NEW PATIENT:

Please bring the following items with you: □ A current picture ID like a passport or State ID or Drivers License

□ Your Social Security Card if you have one and birth certificate

□ Proof of address. Bring utility bill or phone bill.

□ Proof of Insurance if you have one

□ Proof of income > 2 pay stubs

> or a notarized letter stating how much you make a week.

Name: ________________________ Appointment: _________________ Dr.: _________________________

PACIENTES NUEVO:

Se necesita traer estas cosas: □ Prueba de identidad como Licencia o Pasaporte

□ Tarjets de Seguro Social, si no tiene esta bien prueba de Certificado de Nacimiento

□ prueba de direccíon como una factura del Gas, Luz, o telefono.

□ Prueba de seguro medico

□ Prueba de Ingreso > 2 talonario del trabajo

> O una carta Notarizada que diga cuanto se gana a la semana

Nombre: ______________________ Cita: _________________________ Dr./Dra. ______________________