la remuneracin es permanente, el subsidio equivaldra a la ltima remuneracin declarada al inicio de la incapacidad.Los reintegros percibidos dentro de los 4 ltimos meses calendario inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia, formarn parte del promedio a establecer slo en lo que corresponda a dichos meses.c. Forma de clculo para asegurados de regmenes especiales y agrarios independientesEl subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de la remuneracin asegurable por la que se ha pagado aportes en los ltimos 4 meses calendario anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por el nmero de das de goce del descanso mdico. Es decir, equivale al total de remuneraciones asegurables de los ltimos 4 meses, dividido entre 120, multiplicado por el nmero de das de goce del descanso.En caso de asegurados agrarios independientes, si el total de los meses de afiliacin es menor a cuatro el promedio se determinar en funcin al tiempo de afiliacin del asegurado; asimismo, el promedio diario ser como mximo el equivalente a la remuneracin mnima vital diaria.8.1.3 Inicio y duracin del derecho al subsidioEl derecho al subsidio se adquiere a partir del vigsimo primer da de incapacidad, para tal efecto se acumulan los das de incapacidad remunerados durante cada ao calendario, del 1 de enero al 31 de diciembre.El subsidio por incapacidad temporal se otorgar mientras dure la incapacidad determinada y certificada por el mdico y como mximo hasta 11 meses y 10 das consecutivos, esto es 340 das.El total de los perodos no consecutivos por los cuales se pague el subsidio, no deber ser mayor de 540 das, en el curso de 36 meses calendario.8.1.4 Situaciones especiales para otorgar el subsidioSi al 31 de diciembre, el empleador o cooperativa, estuviera pagando la remuneracin correspondiente a los primeros veinte das de incapacidad en ese ao, y a incapacidad continuara, seguir abonando la remuneracin hasta que el trabajador sea dado de alta o hasta que se cumplan los veinte das del siguiente ao. Si al finalizar los veinte das subsistiera la incapacidad, ESSALUD abonar los subsidios.En el caso de los asegurados de regmenes especiales y agrarios independientes, que al 31 de diciembre se encuentren en los primeros veinte das de incapacidad en ese ao, y la incapacidad continuara, ESSALUD abonar el subsidio a partir del vigsimo primer da de incapacidad para el trabajo del siguiente ao.Si al 31 de diciembre el asegurado regular dependiente, agrario dependiente, de rgimen especial o agrario independiente estuviera subsidiado por ESSALUD y la incapacidad continuara, se seguir abonando el subsidio hasta ser dado de alta o hasta el vencimiento del plazo mximo.8.1.5 Extincin, prdida y suspensin del derecho del subsidioEl derecho al subsidio de incapacidad temporal se extingue, pierde o suspende, segn corresponda, por:a. Cese del vnculo laboral.b. Realizar labor remunerada durante el perodo del subsidio.c. Recuperacin de la salud o declaracin de invalidez permanente.d. Abandonar o incumplir el tratamiento y las prescripciones mdicas.8.1.6 Nulidad del derecho del subsidioEl derecho al subsidio de incapacidad temporal es nulo cuando se obtiene fraudulentamente el reconocimiento y pago del subsidio.8.1.7 Subsidio para asegurado regular del Seguro Complementario de Trabajo de RiesgoEn el caso que un asegurado regular activo que se encuentre inscrito en el Seguro Complementario de trabajo de Riesgo, sea en ESSALUD o en una EPS, sufriera un accidente de trabajo o enfermedad profesional, ESSALUD reconocer el pago del subsidio por Incapacidad Temporal hasta el mximo de 11 meses y 10 das, esto es 340 das an cuando pueda existir dictamen por incapacidad de naturaleza permanente.8.2 Disposiciones sobre subsidio por maternidad8.2.1 Oportunidad para el pago del subsidioEl subsidio por