Nova nômina fisioterapêutica: Diagnóstico Cinesiológico-Funcional e Classificação Internacional de Funcionalidade

Autores:Ana Cristhina de Oliveira Brasil Eduardo Santana de Araujo Joari Stahlschmidt

* Trabalho apresentado durante o XX Fórum Nacional de Ensino em Fisioterapia, II Congresso Nacional de Fisioterapia na Saúde Coletiva, XIV Encontro de Coordenadores de Cursos de Fisioterapia, IV Encontro de Discentes de Fisioterapia da ABENFISIO, II Encontro de Docentes das Áreas de Conhecimento da Fisioterapia, I Encontro Nacional de Cursos de Graduação em Fisioterapa e Encontro de Trabalhadores e Gestores do SUS, na modalidade Pôster comentado.

INTRODUÇÃO

É notório que a Fisioterapia brasileira está em constante e rápido desenvolvimento. A linguagem técnica utilizada também acompanha esta evolução e, como referência, nada mais coerente e próprio do que a adoção da nomenclatura utilizada na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), lançada em 2001, pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

A CIF não é apenas mais uma classificação da Família de Classificações Internacionais da OMS. Na verdade, ela foi criada para ser uma classificação de referência, ao lado da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID-10), para se obter informações epidemiológicas sobre funcionalidade e incapacidade.

Porém, os elementos que compõem a CIF ajudam a chegarmos numa completa e clara definição do que venha a ser deficiência, incapacidade e outros termos utilizados em Saúde Funcional. Estas definições, assim como a mensuração destes problemas de saúde, têm se tornado de especial importância, principalmente após a transição epidemiológica. Com o aumento da prevalência de enfermidades crônicas, instrumentos têm sido criados para diferenciar o estado de saúde de pessoas com as mesmas doenças. Isso quer dizer que as mesmas doenças causam repercussões diferentes nos indivíduos. Possivelmente, este processo se dá porque não só pela presença de doença, mas também por influência do contexto no qual o indivíduo vive.

Por muito tempo, a doença foi encarada como ponto de partida para qualquer ação terapêutica. Em Fisioterapia, muitas vezes, o tratamento era direcionado para o que se conhecia como conseqüências de determinada doença. Obviamente que isso pode representar uma situação verdadeira, porém, também pode representar uma situação falsa.

Ainda hoje, alguns termos representam fenômenos complexos e sem uma definição clara, tais como, disfunção, alteração funcional, doença, distúrbio, limitação funcional, doença crônica, enfermidade, moléstia. Assim, um termo clássico que gera diversas discussões entre os profissionais de saúde é: diagnóstico. O diagnóstico deve ser de um problema, de uma doença, de uma deficiência, de um distúrbio, de uma lesão, de uma incapacidade, etc. Mas quem pode fazer tais diagnósticos? Estariam eles relacionados com a área de atuação de cada profissional? Ou ele não tem um “dono” ?

No âmbito da Fisioterapia, a lei que regulamenta a profissão expressa apenas sobre as atividades privativas do profissional, não fala em atos compartilhados. Se é

“atividade privativa do fisioterapeuta executar métodos e técnicas fisioterápicas (...)”, deve haver um ponto de partida para que tais atitudes terapêuticas sejam tomadas. Erroneamente, a doença foi encarada como tal inicio, mesmo sendo a funcionalidade o objeto principal de interferência deste profissional. No entanto, fica sempre claro que nenhum profissional realiza um tratamento sem ter uma conclusão sobre o determinado caso, sem avaliá-lo, sem diagnosticá-lo.

Este artigo tem como objetivo apresentar os elementos da CIF na definição da linguagem diagnóstica em Fisioterapia. Os componentes da CIF têm contribuição em diferentes campos de aplicação, mas é na Saúde Funcional que esta linguagem pode tornar-se unificada mundialmente superando uma necessidade iminente.

