Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Non-InvasivVentilasjonsstøtte
ved trening hos pasienter med KOLS
Brit Hov
Spesialist i fysioterapi til barn og unge MNFFMsc student – fysioterapi fordypning hjerte/lunge
Kvinne- og barneklinikken, OUS / UllevålProsjektmedarbeider NK Hjemmerspiratorbehandling
17.02.2012
1
Studentoppgave:
Tiina AndersenKari KvisselienTrude StøverBrit Hov
Fysioterapiavdeling ved Glittreklinikken:
“Non-invasivehjelpemidler og trening – er det noe for lungepasienter?”
NIV ved trening hos KOLS
• Bakgrunn og teori
– Kols og trening
– NIV
– NIV og trening
• Hensikt og Metode
• Resultat
• Diskusjon
• Forslag til implementering i praksis
KOLS og trening
• Fysisk trening ved KOLS påvirker ikke lungefunksjon eller gassutveksling
Troosters et al., 2005
• Kan bedre både arbeidskapasitet, opplevelsen av symptomer og helserelatert livskvalitet
Nici et al., 2006 ; Bott et al., 2009
• Behov for både økt styrke og utholdenhet
KOLS og trening
• Intensiteten på treningen synes
å være av avgjørende betydning
• Høyintensitetstrening øker både maksimal og submaksimal kapasitet og stimulerer både sentrale og perifere tilpasninger
(Casaburi et al., 1997).
Men…• Men for personer
med alvorlig kronisk lungesykdom kan trening med tilstrekkelig høy intensitet og varighet være vanskelig på grunn av dyspnoe
(Nici et al 2006).
”…du kan jo prøve å tre
ne og trene men det er ik
ke så
lett når det stopper seg i p
usten. Da får jeg liksom ikke
tatt i …”
Hvis NIV kan redusere dyspnoe under trening, kan dette føre til at en person med KOLS kan trene på høyere intensitet og dermed få større utbytte?
(Ambrosino & Strambi, 2004).
1
…med Bipapen får jeg trent…
…uten den så tror jeg det hadde blitt med en
runde…
Utholdenhetstrening ved KOLS
Bruk av store muskelgrupper som påvirker
hjerte/lunger er nødvendig for treningseffekt.
• Kontinuerlig trening: >60 % av VO2 peak eller 4-
5 på Borg CR10 skala.
• Intervalltrening: > 80-85 % av VO2 maks eller 6-7 på Borg CR10 skala.
– Intervaller: 30 sek - 4 minutter. Må tilpasses den enkelte. (Christensen et al., 2008)
Non-invasiv ventilasjonstøtte• Beskriver tilkoblingen av ventilasjonsstøtten
= uten å bruke en kunstig, invasiv luftvei
(endotrakealtube eller trakeostomitube)
Nesemaske, helmaske, totalmaske, hjelm eller munnstykke
• Ved akutt og kronisk respirasjonssvikt
• Hjemme- og sykehusbehandling
• Trykk- eller volumstyrte maskiner med ulike moduser. Simonds, 2007
• Ved trening hos personer med KOLS:
– CPAP, Bi-level PAP, IPS og PAV
CPAP
• Continuous Positive Airway Pressure
• CPAP er enkleste form og krever at pasienten puster spontant
Simonds, 2007
• Det finnes flere CPAP-apparater på markedet. De er forholdsvis rimelige, men er avhengige av å være koblet til strøm.
Bi-level PAP• På Bi-level Positive Airway Pressure (Bi-level PAP)
veksler det positive luftveistrykket mellom
IPAP - inspiratorisk positivt luftveistrykk
EPAP - ekspiratorisk positivt luftveistrykk (lavere)
• IPAP blir utløst enten av pasientens egen pusteinnsats på spontanmodus (S), etter innstilt tid på kontrollmodus (C), eller en kombinasjon av spontan og kontrollert modus (SC). C modus betegnes som en respirator. Simonds, 2007
• De finnes flere Bi-level PAP maskiner på markedet, også med internbatteri.
CPAP & Bi-level PAP
CPAP
TRYKK
INSP respirasjonsfaserEKSPIRASJON
5 cm H2O = CPAP
EPAP ( “ CPAP ” )= 5 cm H2O
IPAP =11 cm H2O 6 cm H2O = TRYKKSTØTTE
Bi-level PAP
TRYKK
INSP respirasjonsfaserEKSPIRASJON
IPSInspiratory Pressure Support
• Synkronisert ventilasjonsstøtte på hvert innpust
• Inspirasjon trigges og støttes med trykkøkning til forhåndsinnstilt nivå.
