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129 GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚMERO 4 • INVIERNO DE 2004 SUMARIO Número coordinado por Susana Lorenzo Editorial La mejora de la calidad en la gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elementos para un debate La contribución del usuario en la financiación de los medicamentos: elementos para un debate (informado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organización de la atención sanitaria, intervenciones para mejorar la práctica clínica Pocos clínicos utilizan habitualmente las GPC a pesar de que la mayoría las considera útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Una intervención durante la hospitalización mejora los tratamientos en prevención secundaria del infarto de miocardio . . . . . . . . . . . . . . . . El análisis sistemático de la dinámica de un equipo de trabajo contribuye a mejorar los procesos grupales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermería hospitalaria: ¿deberíamos aumentar plantilla? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algunas pistas para mejorar la calidad asistencial mediante la enfermería basada en la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efectividad: tratamiento, prevención, diagnóstico, efectos adversos Efecto de la dosis de hemodiálisis y membranas de alto flujo en la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La ventilación no invasiva aumenta la mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria tras la extubación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Para algunos procesos oncológicos existe relación inversa entre volumen de intervenciones anuales y mortalidad postoperatoria . . . . . . . . . . . Incidencia y consecuencias de la rotura uterina en mujeres con cesárea anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resultados de la mastectomía profiláctica en pacientes con riesgo elevado de desarrollar un cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calidad y adecuación de la atención sanitaria El estudio de los efectos adversos (EA) y su importancia para mejorar la seguridad clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los efectos adversos previos a la hospitalización son tan importantes como los desarrollados en el hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El 50% de la calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Una vez más: Si nos comparamos, podemos mejorar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los profesionales apuestan por la calidad en las urgencias de pediatría, podemos colaborar para conseguirlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolos de Adecuación: Muchos instrumentos, pocas decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación económica, eficiencia, costes El coste efectividad del cribado con endoscopia del esófago de Barrett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las unidades de ictus mejoran los resultados del tratamiento incrementando los costes sanitarios y sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La regularización legal de las “voluntades anticipadas” en EE.UU. no produjo disminución del gasto sanitario en el último mes de vida del paciente . Utilización de servicios sanitarios Cuidados en los últimos meses de vida: las variaciones son impactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El conocimiento de los factores que incrementan la adherencia del paciente a las recomendaciones médicas contribuye a mejorar el uso de los recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestión: Instrumentos y métodos Se pueden conocer las complicaciones de la atención hospitalaria a partir de la información recogida de manera rutinaria por el centro . . . . . Aumentar la adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas, un reto para clínicos y gestores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ayudas para que los pacientes y sus familiares utilicen los resultados de las investigaciones médicas. Algunos ingredientes para mejorar la comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experiencias y perspectivas de los pacientes Medir la confianza de los pacientes en sus médicos: cuestión de interés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mejorar la información que reciben los pacientes a partir de sus propias propuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Información de calidad para los pacientes: menos intuición y más método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestión de la desilusión: un elemento clave en el proceso de alta de rehabilitación tras ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qué pasa cuando estoy al otro lado... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Política sanitaria Estrategias de reforma en el NHS británico: mayor poder, pero a la vez, mayor responsabilidad para los gestores y profesionales . . . . . . . . . . . El arsenal terapéutico: adecuar los objetivos comerciales a las necesidades médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Políticas de salud y Salud Pública Los determinantes económicos de la obesidad. Nueva evidencia sugiere que el aumento del sobrepeso y obesidad en adultos se debe a la pro- liferación de restaurantes de comida rápida a bajo precio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Móviles en el hospital: ni prohibición, ni permisión, sino todo lo contrario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informes de las sociedades científicas De cómo cuidar a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de la manera más efectiva y en el nivel adecuado . . . . La ciencia sobre el papel El impacto del factor de impacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 133 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175

Número coordinado por Susana Lorenzo · 129 GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚMERO 4 • INVIERNO DE 2004 SUMARIO Número coordinado por Susana Lorenzo Editorial

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GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚM

ERO 4 • INVIERNO DE 2004

SUMARIO

Número coordinado por Susana Lorenzo

EditorialLa mejora de la calidad en la gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Elementos para un debateLa contribución del usuario en la financiación de los medicamentos: elementos para un debate (informado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Organización de la atención sanitaria, intervenciones para mejorar la práctica clínicaPocos clínicos utilizan habitualmente las GPC a pesar de que la mayoría las considera útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Una intervención durante la hospitalización mejora los tratamientos en prevención secundaria del infarto de miocardio . . . . . . . . . . . . . . . .El análisis sistemático de la dinámica de un equipo de trabajo contribuye a mejorar los procesos grupales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Enfermería hospitalaria: ¿deberíamos aumentar plantilla? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Algunas pistas para mejorar la calidad asistencial mediante la enfermería basada en la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Efectividad: tratamiento, prevención, diagnóstico, efectos adversosEfecto de la dosis de hemodiálisis y membranas de alto flujo en la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .La ventilación no invasiva aumenta la mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria tras la extubación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Para algunos procesos oncológicos existe relación inversa entre volumen de intervenciones anuales y mortalidad postoperatoria . . . . . . . . . . .Incidencia y consecuencias de la rotura uterina en mujeres con cesárea anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Resultados de la mastectomía profiláctica en pacientes con riesgo elevado de desarrollar un cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Calidad y adecuación de la atención sanitariaEl estudio de los efectos adversos (EA) y su importancia para mejorar la seguridad clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Los efectos adversos previos a la hospitalización son tan importantes como los desarrollados en el hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .El 50% de la calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Una vez más: Si nos comparamos, podemos mejorar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Los profesionales apuestan por la calidad en las urgencias de pediatría, podemos colaborar para conseguirlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Protocolos de Adecuación: Muchos instrumentos, pocas decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Evaluación económica, eficiencia, costes El coste efectividad del cribado con endoscopia del esófago de Barrett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Las unidades de ictus mejoran los resultados del tratamiento incrementando los costes sanitarios y sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .La regularización legal de las “voluntades anticipadas” en EE.UU. no produjo disminución del gasto sanitario en el último mes de vida del paciente .

Utilización de servicios sanitariosCuidados en los últimos meses de vida: las variaciones son impactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .El conocimiento de los factores que incrementan la adherencia del paciente a las recomendaciones médicas contribuye a mejorar el uso de losrecursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gestión: Instrumentos y métodosSe pueden conocer las complicaciones de la atención hospitalaria a partir de la información recogida de manera rutinaria por el centro . . . . .Aumentar la adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas, un reto para clínicos y gestores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ayudas para que los pacientes y sus familiares utilicen los resultados de las investigaciones médicas. Algunos ingredientes para mejorar lacomunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Experiencias y perspectivas de los pacientesMedir la confianza de los pacientes en sus médicos: cuestión de interés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mejorar la información que reciben los pacientes a partir de sus propias propuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Información de calidad para los pacientes: menos intuición y más método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gestión de la desilusión: un elemento clave en el proceso de alta de rehabilitación tras ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Qué pasa cuando estoy al otro lado... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Política sanitariaEstrategias de reforma en el NHS británico: mayor poder, pero a la vez, mayor responsabilidad para los gestores y profesionales . . . . . . . . . . .El arsenal terapéutico: adecuar los objetivos comerciales a las necesidades médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Políticas de salud y Salud PúblicaLos determinantes económicos de la obesidad. Nueva evidencia sugiere que el aumento del sobrepeso y obesidad en adultos se debe a la pro-liferación de restaurantes de comida rápida a bajo precio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Móviles en el hospital: ni prohibición, ni permisión, sino todo lo contrario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Informes de las sociedades científicasDe cómo cuidar a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de la manera más efectiva y en el nivel adecuado . . . .

La ciencia sobre el papelEl impacto del factor de impacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚM

ERO 4 • INVIERNO DE 2004

GEST IÓN C L Í N IC A Y SA N I TA R I A

Consejo de redacción

Joan Josep Artells (Madrid)

Xavier Bonfill (Barcelona)

Alberto Cobos Carbó (Barcelona)

José Cuervo Argudín (Barcelona)

Cristina Espinosa (Barcelona)

Jordi Gol (Madrid)

Beatriz González López-Valcárcel (Las Palmas)

Ildefonso Hernández (Alacant)

Albert Jovell (Barcelona)

Jaime Latour (Alacant)

Félix Lobo Aleu (Madrid)

José J. Martín Martín (Granada)

Vicente Ortún Rubio (Barcelona)

Salvador Peiró (València)

Laura Pellisé (Barcelona)

María José Rabanaque (Zaragoza)

José Ramón Repullo (Madrid)

Fernando Rodríguez Artalejo (Madrid)

Consejo editorial

Ricard Abizanda (Castellón)Javier Aguiló (València)Jordi Alonso (Barcelona)Paloma Alonso (Madrid)Alejandro Arana (Barcelona)Andoni Arcelay (Vitoria)Manuel Arranz (València)Pilar Astier Peña (Zaragoza)José Asua (Bilbao)Adolfo Benages (València)Juan Bigorra Llosas (Barcelona)Lluís Bohigas (Madrid)Bonaventura Bolivar (Barcelona)Francisco Bolumar (Alacant) Eduardo Briones (Sevilla)Marisa Buglioli (Montevideo, Uruguay)Juan Cabasés Hita (Pamplona)Jesús Caramés (A Coruña)David Casado Marín (Barcelona)Eusebi Castaño Riera (Mallorca)Enrique Castellón (Madrid)Xavier Castells (Barcelona)Jordi Colomer (Barcelona)José Conde Olasagasti (Toledo)Indalecio Corugedo (Madrid)José Expósito Hernández (Granada)Lena Ferrús (Barcelona)Anna García Altés (Barcelona)Fernando García Benavides (Barcelona)Joan Gené Badía (Barcelona)Juan Gérvas (Madrid)Luis Gómez (Zaragoza)Mariano Guerrero (Murcia)Álvaro Hidalgo (Madrid)

Pere Ibern Regás (Barcelona)Jokin de Irala Estévez (Pamplona)Puerto López del Amo (Granada)Guillem López i Casasnovas (Barcelona)Susana Lorenzo (Madrid)Manuel Marín Gómez (València)Javier Marión (Zaragoza)Juan Antonio Marqués (Murcia)José Joaquín Mira (Alacant)Pere Monrás (Barcelona)Jaume Monteis (Barcelona)Carles Murillo (Barcelona)Silvia Ondategui Parra (Barcelona)David Oterino (Asturias)Olga Pané (Barcelona)Pedro Parra (Murcia)Josep Manel Pomar (Mallorca)Eduard Portella (Barcelona)Félix Pradas Arnal (Zaragoza)Octavi Quintana (Madrid)Enrique Regidor (Madrid)Marisol Rodríguez (Barcelona)Pere Roura (Barcelona)Montse Rué (Cambridge, EE.UU.)Ramón Sabés Figuera (Barcelona)Ana Sainz (Madrid)Pedro Saturno (Murcia)Pedro Serrano (Las Palmas)Serapio Severiano (Madrid)Ramón Sopena (València)Bernardo Valdivieso (València)Juan Ventura (Asturias)Albert Verdaguer Munujos (Barcelona)

EditorRicard Meneu de Guillerna, Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia.

Editores asociadosEnrique Bernal Delgado, Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Zaragoza.Juan del Llano Señarís, Fundación Gaspar Casal, Madrid.Soledad Márquez Calderón, Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Granada.Jaume Puig i Junoy, Centre de Recerca en Economia i Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

Revistas revisadas sistemáticamenteAmerican Journal of Public HealthAnnals of Internal MedicineAtención PrimariaAustralian Medical JournalBritish Medical Journal (BMJ)Canadian Medical Association JournalCochrane LibraryCuadernos de Gestión para el Profesional de Atención

PrimariaEpidemiologyEuropean Journal of Public HealthGaceta SanitariaHealth AffairsHealth Economics

Healt ExpectationsHealth Services ResearchInternational Journal on Quality in Health CareJoint Commission Journal on Quality ImprovementJournal of American Medical Association (JAMA)Journal of Clinical EpidemiologyJournal of Clinical GovernanceJournal of Epidemiology & Community HealthJournal of General Internal Medicine Journal of Health EconomicsJournal of Public Health MedicineLancetMedical CareMedical Care Review

Medical Decision MakingMedicina Clínica (Barcelona)New England Journal of MedicineQuality and Safety in Health CareRevista de Administración SanitariaRevista de Calidad AsistencialRevista Española de Salud PúblicaRevue PrescrireSocial Science & Medicine

Otras revistas, fundamentalmente de especialidadesmédicas y de enfermería, son revisadas de forma nosistemática.

Oficina editorialFundación IISSC/ San Vicente 112 – 3 46007 - VALENCIATel. 609153318email: [email protected]

ImprimeArtes Gráficas Soler, S. L. - La Olivereta, 28 46018 VALENCIA

Diseño gráficoRosa Rodríguez / Paz Talens

GCS es una publicación especializada, de periodici-dad trimestral, que se distribuye exclusivamente apersonal de los servicios de salud.GCS está especialmente dirigida a responsables decentros y servicios sanitarios y de unidades asisten-ciales, tanto a nivel hospitalario, como de atenciónprimaria y de salud pública.

Depósito legal: V. 3.643 - 1999ISSN: 1575-7811

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ERO 4 • INVIERNO DE 2004

E D I TO R I A L

“Caminante, no hay camino, se hace cami-no al andar…”

A. Machado

La evaluación de la asistencia sanitaria esconsustancial a la práctica clínica, las pri-meras referencias a la misma se remontana las culturas egipcia o china. La mejora dela asistencia es una constante preocupa-ción para profesionales, usuarios y gesto-res. Sin embargo, al contemplar el sectorsalud desde la perspectiva de otros secto-res de la sociedad la implantación en elnuestro de la gestión de la calidad es bas-tante desigual; probablemente porque nosea sencillo aunar el punto de vista decolectivos tan diversos. Es un hecho quetradicionalmente las culturas clínica y degestión han avanzado por caminos parale-los sin prestarse mucha atención; de igualforma, la medida de resultados y la com-paración entre los centros no es siempreposible, y en muchos casos, las líneasestratégicas de las organizaciones sanita-rias no están claras. Sin embargo, expe-riencias recientes muestran no solo la efi-cacia del acercamiento entre ambas cultu-ras, sino el interés y la satisfacción quedespierta en los profesionales sanitariosla mejora de la producción de sus servicios(1, 2) y para ello es imprescindible contarcon sistemas para medir el rendimiento ylos resultados de la organización (3).Se conoce poco sobre los efectos a medioy largo plazo de la gestión de calidad. Lasrazones son varias, por un lado es conoci-do el sesgo de publicación positivo, lainvestigación en general orientada a lapublicación de beneficios, que además sonmás fáciles de publicar. La literatura (4, 5,6) sobre gestión de calidad referencia ince-santemente los mismos problemas, y pesea que existe un volumen no despreciablede investigación en nuestro medio, sepublica poco; con una gran proporción deestudios descriptivos y escasa continuidadtemporoespacial. Además la metodologíade evaluación utilizada es tan diversa (7)que la realización de comparaciones escasi imposible.Junto a la escasa difusión de los resulta-dos de las experiencias, existe otra seriede razones que dificultan la implantación

de modelos de gestión de calidad en nues-tro ámbito, y que van desde la falta devoluntad de los distintos agentes a teneren cuenta a todos los interlocutores, eltemor a la transparencia y la inexistenciade estrategias proactivas en la políticasanitaria (8). Si ahondamos en la perspec-tiva “gestora” de la calidad, son muchoslos centros en los que la planificaciónestratégica brilla por su ausencia… y, sinenfoque, ¡no puede haber despliegue!En el reciente monográfico sobre la carto-grafía de la gestión de la calidad enEspaña publicado por Revista de CalidadAsistencial (9), podemos comprobar cómola variabilidad entre Comunidades es alta.Aunque, si acercamos el zoom a escalaautonómica encontraremos diferenciasentre los distintos niveles de asistencia, eincluso si nos aproximáramos más todavía,dentro de cualquiera de ellos: entre cen-tros. Existe una gran variedad de aborda-jes, casi tantos como organizaciones. Laheterogeneidad en cuanto a planificación ydesarrollo de políticas de gestión y de cali-dad que no hace más que poner de mani-fiesto enfoques y despliegues diferentes.Dicha diversidad no es solo atribuible aque su gestión sea competencia de lasComunidades Autónomas. Por todo ello, parece necesario consensuarun mínimo común múltiplo de directricesque permitan un desarrollo homogéneodel Sistema Nacional de Salud (SNS).Definamos y apliquemos criterios de eva-luación, que no harán sino reflejar unaperspectiva de qué cosas son importantes(los procesos clave generalmente) y cuálesno lo son desde el punto de vista de losdiferentes grupos de interés. Así sabremossi nuestros resultados son buenos, maloso regulares, pues nos permitirá establecercomparaciones. Aunque las iniciativas ennuestro entorno encaminadas a la elabora-ción de un conjunto de indicadores comu-nes al SNS no son nuevas, avanzan máslentamente de lo que sería deseable.Parece razonable utilizar como benchmarkmodelos –a pesar de sus limitaciones–como el británico: National Framework delNational Health Service, HEDIS en EE.UU.,o el del gobierno danés con un conjunto deindicadores para todo el país.

Una vez establecidos los mínimos, cadaorganización se planteará las estrategiaspara medir, evaluar, comparar; estable-ciendo las correspondientes medidascorrectoras, como un traje a medida. No envano, las posibilidades son múltiples,dependen por un lado de la política de laCA de referencia, de las circunstancias dela organización, del equipo directivo, etc.La descentralización del sistema sanitarioha permitido una cuota de innovación en lagestión de servicios sanitarios, sin embar-go la construcción del estado sanitario noestá acabada y requiere voluntad de con-senso de todos los agentes implicadospara alcanzar un modelo de coordinación;por minúsculo que fuera, mejoraríamostodos.A nivel de organización, gestionar suponecoordinar y motivar a las personas quedesempeñan su trabajo para conseguir queésta alcance sus fines. La gestión de lasinstituciones no se consigue aplicando unafórmula matemática con la suma de lascalidades de los servicios que los integran,entre otras razones porque existen interre-laciones, de ahí la necesidad de tener unavisión global de la organización y de losprocesos que la integran, en la que cadacual sepa cuál es su misión. La introducción masiva de la cultura de lamejora continua en las organizacionessanitarias podría arrojar luz sobre todo esemaremagnum de áreas de mejora.Midiendo se puede evaluar, comparar ymejorar los resultados teniendo en cuentaa todos los grupos de interés, acercando lainformación a quienes la necesitan. Al fin yal cabo solo significa utilizar el sentidocomún en cada uno de los procesos,teniendo en cuenta la opinión de todas laspartes implicadas y sin perder de vista quetodo lo que hacemos siempre se puedemejorar. Y no parece obligatorio inventar nada, eldesarrollo de la calidad total a escala mun-dial ha dado lugar a diferentes modelos deexcelencia. Han sido desarrollados parapromover la mejora de las prácticas degestión de cualquier organización. Se fun-damentan en una serie de valores: respon-sabilidad social corporativa, orientación alcliente, gestión con hechos, etc. En nues-

La gestión de la calidad: de los modelos a la excelencia

Susana LorenzoFundación Hospital Alcorcón

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E D I TO R I A L

tro entorno la responsabilidad socialempieza a adquirir carta de naturalezaentre las organizaciones, para las que con-ceptos como buen gobierno, reputación yética empresarial, compromiso medioam-biental, desarrollo sostenible, acciónsocial o código de buenas prácticas, sonya imprescindibles en su vocabulario y enlas agendas de sus directivos. Todos estosconceptos están muy relacionados entresí. La Comisión Europea recomienda aña-dir nuevas variables a la gestión de lasorganizaciones (10), teniendo en cuenta lamayor complejidad del entorno: nuevasinquietudes y expectativas de los gruposde interés (en nuestro caso pacientes, ciu-dadanos en general, administracionespúblicas, inversores…), pero no ya en unaescala local, sino global. Incorporandodecisiones de inversión condicionadas porcriterios sociales, la transparencia en lasactividades empresariales y el desarrollosostenible (11). Los modelos de excelencia comparten unaserie de similitudes (12): se basan en lamejora continua, presentan interrelaciónentre los criterios que los constituyen,introducen un sistema de evaluación basa-do en: ¿cómo se gestiona? y ¿qué se con-sigue?; enfatizan en que el resultado finales conseguir una organización más efecti-va y eficiente, que se ajuste a las necesi-dades de sus clientes y de la comunidad;prestan especial atención a la medida dela mejora de la efectividad así como a losprocesos que han contribuido a ello. Hansido concebidos como herramientas dediagnóstico para la gestión y son utilizadoscomo referencia en los “premios a la exce-lencia de la gestión” (13). Pero, no soloeso… ¡existen evidencias de que las orga-nizaciones que los utilizan mejoran susresultados! (14).En la actualidad el Modelo de la FundaciónEuropea para la Gestión de Calidad(European Foundation for Quality Manage-ment –EFQM) parece ser el que tienemayor acogida entre los Servicios Re-gionales de Salud del Estado (9). Sinembargo, sea cual fuere el modelo elegido,la materialización de los conceptos e ideasque proponen no es un trabajo de un día,un mes, ni de un año, se ha de convertir enuna cultura que impregne a toda la organi-zación, “un estilo de hacer”. Permiten con-solidar fortalezas y corregir debilidades, iravanzando hacia esa situación idílica a laque ninguna organización puede llegar, por-

que conforme se desarrollen mejores prác-ticas en otras organizaciones, el marco dereferencia evolucionará con ellas. Se tratapues de un concepto vivo, que se va enri-queciendo con el paso del tiempo (14) ocon el uso. Los proveedores de asistencia sanitaria–como empresas de servicios– tienen laobligación de prestar el mejor servicio teó-ricamente posible, con el uso más adecua-do de los recursos, para conseguir la satis-facción de los usuarios y de los trabajado-res. Lo que conocemos como excelencia(del lat. excellentı–a: “superior calidad obondad que hace digno de singular aprecioy estimación algo”). Sin embargo conse-guirlo no es labor fácil, es una tarea que nose termina nunca, basada en el humilde yconocido principio de la mejora continua:“todo lo que hacemos se puede mejorar”.En realidad la excelencia es más que unautopía. Por ello, lo importante no es llegaral final del trayecto, sino recorrerlo. Setrata de garantizar que los pacientes querequieren una intervención quirúrgica, porejemplo, sean diagnosticados y tratadosen el tiempo y forma adecuados a losrecursos disponibles… o lo que es lomismo, que la mejora continua cale en laorganización. La consecuencia será lamejora de la gestión y de los resultados,¡los mejores se reconocen! Para avanzarpor este camino disponemos de numero-sas metodologías: las 5S (organización,orden, limpieza, control visual y disciplinay hábito), Quality Function Deployment(QFD), despliegue de objetivos, ISO, mini-compañías o gestión clínica, benchmar-king, seis sigmas, acreditación, etc. Cadaorganización elegirá las más convenientesen función de sus necesidades y de lasestrategias de mejora que se plantee.Toda institución sanitaria que tenga entresus objetivos ofrecer unos servicios decalidad debe orientar sus líneas estratégi-cas hacia la mejora continua. Para ellorequiere un sistema para gestionar susprocesos, medirlos y controlarlos. Precisaun adecuado sistema de información, y hade integrar la diversidad de las necesida-des de todos los grupos de interés quecomponen el sector salud.Previsiblemente –en el futuro inmediato–conforme aumente la presión para que lasdecisiones se tomen de forma explícita ypública, la gestión sanitaria estará basadaen la evaluación de los resultados de lasorganizaciones, contrastados y contrasta-

bles. No hay marcha atrás posible, los“decisores” han de producir y describir laevidencia en la que han basado cada deci-sión, aun siendo ésta escasa, justificandola forma en la que se ha buscado. Estemodelo de gestión aún incipiente en nues-tro ámbito, constituye además una de lasformas de dar mayor participación a lospacientes, que a la vista del procedimientopodrán y querrán emitir su opinión (7). Laimplantación masiva de la mejora continuaen el día a día de la gestión de las organi-zaciones sanitarias ha dejado de ser unautopía, hacerla realidad solo depende denosotros. ¡Manos a la obra!

Referencias

(1) Runy A. The dynamics of satisfaction. Hospitals &Health Networks 2002; 76:57-63. (2) Upenieks VV. The interrelationship of organizatio-nal characteristics of magnet hospitals, nursing lea-dership, and nursing job satisfaction. Health CareManager 2003; 22:83-98.(3) Laing A, Hogg G, Winkelman D. Healthcare andthe information revolution: re-configuring the health-care service encounter. Health Serv Manage Res.2004;17:188-99.(4) Galvin RS, McGlynn E. Using performance mea-surement to drive improvement. A road map for change.Med Care 2003; 41(1 Suppl):I-48-60.(5) Øvretveit J, Gustafson D. Improving the quality ofhealth care. Using research to inform quality pro-grammes. BMJ 2003; 326:759-761.(6) Meneu R. La sombra de la duda: limitaciones enla evidencia sobre la efectividad de las iniciativas demejora de calidad. Rev Calidad Asistencial 2003;18:335-8.(7) Lorenzo S. Evidencia científica y gestión de cali-dad. Serie Monografías Humanitas 2004; 107-119.(8) Peiró S. ¿Son siempre odiosas las comparacio-nes? GCS 2002; 12:35-7. Disponible en: http://www.iiss.es/gcs/gestion12.pdf [consultado el 31de agosto de 2004].(9) Comité editorial. Una cartografía de la gestión decalidad en España. Rev Calidad Asistencial 2004;19:103. Disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13061961 [consultado el 31 de agosto de 2004].(10) Disponible en http://www.jussemper.org/Resources/Corporate%20Activity/Resources/sipade2.pdf [consultado el 26 de julio de 2004](11) Disponible en http://www.globalreporting.org[consultado el 26 de julio de 2004].(12) Lorenzo S. Evidencias de aplicación del modeloEFQM de Excelencia al sector sanitario en nuestromedio. Rev Calidad Asistencial 2000, 15:129-130.(13) Euskalit. Calidad total. Ed. Euskalit, Bilbao,2000.(14) Ugalde M. Excelencia en la gestión. ¿Existenresultados o es solo un acto de fe? Rev CalidadAsistencial 2003; 18:338-41. Disponible enhttp://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13051652 [consultado el 31 deagosto de 2004].

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Introducción

La participación del usuario en el coste delos servicios públicos a través de copagos,precios públicos o tiquets moderadoresrelaciona de forma directa, a diferencia delos impuestos generales, los pagos reali-zados con el beneficio derivado de la utili-zación del servicio público de que se trate.

El debate sobre si el usuario debe participarmás o menos en el coste de la atención sani-taria debería ser juzgado menos en relacióna la simple contribución al aumento de losingresos públicos y más en relación con sucapacidad, a establecer de forma empírica,de reducir los costes sociales sin perjudicarel estado de salud de los individuos.

El objetivo de este artículo es el de presen-tar un resumen del estado del conocimientosobre el impacto de la participación delusuario en el consumo de medicamentos yen el estado de salud. La finalidad principales la de aportar evidencia sobre lo que sesabe y lo que no se sabe que sea útil parainformar el debate político sobre la deseabi-lidad social (eficiencia y equidad) de modifi-car el actual sistema de copago sobre losmedicamentos aplicado en el SNS español.

En este artículo se utiliza la expresión“copago” como sinónimo de participacióndel usuario en el coste de los medicamen-tos, si bien, tal como se precisa más ade-lante, esta participación puede adoptar for-mas diferentes y recibe nombres distintosen la literatura especializada. Algunosautores reservan la expresión copaymentpara la aportación de una cantidad fija porparte del usuario y la expresión coinsurancepara la aportación basada en una propor-ción del precio del medicamento.

Concepto y formas de participa-ción del usuario en el coste de losmedicamentos

La característica común a todos los siste-mas de copago es que se trata de una polí-tica en la que el asegurador, sea público oprivado, y el paciente comparten en algunamedida la responsabilidad del coste de losmedicamentos. ¿Cuáles son las razonespara que ambos compartan los costes?Existen dos objetivos básicos potencialesde los sistemas de copago: racionalizar yreducir el consumo excesivo (ganancias deeficiencia). La importancia concedida auno u otro objetivo condiciona de formamuy importante el diseño del sistema decopago.

Por otro lado, cuanto más elevado sea elcopago a cargo del paciente mayor será elconflicto de esta medida con el objetivo degarantizar la equidad en el acceso a losmedicamentos para una misma necesidadcon independencia de la capacidad econó-mica. En este sentido, aunque no es el ins-trumento más efectivo ni más eficientepara conseguir este objetivo, muchos sis-temas de copago se justifican en la prácti-ca como un instrumento al servicio de unapretendida redistribución de rentas de losricos a los pobres (por ejemplo, aplicandocopagos no uniformes a activos y a pen-sionistas).

Los copagos representan una política definanciación de los medicamentos quepuede adoptar un gran número de formasconcretas que contribuyen a que su aplica-ción, los incentivos que genera y su impac-to sobre el consumo, el gasto y el estadode salud puedan ser muy distintos en cadacaso.

Los elementos más importantes que confi-guran el diseño de un sistema de partici-pación del usuario (copago) en el coste delos medicamentos son los cuatro siguien-tes: (a) el valor de la aportación o contri-bución financiera directa del paciente; (b)las cantidades deducibles; (c) el límitemáximo que pueden llegar a pagar elpaciente y/o el asegurador; y (d) las pres-taciones excluidas de la cobertura asegu-radora.

La contribución financiera directa delpaciente se puede establecer como míni-mo de dos tipos de formas diferentes(que también pueden ser complementa-rias): (a) una cantidad fija por cada enva-se dispensado en una oficina de farma-cia; y (b) una determinada proporción delprecio de venta del medicamento (porejemplo, el 40% del precio de venta alpúblico). Como resulta obvio, un copagode cantidad fija es equivalente a una pro-porción del precio más elevada para losmedicamentos baratos y más reducidapara los más caros.

Cuando existen cantidades deducibles(D), los individuos pagan el gasto total delas primeras prescripciones dispensadashasta D, mientras que, a par tir de la can-tidad gastada D, es el asegurador quiense hace cargo de la totalidad (o unadeterminada proporción, según la formaque tome la contribución del paciente) delgasto farmacéutico ocasionado por elindividuo. El efecto observado para esteelemento sobre el gasto es una tenden-cia a la reducción cuando los gastos delasegurado no superan la cantidad fijadapreviamente como deducible, pero nofrena el consumo por encima de esta can-tidad.

La contribución del usuario en la financiación de los medicamentos: elementos para un debate (informado)

Jaume Puig-Junoy*Universitat Pompeu Fabra (UPF)Departamento de Economía y EmpresaCentro de Investigación en Economía y Salud (CRES)www.econ.upf.edu/~puig

* El autor agradece los comentarios a una versión previa de este trabajo recibidos de Guillem López-Casasnovas, Vicente Ortún y Ricard Meneu. La realización de esteartículo se ha beneficiado de una ayuda a la investigación del Ministerio de Ciencia y Tecnología (SEC2003-00036).

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Asimismo, los sistemas de copago puedencontemplar límites al riesgo máximo asu-mido por el usuario o bien por el asegura-dor. En el primer caso, se trata de unaforma de reducir el riesgo financiero que elsistema de copago transfiere a, por ejem-plo, enfermos crónicos o bien a enfermosagudos con un coste elevado y concentra-do en un corto período de tiempo (porejemplo, una aportación máxima mensual),o bien con relación al importe máximo apagar por cada envase. El asegurador tam-bién puede poner un límite a la coberturade forma que mediante este elemento elpaciente será el que cubrirá los gastosextraordinarios que superen cierto nivelestablecido como máximo en la coberturaaseguradora.

Otro de los elementos que pueden interve-nir en el diseño de un sistema de copagoes la propia definición del catálogo demedicamentos (medidas de financiaciónselectiva) incluidos en la cobertura asegu-radora: la exclusión de medicamentos deesta cobertura (por ejemplo, una listanegativa con los medicamentos excluidosde la financiación pública) resulta equiva-lente a la imposición de un copago igual al100% del precio del medicamento. Otroaspecto a tener en cuenta, y que influye deforma importante en los incentivos asocia-dos al sistema de copago, es si éste per-mite o no la posibilidad de que los indivi-duos puedan comprar un re-aseguro queles cubra de los riesgos financieros que lesobliga a compartir el sistema de copago.

El valor de la aportación financiera a cargodel paciente, establecida como cantidadfija o como proporción del precio, puedeser uniforme para todos los medicamentose individuos, o bien puede ser múltiple ydiferenciada. En el caso de ser múltiple odiferenciada, la situación más común en elsistema comparado, el valor de la aporta-ción se puede diferenciar según diversoscriterios.

Los criterios más comunes de diferencia-ción a la hora de establecer el valor de laaportación son: (a) las características per-sonales del paciente (por ejemplo, aporta-ciones porcentuales sobre el precio dife-renciadas según el nivel de renta del

paciente, que pueden incluir la exclusiónde copago de algunos colectivos de rentabaja); (b) el tipo de problema de salud parael que se indica el tratamiento farmacoló-gico (por ejemplo, un copago del 10% delprecio de venta para los medicamentosindicados para enfermedades crónicas,VIH/sida, etc.); y (c) la eficacia y la relacióncoste/efectividad de cada medicamentoincluido dentro de la cobertura asegurado-ra (por ejemplo, un copago nulo para losmedicamentos considerados esenciales ymuy efectivos y un copago elevado paramedicamentos nuevos y más caros, peroigual o poco más efectivos que los prime-ros).

Los copagos diferenciales y losprecios de referencia

La aplicación de copagos diferenciales enlos medicamentos según su efectividady/o según su relación coste-efectividadabre las puertas a introducir una doble dis-tinción a la que tradicionalmente se haprestado escasa atención en el debatepolítico y que, en cambio, puede resultarimportante en el diseño de sistemas copa-go atendiendo a: (a) los incentivos que elsistema de copago genera a fin de quepaciente y médico elijan más los medica-mentos considerados preferenciales a jui-cio del asegurador (preferencia basada enla mayor efectividad y/o en la mejor rela-ción entre el coste y la efectividad); y (b) elcarácter obligatorio o evitable del copagopara el paciente.

Desde el punto de vista del impacto de unsistema de copago resulta crucial tener encuenta si el sistema supone una aporta-ción obligatoria del paciente (equivalente aun impuesto sobre los enfermos, comoseñalan los más críticos con los efectos delos copagos) o si esta contribución resultaevitable o no obligatoria ya que el objetivoes más bien inducir o incentivar a pacientey médico a elegir un medicamento igual-mente efectivo pero de precio inferior. En elcaso de que el copago incentive el consu-mo de medicamentos más baratos peroigualmente efectivos, no se deberían espe-rar efectos negativos sobre el estado desalud del paciente.

Una ventaja de los copagos diferenciales,si se diseñan y gestionan de forma ade-cuada, es que representan una aproxima-ción a lo que resultados recientes de lateoría económica consideran un sistemade copago óptimo (1): la medida en que ladiferencia de precio entre el medicamentonuevo y más caro y el medicamento anti-guo y más barato debe ser compartida porel paciente debería depender de la contri-bución adicional a la mejora del estado desalud del nuevo medicamento (valor incre-mental de la innovación). Si este valorincremental es nulo (igual efectividad a unprecio más elevado, o sea, una relacióncoste-efectividad más elevada para elnuevo medicamento), entonces la soluciónóptima es la de hacer pagar la totalidad dela diferencia de precio al paciente siempreque éste elija el medicamento nuevo.

