Chng Trình Medicare Advantage và Thuc Theo Toa
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) Phc V các Ht Los Angeles, Orange và San Diego
Nm Chng Trình: Ngày 01 tháng 01 nm 2021 - ngày 31 tháng 12 nm 2021
H7607_21_CM0090C_VI_M ACCEPTED 09102020
Chng Trình Clever Care Longevity Medicare Advantage HMO bao gm bo him y t Medicare (Phn C), chi tr thuc theo toa (Phn D) và
• Thc phm chc nng t tho dc t nhiên • Lp hc Thái cc quyn • Khám châm cu không gii hn • Bo him nha khoa, nhãn khoa và thính khoa • Các dch v châm cu b sung (Giác hi, Moxa, Tui Na, Gua Sha)
Chng trình Clever Care Medicare Advantage mang li cho quý v s thun tin khi c iu tr bng phng pháp ông y và thuc theo toa c chi tr trong cùng mt chng trình.
tham gia, quý v phi c hng Medicare Phn A, ã ng ký Medicare Phn B và sng mt ht trong khu vc dch v ca chúng tôi: Los Angeles, Orange, hoc San Diego.
Quý v có th tìm thy mng li bác s, bnh vin, nhà thuc, danh mc thuc và nhiu thông tin khác trên trang web ca chúng tôi:
Bác s chm sóc chính và các nhân viên y t khác clevercarehealthplan.com/provider Nhà thuc clevercarehealthplan.com/pharmacy Danh mc thuc bo him (danh mc các thuc c chi tr)
clevercarehealthplan.com/formulary
Thông tin quan trng: Quý v s nhn c dch v chm sóc t mt nhân viên y t trong mng li. Nu quý v s dng các dch v ca nhân viên y t không thuc mng li ca chúng tôi, chng trình có th không thanh toán cho các dch v.
Nu quý v cn giúp hiu thông tin này, vui lòng gi cho chúng tôi theo s 1-833-388-8168 (TTY: 711):
Ngày 1 tháng 10 – Ngày 31 tháng 3 8 gi sáng n 8 gi ti, 7 ngày mt tun. Ngày 1 tháng 4 – Ngày 30 tháng 9 8 gi sáng n 8 gi ti, Th Hai n Th Sáu.
Tin nhn nhn c vào các ngày l hoc ngoài gi làm vic ca chúng tôi s c tr li trong vòng mt ngày làm vic.
Nu quý v mun bit thêm v bo him và chi phí ca Original Medicare, hãy xem s tay hng dn “Medicare & You”. Xem trc tuyn ti a ch medicare.gov hoc nhn bn sao bng cách gi n s 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), phc v 24 gi mi ngày, 7 ngày mi tun. Ngi dùng TTY nên gi s 1-877-486-2048.
Tóm lc Quyn li Nm 2021 Clever Care Longevity Medicare Advantage Plan (HMO) Có hiu lc t ngày 1 tháng 1, nm 2021 n ht ngày 31 tháng 12, nm 2021
Thông tin di ây là bng tóm lc chi phí y t và thuc theo toa. có danh sách y các dch v mà chúng tôi chi tr, vui lòng tham kho Bng chng Bo him (Evidence of Coverage, EOC). EOC s có trên trang web ca chúng tôi trc ngày 15 tháng 10.
Phí bo him, Khu tr và Gii hn Chi phí Quý v tr iu Quan trng Cn bit
Phí bo him hàng tháng ca chng trình (Phn C và Phn D)
$0 Quý v phi tip tc óng l phí bo him chng trình Medicare Phn B.
Khu tr $0
Trách nhim t chi tr túi ti a (không bao gm thuc theo toa Phn D.)
$2999 mi nm ây là s tin cao nht quý v s tr trong nm cho các dch v c bao tr.
Quyn li v Y t và Bnh vin Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit
Chi tr chi phí nm vin ni trú $90 ng chi tr mi ngày cho ngày 1-5
$0 ng chi tr cho ngày 6-90.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc
Các khon ng chi tr da trên các t th hng. t th hng bt u t ngày quý v nhp vin và kt thúc khi quý v không tip nhn bt k dch v chm sóc ni trú nào trong 60 ngày liên tip.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Bnh vin ngoi trú và dch v phu thut • C s bnh vin ngoi trú
• Trung tâm phu thut cp cu
• Dch v quan sát
$90 ng thanh toán cho các dch v quan sát.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Khám bác s
• Bác s chuyên khoa
$0 ng chi tr cho mi ln thm khám.
$0 ng chi tr cho mi ln thm khám.
Không cn cho phép trc cho ln hn khám u tiên ca quý v vi bác s chuyên khoa. Quý v s cn c cho phép trc cho bt k ln tái khám hoc dch v theo dõi não sau ó. Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit Chm sóc phòng nga • Chào mng quý v n vi dch
v thm khám Medicare • Thm khám sc khe hàng
nm
$0 ng chi tr Bt k dch v phòng nga b sung nào c Medicare chp thun trong nm hp ng u s c chi tr.
Chm sóc khn cp $100 ng chi tr cho mi ln vào phòng cp cu.
Và gii hn $25,000 mi nm ài th cho các dch v chm sóc khn cp và các dch v khn cp bên ngoài Hoa K và các vùng lãnh th ca Hoa K.
Quý v c min ng chi tr nu nhp vin trong vòng 72 gi vi tình trng tng t.
Bao tr trên toàn th gii.
Các dch v khn cp cn thit $25 ng chi tr cho mi ln iu tr ti trung tâm chm sóc khn cp.
Và mt mc gii hn $25,000 mi nm chi tr cho các dch v chm sóc khn cp và các dch v khn cp bên ngoài Hoa K và các vùng lãnh th ca Hoa K.
Quý v c min ng chi tr nu nhp vin trong vòng 72 gi vi tình trng tng t.
Bao tr trên toàn th gii.
Dch v chn oán, xét nghim, và chn oán hình nh • Các dch v xét nghim • Các xét nghim và th thut
chn oán • Dch v chn oán hình nh
(chng hn nh MRI, chp CT, chp PET, v.v.)
• Chp X-quang ngoi trú • Dch v x tr (chng hn nh
x tr iu tr ung th)
$0 ng chi tr $0 ng chi tr
20% ng bo him s tin c Medicare cho phép i vi mi dch v chp chn oán hình nh.
$0 ng chi tr 20% ng bo him s tin c Medicare cho phép i vi mi dch v x tr.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc
c chi tr theo hng dn ca Medicare. Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Mc dù quý v phi tr 20% cho các dch v chn oán hình nh và x tr nhng s không bao gi phi tr nhiu hn tng s tin phi t tr ti a trong nm.
Các dch v thính lc • Khám chn oán thính lc
Các dch v thính lc (không c Medicare chi tr, nh k)
Chng trình ca chúng tôi cung cp bo him thính lc b sung không c Original Medicare chi tr. • Khám kim tra thính lc nh
k
• ánh giá và lp máy tr thính
$0 ng chi tr cho mi ln thm khám do Medicare chi tr.
$0 ng chi tr cho mt ln khám thính lc nh k. $0 ng chi tr cho ti a 3 ln lp tr thính và ánh giá mi nm.
$0 ng chi tr cho máy tr thính lên n s tin quyn li ti a ca chng trình.
Gói này chi tr ti a $500 mi bên tai cho máy tr thính hàng nm.
Quý v phi s dng mt bác s trong mng li thính khoa ca chúng tôi.
Sau khi các quyn li c chng trình chi tr cho các ln kim tra thính lc nh k hoc máy tr thính, quý v phi chu trách nhim cho s chi phí còn li.
Máy tr thính có sn thông qua Nations Hearing và gii hn các thit b c th da trên nhu cu thính lc ca quý v.
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit Dch v nha khoa Các dch v c Medicare chi tr
V sinh rng ming c chi tr không phi bi Medicare (nh k)
Khám rng ming c chi tr không phi bi Medicare (nh k)
Chp X-quang c chi tr không phi bi Medicare (nh k)
Các dch v nha khoa toàn din b sung c chi tr bao gm nhng không gii hn :
• V sinh rng sch sâu • Trám rng và cha rng • ng ty (ni nha) • Mão rng (chp rng) • Cu rng và cy rng • Rng gi, nh rng • và các dch v khác
$0 ng chi tr cho các dch v nha khoa c Medicare chi tr
$0 ng chi tr cho dch v v sinh rng, ti a là hai ln mi nm.
$0 ng chi tr cho dch v khám rng ming, ti a là hai ln mi nm.
$0 ng chi tr cho mt ln iu tr bng fluoride mi nm
$0 ng chi tr cho mt (nhiu) ln chp x-quang mi nm
$0 ng chi tr cho các dch v nha khoa toàn din, ti a bng tng s tin tài tr.
Chng trình này cung cp khon tài tr $375 mi quý, s tin này có th dùng cho các dch v nha khoa b sung.
Quý v phi s dng mt bác s trong mng li Liberty Dental.
Nu quý v n dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Bt k s tin nào cha c s dng vào cui quý s c chuyn sang quý tip theo. Bt k s tin nào cha s dng vào cui nm dng lch s ht hn.
Sau khi các quyn li ã c thanh toán cho các dch v nha khoa, quý v phi chu trách nhim cho các chi phí còn li.
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit
Các dch v nhãn khoa • Khám mt c Medicare chi
tr chn oán/iu tr các bnh và tt ca mt
Dch v nhãn khoa (không c Medicare chi tr, nh k)
Chng trình ca chúng tôi cung cp bo him nhãn khoa b sung không c Original Medicare bao tr. • Khám mt nh k, bao gm c
tt khúc x
$20 ng chi tr cho mi ln thm khám do Medicare chi tr
$0 cho khám bnh võng mc do tiu ng
$0 ng chi tr cho kính mt c Medicare tr sau khi phu thut c thy tinh th
$0 ng chi tr cho mt ln khám mt nh k hàng nm theo lch.
$0 ng chi tr cho kính mt ti a bng s tin tr cp ca chng trình.
Chng trình này tr ti a n $300 cho mt kính hoc kính sát tròng hai nm mt ln.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Quý v phi s dng mt bác s trong mng li EyeMed.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Sau khi các quyn li ã c thanh toán cho các dch v nh k, quý v phi chu trách nhim cho các chi phí còn li.
Dch v sc khe tâm thn • Chm sóc sc khe tâm thn
ni trú
• Khám tr liu ngoi trú theo nhóm/cá nhân
$150 ng chi tr mi ngày cho các ngày t ngày 1 n ngày 7 $0 ng chi tr mi ngày cho các ngày t ngày 8 n ngày 90.
$40 ng chi tr cho mi ln khám.
Các dch v có th phi c cho phép trc.
Gii hn chm sóc ni trú trn i không áp dng i vi các dch v sc khe tâm thn c cung cp trong bnh vin a khoa.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Chm sóc ti c s iu dng chuyên môn (Skilled nursing facility, SNF)
$0 ng chi tr mi ngày, cho các ngày t ngày 1 n ngày 20.
$75 ng chi tr mi ngày, cho các ngày t ngày 21 n ngày 100.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Không yêu cu phi nhp vin trc ó.
Dch v vt lý tr liu • Dch v tr liu c ngh nghip • Dch v vt lý tr liu và ngôn
ng tr liu
$0 ng thanh toán cho mi ln khám.
$0 ng chi tr cho mi ln khám.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Xe cu thng $225 ng chi tr cho mi chuyn i (mi chiu).
Chi tr trên phm vi toàn th gii
Vn chuyn Không c chi tr
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit Thuc Medicare Phn B 20% ng bo him ca s tin
Medicare cho phép i vi thuc hóa tr.
20% ng bo him s tin Medicare cho phép i vi các loi thuc Phn B khác.
Các dch v có th yêu cu s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Xét nghim và iu tr COVID-19 • Các xét nghim c FDA phê
duyt • Khám ti vn phòng và các dch
v liên quan trong ln khám dn n y lnh xét nghim COVID-19
• iu tr và chm sóc y t i vi bnh COVID
• Vn chuyn cho bnh liên quan n COVID-19.
$0 ng chi tr cho mi xét nghim $0 ng chi tr cho mi ln khám
$0 ng chi tr cho mi ln khám trc tip hoc trc tuyn
$0 ng chi tr cho mi chuyn i
Phi c thc hin ti bnh vin ngoi trú, bnh vin hoc phòng xét nghim c lp.
Áp dng cho các ln n phòng mch bác s, Chm sóc khn cp, Phòng cp cu, n v lu ng. Bao gm iu tr Chm sóc Khn cp trên toàn th gii
Các dch v y t cn thit khi vn chuyn bng bt k phng tin nào khác có th gây nguy him cho sc khe ca ngi th hng.
Các dch v chng trình iu tr opioid
$40 ng chi tr Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Các loi thuc không cn kê n (Over-the Counter, OTC)
Clever Care cung cp danh sách các loi thuc OTC iu kin mà quý v có th s dng tin tr cp.
$0 ng chi tr n mc tin tr cp ti a
Chng trình này có khon tr cp $60 mi quý tr cho các mc OCT c bao tr.
Quý v có th t mt n hàng cho mi quý.
Bt k s tin nào cha c s dng vào cui quý s c chuyn sang quý tip theo. Bt k s tin nào cha s dng vào cui nm dng lch s ht hn.
Sau khi các quyn li ã c thanh toán cho các loi thuc OTC, quý v phi chu trách nhim cho các chi phí còn li.
Các dch v tr liu thn kinh ct sng • Dch v chm sóc chnh hình
xng c medicare chi tr
$20 ng chi tr cho mi ln khám c Medicare chi tr.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc
Medicare chi tr cho các dch v giúp chnh khp ct sng.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit Chm sóc chân • Dch v chm sóc bàn chân
c Medicare chi tr (iu tr tt bàn chân)
$25 ng chi tr cho mi ln khám c Medicare chi tr.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Medicare chi tr các dch v giúp chnh khp ct sng
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Khám qua in thoi $0 ng chi tr Dch v này c bao tr nu c cung cp thông qua vn phòng bác s ca quý v.
Thit b và vt t y t • Thit b y t dùng lâu dài
• B phn gi (ví d: np, chân tay gi)
• Tp hun t kim soát bnh tiu ng, các dch v và vt t cho bnh nhân tiu ng
20% ng bo him s tin Medicare cho phép. 20% ng bo him s tin Medicare cho phép. $0 ng chi tr
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Dch v lc máu 20% ng bo him s tin Medicare cho phép.
Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Chm sóc sc khe ti nhà $0 ng chi tr Các dch v có th phi cn s cho phép trc.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Các quyn li b sung bao gm trong gói ca quý v: Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit
Sc khe th cht và tinh thn • CleverFit (các lp hc Thái Cc
Quyn)
Sc khe th cht và tinh thn (không c Medicare chi tr, nh k)
Chng trình ca chúng tôi cung cp bo him sc khe b sung không c Original Medicare chi tr. • Khám sc khe hàng nm
(do bác s chính ca quý v thc hin)
$<0> ng thanh toán cho các lp hc thông qua ngi hng dn hoc c s vt cht ã ký hp ng và các lp hc trc tuyn. Có sn video ti xung.
<$0> ng chi tr
Khám sc khe hàng nm thng bao gm vic bác s s chm c th hoc thc hin thính chn hoc gõ vào các vùng trên c th.
Quyn li Quý v tr iu Quan trng Cn bit Tr cp v thuc b tho dc • Thuc b tho dc
iu tr các tình trng nh d ng, lo lng, viêm khp, lng au, chàm, mt mi, mt ng, các triu chng mãn kinh, béo phì, cng nh nhiu bnh trng khác khác
$0 ng chi tr khi c mua t phòng châm cu thuc mng li hoc bng cách gi cho Clever Care, ti a là bng khon tài tr ca chng trình.
Chng trình này cung cp mt khon tài tr $45 mi quý dùng cho các thuc b tho dc c cung cp trong Danh mc Clever Care.
Bt k s tin nào cha c s dng vào cui quý s c chuyn sang quý tip theo. Bt k s tin nào cha s dng vào cui nm dng lch s ht hn.
Dch v châm cu
Chng trình này chi tr không gii hn các ln châm cu trong mng li mi nm dng lch.
Dch v chm sóc sc khe phng ông
Các dch v bao gm: • Giác hi/Moxa • Med-X (Sports Med - máy màu
nâu) • Tui Na • Gua Sha/IASTM • Bm huyt • Liu pháp hng ngoi - nu
c s dng nh mt dch v b sung, không c tính cng vào gii hn 12 ln khám.
$0 ng chi tr cho mi ln khám.
$0 ng chi tr cho mi ln khám bnh lên n s ln và thi lng cho phép ti a.
Chng trình này cung cp ti a 12 dch v chm sóc sc khe mi nm dng lch.
Quý v phi s dng bác s trong mng li châm cu ca chúng tôi
Mi ln khám không c kéo dài quá 30 phút.
Nu quý v n mt dch v ngoài mng li, quý v s phi tr toàn b chi phí.
Bo him thuc theo toa Có hiu lc t ngày 1 tháng 1, nm 2021 n ht ngày 31 tháng 12, nm 2021
Vic chia s chi phí ca quý v có th khác nhau tùy thuc vào hiu thuc mà quý v chn (ví d: bán l tiêu chun, ngoi mng, t mua qua bu in) hoc liu quý v có nhn c ngun cung cp thuc trong 30- 90 ngày hay không.
Nu quý v sng trong mt c s chm sóc dài hn (Long-term care, LTC), quý v s tr s tin tng t nh khi thanh toán ti mt hiu thuc bán l tiêu chun cho ngun thuc 31 ngày.
Quyn li thuc theo toa Phn D và nhng gì quý v phi tr.
Giai on 1: Khu tr hàng nm
$0
Giai on này không áp dng vì không có khon khu tr. i thng n Giai on 2.
Giai on 2: Bo him ban u Chia s chi phí bán l tiêu chun
(Thuc mng li)
(t mua qua bu in)
Chia s chi phí bán l (Ngoài mng li)*
Cung cp cho 30 ngày
Cung cp 90 ngày
Cung cp 90 ngày
Bc 1: Thuc sao chép u tiên
0% ng bo him
0% ng bo him
0% ng bo him
0% ng bo him
Bc 2: Thuc sao chép $5 ng chi tr $15 ng chi tr $10 ng chi tr $5 ng chi tr
Bc 3: Thuc gc u tiên $35 ng chi tr $105 ng chi
tr $70 ng chi tr $35 ng chi tr
Bc 4: Thuc không u tiên $75 ng chi tr $225 ng chi
tr $150 ng chi
Bc 5: Các thuc c tr
33% ng bo him
33% ng bo him
33% ng bo him
33% ng bo him
Bc 6: Chn Thuc chm sóc $10 ng tr $30 ng tr $20 ng chi tr $10 ng chi tr
* Ngun cung cp thuc dài hn, 90 ngày không có sn ti các hiu thuc bán l không thuc mng li Clever Care.
Bo him Thuc theo toa (tip theo) Giai on 3: Khong thi gian gia các ln chi tr
Bt u sau khi chi phí thuc tng cng hàng nm (bao gm nhng gì chng trình ã chi tr và quý v ã chi tr) t $4,130.
Trong giai on này, quý v phi tr: 0% ng chi tr cho ngun cung 30 ngày ca thuc sao chép u tiên Giai on 1. $5 ng chi tr cho ngun cung 30 ngày ca thuc sao chép Giai on 2. 25% giá ca tt c thuc sao chép, thuc gc và thuc c tr khác (cng thêm phn phí phân phát). [*=gch u dòng]
* $0 ng chi tr cho ngun cung 30 ngày ca thuc sao chép u tiên Giai on 1. * $5 ng chi tr cho ngun cung 30 ngày ca thuc sao chép Giai on 2. *25% giá ca tt c thuc sao chép, thuc gc và thuc c tr khác (cng thêm phn phí phân phát). Nu c trú ti mt c s chm sóc dài hn, quý v s thanh toán ging nh thanh toán ti mt nhà thuc bán l u tiên cho ngun cung cp thuc trong 31 ngày.
Giai on 4: Bo him thm ha
Bt u khi chi phí t tr ca quý v t gii hn $6,550 trong nm dng lch. Khi quý v ang Giai on bo him thm ha, quý v s vn trong giai on chi tr này cho n ht nm dng lch.
Sau khi chi phí thuc t chi tr hàng nm ca quý v (bao gm thuc mua qua hiu thuc bán l và/hoc t hàng qua bu in) t $6,550, quý v s tr s tin ln hn trong: • 5% chi phí, hoc • $3.70 ng chi tr cho mt loi thuc sao chép (bao gm c thuc
gc c xem là thuc sao chép) và $9.20 ng thanh toán cho tt c các loi thuc khác
Chn mt hiu thuc Quý v có th tr nhiu hn cho các n thuc ca mình nu chn mt hiu thuc không thuc mng li ca chúng tôi. Hãy truy cp trang web ca chúng tôi (Mingcaerialthplan.com/pharmacy) tìm nhà thuc trong mng li gn nht. Nu dùng thuc hàng ngày iu tr bnh mãn tính, quý v nên cân nhc ng ký dch v kê n t hàng qua bu in ca Clever Care.
