güncel gastroenteroloji 17/4

339

İnflamatuvar Bağırsak HastalıklarınınKardiyopulmoner KomplikasyonlarıNurten SAVAŞ

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul

İnflamatuvar bağırsak hastalıkları (İBH) gastrointestinalkanal dışında birçok klinik antite ile birliktelik göstermek-tedir ki bunlar ekstraintestinal tutulumlar olarak adlandı-

rılırlar. Bunlar arasında kardiyopulmoner komplikasyonlar ol-dukça nadir görülen komplikasyonlardır.

PULMONER KOMPLİKASYONLAR

İBH’lı olgularda pulmoner komplikasyonlar İBH’nın ekstra-intestinal komplikasyonları olarak geliştiği gibi kullanılanilaçlara bağlı olarak da gelişebilir. Ekstraintestinal komplikas-yonlar olarak gelişen pulmoner komplikasyonların sıklığıhakkında yeterli veri olmamakla beraber; 52 hastalık bir seri-de solunum fonksiyon testi bozukluğu Crohn hastalarının%25’inde, ülseratif kolit (ÜK)’li hastaların %6’sında saptanır-ken, akciğer tomografisinde anormal bulgular her iki hastalıkgrubunda da eşit olarak %50 oranında saptanmıştır (1). Birbaşka çalışmada ise İBH’lı akciğer tutulumlu 33 hastanın27’sinin ÜK, 6’nın ise Crohn hastalığı (CH) olduğu saptan-mıştır (2). İBH ile ilişkili pulmoner parankimal hastalık ve se-rozitin patogenezi halen bilinmemekle birlikte havayolu inf-lamatuvar değişikliklerinin bağırsaklardaki inflamatuvar deği-şikliklerle benzer özellik gösterdiği düşünülmektedir (3).

Primer Respiratuvar Tutulum

İBH’nın pulmoner komplikasyonları küçük ve büyük hava yol-ları inflamasyonu, pulmoner parankimal hastalık, serozit ve

pulmoner embolizmden oluşur. Bu anormallikler genel olarakaltta yatan İBH’na bağlı olurken, sulfasalazine, 5-amino salisi-lik asit (5-ASA), metotreksat, azatiopürin ve anti-TNF inhibi-törlerine bağlı interstisyel akciğer hastalıkları da görülür.

Üç ana respiratuvar tutulum şekli olan havayolu hastalığı, pa-rankimal hastalık ve serozitli olgular arasında birtakım farklı-lıklar göze çarpmaktadır.

Bronkopulmoner komplikasyonlarda kadın/erkek oranı: 2/1olup bu komplikasyonlar olguların %80-85’inde İBH geliştik-ten sonra görülürken; %10-15 olguda İBH gelişmeden önceve %5-10 olguda ise İBH’nın gelişimi ile eş zamanlı olarak gö-rülürler. Hava yolu hastalığı olanların yaklaşık yarısı kolekto-miye ihtiyaç duyarken bazı vakalarda da hava yolu belirtilerikolektomiden günler-haftalar sonra görülür.

Serozitli olgularda kadın-erkek oranı eşit olup; hastaların ço-ğunda İBH aktif iken, parankimal hastalığı olanlarda genellik-le İBH inaktiftir (4).

Havayolu Tutulumu

İBH trakea, bronş ve bronşiol inflamasyonu ile birlikte görü-lür. En sık bronşektazi şeklinde görülür, bunu akut ve kroniktrakeobronşit, bronşiolit, subglottik stenoz ve fistül gelişimiizler. Bronşit veya bronşiektazili olgularda tipik olarak öksü-rük ve mukopürülan balgam şikayeti mevcuttur. Balgam kül-türünde üreme olmayıp, antibiyotik tedavisine yanıtsızdır.

