NODULO TIROIDEO

MMG

Due sono le possibili situazioni

• Nodulo tiroideo palpabile

• Nodulo tiroideo "incidentaloma"

MMG

CASO CLINICO: 1°step

Paziente di sesso femminile, 38 anni, in buonecondizioni cliniche ed anamnesi patologicaremota negativa.

Riferisce: "mentre mi spalmavo la crema sulcollo mi sono accorta di una tumefazione qui asinistra…un po’ di lato.. ".

MMG

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDEL NODULO TIROIDEO

1. cisti colloidale

2. iperplasia nodulare

3. adenoma (funzionante e non funzionante)

4. carcinoma tiroide1. follicolare

2. papillare

3. a cellule di Hürtle

4. midollare

5. anaplastico

5. linfoma primitivo tiroide

6. metastasi

7. cisti semplice emorragica

MMG

NODULO TIROIDEO

Approccio diagnosticoApproccio diagnostico

• Esame clinico

• Valutazione funzionale

• Valutazione strumentale

ESAME CLINICO

Raccogliere i dati anamnestici edobiettivi necessari alla valutazione

• del rischio di malignità

• degli effetti compressivi locali

CASO CLINICO: 1° step

Anamnesi:

Non specifici fattori di rischio

Esame obiettivo:

tumefazione elastica a margini apparentementeben delimitati di circa 2 cm di diametro nel lobosinistro mobile alla deglutizione.

Non linfoadenopatie laterocervicali palpabili.

MMG

VALUTAZIONE DELLAFUNZIONALITA’ TIROIDEA

quali esami di laboratorio?

• TSH + FT4

• TSH + FT4 + Ab TPO

• TSH + FT4 + Ab TPO + AbTg

• TSH + FT4 + Calcitonina

MMG

VALUTAZIONE FUNZIONALE DELNODULO TIROIDEO

– Dosare sempre il TSH nella valutazioneiniziale di un nodulo tiroideo

• se TSH elevato richiedere fT4 e Ab anti-TPO

• in caso di TSH soppresso, richiedere fT4 escintigrafia tiroidea

– il dosaggio di Tireoglobulina (Tg) non èraccomandato nella valutazione iniziale delnodulo tiroideo

– il dosaggio della calcitonina èraccomandato nella valutazione iniziale delnodulo tiroideo

CASO CLINICO: 2° step

TSH 3.1 (v.n. 0.4-4.5 mIU/L )

fT4 12.5 (v.n. 10.3-24.4 pmol/L)

VALUTAZIONE STRUMENTALE DELNODULO TIROIDEO

Quale prescrizione?

• Ecografia tiroide

• Agoaspirato tiroideo (FNAC)

• Visita medicina nucleare

• Scintigrafia

“…oggi l’ecografia delcollo costituisce unostrumento indispensabileall’approccio clinico ediagnostico di tutti ipazienti affetti da malattiedella tiroide;….l’unicolimite è che è operatoredipendente”.

Numero

Sede

Dimensioni

Ecostruttura

Ecogenicità

Margini

Calcificazioni

Vascolarizzazione

CARATTERI ECOGRAFICI CHE DEVONOESSERE DESCRITTI

Americn Thyroid Association, 2003; European Thyroid Association, 2004; Associazione Italiana della Tiroide, 2007

DIMENSIONI

….”NODULO DI CIRCA 2 CM…”

at

l

Ezzat et al. Archiv Int Med 1994; Castro R. Et al. Ann Intern Med 2005; C. Cappelli et al. Eur J Endocrinol 2007

Aumento del volume > 30% anno 5-8% di carcinomi

FORMA:diametro anteroposteriore e diametro trasverso

AP

TRAS

AP

TRAS

ECOSTRUTTURA

a. Solida

ECOSTRUTTURA

b. Cistica

ECOSTRUTTURA

c. Con Gettone

ECOGENICITA’

a. Isoecogeno

ECOGENICITA’

b. Ipoecogeno

ECOGENECITA’

c. Iperecogeno

MARGINI

a. Ben delimitati

MARGINI

b. Mal delimitati

CALCIFICAZIONI

a. Macrocalcificazione

CALCIFICAZIONI

b. Microcalcificazioni

Piccoli spot puntiformi iperecogeni con modesto o assente cono acustico posteriore.

