Urinvägsinfektioner Valentina Soto Rosas Geriatriska kliniken

Amelie Magnander Smittskydd Vårdhygien

Mål: Svara på följande frågor:

2017-10-31

STRAMA

• Vad är en urinvägsinfektion? • Är det farligt att ha bakterier i urinen? • Vad är skillnaden mellan nedre och övre UVI? • Vilka symtom är klassiska? • Vilka symtom kan lika gärna bero på något annat? • Vad kan det vara om det INTE är UVI? • Hur ska man diagnostisera? • När ska man behandla med antibiotika?

Fall 1 Helene

2017-10-31

STRAMA

• 37-årig kvinna. Tidigare frisk. • Sedan 3 dagar sveda när hon kissar. • Behöver kissa ofta. Kommer inte så mycket urin varje gång. • Ingen feber.

• Vad kan det vara? • Är det alltid så här lätt att ställa diagnosen?

Bakterier i urinen

2017-10-31

STRAMA

Pyelonefrit

Cystit

Nedre UVI

Hög UVI

Asymtomatisk bakteriuri

Urosepsis Febril UVI

Akut cystit Febril uvi

Pyelonefrit Urosepsis

Urinvägsinfektion

ABU

2017-10-31

STRAMA

Ej infektion

2017-10-31

STRAMA

2017-10-31

STRAMA

Asymtomatisk bakteriuri

2017-10-31

STRAMA

• Bakterier i urinen utan infektion

• Ska ej behandlas! (undantag gravida och inför vissa urologiska ingrepp)

Asymtomatisk bakteriuri

2017-10-31

STRAMA

• Hur vanligt? – Flickor: 1-2 % – Kvinnor på äldreboende: 25-50% – Pojkar: <1% – Män > 60 år: upp till 10%, – Män på äldreboende: 15-40%. – Ryggmärgsskadade: > 50% – Kronisk KAD: 100%

Asymtomatisk bakteruri

2017-10-31

STRAMA

• ”Snälla” bakterier som skyddar

• Behandling av ABU ökar risken för: – Symtomgivande UVI – Resistenta bakterier – Biverkningar

2017-10-31

STRAMA

Övre/hög UVI

Nedre UVI

Sveda, täta trängningar, frekventa miktioner

Feber, nedsatt AT, flanksmärta, dunkömhet

Ibland även symptom på nedre UVI

Kan ibland leda till urosepsis

Ofta självläkande, leder sällan till allvarlig infektion

Febril UVI

Asymtomatisk bakteriuri = ABU

2017-10-31

STRAMA

Symptom?

Asymtomatisk bakteriuri = ABU

2017-10-31

STRAMA

Symptom?

Fall 2 Elisabet

2017-10-31

STRAMA

• 80-årig multisjuk kvinna, dement. • Sedan några dagar nedsatt allmäntillstånd; -trött -äter inte så bra -sover mycket • Man har för 2 dagar sedan pratat med distriktsläkarjouren

som ordinerat urinsticka och urinodling

Fall 2 Elisabet… forts

2017-10-31

STRAMA

• Urinsticka: 1+ Leu, nitrit pos, resten normalt • Urinodling visar E-coli.

Kan vi vara säkra på att hon har en urinvägsinfektion? Elisabeth mår vid det här laget helt bra. Måste hon ha behandling för bakterierna i urinen?

2017-10-31

STRAMA

Akut cystit

• Sveda, täta trängningar och frekventa miktioner (2 av 3)

• Ingen feber, flanksmärta eller vaginala symtom

• 20% av infektioner i primärvården. • Den vanligaste infektionsbehandlingen

som ges på äldreboenden.

Hur ska vi veta om det är cystit?

2017-10-31

STRAMA

• Vilka symtom är klassiska för akut cystit resp övre UVI? • Ospecifika symtom – hur ska vi tolka dem? • När ska vi ta prov? • Vad ska vi ta för prov? • HUR ska vi ta prov? • Vad säger egentligen urinstickan?

Vilka symtom är klassiska för akut cystit resp övre UVI?

2017-10-31

STRAMA

2017-10-31

STRAMA

Övre/hög UVI

Nedre UVI

Sveda, täta trängningar, frekventa miktioner

Feber, nedsatt AT, flanksmärta, dunkömhet

Ibland även symptom på nedre UVI

Kan ibland leda till urosepsis

Ofta självläkande, leder sällan till allvarlig infektion

Febril UVI

Ospecifika symtom?

2017-10-31

STRAMA

Trötthet

Oro

Konfusion

Aggressivitet

Aptitlöshet Falltendens

Patientfall 3 Göte

2017-10-31

Geriatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov

85 årig man som bor på demensboende. Tidigare stroke, sitter i rullstol. • Personal ber dig att titta på honom på grund av att han

hade varit mer förvirrad senaste dagarna, har inte kunnat sova och även haft hallucinationer. Han har varit lättirriterad och tett sig orolig.

Patientfall 3 Göte

2017-10-31

Geriatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov

Du träffar honom: • Göte har det svårt att förklara hur han mår. • Ter sig förvirrad. Lite irriterad i humöret • Har ingen feber • Personal på boendet har tagit en urinsticka: 3+Leu, 3+Ery,

2+Glu, Nitrit negativ.

• Diskutera med varann: Har Göte en UVI? • Fortsättning följer…

2017-10-31

STRAMA

Bakterier i urinen – UVI eller ABU?

2017-10-31

STRAMA

Bakterier i urinen – UVI eller ABU? • Frågor:

– Orsakas diffusa symtom av

bakterier i urinen?

– Är urinsticka användbart på äldreboende?

2017-10-31

STRAMA

2014

Studie angående värdet av urinsticka och urinodling på äldreboende

2017-10-31

(ange enhet via Infoga sidfot)

• 2003: 651 vårdtagare på 32 äldreboenden • 2012: 480 vårdtagare på 22 äldreboende • Provtagning med både urinsticka och urinodling hos alla

inkluderade patienter inom 2 v. • Registering av pågående symtom eller nyligen haft inom 3

mån från att provet togs • Specifika: sveda, trängningar, frekvent vattenkastning • Ospecifika: Trötthet, oro, förvirring/oklarhet, agitation/ilska,

falltendens, aptitlöshet, ”är sig inte lik”

Resultat odling

2017-10-31

(ange enhet via Infoga sidfot)

Personer med ospecifika symtom

Personer utan ospecifika symtom

Positiv urinodling lika vanligt

Specifika symtom

Inga symtom alls

Resultat u-odling

2017-10-31

(ange enhet via Infoga sidfot)

Symtom vs förekomst av bakteriuri: Oro 39% Trötthet 41% Konfusion 45% Aggressivitet 39% Inte vara sig själv 60% Sveda 42% Urgency 42% Feber 50%

Eftersom förekomsten av ABU på äldreboende är så hög (25-50% hos kvinnor och 15-40% hos män) så är det omöjligt att veta om bakteriurin har samband med symtom eller ej.

Resultat urinsticka

2017-10-31

(ange enhet via Infoga sidfot)

Vanligt med positiv urinsticka trots neg urinodling hos äldre Positiv urinsticka kan inte skilja UVI från ABU Om patienten inte har feber och både leu och nitrit negativa kan man utesluta UVI (NPV 88%)

2017-10-31

STRAMA

Konklusion

– Ospecifika symtom är vanligt och kan inte kopplas till

bakterier i urinen.

– Leta efter andra orsaker

– Om specifika symtom och antibiotika övervägs – odla först.

Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till ospecifika besvär!

Urinvägsinfektioner och asymtomatisk bakteriuri

2017-10-31

Strama Jönköping

• Närmare hälften av alla kvinnor på särskilda boenden har asymtomatisk bakteriuri. Tillståndet ska inte behandlas med antibiotika annat än i undantagsfall.

• Se FAKTA-dokument: Handläggning av äldre med misstänkt urinvägsinfektion

0

50

100

150

200

250

300

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

jan-

15

mar

-15

maj

-15

jul-1

5

sep-

15

nov-

15

jan-

16

mar

-16

maj

-16

jul-1

6

sep-

16

nov-

16

jan-

17

mar

-17

maj

-17

jul-1

7

sep-

17

Rece

pt/ 1

000

inv.