NOÇÕES PRELIMINARES

A Classificação Internacional de Funcionalidade, lançada em 2001 pela OMS, foi criada durante, aproximadamente, 25 anos de pesquisas e testes. Sua antecessora, a “ICIDH” (International Classification of Functioning, Disability and Handcaps), que jamais fez parte da Família de Classificações Internacionais da OMS, teve iniciado o seu desenvolvimento no final da década de 70 e tinha um modelo baseado na doença. Ou seja, a deficiência era resultado de uma doença e gerava incapacidades, que por sua vez, geravam desvantagem do indivíduo na sociedade. Excluindo o sistema de códigos, este modelo baseado na doença, chamado de linear, é a principal diferença e a maior evolução observada na sucessora: CIF. Seu modelo conceitual é chamado de biopsicossocial, ou multidirecional.

O novo modelo reflete uma mudança de paradigma sobre a geração de deficiências e incapacidades. Ele é composto por 7 itens: função, estrutura, atividade, participação social, condição de saúde (transtorno ou doença), fatores ambientais e fatores pessoais. Como é multidirecional, não há um ponto de partida pré-determinado. Isto significa que uma deficiência e uma incapacidade podem ser geradas a partir de qualquer um destes itens. Dentro deste pensamento, inclusive, uma alteração funcional pode gerar outra alteração funcional. Ou, uma alteração estrutural pode gerar outra alteração estrutural. Assim também como um item pode gerar repercussão no outro. Porém, sempre existe uma correlação entre todos, sem linearidade, sem uma relação de causa e efeito pré-definida.

Esta forma de pensar e entender a deficiência e a incapacidade é muito mais coerente com a realidade. Nenhum modelo teórico seria capaz de expressar perfeitamente situações tão complexas sobre a funcionalidade humana. De qualquer forma, o modelo conceitual multidirecional é muito mais evoluído e adequado para esta finalidade que o anterior: linear, baseado na doença.

O modelo da CIF, independentemente da utilização de seus códigos, serve como guia clínico para atuação em Fisioterapia, principalmente no que compreende a determinação de objetivos de tratamento e critérios de alta.

PADRONIZAÇÃO DA LINGUAGEM SEGUNDO A CIF

A padronização da linguagem técnica é uma das principais contribuições da CIF para a Fisioterapia. Ela traz uma definição clara e lógica para função e atividade. Por

muitas vezes, há controvérsias na linguagem e na definição de função. A força muscular é uma função, assim como a amplitude de movimento também é. Podemos citar outros exemplos, tais como, o volume inspiratório ou a qualidade da tosse. No contexto da CIF, tudo isso tem a definição de funções do corpo.

Atividades como rolar, sentar-se, tranferir-se, permanecer em pé, andar, vestir-se, lavar-se, por muitas vezes, são por fisioterapeutas chamadas erroneamente de funções. Isso gera uma discussão no momento em que deve-se nominar problemas ou limitações no desempenho destas atividades. A CIF determina uma linguagem melhor para estes termos.

O indivíduo que não tenha força em um lado do corpo pode ser, por isso, considerado um deficiente. Mesmo assim, ele pode ou não, ser incapaz de realizar uma atividade, como andar ou vestir-se. Então, andar ou vestir-se são melhor definidas como “atividades” (e não como funções) e a força muscular, exemplificada neste caso, como “função”.

Assim, um indivíduo com uma alteração funcional (disfunção ou deficiência) pode ou não ter incapacidades graves e ser uma pessoa dependente de auxílio. O quadro 1 explica com clareza estas definições de linguagem técnica.

Quadro 1: Definições da linguagem técnica em Fisioterapia

ASPECTO POSITIVO ASPECTO NEGATIVO

Função Alteração funcional, deficiência, disfunção

Estrutura Alteração, mudança ou lesão estrutural

Atividades e Participação Incapacidade

Facilitador ambiental Barreira ambiental

Considerando a tradução e adaptação da linguagem da CIF, temos o seguinte:

Função: é o que uma parte do corpo, um sistema do corpo ou um órgão do corpo faz. Exemplos: manutenção da pressão sanguinea, força muscular, equilíbrio, amplitude de movimento, volume inspiratório, controle esfincteriano.

