Upload
eva-verbeek
View
230
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
NHG-Standaard CVRM 2012NHG-Standaard CVRM 2012Cardiovasculair RisicomanagementCardiovasculair Risicomanagement
““Begrijpen, toepassen en plaatsen van Begrijpen, toepassen en plaatsen van de richtlijn CVRM”de richtlijn CVRM”
Erik FokkeErik Fokke
huisarts/docent HOVUmchuisarts/docent HOVUmc
Gebaseerd op een programma van Karen Konings, kaderhuisarts HVZGebaseerd op een programma van Karen Konings, kaderhuisarts HVZ
Huisartsopleiding VUmc
Noodzaak herziening CVRM richtlijn 2006 = Voortschrijdend inzicht
Gebaseerd op:•Wetenschappelijke ontwikkelingen•Ervaringen en wensen van gebruikers•Knelpunten en kritiek 2006•Consensus! •Geen betrokkenheid van industrie
Herziening CVRM richtlijn 2012Herziening CVRM richtlijn 2012
Preventie Paradox 1Preventie Paradox 1
Risico ≠ Ziekte
maar …
Behandelen ≈ Ziekte
Risico dat meer mensen zich ongezond voelen door preventieve behandeling
Preventie Paradox 2Preventie Paradox 2
• Weinig mensen met hoog risico
• Meer mensen met matig risico
• Veel mensen met laag risico
Populatie: meest effect preventie laag risico
Maar wat te doen als huisarts ?????
Preventie paradoxPreventie paradox
Er klopt iets niet – de lucht is schoon, ons water is puur, we krijgen voldoende beweging, we eten biologisch, en toch leeft
niemand langer dan 30 jaar!
Ethiek van ‘Primaire’ PreventieEthiek van ‘Primaire’ Preventie
Behandelen wat er nog niet is,
en misschien nooit zal komen?
NB: het gaat hier eigenlijk om secundaire preventie
Ethiek van PreventieEthiek van Preventie
• Aantal patiënten dat 10 jaar moet worden behandeld om 1 ziekte- of sterfgeval door HVZ te voorkomen:
: ≥ 40 : 20 - 40 : < 20
• Aantal patiënten dat 10 jaar zonder effect wordt behandeld:: ≥ 39 : 19 - 39 : < 19
Gezamenlijke besluitvorming!Gezamenlijke besluitvorming!
Gezamenlijke besluitvormingGezamenlijke besluitvorming
Stimuleren eigen motivatie en doelen patiënt:
• Effectieve risico communicatie
Shared decision making
• Beleid afgestemd op patiënt
Self management
• Haalbare doelen Motivational interviewing
Pas op voor verwijtend vingertje!Pas op voor verwijtend vingertje!
• Handvat voor individuele kwalitatieve zorgNoodzaak voor individueel beleid
Méér dan leefstijl
Méér dan gezond leven
• Hulp als je met eigen kennis er niet uitkomt
• Laat ruimte voor eigen inschatting en kennis
Richtlijn ≠ kookboekRichtlijn ≠ kookboek
Sterfte vs Ziekte òf sterfte
0-4% 0-9%
5-9% 10-19%
≥10% ≥20%
70-jarigen
Nieuwe risicotabelNieuwe risicotabel
• Tabel niet meer gebaseerd op Score
• Nieuwe tabel alleen geënt op ‘Nederlandse’ populatie (cohort Morgen-project RIVM)
• 70-jarigen allemaal rood
• Veel meer geel gekleurd
• Richtlijn: eerder behandelen
Nieuwe tabelNieuwe tabel
Casus Dhr. Jansen, 61 jaarCasus Dhr. Jansen, 61 jaar
VG: HT sinds 2002
R/ HCT 12,5 mg
Rookt
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 5
Komt in rode gebied:•Statine overwegen?
Nieuwe toepassing risicotabelNieuwe toepassing risicotabel
Ziekte òf sterfte
DM of RA +15 jaar
Casus Mw. v.d. Berg, 52 jaarCasus Mw. v.d. Berg, 52 jaar
VG: RA
R/methotrexaat
Rookt
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 5
Komt in gele gebied:•R/ CVRM?
Indicatie risicoschattingIndicatie risicoschatting
Patiënten zonder HVZ:• DM / RA• SBD >140 mmHg• TC 6,5 mmol/l• Rokers 50 jaar• Antihypertensiva- of statinegebruik• Belaste familie-anamnese HVZ < 65 jaar
NB: Allochtone bevolkingsgroepen• Chronische nierschade
Patiënten zonder HVZ, DM of RA:• Wens van de patiënt• Klachten• Overgewicht• (Post)menopauze (m.n. als VG/ zwangerschaps-DM,
• HT en pre-eclampsie)
Opties risicoschattingOpties risicoschatting
• Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg
• Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L (Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L)
Altijd behandelen• SBD > 180 mmHg• TC/HDL- ratio > 8
StreefwaardenStreefwaarden
BehandelindicatieBehandelindicatie
• Leefstijl ± medicatie als:– SBD >140 mmHg– LDL > 2,5 mmol/L
• Leefstijl. Risicoverhogende factoren wegen mee voor beslissing behandeling
• Leefstijl
Meewegen risicoverhogende factorenMeewegen risicoverhogende factoren
Allèèn :
Geen ↑ = Risicoverlagend!≥1 Sterk, ≥2 Mild ↑ = Optie voor medicatie
Niet Mild Sterk1e -gr familie met HVZ
Geen 1x <65 jaar≥2x <65 jaar òf ≥1x <60 jaar
Lichamelijke activiteit
≥30 min/d≥5 dgn/w
<30 min/d<5 dgn/w
Sedentair bestaan
BMI < 30 30-35 > 35
eGFR<65 jr: >60≥65 jr: >45
<65 jr: 30-60≥65 jr: 30-45
Alle leeftijden:<30
Casus Dhr. Pietersen, 56 jaarCasus Dhr. Pietersen, 56 jaar
Rookt niet
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 6
Fam A/ Vader MI 64 jr
Tennist 3x/wk
BMI 32
eGFR ?
≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?
Nieuw in 2012Nieuw in 2012
Beschrijving:
• Rol van Etniciteit:
• Rol van Stress:
• Jongere patiënten (<50 jaar)
• Oudere patiënten (>70 jaar)
• Bloeddruk: thuismeting en 24-uursmeting
Variabel. NB: Familieanamnese
Variabel. NB: Interventie?
Verduidelijkt in 2012Verduidelijkt in 2012
• Rol van diagnostiek
• Leefstijladviezen
• Rol van leefstijl bij verlaging van risico HVZ
• Follow-up
LeefstijlLeefstijl
• Stoppen met roken = belangrijkste leefstijlinterventie
• Effect risicodaling al in 1e 2-3 jaar na #
• Risico op HVZ van ex-roker ≈ niet roker:– CVA na 5 jaar– Coronaire hartziekte na 10 jaar
LeefstijlLeefstijl
Wetenschappelijk bewijsniveau van
Leefstijl <<< Medicatie
M.n. door ontbreken van randomisatie!
Casus Dhr. Pietersen, 56 jaarCasus Dhr. Pietersen, 56 jaar
Rookt niet
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 6
Fam A/ Vader MI 64 jr
Tennist 3x/wk
BMI 32
eGFR ?
≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?
Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar (2)Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar (2)
Zelfde man, ½ jr later•Op de fiets naar werk•4 kg ↓ (BMI 29)•Beperkt zout in eten
•RR 125/75•TC/HDL ratio 5•Doorgaan leefstijl!!!
HypertensieHypertensie
• Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHgAltijd behandelen SBD >180 mmHg
<50 jaar behandelen SBD >160 mmHg
>80 jaar behandelen SBD >160 mmHg, streefwaarde ≤150 mmHg
Correctiefactor bloeddruk: thuismeting + 5 mmHg, 24-uursmeting +10 mmHg
• Stappenplan Therapieresistente Hypertensie
HypertensieHypertensie
• Bloeddrukverhogende middelen– NSAID’s (incl. acetylsalisylzuur)– Sympathicomimetica– Orale anticonceptiva– Alcohol– Glycyrretinezuur (drop, zoethout)– Cocaine– Erytropoetine– Cyclosporine
HypercholesterolemieHypercholesterolemie
• Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L– Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L– Bij recidiverende HVZ ondanks adequate
behandeling: streefwaarde lager– Stappenplan ‘Niet bereiken LDL-streefwaarde’– Rol van andere cholesterolverlagers
MedicatieMedicatie
• Antihypertensiva– Stappenplan– Voorkeursmedicatie klinische condities
• Statines– Starten met simvastatine ≤ 40 mg– Stappenplan o.b.v. kosteneffectiviteit– Bijwerkingen en interacties
• Thrombocytenaggregatieremmers– CVA: acetylsalicylzuur met dipyridamol
AntihypertensivaAntihypertensiva
• Stappenplan ‘Ongecompliceerde hypertensie’Stap 1 Thiazidediureticum / Calciumantagonist
Stap 2 Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB), bij voorkeur in combinatietablet
Stap 3 Toevoegen Calciumantagonist / Thiazidediureticum
Stap 4 Overweeg Therapieresistente Hypertensie
Casus Mw. Albers, 54 jaarCasus Mw. Albers, 54 jaar
VG/ M. Down, TIA???
Rookt
RR 160/85 mmHg
TC/HDL ratio 6
BMI 34
Fam A/ +HVZ
Gymt 1x/wk met groep
Moeite met veranderingen
Vaststellen risicoprofiel:
• Anamnese (geslacht, leeftijd, roken, familie, voeding, alcohol, bewegen, )
• LO: bloeddruk, BMI (of buikomvang)
• Lab (lipidenspectrum, glucosegehalte, serumkreat)
Tabel => risicoprofiel => opstellen behandelplan
Samenvatting aanpak casuistiek Samenvatting aanpak casuistiek
Take home (1)Take home (1)
Conclusie:
Je moet veel weten om iets te doen, maar misschien nog wel meer om niets te doen.
Take home (2)Take home (2)
Meeste zorg:
Patiënt die streefwaardes nooit zal halen
Niels BohrNiels Bohr
‘Prediction is very difficult, especially about the future’
Nobelprijswinnaar fysica (1922), grondlegger kwantummechanica