A spruzzo o a nevicata

VASCOLARIZZAZIONE

a. Assente

VASCOLARIZZAZIONE

b. Perinodulare

VASCOLARIZZAZIONE

c. Intranodulare

Ipoecogenicità

Margini mal delimitati

Microcalcificazioni

Vascolarizzazione intranodale

A/T≥1

PARAMETRI ECOGRAFICI Sensibilità Specificità VPP VPN % FNAC % carcinomi

1) Ipoecogenicità 81 47 7 98 53 19

2) Margini irregolari 53 81 12 97 19 47

3) Microcalcificazioni 72 71 11 98 29 28

4) Eco-Doppler Tipo II 62 50 5.6 96 50 38

5) A/T ≥ 1 76 60 8.3 98 39 24

6) Almeno 1 (1-4) 98 27 6.1 99 73 2.1

7) 5+ almeno 2 (1-4) 99 57 6 99 72 0.9

8) 1 + Almeno 1 (2-4) 79 61 8.8 98 39 23

Cappelli C et al. Eur J Endocrinol, 2006

Cappelli et al., in press

CASO CLINICO: 3° step

Ecografia:

“nodulo tiroideo al terzo medio del lobosinistro di dimensioni pari a 2,5 x 3,1 cm, ipo-ecogeno, a margini ben definiti senzaaumento della vascolarizzazione, con spotiperecogeni nel suo contesto"

MMG

CASO CLINICO: 3° step

Quale ulteriore indagine ènecessario richiedere?

MMG

CASO CLINICO: 3° step

Quale ulteriore indagine ènecessario richiedere?

AgoAgo--aspiratoaspirato--ecoguidato (FNAC)ecoguidato (FNAC)

MMG

CASO CLINICO: 4° step

Esito esame citologico su agoaspirato:

“Reperto compatibile con nodulo benigno"

• Consigliato follow-up ecografico dopo unanno

MMG

FNAC: accuratezza diagnosticaFNAC: accuratezza diagnostica

•• SensibilitSensibilitàà (VP/VP + FN) = 65(VP/VP + FN) = 65 –– 98%98%

•• SpecificitSpecificitàà (VN/VN + FP) = 72(VN/VN + FP) = 72 –– 100%100%

•• Accuratezza diagnosticaAccuratezza diagnostica ≥≥ 95%95%

Risultati condizionati da:Risultati condizionati da:

•• appropriatezza campionamentoappropriatezza campionamento

•• esperienza citologoesperienza citologo

•• cellularitcellularitàà

•• componente ematicacomponente ematica

Citologico da F.N.A.B.: categorieCitologico da F.N.A.B.: categoriediagnostiche (ATIdiagnostiche (ATI--AssociazioneAssociazione

Tiroidologi Italiani 2008)Tiroidologi Italiani 2008)

Tir 1 (10%) Non diagnostico

Tir 2 (60%) Negativo per cellule maligne

Tir 3 (20%) Lesioni follicolari

(indeterminato)

Tir 4 (5%) Sospetto di malignità

Tir 5 (5%) Positivo per cellule maligne

FNAC: quando ripetere?FNAC: quando ripetere?

•• se FNACse FNAC èè negativonegativo–– quando nodulo aumenta di dimensioni durantequando nodulo aumenta di dimensioni durante

followfollow--up ecografico (incremento >30%/anno).up ecografico (incremento >30%/anno).

•• se FNAC nonse FNAC non èè diagnosticodiagnostico–– ripetere dopo 1 meseripetere dopo 1 mese

–– se ancora non diagnostico:se ancora non diagnostico:•• followfollow--up?up?

•• chirurgo?chirurgo?

•• Se FNACSe FNAC èè sospetto o positivosospetto o positivo

CHIRURGOCHIRURGO

Quando inviare dal chirurgo?Quando inviare dal chirurgo?

1.1. Nodulo > 4 cmNodulo > 4 cm

2.2. Deviazioni nastro trachealeDeviazioni nastro tracheale

3.3. TIRTIR ≥≥ 33

4.4. Aumento di volume (Aumento di volume (≥≥30% / anno)30% / anno)

ECOGRAFIA TIROIDE: followECOGRAFIA TIROIDE: follow--upup

1.1. Nodulo tiroideo benignoNodulo tiroideo benigno

1.1. Primo controllo eco dopo 1 anno (per AACEPrimo controllo eco dopo 1 anno (per AACE--AMEAME

dopo 6 mesi)dopo 6 mesi)

2.2. Controlli successivi ogni 2Controlli successivi ogni 2 –– 3 anni (AACE3 anni (AACE--AMEAME

annuali)annuali)

2.2. Pazienti irradiati e pazienti con familiaritPazienti irradiati e pazienti con familiaritàà

1.1. Controllo ecografico annualeControllo ecografico annuale

2.2. Associare FNAC se comparsa di lesione focaleAssociare FNAC se comparsa di lesione focale

3.3. Tiroidectomia per carcinomaTiroidectomia per carcinoma

1.1. 11°° controllo a 3 mesicontrollo a 3 mesi

2.2. 22°° ““ a 6 mesia 6 mesi

3.3. 33°° ““ a 12 mesia 12 mesi

4.4. annuale a vitaannuale a vita

Terapia medica: LTerapia medica: L -- tiroxinatiroxina

•• ControversaControversa in caso di nodulo tiroideoin caso di nodulo tiroideoisolatoisolato

•• Possibile se:Possibile se:

–– nodulo benigno in gozzonodulo benigno in gozzo

–– giovani adultigiovani adulti

–– normale TSHnormale TSH

CASO CLINICO:follow-up a due anni

Un’ ecografia di controllo effettuata a circadue anni di distanza dalla prima diagnosievidenzia un quadro ecograficosovrapponibile al precedente. Viene postacomunque indicazione ad eseguire un nuovoesame citologico.

