Nombre del alumno: CRISTINA REGUERA CARRASCO Centro de ... · Temperatura: 36,5 º Peso: 65,3 Talla: 1,60 IMC: Pulso pedio: - Nivel de glucemia: 102 mg/dl Nivel de conciencia: Consciente

Enfermería del Envejecimiento

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Nombre del alumno: CRISTINA REGUERA CARRASCO

Centro de Referencia: CS MARQUÉS DE PARADA

Universidad de Sevilla

Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología

Departamento de Enfermería

Curso 2016 / 2017


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ÍNDICE 1. DATOS GENERALES ............................................................................................................... 3

2. VALORACIÓN FÍSICA INICIAL ................................................................................................ 3

3. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON .................................. 4

4. REGISTROS PARA LA ORGAZNIZACIÓN DE LOS DATOS BASADOS EN EL MODELO ............ 7

5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS .................................................................... 10

6. FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS ....................................................... 10

7. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS (NIC y NOC) ................................................................... 11

7.1. Problemas de colaboración ........................................ ¡Error! Marcador no definido.

7.2. Diagnósticos de Independencia ........................................................................... 11

8. EJECUCIÓN ................................................................................................................. 13

9. EVALUACIÓN ....................................................................................................................... 13

10. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 14

11. ANEXOS ........................................................................................................................... 14


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1. DATOS GENERALES

Nombre: F C V Fecha nacimiento: 1941 Sexo: Mujer

Estado civil: Viuda Lugar de nacimiento: Sevilla Población: Sevilla

Nacionalidad: Española

Lugar en que se encuentra: Sevilla

Componentes del grupo familiar: Vive sola

Nivel de instrucción: Básico

Personas que proporcionan la información para la entrevista: Mujer

Personas de referencia: Hija

Motivo de la visita, (en palabras del paciente): Caída por las escaleras.

Antecedentes patológico: HTA, Artritis, Hiperlipemia, y neoplasia de mama izquierda.

Medicación actual:

- Enalapril

- Omeoprazol

- Ibuprofeno

- Simvastatina

No tiene alergias.

2. VALORACIÓN FÍSICA INICIAL

Signos Vitales:

T.A: 130/90

F.C: 80 y rítmica.

F.R: 15 y regular

Temperatura: 36,5 º Peso: 65,3 Talla: 1,60 IMC:

Pulso pedio: - Nivel de glucemia: 102 mg/dl

Nivel de conciencia: Consciente

Nivel de orientación cognitivo: Test Pfeiffer: 8 aciertos

Sistema Cardiorespiratorio: No presenta tos ni expectoración.


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Sistema Locomotor:

Equilibrio estable. No presenta dificultad para la deambulación. No tiene prótesis.

Escala de valoración: Índice de Barthel: 91

Sistema Digestivo:

Dentición íntegra y no tiene prótesis

Eliminación intestinal

Continente. Frecuencia de eliminación fecal de 1 vez al día, de consistencia blanda y

color marrón, sin molestias ni esfuerzo excesivo.

Sistema renal:

Eliminación urinaria

Continente con una frecuencia de 2-3 micciones diurnas y ninguna nocturna. Aspecto

claro, amarillento, olor suave y sin molestias.

Aparato genital

Presenta menopausia

Sistema integumentario

Integridad de piel y mucosas, temperatura normal, normocoloreada, hidratación

turgente. Presenta un deterioro de la integridad cutánea en el miembro inferior

derecho. Está lesionada en ese punto.

Escala de valoración: Escala de Norton 17

3. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON 1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE

La paciente no presenta dificultades para respirar, y presenta una saturación de

oxígeno capilar de 99%. No presenta secreciones, ni tos y no ha sido fumadora nunca.

En su casa encontramos un entorno ventilado y soleado.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

La paciente presenta un peso de 65.3kg. En su domicilio lleva a cabo una dieta

hiposódica por la HTA que padece y bebe 1.5 L de diarios. No toma café, y bebe una

copita de vino de vez en cuando.


