Upload
aegarrchann-kowasupathr
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 NL ComMed by MD37
1/43
8/18/2019 NL ComMed by MD37
2/43
คน
เอกสาร สรปCOMMED for NL ฉบับน จัดทาข นเพ อสรปเน อหาสาระของวชา เวชศาสตร
ชมชน สาหรับนักศกษาชั นพรคลนก
ซ งจัดสอนโดยคณาจารยภาคเวชศาสตรชมชน
คณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลัยขอนแกน และคาดวานาจะออกสอบ NL เน องจากจัดทาข นตาม KEYWORD
เกณฑแพทยสภา โดยเน อหาสาระประกอบดวย Quantitative Method ทั ง 13 คาบ ทั งน อาจ
ไมครอบคลมเน อหาในสวน Epidemiology หรอ Epistat ในบางประเดน ทางผ จัดทาก
ขออภัยมา ณ ท น ดวย
ขอขอบคณ
คณะครอาจารย
ท ไดถายทอดวชาความร ให
ขอบคณ
อ.
สชาดา
ภัยหลกล
ท ตรวจสอบความถกตองของขอมลเอกสารกอนนาไปเผยแพร ขอบคณรานถายเอกสารท ถายเอกสารนามาสงใหทกวัน
ขอบคณเพ อนๆ Med37 ท นั งแกะเทปทกคาพดในชั นเรยน แมบานท ทาความสะอาดหองเรยนของเรา
เพ อใหการเรยนของเราเปนไปดวยความราบร นตลอดมา เปนอยางสงมา ณ ท น ดวย
ผ จัดทา
นศพ. กัณณพนต อานามนารถ
8/18/2019 NL ComMed by MD37
3/43
สรป COMMED For NL
หมายเหตตัวยอ ท ใชในเอกสารน
OR = Odds Ratio
RR= Risk Ratio = Relative Risk
HR = Hazard Ratio
CC = Correlation Coefficient
Null = Null Hypothesis
Alternative = Alternative Hypothesis
NNT = Number of Needed to Treat
NNH = Number of Needed to Harm
Sen = Sensitivity Spec = Specificity
PLR = Positive Likelihood Ratio
NLR = Negative Likelihood Ratio
PPV = Positive Predictive Value
NPV = Negative Predictive Value
RCT = Randomised Control Trial
Mean = Arithmetic mean = X-Bar [Med=Median = มธัยฐาน Mod=Mode=ฐานนยม]
CI = Confident Interval
Sim = Simple Sys = System(atic)
Rep = Representative Pop = Population
Prob = Probability
ARR = Absolute Risk Reduction
8/18/2019 NL ComMed by MD37
4/43
Quantitative Methods 1
สถตในการทาเวชปฏบัต : ซักประวัตเช อมโยงอาการเพ อวนจฉัยโรค / ใชประเมนผลLabโดยคาดวานาจะ
ถก / ใชขอมลระบาดวทยาวนจฉัยและสั งการรักษา
Statistics = สถต = คาท ไดจาก ‘ขอมลตวัอยาง’
Parameter = คาท วัดไดจาก ‘ประชากร’ >> อธบายลักษณะประชากรเปน คาคงท เช น คาเฉล ย สัดสวน
การวจัยเชงคณภาพ [Qualitative Research]
หาความจรงในธรรมชาต [Naturalistic inquiry] มองภาพรวมท กมต[Holistic perspective]ดวย
ตวัผ วจัย หาความสัมพันธปรากฏการณกับสภาพแวดลอม ตความสรางขอมลแบบ อปนัย [Inductive
analysis]
เพ อใหไดขอมลท อ มตวั !!!!!!
วธเกบขอมล
สัมภาษณเชงลก [Indept Interview] >> พดตามธรรมชาตแบบไมมกาหนดกฎเกณฑ ไม มลาดับ
สนทนากล ม [Focus group discussion] >> Modจดประเดน ท เหลอแสดงความคดเหน = SG
การสังเกต [Observation] >> แบบมสวนรวม = ไปอย กับเขา / ไม มสวนรวม = สั งเกตอย วงนอก
ตั วแปร เชงคณภาพ [Qualitative Variable] กลาวถงแค ช อ คา ความถ
Nominal Scale = บอกมากนอยไมได เชน อาชพ ระดับการศกษา
Ordinal Scale = บอกมากนอยได [ระยะหางระหวางข ั นไมเทากัน] เชน stage tumor
การวจัยเชงปรมาณ [Quantitative Research]
เพ อใหได Representative Data !!!!!! [ขอมลท เปนตัวแทนประชากร] จาก Representative
Sample [กล มตวัอยางท เปนตัวแทนประชากร]
ความนาเช อถอของตัวอยาง = มการใชวธส ม[ความนาจะเปน]ตอนเลอก + มขนาดท เพยงพอ
ตั วแปร เชงปรมาณ [Quantitative Variable]
Interval Scale = บอกมากนอยได แต ไมม 0จรง เชน Temp IQ
Ratio Scale = บอกมากนอยได และม 0จรง เชน น าหนัก สวนสง เงน ระยะทาง
8/18/2019 NL ComMed by MD37
5/43
สถตท ใชในการวเคราะหขอมล
เปนสถตบรรยาย/พรรณนา โดยการนาเสนอเปน บทความ ก งกราฟ กราฟลวน บลาๆๆ[ชั งมัน--*]
จะศกษาในกล มเลกใหญกได แต ผลการว เคราะหนามาอธบายไดแค กล มท ศกษา เทานั น
ถาเปนขอมลเชงคณภาพ
Proportion = สัดสวน A/A+B [3พยางค3ตัว]
Ratio = อัตราสวน A/B หรอ A:B [2พยางค2ตวั]
Percentage = รอยละ มอะไรจากอะไรก %กวาไป [มก %จากทั งหมด]
Frequency = ความถ พวกตารางแจกแจงความถ ท โชววาอะไรมความถ เทาไร
ถาเปนขอมลเชงปรมาณ
Minimium = ต าสด Maximium = สงสด
Central Tendency [คาแนวโนม ‘เขาส ’ ศนยกลาง] = Mean Median Mode
3ตัวเทากันหมด = โคงปกต
Median เปนคาของขอมลท อย ตรงกลางเสมอ
เบดานไหน=ดาน/หางนั นยบ สวน Mod ใหดวาดานไหนความถ สงกวา[เราร Medianแลวชม]
Dispersion [คาการกระจายจากคากลาง] [ทาสะทอนดาเมจของSpectreสนะ-*-]
Standard Deviation [SD] .ใชไดเม อกระจายปกตเทานั น x+sd=68% x+2sd=95%
Inter-Quartile Range .ใชตอนกระจายไมปกต [พสัยควอไทล] = Q3 – Q1
Q2 = D5 = P50 = Median [Quartile4 Decile10 Percentile100] [คดเลขเทยบกันปกตไปเลย^^]
กราฟท ใชประเมน Normality [ถางายๆกใชกราฟ ถายากๆๆกหันไปใชสถต]
Scatter Plot จดกระจาย ถาลากเสนสมมตไดตรง = กระจายปกต
Histogram กราฟแทงธรรมดาธรรมดา ดงายงาย แตรายละเอยดนอยฉบ-*-
Stem and Leaf plot [แผนภมตนใบ] รายละเอยดเยอะ แตดยาก-*-
Box plot กราฟรปกลอง ถาMedianอย กลาง = กระจายโคงปกต
8/18/2019 NL ComMed by MD37
6/43
การประเมนวา ‘ขอมลเชงปรมาณ’ แจกแจงเปนโคงปกตหรอไม [ประเมน Normality]
Kolmogorov-Smirnov Test >> ไมร xbar/ความแปรปรวนของประชากร
Shapiro-Wilk Test >> ร /ไมร xbar/ความแปรปรวนของประชากร แตsample sizeตองไมเกน50
Smirnoff มันขวดละ50กวาบาท ชม ก จาไปเลย smirnov sample size มากกวา50^_^
4คาถามแปลผล p-value ประเมน Normality
1.นอยกวาหรอเทากับ 0.05 ???