Una ilustración del copago diferencial (tie-red copayment) podría ser la clasificaciónde los medicamentos incluidos en la cober-tura aseguradora, por ejemplo, en trescategorías o grupos de medicamentos (A,B y C). En el grupo A se incluyen los medi-camentos que se considera que tienen unamejor relación coste-efectividad y se lesasigna un copago de cantidad fija o por-centual más bajo que en los medicamen-tos del grupo B. Se aplica igual criteriopara el grupo B en relación al C. Este tipode sistema es muy utilizado en algunosseguros privados de Estados Unidos y enun cierto número de países europeos, sibien no siempre los medicamentos se cla-sifican con los mismos criterios.

Así pues, y sólo a título de ejemplo, en unsistema de copagos diferenciales sepodría establecer un copago nulo para losmedicamentos genéricos y los considera-dos más esenciales, otro de e 6 paramedicamentos de marca considerados pre-ferenciales (en función de su efectividad yde su precio), y otro de e 12 para los medi-camentos de marca considerados no pre-ferenciales. En un sistema de este tipo, losaseguradores disponen de la posibilidadde negociar con los productores y distribui-dores de medicamentos de marca el preciocon el fin de favorecer su inclusión en elgrupo considerado preferencial al cual seaplica un copago inferior.

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En este sentido, un diseño eficiente de unsistema de copagos diferenciales sirvepara fomentar la competencia entre medi-camentos que son sustitutos terapéuticos(eficacia parecida para una misma indica-ción) en la medida en la que que pacientey médico tienen la opción de elegir unmedicamento con una efectividad equiva-lente o muy parecida pero de precio inferiorque se encuentra incluido en un grupo conun copago menor. Si se dan estas condi-ciones, entonces este sistema incentiva laelección de medicamentos con una mejorrelación coste-efectividad y el copagopuede resultar evitable.

Otro tipo de sistema que equivale a uncopago evitable relacionado con el coste-efectividad de los medicamentos, y quepuede ser considerado como un caso par-ticular de los copagos diferenciales, sonlos sistemas de precios de referencia(PR). Se trata de un copago que, con undiseño y aplicación adecuados, cumplecon dos características deseables que nocumplen los copagos obligatorios: setrata de un copago evitable y difícilmentepuede ocasionar efectos no deseablessobre la salud de los pacientes ni sobrela equidad en el acceso a un tratamientoefectivo.

Las políticas de PR como estrategia decontención y racionalización del gasto far-macéutico mediante el fomento de la com-petencia vía precios (2) consisten en defi-nir un nivel máximo de financiación pública(precio de referencia) para cada grupo demedicamentos previamente establecido,de forma que el paciente debe hacersecargo de la posible diferencia que existeentre este nivel de referencia y el precio deventa del medicamento dispensado en laoficina de farmacia. La cantidad máximaque el asegurador está dispuesto a finan-ciar, o precio de referencia, se determinaen relación a un grupo de medicamentosalternativos, considerados comparables oequivalentes. Así pues, se trata tambiénde una política de promoción de la compe-tencia vía precios orientando la financia-ción pública hacia los productos con losprecios más bajos y una mejor relacióncoste-efectividad.

Los sistemas de financiación pública basa-dos en PR se caracterizan por cinco rasgosbásicos (3):

1. Los productos se clasifican en subgru-pos “equivalentes” (con efectos terapéuti-cos similares).2. El precio de referencia representa elnivel de financiación a cargo del asegura-dor máximo y único para todos los medica-mentos del mismo subgrupo.3. El precio de referencia se establecesobre la base de algún punto (mínimo,mediana, etc.) de la distribución de pre-cios observada en el mercado o de losprecios negociados con la industria far-macéutica.4. Las empresas farmacéuticas disponende libertad para la fijación de los preciosde los medicamentos afectados por el sis-tema de PR.5. Si el precio de venta fijado por el pro-ductor es superior al de referencia, enton-ces el paciente debe pagar la diferencia(copago variable y evitable).

Los sistemas de PR difieren en la prácticaen función de la proporción del mercadofarmacéutico cubierta. Esta proporcióndepende del criterio de equivalencia elegi-do para agrupar los medicamentos, y de lainclusión o no de los medicamentos prote-gidos por una patente.

Existen tres niveles de equivalencia paraagrupar los productos que se someten alsistema de PR: equivalencia química, far-macológica y terapéutica. El primer nivelimplica establecer grupos para un mismoprincipio activo que incluye tanto losgenéricos como los productos de marcacon patente caducada (generic referencepricing). El segundo nivel de aplicaciónagrupa en la misma categoría medica-mentos con principios activos compara-bles desde el punto de vista farmacológi-co y terapéutico, como podrían ser, porejemplo, todos los inhibidores de labomba de protones (anti-ulcerosos) otodos los inhibidores de la enzima con-vertidora de la angiotensina. Y, el tercernivel agrupa medicamentos con la mismafinalidad terapéutica; por ejemplo, todoslos antihipertensivos.

Aplicación de copagos en lospaíses de la UE-15Los medicamentos son, en la práctica, elcomponente de la atención sanitaria quecon mayor frecuencia es objeto de aplica-ción de copago en los países de la UE.Todos los sistemas de salud de la UE-15aplican algún tipo de sistema de copagoobligatorio (no evitable) por el que lospacientes comparten una parte del costede los medicamentos, a excepción deHolanda, algunas regiones de Italia y unaparte de los asegurados irlandeses.

Se distinguen tres grupos de países enrelación al diseño del sistema de copagoobligatorio: aquellos que imponen copagosfijos independientes del precio, los queimponen porcentajes de copago sobre elprecio y los que imponen cantidades dedu-cibles.

El primer grupo de países incluyeAlemania, Austria, Reino Unido y algunasregiones de Italia que imponen un copagofijo por envase o por receta.

El segundo grupo de países, más numero-so, establece porcentajes de copago sobreel precio de venta de los medicamentos:Bélgica, España, Francia, Grecia, Luxem-burgo y Portugal. Los porcentajes de copa-go varían en función de las característicasdel paciente y/o del medicamento. Los ran-gos de variación entre el porcentaje míni-mo y el máximo son en la mayor parte delos casos muy amplios, ya que van desdela ausencia de copago hasta el 80%(Portugal) o incluso hasta el 100% del pre-cio (Francia y medicamentos excluidos dela cobertura aseguradora en el resto depaíses). Algunos de estos países utilizancopagos diferenciales para diversos gru-pos de medicamentos seleccionados concriterios diferentes en cada caso, pero quetratan de tener relación con la efectividaddel medicamento: este es el caso deBélgica, Francia, Luxemburgo y Portugal.

Y, el tercer grupo de países, combina laaplicación de una cantidad deducible iniciala cargo del paciente con un copago por-centual para el exceso de gasto: Dina-marca, Finlandia y Suecia.

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Casi la totalidad de sistemas de salud deestos países han establecido una listapositiva (medicamentos incluidos en elseguro) o bien una lista negativa (medica-mentos excluidos). Conviene recordar quela exclusión de un medicamento del segu-ro equivale a un copago porcentual del100% del precio.

Por otro lado, un número cada vez mayorde países aplica copagos evitables bajo laforma de PR: Alemania, Bélgica, Dina-marca, España, Francia, Holanda, Italia,Portugal y Suecia. En sentido estricto,actualmente España no se debería incluiren este grupo de países ya que desdeenero de 2004 el sistema español de PRimpide el copago evitable al excluir delseguro público los medicamentos con unprecio de venta superior al de referencia(4). La cuota de mercado de los medica-mentos afectados por estos sistemas dePR se limita a los principios activos cuyapatente ha expirado y para los que existengenéricos (sistema de PR con equivalenciaquímica) en Bélgica, Dinamarca, Francia,Italia, Portugal y Suecia. En cambio, enAlemania y en Holanda el sistema de PR seaplica a una proporción mucho más ampliade los medicamentos prescritos ya que uti-liza el criterio de equivalencia farmacológi-ca y terapéutica.

Un aspecto muy importante en el diseñode políticas de financiación pública demedicamentos, y al que a menudo se pres-ta poca atención a pesar de que resultarelevante para la discusión del caso espa-ñol, es su carácter centralizado o descen-tralizado. Los sistemas de copago aplica-dos a los medicamentos en los países dela UE-15 son altamente centralizados, aexcepción del caso de Italia. En este país,el gobierno central abolió el copago centra-lizado antes de las elecciones generalesdel año 2000, y después de la descentrali-zación completa del sistema de salud casila mitad de las regiones italianas han opta-do por reintroducir un nuevo copago queadopta formas diferentes en cada región.En cambio, el sistema de PR italiano es detipo centralizado.

La observación de los parámetros normati-vos de los distintos sistemas de copago

(cantidades fijas, porcentajes o deduci-bles) ofrece una visión parcial y no siempreprecisa sobre cuáles son las tasas efecti-vas de copago (proporción del gasto far-macéutico a cargo del usuario) en cadapaís. La explicación de esta divergenciaentre el copago normativo y el efectivo pro-viene de la existencia de numerosos gru-pos de población excluidos del copago y decuál es la extensión de los medicamentosincluidos en la cobertura aseguradora (alos cuales se aplica el copago). En reali-dad, el juego de los niveles de precio delos medicamentos en cada país y las exen-ciones de copago son los principales res-ponsables de las diferencias en el costesoportado por los pacientes en cada siste-ma de salud nacional.

La evaluación del impacto de loscopagos

Los sistemas de copago pueden ser efi-cientes si existe sensibilidad del consumorespecto del copago (elasticidad-precio)sin afectar negativamente el estado desalud, y si no se producen efectos sustitu-ción perversos en el consumo sanitarioque perjudiquen el ahorro de costes y/o lacalidad de la prescripción. Existe unaamplia literatura sobre los efectos de loscopagos en la prestación farmacéutica.Una revisión de esta literatura tanto paraEstados Unidos como para Europa sepuede consultar en Huttin (5), Hitiris (6),Puig-Junoy (7) y Lexchin y Grootendorst (8).Una discusión sobre los numerosos pro-blemas metodológicos y limitaciones deestos estudios se puede consultar enZweifel y Manning (9) y González (10).

El estudio, ya clásico, Health InsuranceExperiment (HIE) de la Rand Corporationrealizado entre 1974 y 1982 (11) analizóel impacto de copagos aplicados a losmedicamentos en el contexto del diseñode un experimento a gran escala. El gastofarmacéutico por persona en el caso deausencia de copago fue un 60% superior algasto de los individuos afectados por uncopago del 95%. En las coberturas asegu-radoras con un copago más elevado, esteestudio observó un menor número de pres-cripciones (entre un 18 y un 33%) en com-

paración con las coberturas con un copagomás reducido. La elasticidad precio de lademanda fue de -0,1 para los pacientescon un copago entre el 0 y el 25% y de -0,2cuando el copago se encontraba en elintervalo 25-95%. Una elasticidad preciode -0,2 indica que cuando el precio pagadopor el paciente aumenta en un 10%, el con-sumo se reduce en un 2%.

Diversos estudios coinciden en aportar evi-dencia que indica que el consumo de medi-camentos es más elevado, a igualdad delresto de condiciones, cuando el copago acargo del paciente es más reducido (o sea,cuando la cobertura aseguradora es másgenerosa). Doshi et al (12) presentan losresultados de un estudio realizado con unamuestra de 4.601 personas de más de 64años en Estados Unidos. Las personasmayores con un copago más reducido, y noprecisamente aquellas con un mayor ries-go clínico, son las que tienen una mayorprobabilidad de consumir coxibs (nuevosmedicamentos antiinflamatorios y antirreu-máticos). Tanto es así que la probabilidadde ser consumidor de estos nuevos medi-camentos aumenta un 41% en promediocuando se pasa de un copago del 100% auno comprendido entre el 50 y el 99%,para individuos con el mismo riesgo clí-nico.

Harris et al (13) diferencian entre medica-mentos “importantes” y medicamentos“discrecionales” y encuentran una reduc-ción relativamente mayor en el caso de losmedicamentos discrecionales, si bien tam-bién se reduce el consumo de los conside-rados importantes. La introducción de uncopago de cantidad fija ($1,50) produceuna reducción del número de prescripcio-nes del 10,7%, mientras que un aumentode este copago hasta $3 supone unareducción adicional del consumo del10,6%. No obstante, el efecto sobre elgasto es bastante más reducido: reduccio-nes del 6,7%, 5,2% y 8% para sucesivoscopagos de $1,50, $3 y $5.

Soumerai et al (14) clasifican los medica-mentos en tres grupos según su nivel deefectividad. En el estudio de estos autoresse evalúa la imposición de un límite supe-rior en el consumo de medicamentos

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cubiertos por el seguro (3 recetas men-suales) y la introducción de un copago decantidad fija de $1 en el programaMedicaid en New Hampshire (USA): lareducción del consumo se produce en lostres grupos de medicamentos, pero esmás importante en el grupo de medica-mentos de efectividad limitada o más redu-cida. Sin embargo, en valores absolutos, lareducción en los medicamentos importan-tes es de mayor magnitud. Por otro lado, laconcentración del consumo en un númeropequeño de consumidores con una eleva-da frecuentación es responsable de unareducción en el consumo que puede alcan-zar hasta el 46% en el caso de algunospacientes.

Poirier et al (15) han analizado el impactode la introducción de un copago de canti-dad fija de $2 por envase en la poblaciónde más de 64 años en Quebec (Canadá) en1992. El consumo de un grupo de medica-mentos considerados esenciales (antihi-pertensivos) se mantiene al mismo nivelque antes de la introducción del copago decantidad fija relativamente moderada,mientras que el de un grupo de medica-mentos menos esenciales (benzodiazepi-nas) es significativamente más bajo.

Por otro lado, Goldman et al (16) ponen derelieve cómo un aumento muy importantede la proporción del coste a cargo delusuario, como puede ocurrir al doblar estaproporción, puede dar lugar a una reduc-ción en el consumo de medicamentos enpacientes que, como en el caso de los dia-béticos, puede suponer consecuenciasnegativas para el estado de salud.

Las diferencias en la elasticidad precio delos medicamentos por grupos sociales hansido también puestas de relieve porLundberg et al (17) mediante una encues-ta realizada a más de 2000 personas resi-dentes en Uppsala (Suecia). Los resulta-dos de este estudio indican que la elastici-dad precio se reduce con la edad, la renta,la formación y el empeoramiento del esta-do de salud auto-percibido.

Tamblyn et al (18) han examinado el impac-to de la introducción de un sistema decopago sobre medicamentos esenciales y

no esenciales prescritos a mayores de 64años y pobres en Quebec en 1996. Lamedida adoptada consiste en pasar de uncopago nulo a una aportación del pacientedel 25% del coste hasta un máximo anualde $200 y una cantidad deducible de$100. La reducción en el consumo de losmedicamentos no esenciales es superior ala de los esenciales, tanto en el caso delas personas mayores (15,1% y 9,1%, res-pectivamente) como en el de los pobres(22,4% y 14,4%, respectivamente). Enambos casos, la reducción es superior enlos pobres que en los mayores. Según losresultados de este estudio, la reducción enel consumo de medicamentos esencialespuede tener un elevado coste de oportuni-dad: en el grupo de pobres se observa unaumento del 78% en las visitas a urgen-cias relacionadas directamente con lareducción en el consumo farmacéutico.Pilote et al (19) analizan el impacto delmismo cambio en el sistema de copagopara pacientes de más de 64 años y noencuentran evidencia de que el copagohaya reducido el consumo de medicamen-tos esenciales en pacientes que han sufri-do un infarto agudo ni un aumento en susreingresos y complicaciones, ni en elnúmero de visitas a urgencias ni en la tasade mortalidad.

Diversos estudios empíricos han analiza-do también la elasticidad precio de lademanda de medicamentos en el NationalHealth Service (NHS) británico. La eviden-cia empírica revisada por Hitiris (6) indicaque el aumento del copago de cantidadfija reduce el número de prescripciones.Las elasticidades estimadas oscilan entre-0,22 y -0,50, con una moda de -0,35. Laevidencia sobre la contribución del copa-go a la financiación es débil ya que larecaudación por copago es más bien limi-tada y, además, se desconocen los efec-tos a corto y a medio plazo sobre el gastode pacientes en servicios sustitutivos acausa del hipotético empeoramiento desu estado de salud.

El estudio de Hillman et al (20) es casi elúnico que permite observar el impacto deun copago sobre el usuario en el consumode medicamentos dentro del contexto dedistintos sistemas de pago a los prescrip-

tores. Estos autores analizan el efecto delcopago en dos organizaciones diferentesde Estados Unidos: una “independent prac-tice association” (IPA) y una “networkmodel health maintenance organization”(HMO). En la HMO, los médicos son res-ponsables del riesgo financiero ocasiona-do por la prescripción, mientras que en laIPA los médicos no tienen ninguna respon-sabilidad sobre el coste de las prescripcio-nes. El efecto de un aumento del copagode cantidad fija (de $5,00 a $7,50) fue unareducción del gasto en el caso de la IPA(12,3%), mientras que el efecto es muchomás reducido en el caso de la HMO (3,4%).Es decir, los copagos pueden tener unefecto más importante en ausencia deincentivos a los médicos para controlar elcoste de sus prescripciones.

Huskamp et al (21) han analizado el im-pacto de cambios consistentes en la apli-cación de incrementos en los copagosdiferenciales sobre la utilización de medi-camentos inhibidores de la enzima conver-tidora de la angiotensina (IECA), inhibido-res de la bomba de protones y estatinas.Este estudio constata que aumentos muyimportantes y no graduales del copagopueden tener dos efectos negativos:mayor abandono de tratamientos quepodrían ser apropiados y fuerte aumentodel gasto a cargo del paciente. En cambio,una estrategia de cambios moderados enel copago no ocasiona ninguno de los pro-blemas anteriores y, cuando se utilizancopagos diferenciales, favorece el despla-zamiento del consumo hacia medicamen-tos con una mejor relación coste-efectivi-dad (22).

Algunas de las conclusiones, a modo desíntesis, que se pueden extraer de la lite-ratura sobre el impacto de los copagos yque pueden tener relevancia política sonlas siguientes:

1. Los estudios sobre el impacto de loscopagos constatan que éstos reducen elconsumo de medicamentos. Ahora bien, laelasticidad precio es bastante reducida yaque la demanda de medicamentos no esmuy sensible a cambios en el precio.2. Copagos de cantidad fija y reducidaintroducidos después de la ausencia de

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copago (gratuidad) pueden dar lugar areducciones notables en el consumo demedicamentos sin afectar a los más esen-ciales ni al estado de salud de los pacien-tes.3. La evidencia sobre el efecto de loscopagos indica que, en general, afectantanto al consumo de los medicamentosmenos necesarios como al de los másnecesarios y efectivos ocasionando poten-ciales efectos negativos sobre el impactode salud.4. La mayor reducción del consumo, cuan-do ésta afecta a los medicamentos esen-ciales y al estado de salud del paciente, seproduce especialmente con la introducciónde copagos en los que el paciente soportauna proporción elevada del precio. 5. La elasticidad precio de los medica-mentos es más elevada para individuos derentas bajas y con peor estado de salud.6. Los copagos diferenciales son efecti-vos para desplazar el consumo hacia losmedicamentos con una mejor relacióncoste-efectividad.7. Los copagos son un instrumento pocoútil para estabilizar el crecimiento delgasto farmacéutico a medio y a largoplazo.

La diversidad de los contextos de sistemassanitarios en los que se aplican los copa-gos, las formas tan diversas que estaspolíticas pueden adoptar, así como laadopción de otras políticas de manera con-currente en el tiempo, aconsejan muchaprecaución a la hora de trasladar las con-clusiones de esta literatura a otros contex-tos y sistemas de salud distintos. En con-creto, los resultados no se pueden trans-portar de manera simple y sencilla de unpaís a otro, ni de un período de tiempo aotro, y no se pueden tampoco juzgarhaciendo abstracción de las condiciones ynaturaleza de los datos y métodos emplea-dos en su obtención.

Consideraciones para la revisióndel sistema de copago sobre losmedicamentos en el SNS

El único sistema de copago aplicado en elsistema sanitario español es el que afectaa los medicamentos y, en su diseño actual,

resulta manifiestamente mejorable. Con-vendría reformar y definir alternativas alobsoleto sistema de copago de los medi-camentos vigente en la actualidad ya queel sistema actual no contribuye a mejorarla eficiencia (exceso de consumo), existenserias dudas sobre su contribución a laequidad (igualdad de acceso a los medica-mentos para una misma necesidad) y tam-poco contribuye a asegurar la viabilidad dela financiación de los medicamentos en elSNS (23).

La participación del paciente en el costede los medicamentos debería tener comoobjetivo principal el hecho de favorecer laconciencia de coste en el paciente (y en elprescriptor) sin penalizar la igualdad deacceso a un tratamiento efectivo para unamisma necesidad, ni empeorar el estadode salud de los individuos. La evidenciaempírica aconseja no conceder un papelpreponderante al precio pagado por elpaciente en el control del gasto en medi-camentos. En la mayoría de países de laUE existen copagos para los medicamen-tos, pero en ninguno de ellos representanel instrumento privilegiado de financiaciónpara garantizar la viabilidad del sistemasanitario. No se pueden esperar, pues,ahorros muy importantes a partir de la apli-cación de copagos, especialmente consi-derando la necesidad de establecer exen-ciones. Ahora bien, el hecho de que no setrate de un instrumento con una potentecapacidad de recaudación no es obstáculopara que pueda permitir ahorros importan-tes en el nivel y en el crecimiento delgasto. La deseabilidad y el impacto de unsistema de copagos para los medicamen-tos deben ser puestos también en relacióncon las decisiones de participación delusuario en el coste de otros servicios sani-tarios que pueden resultar sustitutivos ocomplementarios.

Copagos obligatorios de un importe mode-rado (de baja intensidad) pueden ser sufi-cientes para aumentar la responsabilidadindividual y desincentivar el sobreconsumoen aquella parte que se origina en las deci-siones de los pacientes. En cambio, la apli-cación de copagos obligatorios elevados(de alta intensidad), con exenciones paraatenuar los efectos negativos en los gru-

pos de población más vulnerable, puederesultar compleja y costosa.

Un sistema de copagos sobre los medica-mentos de baja intensidad, que discrimineentre individuos en función de su capaci-dad económica y según la efectividad delos tratamientos, puede contribuir deforma importante a la racionalización delconsumo y a la viabilidad de la financiaciónpública de medicamentos sin someter ariesgo la salud de los individuos. Alguno delos requerimientos para que un sistema decopago no se convierta en un “impuestosobre los enfermos” sino en un instrumen-to de racionalización del consumo de medi-camentos son los siguientes: (a) que seade baja intensidad (cantidad que represen-te una proporción reducida de la renta indi-vidual o familiar); (b) que discrimine y seamuy selectivo a la hora de identificar aque-llos individuos realmente más desfavoreci-dos; y (c) que no afecte el acceso o la con-tinuidad de los tratamientos más necesa-rios y de mayor efectividad clínica.

A título ilustrativo, una entre las posiblesreformas del actual sistema de copago enel SNS, coherente con las indicacionesanteriores, podría consistir en la aplicaciónparalela de dos niveles diferentes de parti-cipación del paciente en el coste de losmedicamentos. Un primer nivel de copagoobligatorio, de baja intensidad y que afec-taría a la gran mayoría de individuos hoyexentos. Y, un segundo nivel de caráctercasi-evitable, que podría resultar no obliga-torio, relacionado con la efectividad y larelación coste-efectividad de los medica-mentos (24). Este segundo nivel, en lamedida en que sea realmente casi-evita-ble, admitiría con facilidad la posibilidad deformas de gestión descentralizada, encoherencia con el nivel de descentraliza-ción de la responsabilidad sobre la provi-sión pública de atención sanitaria en nues-tro país.

El primer nivel de copago podría ser obliga-torio y uniforme, tomando la forma de unacantidad fija por prescripción (por ejemplo,e 2). El objetivo básico de esta aportaciónobligatoria de baja intensidad sería la decrear “conciencia de coste” y ayudar areducir el sobreconsumo inducido por el

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propio paciente o por el médico que hoytiene pocos incentivos a considerar elcoste de la prescripción. Este tipo de copa-go podría ser aportado por toda la pobla-ción con dos tipos de exenciones.

El primer tipo de exención a este copagoobligatorio eximiría de forma muy selectivaa un reducido grupo de individuos con unnivel de ingresos inferior a cierto umbralmínimo. Aunque no resulta sencilla la iden-tificación de los ingresos de los individuos,se podría adoptar como referente para laexención a los perceptores de pensiones ysubsidios públicos que no alcanzan unadeterminada renta. La segunda exenciónpodría consistir en la aplicación de un lími-te máximo a la aportación realizada porcada individuo durante un determinadoperíodo de tiempo (riesgo máximo compar-tido por el paciente). La gestión de siste-mas de información poblacional del consu-mo farmacéutico debería hacer viable unsistema de este tipo, de igual forma quese aplica en otros países. Una alternativaa considerar para la gestión de las exen-ciones es la aplicación de una deducciónsobre la cuota del IRPF del copago siguien-do los criterios de las exenciones anterio-res (25).

A pesar del evidente interés desde el puntode vista de la toma de decisiones políticas,resulta excesivamente arriesgado y subje-tivo intentar trasladar conclusiones sobrela sensibilidad a los copagos de un siste-ma de salud a otro. Conviene tener pre-sente que la magnitud del copago efectivodepende en buena medida de la magnitudde las exenciones. Como ilustración, lasimple introducción de un copago uniformealrededor de e 1,5-1,6 por envase y lasupresión del copago del 40% actualmentevigente para la población activa y sus bene-ficiarios (con independencia de su nivel derenta), permitiría por sí solo retornar alnivel de copago efectivo de mediados delos años noventa (alrededor del 8,1%). Porotro lado, al tratar de evaluar el impacto deun copago de cantidad fija y reducida sobreel consumo y el gasto, aun tratándose deuna cantidad fija reducida, es necesariotener en cuenta cuál es el punto de parti-da. Si el punto de partida es la ausenciade copago, entonces las elasticidades pre-

cio estimadas en diversos estudios paradeterminados incrementos porcentualesdel copago no representan una buena refe-rencia (variaciones marginales a partir deun copago ya existente). En cambio, podríaresultar más útil fijarse en aquellos casosde la experiencia internacional en los quese introduce un copago a partir de un co-pago nulo (por ejemplo, el caso de Quebecen los años noventa). Ahora bien, inclusola información sobre el impacto de estasexperiencias puede inducir a la confusiónya que en la mayor parte de los estudiosdisponibles de este tipo se confunde elefecto puro de la introducción del copagocon el impacto de otras medidas coinci-dentes en el tiempo (sobre la oferta y/o lapropia demanda) y con la propia tendenciatemporal.

Resulta posible diseñar un sistema adicio-nal de copago que sea casi-evitable (noobligatorio) y relacionado con la efectividady la relación coste-efectividad de los medi-camentos. Este segundo nivel de copagotendría un carácter universal, pero seríacasi-evitable atendiendo a las preferenciasindividuales.

Un segundo nivel de copago se puede ins-trumentar a través de un sistema de PR,distinto del actual (limitado a la equivalen-cia química), y basado en la equivalenciafarmacológica, o bien en un sistema decopagos diferenciales. Este copago seorientaría hacia incentivar que el paciente(y su prescriptor) elijan aquellos medica-mentos con mayor efectividad y mejor rela-ción coste-efectividad (es decir, pretendesobre todo sensibilizar al paciente respec-to del valor del medicamento).

El criterio de agrupación de los medica-mentos en un sistema de PR con equiva-lencia farmacológica (por ejemplo, todoslos inhibidores de la bomba de protones)supone asignar la misma disposición máxi-ma a pagar (precio de referencia) paratodos los medicamentos del mismo grupo.En la medida en la que el copago sea evi-table, ello implica que siempre se puedaoptar por un medicamento del mismogrupo con efectividad similar y que nosuponga copago adicional alguno. Porejemplo, el paciente puede optar por la

prescripción de un medicamento más caroque corresponda a una forma de presenta-ción y/o administración más cómoda paraél (por ejemplo, una forma de liberaciónretardada de un mismo principio activo),pero debe soportar la diferencia entre elprecio de referencia y el precio de venta deeste producto. El precio de referencia paralos medicamentos del mismo grupo puedeser único para todos o bien, utilizando lainformación sobe el valor social de las dife-rencias que existen entre ellos procedentede estudios de evaluación económica, sepueden establecer niveles diferentes enfunción de este valor adicional.

Otra alternativa para el diseño de estesegundo nivel de copago se encuentra enla aplicación de copagos diferenciales. Laidea básica en el diseño de copagos dife-renciales se fundamenta en la clasificaciónde los medicamentos en diferentes gruposo niveles en función de su efectividad perotambién de la relación coste-efectividad.De esta forma, por ejemplo, se establece-ría un copago muy reducido para medica-mentos considerados esenciales, baratosy muy efectivos (una parte importante delos cuales con patente ya expirada); uncopago más elevado para medicamentosde marca que se consideren preferenciales(aportación destacable a la mejora delestado de salud a un precio consideradorazonable por el financiador); y un copagobastante más elevado para medicamentosde marca considerados no preferenciales.El número de grupos de medicamentospuede ser variable y un sistema como esteadmite que el copago sea de cantidad fijao también que sea establecido como pro-porción del precio de venta. El copago dife-rencial se convierte en casi-evitable siem-pre que en un grupo con un copago inferiorel paciente disponga de un tratamientoseguro y efectivo. Por otro lado, una de lasventajas adicionales de los copagos dife-renciales es que fomentan la competenciaentre sustitutos terapéuticos para serincluidos en los grupos de copago másreducido y facilita, al mismo tiempo, lanegociación descentralizada de precios(descuento o retorno) entre financiadorese industria farmacéutica.

Aquello que es más importante en las dos

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alternativas de copagos evitables (PR másallá de la equivalencia química y copagosdiferenciales) es que: (a) en la confecciónde las agrupaciones de medicamentos setenga en cuenta no sólo su efectividad sinotambién la relación coste-efectividad; (b)que las decisiones se adopten con crite-rios objetivos (evidencia sobre la aporta-ción terapéutica marginal de los nuevosmedicamentos y su efectividad relativacomparada con la de aquellos que preten-den sustituir) y de forma transparente, pre-feriblemente por una agencia reguladorarealmente independiente.

Sería realmente una equivocación dividir eldebate político sobre el gasto farmacéuti-co en el SNS y sus alternativas de finan-ciación entre los que están a favor o encontra del copago. Las fronteras hay queestablecerlas entre los que están por laracionalización del gasto y los que prefie-ren que las cosas sigan como están. Másbien, lo que resulta necesario es aceptarla necesidad de un consumo y una finan-ciación más racional de los medicamentosincluidos en la cober tura aseguradorapública, condición necesaria para la viabi-lidad del SNS. Ello requiere cambiosimportantes en las políticas de gestión delmedicamento, a todos los niveles y másallá del contraproducente ejercicio delpoder de monopsonio a través de la reduc-ción unilateral de precios o la introducciónde pseudo-impuestos sobre las ventas, enfavor de una asistencia sanitaria de cali-dad con una relación coste-efectividad queno supere la disposición social a pagar.Que estos cambios pueden incluir cam-bios en el sistema de copago actual pare-ce fuera de toda duda, pero éstos no pue-den comenzar ni acabar por el sistema decopago.

Es ingenuo tratar de hacer creer a los con-tribuyentes que los servicios públicos pue-den ofrecer cenas gratis o menús comple-tos al precio de una propina. Que no hayservicios públicos gratis es algo evidenteque no es necesario explicarle a ningúnciudadano. Sin embargo sería bueno recor-darlo a aquellos políticos que prefierenzanjar debates antes de abrirlos (¿miedo a

la evidencia?) y a todos aquellos quehacen apología de lo público confundiendoel estado del bienestar con el bienestar delos empleados públicos y el de sus muyleales proveedores.

En los próximos años el gasto público ensanidad en España es deseable queaumente por muchas razones. Primero,para reducir el déficit que genera frustra-ción en los usuarios y un sobre-esfuerzofamiliar en forma de seguros y gasto priva-do. Segundo, para dar respuesta al creci-miento de la población y al envejecimiento.Tercero, para incorporar de forma selectivaaquellas innovaciones médicas y farma-céuticas que realmente suponen una mejo-ra importante del estado de salud y no porlas que simplemente son un poco más delo mismo a un precio mucho mayor. Y, cuar-to, para satisfacer las expectativas cre-cientes de una población con más infor-mación, más formación y más renta.

La cuestión es, pues, ¿de dónde debensalir los recursos adicionales para finan-ciar el aumento del gasto público en sani-dad? Que no se engañe nadie: saldrán irre-mediablemente del bolsillo privado. Ahorabien, la forma en la que cada euro adicio-nal sale de este bolsillo puede ser tanto omás importante que el propio euro.

El caso de los medicamentos en el SNSespañol ilustra bien esta situación. Losespañoles trabajamos casi cuatro días alaño para pagar los medicamentos conreceta que se dispensan en las oficinas defarmacia. Y en los últimos años el gasto enmedicamentos viene creciendo a un ritmocercano al 10% anual! Para buscar los másde 20 euros adicionales que nos van a cos-tar a cada ciudadano este año los medica-mentos hay dos formas de hacerlo: poner-se los manguitos y ver en qué impuestoindirecto y regresivo se puede arañar unpoco más (ya sea el gobierno autonómicoo el del estado), o bien tratar de reducir elexceso de consumo (sin empeorar el esta-do de salud) e incentivar el uso de medi-camentos con una mayor eficacia y menorprecio haciendo que el paciente compartauna pequeña parte del coste (copagos).

Referencias bibliográficas

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ObjetivoConocer el porcentaje de médicos que utiliza las guías de práctica clí-nica en un hospital general español, sus motivos, el tipo de guías queemplean, su opinión sobre ellas y cómo las evalúan.

MétodoSe encuestó a 161 médicos de 32 especialidades clínicas. El cues-tionario tenía 17 preguntas cerradas y una abierta, referidas al uso delas guías de práctica clínica.

ResultadosRespondieron 78 médicos (48,4%) de 30 especialidades. De ellos, 38(48,7%) contestaron que nunca o pocas veces utilizan las guías depráctica clínica, 61 (78,2%) consideran que las guías disminuyen lavariabilidad, 64 (82%) que mejoran la calidad asistencial, 31 (39,7%)que están influenciadas por la industria farmacéutica, y 60 (76,9%)que es útil elaborar guías propias. De los 40 (51,3%) médicos que uti-

lizan las guías, 35 (87,5%) las emplean para mejorar la asistencia, 21(52,5%) usan las de las sociedades científicas, 5 (12,5%) las propias,y 14 (35%) ambas. En la mayoría de los servicios las guías rara vez seevalúan o bien se valoran mediante opiniones individuales.

