-
57
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3
2020
-
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Miembros de Junta Fiscalizadora
Dra. María Verónica Pappalardo
Miembros de Junta Fiscalizadora Suplente
-
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3
Sumario | ContentsVolúmen 57 #3 2020
TRABAJO ORIGINAL
RAEM REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
04
SZUMAN G, TKATCH J, AGÜERO M, ALFIERI A, BALLARINO C, BAMBERGER
E, BATTISTONE MF, BOERO L, CHERVIN A,
DANILOWICZ K, DIEZ S, DONOSO M, FAINSTEIN DAY P, FURIOSO A,
GARCÍA BASAVILBASO N, GLEREAN M, GONZALEZ PERNAS M,
GUITELMAN M, KATZ D, LOTO MG, MALLEA GIL MS, MARTINEZ M,
MIRAGAYA K, PIGNATTA A, SERVIDIO M, SLAVINSKY P, SOSA S,
VITALE M, ROGOZINSKI A
Hipo�sitis primaria: un desafío diagnóstico y terapéutico.
Estudio multicéntrico 05
CASO CLÍNICO
ABREU LOMBA A., BUITRAGO GÓMEZ N.; ZAMBRANO URBANO J., BEDOYA
JOAQUI V., OSORIO CORREA V., VELÁSQUEZ PA.,
MAYOR BARRERA A., SANTRICH SOTOMAYOR M., OSORIO TORO LM.,
HERNÁNDEZ CARRILLO M., CUBIDES MUNEVAR A.
Presentación clínica y respuesta al tratamiento de
macroprolactinomas invasivos en mujeres. Cali-Colombia 13
GUZMÁN G, ARANGO LG, CAÑAS A, CORREA V, GARCÍA L, MARTÍNEZ JJ,
MARTÍNEZ V
Tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea: Una serie de casos
26
PITOIA F, SMULEVER A.
“Vigilancia activa encubierta” y los costos de la ausencia de
implementación de la “cirugía diferida” en Argentina 40
MARTÍNEZ. V, VIGGIANO. J, GUZMÁN G
¿Dos pandemias relacionadas? Obesidad y Covid-19 58
PEREYRA MC, RAMACCIOTTI CF, GECCHELIN RA, BRAXS MC, PUCCIO RG,
DELLACASA JA, PAUTASSO MJ, BERTOLINO ML,
CHECA AV, COHEN EN
Tratamiento de enfermedad de Graves con plasmaféresis 22
BIELSKI L; FARIAS J; ABELLEIRA E; PITOIA F
Metástasis pancreática de cáncer diferenciado de tiroides:
manejo multidisciplinario deuna entidad poco frecuente 34
LEDESMA, MV, GIACOIA, E., SCHIRÓ, L, RODRÍGUEZ P.
Síndrome hiperparatiroidismo asociado a tumor de mandíbula:
reporte de un caso 46
MONOGRAFÍA
OLMEDO SOSA MV, BARAN JD, ARANGUREN M, BOQUETE HR.
Importancia de la reclasi�cación postparto de la diabetes
gestacional para prevención delas complicaciones a mediano y largo
plazo. 51
REVISIÓN
-
Hipo�sitis primaria: un desafío diagnóstico y
terapéutico.Estudio multicéntrico
a,b,c a,d a,e a,f a,g hSZUMAN G* , TKATCH J , AGÜERO M , ALFIERI
A , BALLARINO C , BAMBERGER E , BATTISTONE
a,i a,j a,k a,j a,l f a,mMF , BOERO L , CHERVIN A , DANILOWICZ K
, DIEZ S , DONOSO M , FAINSTEIN DAY P , FURIOSO
a,n a,o a,m a,c,j a,d a,cA , GARCÍA BASAVILBASO N , GLEREAN M ,
GONZALEZ PERNAS M , GUITELMAN M , KATZ D ,
a,p a,g a,q a,r s a,tLOTO MG , MALLEA GIL MS , MARTINEZ M ,
MIRAGAYA K , PIGNATTA A , SERVIDIO M ,
a,c a,j a,k a,nSLAVINSKY P , SOSA S , VITALE M , ROGOZINSKI
A
*Autor para correspondencia: [email protected]
La hipofisitis es una enfermedad poco frecuente que plantea un
desafío en el
diagnóstico y tratamiento de lesiones selares y disfunción
hipofisaria. El objetivo de
este estudio fue describir las características de un grupo de
pacientes con hipofisitis
primaria (HP), los métodos diagnósticos, y comparar la evolución
con los diferentes
tratamientos utilizados. Se realizó un estudio retrospectivo,
multicéntrico, de pacientes
con diagnóstico de HP atendidos entre 2007 y 2016 en 8 centros
de salud de Argentina.
Se evaluó presentación clínica, radiológica y bioquímica al
diagnóstico y la evolución
según el tratamiento recibido. Veintisiete pacientes (22
mujeres) con diagnóstico de HP
fueron analizados, con una mediana de edad de 37 años. En 4/22
mujeres (18%) se
relacionó con embarazo o puerperio. Los síntomas más frecuentes
fueron cefalea
(n=18, 67%), poliuria-polidipsia (n=14, 52%) y alteraciones
visuales (n=13, 48%). En
el laboratorio inicial la disfunción adenohipofisaria se
presentó en 19 pacientes (70%),
siendo el eje gonadal el más afectado. La conducta inicial fue
expectante (CE) en 14
pacientes, cirugía de resección/descompresión en 7 e
inmunosupresores en 6. Catorce
pacientes tuvieron confirmación histológica, 9 resultaron
hipofisitis linfocitaria, 4
hipofisitis por IgG4 y una xantomatosa. El tamaño de la lesión
disminuyó en 6/14
(43%) pacientes con CE, en 5/7 (71%) con la cirugía y en 3/6
(50%) con tratamiento
inmunosupresor. La mayor duración del tratamiento inmunosupresor
se asoció a
reducción de tamaño de la lesión. Los síntomas compresivos
mejoraron en los 3 grupos,
R E S U M E NINFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Hipofisitis Primaria
Revisión: 10 de junio de 2020
Palabras clave:
Diabetes Insípida
Hipofisitis Linfocitaria
Hipofisitis por IgG4
Disfunción Adenohipofisaria
Historia del artículo:
Recibido el 25 de abril de 2020
Aceptado el 14 de junio de 2020
RAEM REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
a bDepartamento de Neuroendocrinología SAEM, CABA, Argentina;
Servicio Endocrinología Sanatorio Municipal Dr J Méndez,c dCABA,
Argentina; Sección Neuroendocrinología, FLENI, CABA, Argentina;
División de Endocrinología, Hospital Durand, CABA,
e fArgentina; Servicio de Endocrinología, Hospital Tornú, CABA,
Argentina; Servicio de Endocrinología, Hospital Posadas, g hBuenos
Aires, Argentina; Servicio de Endocrinología, Hospital Militar
Central, CABA, Argentina; Centro Privado de
i jEndocrinología, Mendoza, Argentina; Centro médico Cardales,
Buenos Aires, Argentina; División de Endocrinología, Hospital k lde
Clínicas, CABA, Argentina; Servicio de Endocrinología, Hospital
Santa Lucía, CABA, Argentina; Servicio de Endocrinología,
m nHospital Pirovano, CABA, Argentina; Servicio de
Endocrinología, Hospital Italiano, CABA, Argentina; División
Endocrinología, o pHospital Ramos Mejía, CABA, Argentina; Sanatorio
Las Lomas, Buenos Aires, Argentina; Servicio de Endocrinología,
q rHospital Británico, CABA, Argentina, Servicio de
Endocrinología, Hospital Milstein, CABA, Argentina; Servicio de
sEndocrinología, Sanatorio Güemes, CABA, Argentina; Servicio
Endocrinología, Hospital Interzonal San Juan Bautista,
tCatamarca, Argentina; Servicio de Endocrinología, Hospital
Álvarez, CABA, Argentina.
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 05
Trabajo Original
-
A B S T R A C T
Primary hypophysitis (PH) is a rare disease that represents a
challenge among
differential diagnosis and management of sellar masses. The aim
of this study was to
describe clinical characteristics, diagnostic criteria and
different treatment outcomes in
a group of patients with PH. A multicentric, retrospective study
was conducted on
patients with PH diagnosed between 2007 and 2016. Clinical
presentation, magnetic
resonance imaging findings, and endocrine function at diagnosis
were recorded, as well
as treatment outcomes. Twenty-seven patients (22 women, 5 men)
with PH were
included. Median age was 37 years old. Association with
pregnancy or puerperium was
found in 4/22 women (18%). The most frequent symptoms were
headache (n=18,
67%), polyuria-polydipsia (n=14, 52%) and visual disturbance
(n=13, 48%). At
diagnosis, anterior pituitary deficiency was present in 19 (70%)
patients, being
hypogonadotrophic hypogonadism the most frequent manifestation.
Symmetric lesion
(n=22, 81%), homogeneous enhancement (n=21, 78%) and pituitary
stalk thickening
(n=19, 70%) were the most frequent radiological findings.
Fourteen patients did not
receive any treatment for mass reduction (“wait and see” group),
7 underwent surgery
for mass reduction or resection, and 6 were treated with
immunosuppression therapy.
Among the 14 patients with histopathological diagnosis, 9 were
lymphocytic
hypophysitis, 4 had IgG4 related hypophysitis and 1 xanthomatous
hypophysitis.
Thirteen patients were diagnosed by established clinical
criteria. Mass reduction was
observed in 6/14 (43%) patients of “wait and see group”, 5/7
(71%) patients who
underwent surgery and 3/6 (50%) patients with immunosuppression
therapy. Longer
immunosuppression therapy was associated with mass reduction.
Compressive
symptoms (headaches and visual disturbances) showed improvement
in the 3 groups,
while diabetes insipidus did not resolve in any patient.
Treatment had modest effect on
anterior pituitary function. PH is an increasingly recognized
diagnosis that should be
suspected in patients with pituitary masses. In patients without
severe headaches or
visual disturbances at diagnosis, a “wait and see” approach can
be adopted. If PH
diagnosis is uncertain or compressive symptoms are refractory to
immunosuppression,
transsphenoidal surgery performed by experienced pituitary
neurosurgeons is
indicated.