2.Significant ???
3.แตกตาง ???
4.เปนโคงปกต ???
แถม!!
ถาโคงเบซาย เกดจากเรา Under Estimate คากลาง[ท เหมาะสม] >> ใช X-bar
ถาโคงเบขวา เกดจากเรา Over Estimate คากลาง[ท เหมาะสม] >> ใช X-bar
กราฟเบซายเบขวา ควรใชคากลาง Medianเสมอ [กมันกลางตลอดปตลอดชาตอย แลว]
สามารแปลงตัวแปรเชงปรมาณจะเปนตวัแปรเชงคณภาพได โดยใช Cut-off point
0จรง คอตัดเลขนั นออกไปแลวยังแปลได เช น ไมมน าหนัก ไมมระยะทาง ไมมเงน [ตัดออกแลวแปลร เร อง]
0ไมจรง คอตัดเลขออกแลวมันกแบบ เออ..... เชน ไมมอณหภม ไม มIQ [ตัดออกแลวแปลไมร เร อง]
เชน 0องศาเซลเซยส คอจดเยอกแขงของน าท ความดัน1บรรยากาศ ความสงระดับน าทะเล
8/18/2019 NL ComMed by MD37
7/43
Quantitative Methods 2
Statistical Inference[สถตอางอง] เปนคาท บอกวา rep sam ท ศกษาอางองถง pop ไดถกตองแคไหน
ปกตจะใช 95%CI [สัดสวน คากลาง / RR OR HR] กับ p-value
Rep sam ท ด ก มาจาก ใชProbในการส ม+ขนาดตัวอยางท เพยงพอ
Risk Ratio / Relative Risk = [A/A+B] / [C/C+D] [ค-ค]
กคอเอาR1 / R2 โดย Rก=คนเปน/คนท ั งหมดในบรรทัดนั น [อาจจะเปรยบเทยบ exposer]
Odds Ratio = [A/B] / [C/D] >>> AD / BC [ค-ค]
ความหมายทางสถต = โอกาสมปจจยัแลวเกดเหตการณ / โอกาสการไมเกดของเหตการณ
ความหมายในงานวจัย[case control] จะเปนแบบท ตัดบางสวนท งเพราะเปน rare case
Hazard Ratio [จะตองคด person time at risk] =/ประมาณ Incidence Rate Ratio [ค-ค]
Incidence Density >> ใน1ป คนท เปนโรคxจะตายจากcomplicationของโรคxเทาไร [คน/คน-ป]
Cumulative Incidence >> 1ปจะมคนตายเทาไร [สั นๆหวนๆ]
8/18/2019 NL ComMed by MD37
8/43
Alternative Hypothesis >> สมมตฐานแหงความแตกตาง [มันแตกตางกันเลยมความสัมพันธกัน]
จะม ≠ > >> เหต
Cohort Study = เหต >>> ผล
Cross sectional study = เหต ผล พร อมๆกันในชวงเวลาใดเวลาหน ง
Interventional Study คอ ผ วจัย ใส factor ให ผ ถกวจัย
1.Experimental study [RCT] ตองมครบ Triad ค อ
1.ตองมintervention 2.ตองมControl group 3. ตองม Randomization
2.Quasi-experimental study [nonRCT] คอตองไมครบTriad แต ตองมขอแรกเสมอ [มInterventionไง]
Alpha Error [ Type I Error] ความนาจะเปนท จะสรปผด หากสรปวาแตกตาง : มาตรฐาน5%
ทางานวจยัวายา AตางจากยาB แล วจะใหออกมาเหมอนไดก ครั ง [ความจรงคอตาง]
Beta Error [Type II Error] ความนาจะเปนท จะสรปผดหากสรปวาไมแตกตาง : มาตรฐาน10% 20%
ทางานวจยัวายา AเหมอนยาB แล วจะใหออกมาไมเหมอนก ครั ง [ความจรงคอไมตาง]
8/18/2019 NL ComMed by MD37
9/43
Power of the Test = 1-Beta [บางทpower นอยกอาจจะเกดจากsample sizeไมพอกไดนะ]
P-value คอ ความนาจะเปนท เราสรปผด ถาปฏเสธ Null แลวยอมรับ Alternative [คอโอกาสผดถาวาตาง]
Areaท significant ของ P-valueคอ ≤ 0.05 [ท ไมsigก > 0.05 ข นไป]
4คาถามแปลผล p-value ประเมน ความสัมพันธอยางมนัยสาคัญทางสถต ระหว าง ‘ตัวแปร’ 2ตัวข นไป
1.นอยกวาหรอเทากับ 0.05 ???
2.Significant ???
3.แตกตาง ???
4.ตัวแปรมความสัมพันธกัน ???
แถม !!!!
