INFORME CUATRIMESTRAL DEL ESTADO DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO

ESE. LEY 1474 DE 2011 (Periodo Noviembre de 2013 -Febrero de 2014)

La Oficina de Control Interno está definida en la Ley 87 de 1993, como “uno de los componentes del Sistema de Control Interno del nivel directivo, encargado de medir la eficiencia, eficacia y economía de los demás controles, asesorando a la alta dirección en la continuidad del proceso administrativo, la evaluación de los planes establecidos y en la introducción de los correctivos necesarios para el cumplimiento de las metas u objetivos previstos”. De conformidad con el artículo 9 de la Ley 1474 de 2011, “el Jefe de la unidad de la Oficina de Control Interno debe publicar cada cuatro (4) meses en la página Web de la entidad, un informe pormenorizado del estado del Control Interno de dicha entidad”, por lo tanto se presenta a continuación el informe cuatrimestral del estado de control interno del Hospital Universitario Departamental de Nariño, correspondiente al periodo Noviembre de 2013 – Febrero de 2014. SUBSISTEMA CONTROL ESTRATEGICO AVANCES En el periodo en evaluación se pueden considerar los siguientes avances dentro del subsistema de Control Estratégico: La Oficina asesora de Calidad elaboró el Plan Operativo Anual de esa oficina, igualmente se planificó la estrategia del viernes de calidad, el diseño e implementación de la estrategia mundial de acreditación, el diseño y despliegue de guías de estudio con el fin de preparar al personal asistencial en la visita de acreditación, la elaboración del informe de acreditación para ICONTEC y la elaboración e implementación de la estrategia del boletín digital de calidad.

Además la Oficina Asesora de Calidad, consolidó la información de los grupos de autoevaluación de estándares. En el campo de las capacitaciones, se adelantaron en procesos de gestión ambiental, orden y aseo; en salud ocupacional se socializó el reporte de salud inseguras; al personal de planta sea o no de carrera en evaluación de desempeño. Se realizó un curso de soporte vital avanzado. Se pudo evidenciar la realización de autoevaluaciones de estándares asistenciales, recursos humanos, gerenciales y ambiente físico. En el campo de la seguridad del paciente, se efectuó la medición de la implementación de esa cultura como norma obligatoria de comportamiento del personal al servicio del Hospital Universitario Departamental de Nariño. Mensualmente se han venido realizando reuniones del comité de archivo para la revisión de las tablas de retención documental. DIFICULTADES Si bien los planes de mejoramiento se han venido presentando, no se está terminando su ciclo de acuerdo al PHVA, es necesaria una revisión y el compromiso por los actores para lograr el cierre de estos planes. Existen falencias en la interrelación de procesos con diferentes áreas institucionales, especialmente en la relacionada con las áreas asistenciales, sin embargo es de reconocer que se realizan continuamente reuniones en este campo lideradas por la Subgerencia de Prestación de Servicios precisamente para lograr superarlas. Se presentaron dificultades en el envió de la información de los diferentes procesos del HUDN para el envió del informe de acreditación a ICONTEC.

SUBSISTEMA DE CONTROL DE GESTION Reúne e interrelaciona los parámetros de control que permiten el desarrollo de la gestión como los planes, programas, procesos, actividades, procedimientos, recursos, información y medios de comunicación. AVANCES En este campo, se formularon y presentaron ante el Instituto Departamental de Salud de Nariño, los proyectos para la adquisición de ambulancia de transporte asistencial medicalizada TAM y el de habilitación de la unidad de cuidados renales. Pendientes de aprobación. Ampliación, remodelación y dotación del área del servicio de consulta externa. Adecuación y remodelación quinto piso de la unidad complementaria de servicios para la puesta en marcha de la unidad renal del HUDN. Ampliación y adecuación de la infraestructura física para la puesta en marcha en óptimas condiciones de la autoclave de residuos hospitalarios. Consultoría para el diseño de las instalaciones hidráulicas sanitarias-red contra incendios y el tanque de almacenamiento de aguas lluvias y potable del HUDN. Se realizo depuración del tablero de control de indicadores, clasificados por procesos, alineados a los objetivos estratégicos, a factores claves de éxito y ejes de acreditación. El banco de leche lleva un 90% de ejecución y se encuentra en proceso de estandarización y mejoramiento de la ruta productiva de leche humana-fidelizacion de donantes.