Primary Hypophysitis
Lymphocytic Hypophysitis
Keywords:
IgG4 related Hypophysitis
Anterior Pituitary Deficiency
Diabetes Insipidus
INTRODUCCIÓN La hipofisitis es una enfermedad poco frecuente
caracterizada
(1)por una inflamación de la glándula hipofisaria y/o de su
tallo .
Clínicamente se manifiesta con síntomas compresivos (cefalea
y alteraciones visuales) y/o disfunción hipofisaria. Según
la
etiología se clasifica en Primaria (HP) o Secundaria (HS).
Si
bien en la HP no existe un agente etiológico identificable, la
(2)autoinmunidad estaría implicada en su desarrollo . La HS
puede ser de etiología infecciosa (tuberculosis, sífilis),
farmacológica (interferón, interleukina-2, inhibidores de
CTLA-4, e inhibidores de PD-1), relacionada a una enfermedad
sistémica (sarcoidosis, enfermedad de Crohn, histiocitosis) o
a
La HP tiene una prevalencia de 0,4-0,8% en series de pacientes
(1,4,5,6,7,8)operados por lesiones selares . Se puede clasificar
según
su histopatología en hipofisitis Linfocitaria (HL),
hipofisitis
Granulomatosa (HG), hipofisitis Xantomatosa (HX), hipofisitis
(3,9)Necrotizante (NH) e hipofisitis por IgG4 (HIgG4) , y según
su
localización en adenohipofisitis, infundibuloneurohipofisits o
(10) (1,3,9,10)panhipofisitis . La forma más frecuente de HP es la
HL ,
siendo más prevalente en mujeres en la cuarta década de la vida
(3,11)y relacionada con el embarazo en el 40% de los casos .
La enfermedad autoinmune relacionada con IgG4 fue descripta
tumores en la s i l la turca (adenomas hipofisarios,
(1,3)craneofaringiomas, germinomas) .
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 06
pero la diabetes insípida en ninguno. En los pacientes con
diagnóstico de HP sin
síntomas compresivos severos se puede adoptar una conducta
expectante sin requerir
tratamiento quirúrgico ni inmunosupresor. En pacientes en los
cuales no hay certeza
sobre el diagnóstico o tienen síntomas compresivos severos que
no responden a
inmunosupresores, la cirugía transesfenoidal con cirujanos de
amplia experiencia es de
elección.
-
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 07
El objetivo de este trabajo es aportar nuestra experiencia a
los
datos ya disponibles en la literatura sobre esta enfermedad
poco
frecuente. Describimos en forma retrospectiva las
características clínicas, bioquímicas y radiológicas de un
grupo
de pacientes con HP, y comparamos la evolución según los
distintos tratamientos utilizados.
El diagnóstico fue confirmado histopatológicamente en todos
aquellos pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente
para realización de biopsia o para tratamiento. En el resto de
los
pacientes el diagnóstico se realizó en base a criterios
clínicos
(déficits hormonales y/o síntomas por efecto de masa) y
radiológicos, luego de descartar adenomas hipofisarios
funcionantes e HS.
Los datos clínicos que se tuvieron en cuenta fueron, edad de
los
pacientes al momento del diagnóstico de la HP, motivo de
consulta, presencia de déficits hormonales, cefalea y/o
alteraciones visuales, tiempo de evolución de síntomas en el
momento de la primera consulta, antecedentes de enfermedades
autoinmunes y embarazo un año previo al inicio de los
síntomas.
Desde el punto de vista bioquímico se evaluaron ejes
tiroideos,
corticotropo, gonadal, lactotropo y la presencia de diabetes
insípida. En todos los pacientes con hiperprolactinemia se
descartó macroprolactinemia con el método de precipitación
con polietilenglicol y posterior determinación de prolactina.
El
eje somatotropo no se incluyó en el análisis ya que en la
mayoría
de los pacientes el mismo no había sido evaluado.
Si bien el diagnóstico de certeza es el estudio
histopatológico,
en los últimos años varios autores propusieron distintos
criterios
clínicos, bioquímicos y radiológicos para el diagnóstico de HP,
(10,14)sin necesidad de una intervención quirúrgica . El
tratamiento
de la HP consiste en la sustitución de los déficits hormonales y
la (9)mejoría de los síntomas compresivos .
PACIENTES Y MÉTODOS
por primera vez en 2001 y se caracteriza por un infiltrado
linfoplasmocitario rico en células secretoras de IgG4 con
(12)afección multisistémica . La hipófisis raramente está
involucrada en esta enfermedad, pero se postula que muchas
HP
previamente diagnosticadas según la histopatología clásica o
aquellas sin diagnóstico anatomopatológico podrían ser (13)HIgG4
.
Estudio retrospectivo, multicéntrico, que incluyó pacientes
adultos mayores de 18 años de edad, de ambos sexos, con
diagnóstico de HP provenientes de 8 centros de salud de
Argentina especializados en patología hipofisaria, atendidos
entre 2007 y 2016. Se analizaron parámetros clínicos,
bioquímicos, radiológicos y oftalmológicos de cada paciente,
antes y después de cada tratamiento recibido.
Con respecto a los hallazgos radiológicos por resonancia
magnética (RM) de región selar, las lesiones se clasificaron
según su localización en selar, selar/supraselar y supraselar;
y
según sus características morfológicas y de tinción se
utilizaron (15)los criterios radiológicos propuestos por Gutenberg
et al 2009
(lesión simétrica, tinción temprana y homogénea post
Al momento de la primera consulta, la localización más
frecuente por RM fue selar/supraselar en 19 pacientes (70%),
supraselar en 6 (22%) y en 2 sólo afectaba región selar. Las
características morfológicas fueron lesión simétrica (n=22,
81%), tinción temprana y homogénea post contraste EV (n=21,
78%), engrosamiento del tallo (n=19, 70%) y desaparición de
la
neurohipófisis (n=8, 30%). De los 15 pacientes con DI, 7
tenían
infundibuloneurohipofisitis, 6 panhipofisitis y 2 compromiso
adenohipofisario únicamente en la RM. (Tabla I).
A todos los pacientes que referían alteraciones visuales o
que
presentaban lesiones supraselares se les solicitó campo
visual
computarizado.
Los pacientes se dividieron en 3 grupos según el tratamiento
inicial recibido: conducta expectante, inmunosupresor y
quirúrgico. La mediana de tiempo de seguimiento fue de 60
meses (rango 3-204).
administración del contraste endovenoso, pérdida de la señal
brillante de la neurohipófisis y engrosamiento del tallo).
Se utilizó mediana y rango para expresar las variables
cuantitativas.
RESULTADOS Se incluyeron en el análisis 27 pacientes (22
mujeres, 81,5%)
que cumplían con los criterios para el diagnóstico de HP. En
14/27 de los casos (51,8%), el diagnóstico fue
histopatológico
(7 cirugías para descompresión/resección y 7 para biopsia).
Los
13 pacientes restantes fueron diagnosticados por criterios
clínicos y radiológicos ya mencionados. En 4/22 (18%)
mujeres
la HP se relacionó con el embarazo, 3 pacientes fueron
diagnosticadas durante la gestación (1 en segundo trimestre,
2
en tercer trimestre) y 1 paciente durante el primer año
postparto.
La mediana de edad al diagnóstico fue de 37 años para ambos
sexos (rango 19-59). Diez pacientes (37%) tenían antecedente
de otra/s enfermedad/es autoinmunes, siendo la más frecuente
la tiroiditis de Hashimoto, en un 70%.
Los motivos de consulta más frecuentes fueron cefalea (n=18,
67 %), poliuria-polidipsia (n=14, 52 %), alteraciones
visuales
(n=13, 48%) y síntomas de insuficiencia adenohipofisaria
(n=12, 44%). El tiempo de evolución del cuadro clínico
previo
al diagnóstico fue de 4 meses (0,5-24). Ningún paciente
presentó clínica compatible con insuficiencia suprarrenal
aguda.
En el laboratorio basal, 11 pacientes (41%) presentaban
disfunción adeno y neurohipofisaria, 8 pacientes (30%)
únicamente afección adenohipofisaria y 4 pacientes (14,5%)
diabetes insípida (DI) con función adenohipofisaria normal.
En
4 pacientes (14,5%) no se constató hipofunción de los ejes
evaluados. Once pacientes (40,7%) tenían hiperprolactinemia
con prolactina sérica de 62,5 ng/ml (rango 36-430),
descartándose en todos los casos macroprolactinemia. El eje
gonadal fue el más frecuentemente afectado seguido por los
ejes
corticotropo y tirotropo en igual proporción. En todos los
casos
en que se constató deficiencia se realizó tratamiento
sustitutivo.
-
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 08
Tabla I. Características clínicas, bioquímicas, radiológicas e
histológicas
EV: endovenoso NH: neurohipófisis
La cirugía de resección/descompresión se realizó en 7
pacientes
(26%). El abordaje quirúrgico fue por vía transesfenoidal en 6
y
transcraneal en 1 paciente. Con dicho tratamiento la lesión
disminuyó de tamaño en 5 pacientes, mientras que se mantuvo
estable en 2. No se presentaron complicaciones
oftalmológicas
secundarias a la cirugía.
De los 14 pacientes intervenidos quirúrgicamente como
tratamiento o para biopsia, 9 (64%) tuvieron anatomía
patológica compatible con HL, 4 (28%) HIgG4 y 1 HX. Tres de
las 4 pacientes con HP asociada a embarazo fueron
intervenidas
quirúrgicamente y todas tuvieron HL.
El tratamiento inicial fue conducta expectante (CE) en 14
pacientes (52%). En 6 de estos pacientes se redujo la lesión
(2
presentaron aracnoidocele selar a los 2 y 5 años de
seguimiento), en 7 se mantuvo estable. En una paciente con
imagen de engrosamiento del tallo, se observó crecimiento de
la
lesión durante la evolución, sin presentar cefaleas ni
trastornos
visuales. Por este motivo se realizó cirugía para biopsia
con
histología compatible con HL. No contamos con seguimiento
posterior.