• Nivået opprettholdes til maskinen registrerer at pasientens respirasjonsinnsats avtar.
• Ekspirasjonsfasen er uassistert.
• Når IPS brukes som ventilasjonsstøtte ved akutt eller kronisk respirasjonssvikt, kan det stilles Positive End Expiratory Pressure(PEEP) på apparatet. (Simonds, 2007).
• Det finnes en del apparater på markedet med IPS modus, også såkalte trykkstyrte hjemmerespiratorer som er like enkle i bruk som Bi-level PAP apparatene og gjerne har internbatteri.
Bi-levelPAP
INSPEKSPIRASJON
Bi-level PAP vs. IPS
InspiratoryPressureSupport
Trykk
INSPEKSPIRASJON
Trykk
0000
10101010
0000
10101010
EPAP
IPAP
Trykk-støtte
PAV - Proporsjonalt Assistert Ventilasjon
• Gir variabel støtte tilpasset respirasjonskravet
• Ingen forhåndsinnstilte mål for flow, volum eller trykk
• Innstilling av prosentvis ventilasjonsstøtte
• Algoritme bestemmer hva maskinen leverer
– luftveismotstand, compliance og ventilasjonsbehov beregnet fra kroppsvekt / høyde.
• Viktigste fordelene er automatisk synkronisering av inspiratorisk innsats, utpust og tilpasning til endringer i behovet for ventilasjonsstøtte. PAV modus krever større kompetanse ift. innstillinger.
Simonds, 2007
• Foreløpig har det kun mulig på sykehusrespiratorer.
Kronisk obstruktiv lungesykdom
• Bronkokonstriksjon, sekret, inflammasjon• Remoddelering
• Ekspiratorisk luftstrømsbegrensning - Dynamisk luftveiskompresjon • Airtrapping og økt FRC gir reduksjon i inspiratorisk kapasitet (Holland, 2006)• Dynamisk hyperinflasjon
• Dysfunksjonell ventilatorisk respons ved trening• Redusert inspiratorisk kapasitet gir størst økning i RF i forhold til tidevolumet ved
økning av minuttventilasjonen.
• Tachypnoe fungerer som en kompensering men virker også mot sin hensikt pga at høyere RF forkorter ekspirasjonstiden og stimulerer hyperinflasjonen (rekker ikke puste ut)
• Diafragma og musklatur i thorax må jobbe i mekanisk ugunstige stillinger.
• Fører til dyspnoe og utmattelse på relativt lave belastninger. (O`Donell,1998)
NIV under trening
• CPAP
– underlette pustearbeidet ved å stabilisere og holde luftveiene utspilt.
– forebygge kollaps under ekspirasjonen.
– motveier autoPEEP.(O'Donnell, 1998).
• forbedre dyspnoe og øke treningstoleranse ved å redusere inspirasjonsmusklenes terskelverdi hoshyperinflaterte KOLS pasienter, samt forbedreneuromuskulær kobling
(O'Donnell, Sanii & Younes, 1988 ; O'Donnell et al., 1988 ; Petrof,Calderini & Gottfried, 1990).
NIV under trening
• EPAP trykket ved Bi-level PAP og IPS behandling har tilsvarende virkningsmekanisme som CPAP
• Det positive trykket under inspirasjonen på Bi-level PAP, IPS og PAV gir i tillegg ventilasjonsstøtte via trykkstøtten og understøttelse av pasientens eget respirasjonsarbeid.
(Piper & Ellis, 2008). 1
• Utarbeide kunnskapsoversikt for å svare på spørsmålet:
1
Kan non-invasive ventilasjonshjelpemidler øke
treningseffekten ved utholdenhetstrening hos personer
med kronisk obstruktiv lungesykdom?
Er det sånn?
Kunnskapsbasert praksis
• Litteraturstudie
– Medline
– Cochrane
– PEDro
Totalt 46 artikler vurdert
→ 26 artikler med
• Klinisk audit
– erfaringsbasert kunnskap
– brukermedvirkning
1(www.kunnskapsbasertpraksis.no)
Systematisering av spørsmålet til søkeord med PICO modellen
Spørsmålet Population Intervention Intervention Comparison Outcome
Kan
non-invasive
ventilasjons-
hjelpemidler
øke
treningseffekten
hos personer
med
lungesykdom?