L’agoaspirato pone diagnosi di repertocompatibile con nodulo adenomatoso-iperplastico (“benigno”).

MMG

Dopo altri 2 anni la paziente giunge inosservazione in reparto ospedaliero dove effettuanuovamente ecografia del collo che conferma iprecedenti riscontri:

nodulo ipo-ecogeno al terzo medio del lobo tiroideosinistro con dimensioni pari a 2.5 x 3 cm.

Viene anche eseguito il dosaggio della calcitoninasierica (mai effettuato in precedenza)

CASO CLINICO:follow-up a quattro anni

MMG

Calcitonina sierica pari a 230 pg/mlCalcitonina sierica pari a 230 pg/ml(vn. < 15)

CASO CLINICO:follow-up a quattro anni

MMG

Il carcinoma midollare tiroideoforma sporadica e forme ereditarie

Carcinoma midollare sporadico (70-75%)Massima incidenza tra la quinta e sesta decade di vita

Carcinoma midollare familiare (25-30%)

• MEN 2a o sindrome di Sipple

• MEN 2b o Sindrome di Gorlin

• FMTC (Carcinoma midollare familiare)

Compare più precocemente, talora in età infantile.

Carcinoma midollare della tiroide eanalisi genetica

• Tutti i pazienti affetti da carcinoma midollare della tiroide, anchein assenza di storia familiare, devono essere sottoposti ad analisigenetica per mutazioni germinali del gene RET (presenti in circa il20% delle forme apparentemente sporadiche)

• I portatori di mutazioni patologiche di RET sono destinati asviluppare un carcinoma midollare nell’arco della vita, nel 90-95%dei casi.

• La presenza di una mutazione patogena di RET ponel’indicazione all’intervento di tiroidectomia.

•Nelle forme geneticamente determinate, in considerazionedell’elevata penetranza, l’analisi genetica deve essere estesa a tutti ifamigliari a rischio

Analisi genetica su 100 casi di CMTBrescia 2000-2008

100 probandi (35♂, 60♀)

Sporadici97

Familiari3

Mutati 20

6♂, 14♀

(21 %)

Non mutati 73

Mutati 3♀

(100%)

Ex 10 Cys 609Tyr

Ex 11 Cys 634 Phe

Ex 15 Ser 891 Ala

Estensione dell’analisi genetica ai famigliari

Analisi geneticaestesa a 172 soggetti

67 mutati (39 %)

Esone

10

11

14

15

Mutazione

Cys609TyrCys618SerCys620Arg

Cys634TyrCys634TrpCys634Phe

Val804Met

Ser891Ala

No di famiglie

111

112

2

14

No di pazienti(+ familiari mutati)

1 (+11)1 (+2)1 (+2)

1 (+1)1

1 (+4)

2 (+11)

14 (+36)

Tiroidectomia profilattica/terapeutica

67 soggetti portatori di mutazione patogena di RET

52 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico ditiroidectomia

Esito istologico della tiroidectomia (1)Famiglia Mutazione Età alla tiroidectomia Istologico CCH (Si/No)

2956284041351857673658738303729358606453232

Cys609TyrCys609TyrCys609TyrCys609TyrCys609TyrCys609TyrCys609TyrCys609TyrCys609TyrCys618SerCys620ArgCys634TyrCys634PheCys634PheVal804MetVal804MetVal804MetVal804MetVal804MetVal804MetVal804MetVal804MetVal804Met

1 FMTC

2 Men2a3 FMTC4 Men2a6 Men2a7 FMTC

8 FMTC

pT1NoMopT1mNoMoCCHpT1mNoMopT1mNoMopT1mNoMoCCHCCHpT1mNoMopT1mN1bMopT3mNoMo(micro) pT1NoMopT1NoMo(micro) pT1NoMoCCHCCH(micro)pT1mNoMoCCH(micro)pT1mNoMopT1mNoMoCCHCCHCCH

Non notoSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSi

Non notoSiSiSiSiSiSiSiSiSi

Esito istologico della tiroidectomia (2)Famiglia Mutazione Età alla tiroidectomia Istologico CCH (Si/No)

7773635046383342172020294829567167573725153250

Ser891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891AlaSer891Ala

10 FMTC

11 FMTC

12 FMTC

14 FMTC

15 FMTC

16 FMTC

17 FMTC

18 FMTC

pT3N1Mo(micro) pT1mN1MopT1mNoMopT1mNoMopT1mNoMo(micro) pT1NoMopT1NoMopT3mN1bCCHCCHCCHpT1NoMopT1NoMo(micro) pT1NoMo(micro) pT1NoMopT1mNoMopT1mNoMopT3mNoMopT1mNoMoCCHCCHpT1N1bMopT3mN1bM1

NoNoNoSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSi