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os kystos oYaricos

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HENRIQUE NAVARRO

Da torsão do pediculo DOS

KYSTOS OVARICOS Dissertação inaugural

Apresentada á

ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO

P O R T O TYPOGRAPHIA OCCIDENTAL

8o, Rua da Fabrica, 8o

1899

^ílH e

ESCOLA MEDICO-CIRURGICi DO PORTO DIRECTO R-INTERINO

DR. AGOSTINHO ANTONIO DO SOUTO SECRETARIO

RICARDO D'ALMEIDA JORGE

CORPO DOCENTE Lentes cathedrat icos

OS ILl.""» E EX."10* SRB.

i.» Cadeira-Anatomia descriptiva . ' e „ e r a i JoSo Pereira Dias Lebre.

3..« Cadeira-Physiologia . . . Antonio Placido da Costa. 3.» Cadeira—Historia natural dos

medicamentos e materia me- . d i c a lllydio Ayres Pereira do Valle,

4.» Cadeira'-Pathologia externa e r . i J » . therapeutica externa. . . Antonio Joaquim de Moraes Caldas.

5 / Cadeira-Medicina operatória. Dr. Agostinho Antonio do Souto. 6.a Cadeira-Partos, doenças das

mulheres de parto e dos re- - _. , cem-nascidos . . . . . Cândido Augusto Corre.a de Pinho.

7.» Cadeira- Pathologia interna e . . therapeutica interna . . . Antonio d Oliveira Monteiro.

8.» Cadeira-Clinica medica . . Antonio d Azevedo Maia. o.» Cadeira-Clinica cirúrgica . Roberto B. do Ruzario frias. t o . ' Cadeira-Anatomia patholo- ^ ^ ^ . ^ ^ ^ ^ ^ It.* Cadeira-Medicina legal, hy­

giene privada e publica e to-xicologia Ricardo d'Almeida Jorge.

13.» Cadeira —Pathologiageral.se- . . meiologia e historia medica. Maximiano A. d Oliveira Lemos.

Pharmacia. Nuno Freire Dias Salgueiro.

Lentes jubilados

Í Dr. José Carlos Lopes. José d'Andrade Gramaxo.

Secção cirúrgica . . . . . . P ^ r o Augusto Dias.

Lentes substitutos j Jo3o Lopes da Silva Martins Junior.

SeccSo medica j Alberto Pereira P. d'Aguiar. t Clemente Joaquim dos Santos Pinto.

Secção cirúrgica j Carlos Alberto de Lima.

Lente demonstrador Secção cirúrgica Luiz Freitas Viegas.

A Escola nSo responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e en-nunciadas nas proposições.

(Regulamento da Escola de 23 d'abril de 1840, art. 155.0)

A MEUS PAES E

.A. x n i n b . a IraaciêL

HOS ffî€U8 HffîltëOS

AO ILL."0 E EX. SNR.

Dr. Cândido Augusto Correia fle Pinho

Da torsão do pedículo dos kistos ovaricos

« Cette connaissance de l'étrangle­ment du pédicule, regardée d'abord comme une simple curiosité anatomi-que, permit, lorsque l'ovariotomie entra dans la pratique, d'expliquer et d'attribuer à la torsion du pédicule certains accidents qui avaient néces­sité l'intervention chirurgicale.»

(TERRILLON).

A torsão brusca ou lenta dos kystos ova-ricos em volta do seu pedículo, como causa differencial dos accidentes graves ou beni­gnos d'esta complicação mecânica, é bem menos exacta que o grau do mesmo estran­gulamento pedicular, não sendo elles a ex­clusiva funcção do tempo,

IÓ

Assim, á laparotomia, seu único trata­mento, se vê na torsão elementar, ou nas mais ou menos apertadas, uma correspon­dência de lesões.

Elle são as paredes kysticas sãs, mas já violáceas por congestão, contendo o liquido inalterado, citrino, ou pouco hemorrhagico ; os grandes derrames parenchymatosos, pela ruptura da tensão vascular exagerada, princi­piando por leves ecchymoses da parede; o conteúdo liquido côr de chocolate, augmen-tado de volume e de tensão; a circulação, já difficil, por completo interrompida, e o es-phacelo a começar nos pontos menos vascu-larisados; até um kysto gangrenado e roto em pleno abdomen, e uma péritonite mortal favorecida quasi sempre por péritonite adhe-siva, benigna e mais antiga.

E tudo leva á laparotomia. Mas nada d'isto sem um pedículo, de di­

mensões e estructura variáveis, com os seus grossos nervos, artérias centraes, e veias pe-riphericas. Ha-os curtos, longos, estreitos e

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largos. Não é raro que a trompa n'elle tome parte e na torsão.

No numero de voltas, a mesma varie­dade.