Chronic
Obstructive
Pulmonary
Disease
Noninvasive
ventilationExercise
Ikke aktuell
Health Related
Quality of Life
COPD NIV TrainingExercise
Tolerance
Asthma
Noninvasive
ventilation
support
Endurance
training
Cardiopulmonary
fitness
Cystic
FibrosisBi-level PAP
Pulmonary
rehabilitation Walking distance
CF BiPAPPhysical Therapy
modalitiesBorg scale
Continious
Positive
Airway
Pressure
Dyspnea
CPAP Fatigue1
Resultater
• totalt 26 aktuelle artikler ble inkludert, hvor av 21 primærstudier:
– Fysiologiske studier (12)
– Kliniske studier (9)
– Oversiktsartikler (5)
• Klinisk ekspertise
• Brukererfaring
1
Fysiologiske studier (12 stk)Studie Design Utvalg Intervensjon Hovedfunn
Keilty et al., 1994
Cross-over 8 KOLS 3 tester m/ IPS: 12-15 cm H2O CPAP: 6 cm H2O O2: 2 l
IPS: ↑ trenings- toleranse ↓odyspnoe
Maltais, Reissmann & Gottfried, 1995
Cross-over 7 KOLS FEV1/l 0,75
Ergometersykkel konstant work load u/m PS 10cm H2O 50 % av maks
God toleranse for PS, ↓od toleranse for PS, ↓dyspnoe
Dolmage & Goldstein, 1997
Cross-over 10 KOLS (FEV1 mean 29 % pred)
5 stk treningsøkter m/ ergometersykling ( 60-70 % av max): SB, PAV, CPAP + PAV og sham
↑treningstid med CPAP+PAV
Bianchi et al., 1998
Cross-over 15 KOLS
4 stk sykkeltester på konstant work rate (80 %): CPAP 1 cmH2O, CPAP 6 cmH2O PAV og PSV
↑treningstid ↓dyspnoe og O2 flow til nesemaske PAV > PSV og CPAP > sham
Kyroussis et al., 2000
Cross-over 6 KOLS (FEV1 mean 27% pred)
Gange uten IPS, med IPS og utmattende tredemøllegåing med IPS
IPS avlaster alle komponenter i den respiratoriske muskelpumpen. ↑treningstid med IPS.
Polkey et al., 2000
Cross-over 8 KOLS FEV1 mean 24%pred
Gange på tredemølle, 30min uten IPS, så 30min med IPS til uttalt dyspnoe
Økt laktat ved testing u/m IPS, bedre toleranse og gangtid med IPS
Fysiologiske studier (12 stk)Studie Design Utvalg Intervensjon Hovedfunn
Keilty et al., 1994
Cross-over 8 KOLS 3 tester m/ IPS: 12-15 cm H2O CPAP: 6 cm H2O O2: 2 l
IPS: ↑ trenings- toleranse ↓odyspnoe
Maltais, Reissmann & Gottfried, 1995
Cross-over 7 KOLS FEV1/l 0,75
Ergometersykkel konstant work load u/m PS 10cm H2O 50 % av maks
God toleranse for PS, ↓od toleranse for PS, ↓dyspnoe
Dolmage & Goldstein, 1997
Cross-over 10 KOLS (FEV1 mean 29 % pred)
5 stk treningsøkter m/ ergometersykling ( 60-70 % av max): SB, PAV, CPAP + PAV og sham
↑treningstid med CPAP+PAV
Bianchi et al., 1998
Cross-over 15 KOLS
4 stk sykkeltester på konstant work rate (80 %): CPAP 1 cmH2O, CPAP 6 cmH2O PAV og PSV
↑treningstid ↓dyspnoe og O2 flow til nesemaske PAV > PSV og CPAP > sham
Kyroussis et al., 2000
Cross-over 6 KOLS (FEV1 mean 27% pred)
Gange uten IPS, med IPS og utmattende tredemøllegåing med IPS
IPS avlaster alle komponenter i den respiratoriske muskelpumpen. ↑treningstid med IPS.
Polkey et al., 2000
Cross-over 8 KOLS FEV1 mean 24%pred
Gange på tredemølle, 30min uten IPS, så 30min med IPS til uttalt dyspnoe
Økt laktat ved testing u/m IPS, bedre toleranse og gangtid med IPS
Positive resultater i form av trening med økt intensitet, økt
varighet, økt belastning (work load), økt gangdistanse, økt O2
opptak og redusert dyspnoe.
Antyder at NIV reduserer respiratorisk arbeid og avlaster
komponenter i den respiratoriske muskelpumpe.
Illustrerer kun akutte effekter av en treningsøkt /
utholdenhetstest. Langtidseffektene er ikke undersøkt.
Treningspåvirkning, effekter og utfallsmål
• I de fysiologiske studiene har hele 137 av totalt 156 pasienter hatt en positiv effekt av NIV under trening / test.