maternidad se otorga en dinero en dos armadas iguales, y en cada una se reembolsar un perodo de 45 das subsidiados.El trmite de pago de la primera armada se efectuar posterior al trmino de los primeros 45 das y antes de vencimiento del perodo postparto.El pago de la segunda armada se efectuar desde el vencimiento del perodo postparto hasta un plazo de 6 meses desde el perodo mximo post parto.Si la documentacin se presenta despus del perodo postparto, el total del subsidio se abonar en una sola armada en el plazo en el prrafo anterior.8.2.2 Clculo del monto del subsidioEl subsidio por maternidad se calcular de acuerdo a los conceptos establecidos en el numeral 8.1.2 de la presente Directiva.8.2.3 Definicin de afiliacin al tiempo de concepcinComo afiliada al tiempo de la concepcin, debe entenderse que la asegurada regular dependiente debe haber tenido vnculo laboral en el mes de la concepcin.Para el caso de las aseguradas de regmenes especiales se considera que est afiliada al tiempo de la concepcin cuando ha cumplido con el pago del aporte correspondiente al mes de la concepcin, antes del mes en que presenta la solicitud del subsidio por maternidad.El mes de la concepcin se determina como el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto.8.2.4 Situaciones especiales para otorgar el subsidioCuando el parto se produce despus de la semana 30, el descanso mdico siempre ser por 90 das y no es necesario que el producto de la gestacin nazca vivo.Tambin tienen derecho a percibir prestaciones econmicas por maternidad, por 90 das, cuando se produce el parto entre la semana 22 y la semana 30 de gestacin, slo si el producto de la gestacin nace vivo y sobrevive ms de 72 horas.

8.2.5 Extincin, prdida, suspensin y nulidad del derecho del subsidioEl derecho al subsidio por maternidad se extingue, pierde, suspende o se anula, segn corresponda, en los casos establecidos en el numeral 8.1.5, con excepcin del literal c. y 8.1.6 de la presente Directiva.8.3 Disposiciones sobre el subsidio por lactancia8.3.1 Oportunidad para el pago del subsidioEl subsidio se otorga en dinero y su pago se tramita por la madre o en caso de fallecimiento de la madre, por el padre, a partir del nacimiento del lactante hasta 6 meses, contados desde la fecha en que termina el perodo mximo postparto.Las solicitudes de subsidios de lactancia de los asegurados de regmenes especiales se podrn presentar hasta el plazo mximo de 6 meses contados a partir del octavo mes de nacimiento del lactante.En caso que el lactante se encuentre en estado de abandono, el plazo para que la persona o entidad que lo tuviera a su cargo tramite la solicitud se iniciar a partir que se acredite la tutela del lactante.8.3.2 Clculo del monto del subsidioEl monto del subsidio por lactancia se calcular con la remuneracin mnima vital vigente a la fecha del nacimiento del lactante.En caso de parto mltiple el subsidio se abona por cada nio.8.4 Disposiciones sobre prestacin por sepelio8.4.1 Conceptos a ser reconocidos para la prestacinLos conceptos a ser reconocidos para la prestacin por sepelio, son los siguientes:- Nicho perpetuo, terreno o cualquier cobro por derecho de cementerio.-Atad (alquiler o compra).- Lpida, urna o capilla (incluye mano de obra y materiales para su construccin).- Capilla ardiente.- Carroza o vehculo para traslado del cadver.-Flete por traslado del cadver.- Trmites.- Vehculo para traslado de aparatos florales.- Cargadores.- Saln velatorio.- Mortaja o ropa del cadver.- Aparatos florales.- Vehculos para acompaantes.- Necropsia.- Urna para cenizas.- Alquiler del horno de cremacin.- Tablilla para cremar.- Derecho de cremacin.- Embalsamiento del cadver.