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Nexo: nomenclatura
Fator de risco ocupacional
Doença ou Transtorno
Sinais e sintomas – Incapacidade
Nexo Técnico
Nexo Causal
IN INSS 31, de 10/09/2008
• Nexo Técnico Profissional ou do Trabalho• Nexo Técnico Individual – acidente de
trabalho• Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário
Tipos de Nexo Técnico• Profissional ou do Trabalho
Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99Lei 8.213/91, Art. 20, § 2º.
• Individual – Acidente de TrabalhoAcidentes típicos e de trajeto
• Individual – Situações equiparadasLei 8.213/91, Art. 21
• EpidemiológicoLista C do Anexo II do Decreto 3.048/99
Decreto 3.048/99Art. 337. O acidente do trabalho será caracterizado tecnicamente pela perícia médica do INSS, mediante a identificação do nexo entre o trabalho e o agravo. (Redação dada pelo Decreto nº 6.042, de 2007).I - o acidente e a lesão;II - a doença e o trabalho; eIII - a causa mortis e o acidente.§ 3o Considera-se estabelecido o nexo entre o trabalho e o agravo quando se verificar nexo técnico epidemiológico entre a atividade da empresa e a entidade mórbida motivadora da incapacidade, elencada na Classificação Internacional de Doenças - CID em conformidade com o disposto na Lista C do Anexo II deste Regulamento. (Redação dada pelo Decreto nº 6.957, de 2009).
Decreto 3.048/99§ 5o Reconhecidos pela perícia médica do INSS a incapacidade para o trabalho e o nexo entre o trabalho e o agravo, na forma do § 3o, serão devidas as prestações acidentárias a que o beneficiário tenha direito. (Incluído pelo Decreto nº 6.042, de 2007).§ 7o A empresa poderá requerer ao INSS a não aplicação do nexo técnico epidemiológico ao caso concreto mediante a demonstração de inexistência de correspondente nexo entre o trabalho e o agravo. (Redação dada pelo Decreto nº 6.939, de 2009).
Decreto 3.048/99§ 10. Juntamente com o requerimento de que tratam os §§ 8o e 9o, a empresa formulará as alegações que entender necessárias e apresentará as provas que possuir demonstrando a inexistência de nexo entre o trabalho e o agravo. (Redação dada pelo Decreto nº 6.939, de 2009).§ 11. A documentação probatória poderá trazer, entre outros meios de prova, evidências técnicas circunstanciadas e tempestivas à exposição do segurado, podendo ser produzidas no âmbito de programas de gestão de risco, a cargo da empresa, que possuam responsável técnico legalmente habilitado. (Incluído pelo Decreto nº 6.042, de 2007).
Benefícios Urbanos B31
0
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
1994
1995
1996
1997
1998
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2002
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2005
2006
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Benefícios Urbanos B91
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350,000
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2003
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Benefícios Urbanos
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2015
B31 B91
Benefícios Urbanos
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500,000
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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
B31 B91
História natural da doença
Início Biológico da Doença
Sinais e Sintomas da Doença
Procura Atendimento Médico
Diagnóstico
Tratamento
Desfecho:- Cura- Controle- Incapacidade- MorteFase Pré-Clínica Fase Clínica
Exposição
PessoaSaudável
Causalidade na Justiça
• Evidência científica (Estudos Epidemiológicos)
• Influência dos fatores ocupacionais• Influência dos fatores não ocupacionais
(próprios do indivíduo)
Evidência científica de causalidade• Relação temporal:– A exposição deve necessariamente preceder a doença.
• Força da associação:– Quanto mais forte, mais provável que ela seja causal.
• Relação dose-resposta:– À medida que a dose da exposição aumenta, o risco da
doença também aumenta.• Replicação dos achados:– Se a relação é causal esperamos encontrá-la
consistentemente em diferentes estudos e em diferentes populações.
Evidência científica de causalidade
• Plausibilidade biológica:– Coerência com o corpo de conhecimentos biológicos
atuais.• Consideração de explicações alternativas:– Afastar fatores de confundimento.
• Cessação da exposição:– O risco da doença diminui quando a exposição ao fator
é reduzida ou eliminada.• Consistência c/ outros conhecimentos:– Estudo ecológico – Ca de pulmão e venda de cigarros.
“Nenhum destes pontos de vista pode trazer evidência incontestável a favor ou contra a hipótese de causa e efeito, e nenhum pode ser exigido como condição sine qua non. O que eles podem fazer, com maior ou menor força, é nos ajudar a formar nossa opinião sobre a questão fundamental – existe algum outro meio de explicar o conjunto de fatos diante de nós, existe alguma outra explicação igualmente, ou mais, provável do que causa e efeito?
Sir Austin Bradford Hill (1965)
Evidência científica
• Delineamento do estudo epidemiológico• Qualidade dos estudos• Resultado combinado dos estudos• Mensurações–Medidas de frequência–Medidas de associação–Medidas de impacto
Medidas de frequência de doença
• Incidência cumulativa (risco verdadeiro)• Densidade de incidência• Prevalência pontual• Prevalência por período
Medidas de associação
• Razões (Risco Relativo) entre os grupos– Incidência cumulativa (razão de risco)– Densidade de incidência– Prevalência pontual– Prevalência por período
• Razão de Chances (Odds Ratio) entre os grupos
Estudos Epidemiológicos
Observacionais Experimentais (Intervenção)
Transversais Longitudinais
Prospectivos (Coorte) Retrospectivos (Caso-Controle e Coorte)
Expostos
Não Expostos
Doentes
Sadios
Doentes
Sadios
Presente
Estudo Prospectivo
Futuro
Delineamento de um Estudo de Coorte Prospectivo
População definida formada por indivíduos sadios (coorte)
Doentes
Sadios
Expostos
Não Expostos
Expostos
Não Expostos
Passado
Estudo Retrospectivo
Presente
Delineamento de um Estudo Caso-Controle
Expostos e Doentes
Expostos e Sadios
Não Expostos e Doentes
Não Expostos e Sadios
Delineamento de um Estudo Transversal
Avaliação simultânea de Exposição e Doença
População
Amostra
Estudo de Prevalência
Amostra para estudo
Grupo da intervenção
Grupo Controle
Efeito Presente
Efeito Ausente
Efeito Presente
Efeito Ausente
População
Presente
Estudo Prospectivo
Futuro
Delineamento do Ensaio Clínico Randomizado (Intervenção)
Ensaio Controlado
Randomizado
Coorte
Caso-Controle
Série de Casos
Relato de Caso
Editoriais e Opiniões
Pesquisas em animais (in vivo)
Pesquisas em laboratório (in vitro)
Pirâmide de Evidência Científica
Revisão Sistemática e Metanálise
Coorte Retrospectiva
Caso-Controle
Transversal
Ecológico
Razão de Mortalidade Proporcional
Série de Casos Consecutivos
Relato de Casos
Relato de 1 caso
Pirâmide de Evidência Ocupacional
Coorte Prospectiva
Qualidade dos Estudos - Critérios
• Grupos claramente definidos• Mensuração de exposição• Taxas de participação e perda de seguimento• Cegamento na avaliação de exposição• Mensuração dos desfechos• Frequência de mensurações dos desfechos
Qualidade dos Estudos - Critérios
• Cegamento na avaliação dos desfechos• Controle de variáveis de confundimento nos
grupos• Viés• Temporalidade• Gradiente dose-resposta• Força da associação• Fatores psicossociais
Peso dos EstudosDelineamento do Estudo Fator de ponderação
Coorte Prospectiva 1,0Coorte Retrospectiva 0,6
Caso-Controle 0,3Estudo Transversal 0,15Estudo Ecológico 0,05
Níveis de EvidênciaEvidência Pontuação
Muito Forte >500Forte 300-500
Alguma 100-299Insuficiente <100Conflitante Definição
Ausência de Risco Definição
Conflitante – Estudos de mesma qualidade metodológica discordam sobre o risco –não há conclusãoAusência de risco – Pelo menos 3 estudos de qualidade metodológica suficiente concordam não haver risco; e 2 coortes prospectivas de alta qualidade, idem.
Influência dos Fatores Ocupacionais
• Risco atribuível proporcional (RAP)– Incid. Pop. = 100 casos/10.000 hab.– Incid. Empresa = 110 casos/10.000 trab.– Diferença = 110 – 100 = 10 casos (RA)– Risco Relativo = 110/100 = 1,1– Risco atribuível proporcional = 10/110 = 0,09 =
9%.
Influência dos Fatores Ocupacionais
• Risco atribuível proporcional (RAP)– Incid. Pop. = 100 casos/10.000 hab.– Incid. Empresa = 250 casos/10.000 trab.– Diferença = 250 – 100 = 150 casos (RA)– Risco Relativo = 250/100 = 2,5– Risco atribuível proporcional = 150/250 = 0,60 =
60%.