NNT[รักษา]=NNH[ปองกันเจบปวย]=1/ARR NNTนอยด NNHมากด ความนาเช อถอ : HR > RR > OR
95%CI จะนาเช อถอตองแคบกวาและประชากรใหญกวา และ ไมครอม Null Value [ถาครอมกผดแตเกด]
Oddsจะใชไดทกงานวจัย แตRR HRจะใชไดในงานท ให เหต กอนผล outcomeกอนปจจยัคอ cohort +
intervention
CC = 0 ไมใชไมมความสัมพันธกันนะ มันไมมความสัมพันธท แสดงเปนกราฟเสนตรงได [จะเปนเสนโคง]
OR RR HR ไมมคาลบ [0กับ+ มาหารกั น มันกมไดแค 0 + infinity แค นั น]
OddsกับRisk เราสมมตวาไมมloss follow upเลย แตHazardคดตามจรง แตคามันจะไมตางกันใน Acute
Disease
Alpha Beta เปนเพดานท เรากาหนดกอนเร มงาน แต p-value คอคาท เราวัดไดหลังจากทางาน
แตกตาง = ไมเหมอน = ม ความสัมพันธ ไม แตกตาง = เหมอน = ไมมความสัมพันธ
ถาไมบอกอะไร กคอคา crude OR/RR ถาควบคมอทธพลของ....[มmultifactorialละ] ก เปน adjusted แทน
ตวัแปรVariable
ตวัแปรเชงคณภาพ >> Qualitative , Categorical , Dichotomous[ใช/ไมใช] , Polytomous
ตวัแปรเชงปรมาณ >> Quantitative , Discrete[ไมมทศนยม] , Continuous [มทศนยม]
8/18/2019 NL ComMed by MD37
10/43
Quantitative Methods 3
Systematic Error = Bias + Chance [ถาไมเลอกมาแบบอคต ส มไปส มมามนักเกดerror ไดอย ด]
เกดจากการออกแบบงานวจัยและการเกบขอมลท ไมรัดกมพอ
การเพ มประชากร ลดไดแค random error สวน sys error ไมมอะไรมาชวยไดเลย
1.Information Bias = การกระทาตอแหลใดใดกตามท ทาใหขอมลfake
Mearsurement error = วัดไดหวย : เคร องกาก คนวัดหวย คนทดลองไมยอม สภาพรอบๆไมเหมอน
Recall bias = จาไมได นกไดไมหมด นกไดไมครบ นกไมไดแลวแถ
อคตจากผ สัมภาษณ = อยากได..>> ม อคตตอนเกบขอมล เชนถามนา วัดซ าซาก > 1.ตองสัมผัสปจจัย 2.มความสัมพันธกัน 3.ไมเปนintermediate step
Statistically Significant Association คอสถตท ใชทดความสัมพันธระหวางตัวแปร [คณภาพ/ปรมาณ]
1. คณภาพ – คณภาพ [คค] >> Pearson chi-square คค=ไค สแคว [ข นดวยpearson]
2.คณภาพ – ปรมาณ [คป] >> Student t-test
3.ปรมาณ – ปรมาณ [ปป] >> Pearson Correlation [ข นดวยpearson] ไม ใช คค เลยเป น คอรเลชั น
8/18/2019 NL ComMed by MD37
11/43
Pearson Chi Square [คค]
1.กล มตัวอยางตองเปนอสระตอกัน ถาไมกใช McNemar Chi Square
2.ตองมสเกลแบบ Nominal scale ถาไมกใช Ordinal Chi Square [linear by linear association]
3.ตองไมม zero cell [ไมมชองไหนเปน0] ถามกใช Fisher exact test
4.คาคาดหวัง ชองท นอยกวา5ตองไมเกน20%ของจานวนcellทั งหมดถาเกนกใช Fisher exact test
คาคาดหวัง = [ผลรวมแนวตั ง X ผลรวมแนวนอน] / ผลรวมทั งหมด
Student t-test [คป] [มันมตวัแปรเชงปรมาณมาเก ยวของ เลยใชคากลางเปน Xbar ไปกอน]
1.กล มตัวอยางตองเปนอสระตอกัน ถาไมกใช Paired t-test
2.ทั ง2 กล ม ตองกระจายเปนโคงปกต ถ าไมกใช Median และ Mann-Whitney U test
3.รปรางการกระจายของตัวแปรปรมาณทั ง2กล มตองเหมอนกัน
Pearson Correlation [ปป]
1.ตองกระจายเปนโคงปกต ถ าไมกใช Kendall correlation / Spearman correlation
ยังสามารถใชหาความสัมพันธของ คค ไดถาหากเปน Ordinal scaleทั งค
แถม!!!!!
การควบคมอทธพลของ Confounding Factor
ระยะวางแผนการทดลอง
จากัดประเภทคนเขารวม จับค [Matching] Randomization
ระยะวเคราะหขอมล
Univariate analysis ว เคราะหตวัแปรเด ยว สนใจการกระจายของตัวแปร1ตัว
Bivariate analysis วเคราะหตัวแปร2ตวั สนใจการการกระจายตัวแปร2ตัว ดการแปรผัน2ตวัไป
พรอมกัน
Stratified analysis [Mantel-Haenszel estimate] >> ให แบงคนเปนstratum[ชั นๆ] โดยแยกตามปจจัยท คาดวาจะเปน Confounding factor เชน แบงกล มอายตอนทาวจับโรคหัวใจ
Multivariate analysis [Logistic analysis] วเคราะหตัวแปร3ตัวข นไปซ งมผลตอผลการทดลอง
8/18/2019 NL ComMed by MD37
12/43
ANOVA = 1outcome1ปจจัย >>> วัดBPใหยาจรงยาหลอก+คมไขมันbaseline
หลกัการเหมอน Student t-test แตใชกรณ ม ตัวแปรคณภาพ 3 ตั วข นไป
ANCOVA = 1outcomeหลายปจจัย >>> ทดลองยาใหมโดยดผลการลดความดัน + ค มไขมันbaseline
หรอใชในแบบ 1 outcome 1 ปจจัย แตเปน Before & After design
มนัยสาคัญทางสถต ไมมนัยสาคัญทางคลนก >> ยาเกดside effectบอย แตคนกไมแสดงอาการ/นดหนอย
ไมมนัยสาคัญทางสถต ม นัยสาคัญทางคลนก >> ผาตดัตาย1จากลานคน เปนขาวไปทั ว [แบร!!]
Internal validity = ผลท ออกมาจากงานวจยั ตอบคาถามท เราต ั งไวตั งแตตอนแรกไดดพอหรอไม
External validity = ผลสรปงานวจัยเรา อางองประชากรไดไหม [auto feedbackเราเลอกsampleมาดไหม]
Related sample [กล มตวัอยางไมเปนอสระตอกัน]
1. before and after [วัดในคนเดยวกอน-หลัง]
2. Matching เชนการจับค Case / Control ใหมลกัษณะเหมอนกันในลักษณะสาคัญ เชน เพศ อาย
ถ นท อย
8/18/2019 NL ComMed by MD37
13/43
Quantitative Methods 4
8/18/2019 NL ComMed by MD37
14/43
Case report : 1คน1โรค มารพ. [มักเปนโรคท ไมคอยพบไมเคยเจอมากอน]
Case series report : หลายคน1โรค มารพ. [โรคเกดใหม หร อเก ยวของปจจยัหลายๆอยาง]
Crossectional study = Prevalence survey
Surveillence = Incidence study
Ecological study = อธบายการเกดโรคในระดับประชากร [คนเยอะๆหญายๆ]
8/18/2019 NL ComMed by MD37
15/43
8/18/2019 NL ComMed by MD37
16/43
Random sampling = Randomised การส มตวัอยาง
ทาเพ อใหไดsample จาก Pop
Sample Allocation = Randomization
จดักล ม sample วาจะใหอย กล มไหน [ใชกับ
Intervention]
Population = คนท ั งหมดท เอาผลการวจัยไปใชดวยได
Target population = ประชากรตามวัตถประสงคท กาหนด
Study population = ประชากรท คัดเลอกผานเกณฑ Eligibility criteria
Eligibility criteria = Inclusion criteria + exclusion criteria
Sample = สวนหน งของประชากรท ถกเลอกมา
Sample unit = หนวยท กาหนดข นเพ อการส ม
Sampling frame = รายการหนวยตัวอยางในขอบเขตท ศกษาเพ อการส มตวัอยาง[ตองสมบรณ ทันสมัย]
8/18/2019 NL ComMed by MD37
17/43
Simple >> จับฉลาก ตารางเลขส ม
Systematic >> ส มแบบเปนลาดับกาหนดเอง [มsampling intervalคอ I = N/n I=ชวง N=all n=คนท จะเอา]
Stratified >> กล มจะเปนแบบ AAAA BBBB CCCC ส มมา AA BB CC [ไมเยอะเพราะส มไงกครบ]
Cluster >> กล มเปนแบบ ABCC AABC ABBC [คละม ัว] ส มมา AAABBBBBCCC [ตองเยอะๆเดะมะครบ]
Multistage >> ครั งแรกใช simple/systematic ครั ง2345…..จะใชอะไรกเชญ !!!!