Dch v kê n t hàng qua bu in MedImpact Direct Mail là nhà thuc cung cp dch v qua bu in trong mng li ca chúng tôi, ni bn có th nhn c ngun cung cp thuc duy trì trong 90 ngày (thuc bn dùng hàng ngày) vi chi phí thp hn. Chúng s c chuyn n tn nhà cho bn mà không mt phí vn chuyn, giao hàng.
Phn D Mô hình tit kim dành cho ngi cao tui Chng trình Clever Care Longevity ang tham gia vào Phn D Mô hình tit kim dành cho ngi cao tui, mt sáng kin mi trong nm 2021 ca CMS. Chng trình c thit k gim chi phí thuc theo toa và cung cp cho bnh nhân Medicare s la chn mi trong các chng trình Phn D cung cp insulin vi chi phí hp lý. Insulin là mt phn ca sáng kin này, s là $5 (insulin giá r hn) hoc $35 (insulin giá cao hn) cho ngun cung cp trong 30 ngày trong tt c các giai on bo him.
Danh mc kim tra trc khi ng ký Trc khi a ra quyt nh ng ký, iu quan trng là quý v phi hiu y các quyn li và quy tc ca chúng tôi. Nu quý v có bt k thc mc gì, vui lòng gi Dch v Khách hàng theo s 1-833-388-8168 (TTY: 711), 8 gi sáng n 8 gi ti, by ngày mt tun t ngày 1 tháng 10 n ngày 31 tháng 3, và 8 gi sáng n 8 gi ti các ngày trong tun t ngày 1 tháng 4 n ngày 30 tháng 9. Tin nhn nhn c vào các ngày l hoc ngoài gi làm vic ca chúng tôi s c tr li trong vòng mt ngày làm vic.
Hiu các quyn li Kim tra danh sách y các quyn li c cp trong Bng chng Bo him (EOC), c bit là i vi nhng dch v mà quý v n khám bác s nh k. Truy cp trang web clevercarehealthplan. com hoc gi cho Dch v Khách hàng theo s 1-833-388-8168 (TTY:711) xem bn sao ca EOC. Xem li danh sách nhà cung cp dch v (hoc hi bác s ca quý v) m bo rng các bác s quý v gp hin có trong mng li. Nu h không c lit kê, iu ó có ngha là quý v s phi chn mt bác s mi. Xem li danh sách nhà thuc m bo hiu thuc mà quý v s dng cho bt k loi thuc kê n nào có trong mng li. Nu hiu thuc không c lit kê, quý v có th s phi chn mt hiu thuc mi mua n thuc ca quý v.
Hiu các nguyên tc quan trng Quý v không tr phí bo him hàng tháng riêng bit cho chng trình này, nhng phi tip tc tr phí bo him Medicare Phn B. Phí bo him này thng c ly ra t séc An sinh Xã hi ca quý v mi tháng. Quyn li, phí bo him và/hoc ng chi tr/ng bo him có th thay i vào ngày 1 tháng 1 hàng nm.
Tr nhng trng hp khn cp, chúng tôi không chi tr cho các dch v ca các nhà cung cp dch v ngoài mng li (các bác s không c lit kê trong danh sách nhà cung cp).
Clever Care of Golden State, Inc. là mt chng trình HMO có hp ng vi Medicare. Vic ng ký vào chng trình Clever Care of Golden State tùy thuc vào vic gia hn hp ng.
tham gia chng trình ca chúng tôi, quý v phi c hng Medicare Phn A, ng ký tham gia Medicare Phn B và sng trong khu vc dch v ca chúng tôi. Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) có mt mng li bác s, bnh vn và các nhân viên y t khác.
Chúng tôi bo v quyn riêng t ca quý v. Xem Bng chng Bo him hoc xem Thông báo v Thc hành v Quyn riêng t ca chúng tôi trên trang web levercarehealthplan.com/privacy tìm hiu thêm.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-833-388-8168 (TTY: 711). ATENCIÓN: Si habla inglés, tiene a su disposición gratis el servicio de asistencia en idiomas. Llame al 1-833-388-8168 (TTY: 711). 1-833-388-8168711
Clever Care of Golden State tuân th lut dân quyn Liên bang hin hành và không phân bit i x da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, gii tính, tui tác, tình trng khuyt tt, t tiên, tôn giáo, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii hoc khuynh hng tình dc. Clever Care of Golden State cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad, discapacidad, ascendencia, religión, estado civil, género, identidad de género u orientación sexual. Clever Care of Golden State
M10002-LGV-EN (10/20)Clever Care of Golden State, Inc. là công ty con thuc s hu toàn b ca Clever Care Health Plan, Inc.