Exposição – LTCAT e PPRA
Vias de exposição:• Inalação• Ingestão• Contato• Inoculação (pérfuro-cortantes)
Natureza da exposição:• Intensidade/Concentração• Variabilidade• Tempo de exposição
Hierarquia de Exposição
• Trabalhador em questão• Outro trabalhador de mesma tarefa• Outro trabalhador de tarefa semelhante (GHE)• Função• Setor• Ramo de atividade econômica (CNAE)
Análise Ergonômica• KIM – Key Item Method (Steinberg et al., 2006)• NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health) lifting
equation (EN1005-2:2008)• OWAS – Ovako Working Posture Analysis System (Karhu et al., 1981,
1986)• OCRA – Occupational Repetitive Actions (Occhipinti, 1998)• SI – Strain Index (Moore and Garg, 1995)• ULRA – Upper Limb Risk Assessment (Roman-Liu, 2007)• RULA – Rapid Upper Limb Assessment (McAtmney and Corlett, 1993)• REBA – Rapid Entire Body Assessment (Hignett and McAtamney, 2000)• EN 1005-4 – standard EN1005-4:2005 – Evaluation of working postures in
relation to machinery• LUBA – postural loading on the upper body assessment (Kee and
Karwowski, 2001)
Fatores Biomecânicos
EN1005-4
OWAS
RULA
REBA
LUBA
Carga Estática
Carga Cervical
Carga Lombar
Tarefas Repetitivas
ULRA
OCRA SI
Carga em MMSS
Manuseio de Cargas
KIM NIOSH
Carga Corpo Inteiro
Carga Corpo Superior
• “Eleazar permaneceu firme e massacrou osfilisteus até que sua mão se cansou e seenrijeceu sobre a espada”.
• Livro II de Samuel, cap.23, ver. 10.
Influência dos Fatores Individuais
• Evidência da doença – diagnóstico correto; história ocupacional atual e prévia, exame físico, exames complementares.
• Dados epidemiológicos:– Temporalidade– Força da associação– Gradiente biológico (rel. dose-resposta)– Consonância com a literatura– Plausibilidade biológica
Influência dos Fatores Individuais
• Evidência de exposição – frequência, intensidade e duração
• Comorbidades
ConclusãoNível Evidência Definição RAP > 50% RAP > 1% +
EvidênciaMúltiplos Fatores
Muito Forte ou Forte
3/+ estudosRR > 22 CPAQ
Sim Sim RAP > 50%Expos. Signific.Poucos fatores não ocupac.
Alguma 2/+ estudosRR > 21 CPAQ
Possível (conforme exposição e fatores não ocupacionais)
Sim Quem pesa mais? Expos.(>50%) ou fatores não ocupacionais.
Alguma (baixo risco)
3/+ estudosRR < 22 CPAQ
Não Possível e improvável (só se expos. intensa)
Não (< 50%)
Insuficiente Poucos ou sem estudos
Não Não NA
Conflitante Não Não NA
Ausência de risco 3/+ estudos2/+ CPAQ
Não Não NA
CPAQ – Coorte prospectiva de alta qualidade
Nexo Técnico – CFM
• Conselho Federal de Medicina, através de sua Resolução 1.488/98 – “para o estabelecimento do nexo causal entre transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental), e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
Nexo Técnico – CFM
• A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
• O estudo do local de trabalho;• O estudo da organização do trabalho;• Os dados epidemiológicos;• A literatura atualizada;
Nexo Técnico – CFM
• A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
• A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
• O depoimento e a experiência dos trabalhadores;• Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e
de seus profissionais, sejam ou não de área de saúde.
Nexo Técnico
• Livro “Perícias Judiciais na Medicina do Trabalho”, 2ª edição, editora LTR, de Antonio Buono Neto e Elaine Arbex Buono, pág. 264 – “Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
• Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
• “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
• Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é a causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?
• No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
• Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
• Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
• Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
• Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
• O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
• Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
Justiça baseada em evidências
• Condenações revertidas após comprovação baseada em DNA.
• Revisados os primeiros 183 processos.• Testemunha ocular foi a principal razão da
condenação em mais de 75% dos processos.
Schuster B. Police lineups: making eyewitness identification more reliable. NIJ Journal. 2007; No. 258.
Justiça baseada em evidências
“It is not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but the one most responsive to change” – Charles Darwin.