Convinience >> สะดวกสบาย , เอางายเขาวา
Purposive >> เลอกเอาตามท อยากจะเอา [ท ตั งวัตถประสงคไว]
Quota >> จกมาตามคณสมบัต แล วจัดกล มตอตามใจ
Snowball >> เร องซอนเรนหาตัวยาก เชนตดยา ช บอกกันตอไปเร อยๆ [ลกบอลหมะกล งๆ ใหญข นเร อยๆ]
PQd โจทย ‘มักจะ’ ใหมา
คา Z ไดจากตาราง !!!! >>> โดยปกต ก าหนดความเช อม ัน 95% Z = 1.96
8/18/2019 NL ComMed by MD37
18/43
PกับQไมตองซเรยส สลับกันยังไงมนักออกมาไมมทางผด [นอกจากเจอแสดงวธทาT_T]
Sample Allocation = การจัดสรรตัวอยาง แยงเปนกล มทดลอง/ควบคม ตองมจานวนเทากัน ไมลาเอยง
Randomization = กระจายแบบส ม
จดัสรรแบบส ม (Random allocation) : การโยนเหรยญ จับสลาก ใชตารางเลขส ม
จดัสรรแบบบลอก (Block randomization) :กาหนดใหแตละบลอกมตัวอยาง 4 ตัวอยาง และจัดเรยง
อันดับสลับกัน เชน CCEE CECE CEEC EECC ECEC ( C= control E=Experiment) แลวส มบลอก
จดัสรรแบบแบงชั น (Stratified allocation) : ทาโดยหลักท วาตัวแปรของการแบงชั นมสวนสาคัญตอการรักษา หากไมเทากัน จะทาใหผลรวมของการศกษา เปล ยนไป เชน ระยะตางๆของมะเรง Non-randomization = กระจายแบบไมส ม[โอกาสกระจายไมเทากัน][ทาแบบส มไมได/ขอกาหนดไมชัดเจน]
Blinded ด ดดวา มันblindคนท เก ยวของกับขอมลไหม เชน
1. Blind กล มตวัอยาง >>> ไมร วาตัวเองไดยา A หร อ ยา B
2. Blind คนใหยา / คนใส Intervention
3. Blind คนวัดผล / คนบั นทกขอมล
พยายามอยาไปยดตดตรงคาแบบ แพทย พยาบาล เจ าหนาท ให ดบทบาทหนาท ดกวา ^_^
8/18/2019 NL ComMed by MD37
19/43
Quantitative Methods 5
ความชก = Prevalence >>> มองเปนความถ สะสม >> old case [มองเปนall caseกได]
อบัตการณ = Incidence >>> มองเปนความถ ท ผดข นเปนหยอมๆ >> new case
เวลาดวาอะไรเพ มลด [สมการคราวๆ] Prev = Inci x duration
8/18/2019 NL ComMed by MD37
20/43
ประมดประชากร
1.สามเหล ยมหนาจ ัว >> เกดมาก ตายมาก คมเกดไมได
2.เจดย >> เกดมาก ตายมาก คมเกดไมได แต เดกทารกรอดดข น
3.รวงผ ง >> คมกาเนดด การแพทย ด [อัตราเกดตายต านานๆ]
4.ระฆัง >> คมกาเนดไมด การแพทย ด [อัตราเกดคงท มานาน แลวอย ดดกสง]
5.เจดยฐานสอบ >> อัตราเกดตาย ลดลงเรวฉับพลัน [ภัยพบัต สงคราม ]
Basic ท เอาไวคดเลนๆ จะไดไมตองจามาก [ตามสังคมมอตน]
ประชากรเพ ม = เกด / ยายเขา
ประชากรลด = ตาย/ยายออก [จะเปนภัยพบัตธรรมชาตกยังด]
[สวนตัวจะจาแบบน ] สามเหล ยม สามเหล ยมฐานบาน โดม โดมฐานบาน
8/18/2019 NL ComMed by MD37
21/43
ส เหล ยมเบ ยว -*-
ตารางชพ >>> คอตารางแสดงขอมลเก ยวกับตัวเลขเก ยวกบัความยนยาวของชวงชวตประชากรกล มหน ง
8/18/2019 NL ComMed by MD37
22/43
Quantitative Methods 6
Exposure คอ เหตปจจัยใดๆกตามท ประชากรมอย ไดรับ หรอ สัมผัส ซ งอาจกอใหเกดผลทั งในแงด(เปน
ปจจัยปองกัน) หรอแงราย (เปนปจจัยเส ยง) หรอไมมผลใดๆเลยกใด
Outcome ช ออ นไดแกตัวแปรตาม(dependent variable), response คอภาวะท คาดวาจะเปนผลท เกดจาก
exposure ซ งอาจเปนไดทั งผลดหรอผลราย กได
•ตวัตั ง หรอ เศษ (numerator) ไดแก จานวนบคคลท ปวย จานวนเหตการณ
•ตวัหาร หรอ สวน (denominator) ไดแก จานวนประชากรท ศกษา
•เวลา (time) ไดแก ระยะเวลาท สังเกต หรอ ศกษา อาจมหนวยเปนเดอนหรอ ปกได
8/18/2019 NL ComMed by MD37
23/43
8/18/2019 NL ComMed by MD37
24/43
Descriptive cross‐sectional studies: ศกษาขนาดของ ปญหา หรอ ปจจัยของการเกดโรค เพ อศกษาธรรมชาตของการเกดโรค นั น Analytical cross sectional studies: ศกษา ความสัมพันธของตัวแปร หรอ ปจจัยตางๆ ทั งในแงของ
ทศทาง หรอ ความสัมพันธทั งในขั นตอนของการสรางและการพสจนสมมตฐาน
Selection bias = ความผดพลาดท เกดจากขั นตอนการคัดเลอก ประชากรท มาศกษาท ไมเหมาะสม ซ งการ
เลอก นั นไปเก ยวของกับ
สถานะของการเปน case การเปน controlสถานะของการม หรอไมม ปจจัยท ตองการศกษา
Survival bias = การเปล ยนแปลงจานวนประชากรท เราศกษา [นกยายถ น] [ไมเกดในcohortเพราะเราตาม
ตลอด ถงจะยายไปไหนเรากจะตาม!!!]
Cohort ใชคนเยอะ เวลาเยอะ เปลองงบ ดในrare exposure recallBIASมนอย ตามย งยาก คนหายได
Case control คนไมมาก งบนอยกวา ดในrare disease recallBIASเพยบ ไมตองตาม หายชั งมนั
เกบชอมลเรว
Crossectional คนแลวแต งบตามคน เวลาตอนนั น recallBIASไมม[ไมตองนก] คนหาย/ไมหายกได
บอกกอนหลังไมได!!!