340 ARALIK 2013

Akciğer grafisinde normal bulgular veya bronşial duvar kalın-lığı ve bronşiektaziye sekonder değişiklikler izlenir. Yüksekrezolusyonlu akciğer tomografisinde (HRCT) bronşial duvarkalınlaşması, dilate hava yolları veya mukoid tıkaçlara bağlıdağınık opasiteler izlenebilir. Solunum foksiyon testlerinde;normal veya azalmış zorlu vital kapasite (FVC), düşük zorluekspiratuar volüm (FEV1) ve düşük FEV1/FVC’nin olduğuobstrüktif tipte bozukluk sıklıkla izlenir. Ancak astımlı hasta-ların aksine bronkodilatatörlere cevapsızdırlar.

Küçük havayolu tutulumunda (bronşiolit gibi) sıklıkla öksü-rük, balgam, hırıltı gelişir. Patolojik bulgular; küçük havayol-larının nonspesifik inflamasyonu, daralması, fibrozisi olup li-teratürde granülomatöz bronşiolit tanımlanmıştır. Sıklıkla so-lunum foksiyon testlerinde anormallikler (havayolu obstrük-siyonu ve difüzyon kapasitesinde azalma) saptanır.

Subglottik stenoz trakeanın inflamasyonu, inflamatuvar pse-udotumör gelişimi ile birlikte görülür. Öksürük ve disfoni sıkgörülür ve bazen de stridor ve ciddi dispne ile birlikte üst so-lunum yolu obstrüksiyonu görülebilir.

Enterik-pulmoner fistüller; kolobronşial, ileobronşial ve özo-fagobronşial fistüller Crohn hastalarında tanımlanmıştır. Sık-lıkla ateş, radyografik opasiteler, plevral efüzyon ve balgamkültüründe enterik patojenlerin üremesi saptanır (4-7).

Pulmoner Parankimal Hastalık

İBH’lı pulmoner komplikasyonlu olguların %27’sinde paran-kimal hastalık mevcuttur. Bu hastalarda; organize pnömoni(bronşiolitis obliterans organize pnömonisi), ve interstisyelakciğer hastalığı en sık görülen şekilleridir. Ayırıcı tanıdamutlaka akciğer infeksiyonu sorgulanmalıdır. Solunum fonk-siyon testlerinde; azalmış diffüzyon kapasitesi ve restriktiftipte akciğer hastalığı ile uyumlu solunum fonksiyon testi bo-zukluğu mevcuttur. Yapılan çalışmalarda diffüzyon kapasitesi-nin özellikle İBH’nın aktifleştiği dönemde belirgin azaldığısaptanmıştır (4,7,8).

Organize Pnömoni

Akut veya subakut şeklinde presente olup sıklıkla ateş, disp-ne, öksürük ve plöretik göğüs ağrısı ile birliktedir. Organizepnömoni ilaçlara bağlı akciğer toksisitesinde de görülebilinir.Akciğer grafisinde fokal yamalı konsolide alanlar izlenir,HRCT’de periferik buzlu cam manzarası izlenir (4,7).

İnterstisyel Akciğer Hastalığı

İBH ile ilişkili interstisyel akciğer hastalığı organize pnömoni,

nonspesifik interstisyel pnömoni, deskuamatif interstisyelpnömoni (sigara içenlerde), eozinofilik pnömoni ve gelenek-sel interstisyel pnömoni şeklinde olabilir. İlaçlara bağlı pulmo-ner toksisite de İBH’lı hastalarda interstisyel akciğer hastalığı-nın önemli sebeplerinden bir tanesidir. Hastalar klinik olaraksubakut gelişen nefes darlığı ile presente olup, fizik muayene-de raller saptanır, akciğer filminde özellikle bazallerde diffüzbuzlu cam manzarası saptanır, bronkoalveolar lavaj (BAL) sıvı-sı lenfositik olup artmış CD4/CD8 saptanır ki bu sarkoidoz içintipik olduğu gibi Crohn hastalarında da görülür (7,9).

Sarkoidoz

Literatürde çok sayıda ÜK ve Crohn’lu hastalarda eş zamanlısarkoidoz saptanmış olup, sarkoidoz ile CH’nın bronkoalveo-ler lavaj (BAL) bulgularının benzer olması nedeni ile her ikihastalık arasında patojenik ilişki olduğu varsayılmaktadır(4,5,7).

Eozinofilik Pulmoner İnfiltrasyonu

Sıklıkla sulfasalazin ve mesalamin ve metotreksat kullananhastalarda saptanmış ise de bu ilaçları almayan İBH’lı hasta-larda da görülebilir. Eozinofili sıklıkla periferik kanda sapta-nıp, akciğer grafisinde kronik eozinofilik pnömoni için tipikolan dağınık periferik opasiteler saptanır. BAL sıvısı sıklıklaeozinofiliktir (4,7,8).

Nekrobiotik Nodüller

Nodüller radyolojik olarak septik emboli veya Wegeners gra-nülomatozis nodüllerine benzeyip histopatolojik olarak nek-roz ile birlikte steril nötrofil agregatlarından oluşur (7).

Serozit

İBH’lı olgularda nadiren serozit görülebilir. Sıklıkla plevralefüzyon, perikardit, plöroperikardit, ve myokardit şeklindegörülür. Olgularda serozal sıvı eksudatif olup çoğunlukla nöt-rofillerden oluşur. İlaçlara bağlı serozit de görülür. Sulfasala-zin ve metotreksat plevral effüzyon ile ilişkilendirilmiştir. Antitümör nekrozis faktör (anti-TNF) inhibitörü kullanan hasta-larda lupus benzeri sendrom ve serozit birlikteliği tanımlan-mıştır (4,7,10).

Pulmoner Embolism

İBH’lı hastalar venöz tromboemboli için yüksek risk taşımak-tadır. Bunun altındaki sebep; bu hastalarda uzamış immobili-zasyon, hospitalizasyon, sepsis, cerrahi veya invaziv girişim-ler gibi hiperkoagülabilite risk faktörlerinin muhtemel varlığı

GG 341

olduğu düşünülmüştür. Şiddetli olgularda trombositoz veakut faz reaktanı olarak pıhtılaşma faktörlerinin artmış kon-santrasyonları ve hiperhomosistinemi de bu durumdan so-rumlu olurlar. Tromboembolik komplikasyonu olan İBH’lıhastaların çoğunda hastalık aktif iken, İBH’nın kendisinin detromboembolik komplikasyonlar için risk faktörü olduğugösterilmiştir (4,7,10, 11).

İLAÇLARA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR

Sulfasalazin

Pnömonitis, nonspesifik interstisyel pnömoni, organize pnö-moni, granülomatöz akciğer hastalığı ve nadiren plevral ef-füzyon ve Wegeners benzeri tablo ile ilişkilendirilmiştir.

5-ASA

Sulfasalazine göre daha az sıklıkla pulmoner komplikasyongörülür. Hastalarda HRCT’de diffüz veya yamalı bazal opasite-ler izlenir. Histopatojik olarak pulmoner eozinofili, organizeeozinofili, bronşiolitis obliterans ile uyumlu bulgular sapta-nır.

Metotreksat

Metotreksata bağlı akciğer toksisitesi akut, subakut veya kro-nik şekilde presente olup tipik olarak kuru öksürük, nefesdarlığı, ateş, ve kırgınlık şikayetleri olur. HRCT’de dağınık ve-ya diffüz buzlu cam görünümü, mikronodüller, bilateral bazalretiküler opasiteler saptanır. Histopatolojik olarak organizepnömoni, diffüz alveolar hasar, pulmoner fibroz, granüloma-töz inflamasyon, eozinofilik pnömonit ve nonspesifik inters-tisyel pnömoni ile uyumlu bulgular saptanır.

A zatiopürin ve 6-Merkaptopürin

İlaca bağlı hipersensitivite pnömonitisi nadir fakat ciddi birkomplikasyon olarak karşımıza çıkar. Hastalarda nefes darlı-ğı, ateş ve öksürük görülür. Bunun dışında diğer akciğer tu-tulumları çok nadirdir.

Anti-TNF ajanları

İnfeksiyöz komplikasyon olarak öncelikle tüberküloz tanım-lanmış olup bunun dışında interstisyel pnömonit özellikleyaşlı ve önceden akciğer hastalığı olan hastalarda tanımlan-mıştır (7).

TEDAVİ

İBH’ına bağlı gelişen pulmoner komplikasyonların tedavisi

hastalığın oluşum yerine, şiddetine göre değişir. Altta yatanİBH’nın aktivitesi pulmoner komplikasyonun aktivitesi ileher zaman korele olmadığı için pulmoner komplikasyonlarayrı tedavi edilirler.

Hava yolu tutulumunda potansiyel yaşamı tehdit edici hava-yolu inflamasyonu tipik olarak sistemik glukokortikoidler iletedavi edilirler. Orta düzeyde hava yolu inflamasyonu olan ol-gular glukokortikoid inhaler ile tedavi edilirler. Subglottikstenoza bağlı ağır hava yolu tutulumunda acil endotrakealentübasyon veya rigid bronkoskopi gerekir. Lüzum halindehava yolu dilatasyonu, lazer tedavisi, stentleme bronkoskopisırasındaki değerlendirmeye göre yapılır.

Enterik-bronşial fistüller öncelikle sistemik antibiyotikler iletedavi edilir ardından rekürrensin önlenmesi için cerrahi re-zeksiyon yapılır.

Pulmoner parankimal hastalık tedavisi infeksiyon ve ilacabağlı pulmoner parankimal hastalık dışlandıktan sonra semp-tomatik hastalar oral glukokortikoidler ile tedavi edilirler. Te-davi altta yatan patolojiye göre değişmekle beraber ciddi ak-ciğer tutulumunda ve noneozinofilik tutulumda yüksek dozsteroid kullanılırken, sarkoidoz ve eozinofilik akciğer hasta-lıklarında düşük doz steroid kullanılır. Şiddetli akciğer tutu-lumlu olgularda steroide iyi yanıt alınamadığı zaman immün-modülatörler tedaviye eklenir.

Serozit tedavisinde infeksiyöz proçesler dışlandıktan sonraplörit, perikardit veya myoperikarditi olan vakalar tipik ola-rak nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ile tedavi edilirler.

Pulmoner tromboemboli varlığında pulmoner tromboembo-li tedavisi beklenen gastrointestinal kanama riskine bağlıdır.Aktif İBH olan hastalarda özellikle belirgin kanaması olanhastalarda inferior vena kava filtresi takılır ve antikoagülan te-davi tercihen İBH’nın kontrol altına alınmasından sonrasınaertelenir. Eğer hastanın artmış gastrointestinal kanama riskiyüksek değil ise standard klavuz uygulanır.

İlaca bağlı akciğer hastalığında öncelikle ilaç kesilir, ateş, ök-sürük, akciğer filminde opasiteler var ise uygun antibiyotikbaşlanır. Ciddi respiratuvar yetmezliği olan hastalarda siste-mik glukokortikoidler başlanır (4,7).

KARDİYAK TUTULUM

İBH’lı olgularda kardiyak tutulumu oldukça nadir olup sıklık-la perikardiyal effüzyon, myokardit, myoperikardit ve ileti

342 ARALIK 2013

bozuklukları, konstrüktif perikardit ve kardiyak tamponadşeklinde görülür. Bu komplikasyonlar arasında perikardit ensık şekilde görülen ekstraintestinal kardiyak tutulumudur.Perikardit hastalığın aktivasyonu sırasında görülebildiği gibiİBH aktivitesinden bağımsız ve hatta İBH’nın ilk bulgusu ola-rak da karşımıza çıkabilir. Bunun dışında kullanılan sulfasala-zine ve mesalamine sekonder olarak da gelişebilir. Sulfasala-zine bağlı gelişen perikardit sıklıkla lupus benzeri sendromşeklinde görülür. Sulfasalazin tedavisinden aylar hatta yıllarsonra dahi görülebilir. Sıklıkla sulfasalazini kesmekle benignbir seyir izler. Mesalamine bağlı perikardit sıklıkla ilaca başla-dıktan sonraki ilk iki haftada gelişir. Perikardit ÜK hastaların-da CH’na göre daha sık görülür, CH’lı olgularda sıklıkla kolo-nik tutulumlu olanlarda görülür. Bunların dışında ileti bozuk-lukları ve perikardiyal tamponad oldukça nadir olup sınırlısayıda vaka takdimleri şeklinde görülür (4,7,10,12).