Los fármacos inmunosupresores se utilizaron en 6 pacientes
(22%), de los cuales 4 tenían diagnóstico anatomopatológico
(2
HL, 2 HIgG4). Los más utilizados fueron los glucocorticoides
vía oral (prednisona/meprednisona) por 12 semanas (rango 4-
E n l o s 3 g r u p o s d e t r a t a m i e n t o ( C E , c i r
u g í a e
inmunosupresores) los pacientes tuvieron mejoría de los
síntomas compresivos (cefalea y alteraciones visuales).
Ningún
paciente tuvo resolución de la diabetes insípida. El grupo
tratado con inmunosupresores, no presentó mejoría en la
función adenohipofisaria, mientras que 2/14 pacientes del
grupo
CE y 1/7 paciente tras la cirugía presentaron mejoría en la
función adenohipofisaria con normalización de 1 eje (2
pacientes recuperaron eje adrenal y 1 paciente eje gonadal).
Se
constató nueva disfunción adenohipofisaria en 3/14 pacientes
con CE y en 1/7 paciente operado; y nueva DI en 1 paciente
tras
el tratamiento quirúrgico. De los 11 pacientes con
hiperprolactinemia, 3 normalizaron valores de prolactina en
la
evolución (1 post cirugía, 1 con inmunosupresores y 1 con
CE).
(Tabla II).
72), con dosis de 20 mg/día (rango 16-40 mg/día). Dos
pacientes recibieron pulsos de metilprednisolona endovenoso
(1 seguido de glucocorticoides vía oral) y metotrexato en un
paciente con diagnóstico de artritis reumatoidea. Con el
tratamiento inmunosupresor 3 pacientes presentaron
disminución de la lesión y en los otros 3 se mantuvo estable.
El
tiempo de tratamiento fue mayor en quienes tuvieron
reducción
de la lesión (72 semanas, rango 16-100) en comparación con
los
que no mostraron cambios (4 semanas, rango 0,5-4).
AH: adenohipofisarios DI: diabetes insípida
pre-tratamiento.
1Un paciente deficiencia de todos los ejes evaluados
Tabla II. Características clínicas, y evolución bioquímica y
radiológica segúntratamiento
-
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 09
DISCUSIÓN La hipofisitis es un término amplio usado para
describir
condiciones que llevan a la inflamación de la glándula
hipófisis
y su tallo. Puede presentarse como entidad primaria o
secundaria a otras enfermedades.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia
respecto a la epidemiología, imágenes, procedimientos
diagnósticos y el tratamiento de la HP.
La HL es una enfermedad rara que representa la forma más
común de inflamación crónica de la glándula hipofisaria. La
primera descripción fue hecha en 1962 por Goudie y (16)Pinkerton
quienes reportaron el caso de una mujer de 22 años
que murió por una crisis adrenal aguda posterior a su
segundo
parto. Documentaron en la necropsia la presencia de una
glándula hipofisaria pequeña con extensa infiltración de la
adenohipófisis por linfocitos y células plasmáticas, y
tiroiditis
de Hashimoto. Por lo anterior se concluyó que la asociación
entre ambas lesiones no era fortuita con un probable origen
autoinmune. El infiltrado linfoplasmocitario, la asociación
con
otras enfermedades autoinmunes, la mayor incidencia en
mujeres premenopáusicas, la respuesta al tratamiento
inmunosupresor y la evolución con remisión y recurrencias
(9,10)avalarían esta teoría . En el presente trabajo, el 37% de
los
casos estaba asociado a otras patologías autoinmunes. No hay
acuerdo sobre la utilidad del dosaje de anticuerpos
(1,10,11,14)antipituitarios para el diagnóstico de HL , de
todas
maneras, no están disponibles en Argentina.
La HP es una entidad rara, sin embargo, se debe tener en
cuenta
Tres pacientes presentaron recidiva de la enfermedad. En los
3
casos se presentó con cefalea y en 2 también con
alteraciones
visuales. Dos de estos pacientes habían sido tratados con GC,
1
caso EV por 3 días y el otro vía oral 4 semanas. El tercer
paciente
había recibido tratamiento quirúrgico.
Ocho de los 27 pacientes realizaron segundo tratamiento.
Tres
fue por recurrencia de los síntomas compresivos, 3 por el
resultado histopatológico (2 HIgG4, 1 HX) y en 2 casos no
hay
datos. Seis pacientes recibieron glucocorticoides vía oral
dosis
8-40 mg/día por 19 semanas (rango 3-80), 1 paciente recibió
azatioprina y metotrexato (secuenciales) y en 1 paciente se
realizó cirugía transesfenoidal descompresiva. Con el
segundo
tratamiento 5 pacientes presentaron reducción de la imagen
hipofisaria y todos tuvieron mejoría de los síntomas. Ningún
paciente recuperó ni agregó nuevos déficits hormonales.
El curso de la enfermedad varía, así, algunos pacientes
presentan remisión, mientras que otros evolucionan a la
fibrosis
y atrofia de la glándula hipofisaria. Estas consecuencias se
ven
reflejadas en deficiencias hormonales persistentes y en
silla
turca vacía observada en la RM.
Si bien clásicamente se postulaba que la HL era una enfermedad
(1,14)asociada al embarazo , en nuestra serie sólo el 18% de
las
mujeres presentaron el cuadro de HP durante el embarazo o
puerperio, en concordancia con otros trabajos de los últimos
(11,17,18,19)años donde esta relación se observó en una minoría
.
La HL fue el hallazgo más frecuente en los pacientes
operados,
seguido de la HIgG4. A diferencia de la mayoría de las
series
publicadas, incluimos pacientes con diagnóstico de HIgG4.
(13)Bernreuther et al sugieren descartar dicha entidad en todos
los
pacientes con diagnóstico de HP no granulomatosa ya que
encontraron que el 41 % de 29 pacientes previamente
diagnosticados como HL según el estudio histopatológico,
cumplían criterios de HIgG4. Dado que la HIgG4 es una
entidad nueva, en la mayoría de nuestros pacientes la misma
no
fue descartada en base a inmunohistoquímica para IgG4 ni en
(24)base a los criterios de Leporatti et al . Los 4 pacientes
con
HIgG4 de nuestra serie, fueron diagnosticados en base
a hallazgos histológicos compatibles (infiltración
hipofisaria
por plasmocitos con IgG4 y variables grados de fibrosis
estoriforme) y respuesta a los glucocorticoides. Los 4
pacientes
tenían panhipopituitarismo. Cabe destacar que 2 de estos
pacientes no presentaron lesiones en otros órganos ni imagen
selar sugestiva de hipofisitis, y uno de ellos se presentó con
(25,26)escotoma perimacular .
En forma similar a otros trabajos, el diagnóstico de HP se
realizó
en base a criterios clínicos, bioquímicos y radiológicos en casi
el (11,18,19,22)50% de los casos .
(1,3,10)en el diagnóstico diferencial de las masas selares sobre
todo
en mujeres en la cuarta década de la vida. En nuestra serie
la
relación mujer/hombre fue 4:1 con una mediana de edad de 37
(1,11,20,21)años, en concordancia con otras series .
Al tratarse de un estudio retrospectivo multicéntrico los
criterios que llevaron a la decisión del tratamiento no
fueron
uniformes. En esta serie el tratamiento inicial más utilizado
fue
La HP suele presentarse con síntomas compresivos (cefalea y/o
(11,17,18,19,22)alteraciones visuales) en el 50-70% de los casos
,
hiposecreción de hormonas adenohipofisarias en el 57-97%, DI
(11,17,18,19,22) (11,17,18,19,22)45-81% e hiperprolactinemia 14-43%
. En
nuestra serie, los síntomas compresivos y la DI se
presentaron
en más de la mitad de los pacientes (67% y 52%
respec t ivamen te ) . Con r e spec to a l a d i s func ión
adenohipofisaria, observamos que el eje gonadal fue el más
frecuentemente comprometido, seguido por los ejes adrenal y
tiroideo. Inicialmente se describía al eje corticotropo como el
(1)más tempranamente afectado en pacientes con HP , sin
embargo, en series más actuales se reporta al eje gonadal como
(11,18,19)el más comprometido, seguido del adrenal y/o tiroideo
.
Once de los 27 pacientes estudiados tenían
hiperprolactinemia.
La causa más aceptada para la hiperprolactinemia en la HP es la
(1,23)compresión del tallo hipofisario . Otras hipótesis se basan
en
que la inflamación hipofisaria podría destruir células
lactotropas
produciendo liberación de PRL a la circulación general
(similar
a lo observado en la tiroiditis destructiva), alterar la
producción
de dopamina en hipotálamo o la expresión de receptores
(1,23)dopaminérgicos en la hipófisis . La paciente que presentó
prolactina de 430 ng/ml, presentaba imagen sugestiva de
hipofisitis en la RM, déficit de todos los ejes
adenohipofisarios y
DI. Fue intervenida quirúrgicamente por síntomas compresivos
sin respuesta a cabergolina con diagnóstico
anatomopatológico
de HL. El resto de los pacientes con hiperprolactinemia,
tenía
prolactina entre 36 y 125 ng/ml.
-
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 10
En base a nuestros hallazgos y lo reportado por otros
autores,
pacientes con diagnóstico de HP sin síntomas compresivos
severos pueden ser controlados periódicamente sin requerir
tratamiento quirúrgico ni inmunosupresor. En pacientes en
los
cuales no hay certeza sobre el diagnóstico o tienen síntomas
compresivos severos que no responden a inmunosupresores, la
cirugía transesfenoidal con cirujanos de amplia experiencia
en
cirugía hipofisaria es de elección.
la conducta expectante (52%), seguido por la cirugía (26%) y
el
tratamiento inmunosupresor (22%). (13)Como está descripto en la
literatura , los síntomas neuro-
oftalmológicos tuvieron excelente respuesta tanto al
tratamiento quirúrgico como al tratamiento con fármacos
inmunosupresores, independientemente del tiempo de
tratamiento con estos últimos. Sin embargo, para lograr
disminución del tamaño de la lesión y evitar recidivas,
fueron
necesarios tratamientos más largos (> 12 semanas). Wang et
(18)al. hallaron que pacientes tratados con GC por un período
menor a 6 meses tenían una incidencia significativamente
mayor de recurrencia respecto a aquéllos con más de 6 meses
de
tratamiento. Todos nuestros pacientes con CE también
resolvieron los síntomas compresivos.