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No tiene dificultad para seguir la dieta y está de acuerdo con su peso actual.

Dieta diaria:

- Desayuno: Zumo de naranja y media tostada con aceite

- Almuerzo: Puchero con garbanzos. Guisos en general.

- Merienda: Vaso de leche descremada con dos o tres galletas maría.

- Cena: normalmente pescado, verdura o una tostada con aceite.

3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Es continente. La paciente micciona 2-3 veces al día, de aspecto y cantidad normal.

Presenta unos hábitos intestinales normales y autonomía para realizarlos, aunque

refiere cambios cuando duerme fuera de casa.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Deambula normalmente y sin ayuda. Realiza las actividades del hogar y las compras,

pero no hace nada de ejercicio aunque debería hacerlo. Tiene artritis. Tiene ascensor

en su bloque de pisos.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Dice no tener problemas para dormir, duerme 8 horas sin levantarse en la noche. No

utiliza medicación para dormir y cuando se levanta, tiene sensación de descanso. No

duerme siesta y dejó de tomar café porque le quitaba el sueño.

6. NECESIDAD DE USAR ROPAS ADECUADAS, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

La paciente tiene un buen aspecto personal, elige la ropa que se va a poner y le gusta

“ir a la moda” y no necesita ayuda para vestirse. Cambia de estilo según el frío o el

calor.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS

LÍMITES NORMALES

Tiene buena adaptación a la temperatura ambiental. Usa estufas en invierno y

ventiladores en verano, pero dice sentirse más cómoda en ambientes frescos (porque

sino se sofoca).

8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA

PIEL

Tiene un aspecto general limpio y cuidado. Se ducha todos los días antes de cenar y no

necesita ayuda para ello. Se lava los dientes una vez al día.


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9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTRAS

PERSONAS

La paciente esta alerta, orientada y no tiene pérdidas de memoria. Se vacuna

anualmente de la gripe y acude a sus revisiones en el centro de salud. Presenta un

déficit visual, pero lleva sus gafas bien graduadas.

No utiliza un calzado adecuado y su casa tiene muchos muebles, a pesar de que

presenta antecedentes de caída (se cayó hace 15 días).

La herida solo le molesta al curarla, pero tiene miedo de volver a caerse.

Tiene teleasistencia y sabe cuándo usarla y barandilla para salir del bloque de pisos.

10. Necesidad de comunicarse con los demás, expresando emociones

Es una persona nerviosa y muy habladora. Tiene buena relación con sus hijos y nietos

(a los que cuida de vez en cuando) quienes vienen a comer a casa todos los domingos.

Su hija mayor la llama todos los días para ver cómo está.

11. Necesidad de vivir de acuerdo a sus propias creencias y valores

Se muestra satisfecha con el tipo de vida que ha llevado hasta ahora. No cree en

ninguna religión.

12. Necesidad de ocuparse de su propia realización

Esta jubilada desde hace 10 años, pero se encarga de sus nietos y de todas las tareas

del hogar.

13. Participar en actividades recreativas

Le gusta la cocina y los programas de entretenimiento. De vez en cuando va al hogar

del pensionista que hay en su pueblo.

14. Necesidad de aprendizaje

La paciente presenta buena capacidad de aprendizaje y pregunta a su enfermera las

dudas que tiene sobre su tratamiento.

No sabe leer ni escribir, pero escucha todo lo que le dicen.

Otros datos: -


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4. REGISTROS PARA LA ORGAZNIZACIÓN DE LOS DATOS

BASADOS EN EL MODELO DE NECESIDADES DE VH

1. NECESIDAD DE RESPIRAR

Manifestación de Independencia: Respira con una frecuencia entre 14-16, no presenta

ninguna dificultad para ello. No tiene tos ni expectoración.

Manifestación de Dependencia: NSO

Datos que deben considerarse: NSO

2. COMER Y BEBER

Manifestación de Independencia: Dieta hiposódica. Bebe 1.5 L de agua. No presenta

dificultad para seguir la dieta.