Literatürde tariflenen kardiyak ileti bozuklukları sıklıklakomplet atrioventriküler (AV ) blok olup bu komplikasyonuolan hastaların hepsinin ülseratif kolitli hastalar olduğu sap-tanmıştır. Ülseratif kolit ile komplet AV blok arasında etiyolo-jik açıdan net bir ilişki saptanmamış olmasına rağmen önce-likle vaskülitin muhtemel varlığının bu hastalarda ileti bozuk-luğuna sebep olabileceği öne sürülmüş, zira bu hastalardasıklıkla eş zamanlı büyük damar arteritinin ve pulmoner vas-külütin var olduğu ve steroide iyi cevap verdiği bu teori içindayanak olarak gösterilmiştir (13-15). Literatürdeki sınırlı sa-yıdaki komplet AV bloklu hastaların hepsinin antiinflamatu-var tedaviye iyi cevap vermeyip kalıcı pacemakere ihtiyaç du-yulduğu saptanmıştır. Ancak yine de vaka sayısı kısıtlı oldu-ğundan ve myokarditi olup da ileti bozukluğu olmayan vaka-larda kardiyak komplikasyonlar antiinflamatuvar tedaviye iyi

cevap verdiği için öncelikle İBH’lı olgularda ritm problemigeliştiğinde öncelikle uygun İBH tedavisinin başlanması, ge-çici pacemaker takılması, İBH tedavisi başarılı bir şekilde ta-mamlandığı halde ritm probleminin devam etmesi durumun-da kalıcı pacemaker takılması önerilmektedir (16).

İBH’lı olgularda pulmoner komplikasyonlarda bahsedildiğiüzere tromboembolik komplikasyon riski normal popülasyo-na göre üç kat daha yüksek olup venöz tromboembolizm ris-ki arterial embolizmden daha yüksektir. Vasküler komplikas-yonlu İBH vakalarının %60’ında periferik ven trombozu sap-tanırken, mezenterik, portal, serebral ve kardiyak kavitelerdetromboz oldukça nadir de olsa görülebilmektedir. Literatür-de sadece 5 İBH’lı olguda kardiyak trombus tariflenmiş olupbu vakaların 3 tanesinde trombus sağ atriumda bir tanesindesağ ventrikülde ve bir tanesinde de sol ventrikülde saptan-mıştır. Bu 5 olgunun hepsi de genç yaşta hastalar olup 4’ün-de UK, birinde Crohn hastalığı mevcuttur. Bu vakalardan iki-sinde trombotik olay kolektomi sonrası gelişmiş olup kolek-tomi sonrası mevcut tedavinin kesilmesi ile trombotik olayla-rın tetiklenmesi arasındaki ilişki üzerine teoriler öne sürül-müştür (16-20). Bunun yanında arteryal tromboz sadece va-ka takdimleri ile sınırlı olup abdominal aorta trombozu vesonrasında parmak uçlarında iskemik değişiklikler ve ampu-tasyon vakarlı tariflenmiştir.

İBH’lı hastalarda normal hastalara göre artmış aterosklerozve iskemik kalp hastalığı riski mevcut olup bu artmış risk art-mış CRP ve plasma CD40 ligand düzeyleri ile ilişkilendirilmiş-tir. Bu hastalarda artmış CRP ve CD40 molekülleri inflamas-yon, tromboz ve vasküler remodellinge aracılık ederek ate-rosklerotik yolağı başlatırlar (21, 22).