En nuestra serie, el déficit adenohipofisario no tuvo respuesta
al
tratamiento inmunosupresor y mejoró parcialmente con cirugía
y con CE (14% en ambos). Otros autores reportaron mejoría de
función adenohipofisaria con glucocorticoides en 40-75%, con
(11,13,22)cirugía 0-20% y con CE hasta 20% . El hecho de no
haber
evaluado el eje somatotropo en nuestros pacientes podría
influir
en los resultados.
La DI tuvo muy poca o ninguna respuesta al tratamiento en los
(18,20,21,22,27)trabajos publicados (0-13%) y ninguna en el
nuestro.
Por último, debemos realizar diagnóstico diferencial con
otras
entidades. El síndrome de Sheehan se presenta en el posparto
y
desarrolla aracnoidocele selar con múltiples déficits
hormonales en la evolución, pero el antecedente de
hemorragia
posparto y agalactia orientan a su diagnóstico. En el caso de
los
adenomas hipofisarios, las imágenes de la RM y el patrón
hormonal que clásicamente comienza con déficit de GH,
seguido por LH/FSH, y subsecuentemente TSH y ACTH
sugieren su presencia. En la HP la insuficiencia adrenal puede
(23)ser de aparición más temprana .
En conclusión, el presente trabajo es el estudio
multicéntrico
argentino sobre HP con más pacientes publicado hasta el
momento.
El pronóstico de la HP depende de variables clínicas,
histopatológicas y de la respuesta al tratamiento.
E l manejo de la HP exige un t raba jo en equipo
multidisciplinario, con seguimiento frecuente del paciente,
monitoreando función e imagen hipofisaria.
Mayor investigación es requerida con el objetivo de elaborar
algoritmos de tratamiento y encontrar nuevos biomarcadores
que puedan ayudar a establecer un diagnóstico preciso sin
necesidad de hacer biopsia.
BIBLIOGRAFÍA
O’Dwyer DT, Clifton V, Hall A, Smith R, Robinson PJ,
Crock PA. Pituitary autoantibodies in lymphocytic
hypophysitis target both enolase – a link with pregnancy?
Arch
Physiol Biochem. 2002; 110:94-9.
Caturegli P, Newschaffer C, Olivi A, Pomper MG, Buerger
OC, Rose NR. Autoimmune Hypophysitis. Endocr Rev. 2005;
26:599-614.
Honegger J, Fahlbusch R, Bornemann A, Hense J,
Buchfelder M, Muller M, Nomikos P. Lymphocytic and
granulomatous hypophysitis: experience with nine cases.
Neurosurgery. 1997;40: 713-22.
Sautner D, Saeger W, Ludecke DK, Jansen V, Puchner MJ.
Hypophysitis in surgical and autoptical specimens. Acta
Neuropathol (Berl). 1995; 90:637-44.
Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, Unno H, Furuya N,
Akamatsu T,Fukushima M, Nikaido T, Nakayama K, Usuda
N, Kiyosawa K. High serum IgG4 concentrations in patients
with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med. 2001; 344:732-8.
Leung GK, Lopes MB, Thorner MO, Vance ML, Laws Jr
ER. Primary hypophysitis: a single-center experience in 16
cases. J Neurosurg. 2004; 101:262-71.
Caturegli P, Lupi I, Landek-Salgado M, Kimura H, Rose
NR. Pituitary autoimmunity: 30 years later. Autoimmun. Rev.
2008; 7:631-7.
Bellastella G, Maiorino MI, Bizzarro A, Giugliano D,
Esposito K, Bellastella A, De Bellis A. Revisitation of
autoimmune hypophysitis: knowledge and uncertainties on
pathophysiological and clinical aspects. Pituitary. 2016;
625-
42.
Bauset MC, Gilsanz Peral A, Girbés Borràs J, Zugasti
Murillo A, Basilio Moreno E, Halperin Rabinovich I, Obiols
Alfonso G, Picó Alfonso A, Del Pozo Picó C, Soto Moreno A,
Torres Vela E, Tortosa Henzi F, Morante TL, Páramo
Fernández C, Varela Da Sousa C, Villabona Artero C. Guía
clínica de diagnóstico y tratamiento de las hipofisitis.
Endocrinol Nutr. 2008; 55:44-53.
Bernreuther C, Illies C, Flitsch J, Buchfelder M, Buslei R,
Glatzel M, Saeger W. IgG4-related hypophysitis is highly
prevalent among cases of histologically confirmed
hypophysitis. Brain Pathol. 2017; 27:839-845.
Crock PA. Cytosolic autoantigens in lymphocytic
hypophysitis. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83:609-18.
Buxton R, Robertson I. Lymphocytic and granulocytic
hypophysitis: a single center experience. Br J Neurosurg.
2001;
15:242-5.
Angelousi A, Cohen C, Sosa S, Danilowicz K, Papanastasiou
L, Tsoli M, Pal A, Piaditis G, Grossman A, Kaltsas G.
Clinical, Endocrine and Imaging Characteristics of Patients
with Primary Hypophysitis. Horm. Metab. Res. 2018; 50:296-
302.
Fehn M, Somemr C, Ludecke DK, Plockinger U, Saeger W.
Lymphocytic Hypophysitis: light and electron microscopic
findings and correlation to clinical appearance. Endocr
Pathol.
1998; 9:71-8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
-
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 11
Khare S , Jagtap VS, Budyal SR, Kasaliwal R, Kakade HR,
Bukan A, Sankhe S, Lila AR, Bandgar T, Menon PS, Shah
NS. Primary (autoimmune) hypophysitis: a single centre
experience. Pituitary. 2015; 18:16-22.
Imber BS, Lee HS, Kunwar S, Blevins LS, Aghi MK.
Hypophysitis: a single center case series Pituitary. 2015;
18:630-41.
Sosa GA, Fainstein-Day P, Christiansen S, Ajler P,
Yampolsky C. Panhipopituitarismo y escotoma perimacular
como presentación de enfermedad relacionada a IgG4.
Medicina. 2018; 78:196.
Goudie RB, Pinkerton PH. Anterior hypophysitis and
Hashimoto’s disease in a woman. J Pathol Bacteriol. 1962;
83:584-5.
Honegger J, Schlaffer S, Menzel C, Droste M, Werner S,
Elbelt U, Strasburger C, Störmann S, Küppers A, Streetz-
van der Werf C, Deutschbein T, Stieg M, Rotermund R,
Milian M, Petersenn S. Diagnosis of primary hypophysitis in
Germany. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100:3841-9.
Chiloiro S, Tartaglione T, Angelini F, Bianchi A, Arena V,
Giampietro A, Mormando M, Sciandra M, Laino ME, De
Marinis L. An overview of diagnosis of primary autoimmune
hypophysitis in a prospective single-center experience.
Neuroendocrinology. 2017; 104:280‐90.
Wang S, Wang L, Yao Y, Feng F, Yang H, Liang Z, Deng K,
You H, Sun J, Xing B, Jin Z, Wang R, Pan, Zhu H. Primary
lymphocytic hypophysitis: clinical characteristics and
treatment of 50 cases in a single centre in China. Clin
Endocrinol. 2017; 87:177-84.
Park SM, Bae JC, Joung JY, Cho YY, Kim TH, Jin SM, Suh
S, Hur KY, Kim KW. Clinical characteristics, management
and outcome of 22 cases of primary hypophysitis. Endocrinol
Metab. 2014; 29:470-8.
Kluczyński L, Gilis-Januszewska A, Rogoziński D,
Pantofliński J, Hubalewska-Dydejczyk A. Hypophysitis —
new insights into diagnosis and treatment. Endokrynol Pol.
2019; 70:260-9.
Gutenberg A, Larsen J, Lupi I, Rohde V & Caturegl P. A
radiologic score to distinguish autoimmune hypophysitis from
non-secreting pituitary adenoma preoperatively. Am J
Neuroradiol. 2009; 30:1766-72.
Leporati P, Landek-Salgado MA, Lupi I, Chiovato L,
Caturegli P. IgG4-Related Hypophysitis: A New Addition to
the Hypophysitis Spectrum. J Clin Endocrinol Metab. 2011;
96:1971-80.
Sosa GA, Bell S, Christiansen SB, Pietrani M, Glerean M,
Loto M, Lovazzano S, Carrizo A, Ajler P, Fainstein Day P.
Histologically confirmed isolated IgG4-related hypophysitis:
two case reports in young women. Endocrinol Diabetes Metab
Case Rep. 2014; 2014:140062.
Lupi I, Cosottini M, Caturegli P, Manetti L, Urbani C,
Cappellani D, Scattina I, Martino E, Marcocci C, Bogazzi F.
Diabetes insipidus is an unfavorable prognostic factor for
response to glucocorticoids in patients with autoimmune
hypophysitis. Europ J Endocrinology. 2017; 177:127-35.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
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Presentación clínica y respuesta al tratamiento
demacroprolactinomas invasivos en mujeres. Cali-Colombia
1 2 2 3ABREU LOMBA A , BUITRAGO GÓMEZ N , ZAMBRANO URBANO J ,
BEDOYA JOAQUI V ,
4 5 5 6OSORIO CORREA V , VELÁSQUEZ PA , MAYOR BARRERA A ,
SANTRICH SOTOMAYOR M , 7 8 9
OSORIO TORO LM , HERNÁNDEZ CARRILLO M , CUBIDES MUNEVAR A
*Autor para correspondencia: [email protected]
Los adenomas productores de prolactina son los tumores
pituitarios más comunes en la
práctica clínica y su frecuencia varía con la edad y el género,
siendo más frecuente en
mujeres entre 20 y 50 años, con una relación entre mujeres y
hombres de 10:1. Los
prolactinomas varían de tamaño en su presentación, siendo los
microprolactinomas
más comunes en mujeres, mientras que en los hombres es más común
que presenten
macroadenomas al diagnóstico. El objetivo de este trabajo fue
describir las
características clínicas y evaluar los diámetros del tumor y los
valores de la prolactina
sérica a los 6 y 12 meses con respecto al estándar de
referencia, en respuesta al
tratamiento establecido de un grupo de mujeres con
macroprolactinomas invasivos. Un
estudio descriptivo retrospectivo se llevó a cabo basados en las
historias clínicas de 30
mujeres con macroprolactinomas diagnosticados en el centro
médico Imbanaco, Cali –
Colombia (2002-2017), rango de edad entre 18-50 años. Se
analizaron las
características clínicas, demográficas, signos y síntomas,
niveles hormonales,
imágenes anatómicas de la región pituitaria por resonancia
magnética nuclear,
tratamiento médico, procedimiento quirúrgicos y complicaciones.
