Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
1
NOMBRE DEL PROYECTO: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN PACIENTES CON OJO SECO EN EL
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA CIDOCS, UAS
CICLO: 2021-2022 FASE I
MODALIDAD: MULTIDISCIPLINARIA
ELABORADO POR: DR. JESÚS RAMÓN ÁLVAREZ FÉLIX
ASESOR(A) DE PROYECTO: DR. JESÚS RAMÓN ÁLVAREZ FÉLIX
Culiacán, Rosales 02/08/2021
BRIGADISTA (S): GARCIA VALLE CESAR GUILLERMO
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
2
I. Título del proyecto de servicio social
“CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN PACIENTES CON OJO SECO EN EL SERVICIO
DE OFTALMOLOGÍA CIDOCS, UAS”.
II. Antecedentes
El concepto de ojo seco (SOS) se ha modificado a lo largo de los años, pasando desde la denominación inicial de queratoconjuntivitis sicca a la consensuada en abril de
2007 por el grupo de trabajo internacional de ojo seco de queratoconjuntivitis lacrimal.
El ojo seco quedó definido como un estado de enfermedad hace tan solo 30 años.
Desde inicios hasta mediados de la década de 1990, la comprensión del ojo
seco había alcanzado un punto crítico, con el campo preparado y dispuesto
para un rápido desarrollo. La primera definición de ojo seco, publicada en 1995
basándose en el consenso del grupo de trabajo de NEI/Industry sobre ensayos
clínicos en el ojo seco lo definió como: “un trastorno de la película lagrimal debido al
déficit lagrimal o a una evaporación lagrimal excesiva que causa daño en la
superficie ocular interpalpebral y se asocia a los síntomas del malestar ocular.”1
El Subcomité de Fisiopatología del II Taller sobre Ojo Seco (DEWS II, por sus siglas en inglés 2017) define al ojo seco como “una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y acompañada de síntomas oculares donde tienen un papel etiológico la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmoralidad, la inflamación, el daño de la superficie ocular y las alteraciones neurosensoriales”. 2El ADES (Asia Dry Eye Society) propone una clasificación simple de ojo seco basado en el concepto de TFOD (Tear film oriented diagnosis) según la definición de informe
propuesto anteriormente. 3 Existen básicamente tres tipos de ojo seco:
aumento de la evaporación, deficiencia acuosa y disminución de la humectabilidad.
Estos tres tipos coinciden con los problemas de cada capa: lípidos,
mucinosa y acuosa.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
3
El síndrome de ojo seco (SOS) se clasifica en dos categorías principales por El
Subcomité de Fisiopatología del II Taller sobre Ojo Seco (DEWS II, por sus siglas en
inglés) y de la Sociedad para la Película Lagrimal y la Superficie Ocular (TFOS, por
sus siglas en inglés). Los dos tipos principales son los siguientes: 2, 4
1. Ojo seco por deficiencia acuosa:
A) Síndrome de Sjögren tanto primario como secundario,
2. Ojo seco evaporativo:
Las discusiones de la Asia Dry Eye Society llevaron a una nueva clasificación de ojo
seco basada en los componentes de la película lagrimal y del epitelio superficial. Sin
embargo, un tipo mixto de ojo seco puede existir. El ojo seco se clasifica en tres
subtipos:
B) No Sjögren. Sin enfermedad autoinmune asociada.
A) Extrínseco: enfermedad de las glándulas de Meibomio, alteración en la capa lipídica de la lágrima, alteraciones en el parpadeo-exposición (parálisis de VII par, proptosis por enfermedad de Graves-Basedov) y fármacos.3) Intrínseco: deficiencia de vitamina A, conservantes medicación tópica, lentes de contacto, enfermedad de superficie ocular (alergia).5
A. Deficiente acuoso: disminución del componente acuoso de la lagrima, el principal patrón de ruptura es lineal, se examina mediante el Test de Schirmer, las enfermedades a las que se asocia son el síndrome de Sjögren o enfermedades autoinmunes como lo son artritis reumatoide, lupus eritema toso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo, tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica autoinmune. Una de las afecciones asociadas es: la queratitis filamentosa. 6
B. Aumento de la evaporación: afectada la capa lipídica, el principal patrón de ruptura es aleatorio (Random), se examina mediante el
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
4
TBUT o mediante la observación de las glándulas de Meibomio, las afecciones o
condiciones a las que se asocia son: disminución del parpadeo y lagoftalmos.7
C. Humectabilidad disminuida: debido a que la mucina asociada a la membrana
es deficiente o anormal, la humectabilidad de la superficie de la córnea se ve
afectada. El patrón de ruptura de fluoresceína es en mancha/hoyuelo,
condiciones a las que se asocia: deficiencia de vitamina A.6
Las mucinas asociadas a la membrana y las mucinas formadoras de gel son un
componente clave de la barrera ocular, ya que ambas contribuyen a la barrera
epitelial, evitan la unión de desechos y patógenos a la superficie ocular,
mantienen la hidratación de la superficie ocular y estabilizan la película lagrimal.
Se ha informado evidencia clínica de interrupción de la producción de mucina
durante la enfermedad de ojo seco. 8
Un gran avance informado por Yokoi et al. Para la clasificación del ojo seco se basó
en los patrones de ruptura de fluoresceína. La ruptura de la película lagrimal se
produce debido a varias razones, entre las que se incluyen el aumento de la
evaporación, la disminución del volumen de la lágrima acuosa y la disminución de la
humectabilidad de la superficie de la córnea, lo que resultó en diferentes patrones de
ruptura de la fluoresceína. 9
1. Disminución de la humectabilidad: los patrones representativos en esta
categoría son "manchas" o "hoyuelos".
2. Ojo seco por evaporación aumentada: Este tipo proporciona la "ruptura
aleatoria" como un patrón de ruptura, el tipo de deficiencia de lípidos.
3. Ojo seco por deficiente acuoso: cuando las lágrimas son casi inexistentes como
en el síndrome de Sjögren, la capa de película lagrimal no se establece después
de un parpadeo. En esta situación, se puede observar un "área de descanso".6
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
5
El principal síntoma del SOS (síndrome de ojo seco) es la sensación de cuerpo
extraño, de sequedad ocular, sobre todo al levantarse por las mañanas, con dificultad
para abrir los ojos.10, 11 Otros síntomas frecuentes son picor y escozor. El paciente te
comenta en ocasiones que tiene los ojos llenos de tierra, con un gran disconfort,
incluso con ligera sensación de visión borrosa. Si existe afectación corneal (queratitis
punctata) aparecerá además una fotofobia moderada o intensa, incluso con lagrimeo.
Es muy frecuente encontrar signos de blefaritis, el menisco lagrimal suele estar
disminuido, pequeñas burbujas, restos orgánicos, secreción blanquecina, presentando
además irregularidades en el borde palpebral, con enrojecimiento, escamas en el
borde libre y en casos más avanzados de ojo seco, queratitis filamentosa.9 El signo
más característico del ojo seco es la queratitis punctata que se suele observar más
frecuentemente en el tercio inferior de la córnea (tras una tinción con fluoresceína). La
sensación de picor, arenilla, sequedad ocular, enrojecimiento conjuntival, dificultad
para abrir los ojos por las mañanas son molestias que aunque no son específicas del
ojo seco, son muy orientativas de esta patología. 12
Los pacientes con ojo seco tienen una peor calidad de vida que los individuos sanos.
La prevalencia oscila entre el 5 y el 50%, con los valores más altos en la raza asiática.