ConclusionesUn porcentaje significativo de los clínicos encuestados no utiliza habi-tualmente las guías de práctica clínica, a pesar de que la mayoría lasconsidera útiles. Los que las suelen utilizar lo hacen para mejorar lacalidad asistencial y emplean habitualmente las de las sociedadescientíficas. Un 40% opina que las guías están influenciadas por laindustria farmacéutica. La mayoría considera útil elaborar guías pro-pias. Las guías no se suelen utilizar de forma homogénea ni se eva-lúan convenientemente.

Fuentes de financiación: No constan.Dirección para correspondencia: Jesús Pablo Domínguez-Rodríguez. Unidad de Calidad. HospitalGeneral de Albacete. Hermanos Falcó, s/n. 02006 Albacete. España.

Pocos clínicos utilizan habitualmente las GPC a pesar de que la mayoría lasconsidera útiles

Domínguez-Rodríguez JP, Cháfer-Rudilla M, García-Fernández C, Bleda-García JM, Ávila-Alexandre L, Sauquillo-Talaya C.Uso de las Guías de Práctica Clínica por los Médicos de un Hospital General. Rev Calidad Asistencial 2004;19:232-7.

COMENTARIO

Éste es un trabajo con unos resultados que no por anunciadosdejan de ser interesantes. Existe suficiente consenso y evidenciacientífica acerca de la potencial capacidad de las guías de prácticaclínica (GPC) para mejorar la práctica asistencial y por ello, se haquerido evaluar en un hospital general español el grado de utiliza-ción de las mismas y diversas opiniones al respecto.Los resultados no son muy halagüeños, empezando por el bajo índi-ce de respuestas (48,4%) que, probablemente, corresponde a losmédicos más motivados. Incluso entre éstos, la mitad reconoce noutilizar las GPC y desgranan una serie de opiniones bastante lógicasacerca de cómo les gustaría que fuesen estos instrumentos. Unconsiderable porcentaje está dispuesto a participar en su elabora-ción, asumiéndose implícitamente que tienen la preparación paraello.Por otro lado, los autores del trabajo no nos explican cuántas GPCexisten en su centro hospitalario (si están registradas, accesibles,actualizadas, clasificadas, etc...), con lo que no sabemos si surealidad es extrapolable a otros entornos, aunque sospechamos ytememos que sí. Tampoco queda claro si han equiparado elmoderno concepto de GPC a los antiguos –y todavía tan habitua-les– protocolos asistenciales y nos preocupa un poco que lleguena subvalorar las diferencias entre las GPC elaboradas medianteun proceso metodológico sistemático y homologado (lo cual cues-ta tiempo y dinero) y las elaboradas de manera mucho menosexplícita y rigurosa a partir del consenso profesional y/o de revi-siones parciales de la evidencia científica (un método, eso sí, másrápido y barato). Desafortunadamente, las sociedades científicas,a quienes correctamente reclaman los autores que acudan a la

ayuda de sus asociados, suelen apuntarse a las GPC del segundotipo.Los problemas relacionados con la utilización de las GPC sonmuchos y variados y por ello es preferible no mezclarlos. A mi enten-der, hay poca discusión de que las GPC deben ser de calidad con-trastada y estar disponibles en formato amigable e interactivo, sien-do los organismos públicos y las sociedades científicas los respon-sables de cumplir con tal objetivo. Afortunadamente, en los últimostiempos, algo hemos avanzado en España en este sentido.Por otra parte, queda el proceso de adaptación e implantación delas GPC en una determinada región o centro asistencial, tal comose proponen los autores del trabajo. Para ello, deberían utilizarseestrategias e instrumentos de eficacia demostrada (como por ejem-plo, los recordatorios informáticos, las sesiones formativas especí-ficas en torno a cada guía a cargo de especialistas de prestigio, lasversiones para pacientes, etc...). Por último, el necesario procesode evaluación debería servir como punto de partida para estableceruna política de gestión clínica estimuladora y exigente a la vez paraque se utilicen o se justifique la no aplicación de las guías. En resu-men, para que consultar y utilizar las GPC, cuando se dispone deellas, deje de ser una opción cultural o ideológica para convertirseen algo tan imprescindible como lavarse las manos antes de operaro tratar con humanidad y respeto a los pacientes.

Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut Pública. Centro CochraneIberoamericanoHospital de la Santa Creu i Sant Pau

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ORGA N I Z AC I Ó N D E L A AT E N C I Ó N SA N I TA R I A , I N T E R V E N C IO N E S PA R A M E J O R A R L A P R Á C T IC A C L Í N IC A

Introducción y objetivosAunque existe abundante evidencia científica sobre la eficacia de laprevención secundaria tras el infarto agudo de miocardio (IAM), enEspaña existe una importante subutilización de tratamientos índicecomo los antiagregantes, betabloqueantes, inhibidores de la enzimaconversiva de la angiotensina (IECA) o estatinas. El objetivo de esteestudio ha sido valorar el impacto de un sencillo programa de inter-vención durante la estancia hospitalaria en la mejora de tratamientosy resultados en prevención secundaria de la cardiopatía isquémica.

Pacientes y métodoSe incluyó a un total de 4.174 pacientes postinfarto dados de alta de110 hospitales distribuidos en distintas comunidades autónomas. Seles determinó un perfil lipídico en las primeras 24 horas del ingreso yse realizó un programa de intervención educativa, mediante una entre-vista con el paciente y sus familiares, donde se les instruía sobre laimportancia de modificar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV),de incorporar hábitos de vida y alimentarios más adecuados y de cum-plir con la medicación que se les prescribía; posteriormente fueronrevisados a los 6 meses. Un total de 715 pacientes (17,7%) no fuelocalizado o rehusó acudir al control.

ResultadosLa muestra final fue de 4.030 pacientes con una edad media de 63,7años y un 73% de varones. Se excluyó a 144 casos por falta de iden-tificación o de seguimiento. A los 6 meses de seguimiento, se obser-vó una mejoría de la presión arterial, el peso y el índice de masa cor-poral medios de la muestra, así como de los valores lipídicos. En rela-ción a los estilos de vida el 86,5% de los pacientes fumadores infor-mó que había abandonado el hábito, el 71,4% dijo practicar más ejer-cicio que antes del infarto y el 77,1% afirmó haber mejorado su dietaalimentaria. Al alta hospitalaria, el 87% recibió tratamiento con esta-tinas, el 59,4% con bloqueadores beta, el 51,8% con IECA o ARA-II yel 94,1% con antiagregantes plaquetarios, prescripciones que se man-tuvieron a los 6 meses aunque se constata un ligero aunque signifi-cativo descenso en la administración de IECA, que se compensa conun incremento de ARA-II.

ConclusionesUn programa de intervención, relativamente sencillo, dirigido a lospacientes y a sus familiares obtuvo cifras de tratamientos índice y decambios en los estilos de vida que se sitúan en valores cercanos alos óptimos y que se mantenían a los 6 meses de seguimiento.

Financiación: Bristol Myers Squibb, España. Conflicto de interés: No consta, salvo la mencióna la financiación. Correspondencia: [email protected].

Una intervención durante la hospitalización mejora los tratamientos en prevención secundaria del infarto de miocardio

De Velasco JA, Cosín J, de Oya M, de Teresa E, en nombre del grupo de investigadores del estudio PRESENTEPrograma de intervención para mejorar la prevención secundaria del infarto de miocardio. Resultados delestudio PRESENTE (PREvención SEcuNdaria TEmprana). Rev Esp Cardiol 2004; 57:146-54.

COMENTARIO

En España, a pesar del incremento en las cifras de tratamientosíndice en prevención secundaria que han mostrado diversosestudios y registros durante la última década, se observa toda-vía una importante infrautilización. Los resultados del PRESEN-TE muestran una importantísima mejora respecto a estos estu-dios. En relación a los datos relativos al alta hospitalaria, llamala atención la prescripción de estatinas con un 89%, aspecto enel que puede haber influido la realización de lipidograma en lasprimeras 24 horas. En otros estudios (1-3) realizados en Españaen la misma época (1999-2001) estas cifras oscilan entre el40% y el 50%. El resto de fármacos profilácticos, tanto antia-gregantes como betabloqueantes y fármacos con acción sobreel sistema renina-angiotensina están en niveles que, en térmi-nos generales, superan los de estudios similares y los observa-dos en los registros, destacando las cifras de betabloqueantescercanas al 60%.La ausencia de grupo control en el PRESENTE hace difícil cono-cer si los resultados obtenidos se deben a la intervención edu-cativa o a otros factores. Habría que tener en cuenta que lamera participación en el estudio podría haber sensibilizado alos profesionales en la utilización de los criterios de indicaciónde fármacos preventivos en el momento del alta. En todo caso,el PRESENTE es un estudio importante en el contexto delSistema Nacional de Salud. Aunque no pueda discernirse elefecto de la intervención en sí del de otras posibles “interven-ciones” muestra que, si se intenta, se pueden conseguir cifrasaltas de tratamientos índice en la prevención secundaria delinfarto de miocardio y, también, influir sobre los estilos de viday los factores de riesgo.

Gabriel SanfélixEscuela Valenciana de Estudios de la Salud

(1) Muñoz MA, Marrugat J. Investigadores del estudio Intervención en laComunidad de Alto Riesgo coronario (ICAR). La prevención secundaria de la enfer-medad coronaria es menos agresiva en los pacientes de más de 64 años. RevEsp Cardiol 2003; 56:586-93.(2) EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use ofdrug therapies in coronary patients from 15 countries. Eur Heart J 2001; 22:554-72.(3) Aros F, Cuñat J, Loma-Osorio A, Torrado E, Bosch X, Rodríguez JJ, et al.Estudio PRIAMHO II. Tratamiento del infarto agudo de miocardio en España en elaño 2000. El estudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol 2003; 56:1165-73.

GCS ESTÁ EN LA REDhttp://www.iiss.es/gcs/index.htm

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ORGA N I Z AC I Ó N D E L A AT E N C I Ó N SA N I TA R I A , I N T E R V E N C IO N E S PA R A M E J O R A R L A P R Á C T IC A C L Í N IC A

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ObjetivoEvaluar los factores que afectan el clima de un grupo de trabajo paraidentificar acciones de mejora.

Material y métodoEstudio descriptivo realizado en 2 etapas. Fueron entrevistados losmiembros de 81 equipos de trabajo formados por 4 personas cadauno en las semanas 3 y 12 de sus proyectos. En ambas determina-ciones se utilizó el Team Climate Inventory (TCI) (1) y una valoracióncualitativa.El TCI evalúa el clima de un grupo de trabajo. Consta de 44 ítems quese agrupan en 13 subescalas y éstas, a su vez, en 4 factores clave:confianza de los miembros (12 ítems); soporte a la creatividad o alcambio (8 ítems); claridad y acuerdo sobre los objetivos (11 ítems) y;orientación a la tarea (7 ítems). Una quinta escala evalúa la tenden-cia a responder en una dirección socialmente deseable (6 ítems). Laescala de respuesta va de 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (total-mente de acuerdo). Una mayor puntuación indica mejor clima.El estudio se llevó a cabo en una escuela de negocios de Canadá. Elperiodo de estudio fue de 13 semanas. Fueron entrevistados 324estudiantes, organizados en equipos de trabajo de 4 personas. El60% eran hombres y el 40% eran mujeres. La edad media fue de 23,2años (DS = 5,0 años).

Intervención: Entre la primera y la segunda determinación, los inves-tigadores introdujeron variadas acciones de mejora, basadas en ladiscusión y reflexión sobre los aspectos contenidos en las escalas ysubescalas del cuestionario, así como en la formación sobre temasgrupales.

ResultadosLa evaluación cualitativa reveló once oportunidades de enriquecer ymejorar el trabajo de un grupo. Los resultados cuantitativos reflejaron,entre la primera y la segunda determinación, una mejora significativaen 4 de las 13 subescalas del TCI: claridad de los objetivos, identifi-cación y valoración de logros, frecuencia de interacción entre losmiembros y criterios para lograr la excelencia.

ConclusiónEl TCI es una buena guía para discutir y reflexionar sobre las debili-dades y las fortalezas de los grupos de trabajo y para identificar accio-nes de mejora. La formación en técnicas grupales se constituye, asi-mismo, en una herramienta fundamental para construir un buen equi-po de trabajo.

Fuente de financiación: University of Lethbridge Teaching Development Fund.Correspondencia: Pamela Loewen. Faculty of Management, University of Lethbridge. Leth-bridge, Alberta, Canada.

El análisis sistemático de la dinámica de un equipo de trabajo contribuye amejorar los procesos grupales

Loewen P, Loo R.Assessing team climate by qualitative and quantitative approaches. The Learning Organization 2004; 11: 260-72.

COMENTARIO

En las organizaciones sanitarias, los grupos de trabajo constituyenuna importante herramienta de apoyo a la gestión. A su vez, los pro-cesos grupales enriquecen nuestras organizaciones, formados porpersonas afortunadamente críticas. Así, independientemente delrol asumido, la naturaleza y las reglas de funcionamiento de los gru-pos interesan a todo aquel que maneja o forma parte de equiposhumanos. Sin embargo, un instrumento como este, fundamentalpara gestionar mejor, a menudo carece de reflexión. No estamosacostumbrados a sistematizar las fortalezas ni las oportunidadesde mejora del propio proceso grupal. No nos enseñan ni nos hanenseñado a trabajar en equipo.El artículo de Loewen y Loo nos invita a racionalizar los procesosgrupales, algo que con mucha frecuencia se deja al albur de la intui-ción. Aunque el perfil de los efectivos incluidos en el estudio y suentorno es diferente al de nuestras organizaciones sanitarias, lainformación recogida es aplicable y particularmente interesante,dadas las características compartidas entre organizaciones deaprendizaje y de conocimiento. Los autores aplican el TCI a 81 gru-pos de trabajo formados por 4 personas. Las propiedades psico-métricas del TCI hacen de él un instrumento válido y fiable.Las principales aportaciones del artículo son tres: 1. Los condicio-nantes de clima descritos en el TCI (u otros) pueden servir de guíaa los grupos de trabajo, generalmente poco habituados a reflexio-nar. La discusión puede servir de ayuda para identificar debilidades,fortalezas y acciones de mejora; 2. La formación es una fuente útilpara mejorar los procesos grupales. La formación no debe ir dirigi-da sólo a los mandos; 3. La valoración cualitativa permite orientary detectar acciones que contribuyan a mejorar el ambiente de ungrupo y en consecuencia, sus resultados.

Del artículo se extraen algunas claves para el buen funcionamientogrupal. Disponer de tiempo es una premisa básica, raramente res-petada. Es la base para elaborar estrategias de mejora, para inter-actuar y conocer a los otros componentes, para definir objetivoscomunes, para equilibrar el balance entre responsabilidades y nece-sidades, así como para sistematizar el análisis a través de la for-mación y de la reflexión. Por ende, para el buen funcionamiento deun grupo de personas, deberemos velar por satisfacer las necesi-dades de cada individuo: compromiso, confianza, sentimiento depertenencia, comunicación e involucración (2).Dada la complejidad y la importancia de los procesos grupales,¿por qué no nos detenemos a analizar la salud de nuestros equiposde trabajo? ¿Por qué no dedicamos tiempo a algo tan necesario ennuestras organizaciones? ¿Qué habilidades han de tener los com-ponentes de un grupo? ¿Cómo se adquieren? ¿Son los miembroscomplementarios? ¿Trabajamos en equipo o simplemente nos reu-nimos? ¿Qué podemos mejorar? En definitiva, el artículo comentado nos estimula al análisis repo-sado de las dinámicas grupales. Construir equipo es una de las cla-ves para mejorar la gestión de nuestros Centros. Analizarlos pau-sada y sistemáticamente contribuye a enriquecer un instrumentoimprescindible para la gestión de los centros sanitarios.

Rafael Lledó RodríguezFundación Hospital Asil de Granollers

(1) Anderson NR, West MA. The Team Climate Inventory Manual and User’s Guide,Assessment Services for Employment, NFER-Nelson, Windsor, 1994.(2) Álvarez de Mon S. El mito del líder. Pearson Educación, S.A., Madrid, 2001.

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Análisis secundario de los datos correspondientes al estado dePensilvania (EEUU) de una encuesta a enfermeras (llevada a cabo en5 países: Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Alemania y Escocia conuna muestra total de 43.329 enfermeras), cuyo objetivo es evaluar sila carga de trabajo de enfermería se asocia con el nivel de calidad delos cuidados –según la valoración que hacen las propias enfermeras–y si se asocia a indicadores de proceso (tareas no realizadas) y deresultado (seguridad de los pacientes).

Material y métodosDurante 1998-99 se remitió un cuestionario por correo postal a todaslas enfermeras registradas en Pensilvania –85.500–, con una tasa derespuesta del 52 %. La muestra de estudio son las 8670 enfermerasque trabajaban en unidades de hospitales generales, incluyendo UCIpediátrica y general, que completaron todos los ítems. Calidad de los cuidados de enfermería: Se midió mediante un ítemque preguntaba: “En general, ¿cómo describe la calidad de los cuida-dos de enfermería prestados a los pacientes de su unidad en su últi-mo turno?”, con 4 categorías de respuesta: mala, regular, buena yexcelente. Carga de trabajo: Cada enfermera informó del número de pacientesdirectamente a su cargo en su último turno. Tareas no realizadas: Se preguntaba qué tareas no habían realizadoen su último turno, por falta de tiempo, de entre las 7 siguientes: edu-cación y consejo al paciente, cuidados de la piel y de la boca, docu-mentación de problemas e intervenciones y planes de alta. La pun-tuación era el número de tareas no realizadas, de 0 a 7. Problemas de seguridad de los pacientes: Referidos a errores en la

administración de medicación o heridas por caídas en el último año.Se obtenía una escala, combinando ambos problemas, que iba de 1(nunca) a 10 (frecuentemente). Análisis de los datos. Se realizó un descriptivo de los mismos y aná-lisis bivariante y multivariante.

Resultados6.329 enfermeras trabajaban en hospitalización general y 2.341 enintensivos.La carga de trabajo era de 5,3 pacientes (DE ±3,4) en el conjunto, 6,3(DE ±3,4) en hospitalización general y 2,4 (DE ±0,9) en intensivos. Lamedia de tareas no realizadas fue de 2,1. La escala de problemas deseguridad obtuvo una media de 3,1. En cuanto a calidad de los cui-dados una cuarta parte los considera excelentes, y una quinta partemalos.En el análisis bivariante se observa una fuerte relación entre todoslos pares de variables, con significación estadística muy alta(p<0.001). El modelo multivariante, que incluye todas las variables como expli-cativas de la calidad de cuidados, explica un 43 % de la varianza ymuestra que todas tienen influencia, siendo las tareas no realizadasla de más peso.

ConclusionesLa carga de trabajo se asocia con la valoración de la calidad de loscuidados de enfermería, así como con indicadores de proceso y deresultado. Estos indicadores de proceso están relacionados con lavaloración de la calidad más fuertemente que la carga de trabajo.

ORGA N I Z AC I Ó N D E L A AT E N C I Ó N SA N I TA R I A , I N T E R V E N C IO N E S PA R A M E J O R A R L A P R Á C T IC A C L Í N IC A

Enfermería hospitalaria: ¿deberíamos aumentar plantilla?

Sochalski J.Is more better?: The relationship between nurse staffing and the quality of nursing care in hospitals. MedCare 2004; 42 (suppl 2):67-72.

COMENTARIO

Los datos de la muestra son representativos de las enfermeras quetrabajan en hospitales generales en Pensilvania y tienen la potenciadel alto número de respuestas y de la variedad de centros. Losdatos provienen de una encuesta sobre la percepción que tieneenfermería de su trabajo, son por lo tanto subjetivos, lo que impli-ca que se han de interpretar con cautela a la hora de tomar deci-siones. Sin embargo la percepción de las enfermeras viene avaladapor otra encuesta realizada a médicos generalistas y especialistasen 5 países de la Commonwealth en el año 2000, que considera-ban un problema importante la escasez de enfermeras (1) y por elinforme To Err is Human (2) y otros estudios que asocian la dismi-nución de plantilla con aumento de mortalidad (3).La metodología es atractiva por su sencillez, y las variables soningeniosas y aparentemente válidas. Las conclusiones, por obvias, no dejan de ser importantes: en opi-nión de las enfermeras, con una buena estructura (plantilla sufi-ciente) se realizan correctamente los procesos (tareas a realizar)con buenos resultados (calidad del trabajo y seguridad).Después del estudio se siguen manteniendo dos cuestiones de inte-rés: 1) Verificar que las tareas no realizadas es uno de los mecanis-mos mediante los que la carga de trabajo influye en los resultados,e identificar otros. 2) Determinar la plantilla ideal, aquella en la queun aumento de personal no supone un incremento significativo de la

calidad de los cuidados. Los gestores de hospitales, incluidos los denuestro país, necesitan respuesta a estas preguntas. Para avanzar en la respuesta hace tiempo que disponemos de dis-tintos instrumentos que miden cargas de trabajo eficientes enenfermería. La variación de estas cargas, según un estudio querelacionaba intensidad de cuidados de enfermería con GRD, seexplicaba mucho mejor por los diagnósticos de enfermería (explicanhasta un 56 % del trabajo) que por los diagnósticos médicos. Y afor-tunadamente hoy la informatización de los cuidados nos permiteconocer casi todos los datos que necesitamos.Así pues, la actividad de enfermería debe incorporarse e integrarseen la información de que disponen los gestores para la toma dedecisiones. Eso permitiría analizar los resultados de los pacientesdesde distintas perspectivas y, por tanto, probar más objetivamen-te la influencia de las plantillas de enfermería en los mismos.

Carmen Silvestre BustoServicio de Medicina Preventiva y Gestión de CalidadHospital de Navarra

(1) Doctors in five countries see decline in Health Care Quality. Commonwealth FundQuarterly 2000; 6: 1-4.(2) Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System.(3) Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing andpatient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002;288:1987-1993.

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ObjetivoDescribir el alcance y nivel de calidad de la evidencia en el ámbito dela enfermería y aportar recomendaciones centradas en tres aspectos:la práctica clínica, la investigación y la planificación que contribuyan amejorar la calidad de la atención sanitaria mediante la EnfermeríaBasada en la Evidencia (EBE).

AntecedentesEn los últimos años, la Academia de Enfermería Americana (ANA) yotras instancias similares han impulsado estudios dirigidos a analizarla calidad de los cuidados, dada la convicción de que son escasas lasintervenciones basadas en evidencia científica rigurosamente evalua-da. Asimismo, los drásticos cambios que se estaban produciendo enel entorno sanitario, tanto en relación con la provisión de los servi-cios, como respecto al rol de los profesionales sanitarios, en estecaso el colectivo de enfermería, aconsejaban profundizar en estetema.La EBE se define como el proceso a través del cual las enfermerastoman decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia disponibleproveniente de la investigación, la experiencia clínica y las preferen-cias de los pacientes, en el contexto de los recursos disponibles.

ResultadosEl artículo aborda algunos aspectos clave relativos a la EBE que sesintetizan a continuación:– La importancia de la graduación de la calidad de la evidencia.– La necesidad de contextualizar el ámbito de la enfermería, mati-zando sus diferencias con el contexto médico, de cara a la adecuaciónde los diseños de estudios.– El consenso que debe establecerse entre los participantes, en elmomento de iniciar una línea de trabajo en EBE, sobre aspectos comoel tipo de evidencia a utilizar, su validez, importancia, aplicabilidadpráctica, etc.– La importancia de las estrategias de difusión y puesta en marchade recomendaciones/intervenciones como por ejemplo las Guías dePráctica Clínica (GPC).– El tema de la medición de la calidad de la atención con objeto devisualizar la contribución de la enfermería a la misma. En este ámbito se han desarrollado numerosos trabajos, destacandoen 1996 la puesta en marcha del QHOM (Quality Health OutcomesModel) que permitiría orientar la investigación y contribuir a identificar“lagunas” en calidad, desde el punto de vista de la evidencia.Finalmente, el artículo aporta recomendaciones para avanzar en lapráctica de la Enfermería Basada en la Evidencia que se centran en:– Práctica clínica: Facilitar la accesibilidad de los profesionales a laevidencia, búsqueda de modelos organizativos adecuados, utilizaciónde indicadores de rendimiento basados en la evidencia, estrategias deformación continuada, entrenamiento con la Cochrane Collaboration,desarrollo de GPC, experiencias de difusión a profesionales y pacien-tes, puesta en marcha de revisiones sistemáticas, etc. – Investigación: Utilización del modelo QHOM como medio para plantearlas preguntas pertinentes que permitan avanzar en aquellos aspectosen los que existan “lagunas” importantes en temas de calidad.– Planificación de Servicios Públicos: Incide en un aspecto capital

como es la necesidad de basarse en la evidencia para garantizar laefectividad de las intervenciones.

Financiación: No consta.

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Algunas pistas para mejorar la calidad asistencial mediante la enfermeríabasada en la evidencia

Swan BA, Boruch RF.Quality of evidence. Usefulness in measuring the quality of health care. Med Care 2004; 42(S1):12-20.

COMENTARIO

Este artículo es una revisión narrativa que ahonda en la necesi-dad de desarrollar la práctica clínica basándose en la mejor evi-dencia disponible. También en la necesidad de promover la inves-tigación para ir llenando la supuesta escasez de evidencia cuali-ficada en el ámbito de la enfermería, hecho que se ilustra con lacifra de 522 ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA)recuperados entre 1987 y 1994; sin embargo, también se esbo-za la importancia de no limitar (1) la evidencia de calidad única-mente a este tipo de estudios y considerar otro tipo de diseñoscualitativos que pueden ser adecuados en este contexto, dadoque la labor enfermera centra su tarea en el paciente y sus res-puestas, mientras que el foco de la investigación médica es laidentificación y tratamiento de la enfermedad.Finalmente, se aborda el tema relativo a la necesidad de articu-lar la planificación y el desarrollo de los servicios públicos entorno a la idea de efectividad de las intervenciones.Hasta aquí, el artículo muestra claramente lo que hay que hacery en qué aspectos (clínica, investigación y planificación), pero el“quid” de la cuestión está en cómo llevarlo a cabo. En este tra-bajo se apuntan algunas “pistas”, sobre todo en lo relativo a lapráctica clínica, pero incorporar esta visión y metodología de tra-bajo al “día a día” y a la cultura de funcionamiento de los profe-sionales de enfermería, es una tarea que requiere un gran esfuer-zo de imaginación y recursos. Es preciso el concurso de todaslas instancias implicadas: Autoridades Sanitarias Públicas,Asociaciones Científicas, Colegios Profesionales, y la propia exi-gencia de unos ciudadanos cada vez mejor informados quedemandan participar en las decisiones que conciernen a susalud. En este contexto, el desarrollo de modelos organizativos yde gestión innovadores, políticas de incentivos atractivas, nuevosforos de participación de los profesionales, el desarrollo deaspectos normativos, etc. constituyen herramientas indispensa-bles para difundir e implantar esta nueva cultura.No debemos olvidar, sin embargo, a las verdaderas protagonistasde este tema, las profesionales de enfermería que deben cimen-tar la credibilidad y efectividad de su tarea en incorporar la evi-dencia a su rutina de trabajo. Deben, asimismo, buscar sinergiascon el colectivo médico entendiendo que el proceso asistencial esúnico, y con el ámbito de la gestión que debe propiciar el medioorganizativo adecuado.

Andoni Arcelay SalazarServicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-OstebaDepartamento de Sanidad. Gobierno Vasco

(1) GRADE Working group. Grading quality of evidence and strength of recommendations.

BMJ 2004; 328:1490.

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E F E C T I V I DA D : T R ATA M I E N TO, P R E V E N C I Ó N , D I AG N Ó S T IC O, E F E C TOS ADVERSOS

ObjetivoEl estudio HEMO, el más importante realizado en el campo de lahemodiálisis, es un estudio multicéntrico randomizado prospectivo, detres años de duración. Se incluyeron 1846 pacientes procedentes de72 centros de diálisis de Estados Unidos, diseñando el estudio parapoder evaluar el efecto de la dosis de diálisis y las características dela membrana del filtro de diálisis en la morbilidad y mortalidad de lospacientes en Hemodiálisis Crónica. El resultado secundario, objeto deeste trabajo, era valorar los beneficios que tendría esta intervenciónsobre el estado general del paciente por medio de cuestionarios sobreel estado de salud administrada al iniciar el estudio y anualmente.

MétodoLos pacientes, procedentes de 15 centros, fueron asignados aleatoria-mente para recibir un tratamiento de diálisis standard o de dosis ele-vada (e KT/V 1.05 vs 1.45) con una membrana de alto o de baja per-meabilidad (Aclaramiento de B2 –microglobulina < 10 ml/min o > 20ml/min). Se recogieron datos iniciales y después anuales de la calidadde vida asociados a la salud utilizando como cuestionarios el Index ofWell Being –IWB– y Kidney Disease Quality of Life -Long Form –KDQOL™-LF– que está basado en el SF36 (Short Form-36 Health Survey).

ResultadoAl inicio del estudio, la puntuación del estado físico del SF-36 (en

los pacientes en diálisis) era más bajo que el de la población gene-ral siendo los de salud mental cercanos a la normalidad. Durantelos 3 años de duración del estudio, las puntuaciones asociadas conel estado físico continuaron disminuyendo mientras las asociadascon salud mental y enfermedad renal permanecieron relativamenteestables. Los pacientes asignados al grupo de alta dosis de diálisis(e KT/V 1.45) presentaron una disminución significativa de dolor(4.49 puntos p< 0,001) y mejores puntuaciones de su estado físico(1.23 puntos P = 0,007) siendo este efecto pequeño al tener encuenta la variabilidad de las puntuaciones obtenidas. No se obser-vó diferencia estadísticamente significativa con el uso de membra-nas de alta permeabilidad en la calidad de vida asociado con lasalud.

ConclusionesLos resultados del estudio HEMO enfatizan la pesada carga quesupone para los pacientes la insuficiencia renal crónica y la hemo-diálisis en su vida cotidiana. En este trabajo realizado entre pacien-tes en hemodiálisis tratados tres veces por semana, las dosis ele-vadas de diálisis demostraron una mejoría significativa pero con unimpacto clínico muy escaso en los resultados del componente físicoy escala de dolor del SF-36. No se observó mejoría clínicamente sig-nificativa de la dosis o filtro de diálisis en los indicadores de la cali-dad de vida.

Efecto de la dosis de hemodiálisis y membranas de alto flujo en la calidad devida

Unruh M, Benz R, Greene T, Yan G, Beddhu S, DeVita M, et al.Effects of hemodialysis dose and membrane flux on health-related quality of life in the HEMO Study.Kidney International 2004; 66:355-66.

COMENTARIO

En medicina los estudios aleatorizados son infrecuentes porqueel coste y tiempo de ejecución son elevados y en general solo sepuede analizar la causalidad de unos pocos parámetros. Por ello,al diseñar este estudio los autores decidieron elegir aquellosparámetros: KT/V, tipo de membranas y calidad de vida, que porsu utilidad en la practica clínica pudieran dar mayor informacióna los nefrólogos. El resultado y conclusiones del estudio HEMOhan sido inesperadas para la comunidad nefrológica. Una mayordosis de tratamiento de diálisis y el uso de membranas con mejorpermeabilidad para las moléculas de tamaño medio no estabaasociada con una disminución de la morbi-mortalidad (1) ni conuna mejoría substancial de la calidad de vida comparada con unadosis de diálisis estándar o una membrana de baja permeabi-lidad. En nuestro país la mayoría de los pacientes está recibiendo dosisde diálisis igual o superior a la diálisis estándar establecida en estetrabajo y el uso de membranas de alta permeabilidad se ha idoincorporando al tratamiento de los pacientes en hemodiálisis (2).Durante décadas, los nefrólogos hemos utilizado como indicadoresde diálisis adecuada el KTV y como objetivo deseable el uso demembranas biocompatibles para mejorar la supervivencia de losenfermos. Por los datos obtenidos del estudio HEMO parece quehemos obtenido el máximo rendimiento posible de estos indicado-res (dosis de diálisis y membrana del dializador) y que es necesa-rio ampliar nuestro horizonte buscando otros parámetros que pue-

dan tener un efecto positivo sobre la elevada mortalidad y morbili-dad de nuestros pacientes. La Sociedad Española de Nefrología (Grupo de Calidad de la SENhttp://www.senefro.org/grupost.htm) ha iniciado, a través delGrupo de Gestión de Calidad, el proceso de identificar y definir losestándares de un amplio panel de indicadores de calidad en la diá-lisis (acceso vascular, anemia, calidad del tratamiento de agua,cardiovasculares, etc.). Este tipo de iniciativas junto a las queestán realizando distintos centros en España (3, 4) son esencialespara la obtención de datos que nos permitan identificar nuevosparámetros para poder mejorar la calidad de vida y disminuir la ele-vada mortalidad y morbilidad de los pacientes con enfermedadrenal crónica.

Manuel Angoso de GuzmánServicio de NefrologiaHospital Virgen del Consuelo (Valencia)

(1) Rocco MV, Dwyer JT, Larive B, Greene T, Cockram DB, Chumlea WC, et al. The effect ofdialysis dose and membrane flux on nutritional parameters in hemodialysis patients: resultsof the HEMO Study. Kidney Int 2004; 65:2321-34.(2) Cruz JM, Piera L, Bragg-Gresham JL, Feldman H, Port FK. Resultados del estudio inter-nacional de hemodiálisis DOPPS en Europa y España. Nefrologia 2003; 23: 437-43.(3) López-Revuelta K, Lorenzo S, Gruss E, Garrido MV, Moreno Barbas JA. Gestión de pro-cesos en nefrología. Aplicación de la gestión por procesos en nefrología. Gestión del pro-ceso hemodiálisis. Nefrologia 2002; XXII: 329-9.(4) Arenas MD, Gil MT, Egea JJ, Sirvent AE, Giménez A. Aseguramiento de la calidad y cer-tificación de una unidad de hemodiálisis según normas ISO-9001-2000. Nefrologia 2003;23: 37-46.

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E F E C T I V I DA D : T R ATA M I E N TO, P R E V E N C I Ó N , D I AG N Ó S T IC O, E F E C TOS ADVERSOS

GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚM

ERO 4 • INVIERNO DE 2004

ObjetivoEvaluar el efecto de ventilación de presión positiva no invasiva sobre lamortalidad en pacientes con fracaso respiratorio postextubación.

Tipo de estudioEstudio observacional, controlado, aleatorizado y multicéntrico.

Participantes221 pacientes procedentes de 37 centros en ocho países que fueronextubados después de más de 48 horas de ventilación mecánica y quepresentaron fracaso respiratorio dentro de las 48 horas subsiguientesfueron asignados aleatoriamente a ventilación no invasiva (114 pacien-tes) o a terapia médica estándar (107 pacientes).

ResultadosLa variable principal fue la mortalidad durante la estancia en UCI por causarespiratoria y por otras razones. No se encontraron diferencias entre losdos grupos respecto a la tasa de reintubación (48% en ambos grupos). Noobstante la mortalidad global en UCI fue mayor entre los que recibieronventilación no invasiva (25% versus 14%; p = 0,048; RR 1,78 [1,03-3,20];NNT 9 [4,5-100]). También la mortalidad entre los pacientes reintubadosfue mayor en el grupo ventilación no invasiva (38%) que en los que fueronreintubados tras recibir tratamiento estándar (22%; p = 0,06). La medianadel tiempo transcurrido desde el inicio de la insuficiencia respiratoria y lareintubación fue más larga en el grupo ventilación no invasiva que en elgrupo control (12 horas frente a 2,5 horas; p = 0,02).