Se realizó análisis
multivariado con la estimación de proporciones y medidas de
tendencia central. El
éxito en el tratamiento fue definido como un descenso en el
tiempo en el tamaño de los
macroprolactinomas evaluados por resonancia magnética, y un
descenso en los niveles
de prolactina sérica. Se usaron test paramétricos para comparar
los niveles de
prolactina sérica; y se usó para el tamaño del tumor Fisher
Snedecor F. La relación entre
el tamaño del tumor y los valores hormonales en la admisión del
paciente fueron
establecidos a través del coeficiente de Pearson.
R E S U M E NINFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado: 19 de junio de 2020
Hiperprolactinemia
Revisión: 28 de mayo de 2020
Historia del artículo:
Recibido: 23 de diciembre de 2020
Agonistas de dopamina
Prolactinoma
Mujeres
Palabras clave:
RAEM REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
Trabajo Original
1 2Endocrinologist, Imbanaco Medical Centre. Cali – Valle,
Colombia. Resident Internal Medicine, Libre University. Cali –
Valle,3 4Colombia. Internist, Libre University. Cali – Colombia.
Endocrinology fellowship, Salvador Gautier Hospital, Santo
Domingo,
5 6Dominican Republic. Gynecologist, Libre University. Cali –
Valle, Colombia. Physician, Pontificia Javeriana University. Cali7
8– Valle, Colombia. Physician, Santiago de Cali University. Cali –
Valle, Colombia. Researcher public health research group
(GISAP). Epidemiologist and statistics, Libre University, Valle
University and San Martin University. Cali – Valle, Colombia.
9Director public health research group (GISAP). Epidemiologist,
Libre University, Valle University, Santiago of Cali University
and and San Martin University. Cali – Valle, Colombia.
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 13
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Prolactin-producing pituitary adenomas are the most common
pituitary tumors in
clinical practice and its frequency varies with age and gender,
being more frequent in
women between 20 and 50 years, female:male ratio 10:1.
Prolactinomas vary in size at
presentation with most women presenting with microadenomas,
whereas men more
often tend to have macroadenomas at diagnosis. The objective was
to describe clinical
characteristics and evaluate tumor diameters and serum prolactin
values at 6 and 12
months with respect to the reference standard, in response to
treatment established of a
group of female patients with invasive macroprolactinomas. A
retrospective descriptive
study was carried out based on the medical records of 30 female
patients with
macroprolactinoma diagnosed in Imbanaco Medical Center, Cali –
Colombia (2002-
2017), age range 18 – 50 years old. Demographic-clinical
characteristics, signs-
symptoms, hormone levels, anatomical images of the
hypothalamic-pituitary region by
magnetic resonance imaging (MRI), medical treatment, surgical
procedures and
complications were analyzed. Univariate analysis was performed
with the estimation of
proportions and measures of central tendency. Therapeutic
success was defined as a
decrease over time in macroprolactinomas size evaluated by
magnetic resonance
imaging, and as decrease in serum prolactin levels. Parametric
tests were used to
compare serum prolactin levels; for tumor size Fisher Snedecor F
was used. The
relationship between tumor size and hormonal values at patient
admission were
established through the Pearson correlation coefficient.
Average age was 35 years (SD ± 7): The most frequent symptom was
headache (96,7%),
followed by menstrual disturbances, hypopituitarism and visual
disturbances with
90,0%, 80,0% and 76% respectively. Fertility issues were present
in 60,0% and
secondary amenorrhea in 23,3%. According to the type of medical
intervention,
dopaminergic agonists were used in 100% of cases (10% used
bromocriptine and 86%
cabergoline). Complications: 20% had empty sellar syndrome, and
3,3% cerebrospinal
fluid (CSF) leak as rhinorrhea. Measurements at 6 and 12 months
in the three diameters
with respect to the reference standard, showed statistically
significant differences
(p
-
Prolactinoma are the most common hormonally-active pituitary
tumors and its frequency varies with age and gender, being
more
frequent in women between 20 and 50 years, with female : male
(1-3)ratio of 10:1 . Prolactinomas vary in size at presentation
with
most women presenting with microadenomas, whereas
(4)macroprolactinomas have a male predominance . The risk of
progression from microadenomas to macroadenomas is low, as
(5)this occurs in only about 3–6.9% . Prolactinomas represent
around 40% of all pituitary tumors, and 30% of these are
related
with other tumors of endocrine origin; the previous association
(6)is less predictable and with worse prognosis .
The diagnosis is based in two components, first is the
hormones
behavior, and second is the tumoral dimensions analysis,
being
of choice the magnetic resonance imaging (MRI), both for
initial stages and for clinical follow-up, and evolution
after
medical treatment initiation; providing not only tumor size
data,
but also verification of the affectation of adjacent
structures
according to their location and development. The imaging
pattern of this tumor in MRI, is characterized by being
isointense or smoothly hyperintense in T1, where it
intensifies
its image compared to the normal image of the pituitary,
after
the contrast administration, and a little more intense after
(10)contrast in T2 . The follow-up with MRI is recommended to
demonstrate the tumor size reduction, discarding the
coexistence of alterations such as intratumor hemorrhage,
intrasellar affection of optic chiasm, optical nerve and
empty
sella syndrome. Tumor size is directly proportional to
prolactin
levels, and therefore to the symptom’s patients complain of
serum prolactin level above 250 ng/dl, make it necessary to
suspect the presence of this adenoma; considering prolactin
(11-12)level above 500 ng/dl an almost accurate diagnosis .
In terms of surgical management, it is indicated when there
is
intolerance to pharmacological treatment, or when there is
not
an adequate treatment response. Being the transsphenoidal
(13-14)adenectomy the surgical technique of choice . Finally,
radiotherapy as third line treatment is reserved for those cases
of
drug resistance to dopaminergic agonists, and poor response
(15-16)after surgery . The aim of the treatment is to reach a state
of
eugonadism and to control tumor size, associated with the
(7)gradual reduction of serum prolactin levels .
Dopamine agonists are the initial therapy of choice. Therapy
with Cabergoline (0.25-3.5 mg/week) normalizes prolactin
level in 76% of patients, significantly reduce tumor size with
a
percentage reduction of the maximum tumor diameter of
INTRODUCTION
Prolactinomas are the result of abnormal monoclonal
development of pituitary cells called lactotrophs, which are
found in the anterior pituitary, probably related to somatic
(7)mutation . Its presence is associated with alterations of
the
hypothalamic-pituitary axis, such as hyperprolactinemia,
hypothyroidism, kidney failure, hepatic failure and
cirrhosis,
pituitary compression, among others. They manifest more
frequently in women (70%) with hormonal alterations, and are
characterized by sexual disorders, galactorrhea, amenorrhea,
decreased or lost libido, generally due to compressive effect
(8-9)secondary to its growth .
This investigation was authorized by Endocrinology Unit, of
Imbanaco Medical Center, Cali – Colombia.
MATERIALS AND METHODS
(17)84% . Nevertheless, it has been found that exceeding the
dose
3mg/week, therapeutic failure has been identified in 18%
cases.
Regarding recurrence, the risk is 20% independent of age or
medical management; usually occurs in the first year of
treatment and 10% of this group of patients requires
surgery,
which is indicated if there is visual symptomatology secondary
(18-20)to tumor compression or drug resistance .
The use of dopaminergic agonists in a chronic way or with
higher doses can generate; spinal brain fistula, neuro-
ophtalmologic alterations, cranial nerve palsies associated with
(21-22)intratumoral hemorrhage or pituitary ischemia .
Even it is true that in international literature there are
case
reports and observational studies that support the
therapeutic
effectiveness of dopaminergic agonists and the criteria for
surgical management of patients with prolactinomas, in Latin
America and more specifically Colombia, there is limited
information to determine if the behavior is equal to what
has
been reported. The objective is to evaluate treatment response
in
a group of female patients with invasive macroprolactinomas
with serological and imaging follow-up. We present the
results
in 30 patients attended in Pituitary Diseases Clinic, of
Imbanaco
Medical Center, Cali - Colombia.
A retrospective descriptive study was carried out on a series
of
cases, based on the medical records of 30 female patients
attended in Pituitary Diseases Clinic, of Imbanaco Medical
Center, Cali – Colombia; in a 15-years period, from 2002 to
2017 with invasive macroprolactinoma diagnosis. Of each
patient participating in the study the following data were
extracted: demographic and clinic characteristics, results
after
treatment with cabergoline or bromocriptine, and pituitary
adenoma surgical resection by transsphenoidal or
transcranial
techniques. The follow-up analysis of tumor size was made
through the evaluation of diagnostic images with magnetic
resonance imaging (MRI) and serologic evolution of prolactin
levels, at three, six and eighteen months. In addition, the
results
of TSH, total T3, free T4, FSH, LH, estradiol (day 3 of
cycle)
were reviewed in order to determine the gonadotropic status
of
the patients. The success of therapeutic intervention was
defined
as the decrease over time of the size of macroprolactinoma
evaluated by MRI, and the decrease in serum prolactin levels
in
three measurements moments with respect to the reference
parameter. The Dependent Variables were Prolactin and tumor
size. The Independent Variables were: demographic, signs and
symptoms, therapeutic intervention, laboratory tests –
hormones, complications.
For the statistical analysis, clinical and paraclinical
characteristics of patients were described, univariate
analysis
was made using proportions and central tendency measures
according to the nature of each variable. In the analysis,
parametric tests were used when normality assumptions or
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 15
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criteria were fulfilled through the Kolmogorov Smirnof test.