Cuando se estratifica por edad y género, las diferencias son mayores para las mujeres
por encima de los 40 años, y los hombres presentan más disfunción de glándulas de
Meibomio.13 En el mundo los reportes indican que del 10 al 20 % de la población
general se encuentra afectada. El ojo seco afecta a la población en general,
principalmente a pacientes de 40 a 50 años (afectando en su mayoría a mujeres en
comparación con los hombres), y a jóvenes y niños en la edad escolar por el uso
excesivo de aparatos electrónicos asociándose a la poca/nula frecuencia y mala
calidad del parpadeo. Como se publica en el Report of the International Dry Eye
WorkShop (DEWS); el buró de censos de US estima que en el período comprendido
entre los años 2000 a 2050 el número de gente entre 65 y 84 años con diagnóstico de
ojo seco se incrementará en un 100 por ciento y los casos en gente mayor de 85 años
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
6
se incrementará en un 33%. El impacto del ojo seco sobre la calidad de vida viene
determinado por: dolor y síntomas irritativos, impacto sobre la función visual, efecto
sobre la salud general y el bienestar. La necesidad de instilación frecuente de gotas
lubricantes puede afectar a la interacción social y laboral.1
La sintomatología de ojo seco repercute en la calidad de vida de los afectados y su
elevada prevalencia tiene impacto en el gasto sanitario, asistencial y farmacológico,
junto con los factores de riesgo de carácter general, como uso de lentes de contacto,
cirugía refractiva, alteraciones de hormonas sexuales, terapia sustitutiva en la
menopausia, trasplante de médula ósea o efectos adversos de determinados fármacos
(antiserotoninérgicos, antidepresivos, betabloqueantes y los efectos iatrogénicos de la
medicación tópica crónica a nivel ocular, como colirios que llevan
vasoconstrictores)5 han de ser valorados los riesgos ocupacionales, entre los que
destacan radiaciones, humedad ambiental baja, utilización de PVD y contaminantes
ambientales, entre otros.14
Clasificación normal y tres subtipos Dry Eye Disease (DED)
La disfunción de la glándula de Meibomio (MGD) es una causa importante de ojo
seco evaporativo (EDE) (Lemp et al.2012; Craig et al.2017) y una de las principales
causas de Enfermedad de ojo seco (EOS) completa en muchos estudios clínicos y
poblacionales (Tong et al.2010; Viso et al.2011; Lemp et al.2012; Craig et al. 2017).
El enfoque inicial para determinar la etiología predominante es importante en el
tratamiento de la EOS; por lo tanto, es necesario distinguir tres subtipos DED:
ADDE, MGD y ADDE / MGD. 15
(1) Los criterios para el grupo normal fueron de la siguiente manera:
OSDI de menos de 12, (2) sin anomalía de la película lagrimal (valor de la prueba
de Schirmer de> 5 mm después de 5 min y TBUT de> 5 segundos), (3) ausencia
de erosión epitelial corneal o conjuntival como se evidencia con tinción con
fluoresceína, y (4) sin anomalías de los márgenes del párpado o meibum.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
7
(2) El subtipo ADDE incluyó a pacientes que cumplían los siguientes criterios
de diagnóstico (Arita et al. 2015; Jung et al. 2017): (1) presencia de síntomas
de ojo seco (OSDI ≥ 12), (2) producción anormal de lágrimas según lo
determinado por la prueba de Schirmer I (≤5 mm) y película lagrimal anormal
,estabilidad según lo determinado por el FBUT (≤5 segundos), y (3) la
presencia de daño epitelial corneal o conjuntival como se evidencia con una
puntuación de tinción con fluoresceína de ≥ 3.
(3) El subtipo de DGM incluyó a pacientes que cumplían con los siguientes
criterios de diagnóstico (Arita et al.2015; Jung et al.2017): (1) presencia de
síntomas (OSDI ≥ 12), (2) al menos una anomalía del margen palpebral y (3)
baja expresibilidad de la glándula de Meibomio (grado ≥ 1) o cambios
cualitativos deficientes en el meibum (puntuación de calidad del meibum ≥
3).15
La localización del primer tiempo de ruptura lagrimal en los tres suptipos antes
mencionados da los siguientes datos:
Normal: Central 7.3%.
ADDE: Total-central 43.5%.
MGD: 28.4%. Central-Total.
ADDE/MGD: 40.9% Central-Total.
Nuestros resultados también revelaron resultados más largos en NIKBUTs que el
FBUT en el grupo normal y tres subtipos DED. 15
El envejecimiento se ha asociado repetidamente con la aparición de ojo seco (DE)
y disfunción de la glándula de Meibomio (DGM) en humanos. Un número
significativo de publicaciones informaron que la DE (en su forma evaporativa) y la
DGM están relacionados a cambios en la cantidad o calidad del meibum producido
por las glándulas de Meibomio (MG). Los cambios adversos en la cantidad de
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
8
meibum producido pueden ser de naturaleza hiposecretora o hipersecretora. La
primera se asocia típicamente con la deserción de MG, que es una anormalidad
común relacionada con la edad que se describe como atrofia de MG que da como
resultado una detención parcial o completa de la producción de meibum, u
obstrucción de MG: un bloqueo de los orificios y / o conductos de MG que impiden
la entrega del meibum desde las glándulas a la superficie ocular, o ambos. La forma
hipersecretora de MGD, por otro lado, puede estar relacionada con la hipertrofia de
MG o con una mayor expresibilidad del meibum. La calidad (es decir, la
composición) del meibum también puede cambiar en respuesta a los efectos
adversos de la inflamación (como en la chalazión), trastornos lipídicos sistémicos,
como se demuestra en un modelo de ratón, y, posiblemente, dieta.
En un estudio realizado en el 2021 se tiene una comprensión cada vez mayor de
que el envejecimiento cronológico no se correlaciona necesariamente con el
envejecimiento biológico (también conocido como fisiológico o funcional), ya que no
se observaron cambios o disminuciones obvias en la calidad del meibum en el grupo
voluntarios humanos mayores (68 +/- 7) en comparación con el grupo Y (jóvenes de
29 +/- 5), al menos con respecto a las especies lipídicas detectadas. Por lo tanto, la
dieta, las diferencias individuales en el metabolismo y transporte de lípidos causadas
por factores genéticos / genómicos, las diferentes comorbilidades y el uso de
medicamentos pueden ser razones alternativas para la variabilidad del meibum y la
estabilidad alterada de la película lagrimal informadas en varios estudios, incluidos
los relacionados con la DGM y el envejecimiento. 16
La disminución de la cantidad de meibum disponible debido a la atrofia de MG y la atrofia de MG, y su entrega impedida a la superficie ocular podrían ser factores adicionales que contribuyan a la inestabilidad de la película lagrimal. La disminución de la cantidad de meibum disponible debido a la atrofia de MG y el abandono de
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
9
MG, y su entrega impedida a la superficie ocular podrían ser factores adicionales
que contribuyan a la inestabilidad de la película lagrimal. 16
En primer lugar, para llegar al diagnóstico correcto los pacientes deben tener síntomas
de malestar o alteración visual, lo que requiere la evaluación de los síntomas. El grupo
llegó a la conclusión de que los cuestionarios de ojo seco relevantes descritos en el
informe DEWS (Dry Eye WorkShop) , como el OSDI (Ocular Surface Disease Index)
son herramientas útiles, principalmente los que evalúan la discapacidad visual en la
vida diaria ya que estos pueden proporcionar información adicional y útil. Dado que la
película lagrimal inestable es fundamental en la definición de ojo seco, la medida del
Tiempo de ruptura lagrimal (TBUT) es obligatoria. Aunque no es obligatorio comprobar
el daño de la superficie ocular y producción de lágrimas por la prueba de Schirmer,
son importantes para el diagnóstico de ojo seco tipo deficiencia acuosa y evaluación
del daño ocular, que potencialmente puede conducir a defectos epiteliales e infección.