Deficiência: alteração funcional, disfunção, problemas nas funções do corpo. Exemplos: paresias, parestesias, perda de amplitude de movimento, obstrução do fluxo aéreo.

Estruturas: partes anatômicas ou topográficas do corpo. Exemplos: região lombar, cerebelo, traquéia.

Mudanças estruturais: alterações estruturais ou lesões estruturais. Exemplos: edema, fratura, desgastes articulares, lesões de fibras musculares, amputações.

Atividades e Participação: o que o corpo faz, o que o indivíduo (como um todo) faz. Exemplos: andar, correr, dirigir, rolar, jogar, trabalhar.

Incapacidades: limitações ou restrições nas atividades e na participação social. Exemplos: dificuldades para andar, correr, dirigir, rolar, jogar, trabalhar.

Fatores Ambientais: são fatores externos que influenciam positiva ou negativamente (facilitadores ou barreiras) na funcionalidade e na incapacidade. Exemplos de facilitadores: órteses, próteses, carros adaptados, cuidadores. Exemplos de barreiras: escadas para um cadeirante, baixa renda, falta de acesso aos serviços de saúde.

Funcionalidade é termo abrangente, amplo e não é a mesma coisa que função. Um indivíduo que faça o que quer e o que precisa fazer, ou seja, se ele vence as limitações de atividades e as restrições da participação social, ele tem funcionalidade. Então, ter funcionalidade é estar livre de incapacidades mesmo que as funções e estruturas não estejam completamente preservadas, mesmo que o ambiente ofereça algum tipo de barreira ou mesmo que haja presença de alguma doença.

DIFICULDADES E POSSIBILIDADES PARA A INCORPORAÇÃO DA CIF

O objetivo epidemiológico é o principal em relação ao uso da CIF. Ainda não é possível definir os pontos positivos

deste uso no Brasil, pois, ainda não chegamos a fazer uso clínico da mesma.

No contexto atual, antes de que se faça uso clínico, é preciso entender o modelo multidirecional proposto pela

classificação como modelo de funcionalidade. Em geral, os profissionais de saúde têm formação centralizada na doença,

sendo esta o ponto de partida para suas intervenções. No entanto, o modelo da CIF mostra que a presença de doença pode

ser conseqüência de alterações da funcionalidade e é este ponto que deve ser absorvido pelos profissionais que utilizarão a

classificação.

Uma outra questão apontada é a diversificação de modalidades de avaliação funcional e de incapacidades.

Multiplicam-se os questionários e as mensurações subjetivas de funcionalidade. Muitas com validação internacional. No

entanto, a CIF não pode substituir estes métodos, mas pode classificar os resultados deles por meio de regras de ligação entre

os resultados e os qualificadores da CIF.

O reconhecimento do papel central do meio ambiente no estado funcional dos indivíduos é outro ponto a ser

estudado. Ele significará importantes mudanças nas condutas dos profissionais para permitirem a funcionalidade. Isto exigirá

um aumento da equipe que poderá contar com trabalho de assistentes sociais, arquitetos, sociólogos, advogados e psicólogos

com mais freqüência que atualmente. Estes também deverão ser participantes da equipe de saúde.

Recomenda-se a pesquisa com este instrumento em todas as áreas que influenciam as atividades e a vida,

ajudando a compreender melhor as ciências da funcionalidade humana.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O panorama apresentado pela literatura indica que a CIF é o instrumento indicado para a codificação dos diagnósticos cinesiológicos-funcionais, definidos como a determinação das alterações das funções ou de estruturas anatômicas do corpo que possam gerar ou contribuir para a limitação de atividades ou restrição da participação social, podendo ser qualificadas, quantificadas, desenvolvidas, recuperadas ou mantidas com os recursos da terapêutica física.