Fisher Snedecor F statistic was used for the comparison of
serum prolactin levels, and tumor size. The median was used
as
the comparison value in the relative variation in prolactin
levels
measurements, according to the measurement moments; these
changes are showed using box and whisker diagrams. The
relationship between tumor size and hormone values at
patient’s
admission was established through Pearson correlation
coefficient. We considered for statistical significance, p
values
less than 0,05. The data was stored in Excel 2007 database,
and
it was analyzed by Stata 11.2®. To optimize the analysis,
the
results were showed in tables and figures.
Average age was 35 years and a Standard Deviation (SD) ± 7
years. Average weight was 79 kg (SD ± 11 kg). Regarding
patient’s height, the average was 169 cm (SD ± 5-cm).
Average
body mass index (BMI) was 28 (SD ± 3). (Table I).
RESULTS
The most frequent symptom was headache in 96,7% of cases,
followed by menstrual disturbances, hypopituitarism and
visual
disturbances with 90,0%, 80,0% and 76% respectively.
Fertility
issues were present in 60,0% and secondary amenorrhea in
23,3%. (Table II).
Kg: kilograms; cm: centimeters; BMI: body mass index; n:
number; Min: minim; Max: maxim; Aver: average; Mod: mode;
Q1: quartile 1; Q2: quartile 2; Q3: quartile 3; SD: standard
deviation
Table I. Description of demographic characteristics of patients
with macroprolactinoma diagnosis. Cali – Colombia (2002 –
2017).
Table II. Description of clinic characteristics of patients with
macroprolactinomas. Cali – Colombia (2002 – 2017).
Of the total number of patients, 90% of them received
cabergoline, and 23% bromocriptine, however only 10%
received the drug until the end of the study. An average dose
of
bromocriptine was used 7 mg (SD ± 3); average time of use of
21 months (SD ± 15). Regarding the use of cabergoline, the
average dose was 3 mg (SD ± 1), and an average time of use
of
29 months (SD ± 20). According to the type of medical
intervention, dopaminergic agonists were used in 100% of
cases, transsphenoidal surgery in 43,3% and transcranial
surgery in 16,7% (Table III).
Table III. Description of therapeutic and surgical interventions
in patients with macroprolactinomas. Cali – Colombia (2002 –
2017).
The hormonal behavior at baseline study was: average
cortisol
level 19 (SD ± 9), average TSH 2 (SD ± 2), average free T4
and
T3 1 (SD ± 0), average FSH 4 (SD ± 4), average LH 3 (SD ±
3),
average estradiol 25 (SD ± 14) (Table IV).
n: number; Min: minim; Max: maxim; Aver: average; Mod:
mode; Q1: quartile 1; Q2: quartile 2; Q3: quartile 3; SD:
standard deviation
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 16
-
Table IV. Description of serum tests in patients with
macroprolactinomas. Cali – Colombia (2002 – 2017)
Regarding the complications in the studied group, 20% had
empty sella syndrome. 3.3% had cerebrospinal fluid leakage
(rhinorrhea), however they were self-limited, with
subsequent
successful evolution and recovery (Table V).
n: number; Min: minim; Max: maxim; Aver: average; Mod:
mode; Q1: quartile 1; Q2: quartile 2; Q3: quartile 3; SD:
standard deviation
Table V. Table of frequency of complications observed in
patients. Cali – Colombia (2002 – 2017)
Regarding the tumor anterior-posterior diameter, it was found
in
baseline a median of 23 mm (RIC:19-30), at 6 months of 18 mm
(78%) (RIC: 13-22), and at 12 months of 15 mm (RIC: 11-17),
showing a progressive reduction of tumor size, being this
difference statistically significant (p
-
Figure 4. Relative variation of prolactin according to the
follow-up. Cali – Colombia (2002 – 2017)
It was found that the baseline median for prolactin was 266
ng/dl
(RIC: 207-342), at 6 months of 86 ng/dl (RIC: 50-126), at 12
months 35 ng/dl (RIC: 17-49), and at 18 months 19 ng/dl
(RIC:
8-26). In serum prolactin levels it was found a gradual
decrease
every 6 months, with statistically significant differences
(p
-
Right to privacy and informed consent: The authors have
obtained the informed consent of the patient and / or
subject
referred to in the article. This document is in the possession
of
the correspondence author.
FUNDING SOURCE
The authors declare that they have no conflicts of interest.
Protection of people and animals: The authors declare that
no
experiments have been conducted on humans or animals for
this
research.
Confidentiality of the data: The authors declare that they
have
followed the protocols of their work center on the publication
of
patient data.
The main strength of our study, is the accurate follow-up of
consecutive measurement of tumor size in each diameter,
analyzing its behavior and showing a positive effect with
respect to the reduction in prolactin levels used as the follow
up
parameter, also the classification of each tumor with respect
to
its initial diameters.
Our study describes the clinical characteristics and response
to
treatment in women with invasive macroprolactinomas, being
an unusual presentation in this type of population. Our
findings
have been consistent with the literature described to date
and
guides to carry an adequate diagnostic and therapeutic
algorithm in this population group.
retrospective nature of the study, and this limits the
possibility
of assessing the multicenter level experience, limiting the
variables inherent to the medical center where the data was
collected.
In conclusion, in the present study the therapeutic
interventions
realized to patients with macroprolactinomas, had a
favorable
result in the analyzed variables. We can show that
dopaminergic
agonists represent the first-line therapy in the invasive
macroprolactinomas context, since these drugs have shown
adequate efficacy in tumor size reduction. Complications
rates
are low, being the cerebrospinal fluid fistula the most
frequent.
There was no evidence of mortality related to this disease.
The
reduction of the tumor size in its 3 diameters with respect
to
serum prolactin levels could be correlated, reaffirming that
this
last serum marker serves for long-term follow-up. The main
symptom is headache, an unspecific symptom, that does not
facilitate the immediate clinical orientation towards a
brain
tumor lesion: However, in the clinical context of woman,
amenorrhea and the confirmation of a hypo gonadotropic state
orients the need to rule out a central lesion.
ETHICAL RESPONSIBILITIES
CONFLICT OF INTERESTS
The authors declare that for the preparation of this
manuscript
there has been no source of funding.
Tirosh A, Shimon I. Management of macroprolactinomas. Clin
Diabetes Endocrinol. 2015; 1:5. DOI 10.1186/s40842-015-
0006-4.
Schlechte J, Dolan K, Sherman B, F. Chapler F, Luciano A.
The natural history of untreated hyperprolactinemia: a
prospective analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989; 68:
412–8.
Cocks Eschler D, Javanmard P, Cox K, Geer EB.
Prolactinoma through the female life cycle. Endocrine. 2018;
59:16-29.
Jaime MN, López FI, Cabrera GP. Patología de los adenomas
hipofisarios. Rev Esp Patol. 2003; 36:357-72.
REFERENCES
Khare S, Lila AR, Patt H, Yerawar C, Goroshi M, Bandgar
T, et al. Gender differences in macroprolactinomas: A single
center experience. Endocr Connect. 2016; 5:20-7.
Shimon I. Giant prolactinomas. Neuroendocrinology 2019;
109:51-6.
Iglesias P, Díez JJ. Macroprolactinoma: a diagnostic and
therapeutic update. QJM. 2013; 106:495-504.
Rastogi A, Bhansali A, Dutta P, Singh P, Vijaivergiya R,
Gupta V, et al. A comparison between intensive and
conventional cabergoline treatment of newly diagnosed
patients
with macroprolactinoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2013; 79:409-
15.
Andereggen L, Frey J, Andres RH, El-Koussy M, Beck J,
Seiler RW, et al. 10-Year Follow-Up Study Comparing Primary
Medical Vs. Surgical Therapy in Women With Prolactinomas.
Endocrine. 2017; 55:223-30.
Green AI, Sherlock M, Stewart PM, Gittoes NJ, Toogood
AA. Extensive exper ience in the management of
macroprolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf). 2014; 81:85-92.
Melgar V, Espinosa E, Sosa E, Rangel MJ, Cuenca D,
Ramírez C, et al. Diagnóstico y tratamiento actual de la
hiperprolactinemia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;
54:111-21.
Al Homyani DK, Al Khalifah RA, Al Tuwaijri IS, Al
Jurayyan RN, Al Jurayyan N. Giant Prolactinoma, a case
report and review of the literature. J Clin Transl
Endocrinol
Case Rep. 2019; 12:100048.
Moraes AB, Marques Dos Santos Silva C, Vieira Neto L,
Gadelha MR. Giant prolactinomas: The therapeutic approach.
Clin Endocrinol (Oxf). 2013; 79:447-56.
Shimatsu A, Hattori N. Macroprolactinemia: Diagnostic,
clinical, and pathogenic significance. Clin Dev Immunol.
2012;
2012:167132. DOI: 10.1155/2012/167132.
Maiter D, Delgrange E. Therapy of endocrine disease: The
challenges in managing giant prolactinomas. Eur J
Endocrinol.
2014; 170:213–27.
Prabhakar VKB, Davis JRE. Hyperprolactinaemia. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22:341-53.
Raverot G, Jacob M, Jouanneau E, Delemer B, Vighetto A,
Pugeat M, et al. Secondary deterioration of visual field
during
cabergoline treatment for macroprolactinoma. Clin Endocrinol
(Oxf). 2009; 70:588-92.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
14.
15.
17.
11.
12.
13.
16.
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 19
-
Oh MC, Kunwar S, Blevins L, Aghi MK. Medical Versus
Surgical Management of Prolactinomas. Neurosurg Clin N Am.
2012; 23:669-78.
Pałubska S, Adamiak-Godlewska A, Winkler I, Romanek-
Piva K, Rechberger T, Gogacz M. Hyperprolactinaemia - A
problem in patients from the reproductive period to the
menopause. Prz Menopauzalny. 2017; 16:1-7.
Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg DL,
Montori VM, Schlechte JA, et al. Diagnosis and treatment of
hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:273-88.
Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, Abs R, Bonert V,
Bronstein MD, et al. Guidelines of the Pituitary Society for
the
diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol
(Oxf). 2006; 65:265-73.
Jethwa PR, Patel TD, Hajart AF, Eloy JA, Couldwell WT,
Liu JK. Cost-Effectiveness Analysis of Microscopic and
Endoscopic Transsphenoidal Surgery Versus Medical Therapy
in the Management of Microprolactinoma in the United States.