ConclusiónLa ventilación con presión positiva no invasiva no previene la necesidadde reincubación ni reduce mortalidad en pacientes deseleccionados quetienen fracaso respiratorio después de la extubación.

La ventilación no invasiva aumenta la mortalidad de los pacientes coninsuficiencia respiratoria tras la extubación

Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, et al.Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med. 2004;350:2512-5.

COMENTARIO

Entre los mayores avances, en cuidados críticos, de los últimos diezaños destaca una técnica alternativa a la ventilación mecánica conven-cional denominada ventilación no invasiva (VNI). La VNI consiste en laprovisión de asistencia ventilatoria sin invasión de la vía aérea, susti-tuyendo la intubación orotraqueal por una máscara nasal o facial.Actualmente se considera la técnica electiva para tratar las descom-pensaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) yaque disminuye la necesidad de intubación y mejora los resultados clí-nicos en términos de disminución de las complicaciones, la estanciahospitalaria y la mortalidad (1). Sin embargo, su aplicación a otrostipos de insuficiencia respiratoria ha aportado resultados prometedo-res pero no suficientemente concluyentes (2). Entre las otras condiciones clínicas en las que se ha ensayado esta téc-nica se encuentra el tratamiento del fracaso respiratorio tras la extu-bación. El 15% de los enfermos extubados en las Unidades deCuidados Intensivos (UCIs) que desarrollan posteriormente insuficien-cia respiratoria requieren reintubación. La necesidad de reintubación esuna variable asociada al aumento de la mortalidad en estos pacientes,por lo que se ha sugerido que la VNI podría ser una técnica útil para evi-tarla y mejorar su pronóstico (3). A pesar de los beneficios teóricos de esta atractiva técnica, el únicoensayo clínico con asignación aleatoria del tratamiento publicado porKeenan et al. (4) no encontró beneficio con su aplicación en 81 pacien-tes que presentaron insuficiencia respiratoria tras la extubación.Ante la escasa evidencia científica sobre su utilidad, el grupo de Esteban(5) coordinó un estudio multicéntrico internacional cuyo objetivo era deter-minar si la aplicación de la VNI reducía la mortalidad en los pacientes quepresentaban insuficiencia respiratoria grave tras la extubación. La principal limitación del estudio es establecer como objetivo principalla mortalidad en UCI y no la mortalidad hospitalaria. La mortalidaddurante la estancia en UCI debe ser considerada una variable interme-dia ya que el proceso de recuperación de estos pacientes no concluyehasta que pueden ser dados de alta hospitalaria.No obstante, a pesar de esta limitación metodológica y la dificultadinherente a la estratificación de grupos comparables de pacientes crí-ticos, su diseño controlado y el hecho de ser el de mayor tamañomuestral publicado hasta la fecha le confieren un gran interés para lle-

nar el vacío científico sobre este problema. Por esta razón, aunque losresultados no pueden ser considerados concluyentes sí deben valorar-se como muy relevantes al mostrar mayor mortalidad con la aplicaciónde una técnica considerada anteriormente como muy prometedora paraesta indicación. La publicación no detalla la causa de muerte de estos pacientes peromuestra un significativo retraso en la reintubación en el grupo tratadocon VNI. Este hecho sugiere que su aplicación puede comportar mayorriesgo de complicaciones como la neumonía aspirativa o que la reintu-bación se realice con el paciente en situación límite. Los autores nocomentan la posibilidad de restringir la técnica a los grupos de pacien-tes en los que se ha mostrado más beneficiosa (como los afectos deEPOC descompensada) haciendo énfasis en la reintubación precoz delos pacientes que no mejoran inicialmente.En conclusión, debe evitarse la utilización de la VNI para el tratamien-to de la insuficiencia respiratoria tras la extubación ya que comporta unaumento de mortalidad en la población general de pacientes de UCI.Son necesarios estudios multicéntricos y aleatorizados en pacientes enlos que se ha mostrado más beneficiosa, como los afectos de EPOCdescompensada, para determinar si su empleo podría beneficiar a estetipo de enfermos.

Genís CarrascoServicio de Medicina IntensivaSCIAS Hospital de Barcelona

(1) Hill NS. Noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care2004; 49:72-87.(2) Hess DR. The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care ofpatients in acute respiratory failure: a systematic review of the literature. Respir Care 2004;49:810-829.(3) International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive PositivePressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-291.(4) Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positive-pressure ventila-tion for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287(24):3238-3244.(5) Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, Epstein SK,Hill NS, Nava S, Soares MA, D’Empaire G, Alia I, Anzueto A. Noninvasive positive-pressureventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452-2460.

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ERO 4 • INVIERNO DE 2004

ObjetivosAnalizar la relación existente entre el volumen de determinados tipos decáncer tratados en los hospitales de Cataluña y la mortalidad quirúrgica.

MétodoAnálisis de los datos proporcionados por el Conjunto Mínimo Básico deDatos de Altas Hospitalarias (CMBDAH) de Cataluña. Periodo de estudio:1996-2000. Tipos de cáncer estudiados: páncreas, esófago, recto, pul-món, mama, estómago, próstata e hígado. La relación entre el volumende procedimiento y la mortalidad intrahospitalaria por cada hospital sevaloró mediante regresión logística analizando las siguientes variablesindependientes: edad, número de procedimientos por año (<6, 6-10,>10) y el índice de Charlson.

ResultadosEl tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas y de hígado presentamenor mortalidad postoperatoria en hospitales con alto volumen decasos. Sin embargo en el cáncer de esófago se produce menor mortali-dad en hospitales de volumen intermedio. En lo referente al tipo de procedimientos quirúrgicos realizados tambiénse observaron diferencias estadísticamente significativas. El mayor por-centaje de cirugía conservadora de la mama, gastrectomías totales, yprostatectomías radicales se encuentra en los hospitales con mayor volu-men de casos. Mientras que para el cáncer de recto, estos centros rea-lizan menos colostomías que los de menor volumen.

Correspondencia: Pla Director d’Oncologia a Catalunya. Correo electrónico: [email protected]

E F E C T I V I DA D : T R ATA M I E N TO, P R E V E N C I Ó N , D I AG N Ó S T IC O, E F E C TOS ADVERSOS

Para algunos procesos oncológicos existe relación inversa entre volumen deintervenciones anuales y mortalidad postoperatoria

Pla R, Pons JM, González JR, Borrás JM.¿Influye en el proceso y en los resultados el volumen de procedimientos en la cirugía del cáncer? Análisisbasado en datos clínico-administrativos. Cir Esp 2004; 75:179-88.

COMENTARIO

La relación existente entre el volumen de intervenciones médicas oquirúrgicas y los resultados obtenidos, constituye una inquietud per-manente desde que Luft (1) publicó hace 25 años el primer estudiosobre este tema. Parece lógico pensar que una mayor casuística con-diciona una mayor experiencia, conocimientos y habilidades técnicas,lo que conduciría a la obtención de mejores resultados. Posterioresestudios han intentado profundizar en el tema y aunque existe corre-lación para algunos procesos quirúrgicos, la diferente metodología uti-lizada en los estudios dificulta extraer conclusiones definitivas y per-siste la incógnita sobre si un volumen mayor de intervenciones con-duce a la obtención de mejores resultados globales o son los profe-sionales y sus buenos resultados lo que atraería a un mayor númerode pacientes (2). En este sentido el trabajo de Pla et al que aquí comentamos es pio-nero en nuestro país, ya que presenta los resultados de Cataluña encirugía oncológica durante un período de cinco años. Los resultadosde este estudio coinciden con los de la literatura internacional en loreferente a la mortalidad hospitalaria tras la resección pancreática yen la cirugía de hepática. Comprobándose que en el grupo de hospi-tales de mayor volumen se produce una mortalidad postoperatoriaestadísticamente inferior al resto de los hospitales. Por otra parte másde la mitad de estos procedimientos se concentran en solo tres hos-pitales, lo que demuestra una tendencia natural en Cataluña hacia laderivación de estos procesos. Sin embargo esta afirmación no se com-prueba en el cáncer de esófago, ya que los casos se reparten deforma más homogénea entre los distintos hospitales y la mortalidadmenor se recoge en hospitales de volumen intermedio. En lo referen-te al cáncer gástrico y colorrectal no se observan diferencias estadís-ticamente significativas entre unos y otros grupos de hospitales. Asímismo se comprueba en este estudio una variabilidad en la prácticaclínica estadísticamente significativa, ya que en hospitales con altovolumen de procedimientos se realizó un mayor número de gastrecto-mías totales y prostatectomías radicales, al mismo tiempo que pre-sentaron mayor tendencia hacia la cirugía conservadora de la mama ya la cirugía rectal sin colostomía.Los estudios publicados apoyan en general una mayor regionalizaciónde los procesos quirúrgicos más complejos y costosos, sin embargo

no parece existir un punto de corte en el número de procedimientosanuales que marque una diferencia en los resultados obtenidos. Porotra parte, son pocos los estudios prospectivos en los que se analicela supervivencia a largo plazo (3) y en ninguno de ellos se valora la cali-dad de vida. Todo ello conduce a la duda sobre la conveniencia de cen-tralizar determinados servicios quirúrgicos o favorecer una mayor dis-persión geográfica. La variabilidad observada en los procedimientos quirúrgicos señala lanecesidad de disponer de guías de práctica clínica que faciliten unamayor difusión del conocimiento científico entre los profesionales ydisminuyan la variabilidad en la práctica clínica (4). Merece la penadestacar la gran capacidad informativa que ofrecen las bases de datosclínico-administrativas, aunque también plantean algunas limitacionesen la información clínica que aportan.En conclusión, el estudio pone en evidencia que para algunos proce-sos oncológicos existe una relación inversa entre el volumen de inter-venciones anuales y la mortalidad postoperatoria. Así mismo se hacomprobado una importante variabilidad en la técnica quirúrgica, quepodría explicarse en parte por el volumen de casos tratados. El estu-dio presenta algunas limitaciones inherentes a las bases de datos clí-nico-administrativas y al mismo tiempo las variables independientesutilizadas en el modelo de regresión logística no parecen suficiente-mente discriminativas para un correcto ajuste al riesgo. Todo ellosugiere la necesidad de realizar nuevos estudios prospectivos en losque se analice una mayor información referente a estructura, procesoy resultado, que podría clasificar a los pacientes según criterios deriesgo y comparar proveedores.

Juan AlcaldeServicio de Cirugía GeneralHospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

(1) Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empiricalrelation between surgical volume and mortality. N Engl J Med 1979; 301:1364-9.(2) Daley J. Invited commentary: quality of care and the volume-outcome relationships.What’s next for surgery. Surgery 2002; 131:16-8.(3) Bach PB, Cramer LD, Schrag D, Downey RJ, Gelfand SE, Begg CB. The influence of hos-pital volume on survival after resection for lung cancer. N Engl J Med 2001; 345:181-8.(4) Carnett WG. Clinical practice guidelines: a tool to improve care. Qual Manag HealthCare. 1999; 8:13-21.

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ERO 4 • INVIERNO DE 2004

ObjetivoEstudiar la incidencia y consecuencias de la rotura de la cicatrizuterina durante el trabajo de parto normal en pacientes con ante-cedente de cesárea previa, así mismo reflejar el riesgo de muer-te materna, perinatal y de histerectomía en este grupo de pacien-tes.

Tipo de estudioRevisión sistemática de la literatura disponible durante el período1980 a 2002.

DiseñoHan centrado su estudio en aquellos 21 trabajos publicados quedisponían de una definición estándar de rotura uterina y de unnúmero de pacientes suficientes. De los que cumplían estos cri-terios 2 eran poblacionales retrospectivos, 15 prospectivos decohortes, 2 casos-control y 2 series de casos.

ResultadosLa existencia de una cicatriz uterina por cesárea anterior incre-menta el riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto por27 por cada 10.000 casos (IC: 0,73-4,73). Aunque no encontraroncasos de mortalidad materna, sí se muestra un riesgo adicional demuerte perinatal de 1,4 veces mayor (IC:0-9,8) por 10.000 casos.Así mismo, el riesgo de histerectomía tras la rotura uterina seincrementa en 3,4 veces (IC: 0-12,6) por 10.000. Los autores resumen que para prevenir una rotura uterina relacio-nada con muerte perinatal se realizarían 7.142 cesáreas y 2.941cesáreas en el caso de querer evitar una histerectomía. La revisión de la literatura seleccionada tampoco parece mostrarevidencia de mayor riesgo de rotura cuando se administran oxitó-cicos o prostaglandinas. Cuando se intentaron definir signos o sín-tomas capaces de predecir la rotura no ha resultado útil la altera-ción en la frecuencia cardiaca fetal monitorizada durante el traba-jo de parto.

ConclusionesAunque existe una percepción clínica de riesgo durante el trabajode parto de gestantes con cesárea previa en la mayoría de loscasos se puede dejar evolucionar el parto por vía vaginal con vigi-lancia estricta. El aumento de la práctica de cesáreas en estoscasos no parece justificar el efecto que esta cesárea recurrentepodría tener en la salud de la madre o el neonato.

Financiación: Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville, MD.Correspondencia: Jeanne-Marie Guise. [email protected]. Department of Obstetrics andGynecology, Oregon Health & Science University, UHN-50, 3181 SW Sam Jackson Park Road,Portland, OR, 97239-3098, USA.

E F E C T I V I DA D : T R ATA M I E N TO, P R E V E N C I Ó N , D I AG N Ó S T IC O, E F E C TOS ADVERSOS

Incidencia y consecuencias de la rotura uterina en mujeres con cesáreaanterior

Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P, Nygren P, Chan BKS, Helfand M.Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section. BMJ 2004; 329:19-25.

COMENTARIO

Una conferencia auspiciada por los National Institutes ofHealth (1) estableció en 1980 que el parto vaginal en mujerescon antecedentes de cesárea era una elección aceptable. En1997 la Society of Obstetricians and Gynaecologists ofCanada publicó su Clinical Practice Guidelines (2) sobre estetema recomendando el parto vaginal bajo control y en centroscapacitados para practicar cesáreas de urgencias. Los proto-colos de junio 2002 de la Sociedad Española de Ginecología yObstetricia (3) abundan en el mismo sentido.El aumento en el número de cesáreas en la mayoría de paísesdesarrollados ha convertido en un problema el manejo de cualquier parto subsiguiente al existir unos riesgos relaciona-dos con el trabajo de parto en úteros que presentan una cica-triz por una cesárea previa y que los autores de este trabajoanalizan convenientemente, coincidiendo con otros autores (4-6). Uno de los problemas que se plantean es la dificultad de defi-nir clínicamente la rotura uterina durante el trabajo de parto yla gran variedad de conductas ante la sospecha y en la eva-luación de predictores potenciales de riesgo que analizan enel trabajo. La dificultad, ya conocida en la obstetricia, de poderdiseñar y llevar a la práctica según qué tipos de estudio esmuy manifiesta en estos casos, ya que, en muchos de estos,es inasumible el riesgo de protocolizar estrictamente la asis-tencia. Parece existir un acuerdo en la mayoría de protocolos de lassociedades científicas en que la indicación de cesárea electi-va tras una cesárea previa quedaría reservada para las cesá-reas con una cicatriz corporal, cirugía uterina previa con acce-so a cavidad y el resto de contraindicaciones clásicas porimposibilidad de parto vaginal (2-3).Aunque tras la revisión no podemos concluir en una conductaestándar, sí que parece que una conducta intervencionistapura, aquella que se define en siempre cesárea tras una pri-mera cesárea, parece desaconsejarse por el reducido benefi-cio que se obtendría y el coste en morbimortalidad en lasmujeres sometidas a una cesárea electiva.

Felipe OjedaServicio de Ginecología y ObstetriciaFundación Hospital/Asil de Granollers (Barcelona)

(1) www.nih.gov(2) SOGC Clinical Practice Guidelines. Policy Statement 68. 1997. J. Soc ObstetGynaecol Can 1997; 19:1425-28.(3) Parto vaginal tras cesárea. Protocolos asistenciales en Obstetricia, 27. www.sego.es(4) Turner MJ. Uterine rupture. Best Pract Res Clin Obstet Gyn 2002; 16:69-72.(5) Penna L. Management of the scarred uterus in subsequent pregnancies. Curr ObstetGynecol 2003; 13:173-178.(6) Smith GCS, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplained stillbirth insubsequent pregnancy. Lancet 2003; 362:1779-84.

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GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚM

ERO 4 • INVIERNO DE 2004

ObjetivoAnalizar los resultados en una serie de pacientes a las que sepracticó mastectomía profiláctica.

Pacientes y métodoEstudio retrospectivo de mujeres con riesgo elevado de cáncer demama a las que se realizó mastectomía profiláctica uni o bilateral,seguida de reconstrucción. Las pacientes fueron intervenidas porel mismo equipo quirúrgico y las piezas fueron analizadas por elmismo anatomopatólogo. Las técnicas quirúrgicas fueron: mas-tectomía con conservación de piel y reconstrucción con prótesis omastectomía simple, seguida de reconstrucción con colgajo degran dorsal.

ResultadosSe intervinieron 65 pacientes, realizándose 56 mastectomías bila-terales y 9 unilaterales. La edad media fue de 34 años. El segui-miento medio fue de 4 años (0,3-6,4). El 58 % presentó lesionespreneoplásicas en las piezas extirpadas. En 2 casos fue precisopracticar una nueva reconstrucción y 7 pacientes presentaron cica-trices hipertróficas y dolorosas. El resultado global fue valoradocomo bueno o aceptable por todas las pacientes, excepto por 6,aunque se mostraron satisfechas con la decisión que tomaron, yaque mejoraron su ansiedad.

Dirección para correspondencia: A. Güemes. Servicio de Cirugía. Hospital Clínico UniversitarioLozano Blesa. Correo electrónico: [email protected]

E F E C T I V I DA D : T R ATA M I E N TO, P R E V E N C I Ó N , D I AG N Ó S T IC O, E F E C TOS ADVERSOS

Resultados de la mastectomía profiláctica en pacientes con riesgo elevado dedesarrollar un cáncer de mama

Güemes A, Sousa R, Navarro A, Val-Carreres P, Moros M, Sainz JM, et al.Aspectos técnicos y resultados de la mastectomía profiláctica en pacientes con elevado riesgo de cáncerde mama. Cir Esp 2004; 75:123-128.

COMENTARIO

Aunque la mayor parte de los casos de cáncer de mama sonesporádicos, se estima que en el 10% se halla una predisposi-ción genética y/o familiar. Considerando la alta prevalencia deeste tipo de tumor, es fácil comprender la importancia de abor-dar adecuadamente los casos con dicha predisposición. Dadoque por motivos éticos no es fácil llevar a cabo ensayos clínicosen la intervención sobre mujeres con riesgo elevado de desa-rrollar cáncer de mama, la mayor parte de los estudios sobre eltema son series de casos y, en menor medida, de cohortesprospectivos. Por este hecho aún no se han podido obtener con-clusiones basadas en una evidencia científica suficientementecontrastada. Sin embargo, a raíz de diferentes estudios realiza-dos en la última década, la mastectomía profiláctica podría seruna técnica eficaz para tratar a estas pacientes.Güemes et al revisan retrospectivamente 65 pacientes interve-nidas en 5 años, concluyendo que la mastectomía profilácticaes una técnica segura y efectiva cuando se cumplen los criteriosde inclusión, se informa adecuadamente y se realiza una técni-ca de reconstrucción de la mama. Las lesiones preneoplásicasencontradas en las piezas extirpadas, las complicaciones y lacalidad percibida por las pacientes (incluso en aquellos casosen los que reconocieron que los resultados estéticos no fueronsatisfactorios, aceptaron la decisión tomada inicialmente) apo-yan estas conclusiones. Aunque por el diseño del estudio no sepueden inferir conclusiones fehacientes, los resultados estánen la línea de otros trabajos publicados.Los criterios clásicos de riesgo elevado para desarrollar cáncerde mama aceptados son de cuatro tipos: histológicos, genéti-cos, clínicos y cancerofobia. Estudios recientes analizan la presencia de mutaciones BRCA1y BRCA2 (breast carcinoma). Warner E expone que hasta un

85% de éstos desarrollarán cáncer de mama (1). En un meta-análisis sobre 483 mujeres, con un seguimiento medio de 6.4años, la mastectomía profiláctica bilateral redujo el riesgo dedesarrollar cáncer de mama en un 90% aproximadamente cuan-do se presentaban dichas mutaciones (2). Un porcentaje similarha sido observado en pacientes con historia familiar de cáncerde mama (3).Podríamos concluir que la mastectomía profiláctica es una téc-nica útil, pero para realizarla con garantía precisa: definir de unamanera precisa los criterios de indicación, disponer de técnicasreconstructivas adecuadas y accesibles e informar exhaustiva-mente a las pacientes (incluyendo los resultados del servicioquirúrgico) para una correcta toma de decisiones.Otros temas pendientes de resolver son la decisión sobre res-tricción o generalización de los estudios genéticos (costosos ycon implicaciones éticas muy importantes), y el impacto de nue-vas técnicas de imagen para la mama (mamografías digitales yresonancia magnética) junto a los estudios anatomopatológicos(biopsias y citologías precoces en lesiones sospechosas) en elseguimiento de los casos de riesgo elevado como alternativa ala mastectomía profiláctica.

Pedro RuizHospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

(1) Warner E. Intensive radiologic surveillance: a focus on the psychological issues. AnnOncol 2004; 15 suppl 1: 143-147.(2) Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, van ´t Veer L, Garber JE et al. Bilateralprophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutationcarriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 2004; 22: 1055-1062.(3) Hatmann L, Schaid D, Woods J, Crotty T, Myers J, Arnold P et al. Efficacy of bilateralprophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Eng J Med1999; 340:77-84.

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ERO 4 • INVIERNO DE 2004

ObjetivoDeterminar la incidencia de sucesos adversos relacionados con la asis-tencia sanitaria (EA) en hospitales canadienses.

MétodoEl estudio se realizó en una muestra de 20 hospitales seleccionados alazar en las cinco provincias del Canadá: Alberta, Columbia Británica,Nueva Escocia, Ontario y Québec. En cada uno de los territorios se eli-gieron 4 hospitales: un hospital docente, un hospital grande (100 ó máscamas) y dos pequeños (menos de 100 camas).Posteriormente, en cada hospital un grupo de revisores con entrena-miento previo revisaron retrospectivamente una muestra de los informesde alta de los pacientes atendidos durante el año 2002, utilizando elcuestionario dirigido a identificar la presencia de EA que había sido desa-rrollado para el Harvard Medical Practice Study (1,2), que evaluó la inci-dencia de EA en distintos hospitales del estado de Nueva York en 1984 yque posteriormente había sido utilizado con modificaciones en otros estu-dios realizados en Australia, Reino Unido, Nueva Zelanda, Dinamarca, ylos estados de Colorado y Utah.

En una segunda etapa, los casos identificados por el cuestionario comoprobables EA fueron confirmados y evaluados por un grupo de facultativoscon experiencia clínica contrastada.En la versión disponible en la web se incluyen apéndices sobre el proce-so de selección de revisores (apéndice 1), las variables consideradas enel modelo de regresión logística (apéndice 2) y los grados de prevenciónconsiderados para distintos EA hallados (apéndice 3).

ResultadosLa incidencia global de EA en las 3.745 historias muestreadas en el con-junto de hospitales incluidos en el estudio fue de 7,5%, relacionándose prin-cipalmente con la atención a procesos quirúrgicos y con el tratamiento far-macológico recibido. Esta cifra sugiere la ocurrencia de 185.000 EA (IC95%: 141.250-232.250) entre los dos millones y medio de pacientes seme-jantes ingresados anualmente en los hospitales canadienses, de los que un36,9 % (IC 95%: 32,0-41,8%) serían potencialmente evitables.Inicialmente y tras ajustar por comorbilidad, edad y sexo, los EA fueronmás frecuentes en los hospitales docentes que en el resto, aunque no seobservó la misma tendencia en los considerados como evitables.

C A L I DA D Y A D E C UAC I Ó N D E L A AT E N C I Ó N SA N I TA R I A

El estudio de los efectos adversos (EA) y su importancia para mejorar laseguridad clínica

Ross Baker G, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al.The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada.CMAJ 2004; 170:1678-86.

COMENTARIO

Los EA se definen como acontecimientos relacionados con la atencióny cuidados recibidos más que con la enfermedad subyacente, que oca-sionan fallecimiento, lesión, incapacidad o prolongación de la estanciahospitalaria del paciente. Los EA relacionados con la atención sanitariaconstituyen un problema de notable magnitud y trascendencia clínica,económica, legal y mediática. Su estudio puede realizarse bien concarácter médico legal o bien con el fin de desarrollar políticas dirigidasa la mejora de la calidad asistencial y desarrollo de estrategias pre-ventivas (Tabla 1). Metodológicamente la investigación puede tener querealizarse de forma longitudinal o transversal. Con todo, el estudio desu frecuencia y distribución suele presentar –como en el caso del estu-dio revisado– limitada concordancia de los revisores. El estudio de Ross et al, que tiene carácter retrospectivo y está dirigidoal desarrollo posterior de actuaciones de mejora de la seguridad clíni-ca, presenta una incidencia de EA inferior a la de estudios con el mismo

fin. El carácter retrospectivo y los criterios de inclusión utilizados podríansubestimar la incidencia de algunos AE (en urgencias, salas de partos,cirugía ambulatoria…).En cualquier caso, la realización de estudios nacionales de incidenciaes uno de los primeros pasos para conocer con mayor precisión el pro-blema e implantar una cultura de seguridad clínica.

Carlos Aibar RemónUniversidad de ZaragozaHospital Clínico Lozano Blesa

(1) Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence ofadverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard MedicalPractice Study I. N Engl J Med 1991; 324:370-7. (2) Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The natureof adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II.N Engl J Med 1991; 324:377-84.

TABLA 1. Estudios epidemiológicos de sucesos adversos relacionados con la atención hospitalaria

Estudio Nº de pacientes Incidencia de EA % EA evitablesFinalidad por 100 ingresos

Brenan T et al. 1991 30.195 3,7 27,6%(N. York) MedicolegalWilson RM et al. 14.179 16,6 51,2%1995 (Australia) Mejora calidadThomas EJ et al. 14.700 2,9 27,4% (Utah)2000 (EEUU) Medicolegal 32,6% (Colorado)Vincent C et al. 1.014 10,8 48%2001 (Londres) Mejora calidadSchioler T et al. 1.067 9 40,4%2001 (Dinamarca) Mejora calidadDavis P et al 6.579 12,9 37%2002 (N. Zelanda) Mejora calidadRoss Baker G et al. 3.745 7,5 36,9%2004 (Canadá) Mejora calidad

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GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚM

ERO 4 • INVIERNO DE 2004

ObjetivoDeterminar la incidencia, severidad, tipo, tiempo de ocurrencia (pre ointrahospitalarios) y carácter evitable de los efectos adversos (EA) enpacientes hospitalizados.

Tipo de estudio y metodologíaEstudio de cohortes retrospectivo desarrollado en el Hospital deOttawa (multicampus: 2 hospitales). Se calcularon las tasas por 100hospitalizaciones. Se estudió una muestra aleatoria de las hospitali-zaciones (excepto psiquiátricas) de un año (1,3% del total). La revisiónde las historias clínicas se hizo en dos fases, la primera por una enfer-mera preparada en la que se determinaba la “alerta” o posibilidad deque un EA hubiera ocurrido; si tal alerta existía, esta historia clínicase veía sometida a la segunda revisión por médicos especialistas(metodología del Harvard Medical Practice Study) (1), para identificarel EA con precisión. Los EA fueron clasificados por severidad (comodiscapacidad permanente...), tipo (quirúrgico, debido a fármacos, porerrores en el sistema…), tiempo de ocurrencia, si fueron evitables ono, y los servicios donde ocurrieron.

ResultadosLas alertas de EA establecidas por el primer formulario estuvieron pre-sentes en el 62,2% (312 casos) de las historias revisadas. La inci-dencia de EA fue del 12,7% (64 casos). Los EA se consideraron evi-

tables en un 37,5% (24), y un 18,75% (12) fueron graves, de los cua-les quedaron con incapacidad permanente 9 y murieron 3 (éstos cla-sificados como no evitables), el resto tuvieron discapacidades tem-porales. Los tipos de EA fueron distribuidos en complicaciones medi-camentosas 50%, complicaciones quirúrgicas 31% o infeccionesnosocomiales 19%. En cuanto al momento de ocurrencia del EA, 25de ellos (39%) fueron durante el tiempo de hospitalización, mientrasque 39 (61%) ocurrió en el periodo previo a la hospitalización, sin queexistieran diferencias por su carácter de evitable, severidad o tipo(salvo, obviamente, en complicaciones quirúrgicas). Los EA previos ala hospitalización fueron en su mayoría, en atención primaria, debidosa fármacos y evitables. La edad fue la única variable personal aso-ciada positivamente al EA.

ConclusiónGran parte de los EA ocurren en tiempos anteriores a la hospitali-zación. Los relacionados con atención primaria son debidos al usode fármacos y la mayoría son evitables. La mayor frecuencia de EA prehospital está relacionada con el modelo sanitario y condicio-na las estrategias de abordaje para mejorar la seguridad delpaciente.

Fuente de financiación: “Ottawa Hospital” y “Ottawa Internists Research Group”.Correspondencia: Dr. Alan J. Forster, [email protected]

C A L I DA D Y A D E C UAC I Ó N D E L A AT E N C I Ó N SA N I TA R I A

Los efectos adversos (EA) previos a la hospitalización son tan importantescomo los desarrollados en el hospital

Forster AJ, Asmis TR, Clark HD, Saied GA, Code CC, Caughey SC, et al.Ottawa Hospital Patient Safety Study: incidence and timing of adverse events in patients admitted to aCanadian teaching hospital. Can Med Assoc J 2004; 170:1235-40.

COMENTARIO

Este estudio supone el primer trabajo sobre EA de la asistenciasanitaria desarrollado en Canadá. Aunque utiliza la metodología delHarvard Medical Practice Study, sigue la preocupación por la segu-ridad del paciente del Quality in Australian Health Care Study (2), yal realizar una definición operativa de EA menos rígida, duplica latasa estimada en los estudios americanos y se sitúa en valoressimilares a los de Reino Unido, que también comparte la inquietudpor la mejora de la calidad al garantizar la seguridad del paciente(3). Aporta como novedad el análisis del momento en que se produceel EA, evidenciando dos grupos específicos, los pre y los intra-hos-pitalarios y apunta la contribución particular que puede tener undeterminado modelo sanitario. Cuando la accesibilidad es fácil, laproporción de EA pre-hospital puede ser elevada. Si la preocupaciónpor los costes es prioritaria, el mayor seguimiento de los pacientespara evitar hospitalizaciones puede a su vez cambiar el estilo depráctica clínica y en consecuencia ofrecer un patrón diferente de EA(en este caso los relacionados con procesos quirúrgicos puedenestar minimizados).En un modelo con Atención Primaria desarrollada es esperable unaproporción elevada de EA relacionados con el uso de fármacos. Laimplicación del modelo (Atención Primaria desarrollada y mayoraccesibilidad) puede justificar que los autores encuentren más EAen el periodo prehospitalización que los hallados en los estudiosamericanos, aunque no se puede descartar la influencia que puedatener en los resultados el ser un hospital de referencia. Compartecon los estudios previos la estimación de una proporción elevadade EA considerados evitables (37,5%), con una distribución similar

en los dos momentos de ocurrencia del EA. Con la finalidad de obje-tivar su interés por la especificidad del sistema de detección, pre-senta una interesante síntesis de los 64 EA detectados en el estu-dio, agrupados por su gravedad y su carácter de evitables, quealcanza la misma proporción en el grupo de los graves que en el deno graves. Todas estas consideraciones pueden ser de capital importanciapara un Sistema Nacional de Salud como el nuestro en que laAtención Primaria está desarrollada y la accesibilidad es muy ele-vada. Los estudios de EA ligados al uso de fármacos son habitua-les en nuestro país. Ya se han iniciado estudios de EA hospitalarios,¿por qué no iniciarlos en Atención Primaria, si como se deduce deeste trabajo su frecuencia, impacto y posibilidad de prevención sonelevadas?

Jesús Mª Aranaz AndrésJoaquín Beltrán PeribáñezDpto. Salud Pública Universidad Miguel Hernández. HospitalUniversitari Sant Joan d’Alacant

(1) Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence ofadverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard MedicalPractice Study I. N Engl J Med 1991; 324:370-6.(2) Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Qualityin Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163:458-71.(3) Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: PreliminaryRetrospective Record Review. Br J Med 2001; 322:517-19.

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ERO 4 • INVIERNO DE 2004

ObjetivoEvaluar en qué medida se cumplen, en una muestra representativa de lapoblación estadounidense y para un amplio espectro de problemas desalud, una serie de indicadores de proceso científicamente recomenda-dos.

Contexto, tipo y unidades de estudioPartiendo de una encuesta telefónica sobre su experiencia con los servi-cios de salud a una muestra de 13000 adultos, se obtuvo consentimien-to informado para, adicionalmente, revisar la(s) historia(s) clínicas de6700 que cumplían los criterios de inclusión, referidos básicamente a lautilización de los servicios. Con los datos de la encuesta y los extraídosde las historias clínicas, se calculó el cumplimiento de 439 indicadoressobre la calidad de la prevención y de la atención a 30 problemas desalud, agudos y crónicos, previamente priorizados. Los resultados se des-criben utilizando indicadores compuestos, que agregan la informaciónsegún tipo (prevención, agudos, crónicos), función (screening, diagnósti-co, tratamiento, seguimiento), y modalidad de la atención (visita, medica-ción, inmunización, examen físico, pruebas complementarias, cirugía,educación y consejo, y anamnesis), además de según problema de salud

específico (cataratas, diabetes, hipertensión, fractura de cadera, etc.), yglobalmente en un solo indicador sobre la calidad recibida por la pobla-ción atendida.

ResultadosLa población adulta que contacta con el sistema de salud recibe pocomás del 50% de la atención sanitaria recomendada, sin diferencias signi-ficativas en relación al tipo de atención, pero sí en cuanto a la función (lapeor, educación y consejo: 18%) y el problema de salud específico (lospeores: alcoholismo, 10%, y fractura de cadera, 23%).

ConclusionesExiste un déficit real en la adherencia a las actuaciones recomendadaspor la evidencia científica en los procesos de atención para los problemasde salud más relevantes. La calidad es un serio problema nacional queprecisa de estrategias para poder resolverlo.

Fuente de financiación: Robert Wood Johnson Foundation y Veteran Affairs Health ServicesResearch and Development Program.Autor para correspondencia: [email protected]

C A L I DA D Y A D E C UAC I Ó N D E L A AT E N C I Ó N SA N I TA R I A

El 50% de la calidad

McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, Kerr EA.The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States. N Engl J Med 2003; 348:2635-45.