Para validar el valor de corte de 5 segundos, se están planificando estudios
transversales y longitudinales sobre ojo seco. Aunque la deficiencia de mucina no se
puede evaluar fácilmente en práctica diaria, el ojo seco corto tipo TFBUT (tear film
break-up time) puede ser el tipo principal de ojo seco por deficiencia de mucina. 17
Las pruebas invasivas que tenemos para evaluar y diagnosticar el ojo son
denominadas pruebas clásicas en las que destacan:
- El test de Schirmer es un método invasivo que consiste en introducir una
tira de papel de filtro graduada en milímetros entre la mitad externa del
párpado inferior y la conjuntiva bulbar del ojo. El paciente tiene que
permanecer así durante 5 minutos. Pasado ese tiempo se retira la tira de
papel y se observa la longitud humedecida. Se considera que un paciente
presenta ojo seco cuando los valores de la tira humedecida se sitúan
entre 5 y 10mm, ambos inclusive. Este test se puede realizar con
anestesia o sin anestesia.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
10
- El test del hilo de rojo fenol. Se realiza en menos tiempo y es menos
invasivo que el test de Schirmer. Para esta prueba se necesita un hilo
impregnado en rojo de fenol que se colocará en el fondo del saco lagrimal
durante 15 segundos. Una vez transcurrido este tiempo, se observa la
longitud de hilo que ha cambiado de color amarillo a rojo. Esta tinción se
produce por el pH ligeramente alcalino de la lágrima. Si la parte
humedecida es inferior a 10 mm se consideraría insuficiencia del
contenido acuoso.
- El tiempo de ruptura lagrimal (TBUT) consiste en aplicar fluoresceína y
medir el tiempo de ruptura de la película lagrimal desde el último
parpadeo utilizando la lámpara de hendidura con filtro de luz azul. Se
considera patológico si el tiempo que transcurre desde el último
parpadeo hasta la ruptura lagrimal es inferior a 10 segundos.
- Alteración o lesión conjuntival o corneal. Para ello se usan colorantes
como la fluoresceína (para teñir zonas con defecto epitelial).
Posteriormente, el especialista analiza dichas zonas con lámpara de
hendidura pudiendo observar también el tamaño de los filamentos
mucosos y del menisco lagrimal. Otro colorante que también se utiliza
mucho es el verde de lisamina (tiñe las células dañadas de la superficie
ocular y precipitados de mucina de la lágrima).
Las pruebas no invasivas o mínimamente invasivas pueden solucionar el problema
que ocasionan las pruebas invasivas y proporcionar datos más reproducibles y
objetivos: 18
- Meniscometría: útil para evaluar indirectamente el volumen lagrimal
midiendo el radio del menisco lagrimal. 19
- El video-meniscómetro de nuevo desarrollo, que permite calcular
digitalmente el radio del menisco, es útil para el diagnóstico del ojo seco
por deficiencia de lágrimas. La videomeniscometría también tiene otras
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
11
aplicaciones, en el estudio del recambio de lágrimas y gotas oculares, en la
determinación de la indicación de tapones puntuales y en la demostración
de disfunción del menisco lagrimal. 19
- La interferometría de la capa lipídica de la película lagrimal es útil para
detectar y evaluar la gravedad del ojo seco y para seleccionar candidatos
para el ojo seco para la oclusión puntual. También es útil para analizar
con mayor claridad la fisiopatología de la capa lipídica lagrimal,
especialmente en combinación con la meniscometría. Con esta prueba
se puede medir el tiempo que transcurre entre el parpadeo y la primera
aparición de una discontinuidad en la capa lipídica. Se puede analizar la
capa lipídica con lámpara de hendidura por reflexión especular, pero
como la zona analizada es muy pequeña se ha propuesto el uso de un
instrumento muy eficaz, el TearScope. En función del espesor y del color
proporcionado por dicho instrumento podemos clasificar los patrones en
5 grupos. 20
- En un estudio prospectivo por Ji et al., se incluyeron 309 pacientes
diagnosticados con DE (Dry eye) en donde se determinó el patrón de
interferometría lagrimal y el espesor de la capa lipídica utilizando DR-1α
y LipiView II, respectivamente de los cuales: El 72,2% de los pacientes
con ADDE / EDE mixto exhibieron patrones de Júpiter (Júpiter mixto),
mientras que el 27,8% restante con ADDE / EDE mixto exhibió patrones
de cristales (mezcla de cristales). (n=144). El 100% de los paciente con
ADDE puro exhibió patrones de júpiter. (n=11). El 38.7% de los paciente
con EDE puro exhibió patrones de júpiter, mientras que el 61.3% restante
con EDE exhibió patrones de cristales. (n=142). El 41.7% de los paciente
sin ADDE/EDE exhibió patrones de júpiter, mientras que el 58.3% sin
ADDE/EDE restante exhibió patrones de cristales (n=12). El análisis
interferométrico dinámico reveló que el 56,6% de los pacientes con DE
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
12
presentaban patrones de Júpiter, indicativos de deficiencia acuosa,
mientras que el 43,4% presentaba patrones de cristales, indicativos de
deficiencia de lípidos.21
- La meibometría es una técnica mínimamente invasiva para cuantificar la
cantidad de lípidos de Meibomio en el margen del párpado. Los lípidos
se transfieren a una cinta plástica y el cambio en la densidad óptica se
utiliza para calcular la absorción de lípidos. La meibometría láser ha
aumentado el alcance de esta técnica para la evaluación de la disfunción
de las glándulas de Meibomio; Además, el suministro de lípidos desde el
depósito de la tapa hasta la película lagrimal preocular se puede analizar
utilizando interferometría y meibometría láser. 19
El orden recomendado y las recomendaciones de procedimiento de práctica
clínica son las siguientes:
1) Síntomas que se obtienen de los cuestionarios DEQ-5 (Dry eye questionnaire)
u OSDI (Ocular Surface Disease Index) considerándose resultado positivo si la
puntuación DEQ-5 es 6 o si la puntuación OSDI es 13.
2) Tiempo de ruptura de lágrimas obtenido con el estudio FBUT (Fluorescein
break-up time): un resultado positivo es un valor <10 segundos.
3) Osmolaridad: considerando que un resultado positivo es 308 mOsm / L en
cualquiera de los ojos o una diferencia interocular > 8 mOsm / L.
4) Tinción de la superficie ocular: con verde lisamina y colorante fluoresceína.22
Entre el 20 y 30% de los usuarios que abandonan el uso de lentes de contacto al
menos por un periodo de tiempo lo hace debido a problemas asociados a su uso.
Aproximadamente el 25% de los pacientes con lentes de contacto solo presentan
síntomas y no signos clínicos obvios, por esta razón la aplicación de un cuestionario
que evalúa los síntomas es importante para toda evaluación clínica en usuarios de
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
13
lentes de contacto. Existen cuestionarios que contribuyen al diagnóstico pacientes con
ojo seco, tales como el OSDI (Ocular Surface disease index) o el DEQ (Dry eye
questionnaire) sin embargo ninguno de estos fue específicamente diseñado para
evaluar la patología de ojo seco en usuarios con lente de contacto. El CLDEQ (Contact
Lens Dry Eye Questionnaire) es un cuestionario de 9 subescalas que evaluan la
frecuencia, intensidad y fluctuación de los sintomas diseñado para identificar la
presencia de ojo seco en usuarios con lente de contacto. El CLDEQ-8 (Contact Lens
Dry Eye Questionnaire-8) es una version corta y simpificada del CLDEQ, el cual incluye
8 preguntas especificamente diseñadas para evaluar sintomas de ojo seco en usuarios
con lente de contacto. Actualemten el CLDEQ-8 se tradujo y se validó al idioma
español el cual se conoce como eCLDEQ-8 (Spanish Contact Lens Dry Eye
Questionnaire-8). 23
El eCLDEQ-8 (Spanish Contact Lens Dry Eye Questionnaire-8) consta de 8 preguntas
que evalúan los síntomas asociados al ojo seco en 5 aspectos diferentes. Tres
preguntas exploran la frecuencia e intensidad con la que el paciente experimenta
molestias oculares, sequedad ocular y visión borrosa; y las dos últimas preguntas
evalúan la frecuencia con la que el paciente siente la necesidad de cerrar los ojos y
quitarse los lentes de contacto. 23
Chalmers et al. Informaron que una puntuación CLDEQ-8 (Contact Lens Dry Eye
Questionnaire-8) ≥ 12 puntos tienen una sensibilidad y especificidad adecuadas para
diferenciar a aquellos pacientes que perciben su experiencia de uso de lentes de
contacto como excelente o muy buena (<12) de aquellos que la consideran mala,
regular o simplemente buena, y por lo tanto pueden se benefician significativamente
del reacondicionamiento de lentes de contacto u otras intervenciones24
La blefaritis es una enfermedad de la superficie ocular comúnmente asociada con la
inflamación del párpado y la irritación ocular secundaria, además de estar relacionado
con la enfermedad de ojo seco. La enfermedad es crónica, difícil de manejar, se repite
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
14
con frecuencia y su cronicidad puede provocar cicatrices en el párpado y pérdida de la
función adecuada del párpado y de la película lagrimal.25
El BLISS (BLepharItIS Symptom) tiene 13 ítems que evaluaban los síntomas de la
blefaritis. Los 13 ítems responden a preguntas en referencia al mismo dia que se
preguntan, estas son: ¿Tiene hoy alguno de los siguientes problemas con los ojos?
¿Diría que nunca, ocasionalmente, con frecuencia o todo el tiempo? Los síntomas
sobre los que se preguntó fueron: ojos que pican; ojos que arden; los párpados se
sienten pesados o hinchados; siente que hay algo en su ojo; ojos secos; ojos arenosos;
ojos irritados; ojos que lagrimean o lagrimean; ojos crujientes; descamación de sus
párpados; párpados pegados; ojos o párpados rojos; y restos como pedazos de piel o
caspa en los ojos. Hosseini K, Bourque LB, Hays RD. Informaron que las escalas de
Irritación y Escombros reportadas estaban altamente correlacionadas con el OSDI
(Ocular Surface Disease Index) de 12 ítems, el cuestionario para diagnóstico de ojo
seco. 25
La película lagrimal consta de tres capas: lipídica, acuosa y mucina. Cuando uno de
las tres capas se vuelve anormal, la capa de película lagrimal se vuelve inestable, lo
que posiblemente conduce al desarrollo de ojo seco. De acuerdo al tratamiento de ojo
seco orientado a la película lagrimal TFOT (Tear film oriented diagnosis) podemos
describir el que sería el indicado para cada capa de la película lagrimal que esta
alterada:
A. Capa lipídica: higiene en párpados, compresas tibias y, ungüento oftálmico de
dosis baja, ciertos tipos de OTC o diquafosol sódico.
B. Capa acuosa/mucinosa:
- Componente acuoso: lágrimas artificiales, Hialuronato de sodio,
diquafosol sódico, tapón puntal.
- Mucino secretora: Diquafosol sódico y Rebamipida.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
15
C. Epitelio:
- Mucinas asociadas a la membrana: Diquafosol sódico y Rebamipida.
- Células epiteliales (células caliciformes): suero autólogo, EGF
(Rebamipida).
D. Inflamación de la superficie ocular: ciclosporina, esteroides, y Rebamipida. 7
La terapia antinflamatoria se utiliza ampliamente para el tratamiento de la inflamación
de la córnea y la conjuntiva en pacientes con enfermedad de ojo seco de moderada a
grave, pero solo se utilizan por un periodo de tiempo limitado debido a sus severos
efectos adversos después de un periodo prolongado. La fluorometolona es un
corticoesteroide que actúa a través de la inducción de proteínas inhibidoras de la
fosfolipasa A2, a menudo deseable en la enfermedad del ojo seco grave como
Síndrome de Sjögren. El diclofenaco es fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
que actúa mediante la inhibición competitiva de la biosíntesis de prostaglandinas
mediante el bloqueo de las ciclooxigenasas (COX) reduciendo los precursores de las
prostaglandinas, pueden ser útiles para mejorar los síntomas de malestar ocular en
pacientes con ojo seco por síndrome de Sjögren aunque como efecto adverso pueden
producir queratitis puntiforme superficial, infiltrados corneales, escozor e irritación. La
ciclosporina A es un agente inmunosupresor que modula la reacción inmune mediada
por células inhibiendo la proliferación de linfocitos T, actualmente es el tratamiento
principal en la Enfermedad del Ojo Seco, debido a su aplicación a largo plazo sin
efectos adversos, la emulsión que contiene ciclosporina al 0.05% es efectiva en la
superficie corneal dañada y disminución de la inflamación para pacientes con ojo seco
de moderado a severo. El tacrolimus es un macrólido con acción inmunomoduladora,
su mecanismo de acción es similar al de la ciclosporina pero con mayor eficacia y
tolerabilidad. La Hidroxicloroquina es un derivado sintético de las cloroquinas, En
pacientes con síndrome de Sjögren, mejora la calidad de la película lagrimal y reduce
los marcadores proinflamatorios como IL-1, IL-2, IL-6, IL-17, IL-22. y TNF-α, sin
embargo uno de sus efectos adversos más indeseables es la retinopatía. Lifitegrast es
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
16
un antagonista de la integrina que inhibe la inflamación mediada por células T
implicada en la enfermedad del ojo seco. La Tavilermida es peptidomimético de NGF
de molécula pequeña y agonista del receptor de TrkA proteolíticamente estables,
tienen un papel fisiológico en la homeostasis y regeneración de la superficie ocular y
producción de mucinas, el cual mejora la tinción corneal y la sintomatología del ojo
seco. La Voclosporina LX211 es análogo de ciclosporina y actúa como inhibidor de la
calcineurina, una enzima localizada en el citoplasma, muy efectiva en el síndrome de
ojo seco.26
La terapia antibiótica que incluye la tetracilina el cual es un antibiótico de amplio
espectro eficaz contra una amplia gama de organismos. Se ha utilizado en pacientes
con acné rosácea para restaurar la función las glándulas de Meibomio, son útiles no
solo por el efecto antibiótico, tienen propiedades de alto poder antiinflamatorio, actúan
mediante inhibición de la angiogénesis, quimiotaxis de neutrófilos, citocinas
proinflamatorias como IL-1, factores de crecimiento como TNF-α y metaloproteasas de
matriz, también reducen la viscosidad de la secreción de la glándula de Meibomio
afectada en esta enfermedad. 26
Los secretagogos como la Cevimelina, Diquafosol tetrasódico, y la Rebamipida
producen un incremento de las secreciones glandulares. La cevimalina es un agonista
colinérgico que se une a los receptores muscarínicos de acetilcolina, especialmente al
receptor M3, produciendo un aumento de las secreciones glandulares, útil para mejorar
la sintomatología del ojo seco en pacientes con síndrome de Sjögren. El Diquafosol
tetrasódico es un análogo de dinucleótido de uridina que actúa como un agonista
selectivo del receptor P2Y2 que aumenta la secreción de mucina y glándulas acuosas
en la superficie ocular, siendo efectivos en pacientes con inestabilidad de la película
lagrimal y corto tiempo de ruptura. La rebamipida es un aminoácido análogo de la 2
(1H) -quinolona, con actividad secretagoga de mucina, Su mecanismo de acción es la
reepitelización del tejido dañado aumentando las mucinas solubles, tiene un papel
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
17
potencial en la resolución de la inflamación, un potente vasodilatador, reduce la
concentración de citocinas proinflamatorias como IL-1, IL-2, IL-6, IFN-γ y NF-Kb,
mejora los signos (tinción conjuntival con verde lisamina) y los síntomas de los
pacientes con ojo seco. 26
El incremento en el uso de dispositivos electrónicos tanto en la escuela como en la
vida laboral y diaria han provocado que se considere un riesgo específico en la
aparición del SOS y se catalogue como un problema de salud pública.
El optometrista, como primera línea para evaluar la salud visual, debe conocer esta
patología y su correcto diagnóstico, colaborando con los oftalmólogos, siendo
fundamental en la detección precoz del ojo seco y su sintomatología y derivándolo para
su correcto tratamiento.
III. Justificación del proyecto
En consulta oftalmológica y optométrica más del 30% de los pacientes que acuden
llegan describiendo síntomas como lo son sensación de cuerpo extraño, picor, ardor,
molestias y en algunos casos incluso sequedad ocular que nos arroja que estamos
ante de la presencia de un posible padecimiento de ojo seco. Es necesario de esa
forma poder diferenciar y diagnosticar de forma correcta el padecimiento con pruebas
complementarias, como lo son una historia clínica completa que aborde los principales
signos y síntomas, la utilización de cuestionarios (Índice de enfermedades de la
superficie ocular OSDI) con diversos propósitos, como el diagnóstico y la cuantificación
de la EOS, para estudiar epidemiología de la enfermedad, para evaluar los efectos del
tratamiento y su impacto en la calidad de vida, exploración de la superficie ocular,
además de pruebas para probar la estabilidad de la película lagrimal como lo son el
Tiempo de ruptura lagrimal (TBUT), o para probar la secreción lagrimal y el volumen
lagrimal como lo es la prueba de Schirmer I, también para probar las propiedades
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
18
químicas de la película lagrimal como lo es la osmoralidad de la película lagrimal o
midiendo la altura del menisco lagrimal con la lámpara de hendidura.
El ojo seco suele ser un padecimiento difícil de detectar y a lo largo del tiempo ha
pasado desapercibida en la población, es por eso que, hasta hoy en dia es difícil poder
tener un tratamiento específico para cada paciente debido a los factores de riesgos
que condicionan la aparición. El uso de lágrimas artificiales se ha convertido en el
tratamiento más eficaz para el ojo seco en la mayoría de los pacientes presentando
una mejora considerable de los síntomas y signos. Mas sin embargo, al no ser
diagnosticado a tiempo puede traer consecuencias como patologías graves de la
superficie ocular, suele presentar un alto coste social por la afectación a la calidad de
la visión y la calidad de vida de los pacientes y un alto coste en atención médica por la
gran frecuencia de consultas y por el coste en tratamientos.
ART. 8. El servicio social tiene como propósitos, los siguientes:
I. Desarrollar en el prestador de servicio social, una conciencia de solidaridad
y compromiso con la sociedad a la que pertenece.
II. Convertir la prestación del servicio social en un verdadero acto de
reciprocidad para con la sociedad, a través de los planes y programas del
sector público.
III. Contribuir a la formación académica y profesional de alumnos y egresados.
IV. Objetivos
- General
Medir las características clínicas del paciente con ojo seco.
- Identificar pacientes con ojo seco (evaporativo o hiposecretor) mediante
examen oftalmológico completo incluyendo evidencias de síntomas,
cuestionario (OSDI, BLISS y CLDEQ-8 para usuarios de lentes de contacto)
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
19
observación del parpadeo, características del borde palpebral, osmoralidad. tinción
con fluoresceína y verde lisamina, observación de las glándulas de Meibomio, test
de Schirmer I, altura del menisco lagrimal, patrón de interferometría lagrimal y el
espesor de la capa lipídica.
- Específicos
Medir características generales de los pacientes: edad, sexo, ocupación,
domicilio, número de teléfono, realización de actividad física, antecedentes
personales.
Identificar pacientes con ojo seco evaporativo (EDE) u ojo seco por deficiencia
acuosa/hiposecretor/acuodeficiente (ADDE).
Realizar una medición y comparar resultados de cuestionario OSDI.
Obtener un diagnóstico y tratamiento adecuado en cada uno de los pacientes.
V. Metas
Esperamos detectar ojo seco en los pacientes que sean estudiados (de primera vez,
referidos de las áreas de refracción o lentes de contacto, pacientes referidos de córnea
o retina, o pacientes pediátricos) orientado siempre en la búsqueda de un manejo
oportuno, para obtener una mejoría clínica del mismo.
Realizaremos un abordaje para realizar un diagnóstico oportuno, dar un tratamiento
para mejorar calidad de vida y función visual.
VI. Localización geográfica del proyecto
Ubicado en: Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud,
departamento de oftalmología del Hospital Civil de Culiacán.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
20
Dirección: Prol. Álvaro Obregón 1422, Tierra Blanca, 80030 Culiacán Rosales, Sin.
Área Oftalmología y Optometría.
Imagen 1. Mapa de localización del Centro de Investigación y Docencia en
Ciencias de la Salud (CIDOCS).
VII. Actividades a realizar
Los brigadistas tendrán que realizar: Historia clínica, exploración oftalmológica en
lámpara de hendidura, aplicación de cuestionario OSDI (Ocular Surface Disease
Index), eCLDEQ-8 (Spanish Contact Lens Dry Eye Questionnaire-8) y el BLISS
(BLepharItIS Symptom), evidencia de síntomas, observación del parpadeo y
características del borde palpebral, osmoralidad, tinción con verde lisamina y
fluoresceína, evaluación de glándulas de meibomio, TBUT (tear break up time),
Test de Schirmer I, altura del menisco lagrimal, patrón de interferometría lagrimal y
el espesor de la capa lipídica, así como también búsqueda continua de referencias
bibliográficas actualizadas.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
21
VIII. Recursos
Para la realización del proyecto de servicio social es necesario contar con
diversos recursos:
Es necesario contar con el apoyo de pasantes de Medicina y Optometría para
la realización del proyecto.
Libros, artículos científicos, bibliotecas electrónicas (SciELO), revistas médicas
en línea, páginas de internet (PubMed) con motor de búsqueda para la lectura
de revista científicas relacionadas con el ojo seco y la superficie ocular,
utilización de aplicaciones como lo son Read by QxMD y ResearchGate.
Recursos tecnológicos: conexión a internet, computadoras, teléfonos o tablets,
videoconferencias (mediante Zoom o Meet).
Utilización de Lámpara de hendidura. Instrumento que cuentan con dos
sistemas: iluminación y de observación, con diversas magnificaciones y
accesorios como filtros que nos ayudan en la observación de estructuras
oculares y sus hallazgos. Rojas y Lazon de la Jara20 consideran que la lámpara
de hendidura es un instrumento muy versátil en la práctica clínica.
1. Filtro Azul cobalto. Se utiliza con fluoresceína para explorar la córnea y la
conjuntiva.
Materiales: Tinción de la superficie ocular.
La Fluoresceína se usa típicamente para resaltar la tinción corneal y la película
lagrimal, mientras que el Verde Lisamina se usa con mayor frecuencia para teñir la
conjuntiva, por ejemplo, en el ojo seco. Clínicamente, ambos tintes se instilan con
mayor frecuencia en el ojo utilizando tiras impregnadas de tinte humedecidas con
solución salina. Sin embargo, para aplicaciones más precisas y para ensayos clínicos,
a menudo es deseable la instilación de una concentración y un volumen de colorante
conocidos, ya que la cantidad de colorante instilada puede afectar la intensidad de la
fluorescencia (FL) y la absorbancia (LG) cuando es visto en la superficie ocular.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
22
Las tiras FL y LG se cortaron en la unión donde la parte impregnada de tinte se
encuentra con la parte no impregnada de la tiras. Luego, las tiras de tinte se cortaron
en 3 piezas aproximadamente del mismo tamaño para permitir que las tiras quepan en
los tubos de centrífuga y se cubran completamente con los 200 ml de solución.
Inmediatamente después de agregar el colirio, los tubos de centrífuga se agitaron
hacia arriba y hacia abajo dos veces para además se asegura una cobertura completa
de las tiras por la solución. 27
Instrucciones para preparar soluciones de verde de lisamina y fluoresceína:
Suministros necesarios:
1. Pipeta (200 ml) y puntas de pipeta del mismo tamaño.
2. Guantes y tijeras estériles.
3. Tubos de microcentrífuga cónicos / desechables de 2,0 ml con
graduaciones.
4. Tiras oftálmicas de fluoresceína sódica de 1,0 mg.
5. Tiras oftálmicas de verde lisamina de 1.5 mg.
6. Solución salina estéril. 27
1. Fluoresceína: la preparación comercial al 1% o 2% se usa clínicamente
para la tinción superficial. Mancha la superficie cuando hay una
interrupción de la unión celular. Tiñe el daño epitelial corneal mejor que el
de la conjuntiva. 18 Un estudio demuestra que un método efectivo para
estandarizar las concentraciones utilizadas de fluoresceína, es necesario
utilizar una técnica en la que se coloca fluoresceína (1mg) en 200 𝜇l de
solución salina durante aproximadamente 5 minutos.
Preparación de solución de fluoresceína.
1. Póngase un par de guantes esterilizados.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
23
2. Corte tres (3) tiras FL al final de la parte coloreada de la tira con tijeras
esterilizadas y corta cada porción en 3 pedazos. Deberías tener 9 piezas.
3. A continuación, coloque las nueve piezas en el micro desechable / cónico
tubo centrífugo. Asegúrese de que las piezas de las tiras estén en la parte
inferior del tubo. Pipetee 200 ml de solución salina estéril en el tubo que
contiene las tiras cortadas. Agite suavemente el tubo. Asegúrese de que el
líquido cubra todos los trozos de tiras cortadas y cubra con la tapa.
4. Espere de 3 a 15 minutos antes de usar la solución FL. Después de su uso,
desechar la solución restante y el tubo de centrífuga. 27
2 Rosa de Bengala (RB): está disponible como preparación comercial al 1%.
Tiñe las células epiteliales de la superficie ocular que no están protegidas por
mucina o glucocáliz, así como células muertas o degeneradas. Se encuentra
contraindicado por producir molestias y ardor en los pacientes.
3 Verde Lisamina: es un tinte ácido sintético que se tiñe de manera similar al RB.
La tinción depende de la dosis. La tinción debe ser comprobado en el momento
adecuado. No debe apresurarse ni demorarse en la evaluación. La tinción es
demasiado rápida no permite que se desarrolle el patrón de tinción y si la
evaluación se retrasa, el patrón de tinción comienza a desvanecerse.
Idealmente debería ser comprobado entre 1 y 4 minutos después de la tinción.
28
Preparación de solución de verde de lisamina:
1. Póngase un par de guantes esterilizados.
2. Corte tres (3) tiras LG al final de la parte coloreada del tira con tijeras
esterilizadas y corta cada porción en 3 pedazos. Deberías tener 9 piezas.
3. A continuación, coloque las nueve piezas en el micro desechable / cónico
tubo centrífugo. Asegúrese de que las piezas de las tiras estén en la parte
inferior del tubo. Pipetee 200 ml de solución salina estéril en el tubo que contiene
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
24
las tiras cortadas. Agite suavemente el tubo. Asegúrese de que el líquido cubra
todos los trozos de tiras cortadas y cubra con la tapa.
4. Espere entre 5 y 15 minutos antes de usar la solución LG. Después de su
uso, desechar la solución restante y el tubo de centrífuga. 27
Materiales: Prueba de Schirmer I.
1. Papel de filtro Whatman número 1 de 50 mm de longitud por 5 mm de ancho
y 0.02 mm de espesor. Las tiras se esterilizan por la acción de los rayos
ultravioleta. Cada 5 mm aparece en la tira grabada una raya, el primer
grabado es más grueso.
IX. Financiamiento
Se realizará con insumos propios del Centro de Investigación y Docencia en Ciencias
de la salud en el Hospital Civil de Culiacán.
X. Metodología
- Metodología: El procedimiento de trabajo será realizar un completo
interrogatorio a pacientes que acudan al servicio de oftalmología (pacientes de
primera vez, pacientes que acudan a optometría ya sea en refracción o en
adaptación de lentes de contacto, pacientes pediátricos, pacientes que en
consulta (cornea, retina) presenten síntomas y signos de un posible
padecimiento de ojo seco) en el Centro de Investigación y Docencia en Ciencias
de la Salud en el Hospital Civil de Culiacán.
Técnicas: Utilización de cuestionarios OSDI (Ocular Surface Disease Index),
eCLDEQ-8 (Spanish Contact Lens Dry Eye Questionnaire-8) y BLISS
(BLepharItIS Symptom), redacción de informes mensuales, pruebas
complementarias para el diagnóstico de ojo seco como lo son el TBUT, Test de
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
25
Schirmer I, altura del menisco lagrimal, observación de las glándulas de
meibomio, del borde palpebral y osmometría (osmoralidad de la película
lagrimal), la determinación del patrón de interferometría lagrimal y el espesor de
la capa lipídica. Además de una evaluación de la superficie ocular para observar
los signos característicos del ojo seco, utilizando fluoresceína, verde lisamina
y en algunos casos rosa de bengala.
A. Cuestionarios: se han desarrollado numerosos cuestionarios hasta la fecha
para estudiar los síntomas del ojo seco.
- El BLISS (BLepharItIS Symptom). Doseñado para su uso con una muestra
clínica grande de múltiples individuos preseleccionados para tener blefaritis.
Tiene 13 ítems que evaluaban los síntomas de la blefaritis. Los 13 ítems
responden a preguntas en referencia al mismo dia que se preguntan, estas son:
¿Tiene hoy alguno de los siguientes problemas con los ojos? ¿Diría que nunca,
ocasionalmente, con frecuencia o todo el tiempo? Los síntomas sobre los que
se preguntó fueron: ojos que pican; ojos que arden; los párpados se sienten
pesados o hinchados; siente que hay algo en su ojo; ojos secos; ojos arenosos;
ojos irritados; ojos que lagrimean o lagrimean; ojos crujientes; descamación de
sus párpados; párpados pegados; ojos o párpados rojos; y restos como
pedazos de piel o caspa en los ojos.25
- Cuestionario en español de ojos secos en usuarios de lentes de contacto-
8 (eCLDEQ-8). es una versión corta, simplificada y traducida al español del
CLDEQ, el cual incluye 8 preguntas específicamente diseñadas para evaluar
síntomas de ojo seco en usuarios con lente de contacto, una puntuación ≥ 12
puntos tienen una sensibilidad y especificidad adecuadas para diferenciar a
aquellos pacientes que perciben su experiencia de uso de lentes de contacto
como excelente o muy buena (<12) de aquellos que la consideran mala, regular
o simplemente buena.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
26
- Índice de enfermedades de la superficie ocular (OSDI). Es un cuestionario
que consta de 12 preguntas, desarrollado por Outcome Research Grupo en
Allergan que fue diseñado para una evaluación rápida de los síntomas de EOS
y su impacto en problemas relacionados con la visión, como alteraciones
visuales (mala visión o visión borrosa) y problemas de función visual (dificultad
para ver la televisión. trabajar en una computadora, conducir de noche y leer).