8/18/2019 NL ComMed by MD37
25/43
Quantitative Methods 7
การวจัยเชงทดลองทางคลนก (Experimental Study)
1. จดม งหมายของการวจยัเชงทดลองทางคลนก
การรักษามประโยชนไหม ถามหลายทาง ทางไหนดกวา
2. ลักษณะสาคัญของวธการวจัยเชงทดลอง
นักวจัยเปนผ ใสปจจยั (Treatment) ใหแกผ ปวย และพยายามควบคมอทธพลของปจจยัอ นๆ ท
มผลตอผลลัพธการวัด วามอยางเทาเทยมกันในกล มทดลองและกล มควบคม
รปแบบมาตรฐาน/นาเช อถอสด = RandomizedControlled Trial (RCT) ซ งวธการออกแบบรปแบบ
การทดลองปลกยอยในรายละเอยดลงไปไดอก เชนรปแบบ Cross-Over Design
หากไมมแบงแบบส ม หรอ ไมมcontrol = การวจัยเชงก งทดลอง (Quasi-experimental study)
3. รปแบบการวจยัเชงทดลองท ใชบอย
3.1 ลักษณะสาคัญของ Randomized Controlled Trial (RCT)
มขั นตอนการแบงผ ปวยเปนกล มทดลองและกล มควบคมโดยการส ม (Random Allocation of
Treatment) ทาใหการเขากล มเปนไปโดยไมมอคต ปจจัยหรอตัวแปรกวนตางๆ (Confounders) ม
โอกาสท จะกระจายอยางเทาเทยมกันทั งสองกล ม
3.2 ลักษณะสาคัญของ Cross-Over Design
คอรปแบบ Randomized Controlled Trial ท เม อทดลองไประยะหน ง มการสลับกล มทดลอง
เปนกล มควบคม และจากกล มควบคมเปนกล มทดลอง
8/18/2019 NL ComMed by MD37
26/43
4. ขั นตอนท สาคัญของการวจยัเชงทดลอง
4.1 การต ั งคาถามการวจยั (Research Questions) และการระบผลการรักษาท สาคัญ
บางครั งไมสามารถวัดผลลัพธเหลาน ไดอยางครบถวน หรอ
นักวจัยตองการทราบผลการวจัยในระยะเวลาอันสั น จงเลอกวัดตัวแปรท วัดไดงายและฉับพลันกวา
เราเรยนตัวแปรเหลาน วา Surrogate outcome
4.2 การคัดเลอกผ ปวย
ควรมการกาหนด เกณฑการคัดเลอกผ ปวย (Enrollment criteria) เขามาศกษาวจัย
4.3 การแบงกล มผ ปวย เปนกล มทดลองและกล มควบคม (Assignment of Intervention)
การแบงกล มผ ปวยเพ อใหไดรับการรักษาแบบตาง ๆ นั น ควรใชวธส ม (Randomization)
การแบงกล มผ ปวยโดยวธส มน เปนเร องท มความสาคัญมาก เพราะเปนวธท ทาใหปจจยัตาง
ๆ ของผ ปวย ท อาจมผลตอผลการรักษา (Confounding factors) มโอกาสกระจายอย ในแตละกล ม
อยางเทาเทยมกัน โดยปราศจากความลาเอยง หรออคตของผ วจัยและผ ปวย
จงเปนการควบคมใหทั งสองกล มคลายคลงกัน (โดยใชหลกัความนาจะเปน) แตจะแตกตางกันเพยง “วธการรักษา” เทานั น
4.4 การใหการรักษาแกผ ปวย
ตองมการระบรายละเอยดของการรักษาท ใหแกผ ปวยอยางละเอยด เชน ขนาดของยา
รปแบบของยา ความถ ในการใหยา เปนตน
ควรพยายามทาใหทั งผ ปวยและผ วจยั “ไมทราบ” วาใครไดรับการรักษาวธใดใช เรยกวา ใช
วธการปกปด (Blinding) เพ อปองกันอคตในการวจยั
วธการปกปดม 2 แบบ คอ
1) ปกปดทางเดยว (Single-blinded) การปกปดทางเดยว หมายถง ผ ปวยจะไมทราบวา ตนกาลังไดรับการ
รักษาวธใดแตผ วจยัทราบ
2) ปกปดสองทาง(Double-blinded) การปกปดสองทาง หมายถง ทั งผ ปวยและผ วจยัไมทราบวาใครไดรับการรักษาวธใด
อาจมการปกปดผ วเคราะหขอมลดวย เรยกวา การปกปดสามทาง (Triple-blinded )
8/18/2019 NL ComMed by MD37
27/43
การปกปดไมใหผ ปวยทราบวาตนกาลังไดรับการรักษาวธใดน สามารถชวยปองกันอคต
จากเร อง การหายเองของโรค (Placebo Effect)
ในการวจยัเชงทดลองจงตองคานงถงการหายเองของโรคเสมอ
โดยเฉพาะเม อมการวัดผลการรักษาท เปน เชงอัตนัย (Subjective) เชน อาการปวด ร สกเปนสข
แตในบางครั งกไมสามารถปกปดวธการรักษาได เชนผาตัด vs ใชยา
4.5 การวัดผลการรักษา
ควรมการใชวธการวัดผลการรักษาและผลลพัธอ นๆท สอดคลองกับคาถามการวจยั มความ
แมนยาและนาเช อถอมากท สด
การวัดผลการรักษาควรกระทาโดยปราศจากอคต
4.6 การวเคราะหขอมล เปรยบเทยบผลการรักษา
4.6.1 วเคราะหลักษณะทางประชากรและตัวแปรพ นฐาน
ควรเร มตนดวยการวเคราะหวาลักษณะทางประชากรและตัวแปรพ นฐานตางๆ ของกล ม ทดลองและกล มควบคมมความแตกตางกันหรอไม ถามการแบงกล มโดยใชวธการส ม
(Randomization) จะพบวา ลักษณะทางประชากรและตัวแปรพ นฐานตางๆ ของกล มทดลอง และ
กล มควบคมมักจะไมแตกตางกันมาก
4.6.2 วเคราะหเปรยบเทยบผลการรักษา
เน องจากตัวแปรผลการรักษามหลายอยาง เชน คณภาพชวต การรอดชวต ภาวะแทรกซอน
คาสถตท ใชบอย ไดแก 1) (Mean) 2) (Relative Risks) 3) ระยะเวลาปลอดเหตการณ (Survival
analysis)
8/18/2019 NL ComMed by MD37
28/43
Number Needed to Treat (NNT) ความหมายของคาน คอ
จานวนตัวอยางนอยท สดท เม อไดรับยารักษาแลวจะเหนความแตกตางระหวางกล มทดลองและกล ม
ควบคม (ทั งทางบวกหรอทางลบ) ซ งถาเปนการวจยัแบบCohort study เพ อ
ศกษาความเปนปจจัยเส ยงตอการเกดโรค จะเรยกคาน วา Number Needed to Harm (NNH)
คานวณจากสตร NNT = 1 หารดวย Risk Difference = 1 / R1 R2)
คา NNT ท “นอย” แสดงวาปจจยันั นมอทธพล “สง”
สถตท ใชทดสอบนัยสาคัญของความแตกตางของอัตราการรอดชวต ไดแก วธ Life table
(ผ ปวยกล มเดยว), Kaplan-Meier (มกล มเปรยบเทยบ) และ Cox Proportional Harzard Model (ม
กล มเปรยบเทยบและวเคราะหปจจัยกวนอ นๆรวมไปดวย)
5. แนวทางการอานบทความวจัยทางการแพทยท ใชรปแบบการวจัยเชงทดลอง
5.1 แนวทางประเมนคณคาบทความวจัยเชงทดลองแบบยอ (PICO)
ใหวเคราะหองคประกอบสาคัญ 4 เร องของการวจยัเชงทดลอง ไดแก 1) Patient 2)
Intervention 3) Comparison 4) Outcome