- Servicios para vestir el cadver.8.4.2 Situaciones especiales para otorgar la prestacinLa prestacin por sepelio que se otorgue en los Seguros Privados que administre ESSALUD se regir por lo estipulado en los contratos de afiliacin correspondientes.8.4.3 Gastos de sepelio por Seguro Complementario de Trabajo de RiesgoLos gastos de sepelio del asegurado, que estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, cuyo fallecimiento haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional sern asumidos por este Seguro.9. EMISION DE CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Y CANJE DE CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES POR ESSALUD, EPS Y ECAP9.1 Criterios para la emisin del CITT en los Servicios de Consulta Externa y HospitalizacinLos criterios para la emisin del CITT en los Servicios de Consulta Externa y Hospitalizacin son los siguientes:9.1.1 Criterios para los casos de incapacidad temporala. El descanso mdico por enfermedad o accidente podr otorgarse hasta por un perodo mximo de 30 das en un solo CITT.b. En los casos de proceso de salud crnicos de asegurados que requieran un tratamiento o control permanente, el mdico podr emitir a su criterio el CITT en fechas consecutivas, independientemente de la fecha de la cita o control.9.1.2 Criterios para los casos de maternidada. Para los descansos por maternidad, el mdico que regularmente atiende a la asegurada emitir un CITT por 90 das, lo cual se efectuar 45 das antes de la fecha probable de parto, salvo que la asegurada solicite diferir su descanso y el mdico lo estime pertinente. en los lugares en los que no hay mdico que emita el CITT, lo puede hacer el profesional de obstetricia.b. Cuando la asegurada opte por diferir o adelantar parte de un perodo o la totalidad del mismo, debe comunicarlo al mdico o excepcionalmente, al profesional de obstetricia tratante, quien verificar y evaluar el estado del embarazo y condiciones del feto, procediendo a otorgar la Constancia de Embarazo Normal por el tiempo que a su criterio corresponda, teniendo en cuenta que la actividad laboral de la afiliada no ponga en riesgo la continuidad del embarazo.c. El CITT por maternidad se podr extender a solicitud de la madre a partir de la semana 30, teniendo como lmite de inicio el da del parto.Slo se otorgar un CITT por maternidad antes de lo indicado si se produce el parto entre la semana 22 y 30 y el producto de la gestacin sobrevive por mas de 72 horas.9.2 Criterios para la emisin del CITT en el Servicio de Emergencia o UrgenciaLos criterios para la emisin del CITT en el Servicios de Emergencia o Urgencia son los siguientes:a. Por proceso agudos nicamente se otorgar descanso mdico hasta por 48 horas.b. En el caso de asegurados que permanecen mas de 48 horas en los ambientes de observacin se otorgar el CITT desde el ingreso hasta la fecha de su internamiento en hospitalizacin o alta de la emergencia o urgencia.c. Para los casos de ciruga menor, traumatologa u otros que pudieran ser resueltos durante la atencin de la emergencia o urgencia se otorgar el CITT por los das que fuere necesario hasta un mximo de 30 das.9.3 Emisin de CITT en el caso de asegurado con ms de un empleadorEn los casos de asegurados que demuestren laborar en ms de una entidad empleadora se les otorgar un CITT por cada centro de trabajo.9.4 Emisin de nuevos CITTEn caso de prdida, hurto o deterioro del CITT, el asegurado podr solicitar a la Direccin del centro asistencial la emisin de un nuevo CITT. Tratndose de deterioro se deber presentar el CITT que se pretende reemplazar.9.5 Solicitud de evaluacin de incapacidades temporales prolongadasLas unidades operativas de Prestaciones Econmicas solicitarn a la Comisin Mdica Evaluadora de Incapacidades de ESSALUD una evaluacin de la incapacidad temporal del asegurado en los siguientes casos:- Cuando se le haya otorgado ms de un CITT por 150 das consecutivos de incapacidad.