Incluye tres subescalas, referidas todas ellas a la última semana: 1. Disconfort
ocular: hace referencia a síntomas como sensación de cuerpo extraño o dolor
ocular; 2. Funcionalidad: mide la limitación para llevar a cabo tareas cotidianas
como leer o usar el ordenador y 3. Factores ambientales: determina el impacto
de los mismos en pacientes con ojo seco. Como posibles respuestas nos
encontramos con: siempre, casi siempre, la mitad del tiempo, algunas veces y
nunca. La puntuación final oscila en una escala de 0-100 donde la menor
puntuación implica menos problemas y síntomas. 29 A continuación, se utiliza la
siguiente fórmula para calcular el OSDI:
𝑆𝑢𝑚𝑎𝑟 𝑡𝑜𝑑𝑎𝑠 𝑙𝑎𝑠 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑢𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑙𝑎𝑠 𝑝𝑟𝑒𝑔𝑢𝑛𝑡𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑛𝑑𝑖𝑑𝑎𝑠 × 100
𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑔𝑢𝑛𝑡𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑛𝑑𝑖𝑑𝑎𝑠 × 4
- El grupo 1 tiene pacientes con una puntuación de OSDI baja de 0 a 20 puntos.
- El grupo 2 tiene pacientes con una puntuación OSDI moderada de 21 a 45
puntos.
- El grupo 3 tiene pacientes con una puntuación alta de OSDI de 46 a 100 puntos.
B. Características de borde palpebral:30
- Se observara la presencia de telangiectasias e hiperemia, el espesor
y la presencia de muescas.
- La telangiectasia del borde palpebral y la hiperemia se clasificaron en
una escala de 0 a 3:
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
27
0 = sin enrojecimiento del borde del párpado y sin telangiectasia que atraviese los
orificios de la glándula de Meibomio.
1 = enrojecimiento del borde palpebral y sin telangiectasia que atraviesa los orificios
de la glándula de Meibomio.
2 = telangiectasia que atraviesa los orificios de las glándulas de Meibomio con una
distribución de menos de la mitad de la longitud total del párpado.
3 = telangiectasia que atraviesa los orificios de las glándulas de Meibomio con una
distribución de la mitad o más de la longitud total del párpado.
- Espesor del borde palpebral:
0 = sin engrosamiento del margen palpebral.
1 = engrosamiento del margen palpebral con o sin redondeo focal.
2 = engrosamiento del margen palpebral con redondeo completo o
difuso.
- Muesca en el borde palpebral:
0 = no se observan muescas.
1 = hoyuelos poco profundos del margen del párpado.
2 = formación de hoyuelos profundos en el margen del párpado.30
C. Pruebas que estudian la inestabilidad de la película lagrimal:
Tiempo de Ruptura lagrimal (TBUT). Este es el intervalo de tiempo
entre el último parpadeo completo y la aparición de la primera mancha
seca distribuida al azar. Es la prueba que se realiza con más frecuencia
para evaluar la estabilidad de la película lagrimal. Puede realizarse con
o sin colorante de fluoresceína al 2%. Cuando termine con el tinte se
conoce como tiempo de ruptura de la fluoresceína (FBUT). El tinte mejora
la visibilidad de película lagrimal, pero también reduce la estabilidad de
la película lagrimal y, por lo tanto, la medida. Método: se instila
fluoresceína al 2% en el ojo. Se puede inculcar en diferentes volúmenes
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
28
y concentraciones ya sea por tiras impregnadas o micropipeta.27 Se
utiliza un límite de <10 segundos para diagnosticar la EOS. En pacientes
con síndrome de Sjögren, se ha informado que la sensibilidad y
especificidad de la prueba es del 72,2% y 61,6%, respectivamente. 11
D. Pruebas que demuestren una disminución en la producción acuosa de la
lágrima:
Prueba de Schirmer I. Es una prueba para cuantificar la producción de
lágrimas. Se realiza con una tira de papel secante de 5 X 35 mm que se
conoce popularmente como Papel de filtro Whatman número 41. Método
de aplicación: se pliega a 5 mm del extremo interior que se redondea y
se coloca en el fondo de saco inferior en la unión del tercio medio y
exterior y mantenido durante 5 minutos. Debe evitarse tocar la córnea o
las pestañas. Los ojos deben ser cerrado suavemente durante los
procedimientos. La producción normal de lágrimas varía entre 0,5 y 0,67
ml de lágrimas / día y eso moja más de 15 mm de la tira. 31 Se realiza sin
el uso de anestesia tópica y medidas secreción lagrimal máxima básica
más refleja.
E. Pruebas que demuestran lesión ya sea conjuntival o corneal:
Los dos colorantes más utilizados son la fluoresceína que tiñe aquellas
zonas desprovistas de epitelio corneal (apareciendo la típica imagen de
queratitis punctata) y el rosa de Bengala que tiñe aquellas zonas de
conjuntiva o de córnea que no presentan la capa mucosa de la lágrima.
Este último es la prueba más específica de la queratoconjuntivitis sicca.
7, 32
F. Para probar las propiedades químicas de la película lagrimal:
Osmometría. El interferón gamma aumenta significativamente en cantidad
si la película lagrimal en la superficie ocular se vuelve hiperosmolar, pero
otras citocinas como Th1, Th2 y Th17 no tienen un aumento significativo en
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
29
la cantidad. 29 Tiene la mayor correlación con la gravedad de la enfermedad
de las pruebas clínicas de EOS. Varias publicaciones han propuesto muchos
valores de corte para la EOS de 305 mOsm / L a 316 mOsm / L, con
sensibilidades y especificidades informadas que oscilan entre el 64-91% y
el 78-96% respectivamente. 19
G. Para determinar el patrón de interferometría lagrimal:
Interferometría: El análisis interferométrico dinámico muestra que los pacientes
con DE (Dry Eye) indicativos de deficiencia acuosa se asocian a patrones de
Júpiter, mientras que los pacientes con DE (Dry Eye) evaporativo se asocian a
patrones de cristal. 33
H. Altura lagrimal.
Para medir la altura del menisco lagrimal con lámpara de hendidura hay
que proyectar un haz de luz vertical en el menisco lagrimal inferior. La
persona que está examinando al paciente tiene que medir ese menisco
lagrimal con un ocular milimetrado preferiblemente con grandes
aumentos para que sea más preciso. De esta forma los datos obtenidos
serán más objetivos que la valoración del menisco a simple vista.
XI. Supervisión y asesoría
Este proyecto es de carácter multidisciplinario, el asesor encargado de supervisar las
tareas o actividades realizadas serán dirigidas por el Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
30
XII. Evaluación
La evaluación se llevara a cabo de forma presencial y mediante evidencia mensual en
base de lo recabado. Sera necesario presentar las actividades realizadas de las
personas que salieron beneficiadas, con el fin de poder demostrar que el trabajo
realizado fue eficaz y competente para la realización del proyecto. Se pueden utilizar
fotos, videos, una bitácora de actividades realizadas diariamente (con los nombres de
los pacientes revisados), llenado de las historias clínicas y el consentimiento
informado.
XIII. Resultados esperados
Identificar correctamente a pacientes con ojo seco, así como los factores de riesgo que
estos tienen, poder diferenciar los distintos tipos y subtipos de ojos seco que afectan
a la sociedad para buscar un manejo y tratamiento oportuno, esperando una mejoría
en la calidad visual y remisión de síntomas que esta patología pueda ocasionar.
XIV. Fuentes
1. Lemp MA, Foulks GN. The definition and classification of dry eye disease: report
of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye
WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5:75–92.
2. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS
II definition and classification report. Ocul Surf. 2017; 15(3):276-83.
3. Schirmer O. Studien zur physiologie und pathologie der tranen-absonderung
und tranenabfuhr. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1903;56:197–291.
4. Montero Iruzubieta, Cap. 5: J. Ojo seco - Dry Eye. Murube J. Tecnimedia
editorial 1997. Pp. 55-58.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
31
5. DEWS. The definition and classification of dry eye disease: report of the
Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye
WorkShop. Ocul Surf. 2007; 5 (2):75-92.
6. Tsubota K, Yokoi N, Watanabe H, Dogru M, Kojima T, Yamada M, et al. A new
perspective on dry eye classification: Proposal by the Asia Dry Eye Society. Eye
Contact Lens 2020;46 Suppl 1:S2–13.