Dieta diaria:

- Desayuno: Zumo de naranja y media tostada con aceite

- Almuerzo: Puchero con garbanzos. Guisos en general.

- Merienda: Vaso de leche descremada con dos o tres galletas maría.

- Cena: normalmente pescado, verdura o una tostada con aceite.

Manifestación de Dependencia: NSO


3. ELIMINAR

Manifestación de Independencia: Orina 2-3 veces al día, con aspecto amarillento y

transparente, en una cantidad normal. Hábitos intestinales normales con heces pardas y

blandas.

Manifestación de dependencia: NSO

Datos que deben considerarse: Refiere cambios en el patrón defecatorio cuando viaja.

4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA

Manifestación de Independencia: NSO

Manifestación de dependencia: Antes de la caída hacía ejercicio, pero tras ella no lo

hace.


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Datos que deben considerarse: Tiene artritis y ascensor en su bloque de pisos.

5. DORMIR Y DESCANSAR

Manifestación de Independencia: Duerme 8 horas diarias y se siente descansada.


Datos que deben considerarse: Dejó de tomar café porque le quitaba el sueño.

6. VESTIRSE Y DESNUDARSE

Manifestación de Independencia: Elige la ropa que se va a poner.



7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES

Manifestación de Independencia: NSO


Datos que deben considerarse: Se adapta bien a la temperatura. Es calurosa.

8. ESTAR LIMPIO Y ASEADO

Manifestación de Independencia

Aspecto limpio y aseado. Hábitos higiénicos diarios.



9. EVITAR PELIGROS

Manifestación de Independencia: Se vacuna cada año. Utiliza gafas bien graduadas.

Acude a sus revisiones del centro de salud.

Manifestación de dependencia: No utiliza el calzado adecuado.

Datos que deben considerarse: Su casa tiene muchos muebles. Tiene teleasistencia.


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10. COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES

Manifestación de Independencia: Durante la entrevista se muestra comunicativa y

colaboradora. Buena relación con sus hijos y nietos con los que comen todos los

domingos.


Datos que deben considerarse: Su hija mayor la llama todos los días.

11. ACTUAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES

Manifestación de Independencia: Se muestra satisfecha con el tipo de vida que ha

vivido hasta ahora.


Datos que deben considerarse: no cree en ninguna religión.

12. OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN

Manifestación de Independencia: Se encarga de sus nietos y de las tareas del hogar.


Datos que deben considerarse: Esta jubilada desde hace 10 años.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Manifestación de Independencia: Le gusta la cocina y los programas de

entretenimiento. De vez en cuando va al hogar del pensionista en su pueblo.



14. APRENDER

Manifestación de Independencia: Buena capacidad de aprendizaje. Pregunta todas las

dudas a su enfermera y escucha todo lo que le dicen.


Datos que deben considerarse: No sabe leer ni escribir.


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5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

F C V de 75 años de edad, controlada en su Centro de Salud. Tiene antecedentes de

Neoplasia maligna de la mama izquierda. Tiene HTA, hiperlipemia y artritis, y presenta

una herida en el maléolo derecho por una caída reciente. En base a esto se le está

administrando un tratamiento farmacológico oral y una dieta hiposódica, por lo que

habrá que vigilar y controlar aquellos problemas que deriven de ello.

Actualmente, no necesita ayuda para ninguna actividad básica de la vida diaria.

Hemos podido comprobar que, tras caerse hace un mes, tiene miedo de andar a pesar

del beneficio que le puede suponer para su salud y no realiza ningún tipo de actividad

física. Además, no utiliza un calzado apropiado, por lo que deberemos tenerlo en

cuenta.

Es viuda y jubilada, vive sola, pero tiene buena relación con sus hijos, y de vez en

cuando se encarga de sus nietos. Esto le ha garantizado un buen apoyo y atención tras

la caída.