Parecerá que a gravidade do prognostico deve estar na sua rasão directa; mas nem sempre, que a constricção é maior num pe­dículo grosso, em egual numero de espiras.

O sentido da torsão também nada tem de fixo, como alguém o pretendeu : observa-se indifíerentemente dextrorsum esinistrorsum.

Num pedículo torcido, as veias detêm-se sempre primeiro na irrigação que as artérias, pela sua estructura e posição relativa. Depois ella é supprimida e o pediculo esphacela-se-

Então pôde assistir-se ao curioso pheno-meno da ruptura d'esté, e do kysto livre, solto em pleno abdomen.

A par d'estes desastrosos accidentes, ha torsões pediculares de constricção tão favo­rável, que a nutricção diminuindo gradual­mente, acaba de curar-se o tumor por um processo regressivo. Mas este caso é infeliz-

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mente muito raro. O mesmo acontece á tor-são retrogradar.

Os kystos ovaricos, de forma quasi es-pherica, pediculados, em meio de órgãos su­jeitos a variações de posição e de volume, gi­ram facilmente.

As causas da torsão não são conhecidas suficientemente. São diversas e por vezes associadas.

A edade não parece exercer-lhe senão uma influencia minima; também os kystos ovari­cos não são exclusivos da actividade sexual, sem todavia contestar-se-lhe a maior eleição d'esté período.

Esta mesma actividade pouco importa: deparam-se aífectadas virgens, nulliparas, pri-miparas e multiparas.

O comprimento do pediculo favorece a torsão, permittindo maior mobilidade ao tu­mor; mas tem-se visto em pediculos peque­níssimos, mesmo depois de destorcidos, porque assim sorTrem encurtamento consi­derável.

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O volume do kysto nada faz: apparecem de todos os tamanhos.

Mencionam-se ainda na etiologia, o rela­xamento abdominal pelos partos repetidos, e a ascite concomitante, fazendo esta o attrito mais doce, e adjuvante a estática abdominal.

Vejamos agora as variações mais ou me­nos rápidas d'esté equilibrio physiologico.

Os abalos do abdomen pelos movimen­tos do corpo, marcha, dansa, carruagem, pressões, palpação, exploração medica, os des­locamentos frequentes do kysto movei no ventre, o que ás vezes antes é efTeito do que causa, um tumor da visinhança, um kysto do outro ovário, prenhez, tudo é apontado.

A prenhez é causa de torsão em todos os períodos : primeiro, é o utero que se desen­volve, impellindo o kysto; depois, no traba­lho, exerce-lhe pressões consideráveis ; até o vacuo brusco do post-partum favorece as suas funestas evoluções.

Por um idêntico mecanismo, levam á torsão a distensão e a vacuidade da bexiga e

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do recto. As experiências em cadáveres, pro­vocando artificialmente essa repleção e deple­ção alternativas, são concludentes.

Pelo que respeita á natureza do tumor, «a torsão sobrevem com tumores de qual­quer espécie; volumosos, pequenos, lisos, globulares, multi-kysticos, irregulares, para­ovarian, ovaricos, dermoides, emfim com tumores fibrosos sólidos. Para que ella se faça, basta que os tumores sejam moveis, e tenham um pedículo susceptível de se tor­cer. » (Lawson Tait).

A desegualdade do crescimento do tumor, provocando frequentes mudanças no centro de gravidade, acarreta também a rotação em volta do eixo.

As adherencias aos différentes órgãos do abdomen, podem favorecer a torsão do pedí­culo, immobilisando uma parte do kysto, emquanto que outras porções ficam submet-tidas aos movimentos diversos intra-abdo-minaes.

Uma multiplicidade de adherencias, im-

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pedil-a-hiam talvez. Mas ellas são difficeis de distinguir, no momento da laparotomia, das consecutivas á torsão.

Uma puncção do kysto modifica egual-mente o tumor, de sorte a elle torcer por mecanismo idêntico ao d'um desenvolvi­mento irregular. Com eífeito, uma porção mais pesada pôde ir successivamente cahindo, e torcer o tumor'em volta do pedículo. Esta causa não existe actualmente, porque a pun­cção é desusada.

Em meio d'esta múltipla etiologia, nada de exclusivismo, é a nossa opinião modesta. Em casos obscuros, melhor é ser-se ecléctico.

De resto, a disposição para girar esten-de-se aos demais órgãos abdominaes, como consta de estudos recentes, por exemplo, ao mesenterio produzindo occlusão intestinal.

Esta é uma das complicações mais graves da torsão do pediculo dos kystos ovaricos, mas pouco frequente. E' quando á torsão existem adherencias entre o intestino e o tu­mor, quer fixas, quer sob a forma de bridas

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que o prendem á parede abdominal ou ao mesenterio. No primeiro caso, o intestino seguirá fatalmente o movimento de torsão. No segundo, a torsão diminue o compri­mento da brida, e se esta não fôr suficien­temente frouxa e longa, estrangula o intes­tino. Mas este accidente pôde produzir-se mesmo sem adherencias nem bridas.