Se cumplió con la programación de la rendición de cuentas a través de la audiencia pública y partes interesadas del HUDN. Se realizo la formulación del plan bienal 2014-2015 donde se incluyen proyectos estratégicos de especial interés para el desarrollo del portafolio de servicios institucional y su capacidad instalada. Se realizo la formulación de planes operativos anuales alineados al direccionamiento estratégico y clasificados por procesos. Se diseño el portal web al pasar de una página estática a una plataforma digital. Se actualizo el portafolio de servicios como herramienta corporativa fundamental para brindar a los usuarios externos información precisa. Se encuentra en ejecución la construcción de la pérgola de la entrada principal, mejorando la infraestructura y la apariencia del Hospital, además que con ello se facilita el acceso del público en general. A la fecha, se encuentra en ejecución el proyecto de construcción del bunker para la instalación del acelerador lineal, equipo adquirido por el Hospital dentro de la implementación de una política de modernización y de la adquisición de tecnología de punta que se encuentra en el mercado. Se viene realizando la revisión de indicadores trimestrales de todas las áreas del Hospital Universitario de Nariño, como un mecanismo de autocontrol en el cumplimiento de las metas impuestas y en el cumplimiento del Plan de Desarrollo, todo enmarcado en los objetivos y en la misión y visión de la institución. Con la aplicación de la metodología de la DAFP, en años pasados permitió a la entidad la identificación, valoración y minimización de los riesgos, fortaleciendo el Sistema de Control interno. En la aplicabilidad de dicha metodología, se identificaron los riesgos, se los categorizo y se los evaluó y se establecieron unos controles, y ese trabajo se lo elevo a unas matrices por procesos. A la fecha se viene actualizando estos riesgos, ante todo estableciendo unos controles acordes

con los avances que ha tenido la institución en el campo asistencial y administrativo y así lograr un seguimiento real de estos y de sus controles, llevando a la entidad al logro en el cumplimiento de sus objetivos institucionales dentro del marco de su estrategia misional. Se ha difundido ampliamente el código de ética y buen gobierno a través de los procesos de inducción y re inducción, a saber: para el año 2012 y 2013 se cumplió con el 100% del proceso de inducción en las siguientes fechas: 31 de enero de 2013 (25 participantes), 24 de mayo de 2013 (60 participantes), 6 de septiembre de 2013 (38 participantes), 23 de Diciembre de 2013 (28 participantes), en cuanto al proceso de re inducción en el año 2013 se realizo una jornada con una participación del 77%. Desde octubre de 2013 se implementó la estrategia del lunes del usuario, donde se brinda información al usuario en deberes y derechos de una manera lúdica que le permite al cliente externo mejorar la capacidad de comprensión y el uso de canales de comunicación. Se elaboro plan operativo anual de la oficina de calidad y la planificación de la estrategia viernes de calidad. Así mismo, la oficina de calidad diseño e implementó la estrategia mundial de acreditación y el diseño y despliegue de guías de estudio para preparar al personal asistencial en la vista de acreditación. Igualmente, esta misma Oficina elaboró e implementó la estrategia boletín digital de calidad. Se realizó la consolidación de la información de los grupos de autoevaluación de estándares y se avanzó en la elaboración del informe de acreditación para ser enviado a ICONTEC. Se realizo capacitación en procesos de gestión ambiental, orden y aseo y capacitación en salud ocupacional y socialización del reporte condiciones de salud inseguras.