Se trata de una persona sociable y comunicativa a la que le gusta la cocina y la

televisión. Le gusta vestir bien y lleva a cabo casi todas las tareas del hogar sin ayuda.

Tiene teleasistencia y ascensor en su bloque de pisos, pero su vivienda está

excesivamente amueblada.

Se le han realizado los siguientes test y evaluaciones: test de Pfeiffer, Indice de Barthel,

escala de Lawton y Brody y la escala de Norton1.

6. FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS

En función de la valoración de enfermería se identificaron los siguientes diagnósticos:

6.1. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

1- CP: crisis hipertensiva 2ª a HTA.

2- CP: toxicidad hepatica o reacciones adversas 2ª a tratamiento farmacológico.

3- CP: riesgo de infección 2ª a herida.

6.2. DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA

La usuaria no necesita suplencia para ninguna necesidad básica de la vida diaria.


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6.3. DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

1- [00155] Riesgo de caídas R/C utilización de calzado inadecuado (conocimientos).

2- [00148] Temor R/C la caida sufrida (Fuerza Psíquica) M/P expresiones verbales y no

seguimiento del ejercicio físico pautado.

7. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS (NIC y NOC)

7.1. DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

1. [00155] Riesgo de caídas R/C utilización de calzado inadecuado

(conocimientos).

Objetivo General: La persona mantendrá en todo momento la integridad corporal.

Objetivos específicos:

- Nombrará los factores de riesgo relacionados con los hábitos de vida y con

el entorno.

- Describirá las medidas preventivas adecuadas a su situación.

- Discutirá la convivencia de modificar los hábitos de vida o las condiciones

del entorno que puedan aumentar el riesgo.

- Empleará adecuadamente los aparatos o técnicas de ayuda y protección.

- Mantendrá las medidas preventivas acordadas durante el tiempo pactado.

DxE

[00155] Riesgo de caídas

NOC NIC

[1828]Conocimiento: prevención de caídas. Indicadores

[182803] Calzado adecuado

[180803] Uso de procedimientos seguros de traslado

[6490] Prevención de caídas. Actividades

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

Sugerir calzado seguro.

Identificar déficits cognitivos o físicos que puedan aumentar la probabilidad.

[196] Deambulación segura. Indicadores

Deambula sin hacerse daño

Realiza actividades decididas

[1648] Manejo ambiental: seguridad Actividades

Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente

Eliminar los factores de peligro, cuando sea posible


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2. [00148] Temor R/C la caída sufrida (Fuerza Psíquica) M/P expresiones verbales

y no seguimiento del ejercicio físico pautado.

Objetivo General: La persona mostrará una disminución de la respuesta física,

emocional, intelectual, espiritual y social al temor.

Objetivos específicos:

- Identificará el efecto del temor en su vida diaria.

- Planteará alternativas realistas para cambiar o controlar los aspectos de la

situación susceptibles a ello.

- Evaluará las consecuencias que pueden derivarse de la falta de control del

temor.

- Cuando aparezca el temor pondrá en práctica las técnicas de relajación y los

ejercicios de respiración profunda.

- Participará activamente en el plan de cuidados prescrito durante el tiempo

acordado.

DxE [00148] Temor

NOC NIC

[1404] Autocontrol del miedo Indicadores

[140406] Utiliza estrategias de superación efectivas

[140417] Controla la respuesta al miedo

[140413] Mantiene el control sobre su vida.

[5230] Mejorar el afrontamiento Actividades

Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo

Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.

Fomentar un dominio gradual de la situación.

Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación

Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación si fuera necesario.


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8. EJECUCIÓN

La ejecución del plan decidió llevarse a cabo en las sucesivas visitas a la consulta donde

la paciente acudía para realizarse las curas de su herida, ya que tenía un gran interés

en la curación de la misma, por lo que quisimos aprovechar esto para desarrollar en

estas consultas las demás intervenciones, fijándose el plazo de evaluación en 15 días.