Sabemos que no principio, o kysto oc­cupa a pequena bacia; com o progresso do desenvolvimento, elle sobe mais ou menos, e está em relação immediata ou mediata com o abdomen, n'esta ultima interpondo-se o epiploon ou as ansas intestinaes. Se este kysto soffrer uma rotação interna, pequena ou gran­de, approximar-se-ha da linha media ou pas­sará além. No primeiro caso, pelo encurta­mento do pedículo á torsão, e ainda pela acção da gravidade e pelos movimentos da doente, o tumor tende a cahir na excavação. Que o phenomeno se produza: o recto ficará comprimido entre elle e o promontório. No segundo caso, quando ultrapassa a linha

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branca, descança na fossa iliaca, e comprime o intestino delgado e o cecum, se fôr esquer­do, ou o intestino delgado e o S iliaco, se fôr direito. Quando a torsão se faz de dentro para fora, é ainda possivel a occlusão intes­tinal. Aqui, sendo menor o deslocamento, a torsão deve ser mais completa para que o tu­mor perca toda a mobilidade e comprima a fossa iliaca.

Então, ainda é a laparotomia a única sal-• vação.

*

* *

Quando n'um kysto torcido, o estran­gulamento é completo, supprimindo simul­taneamente a circulação arterial e venosa, sobrevêm accidentes fulminantes como in­tensidade e rapidez: d'ahi o nome de torsão brusca. Se, pelo contrario, o estrangulamento é incompleto, a circulação kystica somente se difficultá, sem ser interrompida, os acci-

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dentes são menos intensos, e a evolução ul­terior do kysto simplesmente modificada: n'este caso, diz-se que a torsão é lenta.

Estas designações não são rigorosas. E' diíficil, impossível, de precisar o começo da torsão. Os accidentes apparecem subitamen­te, mesmo que a torsão seja lenta; e a sua gravidade mais depende do grau de estrangu­lamento, que do tempo maior ou menor era que se faz.

Os symptomas são geralmente bruscos nos dois casos. A mulher é surprehendida pela torsão do seu kysto, como dissemos, a qualquer hora, em qualquer posição; de pé, assentada, deitada, trabalhando, levantando um fardo, até urinando ou defecando. Tem-se notado coincidir a crise com a menstrua­ção ou provocar metrorrhagias.

Esta crise dolorosa com a reacção perito­neal concomitante, resume quasi a sympto-matologia toda, e vale muito ao diagnostico porque não falta nunca. Descrevamol-a pois, tal como se apresenta habitualmente, e mais

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tarde veremos os casos anómalos de pequena acuidade ou exagerada violência.

Antes da crise, a mulher soffre uns tem­pos do seu kysto, provavelmente devido a phenomenos de compressão. Isto nem sem­pre. A' torsão a dôr é muito viva, começa bruscamente, com sede em geral do lado do kysto, e irradiações para os lombos e coxa correspondente. A dôr intensa obriga a doente a deitàr-se, e a reacção peritoneal começa, como habitualmente, por abaulamento de ventre, nauseas, vómitos, pulso accelerado e elevação de temperatura. A péritonite confir-ma-se ainda mais pela presença de adheren-cias. O meteorismo que raramente falta, obsta ao exame rigoroso do abdomen. Os vómitos persistem durante muito tempo; são alimen­tares primeiro, depois mucosos e biliosos. Em seguida ás dores atrozes dos dois dias da crise, a doente entra a melhorar; o abdomen baixa, a alimentação é possível, e depois de repousar um mez, retoma as occupações ha-bituaes. O kysto mantem-se doloroso ao to-

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que. Tal é a forma commum do estrangula­mento por torsão, podendo a crise ser mais ou menos grave.

N'esta ultima, a mulher quasi se não queixa, tão pouca é a dôr ; á laparotomia vê-se a torsão sem estrangulamento, e apenas lesões elementares.

Na forma grave, fulminante, tem-se uma péritonite aguda. A dôr é syncopal, perde-se o conhecimento, o pulso é pequeno e fre­quentíssimo, fácies abdominal, olhos fundos, vómitos continuamente, meteorismo consi­derável, a morte é imminente sem a inter­venção cirúrgica, a laparotomia. Ha casos raros de hemorrhagia interna: então ha des-coração rápida dos tegumentos, suores frios, oppressão, nauseas, pulso pequeno e incon­tável; a doente succumbe em collapso. E' evidente que a intervenção é d'uma urgência extrema; só ella pôde salvar; sem ella, a morte em poucas horas.