5.2 แนวทางประเมนคณคาบทความวจัยเชงทดลองแบบละเอยด
วเคราะหองคประกอบทกขั นตอนของการวจยัเชงทดลอง
6. ขอพจารณาและวธปฏบัตอ นๆ เพ อใหการวจัยเชงทดลองไดขอสรปท ถกตองมากท สด
ผลการวจยัเชงทดลองอาจจะผันแปรตามเหตปจจัยตางๆ อยางอ นอกหลายประการท นักวจัย
ควรพจารณา ไดแก Compliance, Co-intervention, Contamination, Loss to follow-up, Power of
study, Generalizability
6.1 การกนยาครบถวนตามกาหนด (Compliance)
6.2 แนวทางการกระต นใหผ ปวยปฏบัตตามการรักษาใหครบถวน
1) อธบายขั นตอนการวจยั และวธการรักษาใหผ ปวยเขาใจไดงายและชัดเจน
2) คัดเลอกผ ปวยท มความรวมมอสง
8/18/2019 NL ComMed by MD37
29/43
3) ทดสอบความรวมมอกอนคัดเลอก กอนแบงกล มแบบส ม
4) ผ วจัยอาจใชวธใหรางวัลแกผ ปวยท ใหความรวมมอและยนดใหตรวจและวัดผลตาง ๆ
5) วางแผนระยะเวลาการวจัยใหเสรจเรว
6) เผ อจานวนตัวอยางเพ มเตม สาหรับทดแทนผ ปวยท ไมปฏบัตตาม
7) ในขั นตอนการวเคราะหขอมล ควรวเคราะหผลการทดลองทั งในกล มท ปฏบัตตาม
ครบถวนและกล มท ปฏบัตไมครบถวนดวย
6.3 ตรวจสอบการไดรับการรักษาแบบอ นๆรวมไปดวย (Co-intervention)
6.4 ระมัดระวังการปนเป อนวธการรักษาระหวางกล มทดลองกับกล มควบคม (Contamination)
6.5 พยายามลดการสญหายไป (loss to follow-up) ของผ ปวย
6.6 ตรวจสอบอานาจตรวจจับความแตกตางของการวจัย (Power of study)
6.7 ควรจัดผ ปวยใหอย กล มเดมท กาหนดต ั งแตแรกเสมอ
6.8 ขอพจารณาทางจรยธรรม (Ethical issues)
6.9 การนาผลการวจยัไปใชในเวชปฏบัต (Generalizability)
6.10 ตรวจสอบความสอดคลองของผลการวจยักับงานวจัยเร องเดยวกันในอดต (Consistency of
findings)
8/18/2019 NL ComMed by MD37
30/43
Quantitative Methods 8
BMA Normal curve Mean±0.5SD [ขอย าวา 0.5SD ดดดวาโจทยใหมาก SD เรากไปแปลงซะ--*]
โจทยจะให Mean±xSD กั บ Mean มา ส วนมากจะเขยนในรป% เราก หาขอบซายขอบขวาใหได
แบบในรปแลวกไปเอาคาท โจทยถามมาแปะลงไป วามันอย ตรงไหนกตอบโลด^_^
B = Below Mean - 0.5SD
M = Mean ± 0.5SD [จาวาMiddleกได]
A = Above Mean + 0.5SD
Intention to treat = คนจะหายไป คนจะไมกนยา เรากนามาคด
Perprotocal analysis [Analysis by treatment administration] = คนหาย คนไมกนยา ตัดออกใหหมด
Drop out = คนหาย คนไมกนยา [ไมปฏบัตตามassignmentและไมใหcompliance]
Data analysis phase = ชวงวเคราะหขอมล [กแปลตรงตวันหวาT_T]
John-Henry effect = กล ม control ไปสรรหาของท กล มทดลองไดกนมา เพ อปองกัน disadvantage ตวัเอง
Hawthrone effect = ผ ถกเฝาสังเกตร ตัว เลยทางานดข นผดหผดตา = ผักชโรยหนา
Contamination = คนไขร Interventionของอกกล ม และ กนยา/ปฏบัตตัวไปดวย
Co-Intetvention = กนอยางอ นท อาจมผลตอ Intervention ละม ผลตอ outcome ท จะออกมา
8/18/2019 NL ComMed by MD37
31/43
Quantitative Methods 9 [หลักๆอย ในmind mapแลว]
Bias
Sampling grouping
Channelling effect >> ใหยาตามความรนแรง [คนเปนหนักมักจะไดเขากล มทดลอง]
Referal >> เคสเบาๆไมสงมารพ.ศร แล วเราเลอกรพ.ศร เราก จะmissไป
Evaluating outcome
Data completeness >> เกบมาไมครบ
Detection/Surveillence/Follow-up >> มองไมเหน/ตรวจจับขอมลไมได/ตามไมเจอ
Expectation >> คาดหวังอยากไดยังงั นยังง
Interviewer >> คนสัมภาษณมาตรฐานไมเทากัน [ความสามารถทางการใชภาษา / ทาท]
Observer >> คนสังเกตตาถ ัว/ตาดไมเทากัน
Recall >> นกไมออก บอกไมถก จาไมได
Social desirability >> สังคมอยากไดยังงั นยังง เลย ตอบตามท สังคมคาดหวัง
Time
Lead time bias >> detectโรคเจอกอน-หลัง แตยังไงกตายเหมอนกัน [เวลามชวตหลังตรวจไมเทา]
Length time bias >> เลอกเวลาผด=ซวย เชน มะเรงแตละอันโตเรวไมเทากัน บางอันกเจอ/ไมเจอ
8/18/2019 NL ComMed by MD37
32/43
Diagnosis test evaluation
Verification[Workup bias] >> Gold standard positive negative นาเช อถอไหม %ไดเร องไหม
Incoporation >> การทดสอบอางองทาไมไดเน องจาก จรยธรรม เศรษฐกจ ตรรกศาสตร
Spectrum >> คนไขมBIASอย แลว ซ งนาไปส การวั ด Sens/Spec ท OverEstimate
After research
Reporting >> พอไดผลท ไมคาดคดหรอไมอยากใหเกด กไมรายงาน [เกรยน--*]
Publication >> ทาเสรจแลว ตพมพม ัง ไมตพมพม ัง [อนาถจต-*-]
อานBIASเตมๆ >>> http://radiology.rsna.org/content/238/3/780.full
วธจา 7 Hierachy of strength of Evidence
1.N of 1 = 1 Physiological =6 Unsystem = 7
2.เหลอ2345 Symstem ดกวา Single / Random ด กวา Observetional [จะได2345ตามลาดับ]
ตรงPICO/PECO ตรง C = Control คอคนไมไดยา / คนไดยาเกา [ดchoiceดด^_^]
ทน ลองไปดสรปแบบแผนภาพกัน
[pixel มั นอาจจะไมละเอยดพอ^_^]
8/18/2019 NL ComMed by MD37
33/43
8/18/2019 NL ComMed by MD37
34/43
ส งท ตองร
1. Foreground & Background question
2. PICO /PECO
3. Sources and Hierarchy of Evidence
4. Research Methodology
5. Appraisal and Application of Medical Literature
Classification of Clinical Questions
1.Purpose for seeking question
Foreground >> What How / Textbook
Background >> ละเอยดกวา ลกกวา / Journal
2. Another ways
Therapy > Intervention & Outcome