A descrição destes diagnósticos estará sempre compreendida entre os componentes de funções, estruturas, atividades e participação do conteúdo da versão atualizada da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e suas derivadas.

O uso clínico da classificação poderá formar um banco de dados que permitirá a criação de indicadores epidemiológicos de funcionalidade e incapacidade. Estas informações poderão basear uma necessária política nacional de saúde funcional, sendo a saúde funcional definida como estado de vida livre de restrição no desempenho das atividades ou no gozo da participação social, ou seja, o pleno exercício da funcionalidade humana. Auto-suficiència na realização de atividades humanas.

BIBLIOGRAFIA

1. Buchalla CM. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Acta Fisiátrica. 2003; 10(1): 29-31.

2. Define DV, Feltrin MIZ. A Fisioterapia no Brasil. Atualização Brasileira de Fisioterapia. 1986; 3(4): 22-4.

3. Farias N, Buchala CM. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde: Conceitos,

Usos e Perspectivas. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2005. 8(2): 187-93.

4. Finger ME, Cieza A, Stoll J, Stucki G, Huber EO. Identification of intervention categories for physical therapy, based on the International

Classification of Functioning, Disability and Health: a Delphi exercise. Physical Therapy. 2006; 86 (9): 1203-20.

5. Goldstein DN, Cohn E, Coster W. Enhancing participation for children with disabilities: application of the ICF enablement framework to

pediatric physical therapist practice. Pediatric Physical Terapy., 2004; 1602-0114.

6. Gunel MK, & Mutlu A. (2007). Disability and its relation with functional independence in children with cerebral palsy: An ICF study of

preliminary clinical experience from Turkey. Fizyoterapi Rehabilitasyon 18(3):171-178.

7. Kuipers P, Foster M, Smith S, & Fleming J. (2009). Using ICF-Environment factors to enhance the continuum of outpatient ABI

rehabilitation: an exploratory study. Disability and Rehabilitation 31:144-51 (22 ref).

8. Laurenti R. A mensuração da qualidade de vida. Revista da Associação Médica Brasileira, 2003; 49(4): 11-13.

9. Nordenfelt L. Action theory, disability and ICF. Disability and Rehabilitation. 2003; 25(18): 1075-9.

10. OMS. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. EDUSP. São Paulo; 2003.

11. Palisano RJ. A collaborative model of service delivery for children with movement disorders: a framework for evidence-based decision

making. Physical Therapy. 2006; 86 (9): 1295-305.

12. Pessler M. (2004). [The integration of the international classification of functioning, disability and health (ICF) in the Bobath concept: a case

report]. Krankengymnastik: Zeitschrift fuer Physiotherapeuten 56(11).

13. Sampaio RF, Mancini MC, Gonçalves GGP, Bittencourt NFN, Miranda AD, Fonseca ST. Aplicação da Classificação Internacionakl de

Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) na prática clínica do fisioterapeuta. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2005; 9: 129-36.

14. Sampaio RF, Luz MT. Funcionalidade e Incapacidade humana: explorando o escopo da classificação internacional da Organização Mundial de

Saúde. Cad. Saúde Pública. 2009; 25(3): 475-83.

15. Sanchez EL. Histórico da Fisioterapia no Brasil e no Mundo. Atualização Brasileira de Fisioterapia; 1984.

16. Soberg HL, Sandvik L, & Ostensjo S. (2008). Reliability and applicability of the ICF in coding problems, resources and goals of persons with

multiple injuries. Disability and Rehabilitation 30(2):98-106.

17. Soberg HL, Finset A, Roise O, & Bautz-Holter E. (2008). Identification and comparison of rehabilitation goals after multiple injuries: an ICF

analysis of the patients', physiotherapists' and other allied professionals' reported goals. Journal of Rehabilitation Medicine 40(5):340-6.

18. WHO.Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health– ICF. Geneva; 2002.

19. Omram AR. The epidemiologic transition: a theory of epidemiology population change. Milbank Memorial Fund Quartely. 1971; 29 (1): 509-

38.