A exploração clinica durante a crise, é muito difEcil, pelo meteorismo que deforma

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o abdomen, e pela dôr que se exacerba ás palpações profundas. Quando se ignora que existe um kysto, são frequentes os falsos dia­gnósticos: suspeita-se uma simples péritoni­te, um hematocele, uma cólica hepática ou nephretica, etc.

Depois da crise, ha symptomas valiosos. O kysto é doloroso, quando normalmente é absolutamente insensivel á pressão, e um exame prolongado não causa dôr alguma. Depois de se lhe torcer o pediculo, pelo con­trario, ao menor toque a doente dá gritos e furta-se á exploração contrahindo os múscu­los do abdomen. Este signal é constante, mesmo que falhe a crise dolorosa da torsão. Além d'isto o tumor augmenta de volume por duas causas: o derrame de sangue, e o edema perikystico devido á compressão e á péritonite. Mas ha dois symptomas capitães : a immobilisação e o deslocamento do kysto.

A doente que conhece o seu kysto como muito movei e indolente desde algum tem­po, deslocando-se facilmente sem a fazer sof-

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frer, agora fixa-se na fossa iliaca. Emquanto ao deslocamento do tumor, elle dá-se sem­pre, e é mais o effeito do que causa de tor­são. Este deslocamento é consecutivo ás dores e concebe-se bem que o kysto obedece ao seu pedículo; quando este mudou de re­lações, áquelle succède outro tanto. Quando um kysto passa d'um lado ao outro brusca­mente, se o deslocamento se acompanha de dores e de vómitos, devemos pensar h'uma torsão de pedículo.

A theoria inversa, que dá o deslocamento como causa da torsão, não se confirma. Ella diz: com pequenos kystos, muito moveis, pôde admittir-se que n'um deslocamento se torça o seu pedículo. Com um tumor volu­moso, a mudança de posição, faz-se quando elle era novo, pequeno, movei e se desen­volve depois in loco, já de pedículo torcido. Isto é falso, pois que o deslocamento se faz no momento da torsão.

Não se deve esquecer de fazer o toque va­ginal; elle mostrará as relações do tumor com

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o utero e os desvios d'esté; tem-se cahido até sobre o pedículo torcido; de resto, os cara­cteres d'um kysto ovarico.

Q.uando a torsão do pediculo se complica de occlusão intestinal, a doente começa por experimentar uma sensação de mal-estar, de peso no baixo ventre, depois apparecem as dores vivas. Estas dores, cuja sede primitiva é na parte inferior do abdomen, irradiam para os rins, pelas coxas e generalisam-se a todo o ventre, produzindo-se por accessos. Fora d'elles a doente queixa-se de grande sensibi­lidade abdominal e d'uma constipação tenaz. Passam-se alguns dias e esta situação aggra­vate : apparecem os vómitos e o abaula­mento do ventre, depois todos os symptomas da occlusão intestinal. A constipação é abso­luta, não sae nada, sólidos, liquidos ou ga­zes; o ventre distendido, dá á percussão um som tympanico; as ansas intestinaes dese-nham-se-lhe á superficie; os vómitos são fre­quentes, provocados pelas cólicas e contrac­ções intestinaes; a principio alimentares e

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biliosos tornam-se fecaloides. O aspecto da doente é característico: fácies abdominal, olhos excavados, nariz afilado, orelhas frias, face cavada, lábios descorados ou violáceos, suor frio e viscoso, lingua cyanosada e fria, ponteaguda e saburrosa, pulso frequente e pequeno, urinas raras, espessas, mesmo anu­ria, só as dores vivas arrancam a doente ao seu torpor.

Assente o diagnostico de occlusão intes­tinal, resta determinar-lhe a causa. Apresen­tam-se dois casos: o medico conhece, ou não conhece a doente.

No primeiro, em presença dos largos sym-ptomas, pensará na torsão do pediculo, e para confirmar o diagnostico, valé-se dos signaes que foram ditos: immobilidade do tumor, augmento de volume, etc. Um ultimo ensi­namento é o sopro ao nivel do pediculo, e o choque systolico que se communica ao tu­mor inteiro e lhe imprime ondulações.

Quando se vê pela primeira vez a doente, é diírlcil de determinar a causa da occlusão,

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Se o kysto ofïerece grande volume, bem vae, não é difficil : os signaes de exploração phy-sica, os commemorativos, a marcha dos ac­cidentes, bastarão. Mas quando o tumor é pequeno, perdido na excavação pélvica, inac-cessivel aos meios de exploração, tanto mais difficeis quanto impossíveis pela extrema sen­sibilidade do ventre que produz dores ao me­nor toque, diagnosticar torna-se impossível directamente. Procede-se por exclusão ou faz-se uma incisão exploradora do ventre, muitas vezes seguida da cura radical. Está plenamente auctorisada.