World Neurosurg. 2016; 87:65-76.
Bahamondes L, Faúndes A, Tambascia M, Trevisan M,
Dachs JN, Pinotti JA. Menstrual pattern and ovarian function
in women with hyperprolactinemia. Int. J. Gynaecol. Obstet.
1985; 23:31-36.
Teixeira M, Souteiro P, Carvalho D. Prolactinoma
management: predictors of remission and recurrence after
dopamine agonists withdrawal. Pituitary. 2017; 20:464-70.
Bussone G, Usai S, Moschiano F. How to Investigate and
Treat: Headache and Hyperprolactinemia. Curr Pain Headache
Rep. 2012; 16:365-70.
Kars M, Van der Klaauw AA, Onstein CS, Pereira AM,
Romjin JA. Quality of life is decreased in female patients
treated for microprolactinoma. Eur. J. Endocrinol. 2007;
157:133-9.
Kredentser JV, Hoskins CF, Scott JZ. Hyperprolactinemia-a
significant factor in female infertility. Am. J. Obstet.
Gynecol.
1981; 139:264-67.
Unuane D, Tournaye H, B. Velkeniers B, Poppe K. Endocrine
disorders & female infertility. Best. Pract Res Clin
Endocrinol
Metab. 2011; 25:861-73.
Espinosa A, Chang AY, Jensen JR, Khan Z, Erickson D.
Approach to the management of rare clinical presentations of
macroprolactinomas in reproductive-aged women. Case Rep
Womens Health. 2015; 8:9-12.
Rutkowski MJ, Aghi MK. Medical versus surgical treatment
of prolactinomas: an analysis of treatment outcomes. Expert
Rev Endocrinol Metab. 2018; 13:25-33.
Barber TM, Kenkre J, Garnett C, Scott R V, Byrne J V, Wass
JAH. Recurrence of hyperprolactinaemia following
discontinuation of dopamine agonist therapy in patients with
p r o l a c t i n o m a o c c u r s c o m m o n l y e s p e c i
a l l y i n
macroprolactinoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2011; 75:819-24.
Vroonen L, Daly AF, Beckers A. Epidemiology and
management challenges in prolactinomas. Neuroendocrinol
2019; 109:20-27.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Molitch ME. Diagnosis and treatment of pituitary adenomas: A
review. JAMA. 2017; 317:516–24.
Kharlip J, Salvatori R, Yenokyan G, Wand GS. Recurrence
of hyperprolactinemia after withdrawal of long-term
cabergoline therapy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009;
94:2428-
36.
Biswas M, Smith J, Jadon D, McEwan P, Rees DA, Evans
LM, et al. Long-term remission following withdrawal of
dopamine agonist therapy in subjects with
microprolactinomas.
Clin. Endocrinol. 2005; 63:26-31.
33.
34.
35.
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 20
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Tratamiento de enfermedad de Graves con plasmaféresis 1 1 1 2 3
3PEREYRA MC , RAMACCIOTTI CF , GECCHELIN RA , BRAXS MC , PUCCIO RG
, DELLACASA JA ,
1 1 1 1PAUTASSO MJ , BERTOLINO ML , CHECA AV , COHEN EN
*Autor para correspondencia: [email protected]
El hipertiroidismo es una forma de tirotoxicosis debido a un
aumento en la síntesis y
secreción de hormonas tiroideas, su causa más frecuente es la
enfermedad de Graves.
La plasmaféresis puede ser indicada en pacientes con
tirotoxicosis refractaria al
tratamiento convencional o cuando existen contraindicaciones
para el mismo como
puente a la tiroidectomía. Se presenta el caso de un paciente
masculino con reciente
diagnóstico de enfermedad de Graves, en el cual por alteraciones
hematológicas y
compromiso hemodinámico se realizó plasmaféresis como puente a
la tiroidectomía.
R E S U M E NINFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido: 3 de marzo de 2020
Revisión: 9 de junio de 2020
Aceptado: 20 de junio de 2020
Palabras clave:
Thyrotoxicosis
Keywords:
Plasmaféresis
Tirotoxicosis
Plasmapheresis
RAEM REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
1 2Servicio de Endocrinología. Clínica Universitaria Reina
Fabiola. Córdoba, Argentina. Servicio de Hematología. Clínica
3Universitaria Reina Fabiola. Córdoba, Argentina. Servicio de
Hemoterapia. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Córdoba, Arg.
Caso Clínico
Hyperthyroidism is a form of thyrotoxicosis due to an increase
in thyroid hormones
synthesis and secretion; its most frequent cause is Graves’
disease. Plasmapheresis may
be indicated in patients with thyrotoxicosis refractory to
conventional treatment or
when there are contraindications for it as a bridge to
thyroidectomy. We present a case
of a male patient with Graves’ disease in which because of
hematological alterations
and hemodynamic compromise we decided to initiate plasmapheresis
and
subsequently performed a thyroidectomy achieving healing. In
urgent cases it must be
started without delay since it is the fastest known method to
decrease peripheral
hormones.
A B S T R A C T
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 22
-
La plasmaféresis es una técnica de purificación
extracorpórea
de la sangre utilizada para remover moléculas del plasma, entre
(3)ellas las HT periféricas unidas a albúmina . Adicionalmente
el
volumen utilizado como reemplazo de la volemia proporciona
nuevos sitios de unión de la albúmina a las hormonas circulantes
(3)produciendo una disminución en los niveles de las mismas .
Sin embargo, este efecto es transitorio, por lo cual se debe
(3)buscar una solución permanente . Su rol en el tratamiento de
la
patología tiroidea no está claramente establecido de acuerdo a
lo
que expone la Sociedad Americana de Aféresis, y no se
(4)considera un tratamiento de primera línea para la misma .
Por lo expuesto anteriormente se recomienda que este método
alternativo puede ser utilizado como puente a la
tiroidectomía
en casos de tirotoxicosis refractaria al tratamiento médico
(5)convencional o si existen contraindicaciones para el mismo .
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO Paciente masculino de 35 años sin antecedentes
patológicos,
consultó por pérdida de peso de 17 kg en 3 meses
(correspondiente al 20% de su peso corporal), insomnio,
temblor e intolerancia al calor. Al examen físico se constató
FC:
120 lpm, TA: 170/90 mm Hg, temblor, piel caliente,
eritrodermia y bocio difuso grado I. Laboratorio: TSH: 0.01
uUI/ml (0.27-4.20 uUI/ml), T4 libre: 6.12 ng/dl (0.93-1.71
ng/dl), T4: 23.94 ug/dl (4.6-12 ug/dl), T3: 407 ng/dl
(84-202
ng/dl), anticuerpos anti receptor TSH positivos, GB: 3000/ul
(3800-10000/ul), neutrófilos: 1000 cel/mm3 (1500-7500
cel/mm3) e hipogammaglobulinemia. Ecografía tiroidea:
glándula heterogénea, aumentada de tamaño. Por diagnóstico
de enfermedad de Graves, se indicaron propanolol y
colestiramina. Se realizaron módulos hematológicos seriados
donde se confirmó la neutropenia en promedio de 1000
neutrófilos/mm3 sin otra serie alterada.
El servicio de hematología recomendó abstención de toda
medicación que pudiese favorecer o acentuar la leucopenia,
por
lo que se agregaron corticoides como único factor confusor
relacionado al estudio de la leucopenia. A pesar de la
terapéutica
instaurada, el paciente evolucionó con incremento de la FC y
TA, lo cual se condecía con el ascenso de las HT; por lo que
se
decidió su internación para realizar plasmaféresis como
puente
a la tiroidectomía. Se realizó una sesión diaria de
plasmaféresis
de 2 horas de duración por tres días, con un recambio de 2.5
litros de plasma, siendo reemplazado por 2.5 litros de
plasma
fresco y 150 cc de albúmina. Luego de 3 sesiones de
plasmaféresis se logró un descenso del 32% de T4 libre
(valor
inicial 6.12 ng/dl, valor final 4.13 ng/dl) y un 62% de T3
libre
(valor inicial 18.1 pmol/ml, valor final 6.7 pmol/ml). Se llevó
a
La tirotoxicosis es una condición que cursa con aumento de los
(1)niveles circulantes de hormonas tiroideas (HT) . La
enfermedad de Graves es la causa más común de
hipertiroidismo en menores de 40 años, su prevalencia es
0.1-
0.5 % en la población general y tiene predominio femenino 2.17
(2)vs 0.20 casos x 100.000 habitantes .
Garla V. y col. comunicaron en su revisión de pacientes con
diagnóstico de tirotoxicosis a los cuales se realizó
plasmaféresis
como puente a la tiroidectomía mejoría bioquímica y/o clínica
(8)en 54 de 55 pacientes revisados . Nuestro paciente presentó
mejoría clínica significativa luego del inicio de la
plasmaféresis
requiriendo un total de 3 sesiones para poder obtener el nivel
de
hormonas periféricas que le permitió someterse a la
tiroidectomía.
DISCUSIÓN
Se han comunicado hasta un 10% de reacciones adversas en
general por el uso de plasmaféresis, incluyendo desbalances
La plasmaféresis produce una disminución de las HT periféricas
(3-6)del 20.7% por sesión y de un 57.4% tras 4 sesiones . Sin
embargo, existe gran variabilidad entre los comunicados
respecto al número total de sesiones necesarias para normalizar
(7)las mismas requiriendo hasta 7 sesiones en total .
A los seis meses post-tiroidectomía, el paciente persistió
con
leucopenia más neutropenia por lo que continuó bajo
seguimiento con el servicio de hematología.
cabo la tiroidectomía total, cursó postquirúrgico en UTI con
buena evolución (Fig 1- Fig 2). Anatomía patológica:
enfermedad de Graves. Se indicó alta con levotiroxina.
Figura 1. Evolución función tiroidea. T4 L: tiroxina libre
Figura 2. Evolución función tiroidea. T3 L: triyodotironina
libre
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 23
-
Financiación
Esta investigación no tuvo fuentes de financiación.