COMENTARIO

Son muchos los aspectos de este artículo que estimulan la reflexión. Esla primera vez que se miden simultáneamente tantos problemas desalud y en una muestra con representatividad nacional, en línea con unadeseada “Report Card” de la calidad de todo el sistema (1). Los resul-tados confirman rotundamente dos hechos: (i): La calidad hay que medir-la, cuantificarla. Como los propios autores afirman, la inexistencia deinformación cuantificada contribuye a la (infundada, sesgada por apa-riencias) creencia de que la calidad no es un problema de primer ordenpara el país; (ii): los servicios de salud son tantos y tan variados, quecualquier aproximación parcial o pretendidamente global, genérica, sinbasarse en las medidas específicas de los procesos de atención con-cretos, va a dar muy probablemente una imagen también sesgada. Lavariabilidad demostrada hasta ahora entre proveedores y áreas geográ-ficas, existe también de forma espectacular en relación a la atención asegún qué problema de salud e incluso a la modalidad de atención quese requiere. Sería muy arriesgado juzgar la calidad de cualquier centro,institución o sistema basándose en unos pocos servicios o funciones“representativos”, a menos que antes se haya demostrado esa “repre-sentatividad”. Tampoco parecen servir a este propósito los esquemasde acreditación: piénsese que este estudio se ha realizado en un paísen donde la inmensa mayoría de los centros están acreditados.Por su trascendencia práctica, destacan tres aspectos de la meto-dología, que, sin ser novedosos, sí que suponen una consolidaciónde tendencias: (i): Los indicadores utilizados han sido previamentevalorados explícitamente con relación al grado de evidencia científi-ca que los sustenta, tal como se explica en el artículo y puede con-sultarse en el anexo técnico (no publicado, pero accesible en<http://www.rand.org/health/mcglynn_appa.pdf>). Sin embargo, siguesiendo muy frecuente que utilicemos en nuestras mediciones indicado-res “a ciegas” de su trascendencia o valor científico comprobado. (ii):La utilización de indicadores compuestos para resumir y hacer inteligi-

ble la gran cantidad de información que aportan los 439 indicadores.En efecto, la agregación “inteligente” de los datos específicos esimprescindible para comunicar y manejar la compleja información queaportan los muchos indicadores eventualmente necesarios para cuan-tificar adecuadamente la calidad (2). El tipo de indicador compuesto uti-lizado (porcentaje simple) tiene además la ventaja de aprovechar todala información, aunque la medición de un determinado (sub)indicadorsolo se aplique a unos pocos casos, como ocurre en este estudio. (iii)La utilización de la información aportada por los usuarios para comple-tar los datos que se obtienen de las historias clínicas. Se compruebauna vez más que el usuario es, también para algunos indicadores clíni-cos, una buena (o mejor) fuente de información. Los datos de laencuesta hicieron “subir” algunos indicadores (por ejemplo los relativosa inmunizaciones) que hubiesen resultado aún peores utilizando sólo lainformación de las historias.Finalmente, en la necesaria reflexión sobre qué hacer para mejorar, hayun denominador común en lo que proponen los autores y el editorialque provocó este artículo (3): (a) información; apostar por un uso masi-vo de la tecnología de forma que la calidad pueda ser medida y anali-zada de forma rutinaria; y (b) dar más poder y participación al usuariopara mejorar la calidad de la atención que reciben. Otra de las grandestendencias actuales, eternamente pendiente de una clara consolida-ción práctica.

Pedro J. SaturnoUniversidad de Murcia

(1) Hurtado MP, Swift EK, Corrigan JM (eds.). Envisioning the National Health Care QualityReport. National Academy Press, Washington, 2001.(2) Saturno PJ. La invasión de los indicadores compuestos. Riesgos y beneficios para lagestión de la calidad. Rev Calidad Asistencial (en prensa).(3) Steingberg EP. Improving the Quality of Care – Can We Practice What We Preach? N EnglJ Med 2003; 348:2681-83.

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ERO 4 • INVIERNO DE 2004

C A L I DA D Y A D E C UAC I Ó N D E L A AT E N C I Ó N SA N I TA R I A

ObjetivoEl “Good Medical Department Program” es un programa de ámbitonacional que se desarrolla en Dinamarca para disminuir la variabilidady mejorar la calidad de la atención en los departamentos de medicinainterna. En el artículo se valora la incidencia que tiene, en la mejorade los resultados, la realización periódica de audits.

MetodologíaEl proyecto comenzó en 2000, invitando a participar voluntariamentea los departamentos de medicina interna del país en hospitales coningresos urgentes. Elaboraron estándares genéricos, independientesde enfermedades específicas, basados en la evidencia cuando fueposible. Seleccionaron algunos estándares para desarrollar indicado-res que fueron considerados importantes por los profesionales y queestaban documentados en los sistemas de registro. Evaluaron quinceítems en dos audits realizados en enero de 2001 y 2002, revisandoun médico y un enfermero de cada servicio participante, datos de cin-cuenta pacientes consecutivos. Los ítems seleccionados tenían quever con la aplicación de planes multidisciplinarios, problemas de medi-cación, tiempos de espera, información a pacientes y readmisiones.Los responsables de los servicios fueron entrevistados cinco mesesdespués de recibir los resultados del primer audit para conocer sicomo consecuencia de los mismos se iban a introducir cambios orga-nizativos o en la práctica clínica. Además se llevó a cabo una reuniónnacional entre los dos audits en la que los servicios que ofrecieronmejores resultados, presentaron sus métodos de trabajo. Los partici-pantes tienen acceso, vía internet, a los resultados globales, y a lossuyos particulares, confidencialmente en este caso.

ResultadosEn el primer audit participaron 79 servicios de 60 departamentosenviando datos de 3950 pacientes. En el segundo, 82 servicios, de58 departamentos, aportaron información sobre 4068 casos. Enambos, intervinieron 47 hospitales, el 71% de todos los deDinamarca que reciben emergencias. Un total de 70 servicios partici-paron en ambos audits.Dos de los quince ítems evaluados solo fueron revisados en el primeraudit, otros tres solamente en el segundo. El artículo presenta lasvariaciones de diez indicadores entre los dos audits. Con datos en elámbito nacional, se observaron mejoras significativas en siete. Laevaluación de los resultados al nivel de cada uno de los setenta ser-vicios manifestó que dos fueron muy estables, con valores por enci-ma de la media nacional en más de la mitad de los indicadores y enningún caso por debajo. Otros treinta y un servicios mejoraban signi-ficativamente al menos un indicador y no empeoraban los demás. Elresto de los servicios mantuvieron el mismo rendimiento o lo dismi-nuyeron ligeramente. Entre ambos audits entrevistaron a 72 respon-sables de los servicios y 54 de ellos manifestaron que habían reali-zado o planificado cambios en 2001 como consecuencia de los resul-tados obtenidos. Estos cambios suponían la introducción de sistemasde seguridad sobre la medicación, herramientas de screening, “checklists”, formación de los profesionales, cooperación, trabajo en equipo,inicio de proyectos de mejora de la calidad, etc. Los autores exponenla existencia, en general, de una buena correlación entre los plantea-mientos declarados por los responsables de los servicios y las mejo-ras conseguidas entre ambos estudios.

ConclusiónLa realización de audits facilita a los profesionales la comparación desus procesos y resultados con la mejor práctica, en definitiva, con losmejores. El feed-back sobre la medida de resultados puede favorecerel cambio e impulsar mejoras.

Financiación: Condados Daneses y la Copenhagen Hospitals’ Corporation.

Una vez más: Si nos comparamos, podemos mejorar

Qvist P, Rasmussen L, Bonnevie B, Gjørup T.Repeated measurements of generic indicators: a Danish national program to benchmark and improve quality of care. Int J Qual Health Care 2004; 16:141-8.

COMENTARIO

Efectivamente, el artículo comentado incide una vez más en loque ¿todos sabemos?; o sea: si nos comparamos encontramosoportunidades de mejora y seguramente, aprovecharemos algunade ellas. Aprendemos al compararnos e intentar conocer las cau-sas que nos diferencian. Las variaciones en las actuaciones antepacientes similares nos permiten mejorar la toma de decisiones.Las variaciones en los resultados conseguidos cuando realiza-mos las mismas actuaciones nos proporcionan la posibilidad demejorar la atención que ofrecemos (1).No se pueden, ni se deben, obviar las dificultades que conlleva elprocedimiento de comparación. Muchas de las veces que sehacen públicos resultados sobre la comparación entre serviciosde salud, surge la polémica y se recuerdan las condiciones quedeben cumplir los indicadores, los métodos, las poblaciones, loscentros sanitarios, los sistemas de ajuste, etc. (2) En nuestromedio, el programa TOP 20 puede originar estos debates igualque sucede en otros países con sus propias iniciativas. El programa danés tiene todos los problemas y dificultades que sepueden atribuir a cualquier proyecto de “benchmarking”. Los auto-res demuestran que lo saben y comentan algunos de ellos, comoel carácter genérico de los indicadores no relacionados con enfer-medades específicas, la realización de la evaluación por profesio-nales de los propios centros evaluados, la necesidad de aceptarla “bondad” de los registros examinados, etc. Aunque exponencómo intentan solventar estos problemas, ellos mismos aceptanla dificultad para establecer una relación causal directa entre lasestrategias utilizadas y las mejoras conseguidas. Sin embargo,sus “resultados” son buenos y exponen que han ampliado suactuación a otras especialidades como cirugía y ginecología.Seguramente, buena parte del éxito se debe a la participación delos profesionales en la preparación del proyecto y en la aceptaciónde que medir para mejorar no es medir para juzgar (3).Por cierto, ¿sería interesante contar en nuestro Sistema Nacionalde Salud con una iniciativa parecida?

Juan Carlos García AísaCoordinador de CalidadServicio Aragonés de Salud

(1) Mulley AG. Learning from differences within the NHS. BMJ 1999; 319:528-30.(2) Meneu R. Top be or not Top be. Rev Calidad Asistencial 2001; 16:83-5.(3) Berwick DM. The NHS: feeling well and thriving at 75. BMJ 1998; 317:57-61.

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C A L I DA D Y A D E C UAC I Ó N D E L A AT E N C I Ó N SA N I TA R I A

GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚM

ERO 4 • INVIERNO DE 2004

ObjetivoEstablecer una serie de indicadores capaces de medir la calidad de laatención en las urgencias de pediatría.

MétodoLa Sociedad Española de Urgencias Pediátricas crea un grupo de trabajode Indicadores Pediátricos constituido por médicos pediatras que trabajanen distintos servicios de urgencias del Sistema Nacional de Salud.Mediante revisión de la literatura pediátrica y el documento de indicado-res elaborado por la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias, se uti-lizan técnicas de consenso para identificar un grupo de indicadores váli-do, sensible y específico sobre los aspectos más relevantes de la aten-ción pediátrica urgente.

ResultadosDocumento final con 89 indicadores, algunos coinciden con los de laSociedad Catalana de Medicina de Urgencias, otros han sido adaptadospara uso pediátrico, y un tercer grupo de 20 indicadores ha sido elabora-do específicamente por el grupo de trabajo. De entre todos ellos se han

seleccionado 12 indicadores básicos. El artículo contiene el listado deltotal de indicadores y una descripción amplia de los indicadores básicos,que incluye, entre otros aspectos de interés, la justificación del indicador,su fórmula, la fuente de datos y el estándar. Una información más ampliasobre los indicadores se encuentra en la página web de la SociedadEspañola de Urgencias Pediátricas (www.seup.org/publicaciones).

ConclusionesLos profesionales que trabajan en las urgencias pediátricas disponen deun grupo de indicadores consensuados que les permiten medir la calidadde la atención que prestan. Su aplicación permitirá, por un lado, testar suvalidez, y, por otro, comparar los resultados obtenidos en cada serviciocon otros similares y estimular el benchmarking. En la medida en que elgrupo de trabajo se declara dispuesto a mejorar y actualizar esta primeraversión de indicadores con los resultados de las experiencias de implan-tación, se pueden esperar mejoras futuras en cuanto a la aplicabilidad yvalidez de los indicadores.

Financiación: No consta.Correspondencia: Dr. C. Luaces. Correo electrónico: [email protected]

Grupo de Trabajo de Indicadores de Calidad de la Sociedad Española de Urgencias de PediatríaServicios de urgencias: indicadores de calidad de la atención sanitaria. An Pediatr (Barc) 2004; 60:569-80.

COMENTARIO

La actividad sanitaria tiene 4 grupos de interés principales: ciudadanosusuarios del sistema, gestores de las organizaciones sanitarias, profe-sionales y entidades financiadoras. Cuando piensan en calidad, cadauno de ellos suele focalizar su interés en diferentes aspectos. Así, losfinanciadores y gestores esperan eficiencia, los ciudadanos accesibili-dad y buen trato, y los profesionales calidad técnica. Los ciudadanosestán adquiriendo una importancia creciente, bien como clientes en lossistemas privados de provisión, o como decisores de las políticas públi-cas en las democracias con sistemas nacionales de salud.Esto ha llevado a un incremento de los sistemas que permiten demos-trar pública y objetivamente los resultados y la calidad de los servicios.Esto se puede hacer a través de diferentes mecanismos: evaluacionesexternas, publicación de indicadores, etc. Algunos autores han llamadola atención sobre la falta de atención a la efectividad clínica en estosmétodos (1). Pero es precisamente la efectividad clínica el aspecto dela calidad que más despierta el interés de los profesionales. Buenamuestra de ello es este artículo. Existe una tendencia creciente en lassociedades profesionales a desarrollar estándares e indicadores depráctica clínica, habiéndose publicado recientemente algunos trabajosmuy sólidos metodológicamente sobre el desarrollo de indicadores clí-nicos (2).Sin embargo, no hay que perder de vista que un sistema de indicado-res debe ser aplicable y sostenible. Los indicadores no deben ser obte-nidos exclusivamente con motivo de un estudio sino que deben sermonitorizados regularmente.Corresponde a los gestores crear las condiciones adecuadas para queesto pueda llevarse a cabo. Las actividades de calidad exigen tiempo ydeben ser programadas dentro de la actividad ordinaria de los profe-sionales. Esto supone tiempo de dedicación a la obtención de los indi-cadores (muchos de ellos necesariamente a través de auditorías de his-torias clínicas), al análisis de los mismos, a la identificación de las posi-bilidades de mejora y a la implantación de estas.Estas actividades pueden ser enormemente facilitadas mediante el

diseño o el perfeccionamiento de los sistemas de información que per-mitan obtener indicadores automatizados. Los nuevos desarrollos dehistoria clínica electrónica, implantada ya en muchos ámbitos de nues-tros servicios de salud, son una esperanza en este campo.No obstante, a los profesionales se les debe pedir también rigor en laselección de indicadores, no se trata de tener muchos, sino de tenerlos necesarios y suficientes. En este sentido, la Norma ISO 9001:2000(3) aporta un enfoque muy útil en cuanto al tipo de indicadores nece-sarios. Son precisos dos tipos de indicadores: eficacia del proceso(indicadores de resultado) y marcadores de puntos críticos del proceso(indicadores de proceso).A la administración sanitaria le corresponderá en este sector tan regu-lado facilitar la comparabilidad de los indicadores, mediante la promo-ción y establecimiento en su caso de sistemas de información sanita-ria alimentados desde las diferentes organizaciones y/o servicios desalud, tal como llevan haciendo durante años algunos países (4).En definitiva, estamos en un tiempo en que la colaboración entre losdistintos grupos de interés de los que hablaba al principio es más nece-saria que nunca. Todos, cada uno desde su responsabilidad, debencontribuir a la mejora continua del sistema sanitario.

Elena Sánchez-GonzálezServicio de Pediatría. Hospital de BasurtoDepartamento de Pediatría. Universidad del País Vasco

(1) Klazinga N. Re-engineering trust: the adoption and adaption of four models for externalquality assurance of health care services in western European health care systems. Int JQual Health Care 2000. 12,3:183-189.(2) Marshall MN, Roland MO, Campbell SM et al. Measuring general practice. A demon-stration project to develop and test a set of primary care clinical quality indicators. Rand yThe Nuffield Trust, 2003.(3) UNE-EN ISO 9001. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos (ISO 9001:2000).AENOR, 2000.(4) Collopy BT. Clinical indicators in accreditation: an effective stimulus to improve patientcare. Int J Qual Health Care 2000; 12,3:211-216.

Los profesionales apuestan por la calidad en las urgencias de pediatría, podemos colaborar para conseguirlo

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ERO 4 • INVIERNO DE 2004

C A L I DA D Y A D E C UAC I Ó N D E L A AT E N C I Ó N SA N I TA R I A

Fundamento y objetivoEl número de urgencias hospitalarias ha aumentado en los últimos años.En gran parte a causa de procesos banales, considerados “urgencias ina-decuadas”. La necesidad de mejorar y rentabilizar la utilización de losrecursos implica definir, identificar y cuantificar esa utilización inadecua-da. El objetivo de este estudio es el desarrollo y validación de unProtocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias (PAUH) que contem-ple el entorno asistencial del paciente.

Material y métodoSe desarrolló un PAUH a partir del realizado por Sempere et al en 1999. ElPAUH modificado está construido con criterios explícitos que definen comoinapropiados los casos que podrían haber sido atendidos en el ámbitoextrahospitalario. Consta de cinco apartados: gravedad, tratamiento, inten-sidad diagnóstica, otros y aplicable a pacientes que acuden espontánea-mente. Para cada uno de ellos, se formulan diferentes criterios. Cuando secumple cualquiera de ellos, la urgencia se considera adecuada.Sobre una muestra de 100 urgencias, 6 facultativos opinaron aislada-mente sobre la adecuación, y se calculó el coeficiente de concordancia.Posteriormente, discutieron sus opiniones hasta el consenso, patrón quese utilizó como referencia para analizar la validez del PAUHm.

ResultadosEl coeficiente de concordancia entre los seis expertos fue 0,71. La sen-sibilidad para detectar la adecuación fue del 100% y la especificidad paradetectar inadecuación del 69%.

DiscusiónEl primer paso para resolver el problema de masificación de las urgenciashospitalarias es cuantificar las urgencias inadecuadas. Para ello se nece-sitan métodos objetivos, cuantificables y reproducibles. El PAUHm estáconstruido con criterios explícitos y permite su aplicación retrospectiva enunos cinco minutos por caso. Como patrón de referencia se utilizó la opinión consensuada de 6 exper-tos; se trata de un estándar cuestionable.La validez interna del instrumento coincide con la descrita anteriormenteen lo que se refiere a sensibilidad. La especificidad llega al 69%, por enci-ma del 44% del protocolo original.

Financiación: Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de Salud.Correspondencia: Dr. J. Sánchez López. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. HospitalUniversitario Ruiz de Alda. Avda. Fuerzas Armadas, 2. 18014 Granada.

Protocolos de Adecuación: Muchos instrumentos, pocas decisiones

Sánchez-López J, Luna del Castillo JD, Jiménez-Monleón JJ, Delgado-Martín AE, López de la Iglesia B, Bueno-Cavanillas A.Protocolo y validación del Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias modificado. Med Clin (Barc)2004; 122:177-9.

COMENTARIO

Los autores presentan su aportación al estudio de la adecuación de lasurgencias hospitalarias. Han realizado pequeñas modificaciones sobreel documento original (1) y constatan el mantenimiento de la sensibili-dad del instrumento y la mejora de la especificidad. Una parte de esamejora debiera ser atribuida a la técnica de consenso utilizada entreseis facultativos implicados en la revisión, ya que las modificacionesdel instrumento son menores (de 26 criterios del instrumento inicial, seincorporan dos, se prescinde de uno, se mantienen los demás). Faltaalguna referencia a las causas de utilización inadecuada de las urgen-cias hospitalarias.Se trata de una nueva contribución al perfeccionamiento de instrumen-tos para la medida de la adecuación, que pretenden identificar y cuan-tificar el uso inadecuado de los recursos, profundizando en las causasde inadecuación. Entre dichos instrumentos cabe distinguir dos grupos.El primero permite revisar las decisiones que toman los clínicos en supráctica diaria (AEP, AdeQhos, Evaluación de guías de práctica clínica,protocolos y vías clínicas...). Inciden en las decisiones de los profesio-nales, tanto ingreso/estancia en el hospital como utilización de prue-bas diagnósticas y pautas terapéuticas. Para la adecuación de ingre-so/estancia hospitalaria no se han descrito avances significativos en lautilización de los recursos hospitalarios, desde la propuesta deGertman y Restuccia (2). Para la actuación clínica, los resultados sólohan sido algo mejores: exiguas mejoras tras la aplicación de GPC y pro-tocolos y su posterior evaluación.El segundo pretende revisar la utilización de servicios sanitarios.Concretamente, los servicios de urgencias hospitalarias. Supone uncambio cualitativo sobre el objeto de evaluación. No se revisa la actua-ción de los clínicos, sino el comportamiento de la población en cuantoa los servicios que el sistema sanitario pone a su disposición. Haceaños que estamos intentando adecuar la demanda de la población a

nuestra oferta de servicios. Este proceder no ha resultado exitoso encuanto a los servicios de urgencias hospitalarias y persisten las dis-funciones. Quizás ha llegado el momento de “escuchar” el modelo deurgencias que nuestra población demanda. Los instrumentos de medida de la adecuación tienen usos diferentessegún que la perspectiva sea la del planificador de servicios, financia-dor, gestor o agente clínico. La medida de la adecuación no es un obje-tivo en sí mismo, sino que aporta información para la toma de decisio-nes. Los servicios de urgencias son un punto especialmente sensibledel sistema sanitario y se plantean algunas decisiones. Desde el puntode vista del planificador, se podrían replantear los servicios de urgen-cias hospitalarios, ofreciendo un modelo global alternativo que garanti-ce un máximo de seguridad a los ciudadanos. Desde el financiador delsistema, se podría costear en forma diferenciada los diferentes nivelesde complejidad de las urgencias atendidas, una vez consolidados lossistemas de codificación y priorización de la atención. Para los gesto-res y agentes clínicos, el objetivo sigue siendo maximizar la eficienciade los servicios, conservando los niveles de calidad. En definitiva, la proliferación de instrumentos de medida de la adecua-ción, algunos de indudable calidad y utilidad para los gestores(AdeQhos) (3), merece que los resultados obtenidos sean empleadospara la mejora de nuestro sistema de salud.

Joan Miquel Carbonell RieraHospital Universitari Sant Joan. Reus

(1) Sempere T, Peiró S, Sendra P, Martínez C, López I. Validez del protocolo de adecuaciónde urgencias hospitalarias. Rev Esp Salud Pública 1999; 73:465-79.(2) Gertman PM, Restuccia JD. Appropriateness Evaluation Protocol: a technique for assess-ing unnecessary days of hospital care. Med Care 1981; 19:855-71.(3) Antón P, Peiró S, Aranaz JM, Calpena R. AdeQhos, un instrumento para la evaluación dela adecuación de la hospitalización en el pase de visita. Rev Calidad Asistencial 2002;17:591-9.

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GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚM

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ObjetivoDeterminar la eficiencia del screening del esófago de Barrett en poblaciónde alto riesgo, y proponer una estrategia de seguimiento para los pacien-tes con Barrett.

Tipo de estudio y contextoModelo analítico de decisión. El esófago de Barrett se caracteriza por latransformación del epitelio escamoso esofágico normal en epitelio colum-nar intestinal especializado. Actualmente se recomienda el screeningendoscópico para el diagnóstico de esófago de Barrett en pacientes conenfermedad por reflujo gastroesofágico, y posterior vigilancia endoscópi-ca del cáncer esofágico en pacientes con Barrett. La hipotética cohorteincluye la población considerada de alto riesgo para desarrollar Barrett,esto es, varones de raza blanca de 50 años de edad con síntomas deenfermedad por reflujo gastroesofágico (pirosis o regurgitaciones ácidas).El seguimiento se realiza hasta los 80 años de edad o el fallecimiento. Seexcluyen pacientes sometidos con anterioridad a endoscopia de screeningde esófago de Barrett y si presentan signos o síntomas de alarma querequieren estudio endoscópico por la sospecha de cáncer de esófago (dis-fagia, pérdida de peso, hemorragia o anemia).

DiseñoSe desarrolla un modelo analítico computerizado para comparar la dife-rencia entre la opción de no realizar screening ni seguimiento, con dosestrategias alternativas: (1) screening del esófago de Barrett seguido devigilancia de los pacientes con displasia, y (2) el screening y vigilancia detodos los pacientes Barrett (con y sin displasia).

Medida de resultadosIncremento de la tasa de coste-efectividad (relación entre los recursosconsumidos en dólares y los resultados producidos en términos de efec-tividad), utilidad (calidad de vida que gana el paciente) y Qaly (quality-adjusted life-year; años de vida ajustados por calidad). El estudio incluyeanálisis del umbral de sensibilidad. Las fuentes de datos para estimaciónde costes fueron varios trabajos científicos publicados y la Health CareFinancing Administration.

ResultadosLa endoscopia de screening con posterior vigilancia limitada a esófago deBarrett con displasia, supone 10.440 dólares por año de vida ajustado porcalidad (Qaly) ganado, comparado con la ausencia de screening y vigilancia.El incremento de la tasa de coste-efectividad de la endoscopia cada 5 añosen pacientes con Barrett sin displasia es de 596.000 dólares por Qaly gana-do, comparado con la vigilancia en pacientes Barrett con displasia.

ConclusiónEl screening en varones de raza blanca, de edad mayor de 50 años y consíntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico, para detectar ade-nocarcinoma asociado a esófago de Barrett es probablemente coste-efec-tivo. Sin embargo, la vigilancia posterior de pacientes con Barrett sin dis-plasia, mediante endoscopia cada 5 años, es una práctica costosa en tér-minos económicos.

Financiación: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Health ServicesResearch and Development Service grant IIR 99-238-2 y un American College ofGastroenterology Faculty Development Award.Correspondencia: Dr. John M. Inadomi. Veterans Affairs Ann Arbor Health Systems (111-D),2215 Fuller Road, Ann Arbor, MI 48105. USA.

El coste efectividad del cribado con endoscopia del esófago de Barrett

Inadomi JM, Sampliner R, Lagergren J, Lieberman D, Fendrick M, Vakil N.Screening and Surveillance for Barrett Esophagus in High-Risk Groups: A Cost–Utility Analysis. Annals ofInternal Medicine 2003; 138:176-86.

COMENTARIO

El riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago en pacientescon esófago de Barrett está incrementado en 30 veces sobre lapoblación general (1). La vigilancia del esófago de Barrett se basa enla asunción que la detección de adenocarcinoma esofágico en esta-dios más precoces podría reducir la mortalidad, hallazgo sugerido enestudios observacionales (2, 3). Sin embargo, el beneficio en pacien-tes sometidos a vigilancia no ha sido demostrado en ensayos clíni-cos controlados.La recomendación del estudio de Inadomi et al. es realizar el scree-ning en pacientes de alto riesgo para esófago de Barrett; seguido devigilancia endoscópica solamente de los pacientes Barrett con dis-plasia. El límite establecido de forma convencional para consideraruna estrategia coste-efectiva está situado en un incremento de latasa de coste-efectividad de 50.000 dólares por año de vida ajusta-do por calidad (Qaly) ganado. Los datos del trabajo de Inadomi et al.confirman la necesidad y la eficiencia (10.440 dólares por Qaly gana-do) del screening en pacientes de alto riesgo para detectar Barrett,displasia y adenocarcinoma de esófago asociado. Las endoscopiasde vigilancia en pacientes Barrett con displasia son también coste-efectivas.En cuanto a los pacientes con Barrett sin displasia, el ColegioAmericano de Gastroenterología (ACG) recomienda endoscopia devigilancia cada tres años, mientras que la Sociedad Americana deEndoscopia Gastrointestinal (ASGE) recomienda endoscopia de vigi-lancia cada uno a tres años. En el estudio de Inadomi et al. la vigi-lancia cada 2, 3, 4 ó 5 años es mucho menos eficiente en térmi-nos de coste-utilidad en pacientes Barrett sin displasia, que con dis-plasia.¿Realizar un seguimiento endoscópico innecesario para algunospacientes o no diagnosticar tumores esofágicos potencialmente cura-bles? En ausencia de ensayos clínicos aleatorizados, el análisis dedecisión como el realizado por Inadomi et al. es la mejor evidenciacientífica disponible. Es un análisis coste-utilidad, basado en unmodelo analítico computerizado que tiene como inconvenientes queincorpora múltiples incertidumbres, las fuentes de datos añaden ses-gos y parte de las asunciones son cuestionables.

Cecilio Santander VaqueroUnidad de Aparato Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid

(1) Van der Veen AH, Dees J, Blankensteijn JD y Van Blankenstein M. Adenocarcinoma inBarrett’s oesophagus: an overrated risk. Gut 1989; 30(1): 14-18.(2) Corley DA, Levin TR, Habel LA, Weiss NS y Buffler PA. Surveillance and survival inBarrett’s adenocarcinomas: a population-based study. Gastroenterology 2002; 122: 633-640.(3) Van Sandick JW, van Lanschot JJB, Kuiken BW, Tytgat GNJ, Overhaus GJA y ObertopH. Impact of endoscopic biopsy surveillance of Barrett’s oesophagus on pathologicalstage and clinical outcome of Barrett’s carcinoma. Gut 1998; 43: 216–222.

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ObjetivoComparar en términos económicos tres estrategias diferentes de trata-miento del paciente con ictus (enfermedad cerebrovascular: infartos yhemorragias cerebrales).

MétodoÁmbito: King’s College Hospital, London. Estudio coste-efectividad ycoste-utilidad desde una perspectiva social durante un año de seguimien-to sobre una muestra aleatoria de 457 pacientes con ictus tratados detres formas diferentes: unidad de ictus (tratamiento hospitalario por unequipo multidisciplinario especializado), equipos de ictus (tratamientohospitalario por personal no especializado, en ictus) y cuidados domicilia-rios (atención en el propio domicilio bajo la supervisión del médico defamilia). Los costes incluidos fueron: costes inmediatos tras la instaura-ción del ictus, costes sanitarios y sociales y costes informales en el añode seguimiento (derivados de ayuda para la realización de actividadescotidianas en los pacientes supervivientes: transporte, compras, etc.). Enel análisis coste-efectividad se calculó el incremento de costes para con-seguir un punto más de muerte o institucionalización evitado y en el aná-lisis coste-utilidad el incremento de costes por cada año de vida ajustadopor discapacidad (AVAD) ganado.

ResultadosEl coste inmediato supuso más del 50% del coste total en los tres gru-pos. Una tercera parte del coste total era ocasionada por costes infor-

males. Ambos fueron superiores en el grupo de la unidad de ictus. En elanálisis de sensibilidad, la inclusión de los costes informales en su rangosuperior incrementaba la diferencia entre la unidad y el equipo de ictus, yen su rango inferior reducía la diferencia entre el equipo de ictus y los cui-dados domiciliarios. El tiempo medio dedicado por los cuidadores infor-males por paciente fue: 3,98 horas en pacientes de la unidad de ictus,2,44 en el grupo del equipo de ictus y 2,70 en el grupo de cuidados domi-ciliarios (diferencia entre grupos significativa). En el análisis coste-efecti-vidad el equipo de ictus fue dominado por el tratamiento domiciliario (encoste y en efectividad), por lo que se comparó la unidad de ictus frente alos cuidados domiciliarios: el coste adicional por evitar una muerte o ins-titucionalizado en la unidad de ictus osciló entre 534£ y 1.033£, segúnse incluyan o no los costes informales. En el análisis coste-utilidad elcoste adicional por cada AVAD osciló entre 64.097£ y 136.609£, segúnse incluyeran o no los costes informales.

ConclusiónLa unidad de ictus fue la estrategia de tratamiento más cara y la que obte-nía mejor efectividad y utilidad. Los costes informales constituyen unaparte muy importante del coste total que generan el ictus y sus secuelasdurante el primer año.

Financiación. Executive’s Health Technology Assessment Programme y Stroke Association. Correspondencia: [email protected]

Las unidades de ictus mejoran los resultados del tratamiento incrementandolos costes sanitarios y sociales

Patel A, Knapp M, Peres I, Evans A, Kalra L.Alternative strategies for stroke care. Cost-effectiveness and cost-utility analyses from a prospective randomized controlled trial. Stroke 2004; 35:196-204.

COMENTARIO

El ictus constituye un problema sanitario importante al tratarse de unaenfermedad muy frecuente. En España es la segunda causa de muer-te y la primera de discapacidad en adultos. La puesta en marcha detratamientos con efectividad demostrada en estos últimos años (uni-dades de ictus y tratamiento trombolítico fundamentalmente) requierenun incremento de recursos destinados a estos pacientes para reducirtanto la mortalidad como las secuelas funcionales de los pacientes. Este artículo propone la ampliación de los costes incluidos en el tra-tamiento de la enfermedad, hasta sus aspectos sociales o informales;recomendados en los estudios económicos para que sean completos,muy especialmente en patologías con secuelas que van a requerir cui-dados frecuentes y prolongados como es el ictus. Su inclusión hacevariar los costes totales y puede modificar la evaluación de opcionesde tratamiento derivadas de considerar exclusivamente los costessanitarios. El trabajo está realizado sobre datos reales obtenidos deun estudio randomizado, una aportación interesante si tenemos encuenta que muchos de los estudios de costes se realizan sobre mode-los teóricos. Su intento de cuantificar el coste de los cuidadores “infor-males” en el proceso crónico de los pacientes con ictus es una de lasmejores aportaciones del trabajo. Confirma una vez más que lasUnidades de ictus presentan una relación de costes más eficiente queotras opciones de tratamiento hospitalario del ictus, habitualmentemás extendidas en la práctica clínica (1).Entre las limitaciones del trabajo conviene destacar que sus resulta-dos no son extrapolables cuantitativamente a otros entornos geográfi-cos con diferente organización sanitaria de manera que en otros ámbi-tos los resultados podrían ser diferentes. Así mismo, la recogida de los

datos de costes informales es mejorable y como los pacientes de launidad de ictus requieren más tiempo de atención de cuidados infor-males durante el año de seguimiento, a pesar de presentar mejorsituación funcional. Podría ser reflejo de un acceso más fácil a estetipo de recursos o bien la respuesta a una percepción diferente de“enfermedad”: los pacientes atendidos en la unidad hospitalaria seentienden y manejan como enfermos agudos con posibilidades tera-péuticas y de recuperación. Por el contrario, en los pacientes atendi-dos en el domicilio, el ictus se percibe como una enfermedad fatal, conpocas posibilidades de recuperación, destinándose posteriormentemenos recursos al cuidado y la rehabilitación de estos pacientes, inclu-so por la misma familia. En nuestro medio existen trabajos quedemuestran en pacientes con ictus potencialmente tratables con trom-bolisis, como la reducción de la discapacidad sería teóricamente coste-efectiva desde una perspectiva social (2). Con todo ello, aflora tambiénla reflexión ética de la elección de una alternativa de tratamientomenos efectiva para el paciente y su entorno, pero de menor costepara el sistema sanitario.