– 68 pasienter har økt både treningstid og redusert dyspnoe,
– 69 pasienter har økt treningstid,
– 11 pasienter viser ingen endring i gangdistanse eller dyspnoe og
– 8 pasienter har redusert gangdistanse.
• Til tross for metodiske begrensinger i studiedesign og utvalgsstørrelse, antyder de fysiologiske primærstudiene svært lovende resultater for å bruke NIV under trening hos KOLS pasienter.
1
Treningspåvirkning, effekter og utfallsmål
• Ulike mekanismer
• IPAP øker alveolær rekruttering, reduserer pustearbeidet og avlaster inspirasjonsmuskulatur (Polkey 1996, Kyroussis et al., 2000)
• Økt minuttventilasjon til tross for redusert
respirasjonsarbeid – Maltais 1995
• Inspirasjonsmuskler bruker mindre av tilgjengelig O2.
• Mer oksygen til arbeidende skjelettmuskulatur. Redusert grad av utmattelse i denne muskulaturen.
• Senere melkesyreopphopning Polkey 2000, Borghi-Silva 2008
• Dette påvirker graden av dyspnoe og bedrer arbeidstoleransen (van 't Hul, Kwakkel & Gosselink, 2002).
1
Kliniske studier (9 stk)
• Designet for å undersøke treningseffekter over tid ved å trene med NIV (> 6 uker)
1
Studie Design Utvalg (FEV1 mean % pred)
Intervensjon Hovedfunn
Bianchi et al., 2002
RCT 33 KOLS (44 %)
6 uker Trening PAV eller SB
NIV ikke godt tolerert. Ingen nytte av NIV: Ikke forskjell i utholdenhet, dyspnoe, HRQoL og legg fatique.
Hawkins et al., 2002
RCT 19 KOLS (27 %)
6 uker poliklinisk Ergometersykling PAV eller SB
NIV:
↑ mean treningsintensitet
↑ peak work rate
↓ laktat i blod
Johnson, Gavin & Adams-Dramiga, 2002
RCT 32 KOLS (33,5 %)
6 uker Tredemølle Bi-PAP eller Heliox eller SB
NIV:
↑ treningstid
↓ work load
Costes et al., RCT 14 KOLS 8 uker NIV:
1
Studie Intervensjon Sykdommens alvorlighetsgrad (FEV1 (%pred))
GOLD grad
Bianchi et al., 2002
PAV 47.7 ± 18.7 FEV1 (% pred)
II - IV
SB 40.1 ± 12.3 FEV1 (% pred)
II - IV
Hawkins et al., 2002
PAV 26.0 ± 7.0 FEV1 (%pred)
III – IV
SB 28.0 ± 7.0 FEV1 (%pred)
III – IV
Johnson, Gavin & Adams-Dramiga, 2002
Bi-level PAP 31.6 ± 9.3 FEV1 (%pred)
III – IV
Heliox 34.1 ± 12.8 FEV1 %pred)
III – IV
SB 30.7 ± 11.3 FEV1 (%pred)
III – IV
Costes et al., 2003 Bi-level PAP 31.3 ± 11.9 FEV1 (% pred)
III – IV
SB 31.7 ± 6.5 FEV1 (%pred)
III – IV
• Alvorlig til svært alvorlig obstruksjongrad
• GOLD III-IV
Populasjon
Tre
nin
gsopple
gg
1
Studie Trenings regime, varighet og intensitet
Bianchi et al., 2002 Varighet: 6 uker Frekvens: 3x/uke Program: 30 min ergometersykling og deretter motstandstrening for hele kroppens muskler (poliklinisk) Intensitet: 50–70 % av maks belastning
Hawkins et al., 2002 Varighet: 6 uker Frekvens: 30 min, 3x/uke Program: Ergometersykling Intensitet: 70 % av maks WR
Johnson, Gavin & Adams-Dramiga, 2002
Varighet: 6 uker Frekvens: 20 min, 2x/uke Program: Tredemølle Intensitet: 50–60 % av maks WR
Costes et al., 2003 Varighet: 8 uker Frekvens: 30 min, 3x/uke Program: Ergometersykling Intensitet: 60 % av V02max