Depois de fallarmos na crise de torsão, vejamos as suas terminações.

Se a crise foi leve, as dores diminuem rapidamente e alguns dias depois a doente pôde trabalhar. Comtudo a cura espontânea é rarissima.

Nas crises graves a mulher succumbe se não se intervém rapidamente.

Nas de media intensidade, as mais fre­quentes, ha duas categorias de phenomenos,

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conforme o estrangulamento é mais ou me­nos completo. Se é apertado, o kysto não pôde alimentar-se, o esphacelo declara-se e com elle uma péritonite sub-aguda que leva a doente ao marasmo e á cachexia. O meteo-rismo e os vómitos persistem, não permit-tindo uma alimentação completa, á noite 39o, o emmagrecimento accentua-se, e a morte é imminente sem uma laparotomia salvadora, o mais cedo possível. Se o estrangulamento não é serrado, a convalescença é aos quinze dias, e as funcções estabelecem-se; formam-se adherencias em volta do kysto. Mas a mulher está exposta a recidivas numerosas, ás vezes de gravidade crescente, em cada época mens­trual, ou então a crises affastadas de interval-los irregulares. Tem-se provado que doentes que se deixaram operar immediatamente a uma primeira crise, estavam em imminencia de recidiva sem a intervenção.

Para se explicar as recidivas, suppõe-se, ou que a torsão pedicular desapparece depois da crise para se produzir na seguinte, ou que

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ella augmenta successivamente em cada pe­ríodo de accidentes, acostumando-se de cada vez o tumor á circulação que diminue ; isto é, os phenomenos mecânicos que a primeira vez o obrigaram a girar, reproduzem-se, e a torsão exagera-se; se ha adherencias, estas são frouxas ou presas a órgãos movediços. A destorsão do pedículo é raríssima.

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O diagnostico dá torsão do pedículo de-ve-se fazer em duas épocas différentes : fora da crise e durante a crise. O conhecimento prévio da presença d'um kysto, é de grande alcance.

O diagnostico do kysto, sabemos que é fácil fora da crise, mas o da torsão pôde es­capar, sobre tudo se ellas têm sido benignas, que facilmente se confundem.

Durante a crise, será feito com outros ac­cidentes do kysto, com outros tumores abdo-

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minaes, e com certas aífecções parecidas co'a torsão.

Os kystos intraligamentosos do ovário estão sujeitos a hemorrhagias com reacção peritoneal semelhante á torsão. Aqui o dia­gnostico é impossível, mas não ha inconve­niência, pois que o tratamento é o mesmo. E o mesmo succède com uma brida fibrosa que estrangule o kysto.

Os accidentes da torsão são geralmente parecidos com a ruptura do kysto no abdo­men. Uma reacção peritoneal se lhe segue, ainda que menos intensa, desapparece a ten­são do kysto e é este o verdadeiro signal dif­ferencial; tem grande valor se poder ser per­cebido. Na torsão simples mantem-se a tensão do kysto. Estes dois accidentes podem ser simultâneos.

A salpingite kystica purulenta, pôde ter volume considerável e conter i, 2 litros de liquido ou mais, é dolorosa e acompanha-se de crises de pelvi-peritonites, febre, cachexia; pôde coníundir-se. O passado genital da mu-

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lher, a evolução différente, o empastamento dos órgãos visinhos, as relações com o utero, servem para differençal-a.

Os fibromas do ovário são muito mais raros que os kystos. Os pediculados, são sus­ceptíveis de se torcer também ; então a ana­logia é completa e por vezes se confundem. Só as suas relações exactas com o utero e a consistência do tumor, permittem differen-çar-se.

A confusão é possível ainda com outros tumores dolorosos: a hydronephrose, tumo­res retro-peritoneaes do fígado e do baço, kystos hydaticos; porém o diagnostico diffe­rencial é mais fácil.

A prenhez extra-uterina, quando o ovo fecundado se desenvolve fora do utero, pôde dar signaes objectivos e accidentes análogos. Aqui ha signaes de gravidez, as perturbações menstruaes são mais accentuadas, é différente a consistência do tumor fetal. Se este se rom­pe, ainda ha analogia d'esté grave accidente, acompanhado de hemorrhagia interna e rea-

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cção peritoneal, com uma torsão do pedícu­lo. Evitar-se-ha o erro com um toque bem attento.

Quando o clinico desconhece a presença do kysto ovarico, os accidentes da torsão po­dem confundir-se com certas afíecções muito diversas.

As cólicas hepáticas e nephreticas incri-minam-se frequentemente, em vez da dôr da torsão. Em geral, ellas não se acompanham de meteorismo abdominal, e por isso é fácil de perceber a ausência de tumor.

Uma hernia estrangulada tem dado lugar a erros. Concebe-se a facilidade de semelhante confusão em uma portadora de hernia: não se vae, ordinariamente, buscar mais longe a causa dos accidentes que ella pôde ex­plicar.

A occlusão intestinal distingue-se pela ausência total dos gazes e matérias fecaes, e presença do vomito fecaloide. Ella pôde ser, como vimos, devida a uma torsão pedicular.

A appendicite em muito se lhe asseme-

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lha. A distincção será feita pela palpação, lo-calisaçâo da dôr e evolução da doença.

Com a péritonite por perfuração, o dia­gnostico faz-se pela presença ou ausência do tumor.

O hematocele retro-uterino, confunde-se tanto mais que uma torsão se dê durante as regras ou acompanhada de perdas sanguíneas. N'elle, o toque dá-nos um tumor mais molle e diffuso, mal limitado, que a mão abdomi­nal encontra a custo, Todavia, a confusão é frequente.

Pelo quadro que fica exposto, pôde vér-se que difEculdades não offerece um diagnostico preciso, e que de vezes elle se torna impos­sível.

O prognostico, pela descripção que fize­mos dos accidentes consecutivos á torsão do pedículo dos kystos ovaricos e das termina­ções variadas que ella pôde ter, é também variável e sempre reservado: ás vezes favorá­vel, outras vezes grave, depende da natureza d'esses accidentes, e confunde-se com o da

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doença nova que segue á torsão : peritonis-mo, hemorrhagia, péritonite, occlusão intes­tinal, etc. Quando ha occlusão, o prognostico é gravissimo, mesmo que se intervenha desde principio, porque ha numerosas adherencias, que trazem grandes difficuldades ao cirurgião que faz a laparotomia. Novas, são ricas em vasos e sangram abundantemente; velhas, exi­gem dissecação minuciosa porque são fibro­sas e muito resistentes.

Ha ainda um accidente, sempre para te­mer; é a ruptura do kysto. Com efieito, elle torna-se friável á torsão, e assim se rompe facilmente, o que enche o prognostico de sombras.

Comtudo, elle de muito se allivia, pela eíficacia do tratamento em numerosos casos virgens de mortalidade.

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E chegados que somos ao tratamento

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d'esta grave complicação dos kystos ovaricos, a laparotomia seguida da excisão, bastarão as estatisticas a encarecer-lhe o valor.

Fixo o diagnostico, intervir-se-ha, sem delongas que mais complicam, com êxito se­guro pela infallibilidade que offerecem a ase-psia e antisepsia, a maior conquista da cirur­gia moderna, que faz d'ella uma operação corrente, relativamente fácil co'as commodí-dades cirúrgicas d'um meio hospitalar.

Costuma-se avisar a doente de que essa é a única salvação, não isenta de perigos hoje muito reduzidos, e sabedora de casos favorá­veis, entrega-se por vezes com admirável co­ragem.

A salla de operações deve ser espaçosa, com muita luz, temperatura de 20 a 25 graus, para que a paciente não soífra o menor res­friamento, sobre tudo se os órgãos abdomi-naes devem estar largo tempo expostos ao prolongar-se o acto. Egualmente se deve manter uma temperatura favorável de 15 a 20 graus, na salla em que ficar a doente depois

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da operação, temendo um resfriamento su­bito. E' conveniente evitar grandes mudan­ças que são causa de accidentes. O isolamento é indispensável, as visitas prohibidas, uma enfermeira velará de continuo.

Quando a doente é de constricção fraca ou muito enfraquecida pelo progresso do mal, deve cuidar-se quanto possivel do estado geral, o que fornecerá maior meio de resis­tência ao traumatismo operatório.

Costuma operar-se no intervallo das re­gras para evitar a congestão dos órgãos geni-taes. Um ou dois dias antes, ministra-se um purgante á doente, para obviar a movimen­tos ulteriores, e ainda um banho geral para facilitar as funcções da pelle. Depois, fica com a dieta de caldos e leite, até ao dia da operação em que se conservará em jejum, como tem de ser chloroformisada.

O cirurgião precisa de três ajudantes pelo menos.

O arsenal cirúrgico comprehenderá, além d'uma cama ou mesa convenientemente pre-

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parada : très bisturis dos quaes um botonado, pinça de dissecção, pinça de dente de rato, pinças hemostaticas de pressão continua, te­souras recta e curva, sonda canelada, tenacu-los, afïastadores, pinças de garras, clam pes elásticos, trocart, agulha de Reverdin, agu­lhas de sutura, thermo cautério, sonda de mulher, irrigadores, esponjas, fios de seda, crina de Florença, gaze e algodão antisepti-cos, etc., tudo previamente esterilizado na estufa. Além d'isto, mil outras coisas se deve ter presentes, n'estas operações, como : ether, cafeína, óleo camphorado, champagne, soro artificial em tubos fechados, seringas de Pra-vaz e de Roux, gelo, opiáceos, etc.