Carmen Sánchez-SánchezUnidad de Neurología. Fundación Hospital Alcorcón

(1) Claesson L, Gosman-Hedstrom G, Johannesson M, Fageberg B, Blomstrand C.Resource utilization and costs of stroke unit care integrated in a care continuum: a 1-yearcontrolled, prospective, randomized study in elderly patients: the Goteborg Stroke Study.Stroke 2000; 31:2569-77.(2) Mar J, Begiristain JM, Arrazola A. Análisis coste-efectividad de tipo probabilístico del tra-tamiento trombolítico en el ictus. Disponible en: http://www.fgcasal.org/aes/docs/Javier%20Mar%20TrombolisisCE2AES042.pdf

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ObjetivoEstudiar el efecto de las reformas legales producidas entre 1986 y1995 para regular las instrucciones previas o la elección de repre-sentantes por los pacientes, sobre: 1) el lugar de la muerte (hospi-tal/domicilio); 2) la existencia o no de ingreso hospitalario en el últi-mo mes de vida; 3) la existencia o no de ingreso en una residencia decuidados mínimos en el último mes; 4) la variación de gasto produci-da en el último mes de vida en el caso de ingreso hospitalario; 5)igualmente la variación de gasto producida en el caso de ingreso enresidencia asistida.

MétodoEstudio de 3 muestras representativas de los ancianos adscritos aMedicare fallecidos respectivamente en los años 1985, 1990 y 1995(242.551, 253.848, y 271.683 ancianos). Se cruzaron 3 grandesbases de datos: de la Health Care Financing Administration (HCFA);del National Center for Health Statistics Public Use Multiple Cause ofDeath (NCHS), y de InterStudy Publications – Decision Resources Inc.Los datos obtenidos se analizaron mediante doble diferencia. En elmomento de la muerte de cada paciente se clasificaba su situaciónlegal con cuatro variables. Primero si le afectaban las leyes de ins-trucciones previas, o las leyes de representación. Luego se etiqueta-ban las reformas legales como cercanas a la muerte del pacientecuando se producían en los 2 años anteriores, o como de larga dura-ción si eran instauradas 3 o más años antes de la muerte. Todo ellose integraba en un modelo dinámico lineal que permitía determinarlos efectos de las reformas en las 5 variables de estudio. Se realizóademás un análisis separado de los pacientes fallecidos de cáncer, yotro del efecto del nivel educativo.

ResultadosExiste una disminución significativa global en las muertes hospitala-rias (-11%), que se debe casi exclusivamente al efecto a largo plazode las leyes de instrucciones previas. De hecho, las leyes de repre-sentación aumentan la probabilidad de un ingreso hospitalario, y dis-minuyen la de recibir cuidados. Ambos tipos de leyes aumentan elgasto sanitario del último mes de vida. Las de instrucciones previasincrementan +345$ por anciano en atención aguda, y disminuyen –10$ en atención no aguda, con un saldo neto de +335$. Las derepresentación incrementaron el gasto en agudos en +494$, y lo dis-minuyeron en no agudos en –115$. El saldo neto es de +379$ poranciano fallecido. Los pacientes con cáncer muestran tendenciassimilares, aunque con un menor incremento global de gasto, y mayoren el caso de las leyes de instrucciones previas (neto de +191$) queen el de las de representación (neto +142$). Por ultimo, se muestrauna clara influencia del nivel educativo. Las reformas sobre instruc-ciones previas afectan más a los pacientes con menor nivel educati-vo, que tienen menos probabilidad de ingreso hospitalario, y más derecibir cuidados asistidos. En cambio, las reformas sobre representa-ción afectan más los pacientes con mayores niveles educativos, queingresaran más en el hospital.

ConclusionesEstas reformas legales: a) disminuyen globalmente la probabilidad demorir en un hospital; b) no disminuyen el gasto sanitario en el últimomes de vida, lo aumentan; c) en los pacientes con cáncer, disminuyen

más la probabilidad de morir en el hospital e incrementan menos elgasto; d) tienen un efecto influido por el nivel educativo.

Fuente de financiación: American Cancer Society y National Institutes on Aging, a través delNBER (www.nber.org)Correspondencia: Daniel P. Kessler. Graduate School of Business. Stanford University. Stanford,CA 94395, USA. E-mail: [email protected]

La regularización legal de las “voluntades anticipadas” en EE.UU. no produjodisminución del gasto sanitario en el último mes de vida del paciente

Kessler DP, McClellan MB.Advance directives and medical treatment at the end of life. Journal of Health Economics 2004; 23:111-27.

COMENTARIO

La evaluación económica de políticas y reformas sociales en elámbito de la salud es algo todavía poco extendido, aunqueseguramente aumentará en el futuro (1). Estos autores ya tie-nen experiencia previa en la medición del impacto económicode las reformas legales en sanidad (2). Aquí evalúan las refor-mas legislativas estadounidenses de 1986 a 1995 sobre ins-trucciones previas y representación del paciente incapaz. Lasreformas habían comenzado ya en los años 70, pero el períodoanalizado es el más intenso, con su acmé en 1991, al entraren vigor la ley federal Patient Self-Determination Act (3). En este artículo es relevante el volumen de pacientes estudia-do –fruto del acceso creciente a enormes bases de datos–, y eluso de la metodología de la doble diferencia. Menos llamativosson los resultados en sí mismos, puesto que la hipótesis deque las instrucciones previas podían inducir una disminucióndel gasto al final de la vida ya había sido señalada, por otrosautores, como un espejismo de gestores y clínicos (4). Contodo, la pregunta es si ello se debe a la inefectividad de lasreformas, o más bien a su no aplicación real por los clínicos. Elestudio SUPPORT, realizado casi en el mismo período (1989-1994), se encargó ya de poner esto último en evidencia (5). Nuestro país está actualmente en pleno desarrollo legislativosobre las instrucciones previas. A la luz de este trabajo, porahora, parece prudente desechar la idea de que aligeraránnuestro gasto sanitario. Mejor pensar que su valor fundamentalno es el económico, sino otros valores igual de relevantes,como por ejemplo la mejora de la calidad ética del morir.

Pablo Simón LordaEscuela Andaluza de Salud Pública

(1) Vera-Hernández M. Evaluar intervenciones sanitarias sin experimentos. Gac Sanit.2003; 17(3):238-48.(2) Kessler DP, McClellan MB. Malpractice law and health care reform: optimal liabi-lity policy in an era of managed care. Journal of Public Economics. 2002; 84:175-97.(3) Simon P, Barrio IM. ¿Quién decidirá por mí? Madrid: Triacastela, 2004, p. 69-87.(4) Schneiderman LJ, Kronick R, Kaplan RM, Anderson JP, Langer RD. Effects ofOffering Advance Directives on Medical Treatments and Costs. Ann Intern Med 1992;117:599-606.(5) Teno JM, Lynn J, Wenger N, Phillips RS, Murphy Dp, Connors AF Jr, for the SupportInvestigators. Advance directives for seriously ill hospitalized patients: effectivenesswith the patient self-determination act and the SUPPORT intervention. JAGS. 1997;45:500-7.

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U T I L I Z AC I Ó N D E S E R V IC IOS SA N I TA R IOS

ObjetivoEvaluar el uso de los recursos hospitalarios durante los seis últimosmeses de vida en hospitales considerados de excelente calidad.

Material y métodoDiseño: Estudio de cohortes retrospectivo, utilizando datos adminis-trativos del programa Medicare. Población: pacientes que en sus seisúltimos meses de vida fueron atendidos en algunos de los 77 hospi-tales que aparecieron en 2001 en el “US News and Works Reportbest hospitals list”. Principales resultados medidos: Dos indicadores:1) Uso de recursos en los seis últimos meses de vida entendido comonúmero de días en el hospital, número de días en unidades de cuida-dos intensivos, número de visitas al médico, porcentaje de pacientesque ven 10 o más médicos y porcentaje de pacientes en cuidados delarga estancia. Y, 2) Cuidados terminales entendido como muertesque ocurren en el hospital y muertes que suceden en la UCI.

ResultadosSe observaron grandes variaciones entre los 77 hospitales. Los díasde estancia en el hospital oscilaron entre 9,4 días el que menos y27,1 días, el que más (intervalo intercuartílico (IQ) entre 11,6 y 16,1).Los días de estancia en la UCI oscilaron entre 1,6 y 9,5 días (IQ entre2,6 y 4,5). El número de visitas médicas osciló entre 17,6 y 76,2 (IQentre 25,5 y 39,5 días). El porcentaje de pacientes en larga estanciaosciló entre 10,8% y 43,8% (IQ entre 22% y 33%). Por último, el por-centaje de muertes en el hospital osciló entre 15,9% y 55,6% (con unIQ entre 35,4% y 43,1%).

Financiación: Robert Wood Johnson Foundation and the National Institute of Aging.Correspondencia: John E Wennberg. [email protected]

Cuidados en los últimos meses de vida: las variaciones son impactantes

Wennberg JE, Fisher ES, Stukel TA, Skinner JS, Sharp SM, Bronner KKUse of hospitals, physician visits, and hospice care during last six months of life among cohorts loyal tohighly respected hospitals in the United States. BMJ 2004; 328:607-9.

COMENTARIO

La aproximación más moderna al estudio de las variaciones de lapráctica médica considera tres tipos de fuentes de variación injus-tificada. Las variaciones asociadas a la infrautilización de procedi-mientos efectivos y seguros (infrautilización de reperfusión corona-ria tras infarto, por ejemplo), las variaciones sensibles a las prefe-rencias de los pacientes –variaciones en la utilización de prostatec-tomía radical– y las variaciones sensibles a la oferta, clásicamente,ingreso por diabetes o por EPOC (1). Este artículo aborda la variabilidad del uso de recursos sanitariosen 77 hospitales “excelentes” en los seis meses últimos de la vida(sutil modo de evaluar la hipótesis sobre la oferta). Entre los datosque, en este estudio, ponen en evidencia cuán dependientes de laoferta de recursos son estos cuidados cabría destacar los siguien-tes: la variabilidad en el uso de camas de UCI fue de casi 6 vecesentre el menor y el mayor (con un coeficiente de variación [CV] del42%); la variación en el número de visitas médicas por paciente fuemás de 4 veces (CV del 34%); y la variación en el uso de cuidadosde larga estancia fue 4 veces (CV del 28%). Más aún, la probabili-dad de morir en el hospital se explicó en un 36% por el número decamas. Especial interés tiene el análisis realizado sobre el efecto sustituti-vo de los centros de larga estancia con respecto a los hospitales deagudos en el cuidado de estos pacientes. Los autores no encuen-tran una correlación significativa entre la tasa de utilización de loscentros de larga estancia y una menor utilización de las visitasmédicas o de los días de estancia en UCI. Sin embargo, la utiliza-ción de estos centros se asoció con un menor número de muertesen el hospital. Dos ausencias a destacar en este artículo: 1) El artículo no abor-

da la capacidad sustitutiva de los cuidados comunitarios. Paraeste caso sabemos, sin embargo, que las condiciones crónicasson oferta-dependientes en Medicare –el número de camas expli-caría el 55% de la variabilidad en las altas producidas por condi-ciones sensibles a los cuidados ambulatorios (2)–, por lo que noes esperable un efecto sustitutivo relevante. La pregunta quedaabierta para el caso español. Y 2) Pese a estos impactanteshallazgos, el artículo no analiza si más uso del hospital (o de lasUCIs o más visitas médicas en los seis últimos meses de vida) seconvierten en mejores resultados de salud. Lo que sabemos, noobstante, es que mayor intensidad de recursos no se traduce enmayor calidad o mayor satisfacción en individuos con enfermedadcrónica (3-4). Para terminar querría señalar una diferencia entre este artículo y losque le preceden en la saga de variaciones Dartmouth… éste hasido publicado en BMJ.

Enrique Bernal DelgadoInstituto Aragonés de Ciencias de la SaludFundación Instituto de Investigación en Servicios Sanitarios

(1) Wennberg JE, Fisher ES, Skinner JS. Geography and the Debate over Medicare Reform.Health Affairs 2002; W96-W114.(2) Wennberg JE, Cooper MM, eds The quality of the medical care in the Nited Status: areport on the Medicare Program. The Dartmouth Atlas of Health Care 1999. Chicago, Il:American Hospital Association Press, 1999.(3) Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL The implications ofregional variations in medicare spending. Part 1: the content, quality and accessibility ofcare. Ann Intern Med 2003; 138:273-87.(4) Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implicationsof regional variations in medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction withcare. Ann Intern Med 2003; 138:288-98.

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ObjetivosIdentificar los factores que influyen en las variaciones de la adherenciade los pacientes a las recomendaciones médicas. Los objetivos sonrecuperar, compilar y promediar las tasas de adherencia en todos losestudios empíricos publicados desde 1948 hasta 1998; valoración dela variación según las características de la muestra, período de publi-cación, método de medición, enfermedad y tipo de recomendación asícomo examinar el papel de las características demográficas de lospacientes (edad, género y nivel de ingresos) sobre la adherencia.

MétodosRealización de un metaanálisis a partir de la búsqueda de artículospublicados desde 1948 hasta 1998. Se identificaron 9051 artículosde los cuales 1176 (13%) fueron identificados como artículos empíri-cos en revistas publicadas en inglés. Se excluyeron los artículos depacientes institucionalizados o relacionados con abuso de drogas asícomo los estudios de programas comunitarios. La investigación secentra en recomendaciones hechas en el contexto de la relación médi-co-paciente. Fueron incluidos los estudios que definían y medían laadherencia al tratamiento o medidas preventivas prescritas. De cadaartículo se recogía: enfermedad, método para valorar la adherencia:autoinforme del paciente, informe colateral por miembro de la familia,médico o enfermera, recuento de pastillas, test físico o registro médi-co o farmacéutico. Tipo de recomendación: medicación, dieta, con-ducta saludable, ejercicio o seguimiento de citas. Tamaño de la mues-tra. Grupo de edad (adulto y pediátrico).

ResultadosLa media de adherencia a las recomendaciones fue del 75,2% con unrango entre 4,6% y 100%. Los estudios publicados antes de 1980 pre-sentan una tasa (62,6%) inferior a los publicados con posterioridad(76,3%). Los estudios de muestras grandes informan tasas más bajasde adherencia que los de muestras más pequeñas.Los métodos más usados son el registro médico, autoinformes y recuen-to de pastillas. El nivel más alto de adherencia corresponde al recuentode pastillas y el más bajo a los informes colaterales y el autoinforme. Elbajo nivel de autoinforme ocurre solo para la medicación.Entre los 6 tipos de tratamiento estudiados la medicación ofrecemayores tasas de adherencia (79,4%) mientras que las conductassaludables y la dieta ofrecen tasas más bajas.El estudio por enfermedades (17) muestra un rango de adherenciamás alto entre los pacientes de VIH (88,3%), cáncer (79,1%) artritis(81,2%) y trastornos gastrointestinales (80,4%) en comparación conenfermedades pulmonares (68,8%), diabetes (67,5%) y trastornos delsueño (65,5%).La relación entre edad y adherencia es más fuerte entre pacientespediátricos que entre pacientes adultos. No hay diferencias por géne-ro entre los pacientes adultos aunque entre los pacientes pediátricosla adhesión es mayor entre las mujeres. La relación entre nivel deeducación y adherencia es más fuerte entre los pacientes de enfer-medades crónicas que entre las enfermedades agudas. La relaciónentre nivel de ingresos/status socioeconómico y adherencia es posi-tiva sobre todo en pacientes adultos.

DiscusiónLos datos muestran mayores niveles de adherencia para medidasmás específicas (medicación vs conductas), y en situaciones en quelos pacientes tienen niveles altos de educación y de ingresos. No es

una función de la enfermedad o de características demográficas comoedad y género.Estos hallazgos subrayan la idea de que la adherencia puede que nosea un constructo unificado y aunque la noción general de adherenciasea útil, su estudio está afectado por decisiones de diseño de lainvestigación.El conocimiento acerca de los factores sobre los que se puede actuarpara mejorar la adherencia a las medidas recomendadas debe ayudara los profesionales de la salud a ser conscientes del potencial de noadherencia y ayudar a los pacientes a lograr sus objetivos en salud.No hay ninguna medida de la adherencia contra la cual calibrar lasotras haciendo imposible la validación concurrente. La validación delconstructo es esencial y ha comenzado a recibir atención explícita enla literatura sobre la conducta.Las decisiones clínicas dependen en última instancia de la validez yla fiabilidad de las medidas de la adherencia.

Financiación: Comité on Research and the Center for Ideas and Society at the University ofCalifornia, Riverside, and by Eli Lilly and Company.Correspondencia: Robin DiMatteo, PhD, Department of Psychology, University of California,Riverside, CA 92521. E – mail: robin@ucr. Edu

U T I L I Z AC I Ó N D E S E R V IC IOS SA N I TA R IOS

El conocimiento de los factores que incrementan la adherencia del paciente alas recomendaciones médicas contribuye a mejorar el uso de los recursos

DiMatteo RM.Variations in Patients’ Adherence to Medical Recommendations. A Quantitative Review of 50 Years ofResearch. Med Care 2004; 42:200-9.

COMENTARIO

La adherencia del paciente es el nivel de cumplimiento del régi-men terapéutico prescrito. La investigación sobre la adherenciadel paciente ha crecido conforme aumenta la prevalencia de lasenfermedades crónicas y el tratamiento es más dependiente delas decisiones del paciente (1). Los modelos teóricos sobre la adherencia tienen componentescomunes que implican, entre otros, la comunicación entrepacientes y profesionales de la salud. Los estudios varíanampliamente en metodologías, y las definiciones operativas deadherencia son tan variadas como las enfermedades, recomen-daciones y pacientes estudiados (2). Después de miles de ar-tículos sobre la adherencia del paciente la pregunta de cuál esla mejor forma de medirla permanece abierta.Ahora bien, el grado de cumplimiento de las recomendaciones esun componente esencial para lograr la mayor efectividad de lasactuaciones sanitarias y conseguir mejorar la eficiencia en el usode los recursos. Por tanto, queda pendiente incorporar sistemá-ticamente acciones para incrementar la adherencia en el diseñode las actuaciones (programas de salud, guías de práctica clíni-ca…) teniendo en cuenta las expectativas de los pacientes y sumonitorización, de forma que nos permita la mejora continua delnivel de adherencia.

Pedro Parra HidalgoSubdirección General de Calidad AsistencialConsejería de Sanidad. Murcia

(1) Haynes RB. Improving patient adherence: state of the art, with a special focus onmedication taking for cardiovascular disorders. In: Burke LE, Ockene IS, eds.Compliance in Healthcare and Research. Armonk, NY: Futura; 2001: 3-21.(2) DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, et al. Patient adherence and medical treat-ment outcomes: a meta-analysis. Med Care 2002; 40:794-811.

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ObjetivoObtener indicadores para conocer la incidencia de las complicacioneshospitalarias a partir de la información recogida en las bases dedatos clínico-administrativas tipo CMBD (Conjunto mínimo básico dedatos).

MétodoPartiendo de la definición de seguridad del paciente del Instituto deMedicina de los Estados Unidos (U.S.), se llevó a cabo una selecciónde 20 indicadores que permitiesen monitorizar este aspecto en loshospitales, y en el caso de 6 ellos también a nivel comunitario, apartir del CMBD. Para llegar a este listado final se par tió de la bate-ría inicial de indicadores sobre seguridad del paciente de la Agencyfor Healthcare Research and Quality (AHRQ) y posteriormente sesiguió un proceso que incluyó varias etapas: (a) búsqueda bibliográ-fica sobre el tema, (b) validación del listado provisional de indica-dores obtenido, a través de la búsqueda de consenso, por medio dela utilización de una adaptación del método de adecuación de laRAND/UCLA.Una vez hecha la selección de indicadores, se procedió a la esti-mación de la incidencia de estas complicaciones en la base dedatos nacional de pacientes hospitalizados de EEUU de los años1995-2000, para el total y desagregado por edad, sexo, raza y tipode hospital. Se realizó un ajuste de las tasas en relación con laedad, sexo, interacción sexo-edad, comorbilidad y agrupaciones deGRD’s.

ResultadosCon respecto al total de complicaciones, el mayor porcentaje se pro-dujo en hospitalizaciones de tipo médico (35%), ocupando el segundoy tercer lugar las hospitalizaciones de tipo quirúrgico (34%) y las obs-tétricas (31%). En cerca del 24% de los casos detectados se produjola muerte del paciente.Por tipo de complicación la tasa más elevada correspondía al traumaobstétrico en parto vaginal con instrumentación, seguido por el falloal rescatar, y el trauma obstétrico en parto vaginal no instrumentado. Tan sólo las complicaciones médicas postoperatorias, aquellas rela-cionadas con las actuaciones del personal de enfermería y la puncióny laceración accidental experimentaron un incremento entre los años1995 y 2000. La incidencia de la mayor parte de los indicadores no obstétricos seincrementaba con la edad. La tasa ajustada de la mayor parte de losindicadores fue mayor en los hospitales docentes urbanos.

DiscusiónExisten varias alternativas para el estudio de los aspectos relativos ala seguridad del paciente en los hospitales. Las 2 más importantesconsisten en la revisión de las historias clínicas o la utilización debases de datos clínico-administrativas tipo CMBD. Estas últimas pre-sentan como ventaja su bajo coste y su universalidad, de modo quelas baterías de indicadores obtenibles a partir de las mismas, comolos AHRQ arriba comentados, se convierten en una herramienta decribaje eficiente que permite detectar aquellos casos con una mayorprobabilidad de presentar un problema de calidad subyacente, demodo que podamos proceder a un estudio en profundidad de los mis-mos.Entre las principales limitaciones de este sistema están los proble-mas de calidad de la información a partir de la cual son obtenidos los

datos y el que sólo permiten estudiar complicaciones para las cualesexiste un código en la CIE-9-MC (clasificación internacional de enfer-medades, novena revisión, modificación clínica).Un aspecto a destacar con respecto a estos indicadores es que nuncadeben ser utilizados para realizar una evaluación formal de los pro-veedores que conlleve la toma de acciones disciplinarias.

Financiación: AHRQ.Correspondencia: [email protected]

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GEST IÓN : INSTRUMENTO S Y M É TODOS

Se pueden conocer las complicaciones de la atención hospitalaria a partir dela información recogida de manera rutinaria por el centro

Romano PS, Geppert JJ, Davies S, Miller MR, Elixhauser A, McDonald KM.A national profile of patient safety in U.S. hospitals. Health Affairs 2003; 22:154-166.

COMENTARIO

Hasta finales de los años 80, los esfuerzos para medir la calidadhospitalaria se habían centrado sobre todo en datos de estructu-ra y proceso. A partir de ese momento se multiplican los trabajoscuyo objetivo es la medición de los resultados, haciendo hincapiéen un primer momento en los datos de mortalidad y más tarde enlos sucesos no fatales (complicaciones, reingresos, etc.). Encuanto a la medición de los resultados (mortalidad y complica-ciones) a partir de bases de datos clínico-administrativas tipoCMBD, deben ser destacados los trabajos de Hannan (1) y elComplications Screening Program de Lisa Iezzoni (2), precursoresde la batería de indicadores sobre seguridad del paciente de laAHRQ. Es importante señalar además, que los 20 indicadores aquí ana-lizados forman parte de un sistema más amplio de 65 indicado-res (3), obtenibles a partir del CMBD y clasificables en 3 grupos,el ya comentado sobre seguridad del paciente, el de hospitaliza-ción evitable y el de calidad de la atención prestada durante elproceso de hospitalización. Este sistema está siendo ampliamen-te utilizado en los hospitales de EEUU y sometido a continuaactualización.Los controles sistemáticos de la calidad de la información delCMBD, las actualizaciones periódicas de la CIE, así como la futu-ra obtención del registro longitudinal del paciente a partir de losCMBD’s de especializada, primaria y sociosanitaria, permitiránampliar la ventana temporal de seguimiento de estos sucesos, loque abre un futuro esperanzador en este campo.

José E. Calle UrraSubdirección General de Calidad AsistencialConsejería de Sanidad de Murcia

(1) Hannan EL, Bernard HR, O’Donnell JF, Kilburn H. A Methodology for targeting hospitalcases for quality of care record reviews. AJPH 1989; 79:430-435.(2) Iezzoni LI, Daley J, Heeren T, et al. Identifying complications of care using adminis-trative data. Medical Care 1994; 32:700-715.(3) AHRQ quality indicators. Disponible en: www.qualityindicators.ahrq.gov

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ObjetivoIdentificar aquellas barreras (sociales y de comportamiento) poten-cialmente modificables por los proveedores de cuidados de salud quedificultan la adherencia al tratamiento crónico del asma (esteroidesinhalados) en un grupo de pacientes afro-americanos y no afro-ameri-canos.

Tipo de estudio y contextoObservacional y de seguimiento de cohortes. Estudio realizado en laUniversidad de Pensilvania, por un grupo multidisciplinar compuestopor especialistas en asma, epidemiólogos, enfermeras, psiquiatras,psicólogos y médicos de familia. El estudio se llevó a cabo entre 85adultos afro-americanos y no afro-americanos, con asma moderado ygrave.

Variables estudiadasLos principales predictores sociales y de comportamiento modifica-bles estudiados fueron: apercibimiento del paciente de la adecuaciónde la comunicación entre el paciente y el proveedor de salud, apoyosocial, actitud hacia la medicación (percepción de los riesgos/benefi-cios de los esteroides inhalados y por tanto dependiente de la infor-mación recibida por el paciente), depresión y auto-eficacia (creenciapersonal del paciente que puede superar las barreras para tomar losesteroides inhalados. La variable de desenlace fue la adherencia al

tratamiento medida por un dispositivo electrónico adjunto al inhaladorque registra el momento de cada inhalación realizada por el paciente.Las variables confusoras fueron aquellas que no son modificables(adherencia pasada, severidad de los síntomas y socio-demográficas–edad, genero, nivel educacional y raza–).

ResultadosLa adherencia fue del 60%. En el análisis multi-variante realizado ycontrolado por variables no modificables, solo la actitud hacia la medi-cación (percepción de los riesgos/beneficios de los esteroides inha-lados) fue un buen predictor de la adherencia al tratamiento con este-roides inhalados. Esta asociación apareció tanto en africo-america-nos, como en no africo-americanos.

ConclusionesUna actitud favorable hacia la toma de los esteroides inhalados seasocia a una mayor adherencia al tratamiento antiasmático con este-roides inhalados, independientemente del grupo étnico estudiado.

Fuente de financiación: Becas del National Heart Lung & Blood Institute, University ofPennsylvania Research Trust, American Academy of Allergy Asthma & Immunology, GeneralClinical Research Center of the University of Pennsylvania y The Public Health ServicesResearch Grant from the National Institutes of Health.Correspondencia: Andrea J. Apter, MD, MSc, 829 Gates Building, Hospital of the University ofPennsylvania, 3600 Spruce Street, Philadelphia, PA 19104. USA.

GEST IÓN : INSTRUMENTO S Y M É TODOS

Aumentar la adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas, un retopara clínicos y gestores

Apter AJ, Boston RC, George M, Norfleet AL, Tenhaye T y cols.Modifiable barriers to adherence to inhaled steroids among adults with asthma: It’s not just black andwhite. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:1219-26.

COMENTARIO

La mala adherencia al tratamiento de las enfermedades cróni-cas, y entre ellas el asma, es una de las causas de mala evolu-ción de la enfermedad (1) y de cuantiosas pérdidas económicas(300 miles de millones de dólares al año, en países comoEE.UU.) (2). Recientemente la OMS ha elaborado un documentomuy amplio sobre este tema (3), en el que un equipo multidisci-plinar discute la adherencia al tratamiento de varias enfermeda-des crónicas, entre ellas el asma. Se sabe actualmente que noson solo pacientes y médicos los responsables de solucionareste problema, sino que los sistemas de salud y sus gestores yla propia industria farmacéutica deben jugar un papel activo yprotagonista.Una de las estrategias más efectivas para resolver este problemapor parte de los médicos, es dar a los pacientes información clarasobre su enfermedad y respuesta a todas las preguntas sobre lamisma. El artículo comentado orienta sobre uno de los caminospara concretar dicha estrategia: para los médicos es necesario quese exploren presunciones, creencias y preocupaciones de lospacientes sobre la seguridad y beneficios de los medicamentosque se prescriben para que estos tengan una mejor actitud haciala medicación prescrita, es decir que valoren positivamente la rela-ción riesgo-beneficio de los medicamentos.Sin embargo estas medidas condicionarán consultas de mayorduración a las actuales. Es ahí donde los sistemas de salud y sus

gestores comienzan a verse involucrados en la resolución del pro-blema: mientras que actualmente las políticas habituales de losmismos van orientadas hacia el incremento de visitas disponiblesy a reducir el tiempo destinado a cada visita, en un intento de aho-rrar costes. La cuestión es si no se debería valorar si la estrategiamás barata es facilitar a los pacientes y a los médicos el tiempoque necesitan, con el objetivo de disminuir el número de visitas aUrgencias e ingresos hospitalarios, que en algunos estudios decostes para patologías como el asma ha supuesto la mayor parti-da de los costes directos de asma (4).

Miguel Ángel Tejedor AlonsoAna Rosado IngelmoUnidad de Alergia, Fundación Hospital Alcorcón

(1) Global Initiatives for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention.NHBL/WHO Workshop report 2002. Disponible en http://www.ginasthma.com [consultadoel 5 de septiembre de 2004].(2) Bruce G, Bender BG, Rand C. Medication non-adherence and asthma treatment cost.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4:191–195.(3) Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World HealthOrganization; 2003.(4) Weiss KB, Gergen PJ, Hodgson TA. An economic evaluation of asthma in the UnitedStates. N Eng J Med 1992; 362:862-6.

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GEST IÓN : INSTRUMENTO S Y M É TODOS

ContextoEs más probable que los pacientes informados participen activa-mente en sus cuidados, tomen sus propias decisiones, se comuni-quen mejor con sus médicos y tengan una mayor adherencia al tra-tamiento. Sin embargo no se dispone de guías de práctica clínicabasadas en la evidencia que orienten a los profesionales sobrecómo informar a los pacientes para que tomen las decisiones másadecuadas.

ObjetivoIdentificar medios para comunicar la evidencia que mejoren la com-prensión de los pacientes, la implicación en las decisiones y los resul-tados. Proponer pautas de actuación que incorporen estos medios ala práctica clínica.

MétodoSe realizó una revisión sistemática de MEDLINE entre 1966 y 2003de artículos originales, que estudiaran la comunicación entre clínicosy pacientes y que evaluaran métodos para presentar la evidencia clí-nica a los pacientes.

ResultadosSe revisaron 367 resúmenes, y 51 artículos completos, encontrán-dose 7 artículos potencialmente relevantes. Un artículo aún noindexado que cumplía criterios fue también incluido. Dos de elloscumplían completamente los criterios de selección y el resto par-cialmente. Tres de los estudios seleccionados corresponden a gru-pos focales.Los métodos para comunicar la evidencia clínica a los pacientesincluyen la utilización de términos generales no cuantitativos, la tra-ducción numérica de la evidencia clínica, el uso de representacionesgráficas y los métodos de ayuda en las decisiones. Entre las medi-das utilizadas la reducción del riesgo relativo puede ser peor com-prendida que el uso de riesgo absoluto. El orden y el ritmo de pre-sentación de la información puede condicionar la comprensión delos pacientes. El uso de gráficos con figuras humanas o caras paraprobabilidades individuales y gráficos ver ticales para comparacionestiene una evidencia limitada. Los pacientes con menor nivel educati-vo y los de mayor edad prefieren las proporciones a los porcentajesy no interpretan los intervalos de confianza. No se encontraron estu-dios que evaluaran los resultados clínicos de la discusión de la evi-dencia científica.

ConclusionesExiste una evidencia limitada sobre cómo los médicos pueden pre-sentar la evidencia clínica. Basados en estas evidencias los autoresproponen métodos para ayudar a los pacientes y sus familiares ahacer uso de los resultados de las investigaciones médicas. Losingredientes para el uso efectivo de la evidencia incluyen compren-sión del tipo de preferencias de los pacientes, flexibilidad para aco-modar la información a las necesidades de los pacientes, entrevis-tas clínicas caracterizadas más por el dialogo activo que por la lec-tura y apoyo para que el paciente tome un papel más activo en laconsulta.

Financiación: No consta.Conflicto de intereses: No consta.Correspondencia: Ronald M. Epstein ([email protected]).

Ayudas para que los pacientes y sus familiares utilicen los resultados de lasinvestigaciones médicas. Algunos ingredientes para mejorar la comunicaciónEpstein R, Alper B, Quill T.Communicating evidence for participatory decision making. JAMA 2004; 291:2359-2366.

COMENTARIO

La participación de los pacientes y sus familiares en las deci-siones relacionadas con los cuidados de su enfermedad tienediferentes motivaciones: en primer lugar, es un derecho de lospacientes, reconocido en nuestro sistema legislativo; tambiénobedece a razones éticas basadas en el principio de autono-mía y por último se debe a una búsqueda de las mejores actua-ciones clínicas en relación con su enfermedad, ya que la infor-mación mejora la participación y la comunicación y permite alos pacientes adoptar las decisiones más adecuadas en cadacaso (1). Dado que las decisiones médicas se desarrollan en un continuoentre certeza clínica e incertidumbre, cobra gran importancia, odebería decirse que se torna imprescindible, la participación delos hombres y las mujeres en situación de pacientes cuando elriesgo condiciona los resultados. En estos casos la decisióncompartida favorece una mejor adecuación del tratamiento a laspreferencias de las personas afectadas (2). Sin embargo, lograruna comunicación efectiva sigue siendo un reto para los servi-cios de salud. A los obstáculos culturales y de actitud se añadenimportantes lagunas en la investigación sobre cuáles son lasherramientas más adecuadas para lograr que la informaciónaportada sea correctamente interpretada por las personas enfer-mas. En este sentido, el trabajo de Epstein et al recoge infor-mación sobre las diferentes herramientas disponibles para faci-litar la comprensión de la información y sobre cómo integrarestas herramientas en la práctica clínica. Creemos que es necesario investigar cuánto contribuye la parti-cipación de los pacientes en las decisiones médicas de riesgo aacortar la distancia entre eficacia y efectividad, ya que interven-ciones eficaces pueden no ser efectivas si no se adaptan a laspreferencias de las personas que las reciben.

Carmen NatalElvira MusleraUnidad de Análisis y Programas. Servicio de Salud delPrincipado de Asturias

(1) Whitney SN, McGuire AL, McCullough LB. A typology of shared decision making,informed consent, and simple consent. Ann Intern Med 2004; 140(1):54-59.(2) Meneu R. Información para decidir. La perspectiva de los pacientes. En: II ReuniónInternacional de Investigación en Resultados en Salud: De las variaciones en la prácti-ca médica a la investigación de resultados y la toma de decisiones compartidas.Instituto de Salud Carlos III, Madrid, 2002.

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Antecedentes

¿Qué entendemos por “confianza del paciente en su médico”?Es un concepto global o multidimensional, estudiado desde los años70, en el que se determina que cuando un paciente confía en su médi-co significa que ha realizado una evaluación positiva de:– sus conocimientos y habilidades para diagnosticarle y tratarle (com-petencia técnica)– la capacidad del profesional para darle información clara, veraz yútil y en una forma adecuada (competencia interpersonal) – el interés de su médico por él y la seguridad sobre la confidenciali-dad (consideración del médico hacia el paciente).