Reuveny et al., 2005 Varighet: 8 uker Frekvens: 45 min, 2x/uke Program: Tredemølle Intensitet: 65–70 % av max WR
van 't Hul et al., 2006 Varighet: 8 uker Frekvens: 45 min, 3x/uke Program: Ergometersykling Intensitet: 15 minutter på 65 % av maks WR, deretter økning 5 % av maks WR
Barakat et al., 2007 Varighet: 10 treningsøkter (dvs. 4-5 uker) x2 Frekvens: 25-30 min, 2-3 x/uke Program: Ergometersykling Intensitet: 70 % av maxWR
Toledo et al., 2007 Varighet: 12uker Frekvens: 30 min, 3x/uke Program: Tredemølle Intensitet: 70 % av maks fart
Borghi-Silva et al., 2010 Varighet: 6 uker Frekvens: 60 min, 3x/uke Program: Tredemølle Intensitet: 70 % av max fart
•Kontinuerlig
•50 – 70 %
•Sykkel eller tredemølle
•20-60 minutt
•2-3 g/uka
•6-12 uker
NIV
mod
us, i
nnst
iller
og rap
porter
t tilleg
gs
nytte
av
NIV
NIV modus Innstillinger Resultat: tilleggs nytte av NIV Studie
IPS 10 cmH2O Tilleggs nytte av NIV: ↑ gangdistanse ↑ utholdenhet ↑ treningsintensitet ↓ minuttventilasjon u/ trening
van 't Hul et al., 2006
PAV Volume assist 12.7 ± 1.5 cmH2O Flow assist and 3.6 ± 0.7 cmH2O Ingen EPAP
Tilleggs nytte av NIV: ↑ mean treningsintensitet ↑ peak work rate ↓ laktat i blod
Hawkins et al., 2002
PAV Volume assist 6.6 ± 2.2 cmH2O Flow assist 3.5 ± 1.6 cmH2O Innebygget EPAP på 2 cmH2O
Ingen tilleggs nytte av NIV. NIV ikke godt tolerert.
Bianchi et al., 2002
Bi-PAP IPAP: 14-17 cmH2O EPAP: 3-4 cmH2O O2 for å holde SpO2 >92%
Tilleggs nytte av NIV: ↑ treningstoleranse ↑ max work load ↓ dyspnoe
Barakat et al., 2007
Bi-PAP
IPAP 11-13 cmH2O EPAP 2 -6 cmH2O
NIV: ↑ laktat : fart -ratio ↓ bentretthet ↑ MIP
Borghi-Silva et al., 2010
Bi-PAP IPAP 10-15 cmH2O EPEP 4-6 cmH2O
Tilleggs nytte av NIV: ↓ HR ↓ systolisk BT ↑ O2 forbruk etter trening ↓ laktat
Konkludere at NIV øker oksydative kapasitet i muskulaturen
Toledo et al., 2007
Bi-PAP IPAP 8 - 12 cmH2O EPAP 2 cmH2O Fuktet heliox eller romluft med flow på 10l/min
Tilleggs nytte av NIV: ↑ treningstid ↑ peak work rate
Johnson, Gavin & Adams-Dramiga, 2002
Bi-PAP IPAP 7 - 10 cmH2O EPAP 2 cmH2O
Tilleggs nytte av NIV: ↑ treningstid ↑ VO2maks ↑ seningstidtte ↑ peak O2 pulse ↑ peak trenings-ventilasjon ↓ PET CO2
Reuveny et al., 2005
1 IPS, 2 PAV, 6 Bilevel PAP
IPS: 10 cmH2O – (Sham 5 cmH20)
Effektivt supplement til høyintensitetstrening.
(van`t Hul 2006)
PAV: 80 % av høyest tolererte (Hawkins 2002)
Bilevel PAP: Ulike innstillinger
EPAP 2- 6 cm H2O
IPAP 7-17 cm H2O
Økte tidevolumer, ekspirerte volumer og lavere PaCO2 (Reuveny 2005)
Kompenserer ventilasjonsbegrensningen og gjør det mulig å oppnå høyere treningstoleranse (Johnson, 2002)
Utfalls
mål og r
esultate
r I / II
1
Studie Utfallsmål Resultat
Bianchi et al., 2002
-Treningstoleranse -Belastningstest med ergometersykkel -6 MWD -Dyspnoe -Livskvalitet (SGRQ)
Begge gruppene: ↑ treningstoleranse ↑ treningstol 6MWD ↓ dyspnoe
Ingen tilleggs nytte av NIV. NIV ikke godt tolerert.