(sta

pel)

Anta

l rec

ept (

linje

)

Antal antibiotikarecept vid UVI. Kvinnor 80 år och äldre. Rullande 12 mån.

Rec/1000 inv. (kvinnor 80 år och äldre) Antal recept per 12 mån

2017-10-31

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

J01AA02 Doxycyklin J01CA08 Pivmecillinam J01CE02Fenoximetylpenicillin

J01FF01 Klindamycin J01MA02 Ciprofloxacin J01XE01 Nitrofurantoin

Anta

l dag

liga

dygn

sdos

er (D

DD)

Rekvisition av antibiotika till särskilda boenden. Region Jönköpings län.

okt14-sep15 okt15-sep16 okt16-sep17

Strama Jönköping Mindre bra att ciprofloxacin ökar igen, efter att tidigare ha minskat stadigt!

Fortsättning fall 3 Göte

2017-10-31

STRAMA

• Demente mannen på boendet. Förvirrad, irriterad, pos urinsticka.

• Vi tänker brett. Vilka tillstånd kan orsaka liknande symptom?

2017-10-31

STRAMA

Helhetsbedömning

Fortsättning fall 3 Göte

2017-10-31

STRAMA

• Vi konstaterar att man för 1 vecka sedan ökade dosen av blodtrycksmedicin och även satt in morfinpreparat mot smärta.

• Man sänker blodtrycksmedicinen och sätter ut morfinet. • Efter 2 dagar är Göte sig själv igen

Utredning av ”ospecifika symtom” Vad kan det vara?

2017-10-31

STRAMA

Den geriatriska patienten

2017-10-31

STRAMA

2017-10-31

STRAMA

2017-10-31

STRAMA

• Sjukdomspresentation är annorlunda – ospecifika

• Många olika symtom/ Inget huvudsymtom

• Många sjukdomar samtidigt

• De tror att det är en del av den åldrande processen

Polyfarmaci

Iris Apfel

Ospecifika Symtom ”Samma symtom – olika sjukdomar”

2017-10-31

STRAMA

Falltendens

Nedsatt matlust

Konfusion/oro

Trötthet

Agressivitet

Yrsel

Osv……..

2017-10-31

STRAMA

Polyfarmaci Läkemedelsbiverkan? Smärta

Infektion

Nedstämdhet Kognitiv svikt

Hjärtsvikt

Hjärtinfarkt

Stroke

Andra sjukdomar

Förstoppning

Dehydrering

2017-10-31

STRAMA

Nackdelar med behandling mot akut cystit

• Ofarlig infektion, självläkande i de flesta fall • Resistensutveckling • Påverkad tarm- och vaginalflora (sämre skydd,

risk för Clostridieinfektioner) • Risk för allvarliga biverkningar • Risk för interaktioner med andra läkemedel • Svampinfektioner

2017-10-31

STRAMA

Febril UVI & pyelonefrit

• Symtom: feber, frossa, flanksmärta och palpationsömhet över njurloger. Allmän sjukdomskänsla, ev illamående/kräkningar

• 1/3 har inga symtom från de nedre urinvägarna

• Positiva blododlingar hos 15 – 30 % • Antibiotikabehandling indicerad (i.v. eller p.o)

Febril UVI & pyelonefrit

2017-10-31

STRAMA

Ta ALLTID urinodling!

Odla om möjligt även från blod!

Hur tar man ett bra urinprov för odling?

2017-10-31

STRAMA

• Mittstråleprov -i ren behållare utan kontaminationsrisk

• Inkubationstid > 4h • Kissa på bäcken? • Kissa i flaska/uridom? • Prov från KAD – med rätt teknik • Steril tappning

2017-10-31

STRAMA

Provtagning från KAD

Urinodling av KAD: • Avstängs slang 30-60

min. • Urin aspireras genom

punktion av kateterslangen nedanför förgreningsstället

2017-10-31

STRAMA

Akut cystit hos män • UVI är mindre vanligt hos män än hos kvinnor.