ObjetivoAnalizar los estudios realizados sobre la medición y evaluación de laconfianza en la relación médico-paciente.

MétodosRevisión bibliográfica de estudios sobre la confianza en la relaciónmédico-paciente.

Resultados

Importancia de la confianza en la relación médico-pacienteLos pacientes consideran que la confianza en sus médicos es un“bien colectivo”, necesario para la eficacia del sistema sanitario. Según varios estudios, la adherencia al tratamiento es mayor en lospacientes que más confían en sus médicos, los consejos que les dansobre hábitos saludables son más eficaces y se encuentran resulta-dos claros sobre la relación entre la confianza y la “fidelidad” hacia elprofesional y el programa o servicio.

¿Deberíamos medir la confianza del paciente en su médico?Existe un amplio consenso sobre los efectos positivos de medir laconfianza, como un aspecto más de la calidad de los servicios sani-tarios, entre los que destaca la contribución a cambiar el comporta-miento de los médicos ante sus pacientes.Existen varias escalas para medir esta dimensión, que los pacientesdiferencian con claridad de la satisfacción. La confianza tiene unaorientación de futuro y un componente relacional, mientras que lasatisfacción es una evaluación sobre el pasado (aunque sea reciente)y evalúa aspectos más técnicos.

¿Es rentable medir la confianza?Los estudios aseguran que su medición tiene un coste relativamentebajo, especialmente si se inserta en modelos ya existentes de eva-luación de la calidad asistencial.

Algunas estrategias para mejorar la confianza de los pacientes en susmédicos Existen factores organizacionales capaces de influir en la confianza delos pacientes: la posibilidad de elección de médico, la continuidadasistencial, saber que el facultativo tiene el control sobre las decisio-nes clínicas, que no existan presiones económicas que perjudiquen elinterés del paciente y que se facilite la comunicación en la relaciónasistencial.

Financiación: Robert Wood Johnson Foundation’s.Conflicto de intereses: no consta.

E X P E R I E N C I A S Y P E R S P E C T I VA S D E L O S PAC I E N T E S

Medir la confianza de los pacientes en sus médicos: cuestión de interés

Tom DH, Hall MA, Pawlson LG.Measuring Patients’ Trust in Physicians when Assessing Quality of Care. Health Affairs 2004; 23:124.

COMENTARIO

La confianza es un aspecto central en la relación entre las personasy más en la que se establece entre un/a médico/a y sus pacientes.Tener confianza en los/as profesionales que les atienden tiene unalto significado para los/as pacientes, es un valor indiscutible e irre-nunciable según el artículo, ya que claramente influye en su relacióny por tanto afecta a la valoración que realizan sobre la atención reci-bida y sobre el sistema sanitario en su conjunto.La confianza de los pacientes en los médicos es un elemento claveque juega a favor de la credibilidad y capacidad de atracción de lasinstituciones sanitarias. Pero además, según los autores del artí-culo, un incremento de la confianza puede disminuir los costes y laeficiencia de la atención sanitaria, al influir en la adherencia a lostratamientos, en la eficacia de los programas de prevención y en lafidelización de los pacientes (muy importante en algunas patologíasde costoso seguimiento). Por lo tanto, invertir en acciones queincrementen la confianza de los pacientes en sus médicos pareceuna estrategia de interés para los responsables sanitarios.¿Pero cómo? Medir la confianza puede tener efectos positivos sise enmarca como un aspecto más de la medición de la calidad,para no incrementar los costes de medir y medir más cosas(aspecto muy habitual en muchos centros sanitarios). Sin embar-go medir debería implicar intervenir, cambiar, desarrollar accionesque ayuden a mejorar los servicios sanitarios, la relación entreprofesionales y pacientes y con ello conseguir una mayor implica-ción de unos y otros en la mejora del sistema sanitario. Si la confianza es, como argumentan los autores de este artículo,una variable con un fuerte componente relacional, en la que lascompetencias del médico son claves para que el paciente confíeen él, debemos trabajar desde y en el microespacio de la consultaen la que se va a producir la interacción entre ambos actores. Enprimer lugar, necesitamos una metodología rigurosa que nos per-mita evaluar esta dimensión desde la perspectiva del paciente.También necesitamos evaluar las competencias del médico paragenerar una relación de confianza. Y a partir de esta información,elaborar planes de desarrollo individualizados que permitan al pro-fesional mejorar sus conocimientos, sus habilidades y actitudespara conseguir una relación con el paciente de más calidad.Las competencias de los médicos y sus esfuerzos por mejorarlasdeberían ser objeto de evaluaciones periódicas en los centros sani-tarios y sus resultados estar ligados a incentivos. Además deberíantenerse en cuenta en los procesos de acreditación y de carrera pro-fesional. En este camino están trabajando algunas sociedades cien-tíficas y es ya una realidad en el Servicio Andaluz de Salud.

Joan Carles March CerdáProfesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública (www.easp.es)[email protected]

(1) Mechanic D, Meyer S. Concepts of trust among patients with serious illness. SocialScience and Medicine 2002; 51:879-888.(2) Thom DH. Validation of a measure of patients’ trust in their physician: the trust in phy-sician scale. Medical Care 1999; 137:510-517.(3) Servicio Andaluz de Salud. Guía para la evaluación del desempeño profesional.Sevilla: SAS. Consejería de Salud, 2004.

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ObjetivoValorar la utilidad de las propuestas de los pacientes en la elabo-ración de folletos de información para los propios pacientes.

Diseño y participantesEstudio cualitativo basado en grupos de discusión llevado a caboen el Hospital Léon Bérard, un centro de tratamiento del cáncer enFrancia, dirigido a dos tipos de grupos: (a) grupo de trabajo multi-disciplinario de oncólogos, economistas de la salud y psicólogosclínicos que diseñó documentos informativos originales acerca deposibles tratamientos del cáncer de mama; (b) grupos focales depacientes con historia de cáncer de mama y voluntarias sanas quediscutieron y modificaron el contenido de dichos documentos.

Variables principalesAnálisis de las reacciones de los participantes en los grupos foca-

les que discutieron temas predeterminados por el grupo de traba-jo y el contenido de los folletos.

ResultadosEl grupo focal propuso numerosas y significativas modificacionesdirigidas a aportar información adicional, aclarar aspectos dudo-sos de los folletos informativos y mejorar su legibilidad.

ConclusionesEl análisis cualitativo mostró aportaciones significativas de laperspectiva de pacientes en la elaboración de la información. Estodemostró la viabilidad y conveniencia de la técnica de grupo foca-les para este tipo de estudios. El estudio plantea la necesidad deuna fase futura para comprobar si los documentos de informaciónproducidos responden a las necesidades de pacientes que actual-mente se someten a estos tratamientos.

E X P E R I E N C I A S Y P E R S P E C T I VA S D E L O S PAC I E N T E S

Mejorar la información que reciben los pacientes a partir de sus propias propuestas

Moumjid N, Morelle M, Carrere MO, Bachelot T, Mignotte H, Bremond A.Elaborating patient information with patients themselves: lessons from a cancer treatment focus group.Health Expect 2003; 6:128-33.

COMENTARIO

Los autores utilizan metodología cualitativa basada en gruposfocales con pacientes y voluntarias sanas para mejorar la cali-dad de los folletos informativos sobre cirugía, quimioterapia,radioterapia y hormonoterapia que se entregan a las pacientesdiagnosticadas de cáncer de mama. La documentación originalfue realizada por un equipo multidisciplinario de oncólogos, eco-nomistas de la salud y psicólogos y sometida posteriormente avaloración en tres grupos focales formados por cinco pacientesdiagnosticadas de cáncer de mama en el último año y dos volun-tarias sanas.La participación de los pacientes en el proceso asistencial esuna demanda creciente de la sociedad (1). En este sentido eltrabajo es muy interesante a pesar de las dos importantes limi-taciones metodológicas reconocidas por los autores en el textodel artículo. La primera radica en la selección de pacientes yaque sólo las voluntarias fueron escogidas aleatoriamente y quea todas las participantes se les exigió un nivel muy alto de com-prensión lectora. Este criterio de inclusión comportó una granhomogeneidad socio-profesional en la muestra (cuatro partici-pantes eran profesoras universitarias o maestras y las tres res-tantes oficinistas) cuya capacidad probablemente no refleje elnivel medio de comprensión de la población general (2). Unasegunda limitación fue debida a que en el diseño inicial del estu-dio no se incluyó la valoración de la efectividad de la documen-tación mejorada. El estudio hubiera sido más relevante si sehubiera publicado después de completar la segunda fase decomparación de la valoración de los documentos originales por

una muestra de la población diana con la evaluación de los docu-mentos mejorados por pacientes de un grupo similar (3).Sin embargo estas limitaciones no restan interés al mensajedel estudio que pone de manifiesto la necesidad de que lospacientes par ticipen no sólo en la toma de decisiones sinotambién en la elaboración de la información sobre su procesoclínico. Su par ticipación permite detectar la necesidad deaportar información adicional, clarificar aspectos dudosos ymejorar la legibilidad incluso en el caso de información ela-borada por los profesionales de forma técnicamente rigurosapero que en muchas ocasiones no refleja la perspectiva de lospacientes. No debe olvidarse que para que la información sea adecuada-mente procesada por los pacientes (receptores) no es suficien-te que sea precisa y rigurosamente elaborada por los clínicos(emisores) sino que además su contenido y la estructura dellenguaje con que se elabore deben responder adecuadamente alas necesidades, expectativas y capacidades de comprensión delos receptores.

Ángela Pallarés MartíEUIF Blanquerna. Universidad Ramon Llull. Barcelona

(1) Pfeffer N. If you think you’ve got a lump, they’ll screen you. Informed consent, healthpromotion, and breast cancer. J Med Ethics 2004; 30:227-30. (2) Grunfeld E, Zitzelsberger L, Coristine M, Aspelund F. Barriers and facilitators to enroll-ment in cancer clinical trials: qualitative study of the perspectives of clinical research asso-ciates. Cancer 2002; 95:1577-83.(3) Kreiger N, Ashbury F, Cotterchio M, Macey J. A qualitative study of subject recruitmentfor familial cancer research. Ann Epidemiol 2001; 11:219-24.

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AntecedentesInformar a los pacientes y a sus familiares es parte fundamental dela práctica asistencial. El NHS está haciendo esfuerzos importantespor mejorar este aspecto de la calidad de la atención sanitaria. Entrelas acciones desarrolladas se encuentran las guías de buena prácticapara el consentimiento informado o las guías para la comunicaciónmédico-paciente (en la consulta, ante malas noticias, ante una inter-vención, etc.). En todos los casos se enfatiza la importancia de lainformación escrita como factor clave en una comunicación de calidadcon el paciente.

ObjetivoDesarrollar un instrumento para evaluar la calidad de la informaciónescrita que se proporciona a pacientes y familiares en los serviciossanitarios, válido para aplicar a cualquier material escrito.

MétodosSe diseñó un instrumento: Ensuring Quality Information for Patients(EQIP) a partir de una revisión de la literatura y de entrevistas con exper-tos (responsables de servicios de atención al usuario, pacientes, fami-liares y profesionales sanitarios). Se comprobó su validez y fiabilidad.Posteriormente se evaluaron los materiales escritos dirigidos a padres yniños de un hospital pediátrico, a través del EQIP, durante 3 años con-secutivos, introduciendo mejoras derivadas de la evaluación previa.

ResultadosEl EQIP consta de 20 items. Cada uno hace referencia a un criterio decalidad en la información escrita (tabla 1).

TABLA 1. Criterios de calidad en la información escrita para pacientes

Tiene un objetivo claroUtiliza lenguaje cotidiano. Explica términos médicosEscrito con frases cortasEstilo personalizado, en forma activaTono respetuosoAcorde al estilo localContiene ilustraciones comprensibles y relevantesPosee un orden lógicoExiste espacio para notasIncluye dirección y persona de contactoEspecifica fecha de emisión de la informaciónExplica la procedencia de la informaciónContiene experiencias de otros pacientesInforma sobre calidad de vidaUsa nombres genéricos para medicaciones o productosRefiere otras fuentes de informaciónDescribe el propósitoDescribe los beneficiosInforma de riesgos y efectos secundariosDescribe alternativas

Las pruebas estadísticas realizadas aseguran que el EQIP es un ins-trumento válido y fiable. Presentó una concordancia alta con la valo-ración intuitiva que realizaron los expertos sobre la calidad de la infor-mación contenida en los documentos evaluados. Las evaluacionesrealizadas en un hospital, sobre los materiales escritos de informa-ción a usuarios, mejoraron cada año con la introducción de medidassugeridas por el EQIP.

ConclusionesSentirse bien informado es, cada día más, una necesidad y una expec-tativa irrenunciable de los pacientes y también un compromiso de losresponsables y gestores sanitarios.La información escrita que se proporciona a pacientes y familiarespuede evaluarse y mejorase utilizando una metodología rigurosa quefacilite la toma de decisiones, garantice la calidad de los diferentessoportes escritos y contribuya a que la relación entre los profesiona-les sanitarios y los usuarios sea más fácil y satisfactoria para ambos.

Financiación: NHS Executive.Correspondencia: [email protected]

Información de calidad para los pacientes: menos intuición y más método

Moult B, Franck LS, Brady H.Ensuring Quality Information for Patients: development and preliminary validation of a new instrument toimprove the quality of written health care information. Health Expectations 2004; 7:165-75.

COMENTARIO

La transmisión de información de calidad para los pacientes yfamiliares en un hospital o en un centro de atención primariadebería ser fácil, debería estar protocolizado y debería formarparte de la práctica asistencial cotidiana. Para que esto sea así,necesitamos métodos probados, sencillos y que supongan pococoste adicional a los procesos de evaluación y mejora que ya serealizan en los centros (1).La escala que presentan los autores de este estudio (EQIP)puede ser una herramienta muy interesante para evaluar la cali-dad de los materiales escritos con los que se informa al pacien-te en los centros sanitarios: guías de acogida, derechos y debe-res, informes clínicos, consentimientos informados, informaciónsobre medicamentos, informes de alta, etc. y a partir de estaevaluación poner en marcha mejoras para facilitar que el pacien-te y/o su familia entiendan la información que leen y retenganlos mensajes más importantes.Los últimos estudios sobre la comunicación médico-pacientedicen que la mayoría de pacientes, a los 5 minutos de salir de laconsulta, han olvidado la mitad de la información que les dio elmédico, y que sólo retienen el 20% de la misma. Pero este por-centaje puede elevarse al 50% si los mensajes fundamentales seapoyan en material escrito (“bien escrito, con calidad”) (2). Poner en marcha un Plan Integral de Mejora de la Información alPaciente, como ha realizado el NHS en sus centros (3), puedeaportar beneficios tanto al paciente, como al profesional que leatiende y a la Institución. La información (de calidad) consiguedisminuir la ansiedad del paciente, aumenta su adherencia al tra-tamiento, incrementa la capacidad de autocuidado y la participa-ción de la familia, previene problemas en la relación con el per-sonal sanitario y facilita una mejor utilización de los recursos yservicios por parte de los ciudadanos.Una idea última para terminar: ¿y si sometiésemos la documen-tación interna dirigida a los profesionales de hospitales o de cen-tros de salud a una evaluación a través del EQIP?

Mª Ángeles Prieto RodríguezEscuela Andaluza de Salud Pública

(1) Department of Health. Good Practice in Consent Implementation Guide: Consent toExamination or Treatment. London: HMSO, 2001.(2) MacFarlane J, Holmes W, Gard P et al. Reducing antibiotic use for acute bronchitisin primary care: blinded, randomised controlled trial of a patient information leaflet.British Medical Journal 2002; 324:1-6.(3) Department of Health. The NHS Plan: A Plan for Investment, A Plan for Reform.London: HMSO, 2000.

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ObjetivosExplorar la forma en la que se lleva a cabo el proceso de alta y cómo segestiona ésta tras un ictus. Determinar cómo lo viven los pacientes y susfisioterapeutas.

MetodologíaEstudio cualitativo descriptivo longitudinal multicéntrico, utilizando entre-vistas semi-estructuradas y observación no-participante. Participaron 16pacientes con rehabilitación tras un ictus, capacidad de comunicarse yentender inglés, sin otras patologías de relevancia, y que recibieron fisio-terapia ambulatoria, así como los fisioterapeutas que los habían atendidoen el hospital (8) y en régimen de ambulatorización (13).Cada uno de los pacientes y fisioterapeutas fueron entrevistados en tresocasiones: una semana antes del alta del hospital; tras la primera sesiónambulatoria, y a los tres meses del alta hospitalaria. Además se entre-vistó a los pacientes un año después del ictus. Todas las entrevistas segrabaron y transcribieron literalmente. También se observaron dos sesio-nes de fisioterapia ambulatoria por cada paciente incluido en el estudio.

ResultadosFisioterapeutas: consideraron difícil la gestión del alta ya que los pacien-tes tenían unas elevadas expectativas de recuperación que no se habíanalcanzado al alta. Los fisioterapeutas (basándose en sus conocimientosy experiencias) identificaron como la razón fundamental del alta que elpaciente hubiera llegado a la fase de “meseta” (máximo nivel de recupe-ración) y manifestaron no tener en cuenta la limitación de los recursossanitarios.Los fisioterapeutas preparaban a los pacientes 2 o 3 semanas antes delalta para evitar que ésta fuera acogida con sorpresa, y en general percibíanel alta como algo provisional, ya que podían prescribir continuar con el tra-tamiento si se apreciaba mejoría en la consulta de revisión (a los 3 meses).La existencia de una consulta de revisión, además de ayudarles a manejarel alta en los pacientes decepcionados por no continuar con la terapia, lesfacilitaba el manejo de la incertidumbre a la que se enfrentaban cada vezque determinaban la capacidad potencial de recuperación de un individuo. Los ejercicios que los pacientes debían realizar tras el alta eran concep-tualizados como un medio para mantener e incluso mejorar el nivel derecuperación alcanzado, lo que resultaba contradictorio con el mensaje deque el motivo del alta era que los pacientes habían llegado al límite de surecuperación. Los fisioterapeutas experimentaron dificultades en el manejo del desen-canto que sufrían los pacientes al alta debido a la falta de conocimientoscientíficos sobre la recuperación tras un ictus, la diferente percepciónsobre la recuperación de fisioterapeutas y pacientes, y la estrecha rela-ción emocional que se establece entre ambos durante la terapia. En este estudio el manejo del alta se realizó transmitiendo a los pacien-tes esperanza sobre su recuperación.Pacientes: Las contradicciones de los mensajes transmitidos al alta sereflejaron en las respuestas que proporcionaban los pacientes. Lospacientes identificaron un abanico de razones para su alta: limitacionestemporales en el tratamiento rehabilitador, escasez de personal, listas deespera, y existencia de pacientes con mayor necesidad de terapia.Solamente un paciente consideró que no precisaba continuar con fisiote-rapia por haber alcanzado un buen nivel de recuperación.A menudo, e independientemente de que se hubiera informado con ante-lación, el alta se percibía como “una sorpresa”. Aquellos pacientes queno consiguieron el nivel de recuperación que esperaban al alta, expresa-ron sentimientos de desilusión.

La posibilidad de que se produjera una recuperación “natural” (sin fisio-terapia propiamente dicha), señalada por algunos fisioterapeutas, y laconsulta de revisión fueron percibidos como elementos esperanzadores. Sin embargo, el resultado de las revisiones fue menos efectivo de lo espe-rado ya que algunas no habían tenido lugar y a nadie se le ofreció conti-nuar con la fisioterapia. A pesar de ello, todos los pacientes entrevista-dos mantuvieron la esperanza de mejorar su nivel de recuperación.Los pacientes percibían que los ejercicios propuestos eran importantes,tanto para mantener el nivel obtenido de movimiento y flexibilidad, comopara mejorar su nivel de recuperación. Muchos de los pacientes conti-nuaron con la rehabilitación al margen de los servicios públicos propor-cionados.

Financiación y conflicto de intereses: no consta. Correspondencia: [email protected]

Gestión de la desilusión: un elemento clave en el proceso de alta derehabilitación tras ictus

Wiles R, Ashburn A, Payne S, Murphy C.Discharge from physiotherapy following stroke: the management of disappointment. Social Science &Medicine 2004; 59:1263-73.

COMENTARIO

Uno de los obstáculos a los que se enfrentan los profesionales derehabilitación es decidir y comunicar el alta a los pacientes. Lospacientes, en su mayoría, se hacen “adictos” al tratamiento rehabi-litador y se sienten “abandonados” por las organizaciones sanita-rias en el momento del alta. La rehabilitación proporciona, no solouna mejoría en su estado funcional, sino una esperanza. Ante esteescenario se hace imprescindible dotar de mecanismos a aquellosprofesionales encargados de comunicar el alta. La “gestión de ladesilusión” podría ser una herramienta eficaz que apoyara al profe-sional que se enfrenta a una doble presión: la presión emocionalque ejerce el paciente para continuar con la terapia y la incertidum-bre sobre qué es lo más adecuado ante el escaso conocimientocientífico existente (1, 2). Por otra parte, los profesionales debiéra-mos entender que esta “gestión del desencanto” forma parte intrín-seca de nuestro trabajo. El manejo de la decepción parece imprescindible para todas aque-llas enfermedades crónicas, en las que existe un desfase entre lasexpectativas de recuperación por parte de los pacientes y la reali-dad y en las que además, llegado el momento, el paciente tiene la“responsabilidad” de mantener el nivel de recuperación adquirido yde adaptarse a su nueva situación. Cómo realizar una comunicación efectiva entre el profesional de lasalud y el paciente, podría ser una de las líneas de investigación adesarrollar por su potencial contribución al desarrollo de una medi-cina de calidad.

Isabel RodrigoIdoia GamindeDepartamento de Salud. Pamplona

(1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke.Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning.2002. Disponible en http://www.sign.uc.uk.(2) VA 2003. The management of Stroke Rehabilitation Working Group. ContractNumber: V101(93)P-1633.

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ProblemaUn “buen paciente” se caracteriza por una actitud pasiva, por acep-tar sumiso lo que el médico le dice que debe hacer. El “buen pacien-te” de dentro de unos años debe adoptar una actitud bien distintaya que parece que un papel más activo se relaciona con una mejorsalud.

MétodoTres profesionales, autores de estudios sobre la relación médico-paciente, describen sus experiencias como pacientes y subrayan quéfacilidades (y derechos) les gustaría haber disfrutado.

ResultadosLos casos presentados ponen de manifiesto las dificultades que, enocasiones, tienen los pacientes cuando acuden a una consulta. Estosproblemas se derivan en parte de que se espera que asuman un rolpasivo, ya que de lo contrario no son considerados “buenos pacien-tes”. Esta actitud supone incluso aceptar errores por no contradecirel criterio profesional. A partir de la descripción, se plantean cincocuestiones básicas que, en opinión de los autores, constituyen nece-

sidades de los pacientes que deben atenderse por los profesionalesy el sistema sanitario:

Que todas las preguntas que desee formular el paciente sean con-testadas en términos que pueda entender.Que el paciente pueda decidir hasta qué punto involucrarse en latoma de decisiones sobre su salud. Que el paciente pueda acceder a todos los datos de su historia clí-nica si lo desea.Que el paciente pueda obtener una segunda opinión, sin ningúnefecto negativo sobre la continuidad de la atención sanitaria.Que el paciente, si lo precisa, pueda comunicar con el profesionalsanitario que le atiende en otros momentos fuera de la consulta.

ConclusionesLa principal lección es que la conducta de lo que hoy consideramosun “buen paciente” probablemente conduzca a incrementar el riesgopara el paciente, sufrimiento innecesario y a peores condiciones desalud. En poco tiempo nos daremos cuenta de que cuando se com-porta de un modo asertivo realmente se está comportando como un“buen paciente”.

Qué pasa cuando estoy al otro lado...

Jadad A, Rizo CA, Enkin MW.I am a good patient believe it or not. BMJ 2003; 326:1293-5.

COMENTARIO

Aunque desde hace algún tiempo se viene anunciando la defuncióndel modelo paternalista en la relación entre pacientes y profesiona-les sanitarios, la realidad dista mucho de ser así. Razones estruc-turales de los centros (como por ejemplo, carencias de espaciosque permitan la confidencialidad de la información o la privacidad)y organizativas (tiempos medios de consulta o fórmulas que dificul-tan que el paciente tenga un médico responsable, o prácticas ina-decuadas de consentimiento informado); estilos de práctica centra-dos más en la tecnología que en el paciente; formación de estu-diantes (futuros profesionales) y residentes centrados sobre todoen competencias técnicas que no dejan tiempo para aprender habi-lidades para interactuar con los pacientes; y actitudes que tiendena la autocomplacencia, contribuyen a que ese estilo paternalista,caracterizado por la pasividad del paciente ante el profesional, sigavigente. Este artículo provocador llama la atención sobre esta reali-dad y pone todo el acento en subrayar que muy probablemente loque en la práctica diaria consideramos que es un “buen paciente”(aquel que de forma sumisa sigue nuestras indicaciones, no pre-gunta para no hacernos perder tiempo y no cuestiona nuestras deci-siones) probablemente tenga un efecto negativo en el restableci-miento de la salud del paciente y que debamos ir pensando en otroperfil de lo que es un “buen paciente”.Los autores rememoran estudios en los que se asoció a los estilosde práctica del médico la calidad de la atención sanitaria y la satis-facción del paciente (1), y el cumplimiento terapéutico (2). La posi-bilidad de preguntar dudas o manifestar temores sabemos queayuda a conocer mejor la enfermedad, a estar más satisfecho y auna mayor capacidad de afrontamiento de la enfermedad (3). Loque induce al paciente a solicitar una segunda opinión no es elmiedo al diagnóstico, sino la sensación de frustración por no haberpodido preguntar todo lo que se deseaba o por quedarse sin cono-cer cuestiones para él importantes, junto a la sensación de que nose le ha dedicado la atención y el tiempo suficiente (4).Los resultados del estudio liderado por el Instituto Picker (5) en ochopaíses de la Unión Europea sobre el perfil del futuro paciente euro-

peo ahondan más aún en esta idea de que los profesionales sanita-rios deben afrontar con urgencia un cambio en el modelo de relacióncon los pacientes. Los resultados de este estudio indican que lospacientes reclaman: un mejor acceso, mayor comunicación con losprofesionales (nuevos canales y calidad de la información) y partici-par más activamente en la toma de decisiones sobre su salud.Confidencialidad, respeto de la intimidad, libre elección, consenti-miento informado (entendido no como medicina defensiva), derechoa no ser informado cuando así se desea, voluntades anticipadas,segunda opinión, conocer por su nombre a los profesionales o cono-cer la cualificación de los profesionales que atienden al pacienterequieren respuestas innovadoras. Como señala Albert Jovell (6) lossistemas sanitarios se enfrentan a un cambio sin precedentes por larapidez en la que éste se produce, un cambio que excede a la capa-cidad de reacción de profesionales e instituciones. El paciente escada vez menos “objeto” y, poco a poco, más “sujeto” de la atenciónsanitaria (7). No hay que tener miedo a que deje de ser “dirigido”para tomar parte activa en la decisión de “por dónde ir” (8).

José Joaquín MiraUniversidad Miguel Hernández

(1) Bertakis KD, Roter D, Putnam SM. The relationship of physician medical interview styleto patient satisfaction. 1991; 32:175-81.(2) DiMatteo MR, Sherbourne CD, Hays RD, Ordway L, Kravitz RL, McGlynn EA, Kaplan S,Rogers WH. Physicians’ characteristics influence patients’ adherence to medical treatment:results from the medical outcomes study. Health Psychology 1993; 12:93-102.(3) Siminoff LA, Ravdin S, Colabianchi N, Sturm ChS. Doctor-patient communication pat-terns in breast cancer adjuvant therapy discussions. Health Expectations 2000; 3:26-36.(4) Eysenbach G, Diepgen TL. Patients looking for information on the Internet and seekingteleadvice: motivation, expectations, and misconceptions as expressed in e-mails sent tophysicians. Arch Dermatol 1999; 135:151-56.(5) Coulter A, Magee H. The European patient of the future. McGraw Hill Education. OpenUniversity Press, 2003.(6) Jovell A. El paciente “impaciente”. ¿Gobernarán los ciudadanos los sistemas sanita-rios? El Médico 2003; 25-IV:66-72.(7) Meneu R. La perspectiva de los pacientes. Gestión Clínica y Sanitaria 2002; 4:3-4.(8) Mira JJ, et al. La satisfacción del paciente: entre el compromiso ético y la evaluación delresultado. En: Humanización de la Atención Sociosanitaria. Generalitat Valenciana, Valencia,2002.

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P O L Í T IC A SA N I TA R I A

ObjetivoDescribir de forma resumida el ambicioso plan de reforma en el quese ha embarcado el Servicio Nacional de Salud británico (NHS), cen-trándose en sus tres principales estrategias: apoyo a los profesiona-les y gestores sanitarios, más control desde el sistema sobre los pro-veedores, y mayor margen para las iniciativas locales.

ContextoDesde 1948, el NHS ha ofrecido atención sanitaria en el Reino Unido,basándose en los principios de cobertura universal y financiaciónmediante impuestos. Sin embargo, el gasto sanitario se ha manteni-do por debajo de la media de los países de la Unión Europea. Comoconsecuencia, la infraestructura del NHS quedó muy anticuada yaumentaron las listas de espera.

IntervenciónEl Gobierno británico decidió en 1997 elevar la financiación del NHS.El aumento anual del gasto sanitario previsto es del 7,4%, pasandodel 6,8% del PIB en 1997 hasta el 9,4% estimado para el año 1997.Junto con este incremento, el NHS ha diseñado tres grandes gruposde reformas para asegurar la calidad del servicio: apoyo a los pro-veedores, supervisión institucional y descentralización.

ResultadosEl apoyo a los proveedores de la atención sanitaria se basa en la ideade que los profesionales harán lo correcto si se les financia adecua-damente y se les ofrece un grado de autonomía suficiente. Las estra-tegias en este campo son: incrementar el número de profesionales,modernizar las infraestructuras (iniciativa de financiación privada, his-toria clínica electrónica) y potenciar la formación continuada y la mejo-ra continua.La supervisión institucional es necesaria para asegurar que la aten-ción sanitaria alcance unos estándares mínimos. Para ello, se estándesarrollando Planes integrales de Salud. El NICE (National Institutefor Clinical Excellence) elabora recomendaciones vinculantes para loscentros. Por su parte, el Gobierno establece objetivos como la reduc-ción de la incidencia y mortalidad de las patologías más frecuentes,reducción de listas de espera, y cumplimiento de los presupuestos.La reciente creación de la HC (Healthcare Commission) permitirá man-tener y reformar el sistema de evaluación “Star rating”, que consisteen evaluar anualmente todos los centros y publicar los resultados.Estos son tenidos en cuenta para permitir que los mejores centros ycomplejos hospitalarios se conviertan en fundaciones.Una tercera línea de actuación consiste en la descentralización, conel objetivo de aumentar la responsabilidad de los hospitales y PCT(Primary Care Trust) frente a su comunidad y autoridades locales. Serefuerza la capacidad de elección de los pacientes, tradicionalmentemuy limitada. Otras innovaciones fundamentales son el estableci-miento de un sistema nacional de tarifas por procedimiento y el desa-rrollo de un nuevo contrato para los Servicios Médicos Generales.

ConclusionesEl artículo revisa las principales medidas de modernización del NHS,la mayoría de las cuales están ya siendo implantadas. Estas accionesbuscan equilibrar las tensiones entre los intereses del Gobierno, losprofesionales y el público.

Estrategias de reforma en el National Health Service (NHS) británico: mayorpoder, pero a la vez, mayor responsabilidad para los gestores y profesionales

Stevens S.Reform Strategies for the English NHS. Health Affairs 2004; 23:37-44.

COMENTARIO

El NHS se encontraba a finales de los años 90 en una situa-ción bastante precaria. La reforma emprendida por el Gobiernobritánico aborda el problema con realismo, asumiendo queserá necesario elevar el gasto sanitario hasta superar la mediade los países de la Unión Europea. Algunos de los problemasa los que se enfrenta nuestro sistema sanitario son similaresa los del NHS. Para modernizar la infraestructura hospitalaria,el NHS ha optado por una fórmula basada en la iniciativa pri-vada, en la que el sector privado diseña, construye, financia yopera los nuevos hospitales durante un tiempo determinado.Esta medida es polémica por motivos técnicos y políticos. Ennuestro país está siendo utilizada también, aunque a menorescala, por lo que será interesante seguir la evaluación de laexperiencia del NHS y comprobar si realmente es una estrate-gia eficiente.Aunque se deja amplio margen para la iniciativa de los centrosy profesionales, el NHS sigue estableciendo objetivos concretosde obligado cumplimiento, como la reducción de listas de espe-ra, si bien algunos son controvertidos (1). También se ha dis-cutido la validez de los indicadores utilizados en el sistema deevaluación de los centros. La metodología va a ser revisada ymejorada por la Healthcare Commission, pero se trata de unavance importante ya que aumenta la transparencia del siste-ma e incentiva la competencia entre los centros. Aquellos conmejor puntuación pueden transformarse en fundaciones.Algunas de las nuevas medidas tienen un gran potencial, comoel nuevo contrato para los Servicios Médicos Generales (2), queteóricamente permitirá ajustar mejor la oferta de servicios deatención primaria a las características de la población atendida.En definitiva, el proyecto global de modernización del NHS esmuy ambicioso, está bien diseñado, reconoce los grupos deinterés y cuenta con la financiación necesaria. Trata de alcanzarun equilibrio entre el control gubernamental, la libertad de ges-tión de los centros, la iniciativa de los profesionales y las aspi-raciones de los usuarios. Será necesario esperar para poderconocer los resultados, aunque algunos datos iniciales sonesperanzadores (3).

Juan Fernández MartínJefe de Servicio de Calidad de la Atención Sanitaria. SESCAM

(1) Bevan G, Hood C. Targets, inspections and transparency. BMJ 2004; 328:98. (2) The Department of Health. Investing in general practice. The new general medicalservices contract. February 2003. Disponible en: http://www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/NewGMSContract. (3) Leatherman S, Sutherland K. Quality of care in the NHS of England. BMJ USA2004; 4:144-8.

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P O L Í T IC A SA N I TA R I A

GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚM

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El arsenal terapéutico: adecuar los objetivos comerciales a las necesidadesmédicas

Croughan TW, Pittman PM.The Medical Cabinet: What’s in it, why, and can we change the contents? Health Aff 2004; 23:23-33.

AntecedentesEn los últimos años en EEUU se advierten discrepancias entre lasnecesidades de medicamentos específicos para enfermedades epi-demiológicamente relevantes (infecciosas emergentes o causadaspor organismos multirresistentes, artritis, insuficiencia cardiaca, etc.)y la orientación de la investigación llevada a cabo por la industria far-macéutica, centrada cada vez más en la comercialización de las deno-minadas “lifestyle drugs” o de fármacos que como los “me too” apor-tan poco a los ya existentes.

Objetivo y métodoEste desencuentro despierta en el autor el interés por analizar cuálesson los factores que rigen esta tendencia en la industria y cuáles laspolíticas posibles para intentar equilibrar esta balanza. Método des-criptivo y discusión conceptual.