Hawkins et al., 2002
-Maks belastningstest på ergometersykkel -peak WR -MV -HR -Laktat
Tilleggs nytte av NIV: ↑ mean treningsintensitet ↑ tren work rate ↓ laktat i blod
Johnson, Gavin & Adams-Dramiga, 2002
-Belastningstest på tredemølle -Treningstoleranse (tid) - peak WR -SpO2
Tilleggs nytte av NIV: ↑ treningstid ↑ peak work rate
Costes et al., 2003
-Belastningstest på ergometersykkel -Konstant WR -VO2 -CO2 -MV -HR -SpO2 -SaO2 -Laktat
Begge gruppene: ↑ treningstoleranse og konstant WR ↓ laktat u/trening
Tilleggs nytte av NIV: ↑ VO2maks ↓ dyspnoe
Ingen desaturasjoner Dårlige KOLS tålte Bi-level PAP treningen bra
Reuveny et al., 2005
-Belastningstest på ergometersykkel - VO2max -Laktat -Anaerob terskel
Tilleggs nytte av NIV: ↑ treningstid ↑ VO2maks ↑ senings terskel ↑ peak O2 pulse ↑ peak trenings-ventilasjon ↓ PET CO2
Studie Utfallsmål Resultat
Bianchi et al., 2002
-Treningstoleranse -Belastningstest med ergometersykkel -6 MWD -Dyspnoe -Livskvalitet (SGRQ)
Begge gruppene: ↑ treningstoleranse ↑ treningstol 6MWD ↓ dyspnoe
Ingen tilleggs nytte av NIV. NIV ikke godt tolerert.
Hawkins et al., 2002
-Maks belastningstest på ergometersykkel -peak WR -MV -HR -Laktat
Tilleggs nytte av NIV: ↑ mean treningsintensitet ↑ tren work rate ↓ laktat i blod
Johnson, Gavin & Adams-Dramiga, 2002
-Belastningstest på tredemølle -Treningstoleranse (tid) - peak WR -SpO2
Tilleggs nytte av NIV: ↑ treningstid ↑ peak work rate
Costes et al., 2003
-Belastningstest på ergometersykkel -Konstant WR -VO2 -CO2 -MV -HR -SpO2 -SaO2 -Laktat
Begge gruppene: ↑ treningstoleranse og konstant WR ↓ laktat u/trening
Tilleggs nytte av NIV: ↑ VO2maks ↓ dyspnoe
Ingen desaturasjoner Dårlige KOLS tålte Bi-level PAP treningen bra
Reuveny et al., 2005
-Belastningstest på ergometersykkel - VO2max -Laktat -Anaerob terskel
Tilleggs nytte av NIV: ↑ treningstid ↑ VO2maks ↑ senings terskel ↑ peak O2 pulse ↑ peak trenings-ventilasjon ↓ PET CO2 Utfalls
mål og r
esultate
r II / II
1
van 't Hul et al., 2006
-Shuttle Walk Test -Belastningstest på ergometersykkel -Helsestatus (SGRQ)
Tilleggs nytte av NIV: ↑ gangdistanse ↑ utholdenhet ↑ treningsintensitet ↓ minuttventilasjon u/ trening
Barakat et al., 2007
-6 MWD -Dyspnoe (Borg CR10) -Spirometri -HRQoL (SGRQ)
Tilleggs nytte av NIV: ↑ treningstoleranse ↑ max work load ↓ dyspnoe
Toledo et al., 2007
-Belastningstest på tredemølle -BT -Laktat -VO2 -VCO2 -MIP og MEP
Begge grupper: ↑ SpO2 ↓ dyspnoe ↑ gangdistanse ↑ MIP og MEP
Tilleggs nytte av NIV: ↓ HR ↓ systolisk BT ↑ O2 forbruk etter trening ↓ laktat
Konkludere at NIV øker oksydativ kapasitet i muskulaturen
Borghi-Silva et al., 2010
-Belastningstest på tredemølle -6 MWD -Laktat : fart -ratio -VO2 -VCO2 -Dyspnoe -Isokinetisk bentretthetsmåling -Spiromteri -MIP og MEP -Helsestatus (SGRQ)
Begge gruppene: ↑ gangdistanse v/6MWD ↑ symptomer og HRQoL
NIV: ↑ laktat : fart -ratio ↓ bentretthet ↑ MIP
Fra
fall
1
Studie Deltagere med drop out (antall / %)
Grunn til drop out Total n=55
Bianchi et al., 2002 PAV: 8 (44 %) SB: 5 (33 %)
Ubehag pga maske og / eller ventilator innstillinger (n = 5) KOLS exacerbasjon (n = 7) Høy BT under trening (n = 3) Koronarsykdom (n = 2)
Hawkins et al., 2002 PAV: 4 (26 %) SB: 6 (40 %)
KOLS exacerbasjon (n = 5) Ubehag med treningsprogram (n = 4) Sykehusinnleggelse (ikke pga lungene) (n = 2)
Johnson, Gavin & Adams-Dramiga, 2002
SB: 2 (15 %) Bi-level PAP: 4 (27 %) Heliox:1 (9 %)
Exertional angina (n = 1) Congestive heart failure (n = 1) Oppbluss av kr. leversykdom (n = 1) KOLS exacerbasjon (n = 1) Tibial fraktura (n = 1) Planleggings konflikt (n = 1) Ubehag med treningsprogram med Bi-PAP (n = 1)
Costes et al., 2003 Bi-level PAP: 0(0 %) SB: 0(0 %)
Ikke aktuell
Reuveny et al., 2005 Bi-level PAP: 3 (25 %) SB: 2 (17 %)
Ubehag pga maske (n = 3) Lungetransplantasjon (n = 1) Ryggsmerter (n = 1)
van 't Hul et al., 2006 IPS 10: 4 (29 %) IPS 5: 4 (27 %)
Fatique (n = 1) CVA (n = 1) KOLS exacerbasjon (n = 6)
Barakat et al., 2007 3 (25%) Hjerteproblemer (n=1) Ubehag m/ventilator (n=1) Sykehusinnleggelse (n=1)
Toledo et al., 2007
Ikke oppgitt
Borghi-Silva et al., 2010 Bi-levelPAP: 2 (14 %) O2: 2 (14 %)
KOLS exacerbasjon (n = 4)
1
Oppsummering av de kliniske primærstudiene:
Få studier, ulike intervensjoner, få pasienter inkludert.