Harm > Intervention & Adverse outcome
Differential Diagnosis > Clinical presentation to disorder
Diagnosis > Power of the test
Prognosis > estimate patient’s future outcome
Forming a Searchable question
P > Patient / Population [Who]
I/E > Intervention / Exposure [What has been exposed]
C > Control / Comparison [Compare with whom]
O > Outcome [What is expected to find]
Type of Resource
Systems = Textbook-like >> PIER Dynamed UptoDate
Synopes = Preappraised [ใสประสบการณ ยั งไมมคนรับรอง]
Syntheses = Syatematic Review >> ใชเปน Guidelineรักษา
Primary studies >> Medline Pubmed
Other >> google wiki Medicine plus
Bradford Hill criteria[Hill's criteria for causation]
Temporality Strength Dose-Response Reversibility Coherence
Consistence Biologic plausibility specificity Analogy
8/18/2019 NL ComMed by MD37
35/43
Treatment Paper
ม Randomised ไหม Conceal ลาดับยาไหม
Follow-up นานพอไหม
ผ ปวยถก Analyze ถกกล มไหม
มการBlinded Treatment ไหม [Double Blinded]
ทั งกล มถก Treat เทาเทยมกันไหม
กล มตอนสดทายเหมอนกล มตอนเร มทดลองไหม
Hierarchy of Strength of Evidence
1. N-of-1 randomised trial
2. randomized trialSystematic
3. randomized trialSingle
4. observational trialSystematic
5. observational trialSingle
6. Physiological studies
7 Unsystematic clinical observation
BIAS
Sampling Grouping >> Channeling + Referal
Evaluating outcome
Data completeness
Detection / Surveillance
Expectation
Interviewer & Observer
Recall
Social Desirability
Time >> Lead-time + Length-time
Diagnostic test Evaluation
Verification >> Work up [Differential] + Partial
Incoporation
Spectrum
After research >> Reporting + Publication
8/18/2019 NL ComMed by MD37
36/43
True positive[TP] = บวกจรง False positive[FP] = บวกปลอม
True negative[TN] = ลบจรง False negative[FN] =ลบปลอม
เวลาทาตารางใหเอา outcome ไวขางบนเสมอ
สตรทั งหมด [Fill ตารางตามข างลาง]
1. Sens = บวกจรง / คนปวย
2. Spec = ลบจรง / คนไมปวย
3. PPV = บวกจรง / ผลLabบวก
4. NPV = ลบจรง / ผลLabลบ
5. PLR = Sen / [1-Spec] = TP / FP
6. NLR = [1-Sen] / Spec = FN / TN
A = TP B = FP C = FN D = TN Prevalence = A+C / [A+B+C+D]
Accuracy = [TP + TN] /คนท ั งหมด = Sen x [Prevalence] + Spec x [1 - Prevalence]
Precision = TP / [TP + FP]
ถาเจอโจทยแนวให sen spec กับผ ปวย % ใหคด%หาคนเปนอันดับแรก แลวคอยมาคดsen spec ทหลัง
8/18/2019 NL ComMed by MD37
37/43
แปลผล
PLR True positive rate/ False positive rate
10 แปลวา true positive rate > false positive rate
0.1 แปลวา false positive rate > true positive rate
NLR Negative likelihood ratio10 แปลวา false negative > true negative
0.1 แปลวา true negative rate> false negative rate
Likelyhood Ratio Interpretation:
– >10 Strong evidence to rule in a disease •(from + test)
– 5-10 Moderate evidence to rule in
– 0.5-2 Indeterminate
–
0.2-0.5 Weak evidence to rule out – 0.1-0.2 Moderate evidence to rule out
–
8/18/2019 NL ComMed by MD37
38/43
Quantitative Methods 11 Systematic Reviews of Randomised Trials
เขมขนหนักๆในเร องปญหาทางคลนก >> focus ไปท คาถามเดยว!!!
1.Define Clinical Question
P : Patient + Condition [คนไข]
I :detail of Treatment [เราใสtreatmentไหนเขาไป]
C : Placebo / Other treatment [กล มควบคมไดอะไร]
O : Conditions measure [Outcomeท วัด]
2.สรรหา งานศกษาท สมบรณแลว ท เก ยวกับคาถามของเรา ทั งท ตพมพและไมตพมพ
MEDLINE textbooks ถามexperts Database Onlineท ดด
3. งานท เลอกคณภาพตองสง !!! ค อตองผาน CONSORT หรอ STARD [มาตรฐานการตพมพ]
งายๆคอ ตองมRandomised 2xBlinded คัดคนเขาออกเหมาะสม
4.[เลอกงาน]Publication Bias มไหมในงานท เลอกมา >>>> ใช Funnel plots
1จด=1งาน อย สง=sampleเยอะ ย งแหกออกขางมาก = effect sizeมาก
5.คณภาพงานนั นมพอไหม [เหมอนจะคลายๆขอ3แหะ]
ท วาrandomนั นจรงไหม 2xBlindedทาไดจรงไหม [ประมาณวาตอแหลหรอเปลา]
6.[รวมงาน] บรรยายงานท เลอกมา >>> Forest plot [มักจะด OR/95%CI] > ดคา I2 [คาHeterogenicity] [รปบน]
ซ งความแตกตางเกดจาก 1.Patient 2.Intervention 3.Follow-up 4.Outcomes
8.ถาเหมอนพอ กเอามาเขากระบวนการ Meta-analysis
Fixed-effect model [I2ต า95%CIแคบ] >> ฟนธงไปเลยวางานท เลอกมาเหมอนกัน
Random-effects model [I2สง95%CIกวาง] >>ฟนธงไปวางานท เลอกมาเก ยวของกัน
8/18/2019 NL ComMed by MD37
39/43
Quantitative Methods 12 Ethics [อาจจะไมออ ได]
Nuremberg Code1940
น : น ยอม = voluntary consent
เลม : เลมประโยชนโทษ = benefit outweight risk
เบก : เบกตัวออกไปเลย = ability to terminate participation
Thalidomide study >> เปนยาแกแพทอง morning sickness หร อ ออกฤทธ sedative