• Samma symtom (sveda, trängningar, frekv miktioner)

• Komplicerad infektion? Prostataengagemang?

• Ingen vits med att ge antibiotika som går in i prostata

vid nedre UVI.

Akut cystit hos män

2017-10-31

STRAMA

• Uppföljning 2-4 v efter avslutad behandling

• Om makroskopisk hematuri – utredning indicerad

• Vid tidigt recidiv eller upprepade fynd med stenbildande bakterier – utredning indicerad

• Vid anamnes på nedsatt urinflöde - utredning

Fall 4 Karl-Erik 67 år

2017-10-31

STRAMA

• Man med känd prostatahypertrofi. Utredning har inte visat någon cancer.

• Bor i villa med hustru. • I våras varit inlagd pga urinstämma. Gick hem med KAD.

Man försökte dra den efter några veckor, men det gick inte utan, så nu har han haft KAD i 6 månader.

• Senaste bytet 3 veckor sedan

Fall 4 Karl-Erik 67 år

2017-10-31

STRAMA

• Insjuknat imorse med feber och frossa. Är helt matt. Knappt orkat gå upp ur sängen.

• Hustrun har bokat tid på VC.

Fall 4 Karl-Erik 67 år

2017-10-31

STRAMA

• Anamnes och symtom på VC: -ont uppåt ryggen, höger sida -blod i kateterpåsen -hög feber -BT: 90/50 -puls:130

Fall 4 Karl-Erik 67 år

2017-10-31

STRAMA

• Ambulans till akuten • inlagd urologen • Misstänkt urosepsis • Får Claforan • Efter 1 dygn besked från lab om växt av Klebsiella i blod

och urin • Kvar på sjukhus i 2 v – korttidsboende 3 v – hem med HT

2017-10-31

STRAMA

Kateterassocierad UVI

• Kateterassocierad ABU alltid efter 10 dagar • Kateterassocierad urinvägsinfektion:

– Frånvaro av annan infektion. – Lokala symtom: Obstruktion av urinflödet,

hematuri, flanksmärta – Feber och/eller sepsis

• Sveda, trängningar och urinläckage kan vara

orsakade av mekanisk irritation.

2017-10-31

STRAMA

Prevention ”KAD – bara när det behövs” • Basala hygienrutiner. • Antiseptiskt teknik • Så kort tid som möjligt

• RIK, suprapubiskateter och uridom medför en lägre

risk för symtomgivande UVI. • Behandla inte ABU hos KAD-bärare!

2017-10-31

STRAMA

Övriga åtgärder

• KAD-byte vid pågående antibiotika. • Svamp: dra/byta kateter. • Stenbildande bakterier: Dra el byt KAD, ev

utredning med CT och cystoskopi • Antibiotikaprofylax? • Grumlig urin: Spola med steril NaCl.

2017-10-31

STRAMA

UVI hos äldre

• ABU ökar med åldern • Försämrad blåstömning och resurin pga. kroniska

sjukdomar och läkemedel • Neurogen blåsrubbning pga. demens eller CVS • Ibland svårt att få anamnes

• Stor risk för överanvändning av antibiotika!

2017-10-31

STRAMA

UVI hos äldre

• Ospecifika symtom och positiv urinodling ≠ UVI

• Dålig lukt ≠ UVI.

• Specifika symtom för UVI?

2017-10-31

STRAMA

UVI hos äldre

• Vätskelista när det luktar urin! Är patienten dehydrerad?

• Ej urin-stickor rutinmässigt.

• För kommunal vård önskas: Urin-sticka endast på läkarordination.

Mål: Svara på följande frågor:

2017-10-31

STRAMA

• Vad är en urinvägsinfektion? • Är det farligt att ha bakterier i urinen? • Vad är skillnaden mellan nedre och övre UVI? • Vilka symtom är klassiska? • Vilka symtom kan lika gärna bero på något annat? • Vad kan det vara om det INTE är UVI? • Hur ska man diagnostisera? • När ska man behandla med antibiotika?

Tack!

2017-10-31

STRAMA