La paciente acudía dos veces por semana a la cura de su herida, la cual evolucionó

favorablemente hasta la curación, sin la aparición de infecciones.

Por otro lado, el riesgo de caídas lo abordamos a través de charlas informativas, en las

que la paciente tenía una escucha activa, mostrándose muy interesada respecto al

tema. En ellas se le pudo dar nociones acerca de la importancia de un calzado

adecuado y donde podía conseguirlo, mostrándole las ventajas de utilizarlo.

Además, le aconsejamos que podía aprovechar la buena relación familiar como un

recurso, viniendo su hija a dos de las consultas que se realizaron. Por ella conocimos el

exceso de muebles que había en la casa de la paciente, ante lo cual se le aconsejó el

despeje de la misma, para reducir así el riesgo de caídas.

Además, en estas consultas se le realizaron varios test, mostrados en el apartado de

anexos, los cuales ayudaron a esclarecer los problemas de la paciente.

9. EVALUACIÓN

La evaluación de los objetivos se fijó para un plazo de 15 días y se realizó usando la

escala Likert, siendo éstos los ítems utilizados:

- Nunca demostrado: 1

- Raramente demostrado: 2

- A veces demostrado: 3

- Frecuentemente demostrado: 4

- Siempre demostrado: 5

A continuación se muestra una tabla, la cual contiene los problemas de independencia

encontrados en la paciente y su correspondiente evaluación al principio y a los 15 días.

He de decir, que en cuanto al problema del temor, y ante la imposibilidad de realizar

un seguimiento superior a 15 días por cuestiones externas, establezco hipotéticamente

que con los objetivos fijados y con un tiempo superior al establecido, FCV habría

podido modificar sus conductas inadecuadas relacionadas con el temor, pero que en el

caso presente, esto no ha podido evaluarse correctamente


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Criterios de resultado Indicadores Día 1 Día 15

[1828]Conocimiento: prevención de caídas

[182803]Calzado adecuado

2 4

[182809]Uso de procedimientos seguros de traslado

3

4

[1926]Deambulación segura

[192601]Deambula sin hacerse daño

2 5

[192609]Realiza actividades decididas

2

4

[1404]Autocontrol del

miedo

[140406] Utiliza estrategias de superación efectivas

[140417] Controla

la respuesta al

miedo

[140413] Mantiene el control sobre su vida

Por otro lado y tal y como podemos ver en la tabla anterior, los indicadores

relacionados con el riesgo de caídas se consiguieron satisfactoriamente, ya que entre

otras cosas, la paciente adquirió un calzado adecuado, siendo consciente de sus

ventajas y despejó su vivienda, promoviendo así traslados seguros y actividades

decididas sin hacerse daño.

10. BIBLIOGRAFÍA

Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Vol 1. 9a edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.

11. ANEXOS 1. TEST Y VALORACIONES UTILIZADOS

- Test de Pfeiffer 2 errores; Normal.

Valora el estado cognitivo de la persona. He visto conveniente realizarlo ya que se

trata de una persona mayor que vive sola.

[00

15

5]

Rie

sgo

de

caíd

as

[00

14

58

] Te

mo

r

Considero que 15 días es

un tiempo insuficiente

para modificar las

conductas de FCV

relacionadas con el temor.

Sin embargo, en el

hipotético caso de haber

contado con más tiempo,

creo que sus conflictos

habrían podido resolverse

con las medidas

planteadas.


15

- Índice de Barthel 91 puntos; Independiente

Valora la capacidad de la persona para realizar actividades básicas de la vida diaria

como comer, moverse, desplazarse, subir y bajar escaleras…

Consideré oportuno realizarlo ya que al haber sufrido una caída reciente, es un buen

método para predecir el riesgo de caída de la persona.

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Nombre del alumno: CRISTINA REGUERA CARRASCO Centro de ... · Temperatura: 36,5 º Peso: 65,3 Talla: 1,60 IMC: Pulso pedio: - Nivel de glucemia: 102 mg/dl Nivel de conciencia: Consciente