La Oficina de Talento Humano capacitó al personal de planta y carrera en evaluación de desempeño. DIFICULTADES Se detectan fallas continuas en los aplicativos del Sistema DGH los cuales tienen que ser revisados y generar planes de mejora estructurales para su adaptación definitiva a las necesidades del HUDN. La pagina web está montada en un PC de escritorio que es compartido para otras funciones lo cual genera inconvenientes en la transacción de archivos. Los tramites en la adquisición de bienes y servicios tardan mucho y es necesario agilizar la consecución de elementos para la comunicación interna y externa. Aunque los procesos tienen establecido indicadores, se requiere fortalecer la revisión sistemática y periódica de los mismos con miras a responder a las necesidades reales de medición en la gestión institucional, y a su seguimiento para toma de decisiones. Se requiere la concientización de la importancia de reportar de manera sistemática y periódica los indicadores por proceso, para ejercer un verdadero autocontrol de la entidad, y para que esta sea un insumo de la alta dirección para la toma de decisiones. Fortalecer la cultura del manejo de la información sistematizada, vía correo electrónico, intranet e internet, con el propósito de hacer más ágil la información y la comunicación.

SUBSISTEMA CONTROL DE EVALUACION AVANCES En respuesta a las observaciones de los organismos de control y auditorías externas, se elaboraron planes de mejora los cuales son monitoreados por el área de control interno y se trabaja en su seguimiento y cumplimiento de las metas propuestas. Se adelantó por la Oficina Asesora de Planeación y con el acompañamiento de la Oficina Asesora de Control Interno, la elaboración del mapa de riesgos anticorrupción, como uno mas de los componentes del informe del Plan anticorrupción y de atención al ciudadano, en cumplimiento de lo establecido en el artículo 73 de la Ley 1474 de 2011 y el Decreto 2641 de 2012. La Oficina asesora de Control Interno viene actualizando los mapas de riesgo de los procesos urgencias, quirófanos y sala de partos, atención al usuario y docencia universitaria. Se realizo seguimiento a eventos adversos por parte de la oficina de auditoría medica y la oficina de seguridad del paciente, determinando que la cancelación de cirugías seguido de infecciones asociadas a la atención en salud son las más relevantes en nuestra organización. Por parte del área de auditoría médica se realizaron auditorias a los procesos de urgencias, atención al usuario, neurocirugía, unidad de cuidados intensivos, pensión, cirugía y ortopedia La Oficina de Calidad en coordinación con Planeación, adelanto unos análisis en el cumplimiento y seguimiento de los estándares de calidad, enfocados a la acreditación del Hospital para un nuevo periodo. Se ha determinado que los planes de mejoramiento institucionales han sido sujetos de seguimiento, registrando en la mayoría de los casos acciones de mejora pertinentes para abordar las inconsistencias o irregularidades detectadas.

DIFICULTADES No se ha implementado una varadera socialización al personal, sobre los riesgos identificados y a controlar en las diferentes áreas del Hospital, con el fin de desarrollar mejores controles en su mitigación y eliminación del sistema. No se evidencia una programación de auditorías a las diferentes áreas del Hospital, necesarias para identificar No Conformidades y Observaciones que conlleven a acciones preventivas y correctivas y de mejora del sistema de Control Interno y de calidad de la entidad. ESTADO GENERAL DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO Para la fecha del presente informe cuatrimestral, se observa fortalezas en el Sistema de Control Interno, esencialmente en el estilo y compromiso de la alta dirección, es necesario no descuidar algunos elementos que presentan debilidades, tanto preventivas como correctivas para garantizar un mayor desarrollo del Sistema. En general, el Sistema de Control Interno se encuentra en un buen equipo de trabajo en el Sistema de Gestión de Calidad brindando a la entidad soporte para una buena integración, manejo y control de los elementos del MECI, para la efectividad en su gestión, cumplimiento de metas y logro de objetivos institucionales. RECOMENDACIONES Continuar con el proceso de sensibilización y capacitación al talento humano a fin de hacer sostenible en el tiempo estos dos sistemas. Fortalecer los procesos de auditorias internas, seguimiento y control de riesgos e indicadores Realizar seguimientos periódicos a la gestión del riesgo e indicadores de gestión.

Darle operatividad a los grupos primarios para que sirvan de guía y soporte al personal del Hospital en el mantenimiento del SGC-MECI, aprovechar la reactivación del grupo operativo SGC-MECI para fortalecimiento y mejora del Sistema de Gestión de la Calidad, estándares, Riesgos, Indicadores, Modelo Estándar de Control Interno, inducción, re inducción. OMAR ERNESTO CORDOBA SALAS Asesor de Control Interno de Gestión