- Cuando se le haya otorgado ms de un CITT por 310 das no consecutivos en un lapso de 720 das.Asimismo, notificarn al asegurado sobre la obligatoriedad del examen por parte de la referida Comisin Mdica.La Comisin Mdica elaborar el dictamen mdico que determine la naturaleza de la Incapacidad Temporal o Permanente y lo remitir a las unidades operativas.Cuando el profesional de la salud reconozca una enfermedad, dao o secuela como irrecuperable o de tratamiento mdico incierto y a largo plazo, es decir, de naturaleza permanente, solicitar a la unidad operativa de Prestaciones Econmicas que emita la Carta a la Comisin Mdica para la evaluacin y dictamen correspondiente.9.6 Resultados de EvaluacinSi la Comisin Mdica determina que la incapacidad es de naturaleza temporal, ESSALUD reconocer el pago de subsidios hasta la fecha de alta, siendo el mximo subsidio que reconocer por 340 das consecutivos o 540 das no consecutivos en el lapso de 36 meses calendario.Si la Comisin determina incapacidad permanente, ESSALUD slo reconocer el subsidio por incapacidad temporal hasta la fecha de notificacin del dictamen de la Comisin, el mismo que ser notificado al asegurado si es pago directo. En el caso de pago con cargo a reembolso, se comunicar al empleador la incapacidad.9.7 Requisitos para el canje de Certificados Mdicos ParticularesEl asegurado deber presentar los siguientes requisitos para el canje de los Certificados Mdicos Particulares:a. Certificado Mdico Particular original.b. Resultados de los exmenes de ayuda al diagnstico.c. Informe Mdico detallado en el caso de descanso mdico prolongado, es decir, que consecutivamente pueda sobrepasar los 30 das o los criterios institucionales establecidos en el Protocolo y Estndares para la Emisin del CITT.d. En caso que lo solicite un tercero, se deber presentar copia el documento de identidad del asegurado.9.8 Normas para el canje de Certificados Mdicos ParticularesEl canje de Certificados Mdicos Particulares por un CITT podr ser realizado en ESSALUD, las EPS o ECAP y debe efectuarse con sujecin a las normas siguientes:a. Para el canje del Certificado Mdico Particular por un CITT, el mdico autorizado para esta funcin, otorgar el descanso mdico por los das que corresponda teniendo como referencia el Protocolo y Estndares para la Emisin del CITT.b. El plazo para el canje de los descansos mdicos particulares ser hasta el ltimo da del mes siguiente al del inicio de la incapacidad, salvo situaciones especiales que ameriten lo contrario, como por ejemplo post-hospitalizacin o tratamientos de alta especialidad (cobaltoterapia, hemodilisis, etc.).c. Los Certificados Mdicos que necesiten ser canjeados y que no hayan sido regularizados oportunamente, debern canjearse dentro de un perodo mximo de 5 meses, de otorgada el alta. Para ello el asegurado presentar una solicitud a la Direccin del centro asistencial pidiendo la regularizacin de la emisin, as como, todos los requisitos que se solicitan para el canje. Se verificar tal informacin y de cumplir con los requisitos pertinentes se extender el CITT por el perodo reconocido.d. No es necesaria la presencia del asegurado para realizar el canje, salvo que el mdico autorizado lo solicite.e. Cuando el certificado emitido en la consulta particular no guarde relacin con los criterios de referencia establecidos en el Protocolo y Estndares para la Emisin del CITT, el mdico de control emitir el CITT por los das que se reconocen y si fuera el caso indicar la interconsulta con el especialista.f. Cuando el canje de los certificados mdicos particulares se efecte en ESSALUD, se realizar en los siguientes centros asistenciales:- Lima y Callao: Los que establezca el Programa Central de Prestaciones Econmicas en coordinacin con la Gerencia Departamental Lima.