7. Fujihara T, Murakami T, Nagano T, et al. INS365 suppresses loss of corneal
epithelial integrity by secretion of mucin-like glycoprotein in a rabbit short-term
dry eye model. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18: 363-70
8. Portal C, Gouyer V, Gottrand F, Desseyn J-L. Ocular mucins in dry eye disease.
Experimental Eye Research. 2019 Sep;186:107724.
9. Yokoi N, Georgiev GA, Kato H, et al. Classification of fluorescein breakup
patterns: A Novel method of differential diagnosis for Dry Eye. Am J Ophthalmol
2017;180:72–85.
10. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Oftalmología clínica (2ª edición). Editorial
Mosby/Doyma libros. 1995; 5.13-5.16.
11. Carreras B, Bermúdez J, Guerrero JC. Cap. 14. Inflamaciones oculares de Alió
JL, Carreras B, Ruiz JM. Editorial Edika Med 1995. Pp. 145-177.
12. Gálvez JF, Lou MJ, Andreu Yela E. Ojo seco: diagnóstico y tratamiento. Inf Ter
Sist Nac Salud 1998; 22 117-22.
13. Stapleton F, Alves M, Bunya VY, Jalbert I, Lekhanont K, Malet F, et al. TFOS
DEWS II epidemiology report. Ocul Surf. 2017; 15(3):334-65.
14. Wolkoff P. Ocular discomfort by environmental and personal risk factors altering
the precorneal tear film. Toxicol Lett. 2010; 199(3):203-12.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
32
15. Kim J, Kim JY, Seo KY, Kim T-I, Chin HS, Jung JW. Location and pattern of
non-invasive keratographic tear film break-up according to dry eye disease
subtypes. Acta Ophthalmol. 2019;97(8):e1089–97.
16. Butovich IA, Suzuki T. Effects of aging on human meibum. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2021;62(12):23.
17. Versura P, Profazio V, Campos EC. Performance of tear osmolarity compared
to previous diagnostic tests for dry eye diseases. Curr Eye Res. 2010;35:553-
64
18. Ozcura F, Aydin S, Helvaci MR. Ocular surface disease index for the diagnosis
of dry eye syndrome. Ocular Immunology and Inflammation. 2007;15(5):389-93.
19. Yokoi N, Komuro A. Non-invasive methods of assessing the tear film.
Experimental Eye Research. 2004;78(3):399-407.
20. Pinto Fraga F, Garrote Rodriguez JI, Vela Abengózar A, Calonge Cano M,
Gonzalez Garcia MJ. Técnicas diagnósticas para el síndrome de ojo seco (I).
Ocul Surf. 2011; 465(I): 12-20.
21. Ji YW, Seong H, Seo JG, Park SY, Alotaibi M, Choi M, et al. Evaluation of dry
eye subtypes and characteristics using conventional assessments and dynamic
tear interferometry. British Journal of Ophthalmology. 2021 Jun 9;bjophthalmol-
2020-318624
22. Shrinkhal, Verma R, Singh A. Diagnosis of Dry Eye. Dry Eye [Working Title].
2021 Jun 23
23. Garza-Leon M, Amparo F, Ortíz G, de la Parra-Colin P, Sanchez-Huerta V,
Beltran F, et al. Translation and validation of the contact lens dry eye
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
33
questionnaire-8 (CLDEQ-8) to the Spanish language. Contact Lens and Anterior
Eye. 2019 Apr;42(2):155–8.
24. R.L. Chalmers, L. Keay, S.B. Hickson-Curran, W.J. Gleason, Cutoff score and
responsiveness of the 8-item contact lens dry eye questionnaire (CLDEQ-8) in
a large daily disposable contact lens registry, Cont Lens Anterior Eye 39 (5)
(2016) 342–352.
25. Hosseini K, Bourque LB, Hays RD. Development and evaluation of a measure
of patient-reported symptoms of Blepharitis. Health and Quality of Life
Outcomes. 2018 Jan 11;16(1).
26. Rodríguez-Pomar C, Pintor J, Colligris B, Carracedo G. Therapeutic inhibitors
for the treatment of dry eye syndrome. Expert Opinion on Pharmacotherapy.
2017 Nov 14;18(17):1855–65.
27. Awisi Gyau D, Begley CG, Daniel Nelson J. A simple and cost effective method
for preparing FL and LG solutions. Ocul Surf. 2018;16(1):139–45.
28. Foulks GN. Desafíos y trampasen ensayos clínicos de tratamientos para la
sequedadojo. Ocul Surf. 2003; 1: 20-30.
29. Ozcura F, Aydin S, Helvaci MR. Ocular surface disease index for the diagnosis
of dry eye syndrome. Ocular Immunology and Inflammation. 2007;15(5):389-93.
30. Johnson ME, Murphy PJ.Medida de superficie ocularirritación en una escala de
intervalo lineal conel índice de comodidad ocular. InvertirOphthalmol Vis Sci.
2007; 48: 4451-8.
31. Dogru M, Ishida K, Matsumoto Y,Ir a E, Ishioka M, Kojima T.
Stripmeniscometría: una nueva y sencillamétodo de evaluación del menisco
lagrimal.Invest Ophthalmol Vis Sci.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
34
32. Arffa RC. Cap. 14. Enfermedades de la córnea. Grayson. Mosby Year Book. 3ª
edición. 1992. Pp. 310-323.
33. Ji YW, Seong H, Seo JG, Park SY, Alotaibi M, Choi M, et al. Evaluation of dry
eye subtypes and characteristics using conventional assessments and
dynamic tear interferometry. British Journal of Ophthalmology. 2021 Jun
9;bjophthalmol-2020-318624.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
35
XV. Cronograma de actividades
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
36
XVI. Programa de actividades/carta descriptiva
Cuadro de descripción de actividades
Proyecto Recursos
Objetivo especifico
Metas Actividades Humanos Materiales Económicos
•Medir las características
clínicas del paciente con
ojo seco.
•Identificar pacientes con
ojo seco evaporativo (EDE) u ojo
seco por deficiencia
acuosa/hiposecretor/acuodeficiente (ADDE).
•Detección de pacientes
con presencia de
ojo seco y blefaritis en consulta de primera vez,
pacientes referidos de optometría o
pediatría.
•Realizaremos un abordaje para realizar
un diagnóstico
oportuno, dar un
tratamiento para mejorar calidad de
vida y función visual.
•Historia clínica.
•Exploración optométrica (agudeza visual y
refracción) y oftalmológica con lámpara
de hendidura. •Signos y síntomas.
•Cuestionario OSDI,
CLDEQ-8 y el test BLISS.
•Observar glándulas de Meibomio y
Parpadeo del paciente.
•Osmometría •Altura del menisco lagrimal.
•Tinción con fluoresceína
y verde lisamina.
•Tiempo de Ruptura lagrimal. •Test de
Schirmer I.
•Brigadistas: pasantes de Optometría, pasantes de Medicina en colaboración
el área de oftalmología en CIDOCS.
•Historia clínica,
consentimiento
informado, pluma,
proyector, gabinete de optometría (Foróptero,
sillón, oclusor,
etc.). Lámpara
de hendidura,
tiras de fluoresceína,
tiras de Schirmer,
fluoresceína sódica, solución salina,
pipetas,
•Se cuentan con todos los
materiales hasta el
momento
•El paciente tendrá que pagar su
tratamiento y sus
consultas.
Universidad Autónoma de Sinaloa Dirección General de Servicio Social
Características clínicas en pacientes con
ojo seco en el servicio de Oftalmología CIDOCS, UAS
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
37
XVII. Nombre y firma de responsables
Dr. Jesús Ramón Álvarez Félix
Asesor responsable del
proyecto
GARCIA VALLE CESAR GUILLERMO
Brigadista responsable del proyecto