A doente no decúbito dorsal, começa-se a operação pela anesthesia chloroformica, ou vulgarmente de chloroformio e ether, até á resolução muscular, e pelo catheterismo ve­sical.

Faz-se a incisão da parede abdominal na linha branca, entre o umbigo e o pubis, ca­mada por camada, até ao peritoneo, la-

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queando os vasos que sangrem. Fende-se o peritoneo sobre a sonda canelada em toda a extensão da ferida, que dependerá do volume do tumor, com precaução para não romper o kysto e derramar-se o liquido no abdomen.

A incisão na linha media dá uma ferida menos profunda, menos sangue, e sutura-se mais facilmente do que as lateraes. Estas não se praticam pelos seus inconvenientes: difi­culdade no exame da cavidade abdominal, no romper das adherencias, e ligadura do pedí­culo.

A incisão larga entre o esterno e o pubis, a major operation, só raramente se pratica. A minor operation, de poucos centímetros, dá muitas dificuldades : não se podem rom­per as adherencias nem fazer a hémostase, custa a extrahir o tumor, não se pôde exami­nar o outro ovário nem ligar o pedículo doente, a lavagem do peritoneo não pôde ser rigorosa por elle ser quasi inaccessivel, em-fim se se der uma hemorrhagia em qualquer ponto poderá passar despercebida.

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A incisão será de io centímetros, em me­dia, podendo augmentar-se no decorrer da operação, poupando-se depois quanto possí­vel o peritoneo.

O kysto acha-se pois descoberto e apre-senta-se aos lábios da ferida. Então introduz-se a mão no ventre e nota-se o volume do tumor, suas relações e adherencias, etc. Estas vão-se rompendo com precaução, docemente, esperando-se para destruir as mais profundas que o kysto seja punccionado e em parte ex-trahido, para melhor vêr as inserções, e im­pedir as hemorrhagias fazendo a hémostase preventiva.

Depois d'esta exploração do kysto, faz-se a puncção. Para isso, o ajudante faz uma compressão moderada e uniforme de cada lado do ventre, cujo fim é a saliência do kysto entre a ferida e a applicação exacta dos seus bordos sobre o tumor, para que o liquido não penetre no abdomen. A puncção, ou pun-cções se o kysto é multilocular, desembara-çando-o do seu conteúdo, facilita a extracção.

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Se o liquido é muito espesso, gelatinoso, correndo lentamente, faz-se uma incisão com o bisturi, e esvasia-se o tumor com as mãos ou comprimindo-lhe a parede.

Quando as adherencias são resistentes, é necessário proceder com precaução para não romper o peritoneo ou os órgãos a que se in­serem, o que é uma complicação grave da laparotomia. Nunca cortar as que não é pos­sível descollar, a menos que seja, entre duas ligaduras.

Depois de libertar o tumor, pôde ver-se nitidamente a torsão do pedículo, causa de todos os accidentes. Em seguida faz-se a li­gadura a seda, a secção, e a extracção do sac-co. Feito isto, procede-se ao exame do outro ovário, e extrahe-se estando doente.

O penúltimo tempo da operação, muito importante, é a toilette e lavagem do peri­toneo.

Examina-se cuidadosamente a cavidade abdominal, afastando os lábios da ferida, que não haja hemorrhagia dos vasos cortados e

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rotos ao nível das adherencias, fazendo a hé­mostase, e seccando o peritoneo dos líquidos derramados, sangue, liquido ascitico e kystico. Segue-se a lavagem do peritoneo com agua fervida.

E' de grande importância não se fechar o ventre com o menor corrimento de sangue, pelas alterações que elle soífre ao ar que são causa de péritonite.

O ultimo tempo operatório consiste na sutura e penso antiseptico da ferida abdomi­nal.

Se o intestino tenta sahir fazendo her­nia, deve-se introduzir no ventre, docemente e sem attritos, com o auxilio das mãos, e es­ponjas quentes. A sutura compõe-se de pon­tos superficiaes e profundos sendo estes, al­guns dias depois, os primeiros a ser cortados. O penso antiseptico é commum, feito com iodoformio ou salol.

E' conveniente conservar a doente na mesma salla e impedir os resfriamentos; para isso manter a uma temperatura ambiente de

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18 a 20 graus, e o leito sempre quente por meio de botijas de agua, por exemplo.

Immediatamente depois da operação, pôde ministrar-se um pouco de vinho, rhum, ou champagne. Para beber dá-se agua assucarada ou levemente acidulada. Nos primeiros dias prescreve-se a dieta de caldos e leite, depois uma alimentação leve.