KAYNAKLAR1. Tunç B, Filik L, Bilgiç F, et al. Pulmonary function tests, high-resolution

computed tomography findings and inflammatory bowel disease. ActaGastroenterol Belg 2006;69:255-60.

2. Herrlinger KR, Noftz MK, Dalhoff K, et al. Alterations in pulmonaryfunction in inflammatory bowel disease are frequent and persist duringremission. Am J Gastroenterol 2002;97:377-81.

3. Higenbottam T, Cochrane GM, Clark TJ, et al. Bronchial disease in ul-cerative colitis. Thorax 1980;35:581-5.

4. Camus P, Piard F, Ashcroft T, et al. The lung in inflammatory bowel di-sease. Medicine (Baltimore)1993;72:151.

5. Storch I, Sachar D, Katz S. Pulmonary manifestations of inflammatorybowel disease. Inflamm Bowel Dis 2003;9:104-15.

6. Garg K, Lynch DA, Newell JD. Inflammatory airway disease il ulcerativecolitis: CT and high resolution CT features. J Thorac Imaging1993;8:159-63.

7. Weinberger SE, Peppercorn MA. Pulmonary complications of inflamma-tory bowel disease. Uptodate 2013.

8. Sostegni R, Daperno M, Pera A. Pulmonary manifestations of inflamma-tory bowel disease. Dig Liver Dis 2007;39:239-41.

9. Black H, Mendoza M, Murin S. Thoracic manifestations of inflammatorybowel disease. Chest 2007;131:524-32

10. Rohtfuss KJ, Satnge EF, Herrlinger KR. Extraintestinal manifestationsand complications in inflammatory bowel diseases. World J Gastroente-rol 2006;12):4819-31.

11. Miehsler W, Reinisch W, Valic E, et al. Is inflammatory bowel disease anindependent and disease spesific risk factor for thromboembolism?Gut 2004;53:542-8.

12. Bansal D, Chahoud G, Ison K, et al. Pleuropericarditis and pericardialtamponade associated with inflammatory bowel disease. J Ark Med Soc2005;102:16-9.

13. Ballinger A, Farthing MJG. Ulcerative colitis complicated by Wencke-bach atrioventricular block. Gut 1992;33:1427-9.

14. Yassinger S, Adelman R, Cantor D, et al. Associations of inflammatorybowel disease and large vascular lesions. Gastroenterology1976;71:844-6.

15. Maeder HU. The complete heart-block-an extraintestinal manifestationof ulcerative colitis. Z Gastroenterol 1996; 34:27-9.

16. Rahman M, Thekkudan J, Ionescu A. Spontaneous right atrial trombusin a patient with Crohn’s disease: an unusual right atrial mass. InteractCardiovasc Thorac Surg 2006;5:664-5.

17. Canivet JL. Image of the month. Large trombus in the right atrium in apatient with acute ulcerative colitis. Rev Med Liege 2003;58:461-2.

18. Sasvary F, Murin J, Duris I, et al. Intracavitary thrombosis-unusualcomplications in ulcerative colitis. Bratisl Lek Listy 1996;97:669-72.

19. Chin WW, Van Tosh A, Hecht SR, et al. Left ventricular thrombus withnormal left ventricular function in ulcerative colitis. Am Heart J1988;116:562-3.

20. Urgesi R, Zampaletta C, Masini A, et al. Spontaneous right ventricularthrombus in a patient with ulcerative colitis and protein C deficiency: areview with a case report. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010;14:455-63.

21. Koutroubakis IE. Therapy insight: vascular complications in patientswith inflammatory bowel disease. Nature Clin Pract Gastroenterol He-patol 2005;2:266-72.

22. Hatoum OA, Binion DG. The vasculature and inflammatory bowel di-sease: Contribution to pathogenesis and clinical pathology. Inf BowelDis 2005;11:304-13.

GG 343

Afl›lama (1807), Louis Léopold Boilly (Wellcome Kütüphanesi, Londra)