- Provincias: Centro Asistencial al que se encuentra adscrito el asegurado.g. Si el asegurado no est de acuerdo con lo indicado por el mdico de ESSALUD, podr reclamar ante la Direccin del centro asistencial.10. FORMA DE PAGO DE LAS PRESTACIONES ECONOMICAS10.1 Pago directo y con cargo a reembolso por parte del ESSALUDEl pago directo de las prestaciones econmicas se realizar mediante rdenes de pago o cheques emitidos a nombre del asegurado o beneficiario.El reembolso de los subsidios se realizar mediante rdenes de pago o cheques emitidos a nombre de la entidad empleadora. En cualquiera de las modalidades de pago se emitir una liquidacin con el detalle de los trabajadores subsidiados y su monto individual.10.2 Redondeo de los subsidiosEl monto de los subsidios por incapacidad temporal y maternidad se expresar en nmeros enteros. Los criterios para la aplicacin del redondeo son los siguientes:a. Se aplicar al monto total del subsidio que se consigna en las solicitudes de pago de prestaciones econmicas de cada asegurado.b. Si la parte decimal es igual o mayor a 0.50 se considerar el entero superior.c. Si la parte decimal es menor a 0.50 se considerar el nmero entero.10.3 Fecha y lugar de pagoEn caso de pago directo mediante orden de pago o cheque a los asegurados, ste se efectuar en las fechas y lugares programados que se indicarn en la copia de la solicitud presentada a ESSALUD.En caso, de no cobrar en la fecha indicada, los interesados debern acercarse a las oficinas de tesorera de ESSALUD, dentro de los 60 das calendario contados desde la fecha programada para el pago. Vencido este plazo, se anular el documento de pago.Las entidades empleadoras cobrarn en las oficinas de tesorera de ESSALUD en las fechas programadas, en caso contrario se aplicar lo indicado en el prrafo anterior.10.4 Rehabilitacin y duplicadoCuando una orden de pago ha sido anulada o deteriorada, el interesado podr solicitar la rehabilitacin o la emisin de un duplicado de la orden de pago a la Divisin Lima, en Lima y Callao, o a la Unidad o Divisin de Prestaciones Econmicas o Subgerencia de Productos de Servicios de Salud, segn sea el caso, en las Gerencias Departamentales, siempre que no hubiese transcurrido el plazo de 10 aos desde su emisin. Si el documento est deteriorado deber adjuntarlo a su solicitud.En los casos de cheques que hayan sido anulados, deteriorados o extraviados, se seguir los procedimientos establecidos en la Ley de Ttulos Valores.10.5 Pago de reintegrosEn caso haya una diferencia del subsidio a favor del beneficiario, ste o su empleador solicitarn por escrito el reintegro en la oficina donde se present la solicitud de prestaciones econmicas, en un plazo que no exceder del plazo de prescripcin de la prestacin econmica.10.6 Reembolso a entidades empleadoras morosasNo proceder la entrega de las rdenes de pago o cheques por concepto de reembolso, en caso el Ejecutor Coactivo, haya dispuesto la aplicacin de medidas cautelares sobre dicho crdito, sin perjuicio de lo cual, ESSALUD emitir una comunicacin con el detalle de los trabajadores subsidiados, monto individual y otra informacin pertinente, que ser entregada a la entidad empleadora.La aplicacin de las medidas cautelares debe originarse en deudas provenientes de las contribuciones al Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, de las obligaciones al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, as como de las constituidas por el costo de las prestaciones otorgadas a los trabajadores de entidades empleadoras morosas y multas.En caso existan deudas exigibles de naturaleza tributaria y no tributaria, la imputacin se har en primer lugar a las deudas de naturaleza tributaria.11. RECURSOS IMPUGNATIVOS11.1 ProcedimientoEl procedimiento para la interposicin de recursos impugnativos que presenten las entidades empleadoras y asegurados, ante el ESSALUD, sobre los aspectos regulados por la presente Directiva, se ceir a las normas establecidas por la Ley de Normas Generales de Procedimientos Administrativos y sus normas modificatorias.11.2 Instancias ResolutivasLas instancias resolutivas de los recursos impugnativos son las siguientes:a. En Lima y Callao:- Recurso de Reconsideracin: Divisin Lima.