A mulher conserva-se em repouso abso­luto no decúbito dorsal, fazendo-se-lhe o ca-theterismo vesical.

Os demais cuidados post-operatorios, são de pratica corrente e algo variável, segundo as condições individuaes. Combatem-se os vómitos com o gelo e opiáceos ; a constipa­ção com purgantes leves, calomelanos; as dores e insomnias, com picadas de morphi-na; se houve hemorrhagia abundante, as in­jecções de soro artificial em alta dose, dão excellentes resultados.

Os pensos devem ser raros, e praticar, como na operação, a mais rigorosa antisepsia. Cortam-se primeiro os pontos profundos, de-

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pois os superficiaes. E a doente não abando­nará o leito sem plena cicatrisação da ferida operatória.

Os accidentes e complicações n'esta ope­ração, tornaram-se muito raros. A hemorrha-gia é um accidente primitivo e grave, podendo sem nova intervenção produzir a morte, quer pela perda de sangue quer pela sua decompo­sição a dentro da cavidade abdominal. Ter-se-hia pois de abrir a ferida para ligar os vasos, e proceder a rigorosa lavagem do pe-ritoneo. A péritonite parcial ou generalisada, ainda que mais frequentes, observam-se pouco com a pratica da antisepsia; a segunda é de prognostico sombrio. N'este caso dão bons resultados as bexigas de gello, a antisepsia e immobilisação intestinal, os laxantes, sangria, irrigações vaginaes, antipyreticos, e final­mente uma nova laparotomia de que se pôde esperar tudo, não perdendo um tempo pre­cioso com o tratamento medico, ás vezes inutil.

O choque traumático pôde sobrevir no

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primeiro ou segundo dia depois da operação, e constitue um accidente muito mortal. Pôde ser attribuido á duração da operação, a ma­nobras violentas, á hemorrhagia, resfriamen­to, e ao traumatismo em geral. Caracterisa-se por anniquilamento orgânico e abalo do sys-tema nervoso, contra o que dificilmente se reage. Estão naturalmente indicados os esti­mulantes, antispasmodicos, bebidas alcoóli­cas e quentes, injecções de soro artificial.

Outras complicações estão hoje feliz­mente quasi banidas.

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A laparotomia sendo já o único trata­mento dos kystos ovaricos, é também, Ù for­tiori, o da sua torsão. Aqui somente não se deve contemporisar.

Com effeito, a puncção do kysto, ado­ptada nos casos inoperaveis, não cura, tem um fim palliativo simples: aljivia a doente,

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mas o liquido rapidamente se reproduz. A drenagem, nos mesmos casos, predispõe a accidentes sêpticemicos. A puncção seguida de injecções modificadoras, não é isenta de perigos e foi completamente abandonada. Resta a laparotomia que em resumo foi des-cripta.

Se a torsão do kysto se acompanha da constricção total do seu pediculo, intervir-se-ha immediatamente ao apparato dos acciden­tes; é operação tão urgente como a da hernia estrangulada. No caso de estrangulamento medio, é inutil esperar que cessem os sym-ptomas agudos; operando logo, evitar-se-ha o perigo de outras crises e a repetição de ac­cidentes graves. Os casos benignos seguem a mesma regra pelas mesmas rasões.

A efïïcacia d'esté tratamento não pôde ne-gar-se em face dos numerosos successos.

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5o

Terminando, nós tiramos do exposto as seguintes conclusões:

I—Para a torsão, as condições primor-diaes são: um kysto movei e pediculado.

II—A symptomatologia e a anatomia pathologica variam com o grau da constri-cção do pedículo.

III—A laparotomia é de todos os casos, graves e benignos, agudos e chronicos. A ce­leridade operatória impoe-se pela rasão mais forte,—a maior probabilidade das curas.

Proposições

Anatomia.—As articulações condyliana e em sella, têm mecanismo différente e funcções eguaes.

PhysiolOgia.— Não ha alimentos completos.

Mater ia medica. — Proscrevo os vesicatórios na pneu­monia.

Pathologia externa. — Na torsão do pediculo dos kys­tes ovaricos, aguda ou chronica, o único tratamento é a la­parotomia.

Operações. — Farei a paracenthese abdominal com um trocart fino sem apparelho aspirador.

Par tos . — Não é preciso ligar o cordão ombilical do re-cem-nascido.

Pathologia interna. — Para a neurasthenia, aproveita mais o tratamento moral.

Anatomia pathologica. — Em geral, é incerto diagnos­ticar pela lesão.

Hygiene e medicina legal. — A vacuidade arterial é o único signal certo para, de momento, reconhecer qualquer cadaver.

Pathologia geral. —A syphilis é grande fonte da tysica aguda.

VISTO

Cândido de Pinho Presidente.

IMPRIMA-SE

D. Lebre. Director interino.