Quy nh v Kh nng Tip cn và Không Phân bit i x Phân bit i x là Vi phm Pháp lut
Clever Care of Golden State, công ty con thuc s hu toàn b ca Clever Care Health Plan Inc. (sau ây c gi là Clever Care), tuân th lut dân quyn Liên bang hin hành và không phân bit i x da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, gii tính, tui tác, tình trng khuyt tt, t tiên, tôn giáo, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii hoc khuynh hng tình dc.
Clever Care: • Cung cp h tr và dch v min phí cho ngi khuyt tt giao tip hiu qu vi chúng tôi, chng
hn nh: • Thông dch viên ngôn ng ký hiu có trình • Thông tin vn bn các nh dng khác (bn in c ln, bng âm thanh, các nh dng in t có th
truy cp c, các nh dng khác) • Cung cp các dch v ngôn ng min phí cho nhng ngi có ngôn ng chính không phi là ting Anh,
chng hn nh: • Thông dch viên có trình • Thông tin c vit bng các ngôn ng khác
Nu quý v cn nhng dch v này, vui lòng gi s 1-833-388-8168 (TTY:711).
Nu quý v tin rng Clever Care ã không cung cp nhng dch v này hoc b phân bit i x theo cách khác da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, tui tác, tình trng khuyt tt hoc gii tính, quý v có th gi n khiu ni bng vn bn n iu phi viên Dân quyn ca chúng tôi:
Clever Care iu phi viên Dân quyn 8990 Westminster Blvd 3rd Floor Westminster, CA 92683 E-mail: civilrightscoordinator@ccmapd.com in thoi: 1-833-388-8168 (TTY:711)
Nu quý v cn tr giúp trong vic np n khiu ni, iu phi viên Dân Quyn ca Clever Care luôn sn sàng tr giúp quý v.
Quý v cng có th np n khiu ni v quyn công dân cho B Y t và Dch v Nhân sinh Hoa K, Vn phòng Dân Quyn theo phng thc in t thông qua cng thông tin Vn phòng Khiu ni Dân Quyn ti https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf hoc qua th hay qua in thoi ti: B Y t và Dch v Nhân sinh Hoa K, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Biu mu khiu ni có sn ti http://www.hhs.gov/ocr/office/file/ index.html.
H7607_21_CM0010C_VI_C 06292020
M10003-C-VI (10/20)Clever Care of Golden State Inc. là công ty con thuc s hu toàn b ca Clever Care Health Plan Inc.
Multi-language Interpreter Services
English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-833-388-8168 (TTY: 711).
Español (Spanish) ATENCIÓN: Si habla Español, contamos con servicios de asistencia lingüística gratuitos para usted. Llame al 1-833-388-8168 (TTY: 711).
(Chinese) 1-833-388-8168 711).
Ting Vit (Vietnamese) LU Ý: Nu quý v nói Ting Vit, dch v h tr ngôn ng c cung cp min phí cho quý v. Hãy gi 1-833-388-8168 (TTY: 711).
Tagalog (Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang libre. Tumawag sa 1-833-388-8168 (TTY: 711).
(Korean) : , . 1-833-388-8168 (: 711) .
(Armenian) . , : 1-833-388-8168 (TTY 711)
(TTY: 711) ‏: ‏ ‏ . ‏ )Farsi(‏ 8168-388-833-1 .
(Russian) ! , . 1-833-388-8168 (TTY: 711).
(Japanese) 1-833-388-8168 (TTY: 711)
‏)Arabic(‏: . 1-833-388-8168‏‏ (TTY‏‏: 711‏‏).
(Punjabi) : , 1-833-388-8168 (TTY: 711)
(Khmer/Cambodian) , 1-833-388-8168 (TTY: 711)
Lus Hmog (Hmong) LUS CEEV TSHWJ XEEB: Yog koj hais Lus Hmog, peb muaj cov kev pab cuam txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 1-833-388-8168 (TTY: 711).
(Hindi) : , 1-833-388-8168 (TTY: 711)
(Thai) : 1-833-388-8168 (TTY: 711)
H7607_21_CM0011A_EN_C 06292020 M10004-A (10/20)