- Recurso de Apelacin: Subgerencia de Operaciones de prestaciones econmicas.- Recurso de Revisin: Programa Central de Prestaciones Econmicas.b. En provincias:- Recurso de Reconsideracin: Unidad o Divisin de Prestaciones Econmicas o Subgerencia de Produccin de Servicios de Salud, segn sea el caso.- Recurso de Apelacin: Gerencia Departamental o Gerencia de Red Asistencial.- Recurso de Revisin: Programa Central de Prestaciones Econmicas.12. DISPOSICIONES TRANSITORIAS12.1 Plazo de presentacin de solicitudes de subsidio por lactanciaEl plazo de presentacin de las solicitudes de subsidio por lactancia para los hijos de asegurados regulares a que se refiere el numeral 8.4.1 de la presente Directiva, se inicia para los subsidios cuyo perodo mximo postparto culmine a partir del 1 de febrero del 2000. En los casos en que el perodo mximo postparto termin antes de esta fecha podrn solicitar el subsidio, hasta el 31 de octubre del 2000 siempre y cuando, el 31 de enero del 2000 no hayan prescrito aplicando lo indicado en el numeral 8.3.1, para los asegurados de regmenes especiales.12.2 Lugares de canje de certificados mdicos particulares en Lima y CallaoMientras se implemente en Lima y Callao lo establecido en el numeral 9.8.f., el canje de los certificados mdicos particulares se realizarn en cualquiera de los siguientes lugares:- Policlnico Ramn Castilla.- Hospital de Emergencia Grau.- Clnica Surez.- Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.12.3 Procedimiento transitorio de canje de certificados de reembolso12.3.1 Plazo para el canjeHasta el 31 de marzo del 2000, los empleadores podrn solicitar el canje de los Certificados de Reembolso no utilizados, por Ordenes de Pago, siempre y cuando no hubiese transcurrido 10 aos desde la fecha de emisin del certificados en los lugares indicados en el numera 12.3.3.12.3.2 Requisitos para el canjeLas entidades empleadoras debern presentar los siguientes requisitos:a. Solicitud de Canje de Certificado de Reembolso, Formulario 8005, otorgado por el ESSALUD, detallando la numeracin, fecha de giro y el monto de cada uno de ellos. Asimismo, indicar el Banco al que deben ser giradas las respectivas Ordenes de Pago:- Banco de Crdito.- Banco Continental.- Banco de la Nacin.b. El (los) Certificado(s) de Reembolso, original, que se solicita canjear.c. En caso sea un tercero, mostrar carta poder simple sellada y firmada por el representante legal de la entidad empleadora.12.3.3 Lugar de presentacin de solicitudLa solicitud debe presentarse en los siguientes lugares:- Lima y Callao: En las agencias de atencin al pblico.- Provincias: En las oficinas de prestaciones econmicas.Despus del 31 de marzo del 2000 en Lima se canjear, en las agencias de atencin al pblico ubicadas en el Complejo Arenales y Centro Cvico y Comercial de Lima.12.3.4 Evaluacin de la solicitud de canjeEl personal de las Oficinas indicadas recibir todas las solicitudes que cumplan con los requisitos indicados en el numeral 12.3.2, verificando en el sistema la conformidad de los Certificados y el nmero de expediente.Si los certificados de reembolso a canjear estn conformes, se programar la fecha de pago y se indicar en el formulario.En caso de no estar conforme(s) alguno(s) de los certificados de reembolso, se citar al empleador para dentro de 20 das hbiles, a fin de evaluar la documentacin y programar la fecha de pago, de ser el caso.12.3.5 Canje del certificado de reembolsoCon la solicitud aprobada, la entidad empleadora recibir una orden de pago por el valor de los certificados de reembolso cuyo canje ha sido autorizado.