Responsabilidades éticas
La plamasféresis es una terapia alternativa para
tirotoxicosis
que puede ser considerada para reducir el exceso de hormonas
tiroideas en el preoperatorio de una tiroidectomía en
pacientes
en los cuales esté contraindicado o no haya respuesta frente
al
tratamiento convencional.
electrolíticos como hipocalcemia e hipovolemia, y
complicaciones severas en menos del 1% de los casos (eventos
(9-12)cardiovasculares, respiratorios y anafilaxia) . Nuestro
paciente no presentó complicaciones secundarias a este
método.
CONCLUSION
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este
documento
obra en poder del autor de correspondencia.
Schwartz J, Padmanabhan A, Aqui N. Guidelines on the use
of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based
approach from the writing committee of the American Society
for Apheresis: the seventh special issue. J Clin Apher.
2016;
31:149-62.
Muller C, Perrin P, Faller B, Richter S, Chantrel F. Role of
Plasma Exchange in the Thyroid Storm. Therapeutic Apheresis
and Dialysis. 2011; 15:522-31.
Tieken K, Paramasivan A, Goldner W, Yuil-Valdes A,
Fingeret A. Therapeutic plasma exchange as a bridge to total
thyroidectomy in patients with severe thyrotoxicosis. AACE
Clinical Case Reports. 2020; 6:14-8.
Bahn R, Burch H, Cooper D, Garber J, Greenlee M, Klein I,
Laurberg P, McDougall I, Montori V, Rivkees S, Ross D,
Sosa J, Stan M. Hyperthyroidism and Other Causes of
Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American
Thyroid Association and American Association of Clinical
Endocrinologists. Thyroid. 2011; 21:593-646.
BIBLIOGRAFIA Gauna A, Fadel A, Gutiérrez S, Novelli J, Orlandi
A, Parma
R, Silva M. Tratamiento del hipertiroidismo por Enfermedad
de
Graves en pacientes adultos no embarazadas. RAEM. 2013;
50:107-26.
Gómez C, Castro Lina P, Ochoa Ramírez J, Gómez P.
Plasmaféresis como terapia puente de la tiroidectomía en un
paciente con tirotoxicosis. Revista Nefrología Argentina.
2019;
17:3-11.
Simsir IY, Ozdemir M, Duman S, Erdogan M, Donmez A,
Ozgen AG. Therapeutic plasmapheresis in thyrotoxic patients.
Endocrine. 2018; 62:144-8.
Garla V, Kovvuru K, Ahuja S, Palabindala V, Malhotra B,
Abdul Salim S. Severe hyperthyroidism complicated by
agranulocytosis treated with therapeutic plasma exchange:
case
report and review of the literature. Case Rep Endocrinol.
2018;
doi: 10.1155/2018/4135940
Mokrzycki M, Kaplan A. Therapeutic plasma exchange:
complications and management. Am J Kidney Dis. 1994;
23:817-27.
Valladares S, Ciudin A, González O, Lecube A. Utilidad de la
plasmaféresis en el tratamiento preoperatorio de la
tirotoxicosis. Med Clin (Barc). 2015; 144:282-7.
McGonigle AM, Tobian AAR, Zink JL, King KE. Perfect
storm: Therapeutic plasma exchange for a patient with
thyroid
storm. J Clin Apher. 2018; 33:113-6.
Keklik M, Kayna L, Yilmaz M, Sivgin S, Solmaz M, Pala C,
Aribas S, Akyol G, Unluhizarci K, Cetin M, Eser B, Una A.
The results of therapeutic plasma exchange in patients with
severe hyperthyroidism: A retrospective multicenter study.
Transfusion and Apheresis Science. 2013; 48:327-30.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 24
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Tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea: Una serie de casos
1 1 2 2 3 3 4GUZMÁN G , ARANGO LG , CAÑAS A , CORREA V , GARCÍA
L , MARTÍNEZ JJ , MARTÍNEZ V
*Autor para correspondencia: [email protected]
La tirotoxicosis severa y la tormenta tiroidea son entidades
clínicas que pueden ser
secundarias al hipertiroidismo. La manifestación más exagerada
es la tormenta
tiroidea, entidad de baja prevalencia pero alta mortalidad y
morbilidad. En esta
patología, la falta de reconocimiento rápido y oportuno empeora
los resultados. Se
busca hacer una caracterización de los pacientes con esta
entidad atendidos en la unidad
de cuidado intensivo de la institución.
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y
retrospectivo, que incluyó pacientes
hospitalizados en unidad de cuidado intensivo, entre los años
2011-2017 con
diagnóstico de tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea. Se
describieron características
demográficas, antecedentes médicos, presentación clínica,
niveles de hormona
tiroidea, compromiso multiorgánico, mortalidad y días de
hospitalización.
Se incluyeron 20 pacientes con diagnóstico de tormenta tiroidea
o tirotoxicosis severa,
17 fueron mujeres, con edad promedio de 41.1 años. Fueron
clasificados como
tormenta tiroidea altamente probable por escala de Burch-
Wartofsky 6 pacientes y por
criterios de Akamizu 7 pacientes. No se encontró correlación
entre los niveles de T4
libre y tormenta tiroidea. El promedio de días de
hospitalización en unidad de cuidado
intensivo fue 4.5 días. A 6 pacientes (30%) se les realizó
tiroidectomía. Falleció un
paciente.
La tormenta tiroidea, aunque es una entidad poco frecuente tiene
alta mortalidad. En
nuestra serie primó el juicio clínico, antes que las escalas
tradicionalmente utilizadas en
la evaluación de pacientes con sospecha de tormenta tiroidea,
con el objetivo de
instaurar un manejo oportuno, buscando impactar en los
desenlaces.
R E S U M E NINFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Recibido: 20 de noviembre de 2019
Hipertiroidismo
Tirotoxicosis
Tormenta tiroidea
Enfermedad de Graves
Unidad de Cuidados Intensivos
Aceptado: 20 de mayo de 2020
Historia del artículo:
Revisión: 8 de mayo de 2020
Palabras clave:
RAEM REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
Trabajo Original
1Grupo Endocrinología, Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia)
- Universidad ICESI, Cali (Colombia). 2Residente medicina interna,
Universidad ICESI, Cali (Colombia) 3Estudiantes de medicina,
Universidad ICESI, Cali (Colombia) 4Grupo Medicina Interna,
Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia) - Universidad ICESI, Cali
(Colombia)
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 26
-
The thyroid storm, although it is a rare entity, has high
mortality. In our series, clinical
judgment prevailed, before the scales traditionally used in the
evaluation of patients
with suspected thyroid storm, in order to establish timely
management, seeking to
impact outcomes.
Severe thyrotoxicosis and thyroid storm are clinical entities
that can be secondary to
hyperthyroidism. The most exaggerated manifestation is the
thyroid storm, an entity of
low prevalence, but high mortality and morbidity. The lack of
timely recognition
worsens the clinical outcome. A characterization of patients who
have this entity
attended in the intensive care unit of the institution is
sought.
20 patients who were diagnosed with severe thyroid storm or
thyrotoxicosis were
included, 17 were women, with an average age of 41.1 years. 6
patients were classified
as highly probable thyroid storm by Burch-Wartofsky scale and 7
patients by Akamizu
criteria. A correlation between free T4 levels and thyroid storm
was not found. The
average number of days of hospitalization in the intensive care
unit was 4.5 days, and 6
patients (30%) underwent thyroidectomy. One patient died.
This was a retrospective observational study, of hospitalized
patients in the intensive
care unit, between the years 2011-2017 with diagnosis of severe
thyrotoxicosis and
thyroid storm. Demographic characteristics, medical history,
clinical presentation,
thyroid hormone levels, multiple organ involvement, mortality
and days of
hospitalization are described.
Thyrotoxicosis
Thyroid storm
Graves disease
Keywords:
Hyperthyroidism
Intensive Unite Care
A B S T R A C T
INTRODUCCIÓN La tirotoxicosis severa y la tormenta tiroidea son
una
emergencia médica, corresponden a una manifestación grave de
(1)hipertiroidismo , se genera por la liberación rápida y
repentina
de la hormona tiroidea, desencadenando disfunción de uno o
(2,3)múltiples órganos . La prevalencia reportada de
tirotoxicosis
es baja, en Estados Unidos se ha estimado 1-1,5% de la
población, siendo la principal causa la enfermedad de Graves en
(1,4)el 60 - 80% de los casos . La tormenta tiroidea, es una
entidad
poco común, se caracteriza por una falla multisistémica, con
una muy alta mortalidad, que sin tratamiento oscila entre 80%
-
100%, no obstante, con tratamiento adecuado este valor puede ir
(5,6)de 10% - 50% . La falla orgánica múltiple es la causa más
común de muerte en pacientes con tormenta tiroidea, seguida
de
insuficiencia cardiaca congestiva, falla respiratoria,
arritmias,
coagulación intravascular diseminada, perforación
gastrointestinal y sepsis. Existen menos datos sobre la crisis
(7,8)tirotóxica, que no cumple criterios de tormenta tiroidea .
Los criterios más utilizados para identificar la probabilidad
de
tormenta tiroidea, son los propuestos por Burch-Wartofsky
(BWS) en 1993, que incluye disfunción termorreguladora,
compromiso del sistema nervioso central, gastrointestinal y
(9,10)alteraciones cardiovasculares . En 2012 Akamizu T y col,
realizaron una revisión de la literatura y describen las
manifestaciones clínicas más frecuentes en tormenta tiroidea,
(11)creándose así los criterios de Akamizu . El manejo de esta
patología, se basa en el uso de antitiroideos, terapia de
soporte y (12)control de factores precipitantes , también se
describe uso de
otros fármacos como el yodo inorgánico, beta-bloquedores y
Aunque es una entidad de baja prevalencia e incidencia, la
falta
de reconocimiento rápido y oportuno aumenta la morbi-
mortalidad. El presente estudio busca dar a conocer las
características clínicas, paraclínicas y resultados en el
manejo
de pacientes adultos con tirotoxicosis y tormenta tiroidea,
atendidos en unidad de cuidado intensivo la Fundación Valle
de
Lili entre 2011-2017, buscando conocer sobre la
presentación,
el enfoque diagnóstico y el manejo, a fin de tener una base
que
permita mejorar el entendimiento de estas condiciones y
poder