ResultadosLa concepción de que el mercado es el mejor mecanismo para ase-gurar un flujo continuo de innovación en el terreno de la farmacotera-pia, ha configurado a la industria farmacéutica como empresas priva-das con ánimo de lucro. En este escenario, las empresas perfeccio-naron en la década de los ochenta los mecanismos necesarios para

reducir los riesgos y maximizar los beneficios de una investigaciónque cada vez era más costosa. La coyuntura científica (oportunidad),la valoración del mercado (posible cuota de mercado y precio), lainversión necesaria para desarrollar el fármaco (especialmente laetapa de investigación básica, menos previsible que las de investiga-ción preclínica y clínica) y en último lugar las necesidades médicas,son los factores que determinan sus prioridades a la hora de decidir-se a desarrollar un nuevo fármaco. La introducción de incentivos puede persuadir a la industria paraque en un futuro incorporen a sus valoraciones de forma más rigu-rosa las necesidades sanitarias de la población y al mismo tiempo,puedan obtener oportunidades de mercado. Entre otras el autorpropone: 1) establecer a escala nacional las áreas de investigaciónaltamente prioritarias y coordinarlas con los procesos reguladoresque influyen en las decisiones de la investigación farmacéutica(facilitando y agilizando para estos fármacos los procesos de revi-sión de la FDA y/o ampliando la cobertura de su patente), 2) desa-rrollar procesos de revisión de coste-efectividad de los nuevos fár-macos y establecer su valor a la hora de tomar decisiones sobrereembolso o financiación, y 3) exhortar a las entidades asegurado-ras a que valoren el coste asociado a las diferentes opciones tera-péuticas.

COMENTARIO

El abandono o desinterés de la investigación por ciertas patologíasha sido señalado por organismos internacionales en multitud deocasiones. Su corrección es el objetivo que abandera el GlobalForum for Health Research (www.globalforumhealth.org) en lo quehan denominado “desequilibrio 10/90”. Sus primeros trabajospusieron de manifiesto que de la inversión mundial de investigaciónen salud –tanto pública como privada–, menos del 10% se destinaa los problemas que representan el 90% de la carga sanitaria aescala mundial. Si bien es obligado reconocer el coste y el riesgo que asume laindustria farmacéutica en sus inversiones en I&D, así como losbeneficios que determinadas aportaciones han supuesto para lasalud, también es cierto que en los últimos veinte años la industriafarmacéutica ha sabido rentabilizar sus inversiones en fármacosque, pese a ser en general poco innovadores, han resultado muylucrativos. La proliferación de fármacos me too –equivalentes tera-péuticos– en los países occidentales (en España representaron el69% de los nuevos medicamentos comercializados en el año 2001),o el boom de los llamados lifestyle drugs para los que se prevé queen esta década experimentarán un crecimiento doble que el restode los medicamentos, son algunos de los ejemplos más claros y, enambos casos, la industria farmacéutica ha hecho una apuesta claradestinándoles gran parte de sus esfuerzos en investigación (y mar-keting). En el lado contrario, el 100% de los 16 nuevos medica-mentos desarrollados en EEUU para estas patologías “olvidadas”aportaron un beneficio substancial e importante frente a las tera-

pias precedentes, siendo todos ellos incluidos en la lista de fárma-cos esenciales de la OMS (1). Incentivar la investigación puede ser necesario especialmente endeterminadas áreas sanitarias (el 39% de las nuevas moléculas endesarrollo en EEUU se abandonan por motivos económicos: el mer-cado es muy limitado o es difícil recuperar la inversión) (2). Sinembargo las políticas de incentivación positiva (extensión de paten-te o de priorización de los procesos de revisión de las Agencias) deforma aislada, no parecen haber sido un estímulo suficiente paracorregir estos desequilibrios, sobre todo cuando el mercado al queva destinado es poco viable y existe un incentivo económico másfuerte en otros. Por ello actuaciones simultáneas desde el lado dela demanda, como las experiencias de evaluación de medicamentosllevadas a cabo en Canadá o Australia pueden modificar la percep-ción de oportunidad de mercado y su influencia en la investigacióndebería ser evaluada en el futuro.

Pedro Cervera CasinoFarmacéutico de Atención PrimariaFundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

(1) Trouiller P, Olliaro P, Torreele E, Orbinski J, Laing R, Ford N. Drug development for ne-glected diseases: a deficient market and a public-health policy failure. Lancet 2002;359:2188-94.(2) DiMasi JA. Risk in new drug development: Approval success rates for investigationdrugs. Clin Pharm Ther 2001; 69:297-307.

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P O L Í T ICAS DE SA L U D Y SA L U D P Ú B L IC A

ObjetivoDetectar los factores responsables del aumento del 50% en la tasa deobesidad de adultos en EEUU desde 1980.

MétodosLos datos abarcan el periodo 1984-1999 y proceden de una encuesta ala población americana mayor de dieciocho años (Behavioral Risk FactorSurveillance System). La muestra total tiene más de un millón de perso-nas. Se han añadido algunas variables agregadas a nivel del estado: pre-cios y número de restaurantes, precios del tabaco y del alcohol, restric-ciones legales al tabaco. Aunque nadie desea ser obeso, a la obesidadse llega por una demanda excesiva de calorías en relación al consumocalórico. Los autores estiman modelos econométricos en forma reducidacon datos individuales más algunos regresores a nivel estatal para pre-decir ese desequilibrio. Usan dos variables dependientes alternativas, elÍndice de Masa Corporal y la dicotómica obeso (sí o no: modelos de pro-babilidad lineal). Puesto que los obesos tienden a mentir sobre su peso,los valores de las endógenas se han ajustado mediante un modelo previode regresión ad hoc, que evita sesgos.

ResultadosAunque los ajustes estadísticos son pobres, porque al fin y al cabo las

causas genéticas son ignoradas en esos modelos, algunas variables con-tribuyen significativamente a explicar la escalada de obesidad, funda-mentalmente la mayor accesibilidad a restaurantes que ofrecen caloríasbaratas. El aumento del valor del tiempo de la mujer cuando accede almercado laboral ha impulsado la demanda de restaurantes de comidarápida. A nivel individual, la educación y la renta protegen contra la obe-sidad, y la edad tiene un efecto en forma de U invertida, pero el efecto dela disponibilidad de restaurantes en el área de residencia –elasticidad– esseis veces más importante que el de la renta. Los negros y los hispanosson, a igualdad de condiciones, más pesados. Resultan significativos los precios del tabaco (si aumentan, habrá más gor-dos porque se sustituye nicotina por calorías) y los del alcohol (cuanto máscaro, menos ingesta, menos calorías, menor peso). El aumento del preciodel tabaco ha reducido el tabaquismo pero ha aumentado la obesidad. Lasrestricciones a fumar en lugares públicos no son significativas.La variable con mayor poder predictivo de la escalada de obesidad es elcrecimiento del número de restaurantes, y en segundo lugar los aumen-tos de precio del tabaco. Las bajadas del precio real de la hamburguesahan tenido una influencia mucho menor.

Financiación: No consta.Autor para correspondencia: M Grossman [email protected]

Los determinantes económicos de la obesidad. Nueva evidencia sugiere que elaumento del sobrepeso y obesidad en adultos se debe a la proliferación derestaurantes de comida rápida a bajo precio

Chou S-Y, Grossman M, Saffer H.An economic analysis of adult obesity: results from the Behavioral Risk Factor Surveillance System.Journal of Health Economics 2004; 23:565-87.

COMENTARIO

El diagnóstico es desalentador: la obesidad de adultos ha duplicado sutasa de prevalencia desde los primeros años ochenta y ya ronda el 30%en Estados Unidos. Durante los años sesenta y setenta, se había man-tenido estable. El porcentaje de obesos crece a una tasa del 3.4%anual. No me pararé a discutir la cota que lo convierte a uno en obeso,ni el hecho de que los límites de la normalidad, en esto y en casi todoslos parámetros clínicos, se estén estrechando por momentos. Este es un trabajo muy marcado por el “determinismo económico”. Sebuscan causas económicas relacionadas con el coste de nutrirse y conotros factores de los mercados que han alterado el estilo de vida de losamericanos. En mi opinión, es una ilustrada aportación a la “cruzada contra elgordo” que se está cerniendo sobre la parte rica del planeta. Me pre-gunto hasta qué punto se exagera el problema para demostrar que losmedicamentos adelgazantes son coste-efectivos. El artículo atribuye ala obesidad y el sedentarismo 300.000 muertes prematuras en EEUUal año, tres cuartas partes de las que causa el tabaco y el triple de lasmuertes que causa el alcohol. Endogeneizar la obesidad, que causa morbilidad y mortalidad, es unaidea útil para definir políticas. Frente a los estudios ecológicos, quebuscan causas en el entorno, este trabajo se centra en la conducta per-sonal, en su saldo input-output calórico y en las causas por las que seingieren más calorías ahora que hace dos décadas. Una ventaja impor-tante de este estudio es su elevado tamaño muestral y rango temporal. La principal moraleja del estudio es que los americanos han sucumbi-do a la facilidad de acceso, por precio y por disponibilidad, a la comidabasura. La conclusión lógica sería un impuesto pigouviano a losMcDonald’s para desalentar el consumo excesivo. Me preocupa la obsesión, sospecho que interesada, por este problema

de salud pública que según algún estudio supone un aumento del 36%en el coste asistencial y del 77% en fármacos, muy por encima de lossobrecostes atribuibles al tabaco y al alcohol juntos (1). Un editorialreciente del BMJ (2) lo califica de epidemia y se pregunta por la cuotade responsabilidad del individuo y del entorno. No es un problema sen-cillo de abordar porque no conocemos bien los mecanismos que con-vierten en obesa a una parte creciente de la sociedad (¡mientras en elotro lado del mundo tantos niños y adultos se mueren de hambre!).Tampoco tenemos estudios científicos sobre la efectividad de los ins-trumentos de las políticas antigordura. Frente al enfoque de EEUU, queresponsabiliza al individuo, un informe reciente del Reino Unido (3)busca responsabilidades en el entorno y propone etiquetar en verde losalimentos saludables, restringir contenido en azúcar de los alimentospreparados o advertir en los envases sobre los riesgos. Como las caje-tillas de cigarrillos. El paralelismo entre la forma de afrontar tabaquismo y obesidad esnotorio. Es peligroso el mensaje “tabaco o gordura” que se infiere de lasignificación, con signo negativo, del precio del tabaco en el modelo. Enmi opinión, es un (falso) dilema para la salud pública.

Beatriz González López-ValcárcelUniversidad de Las Palmas de Gran Canaria

(1) Sturm R. The effects of obesity, smoking, and drinking on medical problems and costs.Health Affairs 2002 21:245-53.(2) Jain A. Fighting obesity. Evidence of effectiveness will be needed to sustain policies.BMJ 328 (74552):1327-28.(3) House of Commons Health Committee. Obesity. London: Stationery Office, 2004. (Thirdreport of session 2003-04.) www.publications.parliament.uk/pa/cm200304/cmselect/cmhealth/23/ 23.pdf

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P O L Í T ICAS DE SA L U D Y SA L U D P Ú B L IC A

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IntroducciónLa utilización en los hospitales de la telefonía móvil ha venido acompa-ñada en los últimos años de la publicación de diferentes informes y estu-dios sobre interferencias electromagnéticas observadas en determinadosequipos clínicos (electrocardiografía, electroencefalografía, bombas deinfusión, etc.) que ha generado dos posiciones enfrentadas: la de aque-llos centros que prohíben su utilización dentro del hospital y la de aqué-llos que, por considerar las incidencias anecdóticas o poco relevantes,son tolerantes con su utilización, especialmente entre su personal médi-co y de staff.

ObjetivoRevisar la tecnología móvil utilizada actualmente, identificar su potencia-lidad para la generación de interferencias y formular recomendacionespara su adecuada gestión.

Material y métodos1.–Medición de los niveles de potencia de salida de diferentes tecnolo-gías de telefonía móvil.2.–Pilotaje y Rastreo de la potencia de salida registrada al efectuar lla-madas con un móvil GSM 1900, recorriendo dos hospitales selecciona-dos como ejemplos representativos de construcciones sanitarias (múlti-ples salas y plantas), y con diferentes niveles de cobertura de la señal dela estación base (A: pobre; B: moderada/buena).

ResultadosLos niveles de protección contra las interferencias por emisiones deradiofrecuencia recomendados en los Estados Unidos para la fabricacióndel nuevo aparataje médico, especialmente el de cuidados críticos, seajusta a 10 voltios/metro. Prácticamente, la totalidad de tecnologías tes-tadas superan esa cifra cuando nos encontramos a una distancia entre 0y 1 metro del equipo (incrementándose cuanto más cerca). Por el contra-rio se negativizan a partir del metro de distancia.Los efectos de los diferentes niveles de cobertura de la red local de tele-fonía en el hospital son también evidentes: una cobertura pobre exige unamayor potencia de salida a los terminales, lo que es directamente pro-porcional a incrementar el riesgo de aparición de interferencias.

ConclusionesLos hospitales deben gestionar este nuevo riesgo. Las alternativas pasanpor: disminuir el riesgo de aparición de interferencias, mejorando los nive-les de cobertura de las redes locales (negociando con las empresas pro-veedoras); identificar (testando los equipos) y “blindar” o sustituir el apa-rataje susceptible (factible en determinados casos, mediante la comuni-cación con el fabricante); y, finalmente, establecer directrices sobre dis-tancias de seguridad a los equipos afectados.Si no es factible lo anterior, todos los móviles (de pacientes, visitantes opersonal) deben ser considerados equipos no controlados, debiendo serrestringidos en áreas sensibles (especialmente cuidados críticos). Sinembargo, incluso en estos casos, su utilización a distancias superiores almetro o en salas adyacentes, no entraña riesgos.

Conflicto de Intereses: Trabajador en Motorola Labs.Correspondencia: Joseph J. Morrissey ([email protected]).

Móviles en el hospital: ni prohibición, ni permisión, sino todo lo contrario

Morrissey JJ.Mobile phones in the hospital: improved mobile communication and mitigation of EMI concerns can leadto an overall benefit to healthcare. Health Phys 2004; 87:82-8.

COMENTARIO

El artículo aparentemente no identifica aspectos especialmente nove-dosos, ni en lo investigado, ni en los resultados y conclusiones obte-nidas. ¿Cuál es su mérito? Aportar, de nuevo, algo más de “eviden-cia” con relación al uso de teléfonos móviles, que mejore la adecua-ción de las decisiones y políticas adoptadas en nuestros hospitales. Los defensores de su utilización abogan por la clara mejora en laaccesibilidad para interconsulta en el caso de los profesionales, y deevitación del aislamiento en los pacientes internados. Obviamente,los detractores hacen referencias a sus riesgos por las interferen-cias, independientemente de otras voces que aluden a las molestiasproducidas por las interrupciones y los “irritantes” timbres. Que losposicionamientos siguen encontrados se deduce de las respuestassuscitadas al editorial del BMJ (1), que defiende claramente una posi-ción más tolerante y aperturista.La existencia de interferencias ha sido demostrada y es confirmadacon una argumentación “técnica y tecnológica” por el artículo, queexplica y justifica la amplia variabilidad existente en la literatura publi-cada respecto a los efectos de las interferencias en los equipos que,como ya se ha comentado, va a depender de la distancia, obsoles-cencia de los equipos y cobertura de la estación base.Uno de los estudios más citados y con mayor repercusión (2) cifra lasinterferencias en distancias inferiores a 1 metro en el 4%, de las cua-les el 0,1% se consideraban incidencias importantes (¡ojo! frente al41 y 35% de las producidas por los radiotransmisores y walkies-tal-kies del personal de emergencias y de los servicios de seguridad,respectivamente), y establece una serie de recomendaciones sobrepolíticas de seguridad, las DB 9702, DB 199(02) y SN 2001(06),ampliamente utilizadas en los hospitales del Reino Unido (y queempiezan a ser contestadas (3)), y a las que puede acceder el lectorinteresado (2). El móvil ya está inmerso en nuestra cultura independientemente delgrupo social y, tanto los riesgos, como la gestión de los mismos,están definidos. Su utilidad, prestaciones y seguridad son evidentesy mejores que otras tecnologías (como el tradicional “busca”). No espoco, afortunadamente, lo que se avecina en progreso y evolucióntecnológica. Seamos, por tanto, críticos, informados y consecuen-tes.

Rafael GomisSubdirección General de Calidad AsistencialConsejería de Sanidad. Región de Murcia

(1) Myerson SG, Mitchell AR. Mobile phone in hospitals. BMJ 2003; 326:460-1.(2) Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Mobile CommunicationSystems. Disponible en: www.medical-devices.gov.uk.(3) Aziz O, Sheikh A, Paraskeva P, Darzi A. Use of mobile phones in hospitals: time to liftthe ban? Lancet 2003; 361:788.

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ObjetivoOfrecer el mejor asesoramiento para el diagnóstico y tratamiento depacientes con EPOC para los profesionales de la salud e información parala implicación de los pacientes en su proceso.

DiseñoEl trabajo ha sido realizado contando con la colaboración del CentroNacional de Colaboración para procesos crónicos, un grupo de expertos téc-nicos, un grupo de desarrollo de los capítulos, un grupo de expertos de refe-rencia para los consensos y la implicación de pacientes con EPOC.Se ha realizado una exhaustiva revisión sistemática de la literatura cien-tífica que se ha clasificado y organizado en recomendaciones con sugrado de evidencia.

Resultados: Contenido del documento por capítulos(1) Capítulo sobre diagnóstico de EPOC: detalla los síntomas, los signos,las pruebas complementarias, tests de reversibilidad, diagnóstico dife-rencial, evaluación de la gravedad, orientación para la detección precoz dela enfermedad y criterios de derivación al especialista.(2) Capítulo sobre el manejo de un paciente con EPOC estable: plantea téc-nicas para el abandono del hábito tabáquico, analiza diferentes propuestasde tratamiento con broncodilatadores, teofilina, inhibidores de la fosfodieste-rasa tipo 4, corticoides, terapia combinada, oxígeno, ventilación no invasiva,manejo de la hipertensión pulmonar y cor pulmonale, tratamiento con alfa1antitripsina, uso de mucolíticos, antitusivos, profilaxis antibiótica, idoneidad oconveniencia de intervención quirúrgica, así como rehabilitación pulmonar yla coordinación de cuidados multidisciplinares entre niveles asistencialesconsiderando aspectos como la detección y gestión de la ansiedad y depre-sión, factores nutricionales, cuidados paliativos, terapia ocupacional, servi-cios sociales, consejos para viajes, educación y promoción del autocuidado.

(3) Capítulo sobre el manejo de las exacerbaciones de EPOC: estableceuna definición, las causas, los síntomas y consecuencias de la crisis,(4) así como un diagnóstico diferencial. Propone una evaluación de lagravedad del brote, la necesidad o no de hospitalización, opción de hos-pitalización a domicilio y la planificación del alta en su caso. Analiza elmanejo farmacológico y el beneficio de la oxigenoterapia, la ventilación noinvasiva, la invasiva y los cuidados intensivos en las crisis así como pro-pone la monitorización de la recuperación.(5) Un capítulo resume las prioridades para su aplicación con el diseñode algoritmos para la toma de decisiones y criterios de evaluación poraudit clínico.(6) En otro capítulo habla de las líneas de investigación de futuro de laenfermedad y estrategias de participación de los pacientes.(7) Facilita un conjunto de documentos anexos donde expone más en pro-fundidad los siguientes temas:

a) Preguntas sobre la revisión de la literatura.b) Análisis coste-efectividad sobre la búsqueda de casos en atención

primaria.c) Documentos sobre educación para pacientes.d) Coste económico de la EPOC para el NHS. e) Evidencias sobre economía de la salud en EPOC.f) Detalle de las tablas de la evidencia científica.g) Lista completa de las referencias bibliográficas.

Versiones de la guía disponiblesGuía NICE: www.nice.org.uk/CG012niceguidelineReferencia rápida de la guía: www.nice.org.uk/CG012niceguidelineInformación para pacientes: www.nice.org.uk/CG012publicinfoFuente de financiación: NICE (National Institute for Clinical Excellence).

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LOS INFORMES DE LAS AGENC IAS DE EVA L UAC I Ó N

The National Collaborating Center for Chronic ConditionsChronic Obstructive Pulmonary Disease: Full version of NICE guideline No. 12: National clinical guidelineon management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax2004; 59(S1):S1-S232.

COMENTARIO

La EPOC es un problema de salud frecuente en nuestra población que haestado fuera de las líneas de investigación durante años bajo el supues-to de que poco se podía hacer. Sin embargo, la aparición de nuevas yefectivas opciones de tratamiento ha reorientado el abordaje de estapatología. Esto queda reflejado en diferentes guías de práctica clínicacomo la de la Global Initiative in Obstructive Lung Disease (1) actualizadaen 2003 o las nuevas guías de la Sociedad Respiratoria Europea y laSociedad Torácica Americana aparecidas recientemente (2). Otras comola guía de la Sociedad Torácica Británica (3) están por revisar.Los médicos y gestores nos enfrentamos a diferentes guías y nos pregun-tamos qué aporta esta nueva guía frente a las demás. Por un lado, el hechode estar basada en una revisión sistemática de la literatura científica sobreel tema, por otro, el aportar un abordaje multidisciplinar de la enfermedady coordinar la actuación de los diferentes niveles asistenciales.Y ¿podrá esta guía influir en la práctica clínica? Algunos aspectos difie-ren de otras guías como el hecho de que el establecimiento del diag-nóstico lo fundamenta únicamente en una buena historia clínica y laconfirmación de la limitación del flujo aéreo por espirometría. Tambiéndifiere del abordaje tradicional de evaluar la severidad por el grado delimitación del flujo aéreo, proponiendo guiarse por los síntomas referi-dos por el paciente para establecer el tratamiento más adecuado, delmismo modo que la evaluación de la respuesta al tratamiento la fun-damenta en la variación de los síntomas y la tolerancia al ejercicio. Enlos tratamientos planteados incorpora abiertamente el uso de mucolí-ticos y de la rehabilitación respiratoria. Facilita en sus apéndices mate-rial de educación para la salud así como una versión de información a

los pacientes. Por ello, esta guía seguro ayudará a clarificar, estanda-rizar y mejorar el tratamiento de la EPOC.Y ¿por qué hablar de la EPOC en España? En un reciente estudio sobreel impacto económico de esta enfermedad en nuestro país (4) se ponede manifiesto que no se utilizan los medios adecuados para realizarcorrectos diagnósticos de EPOC, repercutiendo en la propuesta de tra-tamiento. Evidencia que la utilización de los recursos sanitarios esmejorable, en particular, el número elevado de hospitalizaciones y visi-tas a urgencias. Compara el gasto por paciente y año ajustado por larenta per cápita en cada país del estudio. España tiene un gasto de6.475 $ frente a otros como Estados Unidos con 5.646$, Canadá con4.202 $, Reino Unido con 3.511$ o Países Bajos con 1.361$. El gastoespañol es el más alto. El estudio propone como herramienta para con-trolar el gasto y adecuar el consumo de recursos a la severidad delpaciente la utilización de guías de práctica clínica propias o adaptadasde otros como esta de NICE con un abordaje integral de la enferme-dad. Por ello manos a la obra...

María Pilar Astier PeñaDirectora. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

(1) Fabbri LM, Hund SS. Global strategy for the diagnosis and management and preventionof COPD. 2003 Update. Eur Respir J 2003; 22:1-2.(2) www.thoracic.org/copd.(3) British Toracic Society Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonarydisease. Thorax 1997;52(suppl 5):s1-s26.(4) Martínez M. España utiliza más recursos de los necesarios para la EPOC. Diariomédico,8 de julio de 2004.

De cómo cuidar a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) de la manera más efectiva y en el nivel adecuado

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L A C I E N C I A S O B R E E L PA P E L

Hace algunos años, un periódico deValencia hizo una encuesta sobre lapopularidad de los políticos autonómi-cos. No había más que poner el nom-bre de tres políticos por orden de pre-ferencia en una papeleta y echarla acualquier buzón. A los pocos días sepublicó la lista de los más popularessegún la encuesta, y en los primerospuestos aparecía un nombre práctica-mente desconocido. Nadie hubieraimaginado que aquel hombre, quenunca había tenido ningún papel rele-vante, fuera tan popular. Así que lasencuestas sirven para algo despuésde todo. Luego se supo que habíacomprado media edición del periódicoy se había dedicado a rellenar papele-tas con su nombre. ¿Que cómo sesupo? Lo contó él mismo, naturalmen-te. No lo hizo público, pues su idea noera ni mucho menos denunciar laencuesta, sino aprovecharla para con-seguir popularidad. Y la consiguió. Apartir de aquel día su nombre empezóa sonar en la política autonómica. Hoyya no lo recuerda nadie, naturalmente.Será por lo de la obsolescencia.Por las mismas fechas, el editor deuna conocida y prestigiosa revista demedicina española se congratulaba enun editorial por haber conseguido final-mente entrar en la base de datos delScience Citation Index, y aconsejaba asus autores que no dejaran pasar oca-sión de citar los trabajos publicados enla revista, a fin de elevar su factor deimpacto. Y también lo consiguió. Habráquien dude de la legitimidad de estasprácticas, pero si a usted le parecebueno lo que ha escrito, ¿por qué moti-vo no iba a citarse? Además, si fueramalo, no lo iba a citar para que seenterara todo el mundo de su incom-petencia, digo yo. La modestia en laciencia hoy tiene poco predicamento, ycuando un científico dice que su traba-jo tiene poca importancia, pues nos locreemos. A fin de cuentas él lo sabemejor que nadie. Hoy en día se valoramás la sinceridad. Y ahora hablemos del factor de im-pacto.Que la inmensa mayoría de los artícu-los científicos o no son citados nunca,o lo son por sus propios autores y susamigos, es un hecho tan conocido y delque se han dado tantas explicaciones

que posiblemente no merezca la penavolver sobre él. La explicación mássimple, que posiblemente los artículosno se citen porque no merezcan lapena, siempre ha parecido poco cientí-fica a la comunidad idem. Lo mismopuede decirse del problema de lascitas. Un problema evidentementesecundario por mucho que una termi-nología rimbombante quiera elevarlode rango. Las cocitaciones, redes decitas, visibilidades, repercusiones eimpactos, no son más que vulgaresrecuentos de una fiabilidad y de unautilidad más que dudosas por lodemás. Habrá quien disienta. Faltaríamás. Sobre todo los documentalistas,tan aficionados a perder el tiempo conestas cosas. El primero que descubrióque la mayoría de los artículos que sepublicaban no eran citados nunca fueGarfield, y la noticia causó tantoimpacto en la comunidad científicainternacional que decidió llamar a sudescubrimiento Factor de impactobibliográfico. Naturalmente, como casisiempre, la historia oficial difiere. Éstapuede leerse en la propia página delScience Citation Index (http://www.isinet.com/essays/), o mejor aún, en ellibro de Garfield en que explica su des-cubrimiento (1). Si no lo tienen a manono se preocupen, les haré un resumen.El concepto de la indexación de citas essimple, empieza diciendo Garfield. Ytan simple, añadiría yo, llamarlo con-cepto me parece ya un exceso. Puedeque el concepto sea simple, pero losmapas y diagramas que ha utilizado ensu histórico libro como ejemplos, o ilus-traciones si se prefiere, son un auténti-co laberinto. Y es que las cosas sim-ples conviene complicarlas un poco, novaya a pensar alguien que son perogru-lladas. Querrán saber de qué se tratasupongo. Pues sencillamente de asig-nar un peso a las citas que recibe unarevista evitando, a ser posible, todoslos sesgos posibles. Y uno de los ses-gos que no es posible evitar es que lafuente de todas estas mediciones es lapropia base de datos del ScienceCitation Index. Si la revista en la queusted publica habitualmente no estáincluida en ella, ya le pueden citar susamigos que su factor de impacto segui-rá estando por los suelos. Y si digo sufactor de impacto es porque uno se

suele apropiar del de la revista en laque publica, aunque su artículo, comopudiera suceder, no haya sido citado niuna sola vez. Naturalmente no todaslas revistas son iguales, quiero decirque no todas tienen la misma periodici-dad, ni la misma proporción de artícu-los originales, ni las disciplinas porsupuesto son comparables. Todo estolo tiene en cuenta el factor de impacto,que para un año determinado se calcu-la dividiendo el número de citas recibi-das por una revista durante los dosaños anteriores por el número total deartículos publicados durante esos dosmismos años en esa misma revista. Alfinal resulta que las revistas con un fac-tor de impacto más elevado son las queya suponíamos. Pero claro, siemprehabrá quien esté interesado en saber siel British está por encima o por debajodel Lancet. El factor de impacto sepublica anualmente, desde 1975, en elJournal Citations Reports, que es unsuplemento del citado Science CitationIndex. Sin duda el factor de impacto esun índice bastante fiable de la calidad yprestigio de una revista, pero esto nodebería hacernos olvidar que no es elfactor de impacto, ni el Science CitationIndex, los que otorgan credibilidad y cré-dito a las revistas, sino todo lo contra-rio, es el prestigio de esas mismasrevistas, que ya lo tenían antes de queel factor de impacto se inventara, lo queda credibilidad al mismo. De su utilidadno vamos a hablar aquí, pues casi todoacaba por utilizarse para fines distintosa los que había sido destinado en unprincipio, y el factor de impacto no iba aser menos. Y eso es todo. Y ahora volvamos alprincipio. ¿Por qué la mayoría de losartículos no son citados nunca? Aestas alturas usted ya lo habrá adivi-nado. Sencillamente porque no sepublica en las revistas adecuadas.Publique usted sus artículos en elBritish, en el Lancet, o en el NewEngland, y verá como le citan. Es unprejuicio, lo sé, como si aquí no tuvié-ramos revistas tan buenas o mejoresque esas. Pero nunca fue fácil lucharcontra los prejuicios.

(1) Garfield E. Citation Indexing – Its Theory andApplication in Science, Technology, and Humanities.New York: John Wiley & Sons, 1979.

El impacto del factor de impacto

Manuel ArranzEscuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES)[email protected]

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GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚM

ERO 4 • INVIERNO DE 2004

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Números deteriorados y pérdidasLos números deteriorados y pérdidasde distribución serán repuestos gratui-tamente siempre que se soliciten enlos 3 meses siguientes a la edición delcorrespondiente número. Para su edición y difusión GCS tiene es-tablecido un convenio con la FundaciónSalud Innovación y Sociedad.

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El objetivo central de GCS es la difusiónde los nuevos conocimientos sobre ges-tión clínica y sanitaria mediante la selec-ción y resumen de aquellos trabajos deinvestigación bien realizados y previsible-mente más útiles. Todas las seccionesde GCS están abiertas a las colaboracio-nes de los lectores. Quienes quieran cola-borar en cualquiera de las secciones,pueden contactar vía email con la OficinaEditorial ([email protected]) o por cual-quier otro medio de comunicación.

El procedimiento seguido en GCS es la revi-sión de una serie de revistas científicas,identificando los originales de mayor inte-rés que son resumidos bajo un título ilus-trativo. El resumen se acompaña de uncomentario realizado por un experto, queintenta contextualizar la utilidad y limitacio-nes del trabajo revisado. La lista de publi-caciones revisadas estará sujeta a cambiosen función de la evolución de las propiasrevistas, las posibilidades del equipo editory la incorporación de nuevos colaboradores.

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BANCO/CAJA DE AHORROS ______________________________________DIRECCIÓN SUCURSAL __________________________________________CIUDAD ______________________ PAÍS ____________________C. P.

Sr. Director, atienda hasta nueva orden los recibos que con cargo a mi cuen-ta referenciada serán librados por la Fundación Instituto de Investigación enServicios de Salud. Atentamente

Fecha y firma

Remitir por correo a Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

c/ San Vicente, 112-3ª 46007 ValenciaTelfno.: 609 15 33 18 e-mail: [email protected]

GEST IÓN C L Í N IC A Y SA N I TA R I A

Información para los lectores


UN TRABAJO COORDINADO

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Número coordinado por Susana Lorenzopuig/publicacions/Any2004/GCyS_2004.pdf · 129 GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 6 • NÚMERO 4 • INVIERNO DE 2004 SUMARIO Número

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Número coordinado por Marisa Buglioli · Marisol Rodríguez (Barcelona) Pere Roura (Barcelona) Montse Rué (Cambridge, EE.UU.) Ramón Sabés Figuera (Londres) Ana Sainz (Madrid)

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Número coordinado por Román Villegas y Bernardo … · Las terapias modificadoras de la enfermedad en pacientes con esclerosis múltiple ... Investigaciones –e investigadoras–

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Número coordinado por María José Rabanaque y Luis Palomo · gorías: prevención primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria precede al inicio de la enfermedad,

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MATEMÁTICAS€¦ · Suplemento infantil. DIARIO DE AVISOS Número 5. Miércoles, 19 de junio de 2013. DEL . COLEGIO CISNEROS ALTER COORDINADO POR ALUMNOS Y PROFESORES . MATEMÁTICAS

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bibliotecadigital4libros.files.wordpress.com · 2020. 4. 27. · Devetach, Laura Periquito / Laura Devetach ; coordinado por Laura Leibiker ; dirigido por Susana Aime ; edición literaria

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Número coordinado por Soledad Márquez Calderón - … · Pere Ibern Regás (Barcelona) Jokin de Irala Estévez (Pamplona) Puerto López del Amo (Granada) Guillem López i Casasnovas

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Número coordinado por Soledad Márquez y Salvador … · Pere Ibern Regás (Barcelona) Jokin de Irala Estévez (Pamplona) Puerto López del Amo (Granada) Guillem López i Casasnovas

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COORDINADO POR ALUMNOS Y PROFESORES DEL COLEGIO … · Número LIX Martes, 25 de Junio de 2013 COORDINADO POR ALUMNOS Y PROFESORES DEL COLEGIO HISPANO INGLÉS ¡Ha llegado el verano!...ese

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Periodismo Digital - Coordinado por Pilar Diezhandino

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2. Sup 01-junio-2006 n. 129 - Ayuntamiento de Lliria · ejecución número 2/05 contra Susana Ferrer Lucas. ... ejecución número 1.393/06 contra Levante Grupo Yagüe, S.L., y otro

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Dossier coordinado por Agustina Rayes

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 · Web viewUna fortaleza del proyecto es el uso de las TIC, coordinado por la Prof. Susana Rodríguez, donde se llevan a cabo las investigaciones para saber las propiedades y beneficios

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CLAUDIA SUSANA MARTINEZ JARDON V GERD …...CLAUDIA SUSANA MARTINEZ JARDON V GERD PFISTER En Apelación de la Causa Número 2013 DCM 4044 65º Corte Judicial de Distrito de El Condado

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1. Dados pessoais - ULisboa · Susana Mesquita de Deus Correia Nome sob o qual publica Susana Correia Número de identificação fiscal (NIF) ... Universidade de Lisboa 01-2-2014

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Número coordinado por Juan E. del Llano Señarís Cátedra de ... · Telemedicina en Diabetes Mellitus y análisis masivo de datos: ... Fundación Gaspar Casal, Madrid. ... sí ha

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Coordinado por:

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Plan Coordinado de Control - Aesan

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