Relativt dårlige pasienter - gjenspeiler seg i frafall.
Positiv effekt av NIV i form av økning i arbeidskapasitet /
toleranse i form av økt intensitet, treningstid, belastning
(work load), gangdistanse, VO2maks.
Redusert laktat i blod, høyere anaerob terskel og en bedring i
fart : laktat -ratio.
Effekten størst ved alvorlig obstruksjongrad III-IV
1
3 oversiktsartikler:
Anbefaling basert på moderat styrke av forskningsbasert kunnskap:
NIV kan være et hjelpemiddel i lungerehabilitering.
NIV kan gi en tilleggs forbedring i treningsprestasjon
når den blir brukt som et supplement under trening
hos utvalgte pasienter med alvorlig KOLS.
Alle oversiktsartiklene oppmuntrer til videre forskning i form av større
populasjoner, å utføre langtidsoppfølging av pasientene og å finne ut
hvilke pasienter som kan få mest nytte og hvilke apparater bør brukes.
1
Oppsummering av klinisk audit:
Begrenset klinisk erfaring
Ingen retningslinjer for bruk av NIV under trening.
Forbeholdt de med etablert behandling for nattlig hyperkapni.
Utstyr og innstillinger fra nattlig bruk er anvendt.
Ingen tilpasninger til endrede ventilasjonsbehov ved trening.
Utprøving med bruker positiv. Opplevelse og fysiologisk respons.
(Økt intensitet, høyere HR, mindre desaturasjon og opplevd
dyspnoe.
Behov for praktisk tilrettelegging og økt kunnskap.
Ventilator og interface
• Det finnes ingen maskiner og masker på markedet som er spesielt utviklet for trening og aktivitet.
• Behovet for å gi tilstrekkelig ventilasjonsstøtte når minuttventilasjonen øker, kan kreve mer av utstyret enn det beregnes til vanlig hvilepust.
1
Ventilator
• Bruk av NIV under trening vil med dagens utstyr påvirke valg av treningsform.
– Funksjonell trening og hjemmetrening kan være vanskelig.
• Ventilator og slangesett blir pga. vekt og størrelse stasjonært.
• Hvis dette skulle vært transportabelt, må
ventilatoren ha et internbatteri og være bærbart.
1
1
Interface
• Mer bevegelse og svette
– Passform
• Økt minuttventilasjon. Større andel munnpusting under trening enn i hvile/søvn.
– Helmaske framfor nesemaske.
• Økt dødromsventilasjon. Økt respirasjonsfrekvens under trening kan bidra til CO2 opphopning
– Minst mulig dødrom og god utluftning1
Modus og innstillinger• Ingen konklusjon
• Bi-level PAP brukt i de fleste kliniske studiene
• CPAP kun i de fysiologiske studiene. Langtidseffekter derved ikke undersøkt
• Bi-level PAP
– har EPAP tilsvarende CPAP men IPAP i tillegg
– er mer tilgjengelig og enkelt å bruke hjemme
Bi-Level PAP et fornuftig valg i starten?
1
Brukerstemmen
”…jeg hadde aldri greid dette uten BiPAPen. Da tror jeg det hadde blitt med en runde…” (etter 5x2min intervall på tredemølle)
Fysiologiske verdier
Opplevelse av mestring
Samsvarer med oversiktsartikler
NIV kan være et tilskudd for å oppnå økt arbeidskapasitet ved KOLS.(Corner & Garrod, 2010 ; Ries et al., 2007).