แตเกด teratogenic effect / neuropathy ได
เกด Drug Amendments of 1962Declaration of Helsinki (1964)
วาดวย หนาท ของแพทยผ วจัย การออกแบบการวจัยและการดาเนนการ ขอความท ตองระบในโครงการวจยั การจัดการความเส ยง การใหขอมล ผ ปวย การขอความยนยอม Tuskegee Syphilis Experiment (1932‐ 1972)
ศกษาในนโกร ท อานหนังสอไมได และ ไม อธบายข ั นตอนงานวจัยเลย + ตอนจบไมรักษาโรคให
The Belmont Report (1976) [เบล เคารพ คณสรยทธ]
เบล = Belmont
เคารพ = หลกัเคารพตอบคคล >> ศกัด ศร อ สระ ปกปองออนแอ ความลับสวนตวั
คณ = คณประโยชนไมเปนโทษ >> ชั งน าหนัก ประโยชนMAX harmMIN
สรยทธ = ยตธรรม[Justice] >> เท ยงธรรม[fairness] + เทาเทยม[equity]
CIOMS/WHO Guidelines
แนวทางหลักเกณฑจรยธรรม สากลสาหรับการศกษาวจัยท เก ยวของกับมนษยของสภาองคการดาน วทยาศาสตรการแพทย >> งานวจัยตองผานการ approve จาก Ethical Review Comittee
ICH GCP Guideline 1996
ICH = ขอกาหนดทางเทคนคของการจดทะเบยนยาเพ อใชในคน
GCP = มาตรฐานการผลตยาในโรงงาน
8/18/2019 NL ComMed by MD37
40/43
แพทยสภาหมวด9 ข อ 47-51 2549
47 = ตองไดรับความยนยอม + พรอมปองกันอันตราย
48 = ตองทาเหมอนผ ปวยปกต อย ามากอยานอย
49 = ตองรับผดชอบตออันตรายเน องจากการทดลอง
50 = จะเร มวจัยไดกตอเม อผานคณะกรรการพจารณาแลว
51 = ปฏบัตตาม แนวทางจรยธรรม จรรยาบรรณ
พรบ.สขภาพ >>> จาคก6เดอน ปรับไมเกน10k หรอท ั งจาท ั งปรับ
มาตรา7 = ขอมลสขภาพคอความลับ หามเปดเผยยกเวน เจาของอนญาต/กฎหมายสั งใหเปด
มาตรา9 = ตองแจงกอนจะทาการทดลอง
ผดอาญา แพง พาณชย >> ผ วจัย ทมวจัย สถาบันท สังกัด คนใหทน
ชมรมจรยธรรมวจยัในคน = FERCIT
ทาไมตองวจัยในคน
หลกเล ยงไมได ทาในสัตวในLabไมได / เคยทาในสัตวแลวมผลด / จานวนคนเทาท จาเปน
เพ อความกาวหนาทางวทยาการความร และจานวนใชใหพอเหมาะพอสมควร
เปนองคความร ใหม พสจนไดวาไมอันตรายตอมนษย
ตองการศกษาพฤตกรรมท เก ยวของ [หนทดลองมันไมสบบหร มั ง]
ประเดนการพจารณา ของคณะกรรมการจรยธรรมฯ
1.Research value & validity มคณคานาเช อถอ
2.Appropiate inclusion & exclusion criteria เกณฑคัดคนเขา-ออกเหมาะสม
3.Acceptable benefit risk ratio ผลไดผลเสยยอมรับได [ชั งน าหนัก]
4.Additional safeguard of the vulnerable ปกปองกล มเปราะบาง / ออนแอ
5.Informed consent มการยนยอม
6.Approval of investigator คนทาวจัยตองไดรับการยอมรับ [มความร มความสามารถ]
8/18/2019 NL ComMed by MD37
41/43
Quantitative Methods 13
Direct = Med[คายา คาLab] +NonMed [คาอาหาร คารถ]
Indirect = Morbid [ปวย พการ ทางานไดนอยลง ไดตังนอยลง] +Mortal [ตายกอนวัยอันควร]
Intangible cost = ตเปนเงนไมได เช น เจบปวด ทรมาน
8/18/2019 NL ComMed by MD37
42/43
รปแบบการประเมนผลทางเศรษฐศาสตร [C=Cost A=Analysis]
1.การวเคราะหเฉพาะตนทน CMA CIA [M=Minimization / I=Identification]
ทางเลอกไดผลเปนหนวยเดยวกัน [Equal outcome] คอ หายจากโรค [หายกอนหายหลังไมสนใจ]
หนวย : ตนทน ตอ 1หนวยท ใหบรการ เชน คารักษา X ค ายา ตางๆ
2.การวเคราะหตนทน ประสทธผล CEA [E=Effectiveness]
ทางเลอกมผลเปนหนวยเดยวกัน แตผลลัพธไมเทากัน เชนรักษา TB ยา 3สตร [อัตราหายไมเทากัน]
หนวย : ตนทน ตอ 1หนวยผลได
3.การวเคราะหตนทน ผลได CBA [B=Benefit]
ทางเลอกมผลไมใชหนวยเดยวกัน และ ไมเทากัน
แปลงประโยชนใหเปน Monetary unitแลววัด >> NetBenefit BenefitCostRatio
IcrementalAnalysis เชนประเมนผลวัคซน HepA vs ไขหวัดใหญ
Monetary approach = Human capital approach[ปญญาหาเงน] + willingness to pay[ปญญาจาย]
Burden of Disease [ขนาดของปญหาสขภาพ] >> บางทผลลัพธกไมใชการหาย แคมผลตอภาวะสขภาพ
DALYs = Diasability Adjusted Life Year >> ดัชนปสขภาพท ปรับดวยภาวะบกพรองทางสขภาพ
YLL = Year of Life Lost >> ตายกอนวันอันควรก ป???
YLD = Year Lost due to Disability >> ปท หายไปเพราะอย ไดแตกไมเตมบาท [พการ]
DALYs = YLL + YLD YLL = NxL YLD = IxDWxL
N =Number of Death L = อายปกตท จะตาย
I = number of Incident case DW = Disability weight L = average duration of case til die
DALYs >> Social weighting ข นกับชวงอาย อั ตราการลดทอนตามระยะเวลาท เกดผล >> เทยบตปท.!!!!
4.การวเคราะหตนทน อรรถประโยชน CUA [U=Utility]
ผลไมใชหนวยนับเดยวกนั แต ไม เทากัน
แปลงใหเปน Utility Unit >>> วัดเปนตนทนตอ 1 QALYs >>> เอาUtility Unit x จานวนป
8/18/2019 NL ComMed by MD37
43/43
อัตราการลดทอน [Discount Rate] [คดเหมอนดอกเบ ยเลขม.ตนเลย] >> ลงทนไป กวาจะงอกกหลายปนะ
F = P x (1+r)n
F = Future [เงนในอนาคต] P = Present [เงนปจจบัน] r = อัตราดอกเบ ย[ทศนยม] n = จานวนป
ถาโจทยให อด ตกับปจจบัน F=ปจจบัน P = อดต [มองวา F=อนาคตกวา P = อดตกวา]
การวเคราะหตดัสนใจทางคลนก [Clinical Decision Analysis] >>> เพ อพจารณาทางเลอกการรักษา
▢ = Decision node [บังคับเลอกจดเดยว] ○ = Chance node [เลอกอะไรไดบาง]
แตละเสนทางกมProb ปลายทางกเปนPath Prob แลวจะมcostในแตละเสนทาง
Path Prob x Cost = Expected value เอาไปผานบรบทสังคม กจะได Applied value นั นเอง^_^