Konklusjon
• Kunnskapsoppsummeringen viste at personer med KOLS kan dra nytte av NIV ved utholdenhetstrening
• Det gjenstår ubesvarte spørsmål når det gjelder utvelgelsen av pasientene som har størst nytte, hva som er den beste formen for ventilasjonsstøtte og hvilke innstillinger som er riktig i forhold til trening
1
Implementering i praksis• Tverrfaglig kompetanseutvikling (Seminar og workshops)
• Retningslinjer og prosedyrer
• Avklaring av ansvar
• Avklare hvem skal tilbys behandlingen (KOLS III+IV)
• Starte med hyperkapniske pasienter med utstyr?
• Bygge opp utstyrsbank (ventilatorer og interface) for utprøving
• Stasjonært - tredemølle eller ergometersykkel.
• Praktiske forhold: tilgang vann, el, O2
• Pasienttransport med utstyr.
Takk for oppmerksomheten!
•www.helsedirektoratet.no/publikasjoner
1
Referanser:ACSM (2009b) American College of Sports Medicine’s resource manual for guidelines for exercise testing
and prescription. 6. utg. Philadelphia, Wolters Kluwer.
Ambrosino, N. & Strambi, S. (2004) New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J, 24 (2), s. 313-22.
Bianchi, L., Foglio, K., Porta, R., Baiardi, R., Vitacca, M. & Ambrosino, N. (2002) Lack of additional effect of adjunct of assisted ventilation to pulmonary rehabilitation in mild COPD patients. Respir Med, 96 (5), s. 359-67.
Bott, J., Blumenthal, S., Buxton, M., Ellum, S., Falconer, C., Garrod, R., Harvey, A., Hughes, T., Lincoln, M., Mikelsons, C., Potter, C., Pryor, J., Rimington, L., Sinfield, F., Thompson, C., Vaughn, P. & White, J. (2009) Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax, 64 Suppl 1, s. i1-51.
Casaburi, R., Porszasz, J., Burns, M. R., Carithers, E. R., Chang, R. S. & Cooper, C. B. (1997) Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 155 (5), s. 1541-51.
Christensen, C. C., Grongstad, A., Pedersen, U. & Emtner, M. (2008) Kronisk Obstruktiv Lungesykdom (KOLS) I: Bahr, R. red. Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Oslo,Helsedirektoratet.
McArdle, W. D., Katch, V. L. & Katch, F. I. (2010) Exercise testing and interpretation: a practical approach.Cambridge, Cambridge University Press.
1
Nici, L., Donner, C., Wouters, E., Zuwallack, R., Ambrosino, N., Bourbeau, J., Carone, M., Celli, B., Engelen, M., Fahy, B., Garvey, C., Goldstein, R., Gosselink, R., Lareau, S., MacIntyre, N., Maltais, F., Morgan, M., O'Donnell, D., Prefault, C., Reardon, J., Rochester, C., Schols, A., Singh, S. & Troosters, T. (2006) American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 173 (12), s. 1390-413.
O'Donnell, D. E., Sanii, R., Giesbrecht, G. & Younes, M. (1988) Effect of continuous positive airway pressure on respiratory sensation in patients with chronic obstructive pulmonary disease during submaximal exercise. Am Rev Respir Dis, 138 (5), s. 1185-91.
O'Donnell, D. E., Sanii, R. & Younes, M. (1988) Improvement in exercise endurance in patients with chronic airflow limitation using continuous positive airway pressure. Am Rev Respir Dis, 138 (6), s. 1510-4.
Petrof, B. J., Calderini, E. & Gottfried, S. B. (1990) Effect of CPAP on respiratory effort and dyspnea during exercise in severe COPD. J Appl Physiol, 69 (1), s. 179-88.
Piper, A. & Ellis, E. (2008) Non-invasive ventilation. I: Pryor, J. & Prasad, S. A. red. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. Adults and Pediatrics. 4. utg. Philadelphia, Elsevier Limited.
Simonds, A. K. (2007) Equipment for Non-Invasive Ventilation: Ventilators, Interfaces and Accessories. I: Simonds, A. K. red. Non-invasive Respiratory Support. A Practical Handbook. 2. utg. London, Hodder Arnold.
Troosters, T., Casaburi, R., Gosselink, R. & Decramer, M. (2005) Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 172 (1), s. 19-38.
www.kunnskapsbasertpraksis.no (16.5.2011) Kunnskapsbasert praksis [Internett]. Tilgjengelig fra: http://kunnskapsbasertpraksis.no/index.php?action=static&id=6